HÉMOSTASE PROVISOIRE; TAMPONNEMENT DES PLAIES

De même, en cas d’urgence, pour des plaies vasculaires accidentelles, l’application d’une pince hémostatique permettra d’attendre que l’on puisse pratiquer la ligature, considération importante surtout pour la chirurgie de guerre.

Tamponnement d’une plaie. — Le tamponnement d’une plaie se pratique avec des tampons de ouate, d’étoupe ou de gaze antiseptiques. La gaze iodoformisée, ou chargée de la poudre de Lucas-Ghampionnière (p. 118), a une action hémostatique à laquelle se joint une antisepsie durable qui permet de laisser les tampons en place jusqu’à dix jours sans inconvénient. Hénocque (1888) a aussi conseillé la ouate, l’amadou stérilisés, puis imprégnés d’une solution d’antipyrine à 5 p. 100 ou même simplement saupoudrés de ce médicament doué d’un réel pouvoir hémostatique. Gehrmann a montré par des expériences que l’action hémostatique des tampons iodoformés est beaucoup plus efficace si on les plonge préalablement dans de l’eau pure ou antiseptique très chaude.

La plaie étant nettoyée de ses caillots, placer, si c’est possible, l’extrémité d’un doigt sur l’orifice du vaisseau, puis, saisissant un petit hourdonnet d’étoupe, de gaze ou de coton, l’enfoncer dans la plaie où il remplace sur le vaisseau ouvert le doigt qui y était appliqué et qui va alors soutenir ce tampon; introduire ensuite un deuxième bourdonnet plus volumineux jusqu’à ce qu’on ait comblé la plaie par une sorte de cône à sommet sur l’artère et à base dépassant un peu les bords de la plaie. Le tout est alors fixé par des tours serrés d’une bande en toile ou élastique.

Mikulicz, dans un cas d’hémorragie veineuse abondante venant de la profondeur de la région carotidienne, a employé avec succès le mode de tamponnement suivant ; la plaie étant remplie de gaze iodoformée que mantenait un aide, il a disposé du côté sain une attelle en bois, solide, longue de 0“,50, large de quatre doigts, de telle manière qu’elle appuyait d’un côté sur le temporal, de l’autre sur la face externe du moignon de l’épaule et du bras (fig. 434). Les points d’appui de l’attelle furent matelassés et elle fut fixée d’abord par des circulaires

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

autour de la tète et autour du bras, puis une bande élastique décrivit un bandage croisé dont les jets passaient d’un côté sur le tamponnement et de l’autre tantôt sur l’attelle, tantôt dans l’aisselle garnie de ouate. Cette attelle a pour but d’empècher la constriction circulaire du cou; ses points d’appui sur la tête seront garnis d’un

Fig. 434. — Tamponnement et compression d’une plaie de la région carotidienne (d'après Mikulicz).

matelassage épais, car Mikulicz produisit en vingt-quatre heures une mortification circonscrite du cuir chevelu. ,

Le tamponnement des cavités naturelles sera étudié plus loin, dans un paragraphe spécial.

b. COMPRESSION MÉDIATE DIRECTE

Elle s’exerce à travers les parties molles, Je long du trajet du vaisseau, soit en un point limité, soit sur toute son étendue.

HÉMOSTASE PROVISOIRE; COMPRESSEURS 695

Compression digitale. — Elle ne peut se pratiquer convenablement que dans les points où le vaisseau repose sur un plan osseux et est recouvert seulement par une faible épaisseur de tissus. On la fait avec la pulpe des quatre derniers doigts réunis, et placés parallèlement au trajet du vaisseau (fig. 435); une faible pression suffit

Fig. 435 — Compression digilale (Robert). La pression doit être exercée au niveau du point figuré au-dessus des doigts.

pour suspendre le cours du sang, ce qui permet de la prolonger assez longtemps sans fatigue. Lorsque l’opérateur est fatigué, il applique les doigts de l’autre main sur ceux qui compriment l’artère, ou bien il fait appliquer sur eux les doigts d’un aide. 11 faut éviter que la compression ne porte sur la veine collatérale d’un gros tronc artériel, car on a produit ainsi des phlébites et des périphlébites (Verneuil).

2® Compresseurs improvisés. — a. Garrot (inventé par Morel 1674). — Pour établir un garrot, on place et on

OPERATIONS DE PETITE CHIRURGIE

noue un lien circulaire, cravate ou corde, autour de la racine d’un membre, puis, entre lui et les téguments, on glisse un bâtonnet solide, que l’on fait tourner sur luimème pour tordre le lien et le serrer ainsi autant que possible; les extrémités du lacs dépassant le nœud servent à fixer le bâtonnet, mais souvent il vaut mieux employer un deuxième lien qui, s’attachant au bâtonnet, fera le tour du membre, la fixation sera ainsi plus solide (fig. 436). Sur les champs de bataille, un fourreau de

Fig'. 436. — Gari-ol.

sabre-baïonnette, un revolver, peuvent remplacer le bâtonnet.

On rendra la compression tout aussi efficace et moins douloureuse, en plaçant sur le trajet de l’artère, entre le lien et les parties molles, un globe de bande, une compresse graduée, un mouchoir plié en plusieurs doubles, ou renfermant un caillou poli ; de même, sous le nœud du garrot, on interposera une plaque résistante en bois ou en métal, telle que la plaque d’un ceinturon avec sa convexité appliquée sur la peau.

Le tamponnement simultané de la plaie ne sera pas négligé.

Le garrot est un moyen d’urgence d’une grande puis-

IIÉMOSTàSE PROVISOIRE; COMPRESSEURS 697

sance, mais qui, en raison de son mode d’action, doit être essentiellement temporaire.

b. Cravate de May or. — Faire un ou deux nœuds bien serrés sur le milieu d’une cravate, qu’on applique de telle sorte que le nœud soit sur le trajet de l’artère, tandis que les extrémités du lien vont entourer le membre et se nouer l’une à l’autre, après avoir été ramenées sur le nœud si leur longueur le permet.

Un globe de bande ou un caillou enveloppé de linge, placé sur l’artère et maintenu par une courroie ou une bande, constitue un moyen fort simple de compression. On se sert parfois d’une petite pelote présentant sur sa face externe aplatie deux anneaux en toile (pelote de Larrey) dans lesquels passe un lacs qui va ensuite entourer le membre, et qu’on fixe soit par une boucle, soit en le tordant en garrot.

Tous les moyens de compression, qui agissent en exerçant une constrictiofi circulaire rigide, non élastique, exigent une grande surveillance, car ils ont déterminé quelquefois la gangrène. Les Américains, pendant la guerre de Sécession, finirent par y renoncer, et aujour-d’hui bon nombre de chirurgiens d’armée sont opposés à leur emploi.

30 Compresseur de Volkers. — Spécialement applicable à l’artère humérale, il se fabrique avec deux solides et courtes baguettes de bois, placées perpendiculairement à l’axe du membre, l’une en dedans sur le trajet du vaisseau, l’autre en dehors, et dont on fixe l’une à l’autre les extrémités correspondantes, en avant et en arrière, avec des cordelettes ou des bouts de bande.

4° Compresseur en mât de fortune. — Lorsque le blessé est couché dans son lit, on s’adressera à la compression locale pratiquée à l’aide d’un compresseur improvisé analogue à ceux proposés par Bonnet et Garin et par Desgranges, compresseur qui n’agit que sur le trajet du vaisseau, ne compromet pas la circulation de retour et dont l’emploi peut par conséquent être prolongé assez longtemps.

L’appareil représenté figure 437 a été construit par nous sur les indications de Servier, et employé pour comprimer l’artère fessière dans un cas d’anévrisme ; il a été

698 OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

appliqué depuis à la compression plus facile de l’artère fémorale.

Il se compose d’un bâton de 2 à 3 centimètres de diamètre, long de 45 à 50 centimètres (un manche à balai est suffisant) dont un des bouts arrondi est garni d’une pelote de coton recouverte de deux morceaux dTin caoutchouc épais ; près de l'autre

Fig. 43 7. — Compresseur en mât de fortune.

extrémité, on perce sur la tige deux trous ou tunnels, éloignés de 4 centimètres, dont les axes se croisent perpendiculairement. Deux tubes en caoutchouc, gros comme le petit doigt, longs de 40 à 50 centimètres, sont introduits dans ces trous, et à leurs extrémités on attache solidement une cordelette.

L’appareil, ainsi armé, est dressé verticalement, la pelote placée sur Partère ; les cordelettes sont fixées aux quatre angles du lit et soumises à une tension suffisante pour obtenir l’arrêt du courant sanguin. Pour les compressions qui ont à s’exercer énergiquement, à travers une épaisse couche de tissus, il est préférable de mettre les cordelettes à la place des tubes; ceux-ci, gros comme le pouce, s’attacheront alors aux angles du lit.

La compression de l’artère fémorale peut encore se pratiquer à l’aide d’une bouteille renfermant une certaine quantité de grenaille de plomb, et c{ue le malade maintient verticalement placée, le goulot sur le trajet du vaisseau ; de même, à l’aide d’un long bâton pourvu à l’un de ses bouts d’une pelote improvisée, l’autre bout

HÉMOSTASE PROVISOIRE; COMPRESSEURS 699

allant s’arc-bouter contre une traverse ou le plafond (Esmarch); soit encore au moyen d’un appareil inamovible présentant, au niveau de l’artère, une fenêtre dans laquelle on met un bouchon solidement maintenu par une bande (Sarazin).

5° Compresseurs mécaniques réguliers. Tourniquet et compresseur. — Le tourniquet, inventé par J.-L. Petit (1716),

Fig. 438, — Tourniquet de J.-L, Petit, modifié.

a subi de nombreuses modifications, dont une des meilleures est celle de D. Larrey. Dans cet instrument (fîg. 438) la pelote A portée par la vis D est placée sur le trajet du vaisseau, l’autre B, plus large, est disposée sur le côté opposé du membre ; le lacs étant fixé comme l’indique la figure, on fait manœuvrer la vis de manière à éloigner la petite plaque supérieure, sur laquelle il se réfléchit, de la pelote portée par la vis, qui descend et comprime de lus en lus le vaisseau, grâce à la tension

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

subie par le lacs. La grande pelote placée sur le point opposé à l’artère, et supportée par une plaque métallique, a pour but d’empècher la constriction circulaire du membre, de manière à ne pas apporter une gène trop grande à la circulation veineuse ; la compression est ainsi mieux supportée que celle du garrot, et peut être prolongée assez longtemps.

Dupuytren transforma cet appareil en un compresseur à pression continue, formé de deux pelotes unies par un

arc métallique, construit de façon à limiter la pression au trajet de l’artère, pour ne pas gêner la circulation de retour.

Marcellin Duval a avantageusement modifié ce compresseur, en construisant l’arc métallique avec deux ressorts d’acier, dont l’élasticité peut être mise enjeu cà volonté (fig. 439).

Ce compresseur, à pression élastique et graduée, se compose essentiellement : 1“ de deux pelotes, une à pression P, l'autre O plus large, d'appui ; 2° d’un double ressort d'acier. Les pelotes sont unies aux ressorts par des arcs métalliques qui s’engagent dans les coulisses et y sont maintenus à la longueur voulue par des vis à pression N, N’. Les ressorts sont contournés en spirale à leur partie postérieure et terminés là par deux ])rolongements formant un anneau dans lequel s'engage la vis V, qui sert à graduer à volonté leur puissance de compression. La pelote P peut s'abaisser ou s’élever à volonté, sans remuer l'appareil de place, en agissant sur la vis R et en faisant ensuite glisser la pelote sur la plaque à coulisse A ; on a ainsi un jeu de 3 centi-

Fig. 439. — Compresseur de Marcellin Duval.

HÉMOSTASE PROVISOIRE; COMPRESSEURS

mètres pour faire varier le point d’appui de la pression. Elle peut aussi s’incliner pour s’adapter aux diverses régions au moyen de la vis G ; la vis D permet de la tourner en tous sens.

Cet appareil, très ingénieusement construit, est un des meilleurs compresseurs connus.

Le compresseur à pression continue, de Charrière, est une modification du tourniquet, consistant dans le rempla-

Fig. 440. — Compresseur clasliquc h pression continue, de Charricrc.

cernent des plaques des pelotes par des lames élastiques en acier, très longues (fîg. 440). 11 s’applique et se ma-

Fig. iil. — Compresseur à coulisse.

nœuvre comme celui de J.-L. Petit, en plaçant sur le trajet du vaisseau la petite pelote portant la vis, l’autre sur le

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

côté opposé, après les avoir reliées entre elles par un lien solide qui passe clans des coulisses ménagées à cet effet sur les plaques.

Dans un autre modèle (fig. 441), dit compresseur à coulisse, la vis de pression est supprimée ; le ressort supérieur portant la petite pelote est composé de deux lames pouvant glisser Tune sur l’autre, de manière à s’allonger proportionnellement au diamètre du membre ; la pression est produite par la tension exercée sur les ressorts par les lacs.

Ces compresseurs ont le grand avantage de réduire à son minimum la constriction circulaire du membre.

Certains appareils compresseurs sont spécialement destinés au traitement des anévrismes. Nous citerons : le

compresseur fémoral de Broca, portant deux pelotes afin de faire varier les points de pression (fig. 442) ; 2® les compresseurs aortiques, de Nélaton, de Labbé, d’Esmarch (fig. 443). Dans ce dernier, la pelote, fixée à l’extrémité de la tige, presse sur l’aorte au moyen de bandes élastiques qui passent au travers de l’ouverture en fente ménagée transversalement sur la tige, et vont se fixer aux crochets de la gouttière dorsale.

I II. — Ischémie temporaire par la méthode d’Esmargh

La méthode publiée par Esmarch, en 1872, est constituée dans son ensemble par trois temps principaux : D élévation du membre pour faciliter le départ du sangveineux, et diminuer l’afflux du sang artériel ; 2® compression de tout le membre par un bandage spiral élastique, pour en chasser tout le sang qui y est contenu; 3*^ àrrèt de la circulation artérielle au moyen d’un tube élastique placé circLilairement.

Esmarch a eu le mérite de coordonner en une méthode régulière ces trois indications, que divers chirurgiens avaient déjà exécutées isolément: ainsi Lustreman, Guyon, élevaient le mémbre avant une opération pour obtenir le départ du sang veineux; Glover (1852) mettait une bande de toile fortement serrée et appliquait un tourniquet ; Ghassaignac (1856) avait, pour une hémorragie, comprimé circulairement la jambe avec un tube en caoutchouc sur deux bandes faisant pelote; Maisonneuve.

HÉMOSTASE PROVISOIRE; MÉTHODE D’ESMARCH 703

Fig. 442. — Compresseur fémoral, de Broca.

Fig. 443. — Compresseur aortique, d’Esmarch.

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

A. Richard (1867) se servaient dame bande élastique ; Grandesso Silvestri (1871) élevait le membre, l’entourait d’un spiral fait avec une bande de toile et plaçait à sa racine un lacet élastique,

La méthode est applicable soit pour arrêter une hémorragie (le tube suffit alors), soit surtout pour assurer l’hémostase pendant les opérations pratiquées sur les membres. Elle est contre-indiquée s’il existe une phlébite ou une lymphangite suppurée, s’il y a des suppurations diffuses; on se bornera, dans ces cas, à l’emploi du tube constricteur.

Appareil d’Esmarch (fig. 444). — Il se compose: 1° d’une bande en caoutchouc ordinaire -taillé à la scie, ou en tissu élastique.

Fig. 4ii. — Appai'eil ù hémostase, d'Esniarch.

long-ue de 8 à 9 mètres, large de 5 à 6 centimètres ; d’un tube en caoutchouc rouge du volume du pouce, long d'environ 65 centimètres, terminé à une de ses extrémités par un crochet métallique, et à l’autre par une chaînette avec barrette sur le dernier anneau.

Nicaise a avantageusement remplacé ce tube, difficile à enlever et produisant une constriction trop forte et trop localisée, par une bande (fig. 445) en tissu élastique, longue de 1 mètre, large de 5 centimètres, portant à une de ses extrémités un crochet et munie près de l’autre, sur sa face externe, de 10 anneaux. Cette bande permet d’exercer une compression facile à graduer. Une bande en caoutchouc ordinaire, un peii épaisse, permet facilement d’obtenir l’hémostase en engageant simplement son

HÉMOSTASE PROVISOIRE; MÉTHODÉ D’ESMARCil 7ü5

extrémité libre sous le dernier tour de plusieurs circulaires superposés.

Houzé de l’Aulnoit, se basant sur ce fait qu’une bande de caoutchouc longue de 60 centimètres, large de o centimètres et épaisse de J millimètre, produit l'ischémie du bras en portant sa lon-

Fig. 445. — Bande de Nicaise Fig. 446. — Bande de Houzé de l’Aulnoil.

gueiir à 1 m. 02, celle de la cuisse à 1 m. 73, a fait construire une bande graduée assez commode (fig. 446).

Ces courtes bandes sont aujourdhui préférées au tube par la plupart des chirurgiens. On les choisira en caoutchouc taillé à la scie, plus facile à conserver et à désinfecter.

Application. — La main ou le pied, et particulièrement les doigts et les espaces interdigitaux, sont d’abord enveloppés de ouate; on place en outre un coussinet de ouate sur les dépressions du creux poplité et du pli du coude ; les plaies seront momentanément recouvertes d’un taffetas imperméable ou de ouate et d’une compresse. Le membre sera élevé pendant 3 à 4 minutes.

Appliquer alors la bande depuis l’extrémité des doigts

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

jusqu’au delà du champ opératoire, en décrivant lentement un bandage spiral, sans renversés, dont les tours se recouvrent au tiers et sont assez fortement serrés en exerçant une traction à chaque tour; le chef initial est laissé libre (aveg la bande en caoutchouc taillé à la scie, les jets de bande doivent se recouvrir seulement au quart pour faciliter son ablation ultérieure). Puis, au point où s’arrête la bande ou même sur ses derniers tours, appliquer circulairement le tube ou la bande de Nicaise, en les tendant vigoureusement pour leur faire décrire 3 à 4 circulaires de manière à arrêter complètement la circulation artérielle. Saisissant alors le chef initial laissé libre, dérouler le spiral de bas en haut, enlever la bande ou la confier à un aide si le tube constricteur a été placé sur ses derniers tours. Lorsque la compression est exacte, le membre présente à ce moment une teinte cadavérique, l/opération terminée le tube est enlevé brusquement; il peut rester en place, sans danger, pendant plus d’une heure.

Lorsqu’on emploie un tube dépourvu de crochets, on le maintient au moyen d’une forte pince à arrêt, ou d’un

Fig. 4i7. — Anneau ouvert pour fixer les extrémités du tube en caoutchouc.

petit étau, ou encore d’un court cylindre ouvert longitudinalement (fig. 447).

L’application de la bande détermine un abaissement

HÉMOSTASE PROVISOIRE; MÉTHODE D’ESMARGH 707

sensible de la température et surtout une insensibilité assez grande du membre (Chauvel).

Cas particuliers d’application. Doigts. — Se servir d’un tube gros comme le petit doigt, avec la partie moyenne duquel on décrit un .circulaire à la racine du doig’t, tandis que les deux chefs sont croisés sur le dos de la main et amenés circulairement autour du poignet, où on les fixe soit par un nœud, soit entre les mors d’une pince à arrêt.

2® Avant-hras. — Le lieu d’élection de la constriction, pour les opérations sur ce segment de membre, est la partie moyenne du bras.

3® Épaule. — Dans les opérations pratiquées sur la partie supérieure du bras et sur l’épaule, le tube, fortement tendu, doit embrasser l’aisselle par sa partie moyenne, et ses chefs sont maintenus unis sur l’épaule, au-dessus de l’épine de l’omoplate, soit par une main vigoureuse prenant point d’appui sur la clavicule, soit par un court tube ouvert.

4® Membres inférieurs. — Le lieu d’élection de la constriction est la partie moyenne de la cuisse, pour les opérations portant des orteils au genou. Dans les amputations de la partie supérieure de la cuisse, le tube est enroulé circulairement, avec force, une fois ou deux, immédiatement au-dessous du pli de l’aine, puis ses chefs sont croisés au-devant de la région inguinale, conduits comme dans le spica autour du bassin, et agrafés sur la paroi abdominale antérieure. On peut, d’après Esmarch, comprimer l’iliaque externe, en plaçant sur son trajet un globe de bande formant pelote, sur lequel se croisent les jets d’un spica fait avec une longue bande élastique.

Pour la désarticulation ou la résection de la hanche, les intestins étant préalablement vidés, on comprime l’aorte au niveau de l’ombilic avec un des compresseurs indiqués plus haut. En l’absence de tout appareil, Esmarch recommande d’improviser une pelote faite en roulant autour d’un bâtonnet, de 30 centimètres de long et de l’épaisseur du pouce, une bande de toile longue de 8 mètres et large de 6 centimètres : cette pelote est placée immédiatement au-dessous du nombril et maintenue sur l’aorte

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

par un aide au moyen du bâtonnet, puis vigoureusement serrée contre la colonne vertébrale par 5 à 6 tours d’une bande élastique. Brandis, afin d’éviter la compression circulaire du ventre , façonne la pelote sur la partie moyenne d’un bâton assez long pour que ses extrémités dépassent de chaque côté les parois latérales de l’abdomen ; ces extrémités sont embrassées en anneau et attirées en bas par les tours d’une bande élastique qui passent sous la table d’opération.

Inconvénients de la méthode. — Le principal inconvénient est l'hémorragie en nappe qui, due à la paralysie vaso-motrice, se produit au moment où l’on retire le tube. Pour Bier. il y aurait non point paralysie., mais relâchement et élargissement des capillaires par irritation directe due aux modifications entraînées par la suppression du courant sanguin. On la combat soit en irriguant la plaie avec de l'eau phéniquée glacée (Esmarch) ou mieux de l'eau très chaude à 45 ou 50“, soit par la compression digitale du princii)al tronc artériel (Langenbeck), soit par les courants induits (Riedinger). Il vaut mieux suivre la pratique de Nicaise : élever le membre avant d'enlever le lien constricteur, appliquer sur la plaie une large éponge aseptique, retirer le lien et exercer une douce compression avec l'éponge jusqu’à ce que l’état congestif de la peau ait disparu.

On a signalé aussi quelques cas de paralysies musculaires, passagères, il est vrai.

Un inconvénient d’un autre genre est l'altération assez rapide du caoutchouc, qui met bientôt hors d’usage les bandes lorsqu'on ne s'en sert pas fréquemment. Les bandes en caoutchouc taillé à la scie se conservent mieux, mais on doit les manipuler au moins tous les six mois c’est-à-dire les dérouler, les frotter entre les mains, et les enrouler de nouveau.

Lucas-Ghampionnière, pour j)révenir cette altération, conseille de conserver les bandes dans une boîte en les recouvrant d’une éponge humide ; ce moyen n'est ])ossible que dans la pratique individuelle. Balland conseille de laver tous les instruments de caoutchouc, 5 ou 6 fois par an, à l’eau simple ou mieux légèrement alcaline, pour enlever l’acide sulfurique mis en liberté.

^lodificatious. — Esmarch, justement frappé de ces inconvénients, avait d’abord recommandé de se servir, en chirurgie de guerre, d’une bande de toile ordinaire pour faire un spiral fortement serré autour du membre, et d’établir ensuite la constriction circulaire avec une