TECHNIQUE GÉNÉRALE DES T ANSEMENTS

Tout pansement doit être exécuté d’après les principes de la méthode antiseptique. En préservant de toute infection une plaie aseptique, c’est-à-dire indemne de germes, opératoire ou accidentelle, le chirurgien recherche la guérison sans suppuration ; en s’opposant au développement des germes pathogènes ou en les détruisant dans une plaie déjà contaminée, il s’efforce soit de transformer immédiatement cette plaie infectée en une plaie aseptique pour en obtenir la guérison par première intention, soit de réduire à leur minimum les phénomènes de la suppuration, de rendre le pus inoffensif et d’empècher toute intoxication générale du blessé.

Qu’il s’agisse d’une plaie récente aseptique ou d’une plaie infectée, les règles générales de la méthode restent les mêmes, sauf des modifications de détail ; elles sont exactement applicables aux pansements et aux opérations.

D’après les principes de la doctrine de Lister, on peut classer sous trois chefs principaux les règles générales des pansements : 1® destruction des germes avant les pansements ou les opérations, réalisation de l’asepsie de tout ce qui doit approcher la plaie ou la région malade, de la plaie ou de la région malade elle-même ; 2® éviter, pendant le pansement ou l’opération, la contamination de la plaie ; détruire les germes dans la plaie si elle est infectée ; ménager la vitalité des tissus ; 3° assurer par un pansement approprié la permanence de l’antisepsie ou de l’asepsie.

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L’application de la méthode antiseptique ne réside donc pas dans l’emploi de tel ou tel antiseptique chimique ou dans telle pratique donnant l’asepsie, mais bien dans un ensemble de mesures concourant toutes au même but, l’asepsie et la protection de la plaie.

Cette application, faite à l’aide des antiseptiques chimiques, est à la portée de tous les praticiens par sa simplicité, et elle est suffisante dans la plupart des interventions courantes. L’emploi de l’asepsie pure nécessite un outillage compliqué et dispendieux, et sera, longtemps encore, l’apanage des services hospitaliers ou des médecins exerçant dans les grandes villes. Toutefois, il e^t facile, dans la pratique journalière, d’associer dans une certaine mesure l’asepsie à l’antisepsie en ayant recours à l’eau bouillante pour la désinfection si importante des instruments et de certains objets de pansements.

I. Def!itriiction des germes avant les pansements et les opérations. — Asepsie et antisepsie préventives.

Ces mesures préventives, les plus importantes, concernent : 1® le chirurgien et ses aides ; 2*^ l’eau et les solutions diverses ; 3° les instruments ; 4° les matières et les objets à pansement ; 5*^ les salles et les tables d’opérations et de pansements ; 6® le malade et le champ opératoire. Pour éviter des redites et toute confusion, nous exposerons ici, en détail, les mesures de désinfection applicables au chirurgien, aux instruments, au matériel de suture, de ligature, de drainage, mesures qui s’appliquent indifféremment quel que soit le mode de pansement employé.

I. Chirurgien et ses aides ; désinfection des mains. — Le chirurgien et ses aides doivent porter un vêtement d’hôpital facile à nettoyer par le lessivage et à aseptiser par la chaleur humide et, par cela même, en toile ou en tout autre tissu analogue ; les bras seront laissés nus jusqu’à hauteur du coude. Certains chirurgiens exigent que les assistants chaussent des souliers de caoutchouc placés à l’entrée des salles d’opérations.

On évitera d’une manière absolue d’approcher d’un blessé avec un vêtement porté dans une salle d’autopsie

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ou de dissection, et, surtout dans le cas d’opération importante ou de grand pansement à pratiquer, on s’abstiendra de faire des autopsies ou des exercices de médecine opératoire au moins pendant les quarante-huit heures précédentes, car la désinfection des mains est alors très difficile à obtenir. Le danger d’infection est moindre lorsque les sujets sont injectés avec des substances conservatrices antiseptiques. Mais lorsqu’il s’agit de la pratique des autopsies ou bien d’exercices opératoires sur des sujets non injectés, l’emploi des gants en caoutchouc est tout indiqué.

En principe, dans un service hospitalier, les opérations et les grands pansements doivent se faire avant la visite des malades. Les blessés atteints d’infections chirurgicales, érysipèle, lymphangite, etc., doivent être pansés ou examinés après tous les autres malade^ ou bien leur pansement sera confié à un aide spécial. Le chirurgien doit s’abstenir de toucher, avec les doigts, aux plaies infectées ; il se servira de pinces pour leur pansement. Du reste, pour ces plaies, comme pour les opérations sur les blessés septiques, il sera bon de recourir aux gants en caoutchouc ; de même, pour l’exploration buccale, vaginale ou rectale.

Le chirurgien et ses aides peuvent être nocifs par leurs mains, par les germes éventuels de la barbe et des cheveux, par l’expulsion accidentelle de gouttelettes de salive ou de mucosités des cavités bucco-nasales ou pulmonaires. Il y a donc lieu d’étudier les moyens de se prémunir contre ces causes si importantes et si fréquentes d’infection.

La stérilisation des mains, qui est de la plus haute importance, est difficile à réaliser non seulement à cause de *la rainure et de la sertissure des ongles, de la présence de poils plus ou moins fournis, mais aussi et surtout parce que là, comme sur les autres parties du revêtement cutané, les germes gisent dans les différentes couches de l’épiderme, se massent tout particuliérement dans les glandes sudoripares (Morhaupt). Des expériences précises ont démontré que, pour ces derniers motifs, aucun des procédés de désinfection des mains ne donne une asepsie certaine ou bien une asepsie persistant pen-

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dant toute la durée d’une opération, car ces germes arrivent successivement, progressivement, à la surface de la peau entraînés par la sécrétion des glandes ou par la chute des couches superficielles de l’épiderme. C’est pourquoi, certains chirurgiens, poussant le rigorisme aseptique à l’excès, préconisent, les uns, l’emploi des gants en caoutchouc pour toutes les opérations, d’autres le laquage des mains avec un vernis isolant. 11 s’agit là, certes, d’exagération manifeste, car beaucoup des germes dont il vient d’être question sont plutôt des saprophytes, non pathogènes, et, en général, une stérilisation chirurgicale, bien suffisante, des mains, est obtenue par l’un des procédés décrits plus loin. On ne saurait, il est vrai, prendre trop de précautions, car il est certains germes, tels que les spores du tétanos, qui sont d’une annihilation difficile ; des accidents d’élimination des fils de suture sont parfois dus à l’infection de ces fils par des mains insuffisamment stérilisées lors de leur application. Aussi le chirurgien doit-il soigner ses mains, prévenir leur infection, en traiter les moindres excoriations qui sont un danger, surtout pour le malade, en cas d’opération ; pendant une intervention chirurgicale, il s’abstiendra le plus possible de mettre ses doigts directement en contact avec la plaie. Après l’opération il les désinfectera également à fond et, s’il a l’épiderme sensible, il les frottera ensuite légèrement avec quelques gouttes d’un mélange à parties égales de glycérine et d’alcool.

Certaines mains sont plus difficiles à désinfecter que d’autres, ou bien ne s’accommodent pas des mêmes moyens de stérilisation ; l’un supporte bien l’alcool, l’acide phénique, l’eau chaude, l’autre les supporte mal. On a dit aussi que la main droite s’aseptise mieux que la gauche. C’est à chacun de s’assurer, par expérience, des moyens qui conviennent le mieux à la désinfection de ses mains.

Parmi les nombreuses pratiques de désinfection des mains, qui ont été proposées, nous indiquerons les suivantes, dans lesquelles faction mécanique par le savonnage et le brossage joue le principal rôle.

Le procédé ci-après, basé sur les expériences de Kümmel et de Fürbringer, est un des plus simples :

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nettoyage à sec des ongles et de leur rainure ; 2® lavage et brossage à fond, pendant deux minutes, avec du savon et de l’eau aussi chaude que possible, en insistant au niveau des ongles ; c’est là la partie la plus importante de l’opération ; 3® lavage pendant une minute' avec de l’alcool à 90® qui permet à l’antiseptique d’agir plus rapidement ; on frottera les mains avec un tampon imbibé d’alcool ; 4® enfin, lavage pendant une minute avec une solution antiseptique dont la meilleure est celle de sublimé à 1 p. 1000. Ensuite, essuyer les mains avec un linge sec aseptisé, ou à défaut s’abstenir de s’essuyer. Si les mains ont été infectées par une autopsie ou une opération antérieure, le brossage à l’eau chaude et au savon durera 5 minutes et le brossage à la solution antiseptique 2 minutes ; le mieux sera de recommencer deux fois la procédure générale. Le nettoyage des ongles doit attirer toute l’attention. On obtient les meilleurs résultats, d’après Sarwey, en se servant de brins de bois durs et stérilisés, tels que les cure-dents en bois brisés en deux, pour le frottage des faces palmaire et dorsale et des espaces interdigitaux, et en nettoyant avec des brins de bois frais les replis unguéaux et les espaces sous-unguéaux.

P. Delbet insiste sur le brossage dans l’alcool à 90*^ pour obtenir le décapage de l’épiderme ; on reconnaît que ce décapage est réalisé, à ce fait que lorsqu’on plonge ensuite les mains dans la solution de sublimé, celle-ci ne glisse nulle part sur la peau et la mouille partout.

ïerrillon et Ghaput ont recommandé la pratique suivante : 1® curage des ongles à sec ; 2*^ lavage au savon, à l’eau bouillie chaude et à la brosse pendant plusieurs minutes ; 3^^ s’essuyer les mains avec une serviette stérilisée ; 40 second nettoyage des ongles ; 5® nouveau lavage à la brosse et au savon ; G® essuyage à la serviette stérilisée ; T lavage dans une solution de permanganate de potasse à 1 p. 100 ; 8^ lavage dans une solution de bisulfite de soude à 1 p. 100 pour décolorer le permanganate ; 90 immersion et brossage dans l’alcool au sublimé à 2 p. 1000 ; 10*^ lavage dans la solution aqueuse de sublimé à 1 p. 1000.

Mikulicz (1898) emploie dix à douze minutes à cette

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désinfection en se conformant aux règles suivantes : 1® lavage pendant trois minutes, sous un courant d’eau chaude stérilisée, avec du savon (ou de l’alcoolé de savon ou bien encore de l’alcool saponifié qui contient : alcool 5 p. 100, eau 28,4 p. 100, potasse et huile d’olive 21.6 p. 100), et un tampon de fibres de bois stérilisé, enveloppé dans une couche de gaze et de la grosseur d’une pomme; Heidenhain stérilise les tampons de fibre de bois à la vapeur et les conserve dans une solution de lysol à 1 p. 100; 2® nettoyage des ongles avec un cure-ongles stérilisé et conservé dans une solution d’acide phénique à 5 p. 100 ou de lysol à 1 p. 100; 3'' second lavage pendant trois minutes, sous un courant d’e*au chaude stérilisée, 'avec du savon et une brosse stérilisée; chaque brosse ne doit servir qu’à une seule personne ; 4° lavage à falcool à 70° pendant une minute avec une nouvelle brosse stérilisée; l’alcool après avoir servi est redistillé; 5*^ lavage avec un antiseptique [pendant deux à trois minutes (lysol a 1 p. 100 pour Mikulicz, formol à 1 p. 100 pour Heidenhain) ; 6° enfin, suivant l’exemple de Roux (de Lausanne), Mikulicz fait tremper l’extrémité des doigts dans de la teinture d’iode et les rince aussitôt dans une solution de lysol. On peut assécher avec un linge stérilisé.

Lucas-Championnière est resté fidèle au nettoyage des mains par le savonnage et un brossage prolongés et par un décapage à la solution phéniquée à 5 p. 100.

Pendant l’opération, il est bon pour maintenir l’asepsie des mains ou pour les débarrasser du sang qui les souille de les passer soit dans une solution antiseptique, soit dans du sérum artificiel (eau salée à 7 p. 100, stérilisée), soit même simplement dans l’eau tiède stérilisée ; l’eau salée stérilisée enlève très bien le sang desséché ou non qui peut souiller les mains.

De tous ces procédés,- le premier est le plus rapide et donne une sécurité suffisante pour les opérations de chirurgie courante. Mais pour la pratique des grandes opérations, et surtout des opérations abdominales et pour la cure radicale des hernies, il est plus sûr de recourir au procédé de Terrillon et Chaput ou à celui de Mikulicz. La substitution du lysol ou du formol au sublimé, dans cette désinfection, offre l’avantage d’entrainer plus rarement

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les gerçures des mains du chirurgien et des aides.

Les difficultés de la stérilisation des mains ont conduit quelques chirurgiens à préconiser, en outre, l’emploi de gants pendant les opérations. Mikulicz a employé des gants de fil, Zoege-Manteuffel des gants de caoutchouc. M. Jalaguier a été le premier à se servir des gants de caoutchouc, surtout pour se mettre les mains à l’abri de l’action irritante des antiseptiques. M. Quénu a récemment insisté sur l’emploi de ces gants. Les gants à mettre en usage sont fabriqués soit avec du caoutchouc en feuilles, soit en tissu de soie caoutchouté ; ils doivent avoir l’extrémité des doigts en caoutchouc très mince. Us enlèvent toujours à l’opérateur un peu de sa dextérité et on doit en réserver l’emploi pour les opérations septiques ou bien lorsque le chirurgien et ses aides ont des lésions superficielles des doigts; ils ne donnent pas, toutefois, une sécurité absolue. Quant aux gants de fil, ils ne donnent aucune sécurité, même en en changeant plusieurs fois pendant l’opération.

Les recherches de Plügge,

Neisser, etc., ont démontré que les gouttelettes d’eau ou de mucosités provenant de la bouche et des voies respiratoires, expulsées soit en éternuant, en toussant, soit en parlant, même à voix basse, contiennent des germes pathogènes dont la virulence augmente si les cavités buccale, nasale ou pulmonaire sont malades ; le chirurgien doit donc se préoccuper de ses dents cariées, d’affections nasales possibles, etc. L’opérateur et ses aides s’abstiendront de parler. Mikulicz, le professeur Berger, Hübener ont recommandé l’emploi d’une sorte de masque garni de tarlatane qui

Fig. 42. — Masqué de Mikulicz, d’après Hübener.

comprend le nez, la bouche et recouvre la barbe (fig. 42). Vulpius porte une cape qui recouvre entièrement la tête ne laissant libres que les yeux. Schuchardt fabrique exteniporanément avec de la gaze à pansement un couvre-tête et un masque qui ne laissent libres que les yeux et vont se fixer sur un ressort semblable à celui des réflecteurs frontaux.

Les chirurgiens et leurs aides devront se débarrasser de leurs bagues.

Le savon de toilette et le savon mou de potasse sont excellents; le savon dur de Marseille, préparé avec de vieilles graisses, doit être rejeté.

• Le nombre des savons antiseptiques proposés est fort considérable (au lysol, à la créoline, à l’alcool saponifié, à la poussière de marlire de Schleich, à l’alcool et à la pierre ponce de Pfœrringer). Wollbrecht conseille le procédé suivant pour la préparation de l’alcoolé de savon solidifié : râcler 60 grammes de bon savon d’amandes douces dans un mortier que l’on place dans un bain-marie et ajouter au savon la quantité d’alcool à 95*^ nécessaire pour le dissoudre; quand la solution est effectuée, ajouter le reste du litre d’alcool; laisser le mélange se figer, puis découper en pains. Ce savon fond à 43*^; il peut flamber et servir, par conséquent, au flambage des instruments. Pfœrringer ajoute à ce savon, alors qu’il est encore en dissolution, 300 grammes de pierre ponce.

Ces savons spéciaux ne sont point indispensables et le bon savon de Marseille, le savon mou, vert ou noir, le savon à la glycérine sont très suffisants. Le savon à la glycérine se prépare en mélangeant du savon blanc ordinaire et de la glycérine à parties égales et en portant fébullition à 120^

On doit veiller spécialement à Vasepsie des brosses qui servent aux mains et aux instruments. 11 faut les stériliser chaque fois qu’elles ont servi, soit en les faisant bouillir dans l’eau ordinaire ou dans une solution de carbonate de soude à 1 p. 100 (Bergmann), soit par la vapeur sous pression, et les conserver dans un petit récipient contenant une solution de sublimé à 1 p. 1000 ou de lysol à 1 p. 100. Le chirurgien et ses aides doivent se servir chacun d’une brosse différente. Neuber emploie des brosses