Dlode«$ d'adiitiuisitration on cliloroforiiiisatiou

I. Règles générales. — «Éviter par tous les moyens possibles la production de la syncope, » telle est, pour M. Perrin, la formule clans laquelle peuvent se résumer toutes les règles de l’anesthésie par le chloroforme.

Convaincus que les accidents observés pendant la chloroformisation provenaient de l’emploi irrégulier de l’agent anesthésique et de l’absorption de doses trop fortes, un certain nombre de chirurgiens et de physiologistes se sont servis d’appareils destinés, soit à doser le chloroforme (appareils de Duroy, Junker, Skinner, Luer, Gharrière, etc.), soit à doser le mélange de la vapeur anesthésique avec l’air dans des proportions déterminées.(niéthode des (io«es titrées de Pi Rert, qui a conseillé 8 parties de chlo-

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roforme pou r 100 parties d’air (appareil de R. Dubois) . Mais il faut bien reconnaître que ces appareils compliquent la chloroformisation sans donner toutes les garanties désirables, car il existe de très grandes différences entre les sujets sous le rapport de la sensibilité à une même dose d’anesthésique. La quantité de chloroforme ou de vapeurs de chloroforme nécessaire pour obtenir l’anesthésie et éviter les accidents varie suivant chaque sujet, ainsi que la zone maniable de P. Bert, c’est-à-dire l’intervalle entre la dose anesthésique et la dose mortelle et qu’on ne doit pas dépasser.

Avec la compresse, on dépense plus de chloroforme qu’avec les appareils, en raison de la déperdition par évaporation : la quantité nécessaire à produire le sommeil varie de 8 à 100 grammes.

Quoi qu’il en soit, le chloroforme sera toujours donné de manière à le mélanger à l’air en assez grandes proportions, et comme si tous les sujets étaient des plus susceptibles à son action. Lorsqu’on est contraint de donner le chloroforme dans une pièce éclairée à la lumière artificielle (exception faite pour la lumière électrique), il se produit des décompositions consistant surtout dans la formation d’acide chlorhydrique, de phosgène, d’où des phénomènes de dyspnée, de toux, de larmoiement chez l’opéré et chez les assistants. On remédiera à ces inconvénients, d’après Kunkel, en ventilant la salle ou bien en absorbant l’acide par des solutions alcalines de soude ou d’eau de chaux réparties dans des récipients ou imbibant des linges qu’on suspend près des lampes.

Malade. — Avant toute, chloroformisation, on doit obtenir le consentement du malade, qui sera soigneusement examiné au point de vue des tares organiques pouvant constituer des contre-indications à l’anesthésie (voir page 873). On évitera autant que possible la chloroformisation dans la salle commune d’un hôpital, en raison d’un accident possible, et pour ne pas donner aux autres malades le spectacle souvent pénible de la première période de l’anesthésie. Pour des motifs de dignité professionnelle, le médecin ne pratiquera jamais l’anesthésie sans témoins.

Le malade devra être à jeun, ou tout au moins n’avoir

CHLOROFORMISATION

pris depuis 6 à 7 heures aucun aliment solide. S’il a mangé moins de 6 heures avant la narcose ou s’il est atteint d’une occlusion stomacale ou intestinale (sténose du pylore, iléus, hernie étranglée), il faudra évacuer l’estomac avec la sonde stomacale. Chez les personnes très affaiblies, soit par des hémorragies, soit par des suppurations de longue durée, il sera bon d’administrer, une demi-heure avant l’opération, 100 grammes d’un vin généreux, ou un à deux petits verres de rhum ou d’eaude-vie, afin d’obtenir, sur la circulation, un effet excitant destiné à combattre la dépression anesthésique; on devra chez ces sujets, faire préalablement une injection souscutanée de sérum artificiel.

Les sujets pusillanimes, névropathiques ou hystériques, devront être rassurés, car la terreur de l’opération ou de la narcose est à elle seule une cause prédisposante, efficiente même, de syncope parfois mortelle.

Afin de diminuer la période d’excitation, et surtout les chances d’accidents, on a proposé, il y a déjà plusieurs années, de pratiquer 15 à 20 minutes, avant l’opération, une injection souscutanée de chlorhydrate de morphine ; cette pratique, qui peut être indiquée chez des alcooliques, n’a donné que de médiocres résultats. Dastre et Morat ont conseillé de faire, 20 minutes avant la chloroformisation ou l’éthérisation, une injection sous-cutanée de sulfate d’atropine (sulfate d’atropine 1 centigr., eau 10 gr. ; injecter 1 gr. de la solution), afin de prévenir l’excitation produite par le chloroforme sur le pneumogastrique et sur le noyau modérateur des centres cardiaques, et par suite l’arrêt du cœur. Nous avons employé avec de bons résultats cette pratique. Laborde conseille le mélange suivant qui diminuerait l’excitabilité du pneumogastrique et par suite les dangers de la syncope réflexe, et, agissant sur le cœur, préviendrait les troubles de cet organe : sulfate de spartéine 1 gr., chlorhydrate de morphine 10 centigr., sulfate d’atropine 1 centigr., eau distillée 10 cc., injecter 1 centimètre cube, une heure avant l’anesthésie ; nous préférons la simple injection de 5 centigrammes de sulfate de spartéine. Rosenberg a recommandé de badigeonner la muqueuse nasale avec une solution très faible de cocaïne pour anesthésier l’extrémité des branches du trijumeau et diminuer ainsi les chances de la syncope réflexe du début.

On n’omettra pas d’examiner la cavité buccale et d’enlever les dentiers.

OPERATIONS DE PETITE CHIRURGIE

Le malade sera étendu horizontalement, la tète un peu élevée ; il sera débarrassé des vêtements qui peuvent 'serrer le cou et l’abdomen, entraver la respiration, et aura la poitrine ou l’épigastre à découvert, pour qu’on puisse surveiller les mouvements respiratoires. La position assise doit être proscrite parce qu’elle facilite la syncope. Le silence le plus complet doit régner autour du malade.

2® Aide. — L’aide chargé de la chloroformisation devrn être familiarisé avec la méthode et la marche de l’anesthésie, afin de pouvoir parer immédiatement aux accidents qui pourraient se produire. Il ne' doit s’occuper en aucune façon de l’acte opératoire, mais surveiller le pouls, la respiration, le visage et la pupille du malade. Des syncopes, parfois mortelles, sont trop souvent la conséquence de l’inexécution de ces préceptes. S’il est nécessaire, on adjoint un second aide pour tenir le pouls.

Il aura à sa disposition un coin en bois ou un ouvrebouche pour maintenir la bouche ouverte dans le cas où il y aurait de la tendance à la contracture des maxillaires inférieurs, ce qui se présente assez souvent chez les alcooliques, et une pince pour attirer la langue, si elle

venait à se rétracter dans- la première période, ou si elle s’affaissait en arrière dans la deuxième ; une pince à pansement peut à la rigueur suffire pour ce dernier but, mais il est préférable d’employer soit la pince à griffes de Lucas-Championnière (fig. 528), soit la pince moins nocive de Laborde (fig. 529). Un gros fil d’argent passé à travers la langue à l’aide d’une aiguille peut rendre le

Fig. 528. — Pince à langue, de Lucas-Cliampionnèi’c.

CHLOROFORMISATION

même service. Pour faciliter la répartition goutte à goutte du chloroforme sur la compresse ou l’appareil, on se servira d’un flacon ordinaire pourvu d’un bouchon de liège

Fig. 529. — Pince de Laborde pour les tractions rythmées de la langue.

échancré longitudinalement en gouttière étroite, ou mieux d’un flacon gradué à bouchon spécial tel que celui représenté figure 530.

Des compresses aseptiques seront prêtes pour le cas où il serait nécessaire d’essuyer la bouche du malade.

II. T EGHNiQUEDE LA CHLOROFORMISATION. — Procédé des doses faibles et continues. — Le procédé des doses faibles et continues, conseillé par Peyraud (de Libourne), en 1883, s’est aujourd’hui substitué complètement aux anciens procédés des doses massives et des intermittences, sur lesquels il présente le grand avantage d’amener une anesthésie plus facile avec moins de danger, avec moins d’agitation et avec une faible quantité de chloroforme. Il a été décrit avec précision par M. Baudoin {Gazette des hôpitaux, 1890).

Avant le début de la narcose, on fera bien, pour obtenir une respiration régulière et tranquille, et atténuer l’inquiétude du sujet, de suivre le conseil suivant donné par Hofmann {Centralbl. f. Chir. 1901). On invite le sujet à compter à rebours à partir de 200 par exemple en descendant à des chiffres de plus en plus faibles, tandis qu’on lui tient le masque ou la compresse sur le visage sans verser d’abord aucune goutte d’anesthésique. Lorsque l’esprit du sujet est ainsi occupé, on commence à verser les gouttes de chloroforme.

Si on emploie une compresse, on la replie à plat deux à trois fois sur elle-même, puis on verse au centre des faces, pour commencer, 2 à 4 gouttes de chloroforme

PETITE CHiauRoiË, G’ édit. 48

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On la présente alors à faible distance de la face pour ne pas surprendre le sujet brusquement par l’odeur du chloroforme ; ensuite, on l’applique sur les narines et sur la bouche en la plissant de telle sorte qu’elle prenne la forme d’un petit cornet. Pendant les premières inspirations, il faut avoir soin de ne pas obstruer complètement la bouche et les narines pour ne pas surprendre les muqueuses d’une façon trop brusque et pour éviter la toux. Le malade doit surtout respirer par la bouche, tout au moins au début. Au bout d’un quart de minute environ, les 3 ou 4 gouttes de chloroforme sont évaporées ; on en verse de nouveau 4 ou 5 gouttes sur la compresse au point le plus élevé correspondant au bout du nez, c’est-à-dire à son centre, sans l’élever ni la changer de place; puis, brusquement, le plus vite possible, pour ne pas permettre au malade de respirer de l’air, on la renverse et on la réapplique très rapidement de la même façon qu’au début. Si le malade a bien supporté la premièredose,on applique plushermétiquement la compresse sur le visage, à savoir sur les narines et sur la bouche. Une demi-minute après, environ, on refait la même manœuvre, en versant toujours 3 à 6 gouttes d’anesthésique, rarement plus; la compresse doit être appliquée sur le visage, de manière à restreindre, autant que possible, l’entrée de l’air.

On continue ainsi pendant un quart d’heure ou vingt minutes; ce n’est qu’après ce temps moyen que l’anesthésie est complète; 7 à 8 grammes de chloroforme ont suffi pour arriver à ce résultat.

Si la période d’agitation se présente avec un état congestif très marqué de la face, avec une tétanisation musculaire intense, ou avec de violentes quintes de toux, on i-etire quelque peu la compresse et on attend un instant que le calme se rétablisse par une profonde inspiration avant de continuer rinhalation. Lorsque le malade respire mal, irrégulièrement ou trop lentement, on l’engage à mieux respirer, et on flagelle légèrement la poitrine ou le creux de l’estomac. Dans le cas où la respiration vient à se suspendre, avec congestion de la face, on éloigne la compresse et on fait des frictions sèches, avec la main, sur le thorax. Lorsque des vomissements se pro-

GHLOROFORM ISATIOIS

cluisent, on doit écarter le cornet et tourner un peu de côté la tête du malade ; on aura soin ensuite de nettoyer la cavité buccale. Souvent les nausées disparaissent par l’inhalation soutenue du chloroforme.

Si le pouls est serré, petit, on éloigne un peu l’appareil ; mais s’il faiblit brusquement, se ralentit, devient filiforme, intermittent, avec pâleur de la face, on doit supprimer l’inhalation, mettre la tète déclive et faire des frictions sèches sur la poitrine et le ventre, et des aspersions d’eau froide. Si la pupille, qui est contractée dans le sommeil chloroformique, se dilate brusquement tandis que le réflexe cornéen reste aboli, cesser le chloroforme, la syncope est imminente, le cœur va s’arrêter. Lorsque la syncope se déclarera, on la traitera comme il sera dit plus loin ; on ne reprendra la chloroformisation que lorsque tout danger aura disparu.

Dans les opérations de longue durée et parfois aussi vers la fin de la période d’agitation, il peut arriver que la langue se rétracte ; on saisit alors celle-ci comme il a été dit plus haut, et quelquefois il est nécessaire d’interposer le coin en bois entre les molaires supérieures et les inférieures, s’il y a en même temps contracture marquée des maxillaires ; il suffit parfois de soulever la base de la langue au-dessus de l’os hyoïde et d’en faire la propulsion.

A mesure que l’anesthésie avance, l’aide explore la sensibilité soit en pinçant la peau de la région temporale, soit en touchant la conjonctive oculaire ; dès que le réflexe de contraction ne se manifeste plus, la période chirurgicale est établie et la compresse est éloignée. On ne doit opérer qu’à cette période où l’anesthésie est complète. Pendant toute la durée de l’opération, l’aide surveillera le pouls, le réflexe cornéen, la pupille et surtout la respiration, et donnera une dose de chloroforme de temps à autre pour entretenir la sommeil anesthésique au degré voulu.

L’anesthésie obtenue, on la maintient en donnant le chloroforme comme au début, mais il suffit de verser sur la compresse, hermétiquement appliquée sur les narines et la bouche, à l’aide des deux mains placées l’une sur l’autre, 2 à 3 gouttes de chloroforme, chaque fois qu’on

retourne la compresse, environ une fois par minute; quand on la renverse moins souvent, il faut quelques gouttes de plus pour maintenir le sommeil; Pon dépense à peine, pendant cette seconde période, 30 centigrammes d’anesthésique par minute.

[Fig. 530. — Masque à anesthésie et flacon compte-gouttes.

Si l’on veut que le sujet ne se réveille pas, il ne faut pas cesser un instant de verser du chloroforme, et surtout ne jamais enlever la compresse. Il suffit de laisser entrer quelques bouffées d’air pour que le réveil’ survienne aussitôt.

L’opération terminée, on ne doit abandonner le malade que lorsqu’il est complètement revenu à lui; si le réveil est trop lent, quelques aspersions froides sur la face et la poitrine, quelques appels à haute voix retireront le patient

CHLOROFORMISATION

de sa torpeur. Afin de restreindre, autant que possible, les vomissements qui se produisent parfois dans les douze ou vingt-quatre heures qui suivent l’anesthésie, on n’administrera que des boissons froides et des aliments froids, surtout du bouillon, en petites quantités à la fois. Lecoin (de Bruxelles) a proposé, dans ce but, d’appliquer sur le nez et la bouche, dès la fin de l’anesthésie, un linge de la grandeur d’une serviette, imprégné de vinaigre, et de l’y laisser pendant au moins trois heures. Jeannel conseille les inhalations d’oxygène faites immédiatement après la cessation de l’anesthésie.

Chloroformisation avec les masques, les cornets, etc. — a. Masque.— Le masque (fig. 530), dont il existe de nombreux modèles (Demarquay, Guyon, Skinner, Esmarcli, etc.), consiste essentiellement en un cadre léger en fd métallique sur lequel on tend et

on fixe, soit avec des épingles, soit avec quelques points de couture, une pièce de flanelle, de toile ou de gaze 'aseptique. Il s’emploie comme la simple compresse, sur laquelle il présente l’avantage d’ètre d’un maniem^t plus facile et de permettre un accès plus large de Vair ; on verse le chloroforme sur sa face extérieure convexe.

b. Cornet de Reynaud (de Toulon) modifié par Fontan. — Cet appareil (fig. 531) permet l’arrivée d’une quantité suffisante d’air tout en tenant à une distance réglée de la bouche la partie imprégnée de chloroforme. Il consiste en un cornet tronqué, en

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métal nickelé, long de 15 centimètres; la base est assez large pour embrasser les saillies du menton et du nez, ce que facilite une sorte de bec façonné à la partie supérieure de sa circonférence ; le sommet tronqué présente une ouverture de 4 centimètres. La moitié supérieure est percée d’un certain nombre de trous qui l’allègent et ouvrent un large accès à l’air. A l’intérieur, et venant se fixer par trois ressorts dans trois de ces trous, existe un anneau oblong, en fer. mobile, sur lequel on tend un morceau d’étoffe, flanelle ou molleton épais, percé d’un trou au centre.

Le chloroforme ou l’éther est versé sur la surface du diaphragme tournée du côté de la base. Cet appareil est simple, commode et facilement stérilisable.

Le cornet de Le Fort, les inhalateurs de Parker et Morris employés en Angleterre sont du même genre. Poitou-Duplessy a également proposé un cornet qui est une modification de celui de Reynaud.