ANESTHÉSIE LOCALE PAR LE CHLORURE DE MÉTHYLE

pour permettre au jet de s’échapper. Pour fermer l’appareil, tourner le bouton à droite en serrant fortement. Ces tubes doivent être conservés dans un lieu dont la température est peu élevée.

Le jet est manié comme un pinceau sur la partie douloureuse, mais ne doit pas être dirigé perpendiculairement afin d’éviter la production d’une dépression cupuliforme et la formation d’une escarre. L’application du jet sur le même point ne dépassera pas en moyenne quatre ou cinq secondes ; comme l’a indiqué Debove, la durée totale d’une séance de pulvérisation varie suivant l’étendue de la région sur laquelle on projette le chlorure de méthyle, étendue qui doit être souvent assez vaste; mais pour chaque point de tégument en particulier, on trouve un guide sûr dans la coloration blanche que prend la peau lorsqu’elle est congelée ; il faut s’arrêter aussitôt.

La douleur provoquée n’est pas extraordinairement intense, parfois on devra faire deux ou trois applications successives à deux ou trois jours d’intervalle.

Les accidents qui peuvent survenir sont soit un érythème local, sorte de gelure, durant plusieurs jours, soit une petite escarre si la pulvérisation a agi d’une manière trop intense.

b. Stypage de Bailly. — Pour obtenir une anesthésie cutanée, bien limitée, permettant l’application de pointes de feu, l’incision ^de panaris, d’abcès superficiels, etc., le jet du siphon est projeté sur des tampons cylindriques formés au centre de deux tiers de ouate sèche et à la périphérie d’un tiers de bourre de soie, le tout revêtu de gaze de soie. Le tampon, tenu à l'aide de pinces en bois ou en ébonite ou fixé sur une tige de *25 centimètres de longueur (stype), est exposé pendant quelques secondes au jet de chlorure de méthyle, puis promené sur la peau : la tache blanche est le signe de l’anesthésie commençante ; en maintenant l’application 4 à 5 secondes, l’anesthésie devient complète, durable. Le tampon conserve ses propriétés de 15 à 45 minutes. Lorsqu’on veut opérer sur une muqueuse (bouche, vagin, etc.), il faut recouvrir la partie à anesthésier avec de la baudruche à travers laquelle agit le tampon, pour éviter des escarres.

Hardet, en recouvrant la peau d’une couche de glycé-

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

rine sur toute la surface à révulser, est parvenu à limiter aussi facilement l’action du chlorure de méthyle qu’avec le tampon de Bailly. Il suffit de passer deux à trois fois, rapidement, le jet sur la glycérine. Le chlorure de méthyle est absorbé par celle-ci qui se prend en glace, et c’est seulement alors que le malade éprouve une vive cuisson. La révulsion peut ainsi être un peu plus prolongée ; on la limite en enlevant avec un linge les parties du mélange réfrigérant qui débordent la région à révulser.

M. Lebrun emploie pour obtenir Vanesthésie dentaire un stype à deux branches, car il faut agir à la fois sur les j deux côtés du collet de la dent. Les stypes sont recou- j verts, avant l’application, d’un morceau de gutta-percha laminée. L’apparition d’une tache blanche, parcheminée, j indique que l’anesthésie est produite. \

4*^ Mélanges réfrigérants. — James Arnott, le premier, en ; 1845, employa un mélange constitué par 2 parties déglacé ' et 1 partie de sel marin aussi intimement unis que pos- i sible. On préférera le mélange des deux corps à parties | égales conseillé par Gosselin, et on procédera de la | manière suivante : on prépare un petit sac de mousse- ' line ou de tissu très poreux et on pile la glace ; on intro- î duit ensuite celle-ci dans le sac, en versant successive- i 'ment une cuillerée à bouche de glace et une de sel ; marin ; on secoue le tout de manière à obtenir un | mélange intime et on applique le sac immédiatement sur la partie malade, de manière à en recouvrir toute la surface, et en ayant soin de' protéger les parties voisines avec de la ouate. Le malade éprouve d’abord une sensation de froid suivie d’une sensation d’engourdissement.

Au bout de deux minutes, on soulève le sac pour voir la couleur de la peau : quand toute la partie est blanche, c’est que l’anesthésie est obtenue et il faut opérer immédiatement.

Cette méthode exige beaucoup de prudence pour ne pas dépasser les limites d’une simple anesthésie et déterminer ainsi de la gangrène par gelure.

M. Loup, pour l’anesthésie dentaire, se borne à injecter une demi-seringue ou une seringue d’huile d’olives stérilisée.

ANESTHÉSIE LOCALE PAR LA COCAÏNE

5*^ Nous mentionnerons encore le sulfure de carbone, le rhigosolène, le bromure d’éthyle, qui s’emploient en pulvérisations comme l’éther, et les injections réfrigérantes peu pratiques.

IL — Anesthésie locale par action directe on spécifique.

I. Cocaïne. — L’anesthésie obtenue avec cette substance est produite par son contact direct avec les éléments terminaux des nerfs.

La cocaïne, extraite des feuilles de Y Erythroxylum coca du Pérou, a été isolée en 1859 par Niemann. A la découverte de son action anesthésique se rattachent les noms de Fauvel, Coupard et Laborde, et surtout de Karl Koller ; ce sont les communications de ce dernier à la Société allemande d’ophtalmologie (1884) qui ont véritablement déterminé la généralisation de l’emploi de la cocaïne.

Le chlorhydrate de cocaïne est employé de trois manières pour obtenir l’anesthésie : P en instillation ; 2^ en badigeonnages ; 3*^ en injections dermiques, hypodermiques, et cavitaires.

La solution habituellement employée pour obtenir l'anesthésie des muqueuses en instillation ou en badigeonnage est à 4 ou 5 p. 100 :

Chlorhydrate de cocaïne . 1 gramme.

Eau distillée 20 ou 25 grammes.

Elle n’agit bien que sur les muqueuses à épithélium délicat.

Pour l’anesthésie par injection. Reclus a montré que la solution de 1 gramme p. 100 faite avec de l’eau stérilisée était suffisante. Les solutions en ampoules fermées à la lampe se conservent longtemps. Les solutions chaudes sont plus actives. M. Gauthier a conseillé d’ajouter à la solution dix gouttes d’une solution de nitro-glycérine à 1 p. 100 pour rendre la cocaïne inoffensive. D’après Heitzmann, l’addition d’une goutte de formaline à 40 p. 100 par 30 gr. de solution de cocaïne permet la conservation indéfinie de celle-ci.

La, stérilisation de la solution de cocaïne s’obtient en la soumettant pendant un quart d’heure, en ampoule

886 OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

scellée ou dans un flacon compte-gouttes hermétiquement fermé, à l’autoclave à 115-1200 (Reclus). On peut aussi employer la tyndallisation conseillée par Tuffier, mais que d’autres repoussent comme incertaine ; cette tyndallisation s’opère en chauffant la solution dans un bainmarie de 70-800 pendant un quart d’heure, puis on la laisse à 36o ou 38o pendant trois heures, et on la reporte de nouveau à 80o dans le bain-marie, ensuite on laisse refroidir et on répété l’opération cinq à six fois. Il est bon, croyons-nous, de purifier préalablement à la stérilisation le chlorhydrate de cocaïne en le dissolvant dans l’alcool absolu et en le précipitant ensuite par l’éther (Rochard) ; Mikulicz dissout la cocaïne dans l’alcool dans un récipient fermé avec un tampon d’ouate stérilisée, laisse ensuite évaporer l’alcool à la température de la chambre, et recueille la cocaïne dans le fond du flacon.

1*^ OEil. — Pour anesthésier la conjonctive, on laisse tomber quelques gouttes de la solution à 4 ou à 5 p. 100 au moyen d’un compte-gouttes ; au bout d’une à deux minutes, l’anesthésie est obtenue, et, en répétant les installations de 5 en 5 minutes et pendant un temps sufffisamment long, on peut produire une insensibilité complète de 45 à 20 minutes de durée.

Les opérations diverses qui se pratiquent sur le globe de l’œil ont heureusement bénéficié de ce mode d’anesthésie. Les lavages antiseptiques ne seront faits qu’après l’obtention de l’anesthésie, afin de ne pas entraver sa production.

Dor (de Lyon) a pu ainsi procéder plusieurs fois à l’énucléation de l’œil sans trop de douleur: la conjonctive est baignée avec la solution à 1/20, puis sectionnée ; on met à nu l’insertion des muscles droits, on écarte les lambeaux et on introduit directement de la solution à 1 p. 100 sous la conjonctive ; les muscles droits sectionnés, on pousse à l’aide d’une seringue dePravaz à canule boutonnée un demi-gramme de la solution à 1 p. 100 dans la capsule, et, quelques minutes après, on procède à la section opto-ciliaire.

2'^ Larynx, pharynx, fosses nasales, vagin, etc. — La solution à 5 p. 100, exceptionnellement à 10 p. 100 (Mikulicz a cité, dans sa statistique, un cas de mort après fanes-

ANESTHÉSIE LOCALE PAR LA COCAÏNE 887

thésie du larynx avec cette dernière solution à 10 p. 100) est employée pour Panesthésie des muqueuses facilement accessibles, qu’on badigeonne avec un pinceau ou un tampon d’ouate à deux ou trois reprises. On a aussi préconisé cette solution pour favoriser la dilatation du col utérin, sans douleur, pendant l’accouchement.

3® Urètre. — Pour l’urètre, on recourra à l’injection faite avec 3 à 4 grammes d’une solution à 4 p. 100.

4® Vessie. — Dubuc, Wdowikowky, Phélip, ont préconisé la cocaïne pour l’exploration de la vessie et pour de courtes séances de lithotritie. On commence par vider la vessie et la laver à l’eau boriquée, puis on injecte 30 grammes environ d’une solution tiède à 1 p. 100. Au bout de 8 minutes, on ajoute 90 à 100 grammes de solution boriquée sans évacuer la cocaïne et on pratique l’opération. On sera très prudent dans l’emploi de la cocaïne si la vessie est malade, à cause des dangers d’absorption. S’il survient des accidents d’intoxication, évacuer la vessie, combattre le collapsus, etc.

6® Anus. — Pour la dilatation de l’anus et pour les opérations de fistules peu étendues, on injectera en divers points, sous la peau et sous la muqueuse, une ou deux seringues de Pravaz d’une solution à 1 p. 100. Nous n’avons pas toujours obtenu pour la dilatation forcée des résultats satisfaisants.

Extraction des dents. — On émousse la douleur en injectant une solution de 1 centigramme de chlorhydrate de cocaïne dans 1 gramme de solution phéniquée à 2 p. 100; on peut aussi employer l’eucaïne B. à 2 p. 100. (Voy. plus loin.) L’injection sera faite en un point situé entre le collet de la dent et l’endroit présumé de l’extrémité de la racine, moitié sur la face labiale, moitié sur la face palatine; un badigeonnage préalable à la surrénaline facilite l’action locale delà cocaïne. Pour éviter les accidents d’intoxication, faire immédiatement laver la bouche et cracher, et mettre autant que possible le patient dans la position horizontale. On se méfiera dans les cas de gencives fongueuses et saignantes ; on préférera, autant que possible, l’anesthésie locale par le chlorure d’éthyle.

7® Hydrocèle. — Bazy, Thiéry ont conseillé la cocaïne pour anesthésier la vaginale. Nous recommandons la pra-

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

tique de Nicaise qui est la moins dangereuse : on évacue l’hydrocèle au tiers, puis on injecte 3 à 4 centim. cubes d’une solution de cocaïne à 1 p. 100; au bout de 5 minutes tout le reste de la sérosité est évacué et l’on pratique alors l’injection iodée.

8® Anesthésie cutanée, musculaire et ‘parenchymateuse. — La cocaïne n’agit pas sur la peau, même dépouillée de son épiderme. L’anesthésie cutanée s’obtient en injectant dans l’épaisseur du derme, sur le parcours de la ligne d’incision projetée, une certaine quantité de la solution à 1 p. 100 à l’aide d’une seringue de Pravaz aseptisée, d’après la

Fig. 540. — Injection intradermique de cocaïne pour l’anestliésie locale.

méthode de Reclus. Suivant la longueur de l’incision et suivant aussi la longueur de l’aiguille dont sera armée la seringue, on répartit l’injection en une ou plusieurs piqûres. L'injection peut se pratiquer de deux manières, mais elle doit toujours être poussée lentement, progressivement, de façon à former une sorte de ligne d’œdème ou de boursouflures blanches ininterrompue. Ou bien, on enfonce l’aiguille d’un seul coup dans toute sa longueur dans le derme, parallèlement au plan cutané et on pratique l’injection pendant qu’on retire lentement l’aiguille , ou bien, on fait l’injection, au contraire, au furet à mesure qu’on enfonce l’aiguille (fig. 540). Dans le dernier procédé, l’injection est moins douloureuse, à la condition d’aller très lentement, l’aiguille cheminant dans un derme qu’elle anesthésie devant elle. Mais dans les tissus ^vasculaires, le premier

ANESTHÉSIE LOCALE PAR LA COCAÏNE

procédé est préférable, car il restreint le danger de pénétration du liquide dans un vaisseau. On évitera de dépasser la dose de 5 à 6 centigrammes de cocaïne, c’est-à-dire 5 à 6 seringuées de 1 gramme. L’insensibilité occupe une zone de 1 centimètre en largeur, s’obtient en cinq minutes et dure environ un quart d’heure; on ne doit donc faire agir l’instrument tranchant ou le fer rouge que cinq minutes après l’injection. On peut ainsi ouvrir des abcès, des phlegmons, pratiquer la pleurotomie, extirper des tumeurs superficielles, faire la cure radicale de l’hydrocèle ou du varicocèle, etc.

Si l’on veut pénétrer plus profondément dans les parties molles du tronc, du cou, de la tête, on doit joindre à l’injection intra-dermique des injections intra-musculaires ou, suivant les cas, intra-périostiques. On peut ainsi pratiquer la gastrostomie, la gastro-entérostomie, la résection du pylore, les résections intestinales, la cure radicale de la hernie, l’ouverture des abcès du foie, la thyroïdectomie, la trépanation de l’apophyse mastoïde, etc. Les injections profondes seront faites soit avant, soit après l’incision de la peau; il est difficile de poser des règles à ce sujet; l’anesthésie par infiltration de Schleich qui est décrite plus bas donne, dans ces derniers cas, les meilleurs résultats et n’est pas dangereuse, car la solution est très étendue.

Au cours de laparotomies pratiquées après anesthésie locale de la paroi de l’abdomen, Lennander {Centralbl. f, Chir., 1901) a fait les constatations suivantes : le péritoine pariétal est sensible à un très haut degré; les manipulations du péritoine, les tractions sur le mésentère, le petit épiploon et l’utérus sont très douloureuses ; la douleur peut déterminer un état de shock redoutable; l’intestin, l’estomac, le mésentère, le péritoine viscéral, les reins, le foie, la vésicule biliaire ne présentent, au contraire, aucune sensibilité à l’incision.

Après des laparotomies faites sous l’anesthésie locale à la cocaïne, suivant le procédé de Schleich, Mikulicz a eu tout autant de mortalité par pneumonie qu’après l’anesthésie générale.

Sur les membres, si l’on veut pénétrer profondément, on se conformera à la 'pratique de Corning etde J. Roberts.

PKTITE CHIRURGIE, cdil.

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

On injecte la cocaïne d’abord sous la peau à la manière précédente, puis on applique la bande et le tube d’Esmarch, ou le tube seul. L’insensibilité est alors plus marquée et on peut pratiquer des débridements étendus. Une fois la peau incisée, on n’a plus qu’à injecter, au fur et à mesure qu’on veut aller plus profondément, la solution de cocaïne dans les tissus sous-aponévrotiques et dans les muscles. On se met ainsi dans une certaine mesure à l’abri de l’intoxication, car d’un côté le tube d’Esmarch modère ou empêche l’absorption et d’un autre côté les incisions donnent issue à la plus grande partie de la cocaïne injectée. En nous conformant à ces règles, nous avons -presque toujours obtenu une analgésie suffisante dans de très nombreuses petites opérations sans jamais observer d’intoxication (incisions, débridements au bistouri ou au thermocautère, phimosis, ablations de lipomes, amputations de doigts, arthrotomie, etc.).

Dans les régions enflammées, lorsque la peau devient adhérente, on se contente défaire les injections à la périphérie; mais on doit toutefois préférer alors pour les incisions l’anesthésie par la pulvérisation d’éther ou de chlorure d’éthyle.

Corning avait constaté que le contact direct de la solution de cocaïne avec un tronc nerveux déterminait l’abolition des propriétés fonctionnelles de ce nerf dans un espace de temps restreint, surtout en y joignant la ligature, élastique du membre, ainsi qu’il vient d’étre dit. Oberst, Krogius d’Helsingfors, Braun, Manz ont généralisé ce procédé sous le nom à' aneühéaie régionale. On pratique d’abord la ligature du membre avec une bande élastique pour en obtenir l’ischémie, puis on injecte la solution en enfonçant l’aiguille perpendiculairement à l’axe du membre de manière à atteindre les tissus conjonctifs au voisinage immédiat des nerfs principaux, en des points où ils sont superficiellement placés, vers la périphérie des. membres ; 3 centigrammes suffisent en général. Cette méthode est bonne pour les organes faciles à isoler et à ischémier ; doigts, orteils, main, pied, verge. La zone anesthésique s’étend dans tout le territoire périphérique du nerf.

Pour les doigts, par exemple, l’injection sera pratiquée

ANE8THÉS1E LOCALE PAR LA COCAÎXE

à leur base, du côté palmaire, sur le passage des nerfs; l’anesthésie s’étend à tout le doigt et l’on peut amputer ou désarticuler sans douleur. On obtient l’analgésie du bord cubital de la main, du bord des quatrième et cinquième doigts, en pratiquant l’injection sur le nerf cubital dans la gouttière cubitale située derrière le coude.

Cushing a conseillé la pratique suivante pour l’anesthésie locale à la cocaïne dans la cure radicale de la hernie inguinale : infiltration de la peau sur la ligne habituelle d’incision avec la solution n^2de Schleich ; incision cutanée ne mettant à découvert d’abord que l’aponévrose dans l’angle supérieur de la plaie; on ouvre alors cette aponévrose dans la direction de ses fibres, à la partie supérieure de l’incision, et on aperçoit un ou deux troncs nerveux qui sont les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal; on injecte une seringue de la solution de cocaïne dans la gaine de chaque nerf et l’on complète ensuite l’incision dans toute l’étendue de la plaie, sans douleur, sauf en ce qui concerne le péritoine pariétal.

Schleich, sous le nom à’ anesthésie par infiltration, a décrit un procédé qui n’est pas autre chose que le procédé d’anesthésie des tissus par injection lente décrit plus haut. Il pratique l’injection en faisant progresser l’aiguille, et anesthésie ainsi successivement le derme, les tissus profonds, les fascias et muscles, le périoste. Ce qui caractérise son procédé, c’est surtout l’emploi de solutions très faibles et mixtes suivant les formules suivantes :

Chlorhydrate de cocaïne . .

Chlorhydrate de morphine .

Chlorure de sodium ....

Eau distillée ,

Mikulicz préfère une solution à 1/2 p. 1000 et supprime le chlorhydrate de morphine comme inutile.

Les doses maxima à ne pas dépasser sont 25 centimètres cubes pour la première solution, 50 pour la deuxième et 500 pour la troisième. On emploie de préférence la deuxième.

Ce procédé de Schleich, qui nécessite une infiltration

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

étendue des tissus, rend parfois difficile l’action opératoire par l’effacement des points de repère habituels.

Elsberg a conseillé d’ajouter à la solution de cocaïne pour injection une goutte d’une solution d’adrénaline à 1 p. 1 000; l’anesthésie obtenue serait plus durable et l’hemorragie capillaire plus faible. L’anesthésie locale des muqueuses nasale et gingivale par le badigeonnage successif avec une solution d’adrénaline a 1 p. 2 000 et une solution de cocaïne à5 p. 100 donne d’excellents résultats.

Quel que soit le procédé employé, on ne devra jamais dépasser la dose de 5 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne injectés en une seule fois, afin d’éviter des phénomènes d’intoxication, parfois fort graves et on opérera sur les malades dans la position horizontale. On sera prudent chez les enfants, chez les sujets anémiés et chez les gens âgés; lorsque les malades sont très effrayés d’avance ou dans un état marqué de dépression nerveuse, on repoussera l’emploi de la cocaïne. L’angine de poitrine, les affections aortiques et rénales sont des contre-indications.

Les accidents signalés à la suite de femploi de la cocaïne débutent en général de trente à quarante secondes après l’injection ou le badigeonnage. Ce sont : une sensation étrange dans la tète, du vertige, de la pâleur de la face, du malaise général, une sensation de froid ou même des sueurs froides, un ralentissement de la respiration qui devient saccadée et irrégulière, l’accélération et la petitesse du pouls ; d’autres fois, des troubles de l’idéation, de la loquacité, parfois de l’agitation. La syncope est rarement complète. On a cité quelques cas de mort ; d’après Mikulicz, il y aurait eu environ 3 morts sur 100.000 interventions.

On les combattra par les flagellations faites avec des linges imbibés d’eau froide, par des frictions, des injections d’éther, la respiration artificielle ; l’inhalation de 3 à 4 gouttes de nitrite d'amyle, de vapeurs d’ammoniaque, a donné de bons résultats.

Rachicocaïnisation. — Corning, le premier, a analgésié un homme par la voie rachidienne en 1885, mais le véritable créateur de ce mode d’anesthésie est Hier qui l’a employé de parti-pris pour pratiquer des opérations chirurgicales après l’avoir essayé sur lui et sur ses assistants (1899). Tuffier a vulgarisé la méthode de Bier dont il

ANESTHÉSIE LOCALE PAR LA COCAÏNE

a été le propagateur et dont il a réglé méthodiquement la technique.

Cette anesthésie par voie rachidienne, qu’on avait cru pouvoir remplacer en cas de contre-indication l’anesthésie générale, n’a pas confirmé les espérances et il est aujourd’hui absolument démontré qu’elle est, au point de vue de la mortalité, plus dangereuse que l’anesthésie par le chlo roforme (Société de Chirurgie, 1901).

Fig. 541. — Seringue de Tuffier pour la rachicocaïuisatiou.

Elle peut permettre de pratiquer toutes les opérations sur les membres inférieurs, certaines opérations sur le bassin, l’abdomen, l’anus, les organes génitaux (herniotomies, appendicites, anus iliaque, varicocèle, castration, curettage du col utérin, etc.).

On a voulu, au début, limiter- les contre-indications aux enfants, aux femmes, aux gens nerveux, aux hystériques, etc. Il est reconnu que ses contre-indications sont les mêmes que pour l’anesthésie générale (Reclus).

Technique. — On se reportera pour l’introduction de l’aiguille jusqu’au sac arachnoïdo-pie-mérien à la page 731, où la ponction lombaire a été décrite en détail. On placera le malade, de préférence, dans la position assise, faisant gros dos, pour pratiquer l’injection.

On emploie, soit la solution à 2 p. 100 (Tuffier), soit la solution à 1 p. 100, stérilisée ; on injectera 1 centimètre cube à 1 centimètre cube et demi de la première, 1 demicentimètre cube à 1 centimètre cube de la seconde. Seringue (fig. 541) et solution seront chauffées à 37°-40® environ.

Dès que par l’issue du liquide, dont on doit laisser écouler 2 centimètres cubes, on est sûr de la pénétration dans le sac arachnoïdien, on pousse l’injection très lentement, mettant une minute pour 1 centimètre cube. Au moment de pousser l’injection, on veillera à ne pas retirer un peu

l’aiguille, car elle pourrait ressortir du sac et l’on serait exposé à faire l’injection hors du liquide céphalo-rachidien, d’où insuccès de l’analgésie (Tuffier).

Si l’aiguille semble obturée, on essaiera, pour rétablir, sa perméabilité et amorcer l’écoulement, d’injecter une à deux gouttes de la solution.

Lorsque l’injection est terminée, on retire l’aiguille, on oblitère la piqûre avec du collodion aseptique et on place dans la position chirurgicale le malade, auquel on bande les yeux pour lui soustraire la vue des préparatifs de l’opération.

L’analgésie commence, en général, au bout de 4 à 10 minutes par des fourmillements, de l’engourdissement, une sensation de froid. Chez certains malades, elle apparaît seulement une ou plusieurs heures après l’injection, chez d’autres, elle est insuffisante, ou même elle manque. Elle débute le plus souvent par les organes génitaux, d’autres fois par les pieds, puis atteint les membres inférieurs et s’étend, en général, jusque vers l’appendice xyphoïde. La sensation à la douleur est totalement supprimée, l’analgésie est absolue, mais la sensibilité thermique et la sensation au contact persistent; dans la grande majorité des cas, la conductibilité musculaire est conservée. Lorsque l’injection a été poussée rapidement, l’anesthésie est plus étendue et on l’a vue atteindre les membres supérieurs.

L’analgésie disparaît parfois en 20 ou 30 minutes ; mais, le plus souvent, elle dure environ une heure à une heure et demie.

Accidents. — Les accidents sont fréquents ; en général légers, ils peuvent être fort graves et môme se terminer par la mort. Il semblerait que plus la tension du liquide céphalo-rachidien est élevée, ce qifon reconnaît à ce qu’il sort en jet de la canule, I^lus l’analgésie est régulière, sans accidents.

Les accidents observés sont soit immédiats, soH consécutifs, et sont presques tous dus à l’intoxication cocaïnique, ou encore à l’action de la cocaïne sur le bulbe et sur la moelle.

a) Accidents immédiats : malaise général, pâleur de la face, sueurs froides, anxiété respiratoire, sensation de défaillance, peur, inquiétude, soif, loquacité quelquefois, tremblements musculaires gênants pour certaines opérations, pouls fréquent, déprimé, nausées et vomissements; dans quelques cas des évacuations alvines par relâchement du sphincter mettent obs-

A>*ESÏHÉSIE LOCALE PAR LA COCAÏNE

lacle aux opérations sur l’anus. En général, ces phénomènes s'apaisent vite, mais ils sont parfois très inquiétants et des cas de mort rapide ont été rapportés.

b) Accidents consécutifs. — Ils apparaissent quelques heures après l’opération : le plus fréquent et le plus pénible est une céphalée violente, exaspérante, pariétale ou occipitale, se prolongeant parfois pen-dant plusieurs jours ; vomissements tenaces; élévation de la température qui atteint 39o-40« pendant 24 heures; impotence des membres inférieurs, sorte de paralysie ayant quelquefois duré une semaine et plus. On a signalé une sorte de méningisme cérébro-spinal, dù à une véritable irritation directe des méninges.

c) . Traitement . — On appliquera les moyens indiqués plus haut à propos du traitement des accidents d'intoxication cocaïnique, en insistant sur les injections d'éther, de caféine et de sérum, en pratiquant la respiration artificielle, s'il y a lieu. Ravaut et Guinard ont combattu et même prévenu la céphalée en donnant issue, par une ponction lombaire faite quelques heures après l'anesthésie, à 15, ou 20 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien.

Pour éviter la céphalée, Guinard a employé de concert avec Ravaut et Aubourg la pratique suivante qui lui a donné de bons résultats et qui est basée sur l'injection d'un liquide isotonique à celui du canal rachidien. La solution de cocaïne est préparée de manière à avoir un point cryoscopique de — 0,G0 comme celui du liquide céphalorachidien (chlorhydrate de cocaïne 2 gr., chlorure de sodium 0,15 centigr., eau distillée 50 gr.). On la conserve dans des ampoules stérilisées contenant environ un cent, cube de liquide, c’est-à-dire quatre centigrammes ' de cocaïne. On aspire tout le contenu de l’ampoule dans une seringue stérilisable de trois centimètres cubes et on chasse ensuite avec le piston le liquide jusqu’à ce qu’il n'en reste que le demi-centimètre cube à injecter. La ponction lombaire est faite alors et on laisse écouler une dizaine de gouttes de liquide c^éphalo-rachidien. ce qui équivaut au volume de la solution à injecter. On ajuste la seringue sur l’aiguille et on aspire lentement le liquide qui vient remplir le corps de la seringue et se mélanger à la solution titrée ; on refoule ensuite le tout lentement dans l’espace sous-arachnoïdo- pie-mérien. Guinard a inventé une seringue spéciale pour l’application de ce procédé.

10*" Analgésie médicale par voie épidurale. — Les injections épidurales ont été préconisées par Cathelin et Sicardpour obtenir l’analgésie dans certaines affections d’ordre médical, telles que la sciatique, le lumbago, les viscéral-

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

gies (gastrique, intestinale, etc.), les arthrites rhumatismales, les douleurs fulgurantes du tabes. On obtient ainsi une analgésie simple.

Sicard emploie la voie sacro-coccygienne pour pénétrer dans l’espace dit épidural qui est compris entre le feuillet dure-mérien proprement dit et le feuillet périostique de la méninge externe et n’existe réellement qu’au sacrum. On a injecté le chlorhydrate de cocaïne à 1 p. 100 (2 centimètres cubes), le gaïacol orthoformé (gaïacol cristallisé 6 grammes, orthoforme 0 gr. 50, acide benzoïque 0 gr.35). Même instrumentation que pour la rachicocaïnisation; aiguille de 6 à 7 centimètres.

Le malade est placé dans le décubitus latéral, en chien de fusil, ou dans la position genu-pectorale.

L’aiguille doit pénétrer dans l’hiatus saçro-coccygien ou orifice du canal sacré situé à l’extrémité inférieure de la crête sacrée, au niveau de l’origine du pli interfessier; l’aire abordable a environ 1 centimètre de largeur et 2 centimètres de hauteur. L’index recherche, à un travers de doigt au-dessus de l’origine du pli fessier, les tubercules sacrés [inférieurs, entre lesquels et un peu au-dessous d’eux il sent une dépression où doit pénétrer l’aiguille sur la ligne médiane ; cette région est à environ 7 centimètres au-dessus de la pointe du coccyx. L’aiguille y est enfoncée, sur la ligne médiane, obliquement d’arrière en avant et en haut, doucement de manière à ce qu’on recueille nettement la sensation d’une membrane tendue à travers laquelle on passe. On enfonce l’aiguille jusqu’à la garde, aussi loin que l’on peut. S’il sort du sang par l’aiguille, on repique ailleurs.

Si on a piqué trop bas, on est arrêté par la face antérieure de la cinquième vertèbre sacrée; trop haut, on bute contre le sommet de l’échancrure. L’injection est ensuite poussée lentement.

Pitres a conseillé l’emploi des injections de cocaïne pour faire le diagnostic du siège des excitations aïgésiogènes. Dans les névralgies d’origine fasciculaire, c’est-à-dire résultant de l’irritation des troncs nerveux périphériques par tumeurs de voisinage, varices des vasa vasorum, altérations névritiques, les douleurs ne sont pas influencées par les injections anesthésiantes faites sous la peau des régions endolories ou sur le trajet du