I. Tubage avec les tubes à mandriu

C’est le mode de tubage le plus employé.

Instrumentation. — Elle comprend 1“ les tubes; 2“ l’introducteur ; 3“ l’extracteur ; 4» un ouvre-bouche . Gomme accessoires, du fil de soie tressée plate, une seringue à injectioîi laryngée, telle que celle de Bayeux.

1® Tubes (fig. 343). — Les modèles de tubes, longs ou courts, à mandrin, sont très nombreux (O’Dwyer, Tsakiris, Bayeux, Sevestre et Collin, Sargnon, Deguy et Weill, etc.

Les tubes d’O’Dwyer, qui sont parmi les tubes longs encore les meilleurs (Bonain), sont à section elliptique, avec tête légèrement renflée, et avec un renflement à leur partie moyenne ; la série comprend sept numéros indiquant les âges auxquels ils correspondent (1, 2, 3, 4-5, 6-7, 8-9 et 10-12).

Bonain [Traité de Tintubation du larynx, 1902), conseille des tubes de ce modèle, mais un peu plus gros. Ces tubes sont actuellement en ébonite, doublés à l’intérieur d’une paroi métallique; on en fait aussi en étain fondu Fig. 543. — Tube court à recouvert successivement d’une cou- mandrin pour intubation, che de cuivre et d’une couche d’or;

les tubes en argent, nickel, aluminium, s’altèrent rapidement. Le renflement olivaire est disposé de manière à aller se fixer immédiatement au-dessous du bord inférieur du cricoïde. La tête présente un œillet destiné à recevoir le fil de sûreté. Le mandrin est articulé.

OPÉRATIONS DE PETITE CHIRURGIE

Les tubes de Sevestre et Bayeux sont des tubes courts : le raccourcissement a porté sur la partie située au-dessous du renflement olivaire; leur mandrin est d'une seule pièce, non ar-

Fig. o4i. — Inlioducteur de Collin.

ticulé, plus solide que celui d'O'Dwyer et assujetti par un simple écrou. La série est de six numéros qui sont inscrits sur la tète du mandrin et sur chaque gaine métallique avec, ici, en plus, l’âge correspondant (I =i 6 mois et au-dessus; 11 = 7 à 18 mois; lit z= 19 mois à 3 ans et demi ; IV = 4 ans à 6 ans et demi ; V = 7 ans à 8 ans et demi ; VI = 9 à 12 ans.

2® Introducteurs. — L’introducteur de Sevestre-Gollin (fig. .344). celui de Deguy et Weill (fig. 5io) sont des plus pratiques en

raison de la simplicité de leur maniement ; il existe un modèle d’introducteur avec mandrin articulé (fig. 546).

3® Extracteurs. — Les extracteurs (fig. 547 et 548) ont la forme

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générale d’une pince laryngienne. L’extracteur, généralement nécessaire avec les tubes longs, n’est utilisé (prexceptionnellement pour les tubes courts qui s'extraient facilement, sans instruments, par le procédé de Bayeux ou celui de Ragot.

Fig. 546. — Introducteur de Collin avec mandrin articulé.

4° Ouvre-bouche. — De modèles variés, dont les plus usités sont ceux d’O’Dwyer-Denhard, de Doyen, etc. La solidité est indispensable.

5“ Accessoires. — Un fil de soie tressée plate, de 0“, 50 à 0“, 60.

pour fixer dans l’œillet du tube; une seringue à injection laryngienne du modèle de Bayeux ou de tout autre.

Tecliuique de l’opération. — 1*^ Préliminaires. — Les instruments seront désinfectés, ainsi que les mains de l’opérateur. On fera un lavage antiseptique de la bouche et du pharynx.

Le tube sera choisi d’après l’àge de l’enfant, mais il est

Fig. 547. — Extracteur de Collin

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prudent de tenir prêts deux autres tubes, l’un du calibre immédiatement au-dessus, l’autre du calibre immédiatement inférieur. Le tube choisi est fixé sur l’introducteur et lubrifié avec de l’huile mentholée à 1/20. Le fil de soie est passé dans l’œillet du tube et ses extrémités sont nouées de manière à former une anse dont la longueur, d’après le conseil de Deguy et Weil, sera légèrement supérieure à celle de l’introducteur, afin qu’elle puisse

être accrochée aisément par la main qui tient le manche de l’instrument.

On doit également préparer tout ce qui est nécessaire pour pratiquer la trachéotomie en cas d’échec du tubage.

2° Position du malade, des aides et de l’opérateur. — Deux aides sont nécessaires pour tenir l’enfant qui aura la tète et le cou libres, mais sera emmailloté dans un drap ou une couverture. L’un assied l’enfant sur ses genoux, en maintient les bras appliqués le long du corps et en enserre ses jambes entre les siennes. Derrière cet aide, qui est assis sur une chaise, est debout le second aide, qni maintient la tête de l’enfant immobile, bien droite, légèrement penchée en avant, avec les mains placées latéralement; les doigts sur les joues, les pouces sur la région pariétale (fig. 549) ; de la main gauche, il tiendra en même temps l’ouvre-bouche dès qu’il sera mis en place. L’opérateur s’assied sur une chaise bien en face de l’enfant. (Nons avons emprunté les figures relatives à la technique de l’intubation au précis des opérations d’urgence de Gangolphe).

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A la rigueur, le tubage peut se pratiquer sur l’enfant couché dans son lit.

3» Introduction du tube. — L’ouvre-boucbe est d’abord

Fig. 549. — Position de l’enfant et des aides pour l’intubation (d’après Gangolphe).

placé sur les arcades dentaires du côté gauche, ce qui nécessite parfois l’introduction préalable de la spatule d’une cuillère jusqu’au pharynx, pour déterminer un mouvement réflexe qui fait ouvrir la bouche à l’enfant et dont on profite aussitôt. Il est alors confié à l’aide qui tient la tète.

Ceci fait, l’opérateur saisit de la main droite l’introducteur armé du tube, se tenant ainsi prêt à le faire

OPERATIONS DE PETITE CHIRURGIE

pénétrer dans la bouche au moment voulu; le manche de l’instrument est tenu de telle sorte que le pouce soit en dessus, les autres doigts dessous fixant contre le manche le fil supérieur de l’anse de soie.

Alors commence l’opération proprement dite, qui a été réglée d’une façon précise par Bayeux, Sevestre et Martin et comprend trois temps.

l®*” temps : Recherche des 'points de repère. — L’index gauche, introduit dans la cavité buccale, va dans le pharynx rechercher les points de repère qui sont les saillies des cartilages aryténoïdes et l’épiglotte, relever

Fig. o50. — Recliei’clie des points de repère el fixation du larynx (d'après Gangolplie).

cette dernière d’arrière en avant et se fixer, par sa pulpe, dans le vestibule laryngien (fig. 550). Dès qu’il est logé dans ce vestibule, la respiration est supprimée, l’enfant, asphyxié, se cyanose et il faut introduire rapidement le tube ; cette introduction doit être faite en dix secondes au plus, et il vaut mieux faire plusieurs tentatives très courtes et espacées qu’une seule prolongée (Bonain).

2® temps : Introduction et mise en place du tube. — Bayeux décompose ce temps en trois mouvements secondaires : traversée buccale, amorcement vestibulaire, descente endo-laryngée, qui se succèdent sans interruption.

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La traversée buccale se fait en tenant d’abord le manche de l’instrument vertical pour faire cheminer le tube horizontalement dans la bouche, la pointe en avani; puis on ramène progressivement le manche à l’horizontale pour redresser le tube dans le pharynx, de Telle sorte que son extrémité libre regarde un peu en bas et en avant et vienne en contact avec le bord radial de la phalangette de l’index (fîg. 551). 11 est essentiel, dans tout ce mouvement, de ne pas s’écarter de la ligne médiane.

Alors commence V amorcement vestibulaire : le tube doit se substituer progressivement à la pulpe de l’index qu’on

déplace latéralement vers la gauche, de manière à découvrir ainsi un instant l’orifice du larynx dans lequel pénètre immédiatement le tube par un simple abaissement de l’instrument tout entier.

La descente endo-laryngée est pour ainsi dire automatique ; l’index gauche, appuyant sur la tète du tube, achève la descente en faisant franchir à son renflement les cordes vocales, et le maintient en place, la tète au niveau du vestibule laryngien (fig. 552), tandis que la main droite fait jouer le levier de déclenchement de l’introducteur pour libérer le mandrin, puis retire l’instrument. La descente du tube et l'ascension du mandrin doivent être simultanées.

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L’index gauche s’assure alors que le tube est bien en place, isolé de l’œsophage par la sangle membraneuse qui unit les aryténoïdes. Si le tube est bien placé, la respiration prend le timbre tubaire métallique, devient régulière, et la toux perd sa raucité. Au bout d’un moment, on sectionne le fil entre le nœud et la tète du tube et l’index gauche est introduit à nouveau dans le pharynx pour maintenir la tète du tube, tandis qu’avec la

Fig. 352. — Achèvement de la descente du tube par l’index (d'après Gangolphe).

main droite on tire doucement sur le fil pour l’enlever, (fîg. 553), Bayeux, Sevestre, Deguy et Weill ont recommandé d’injecter quelques gouttes d’huile mentholée à 1/20 dans le tube à l’aide de la seringue laryngée conduite sur l’index, avant de retirer l’ouvre-bouche. On enlève enfin l’ouvre-bouche.

La très grande majorité des intubateurs est aujourd’hui pour l’enlèvement immédiat du fil, dont le maintien offre surtout des inconvénients, son seul avantage étant de simplifier l’extraction du tube. Sargnon conseille cependant dans la clientèle urbaine, si l’on emploie les tubes longs, de laisser le fil pendant vingt-quatre heures, mais non point avec les tubes courts, si facilement énu-

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cléables. Si Fon croit devoir maintenir le fil, on le fera passer entre deux dents et on le fixera avec ducollodion sur le côté gauche de la face, mais il sera nécessaire de maintenir les mains de Fenfant attachées sur les bords du lit ou de le tenir emmailloté pour Fempêcher de saisir le fil.

Dès que Fouvre-bouche est enlevé, si Fon n’a pas fait d’injection intra-laryngée d’huile mentholée, on fait avaler à Fenfant quelques gouttes d’eau ou de grog (Bonain)

Fig. 553. — Enlèvement du (il (d’après Gangolphe).

qui, déterminant un accès de toux, permettent de s’assurer de la fixation exacte du tube et facilitent, en même temps, l’expulsion des mucosités et des fausses membranes.