THEORIES DE LA COAGULATION DL' SANG

SOUS rinnueiioe du fermeiit-libriiie extravasé des i^lobulps blancs » '.

Il est curieux que certains physiologistes dans les expériences sur la digestion fassent toujours usage de fibrine. dette matière, en effet, semble être un produit de désassimilation et non un aliment, comme on l'a souvent dit. Elle est d'autant plus abondante dans le sang que l'organisme se consume plus (lièvre, marche fatigante, etc.) et elle a tout l'air d'un déchet, d'un produit excrémentitiel. Le muscle qui a beaucoup travaillé en renferme plus que le muscle au repos. Il est donc peu logique de la regarder comme une substance réparatrice et alimentaire.

La théorie de Schmidt a été précédée et suivie de plusieurs autres, que nous résumerons brièvement.

Ha>nmarsten et Hoirell admettent la théorie du ferment, mais pour eux le ferment agit sur le fibrinogéne seul, le fibrinoplastique ne jouant, selon eux, aucun rùle dans le processus. Le ferment pur suffirait à déterminer la coagulation du fibrinogéne pur.

Eichwald ne croit point au ferment : pour lui, la fibrine préexiste dans le sang, et quand le sang sort des vaisseaux, l'acide carbonique de l'air et même celui qui se forme dans le sang se combine avec les bases de ce dernier, qui maintiennent la fibrine en dissolution : celle-ci se précipite.

Heynsiiis, sans s'expliquer bien clairement sur certains détails du processus, considère la fibrine comme résultant de quelque altération des globides.

Matthieu et Urbain considèrent la fibrine comme existant en dissolution dans le sang : et quand le sang sort des vaisseaux, l'acide carbonique qui existe bien en petite quantité dans les globules rouges serait chassé par l'oxygène de l'air et irait se dissoudre dans le plasma, et en s'unissant à la fibrine, la rendrait insoluble. A ceci, on peut objecter, avec F. Glénard, que le plasma mis en présence d'ime atmosphère d'acide carbonique — dans une anse vasculaire isolée — • ne se coagule point comme il le devrait.

' MM. Artlius et Pagres font jouer un gritnd rôle à la chaux dans la coagulation. Tout récemment M. Pckelharing. d'L'treoht, est arrivé à conclure que dans la coagulation le ferment de la fibrine, riche en CaO, abandonne celle-ci qui se combine avec le tibrinogène.

Wooldridge croit que la coagulation est due à une diffusion de lécithine hors des leucocytes dans le sang. Halliburton a fortement combattu celte manière de voir,

Lussuna croit la coagulation due à une action dune fjlobul'me provenant de la destruction des leucocytes et hématies, sur la fibrine provenant de la désassimilaiion. Il est certain que l'augmentation des processus vitaux détermine une augmentation de la quantité de fibrine.

Pawlow pense que la coagulabUit^ du sang est variable : elle décroit dans le poumon et augmente dans la grande circulation.

Laissant de côté les théories, pour n'envisaj^er que le fait de la coagulation, nous ajouterons que celle-ci joue un rôle considérable dans la physiologie. C'est grâce à la coagulation que s'arrêtent les hémorragies, et on peut mesurer Tutilité de la coagulabilité aux dangers que fait courir lincoagulabilité telle qu'elle se présente à nous chez les hémophiliques ; la moindre lésion vasculaire devient chez eux chose très grave. Peut-être conviendrait-il de la traiter comme l'a fait Hayem en leur injectant du sang normal coagulable ; mais il est curieux de noter que le sang défibriné est non moins curatif que le sang non défibriné; peut-être n'agit-il que par le ferment qu'il renferme, et ceci viendrait à l'appui de rhypothèse de Sehmidt.

Remarquons d'ailleurs que la coagulabilité est utile non seulement pour arrêter les hémorragies dues aux plaies des muqueuses et de la peau; elle joue encore un rôle considérable dans les hémorragies chirurgicales, et c'est sur le fait que le sang se coagule en un bouchon fibrineux résistant qu'est basée la pratique de la torsion des vaisseaux qui remplace si souvent la ligature ; les tuniques écrasées et brisées jouent le rôle de corps étranger et déterminent, par un processus encore inconnu, la coagulation du sang.

Gaz du sang. — Nous avons dit plus haut, à propos des hématies, qu'elles jouissent de la propriété de fixer ou d'absorber une quantité notable d'oxygène, grâce à l'hémo-

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globiiie qui forme avci" ce gaz un composé appelé oxyhémoglobine, et nous avons ilit aussi que le plasma tient en dissolution une quantité notable d'acide carbonique. Le sanir, de la sorte, renferme ou dissout une beaucoup plus grande quantité d'oxygène que ne le ferait un égal volume d'eau pure. Il convient de revenir quelque peu sur cette (jnestion des gaz du sang. On sait de quelle façon s'extrayent et -analysent ces gaz. Le sang est introduit dans une pompe à mercure (pompe de Pfliiger, de Gréhant, de P. Bert, de Chauveau) et dans le vide ses gaz se dégagent. En soumettant le sang plusieurs fois de suite à l'action de ce vide, surtout si on a la précaution de le soumettre en mènn' temps à l'action de la cbaleur (bien qu'il y ait des inconvénients à agir ainsi, car il y a une perte d'oxygène qui va oxyder ditTérentes matières, d'après Lambling, Soc. BioL, 1889), on en chasse tous les gaz qu'on peut ensuite analyser à l'eudiomètre. L'oxyhémoglobine perd son oxygène et redevient hémoglobine ; le plasma laisse échapper son acide carbonique ; il y a dissociation, car l'hémoglobine et loxygène sont à l'état de combinaison instable il est vrai, et pareillement l'anhydride carbonique est en grande partie combiné avec les alcalins du plasma sous forme de carbonate et bicarbonate et phospho-carbonate de soude, et un peu avec les hématies tun ilixième, peut-être même plus). Grâce à des expériences multipliées, on connaît bien la proportion <le ces gaz dans le sang, et pour le chien par exemple, on sait que 100 centimètres cubes de sang contiennent 60 centimètres cubes de gaz environ (à 0"^ et 760 mm.). On sait encore que la nature de ces gaz varie selon que l'on considère du sang artériel ou du sang veineux, et par exemple :

100 Yolunies de sang artériel renierinent 20-24 vol. 39 vol. 1..5 — veineux. — 8-12 46 l..j

et l'oxygène est toujours plus abondant dans le sang artériel.

et Tacide carbonique plus abondant dans le sang veineux, d'où la couleur plus claire du premier et plus foncée du second, si bien que la couleur du sang mesure en quelque sorte la quantité d'oxygène qui s'y trouve. L'oxygène est principalement combiné avec l'hémoglobine : une petite proportion est dissoute dans le plasma. L'acide carbonique, lui. est surtout dissous et combiné dans le plasma ; les hématies pourtant en renferment un peu.

On remarquera toutefois que le sang veineux n'est point entièrement désoxygéné, pas plus que le sang artériel n'est saturé d'oxygène ; en un mot, l'hémoglobine n'est pas toute réduite dans les veines, ni toute à l'état d'oxyhémoglobine dans les artères. On comprend bien que dans le poumon le sang relativement désoxygéné reprenne de l'oxygène ; l'hémoglobine réduite est très avide de ce gaz, on comprend aussi que le plasma dissolve l'acide carbonique à la faveur des alcalins, mais comment abandonne-t-il ce gaz lors de son passage dans les poumons ? Nous verrons que l'hémoglobine joue là un rôle important. Remarquons en passant que l'analyse des gaz du sang ne fournit jamais de chiffres absolument exacts ; en dehors même des causes d'erreur dues aux méthodes employées, il y a ce fait que le sang, tissu vivant, ne perd point sa vie propre aussitôt qu'il est sorti des vaisseaux ; il consomme un peu de l'oxygène qu'il amissionde véhiculer (3 ou 4 centimètres cubes par heure et par 100 grammes, d'après Schutzenberger) et produit de l'acide carbonique.

Sang veineux et sang artériel. — Du moment où le sang circule sans relâche dans toutes les parties de l'organisme, apportant aux tissus l'oxygène nécessaire à leur respiration, et les aliments dont ils ont besoin, et remportant les produits de désassimilation, on devine que la composition de ce liquide varie selon les points de l'organisme considérés.

Entre le sang veineux et le sang artériel il y a des diffé-

SAXG VETNtUX KT SANG ARTKHIHL 21:5

reiices considérables, et entre le sang veineux revenant «li* (<>lle })artie, et celni qui revient de telle autre, il y a aussi des dillerences. Le sang artériel est beaucoiip plus constant dans sa composition; il est, dans les artères du pied ou d»' la main, identique à ce qu'il est dans le mvuv ou l'aorte ; il ne perd ni n'acquiert dans le trajet, et ce nVsl que dans les capillaires qu'il se modilie. Mais là les modiliculions sont nombreuses, et le sang en sort plus ioncé, en raison de la réduction de l'oxyliémoglobine, plus riche en acide carb<jnique et plus pauvre en oxygène, plus dense parce qu'il a abandonné de l'eau aux tissus et parce (pi'il s'est chargé d'urée et d'autres substances (tout en ayant perdu de la fibrine, ce qui le rend moins coagulable); il est plus riche en globules rouges, plus pauvre en fibrine, sels, matières extra<'tives, sucre.

Je résumerai brièvement ici les principales variations du sanj.'' normal (sans toutefois revenir sur ce qui a été déjà dit au point de vue de la composition, des diti'érences de nombre ci de structure des éléments chez les ditierentes espèces, etc. ).

Le sang màlc est plus dense que le sang femelle ; le sang du nouveau-né est i)auvre en iibrine (1,9 au lieu <le 2,2 pour JOOO): le sang des animaux bien nourris est plus riche en hémoglobine (Regnard) ; le sang est itroportionnellement ]tlus abondant chez les individus de taille moyenne, maigres, que cliez les gros et grands ; il est plus riche en hémoglobine et fer dans les habitats élevés (Miuitz}; le sang de la veine porte varie seiisiblement de composition pendant et entre les digestions en raison de l'absorption intestinale ; le sang des veine ; sus-hépatiques est particulièrement riche en leucocytes, et en glycose ; le sang des veines spléniques est aussi très riche en leucocytes, et coagule lentement ; le sang des veines rénales est très riche encore en oxygène, plus pauvre en eau, urée et matières minérales ; le sang des veines jugulaires est particulièrement riche en cholestérine ; le sang qui sort des glandes actives est presque artériel, du moins en ce qui concerne la teneur en gaz : il y circule trop vite pour se modifier beaucoup; le sang venant des muscles actifs est particulièrement pauvre en oxygène et en glycose Chauveau, Y. Muscles) '^ le sang vai'ie encore selon ralimenlation, étant riche en hématies, fibrine, acide urique, sels de potasse, avec Talimentation animale ; peu fif)ri-

l'l4 SANG ET LYMPHE

lieux, riclie en sucre et graisses avec ralimentalion végétale ; le

santr men>ti-ufl coajzule lentement.

Saignée et hémorragie. — Rien ne montre mieux Timportance du rôle dïntermédiaire que nous avons signalé au début de ce chapitre comme la fonction essentielle du sang, que les eftets de l'hémorragie, ou perte de sang, quelle qu'en soit la cause. Si l'hémorragie est abondante, la mort survient rapidement en quelques minutes, en quelques secondes même; si elle est lente ou intermittente, il y a faiblesse pouvant aller jusqu'à l'épuisement, le moindre mouvement devient un effort presque surhumain, la syncope est sans cesse imminente, la respiration est accélérée comme pour compenser l'état débutant d"asphyxie intérieure dû à Ici pauvreté en globules roupes : chez l'animal en expérience, ou chez le blessé, il s'y joint une soif due à la perte d'eau, et la mort survient au milieu de convulsions asphyxiques. Les animaux inférieurs pourtant peuvent subir impunément des pertes de sang considérables auxquelles les mammifères ou oiseaux ne résisteraient pas. C'est ainsi que Cohnheim a remplacé tout le sang de la grenouille par de l'eau salée (à 0,75 p. 100) en injectant cette eau jusqu'à ce qu'elle sorte incolore ; la grenouille ainsi salée vit plusieurs jours, comme l'ont constaté les nombreux imitateurs de Cohnheim ^ Chez les animaux supérieurs ceci ne pourrait s'observer, et l'hémorragie devient mortelle avant même que la proportion de sang perdue ait atteint un chiffre tant soit peut élevé. Un chien résistera à la perte d'une quantité de sang. représentant un trentième ou un quarantième du poids de son corps. (Encore faut-il remarquer qu'une même saignée exercera des effets différents selon l'état de l'animal.

' Dastre et Love ont constaté qu'on peut pareillement saler le chien par l'xemple, on lui lave le sang, en lui injectant dans les vaisseaux jusqu'aux deux Meis de son poids d'eau salée. Mais il faut opérer avec lenteur, sans quoi on lue l'animal.

SAIGNÉE ET HEMORRATilE 215

Il faiulra une saignée de 30 grammes pour luer un lapin bien portant : il sulliia d'une saignée de 7 grammes pour luciun lapin inanitié). Mais s'il en perd un vingtième, il est presque certainement perdu. Les hémorragies non mortelles sont suivies d'un processus de réparation intéressant. Cette régénération ne s'opère toutefois pas avec une égale rapidité pour les différentes parties ; le plasma se reconstitue très vite, et le volume du sang reprend sa valeur primitive grâce à une résorption de la lymphe des tissus ; le plasma que le sang avait chassé à travers les parois des capillaires dans les tissus revient au sang qui se trouve nécessairement plus dilué, plus riche en plasma qu'en globules, et grâce aux aliments et boissons, le plasma se trouve assez vite reconstitué pour que les tissus n'aient pas à souffrir beaucoup de cette interruption dans l'ordre normal des choses. Pourtant le sujet, ou l'animal, n'est point rétabli des effets de son hémorragie ; il n'a pu encore reconstituer ses globules perdus, ses globules si importants pour la respiration 'les tissus. Il est en èidA&liydrémie (sang aqueux) ou d'Jiypo- (jlohulie (sang pauvre en globules), et si le sang reprend son volume en quelques heures il ne se retrouve en possession lie son chiffre de globules qu'au bout de plusieurs jours : un chien qui a perdu le trentième ou le quarantième de son poids, en sang, a besoin de plusieurs semaines pour récupérer ses globules, même avec la meilleure alimentation. Inutile d'ajouter que l'hypoglobulie s'accompagne d'une diminution proportionnelle dans la teneur du sang en hémoglobine, et cette diminution contribue à déterminer l'état d'affaiblissement du patient, avec l'appauvrissement du plasma. On conçoit dès lors que la pratique de la saignée ne soit point exempte d'inconvénients, surtout si elle est fréquente et répétée; chacun sait combien, il y a cent et deux cents ans, la saignée passait pour la panacée universelle, et il n'y a pas cinquante ans, encore, beaucoup de médecins y avaient sans cesse recours pour calmer certains

ilO SANG ET LVMlMIt:

symptômes de la grossesse. On coiinait aussi l'observation trunc femme qui mourut en 1798 à l'Hôtel-Dieu de Nantes^ à l'âge de trente et un ans, et qui, de l'âge de quatorze ans à sa mort, avait été saignée 1 309 fois!

Toute saignée ou hémorragie est naturellement suivie d'une chute de la pression sanguine qui diminue du quart, el de plus encore, selon l'abondance de l'hémorragie, mais liràce aux boissons (les hémorragies donnent toujours une soif marquée, et qui s'explique aisément) et à la résorption de la lymphe interstitielle, le sang, en reprenant son volume, reprend sa tension. Du reste, un autre facteur concourt à produire ce résultat : il s'agit de la contraction qui s'opère dans les vaisseaux. Quand la masse du sang diminue, en elVet, les vaisseaux se rétrécissent, par voie réflexe, et le cœur s'accélère ; dans le cas inverse, les etïets inverses se produisent. Kniin, la saignée est suivie d'une légère diminution de la chaleur du corps, et d'une augmentation d'excrétion de l'azote.

Transfusion du sang. — Quand l'hémorragie n'est pas trop considérable, l'équilibre se rétablit, comme nous venons de l'indiquer. Mais quand l'organisme a perdu, en une ou plusieurs fois, une quantité considérable de sang, la vie est en danger, la mort est imminente, la perte étant trop grande pour que l'organisme puisse à la fois la réparer et continuer de subsister. Dans ces cas, la transfusion peut rendre des services considérables. La transfusion consiste, comme chacun le sait, en l'introduction dans le système circulatoire d'une quantité quelconque de sang empruntée à un autre individu. Préconisée eu Europe dès le XYi° siècle, à la suite des tentatives de (lardan en 155G et de J. Potter en 1638, pratiquée par de nombreux expérimentateurs sur l'animal, elle fut pratiquée pour la première fois sur l'homme en France par Jean Denis, en 1667, et souleva des discussions féroces, et dès le 17 avril 1668, le Ghàtelet interdisait de la pratiquer sur