AVANTAGES DU MODE ELLIPTIQUE

1° Il est applicable à tous les points du pourtour des membres.

2° On peut le pratiquer dans presque toutes les régions au moyen du bistouri.

5° Il procure la ressource de pouvoir amputer encore avec avantage dans une région, lorsque la lésion des parties molles est telle que l’amputation n’est plus possible par la méthode circulaire, ni par les procédés à lambeaux qui ont été décrits jusqu’à présent. Il permet ainsi de conserver plus de longueur au membre.

4° Il rend la dissection des téguments plus facile que par la méthode circulaire, surtout lorsque la région présente quelque conicité.

5° On trouve en lui des moyens sûrs de former un lambeau symétrique avec la partie qu’il doit recouvrir, et d’avoir une plaie régulière offrant les meilleures conditions pour la réunion immédiate (î).

(i) M. Lisfranc,en parlant de la méthode à un seul lambeau formé de dehors en dedans, s’exprime ainsi : « Elle doit être rejetée, à moins que l'état pathologique et la localité n’exigent son emploi, car le lambeau unique sera très-long; pour l’appliquer sur la surface dénudée, il faudra le recourber à

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Par la division préalable des parties molles sur tout le pourtour des os, le mode elliptique envisagé relativement aux amputations dans la contiguïté, offre encore les avantages suivants :

6° Il permet mieux de distinguer les saillies et les interlignes articulaires.

7° Il facilite la désarticulation en rendant plus libres le jeu et l’écartement des os à séparer.

8° Il fait éviter les tiraillements des parties molles et particulièrement des nerfs, pendant les manœuvres que nécessite la désarticulation, et, par conséquent, il rend l’opération moins douloureuse.

Appliqué aux articulations ginglymoïdales, et, en général aux articulations aplaties d’avant en arrière et présentant des apophyses saillantes sur les côtés, le mode elliptique à lambeau antérieur ou postérieur a, en outre, l’avantage de laisser des téguments en quantité suffisante pour bien envelopper les saillies latérales de l’os restant et en prévenir la dénudation.

Pour apprécier la valeur de ce dernier avantage, il suffit de mettre en parallèle le résultat des procédés elliptiques avec le résultat que l’on obtient par les procédés ordinaires à lambeaux. En suivant ces derniers, la règle de diviser les téguments sur tout le pourtour du membre avant la désarticulation n’étant pas observée, il est un inconvénient en quelque sorte obligé pour atteindre et diviser les ligaments latéraux, malgré la pré-

angle droit sur elle; des points de suture, ou une compression assez forte seront indispensables pour bien le soutenir. » (Ouvrage cité, tome 1, pag. 752).

Si ces reproches résumaient en eux quelqu’inconvénient grave, M. Lisfranc devrait rejeter comme mauvais , la plupart des procédés , auxquels il a attaché son nom et qu’il considère comme si avantageux, car ils se trouvent inévitablement enveloppés dans ce blâme général émis par irréflexion sans doute. En effet, quel inconvénient peut offrir la longueur un peu plus considérable du lambeau quand ce dernier est bien formé, et convenablement maintenu après l’opération? — Quel inconvénient y a-t-il à recourber le lambeau à angle droit sur la surface dénudée, pour nous servir des expressions de M. Lisfranc, si la circulation s’y maintient ? et personne ne niera que cette fonction ne puisse s’y maintenir, à moins d’une compression extraordinaire que l’ondoit toujours éviter. — Quel inconvénient peut présenter la suture bien faite, en supposant indispensable ce moyen de réunion, tant vanté par les anciens, et employé aujourd’hui avec avantage dans une foule de circonstances et notamment dans les opérations d’autoplaslie? — Quant à la compression assez forte, elle est inutile et nuisible, et doit être remplacée par une compression douce, légère et simplement contentive comme nous l’avons dit, et alors l’arrêt de la circulation n’est pas à craindre. D’ailleurs des succès nombreux , n’y eùl-il que ceux tirés de la pratique de M. Lisfranc lui-même, sont là pour répondre victorieusement à des assertions que l’on ne devait pas s’attendre à rencontrer dans le livre du célèbre chirurgien de la Pitié.

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

caution de n’engager le couteau dans l’article qu’après la section complète de ces moyens d’union : c’est d’entamer plus haut les parties molles de chaque côté, et même d’y faire une perte de substance qui expose les apophyses correspondantes à sortir à travers les lèvres de la plaie non encore cicatrisée. On évite ces inconvénients parle mode elliptique, et en jetant un coup d’œil sur la fig. 1 ci-dessus on peut se faire une idée de la différence des résultats. Les surfaces b ef, et de f représentent ce que l’on conserve en plus de téguments , de chaque côté , par le mode elliptique que par les procédés à un et même à deux lambeaux, pratiqués d’après les différents modes connus, à l’exception de celui à deux lambeaux de M.Sédillot.

Ajoutons que lorsque le lambeau est formé sur l’un des côtés des articulations indiquées, suivant les principes du mode elliptique, les saillies latérales de l’os restant sont encore bien recouvertes. Le côté qu’embrasse la base du lambeau n’a rien à désirer sous ce rapport. Le côté opposé quoique moins favorisé, se trouve pourtant dans d’assez bonnes conditions , puisque l’extrémité du lambeau s’unit régulièrement et symétriquement, en ce point, avec le périmètre de la plaie, disposition rendue plus favorable encore, par la précaution que l’on doit avoir alors de faire descendre la partie moyenne de l’incision de ce dernier côté , plus bas que l’interligne articulaire, tout en plaçant ses extrémités au niveau et même au-dessus de cet interligne afin de faciliter la désarticulation. Il suit de là que l’angle résultant de la jonction des incisions sur chacune des faces antérieure et postérieure du membre, est un peu plus petit que l’angle droit.

AMPUTATIONS DES DOIGTS DANS LA CONTIGUÏTÉ ET DANS LA CONTINUITÉ DES PHALANGES (l).

Désarticulations phalangiennes et plialanyettiennes (PI. III).

Lambeau palmaire. — Le grand axe de la solution de continuité des téguments doit croiser l’axe du doigt obliquement de haut en bas et d’arrière en avant, son extrémité supérieure étant sur la face dorsale à

. (1) Nous ne nous occuperons des détails anatomiques, concernant les différentes régions que nous allons parcourir, que pour autant que nous ayons à enregistrer des remarques nouvelles de quelque utilité pour la pratique. Le reste, nous paraît-il, serait déplacé dans ce travail , et nous renvoyons pour les descriptions anatomiques aux ouvrages classiques d’ Anatomie et de Médecine opératoire.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

deux ou trois millimètres (une à une ligne et demie) au-dessous de l’interligne articulaire à ouvrir et supposé bien connu , et son extrémité inférieure sur la face palmaire, à peu près à l’union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la phalange qui est en dessous. Les points de jonction des deux incisions doivent se trouver de chaque côté, vers le milieu de l’épaisseur antéro-postérieure de la phalange, à cinq ou six millimètres en dessous de l’interligne articulaire, et les points indiquant la largeur du sommet du lambeau , sur la ligne qui sépare la face palmaire des bords de la phalange à deux ou trois millimètres plus haut que le point inférieur.

Ces six points, reconnus et vérifiés par le procédé de mesure indiqué, sont marqués comme nous l’avons dit : un aide s’empare alors du membre qu’il met dans la pronation, et maintient les doigts sains fléchis et écartés du doigt malade ; tandis que l’opérateur saisit ce dernier au moyen du pouce et du doigt indicateur de la main gauche, en plaçant le pouce sur la face palmaire et vers l’extrémité inférieure de la phalange à enlever, si c’est au membre droit qu’il a affaire, et, au contraire, sur sa face dorsale, si c’est au membre gauche , afin de pouvoir suivre avec facilité et sans déranger ses doigts, le renversement en supination qu’on est obligé de faire subir à la main du patient pendant l’opération (i). De la main droite armée d’un bistouri tenu dans la première position du couteau de table, l’opérateur réunit par une incision semi-lunaire ou semi-elliptique à convexité supérieure, et pratiquée de gauche à droite, les trois points supérieurs qui viennent d’être indiqués.

(1) Règle générale : Dans toute amputation des doigts ou de la main, le chirurgien doit avoir la précaution de saisir le membre de manière à pouvoir le tourner avec facilité en pronation et en supination sans être obligé de déplacer ses doigts pendant ces différents mouvements. Pour cela, lorsque la main saisissante et la main saisie sont celles du même côté, les faces palmaires doivent se correspondre, ou bien le pouce de la main de l’opérateur se trouvera sur la face dorsale, et ses autres doigts seront placés sur la face palmaire de la main du patient. Dans le cas contraire, c’est-à-dire, si les mains diffèrent de côté, la face palmaire de celle de l’opérateur doit correspondre à la face dorsale de celle du patient, ou bien le pouce du premier appuiera sur la face palmaire et ses autres doigts appuieront sur la face dorsale de la main du second. Dans nos descriptions nous supposons toujours que le chirurgien opère de la main droite et qu’il maintient le membre de la main gauche.

Une autre précaution propre à régulariser et à simplifier les temps de la manœuvre, et que nous indiquons aussi comme règle générale, consiste à diviser, en premier lieu , les téguments du côté opposé au lambeau , et à profiter ensuite de la position que nécessite la confection de celui-ci pour diviser aussitôt, de son côté, les chairs jusqu’aux os, à moins de contre-indication.

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

La main est alors renversée en supination et les deux extrémités de la première incision sont réunies par une seconde incision semi-lunaire à convexité inférieure, passant par les trois autres points marqués inférieurement. Le lambeau cutané est aussitôt disséqué jusqu a sa base et relevé par l’aide. Les tendons fléchisseurs sont divisés un peu en dessous de l’articulation , qui est ouverte par sa face palmaire et par ses côtés , et l’opération est terminée par la division du tendon de l’extenseur.

L’hémorragie arrêtée et la plaie épongée, le lambeau est replié sur le reste de la plaie où il est maintenu par des bandelettes agglutinatives , etc.

Lambeau dorsal (À, fig. 4, 5, 6). — Les points extrêmes du grand axe de la plaie doivent , comme pour le procédé précédent, être placés tous deux au milieu de l’épaisseur transversale du doigt : le point supérieur sur la face palmaire au niveau de l’interligne articulaire , et le point inférieur sur la face dorsale à l’union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la hauteur de la phalange. Les points de jonction des incisions seront situés latéralement sur le milieu de l’épaisseur antéro-postérieure de la phalange à quatre ou cinq millimètres en dessous de l’articulation à ouvrir, et les points indiquant la largeur du lambeau à son extrémité libre, seront, de chaque côté, à l’union de la face dorsale avec les bords de la phalange, à deux ou trois millimètres plus haut que le point inférieur.

La main placée d’abord en supination , l’incision supérieure ou palmaire est faite la première de la même manière que pour le premier procédé, en réunissant entre eux les trois points supérieurs. La main tournée ensuite en pronation, l’incision inférieure ou dorsale, aboutissant aux deux extrémités de la première, est faite en passant par les trois autres points indiqués.— La dissection du lambeau cutané étant achevée et les tendons incisés, on peut ouvrir l’articulation par sa face dorsale, par la face palmaire ou par l’un de ses côtés (î).

Lambeau latéral , interne ou externe (B,fig. 4, etc.). — Le sommet du lambeau doit atteindre à peu près l’extrémité inférieure de la deuxième phalange pour les désarticulations phalangiennes , et le point d’union des deux tiers

(i) Il est à remarquer que pour la dernière phalange (phalangette), il est souvent difficile, à cause de la présence de l’ongle, de former un lambeau dorsal suffisant pour recouvrir la surface articulaire.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

supérieurs avec le tiers inférieur, pour les désarticulations phalangettiennes. L’incision semi-lunaire supérieure est dirigée transversalement à quatre ou cinq millimètres en dessous de l’articulation. La jonction des incisions a lieu en avant et en arrière, à l’union du tiers externe avec les deux tiers internes du diamètre transversal de l’articulation, si le lambeau est pris en dehors ; et à l’union du tiers interne avec les deux tiers externes, s’il est formé en dedans.

La division des téguments peut se faire en un seul ou en deux temps. Dans l’un et dans l’autre cas, la main est d’abord tenue entre la pronation et la supination si le lambeau est externe, et dans une pronation un peu forcée, s’il est interne. La dissection faite, l’articulation peut être attaquée immédiatement par le côté , le bistouri y pénétrant à plein tranchant et coupant en même temps les tendons extenseurs et fléchisseurs, si l’on n’a point préféré les diviser avant la désarticulation.

Les mêmes procédés à un lambeau antérieur, postérieur, interne ou externe, peuvent être suivis pour les amputations dans la continuité des phalanges.

Désarticulations métacarpo-phalangiennes (PI. lit).

Lambeau palmaire (C, fig. 4). — Premier temps. — La main étant placée en pronation et tenue par un aide qui rétracte en même temps la peau de la face dorsale du métacarpe et maintient les doigts sains fléchis et légèrement écartés du doigt malade, le chirurgien saisit celui-ci par la seconde phalange, de la manière indiquée pour les procédés ci-dessus, commence par pratiquer l’incision supérieure ou dorsale, à convexité supérieure, en faisant tomber sa partie moyenne à deux ou trois millimètres en dessous de l’article, et ses extrémités au niveau des plis digito-palmaires vers le milieu de l’épaisseur antéro-postérieure de la phalange.

Deuxième temps. — La main étant renversée en supination, il pratique aussitôt la deuxième incision dont les extrémités aboutissent aux extrémités de la première , et dont la partie moyenne correspond à peu près à l’union du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs de la première phalange, en embrassant toute la largeur de sa face palmaire.

Troisième temps. — Dissection du lambeau et section transversale des tendons au niveau de la rainure digito-palmaire.

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

Quatrième temps. — La main remise en pronation, l’articulation est ouverte par sa face dorsale.

Si les artères collatérales donnent , elles sont mâchées au moyen d’une pince, tordues ou liées avec un fil de soie coupé au ras du vaisseau. La plaie est ensuite lave'e et fermée au moyen d’une ou de deux bandelettes agglutinatives recouvertes de charpie, d’une compresse longuette repliée sur les faces dorsale et palmaire de la main, et le tout est maintenu par une bande.

Lambeau dorsal. — Main en supination. — Incision supérieure ou palmaire sur la rainure digito-palmaire , ses extrémités remontant à trois ou quatre millimètres plus haut, et atteignant le milieu de l’épaisseur antéropostérieure de la phalange.

Deuxième temps. — Main en pronation. — Incision inférieure ou dorsale embrassant toute la longueur de la face postérieure de la phalange jusqu’à l’union des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur.

Troisième et quatrième temps. — Dissection du lambeau, — division des tendons, — - désarticulation , etc., comme pour le procédé précédent.

Lambeau latéral interne ou externe (D, fig. 4). — Points de jonction des incisions : en avant et en arrière, à l’union du tiers interne avec les deux tiers externes de la phalange, si le lambeau est pris sur le côté cubital; à l’union du tiers externe avec les deux tiers internes, s’il est formé sur le côté radial. Le dorsal : à deux ou trois millimètres au-dessous de l’articulation. Le palmaire : sur la rainure digito-palmaire. Il résulte de cette disposition que les parties molles sont divisées plus haut en arrière qu’en avant.

L’incision supérieure s’étend du premier au second de ces points , obliquement de haut en bas, en passant au ras du bord libre de la commissure.

La seconde incision, aboutissant aux mêmes points, correspond par sa partie moyenne ou convexe au milieu de la hauteur de la phalange qu’elle embrasse selon son épaisseur ou son diamètre antéro-postérieur.

Le Manuel opératoire présente les mêmes temps que les autres procédés. Ces deux derniers, quoique plus faciles à exécuter sur le côté externe du pouce et du doigt indicateur et sur le côté interne du petit doigt, trouveront peut-être plus souvent leur application sur le côté opposé de ces doigts et sur les deux côtés des doigts médius et annulaire qui , dans le cas de lésions

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

traumatiques . sont moins exposés à être privés de peau en ces points que sur leurs faces antérieure et postérieure.

Désarticulation simultanée des quatre derniers doigts.

Lambeau palmaire. — Premier temps. — Le membre est tourné en pronation. Un aide le maintient en le prenant au poignet où il peut, à la fois, de la même main, comprimer les artères radiale et cubitale et rétracter la peau de la face dorsale du métacarpe, tandis que, de l’autre, il écarte le pouce. Le chirurgien saisit les quatre doigts à enlever, avec la précaution de ne pas les serrer l’un contre l’autre pour éviter le froncement de la peau de la face palmaire; à cet effet, il tient ses doigts et son pouce étendus en travers sur les deux faces opposées des doigts du patient, d’après les principes indiqués ci-dessus, page 44. Alors, de la main droite, armée d’un bistouri droit ordinaire, il pratique sur la face dorsale, une incision semi-lunaire à concavité inférieure, dont la partie moyenne répond au troisième espace intermétacarpien au niveau des articulations à ouvrir, et dont les deux extrémités se trouvent sur les côtés radial et cubital, au niveau des plis digito-palmaires du doigt indicateur et du petit doigt.

Second temps. — Renversement de la main en supination. — Incision antérieure aboutissant aux extrémités de la première, en suivant la rainure digito-palmaire. — Division du tissu cellulo-graisseux et de l’aponévrose palmaire pour la formation du lambeau. — Section des tendons fléchisseurs un peu plus bas que les articulations.

Troisième temps. — Main entre la pronation et la supination. — Division des tendons extenseurs et, en même temps, désarticulation, en faisant pénétrer le bistouri à plein tranchant par le côté radial pour terminer par le côté cubital.

Quatrième temps. — Hémostasie. — Réunion au moyen de bandelettes agglutinatives et de quelques points de suture si cela est nécessaire, etc.

Lambeau dorsal. — Premier temps. — Main en supination avec les précautions indiquées pour le premier procédé. — Incision palmaire dont la partie moyenne est au niveau des articulations, et dont les extrémités sont,

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

respectivement, sur le bord externe du doigt indicateur et sur le bord interne du petit doigt, au niveau des plis digito-palmaires.

Deuxième temps. — Main en pronation, les doigts écartés l’un de l’autre. — Incision dorsale aboutissant aux extrémités de la première et se continuant, en travers, de la face dorsale des doigts profondément entre eux, sur leurs commissures. — Dissection du lambeau composé des téguments et de l’aponévrose sous-cutanée.

Troisième temps. — Main entre la pronation et la supination. — Division des tendons fléchisseurs et extenseurs. — Désarticulation comme dans le procédé précédent.

Quatrième temps. — Pansement.