AMPUTATIONS DE L’AVANT-BRAS. — CONTINUITÉ ET CONTIGUÏTÉ. (PL. VI

Désarticulation huméro-cubitale.

Cette amputation peut, comme les précédentes, se pratiquer avec un bistouri , ou bien avec un petit couteau droit ou convexe.

Membre droit. — Lambeau postérieur. — Le patient est assis sur une chaise sans dossier. Un aide, placé en dehors du membre lésé, maintient, d’une main, le bras un peu écarté du tronc, tout en exerçant la compression de l’artère brachiale ; et, de l’autre main, il rétracte la peau en haut. Un

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

second aide placé du côté opposé, soutient le tronc et le bras sain. Un troisième aide tient fixes les membres pelviens, et un quatrième est chargé du soin des instruments, des pièces de l’appareil à pansement, etc.

Le chirurgien placé en face du malade , du côté où il doit opérer , saisit l’avant-bras de la main gauche, le tient entre l’extention et la flexion ; et, de l’autre main armée d’un petit couteau ou d’un fort bistouri, il commence, la pointe de l’instrument étant tournée en bas, la division des téguments, à deux centimètres et demi environ en dessous de l’épicondyle, la dirige en avant et en haut vers le milieu du pli du coude, pour la continuer de ce point en dedans et en bas à trois centimètres et demi environ en dessous de l’épitrochlée, de manière à former une incision semi-lunaire à convexité supérieure.

Si l’on opère sur le membre gauche, on commence l’incision sur le côté interne à la distance indiquée de l’épitrochlée.

Deuxième temps. — L’aide s’empare alors de l’avant-bras et le maintient dans une forte flexion, de sorte que ce dernier présente sa face postérieure à l’opérateur qui y réunit les extrémités de sa première incision par une seconde incision semi-lunaire, dont la convexité tournée vers l’extrémité palmaire du membre, se trouve, par son milieu, à quatre ou cinq centimètres en dessous du sommet de l’olécrâne. Lorsque la division de la peau est complète , on dissèque celle-ci en arrière avec toute la couche cellulo-adipeuse sous-jacente et même l’aponévrose, jusqu’au sommet de l’olécrâne, si cette apophyse doit être enlevée.

Troisième temps. — L’opérateur reprend lui-même l’avant-bras, tandis que l’aide tient la peau relevée; il incise ensuite transversalement les muscles sur la face antérieure, un peu en dessous de l’interligne articulaire, en ayant soin de couper en même temps le nerf cubital un peu plus haut , et il ouvre l’articulation en faisant pénétrer l’instrument par son côté externe; il termine par la section du tendon du triceps.

Si l’olécrâne devait être conservé, il faudrait, après la dissection de la peau jusqu’au niveau de l’articulation , inciser les chairs sur tout son pourtour , les maintenir relevées au moyen d’une compresse fendue , et scier l’os comme dans le procédé de Dupuytren.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Quatrième temps. — L’hémorragie étant arrêtée par la ligature ou la torsion des artères, on a pour résultat une plaie elliptique, oblique d’avant en arrière et de haut en bas, que l’on ferme en repliant en avant et en haut la portion excédante des téguments de la face postérieure.

La guérison doit produire une cicatrice linéaire de forme semi-lunaire à concavité inférieure.

Lambeau antérieur. — La position du malade, et celle du chirurgien et des aides sont les mêmes; la manœuvre est aussi à peu près semblable, si ce n’est que l’on commence l’opération par l’incision semi-lunaire supérieure ou postérieure, le membre étant fléchi. L’opération peut se résumer ainsi : incisions formant une ellipse dont le grand axe, oblique de haut en bas et d’arrière en avant, a son extrémité supérieure sur la face postérieure du membre à six ou huit millimètres en dessous du sommet de l’olécrâne , et son extrémité inférieure en avant, à quatre centimètres environ en dessous du pli du coude. Latéralement, cette incision passe à environ trois centimètres en dessous de l’épitrochlée , et à deux centimètres et demi en dessous et en avant de l’épicondyle.

Après la dissection du lambeau que l’aide tire en haut en le renversant, tandis que l’opérateur achève la division des chairs sur tout le pourtour du membre, le reste de l’opération se fait comme dans le premier procédé en conservant ou en enlevant l’olécrâne.

Remarque anatomico-chirurgicale. — L’amputation , dans l’articulation du coude, présente un inconvénient commun à ce dernier procédé , à tous les procédés à lambeau antérieur, et même à la méthode circulaire : c’est la rétraction considérable que subissent toutes les parties molles de la face antérieure du moignon immédiatement après l’opération, rétraction que l’on observe même sur le cadavre ; de sorte que, malgré toutes les précautions prises, la surface articulaire de l’humérus est souvent exposée à la dénudation. Personne que nous sachions n’a signalé la cause de cette rétraction. Nous croyons l’avoir découverte dans une disposition anatomique bien connue, mais à laquelle, semble-t-il, on n’a pas songé pour l’explication de ce phénomène. Signaler la cause dans ce cas-ci , c’est presque indiquer le moyen d’en faire cesser l’effet.

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

L’aponévrose anti -brachiale adhérant, d’une part , à la peau , au moyen du tissu cellulaire intermédiaire , et plus profondément aux muscles de l’avantbras auxquels elle fournit même des points d’insertion ; se fixant , d’autre part, au tendon du biceps au-dessus du point où celui-ci est coupé dans la désarticulation de ï avant-bras, il en résulte qu’après l’amputation, ce muscle se rétractant fortement, vu que ses points d’attache supérieurs sont très-éloignés du lieu de sa division, doit entraîner avec lui l’aponévrose et toutes les parties auxquelles celle-ci adhère. Pour éviter cet inconvénient, il faut, outre la précaution de faire tirer la peau en haut pendant l’opération , tenir l’avant-bras dans une demi -flexion pendant la division des chairs de la face antérieure; et détruire le point d’attache de l’aponévrose au tendon du biceps, ce que l’on peut faire avec des ciseaux après la désarticulation (i).

Avec ces précautions, nous osons croire que l’on trouvera à ce procédé des avantages que n’ont pas la plupart des procédés connus pour l’amputation dans l’articulation huméro-cubitale. Quels que soient, en effet, les soins que l’on mette dans l’exécution des autres procédés à lambeau antérieur, il n’est guère possible d’en obtenir pour résultat un lambeau qui puisse recouvrir convenablement la surface articulaire et s’y accommoder de manière à empêcher la saillie des apophyses latérales à travers les angles de la plaie.

Quant au premier procédé, on objectera peut-être que la disposition des

(0 Depuis que j’ai fait ces observations et que je les ai communiquées à l’Àcadcmie de Médecine de Belgique, M. Pétrequin a publié une découverte anatomique qui vient à l’appui de mon assertion relative à l’adhérence de la peau à l’aponévrose. Cet auteur, dans son traité d’anatomie médico-chirurgicale, page 577, décrit un ligament qui s’étend de l’aponévrose à la peau de la partie moyenne du pli du coude, et qui rend compte de la dépression que l’on observe en ce point. Ce n’a pq être que par inadvertance que l’on a soulevé au sein de l’Académie, à propos de cette partie de mon travail, une question de priorité entre M. Pétrequin et moi, car en y faisant attention, on a dù voir bientôt que pour avoir exploré le même terrain, notre point de départ, notre but et le résultat auquel nous sommes parvenus l’un et l’autre, sont de nature toute différente. En effet, M. Pétrequin a cherché l’explication de la dépression permanente que l’on observe à la partie moyenne du pli de coude dans l’état normal, et il l’a trouvée dans la présence du ligament ou prolongement fibreux indiqué; tandis que, de mon côté, j’ai recherché la cause de la rétraction extraordinaire que subissent les chairs de cette région après la désarticulation de l’avant-bras, ce que M. Pétrequin n’explique pas plus que les auteurs d’anatomie chirurgicale et de médecine opératoire qui ont écrit avant lui.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

parties , après le pansement , favorisera la stagnation du pus ou des liquides épanchés; mais cette objection n’est pas fondée, car, si le pansement est bien fait, tout est disposé le mieux possible pour obtenir une réunion immédiate. En supposant que cette réunion fît défaut , les liquides pourraient encore trouver issue par les angles de la plaie, et si la stagnation avait réellement lieu, une simple ponction pratiquée en bas et en arrière, remédierait sans peine à cet inconvénient. Enfin, dans les cas où l’on croirait devoir entretenir la suppuration pendant quelque temps, on pourrait faire, dans le même point, immédiatement après l’opération, une petite incision destinée à recevoir une mèche ou bien les chefs des ligatures , comme M. Blandin le conseille après la désarticulation de la jambe par son procédé à lambeau postérieur.

Cela étant admis , le procédé à lambeau postérieur dont il est ici question, nous semble un des plus beaux et l’un des meilleurs à employer pour la désarticulation de l’avant-bras. D’ailleurs, dans les cas de destruction des téguments sur la face antérieure , il sera toujours pour le chirurgien une ressource précieuse.

Lambeau latéral interne ou externe. — Le membre est saisi et maintenu comme dans le premier procédé, afin de pouvoir le porter alternativement et avec facilité , dans la flexion et dans l’extension. La division des téguments peut être faite en un seul ou en plusieurs temps. Dans l’un et dans l’autre cas , il est toujours possible , en établissant bien le point de départ des incisions , de ne changer qu’une seule fois la position du membre pendant cette division.

Les limites du grand axe de la solution de continuité se trouveront, savoir : la supérieure , à cinq ou six millimètres en dessous de l’article sur l’un de ses côtés, et l’inférieure sur la partie opposée de l’avant-bras vers le milieu de sa hauteur. Les points de jonction des deux demi-ellipses doivent être placés en avant et en arrière au niveau de l’interligne articulaire antérieur, à l’union du tiers interne avec les deux tiers externes de la région , si le lambeau est formé sur le côté cubital, et à l’union du tiers externe avec les deux tiers internes, s’il est formé du côté radial. La largeur de l’extrémité du lambeau est calculée d’après l’épaisseur antéro-postérieure de la région du coude mesurée du côté opposé au lambeau.

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

Pour l’amputation de l’avant-bras dans la continuité, il est facile, avec la connaissance des principes généraux du inode elliptique, et surtout après ce que nous venons de dire pour les désarticulations radio-carpienne et liuméro - cubitale , de former un lambeau convenable soit en avant, soit en arrière, soit sur l’un des côtés du membre.