AMPUTATIONS DU PIED

imputations du métatarse en totalité. — Contiguïté et continuité.

Désarticulation tarso -métatarsienne. — Lambeau plantaire. — Pied yauche (PI. X). — Le malade étant placé sur une table assez élevée, un aide maintient la jambe et le pied à amputer au niveau de la base de la poitrine de l’opérateur; il rétracte en même temps la peau de la face dorsale du tarse, tandis qu’un autre aide comprime l’artère fémorale ou l’artère poplitée. Le chirurgien placé en face du patient, saisit, de la main gauche , le pied immédiatement derrière les articulations métatarso-phalangiennes et le tient étendu.

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

De la main droite, armée d’un fort bistouri droit ou d’un petit couteau pointu, il fait une ponction un peu en arrière de la tubérosité posléro-externe du cinquième métatarsien , et incise d’arrière en avant dans l’étendue de douze à quinze millimètres, les parties qui recouvrent le bord externe de cet os. Alors il dirige le tranchant de son instrument obliquement en travers de la face dorsale du métatarse, pour faire arriver l’incision à dix ou douze millimètres en avant de l’articulation du premier cunéiforme avec le premier métatarsien, sur le bord interne du tendon de l’extenseur propre, et la prolonger en contournant le bord interne du pied, jusqu’à la partie postérieure et interne des os sésamoïdes du gros orteil.

Le pied est ensuite fléchi de manière à ce qu’il présente sa face plantaire à l’œil de l’opérateur. Celui-ci y pratique aussitôt une incision semi-lunaire à convexité antéro-externe peu prononcée, joignant d’une part la première incision, un peu en avant de la tubérosité du cinquième métatarsien, et, d’autre part, immédiatement derrière les os sésamoïdes indiqués. Le tranchant du bistouri, reporté dans cette dernière incision, est incliné en arrière et en haut pour diviser toutes les chairs de la face plantaire en biseau.

Alors, le pied est remis dans sa première position pour disséquer les téguments de sa face dorsale et de son bord interne, diviser les tendons extenseurs, etc. , et désarticuler comme dans le procédé de M. Lisfranc.

En opérant ainsi , le premier cunéiforme reste parfaitement bien garni de téguments après l’opération, et l’on n’a pas à craindre sa saillie à travers l’angle de la plaie de ce côté. Le lambeau qui est d’une régularité remarquable, s’adapte symétriquement à la lèvre supérieure de la solution de continuité. Enfin , la désarticulation est plus facile et doit être beaucoup moins douloureuse que lorsqu’on la pratique avant la division des chairs de la face plantaire.

On peut aussi former un lambeau plantaire par deux incisions formant une ellipse complète , c’est-à-dire en faisant une incision dorsale concave en avant, et une incision plantaire à convexité antérieure; mais, à moins que l’état des parties ne l’exige, le procédé que nous venons de décrire est préférable pour le résultat comme pour l’exécution.

Lambeau dorsal. — Premier temps. — Pied fortement fléchi la pointe

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

en haut. Incision plantaire s’étendant du milieu de la hauteur du bord interne du pied (huit ou dix millimètres en avant de l’articulation à ouvrir), à la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien, en formant une légère courbe à concavité antérieure.

Deuxième temps. — Pied tendu. Incision dorsale aboutissant aux extrémités de la première, et passant à quelques millimètres en arrière et en dehors de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, pour s’avancer jusque près des commissures des orteils suivants.

Troisième temps. — Dissection du lambeau tégumentaire, et division des tendons et des chairs des faces dorsale et plantaire.

Quatrième temps. — Désarticulation.

Si les extrémités postérieures des quatre derniers métatarsiens étaient intactes, on pourrait scier ces os après avoir ouvert l’articulation du côté interne (PI. X, fig. 7.)

Lambeau latéral interne. (PI. XI.) — Incision semi-lunaire transversale comprenant les deux tiers externes de la largeur du pied à quelques millimètres en avant de l’interligne articulaire. — Incision interne aboutissant sur les faces dorsale et plantaire aux extrémités de la première, et embrassant tout le bord interne du pied jusqu’à l’articulation métatarso-phalangienne où elle est arrondie et ouverte en raison de l’épaisseur du bord externe, mesuré immédiatement derrière la saillie postérieure du cinquième métatarsien.

Pour le manuel opératoire : la division des téguments peut être faite de préférence en un temps sur la face dorsale, et en un temps sur la face plantaire; de sorte qu’au lieu de former, d’un trait, chacune des incisions semilunaires , on forme sur chacune des faces une incision coudée vers son milieu, et arrondie à ses extrémités.

Lorsque la dissection du lambeau a été opérée avec soin sur les faces dorsale et plantaire, on incise circulairement les autres parties et l’articulation est ouverte comme précédemment.

Lambeau latéral externe. ( PI. XL ) — Chez les individus qui ont le pied très-large et court, il est souvent impossible de donner à ce lambeau une longueur telle qu’il puisse recouvrir toute la surface articulaire mise à nu,

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

mais quand la disposition du membre le permet, comme cela n’est pas rare, ce procédé peut trouver son application et ses avantages.

Les angles résultant des incisions se trouvent au niveau de l’articulation sur les faces dorsale et plantaire, à l’union du tiers externe avec les deux tier^ internes de la largeur du pied. La direction oblique en avant et en dedans de l’interligne articulaire , et la largeur qu’on est obligé de donner à l’extrémité du lambeau qui doit s’étendre, en avant, jusqu’à la racine des deux derniers orteils sur les faces dorsale et plantaire , font que ces angles n’ont pas plus de 45 à 50°.

La manœuvre de désarticulation diffère ici de celle des autres procédés , en ce qu’il faut nécessairement la terminer par le bord externe du pied au lieu de la commencer en ce point. On ouvre d’abord l’articulation par son côté interne, on divise les ligaments dorsaux et interosseux des quatre premiers métatarsiens qu’on luxe ensuite en bas pour permettre au couteau de pénétrer dans l’article et d’en diviser les ligaments plantaires. Dès que les trois premiers métatarsiens sont désarticulés, l’opérateur fait exécuter aux orteils et à tout le métatarse, un mouvement de bascule ou de renversement de dedans en dehors. Pendant ce temps, la pointe de l’instrument pénètre, dans le même sens, entre le cuboïde et les deux derniers métatarsiens , en coupant les couches fibreuses et autres qu’elle rencontre sur les faces dorsale et plantaire , arrive au tendon du court péronier latéral qu’elle divise, et finit par détacher le cinquième métatarsien de la base du lambeau qui, d’ailleurs, a été disséqué préalablement et est tiré en dehors et en haut par un aide placé au côté externe de la jambe.

Désarticulation mèdio-tar sienne. (Pl.fXII.)

Les mêmes procédés à lambeau dorsal ou plantaire, interne ou externe, s’appliquent à cette amputation ; nous croyons dès lors inutile d’en donner ici toutes les indications, puisque la limite antérieure de chacun des lambeaux est à peu près la même que pour la désarticulation tarso-métatarsienne. Nous nous bornerons à dire que si l’on trouvait qu’il y aurait avantage à scier la partie antérieure du cuboïde au niveau de l’articulation astragalo-scapoïdienne , rien ne s’opposerait à ce que cette section se fît.

COINSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Notre procédé à lambeau interne diffère de celui de M. Sédillot en ce que nos incisions forment entre elles un angle sur la face plantaire comme sur la face dorsale, disposition plus favorable à la réunion et beaucoup plus avantageuse à l’opéré , puisque, dans le procédé de M. Sédillot , la face plantaire du moignon présente un surcroît de téguments et de chairs, qui forme, après la réunion, une saillie assez considérable, très -disgracieuse, et qui doit nuire à la marche. La forme de nos incisions rend aussi la dissection du lambeau et la désarticulation, incontestablement plus faciles.

Désa rl iculation tibio-tci n tenue.

La difficulté de suppléer de la perte du pied par des moyens prothétiques convenables, est la principale cause qui a fait négliger pendant longtemps l’amputation de celte partie du membre inférieur dans l’articulation tibio-tarsienne. Aujourd’hui , les ressources qu’offrent les progrès récents de la mécanique dans ce genre de moyens, ne permettent plus au chirurgien de reculer devant ce motif; mais, jusqu’ici, l’art manquait de procédés opératoires capables d’inspirer une entière confiance. Nous pensons que ceux que nous allons décrire combleront entièrement cette lacune.

Lambeau dorsal. — Incision elliptique, allongée selon l’axe du pied, s’étendant du niveau de l’attache du tendon d’Achille sur la face postérieure du calcanéum, jusqu’au milieu de la longueur de la face dorsale du métatarse, passant latéralement à un travers de doigt en dessous des malléoles et longeant les bords du pied un peu au-dessus de la ligne de séparation de ses faces dorsale et plantaire.

Les téguments, y compris l’aponévrose superficielle, sont disséqués et relevés jusqu’au niveau de l’articulation médio-tarsienne; les tendons extenseurs sont coupés en ce dernier point, et le reste des parties est ensuite divisé sur tout le pourtour de l’articulation tibio-tarsienne qui est ouverte par la section de ses ligaments.

Après la ligature ou la torsion des artères, on opère la réunion en repliant le lambeau cutané sur l’extrémité articulaire des os de la jambe, et en agissant ainsi, la guérison amène une cicatrice semi-lunaire à convexité postérieure.

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

Il y avait plus d’un an que nous montrions ce procédé à nos élèves comme s’éloignant, par la forme et l’exécution, de tous ceux qui étaient alors connus, lorsque des recherches faites très-peu de temps avant l’envoi de notre Mémoire à l’Académie (mars 1843), nous apprirent que M. Baudens en avait décrit un à peu près semblable dans la Gazette des Hôpitaux (année 1840, n° 97).

Notre procédé se distingue néanmoins de celui de M. Baudens par deux points, à savoir : la hauteur de la division des tendons, et la désarticulation à laquelle l’habile chirurgien français ajoute l’ablation des malléoles. Malgré les heureux résultats que M. Baudens en a obtenus, nous ne pouvons nous rallier à sa manière de faire relativement aux points dont nous venons de parler. Voici nos motifs :

Quant à laisser les tendons extenseurs dans le lambeau , nous nous sommes déjà exprimé et prononcé à cet égard. D’ailleurs, le but que se proposait M. Baudens , de réunir l’extrémité du tendon d’Achille aux tendons extenseurs, n’a pas pu être atteint, malgré toutes les précautions qu’il avait prises pour arriver à ce résultat.

Quant à la conservation de l’artère pédieuse et à la crainte de voir survenir la gangrène de la peau en agissant autrement, nous ferons observer que l’artère pédieuse , qui pénètre entre les deux métatarsiens tout à fait à la partie postérieure de leur intervalle, ne peut pas être conservée dans presque toute l'étendue d’un lambeau qui s’étend jusqu es en avant des articulations métatarso-phalangiennes , comme le dit M. Baudens; que même , en voulant conserver cette artère au niveau du tarse , on la coupe souvent en plusieurs points, à cause de sa situation et de ses rapports presqu’immédiats avec les os sur lesquels elle est étroitement maintenue par l’aponévrose profonde. La conservation de ce vaisseau dans toute son étendue est d’ailleurs inutile; peut-être même serait-elle nuisible en déterminant un afflux trop considérable de sang dans le lambeau qui pourrait ainsi devenir le siège d’une stase sanguine et de toutes ses conséquences. La connaissance de la disposition anatomique des vaisseaux artériels et veineux dans le tissu cellulaire sous-cutané, doit écarter toute crainte relativement à la mortification du lambeau , lorsque l’aponévrose superficielle a été conservée dans ses

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

rapports avec les téguments. Un examen de la disposition des branches sous-cutanées de cette région donnera plus d’assurance encore.

L’artère tibiale, à sa sortie de dessous le ligament annulaire, au point où elle prend le nom de pédieuse, fournit une branche qui se porte en avant, entre l’aponévrose sous-cutanée et la peau, où elle se divise en rameaux et ramuscules nombreux qui rampent dans le tissu cellulaire, en s’anastomosant avec des ramuscules semblables fournis par une autre branche qui naît de la tibiale postérieure au-dessus de la malléole interne, et par la péronière à sa terminaison. C’est dans la disposition de ces anastomoses qu’il faut chercher la véritable voie de transport des matériaux nutritifs de la peau de la face dorsale du tarse et du métatarse.

Il est donc inutile d’exposer l’opéré aux inconvénients de la présence des tendons dans une plaie, dans le seul but de conserver une artère qui ellemême y est inutile.

Quant aux nerfs, il est préférable d’en conserver le moins possible, ainsi que nous l’avons dit dans nos généralités.

En enlevant les malléoles quand elles sont saines, M. Baudens complique l’opération inutilement et à tort, selon nous : inutilement, en ce qu’il augmente sa durée , et parce qu’il y a suffisamment de peau pour recouvrir ces éminences; à tort , en ajoutant aux inconvénients et aux dangers de l’amputation dans la contiguïté, ceux qui accompagnent l’amputation dans la continuité des os, et enfin, parce que, loin de nuire à l’application d’un pied artificiel, la présence des malléoles doit en favoriser singulièrement le maintien.

Quoi qu’il en soit, puisque M. Baudens a réussi par son procédé, on peut imiter sa conduite, mais nous croyons qu’il est possible de faire encore mieux.

Lambeau 'plantaire (PI. XIV.) — La saillie du calcanéum en arrière, l’épaisseur, la densité et les adhérences des téguments du talon, en un mot la disposition particulière de cette région , qui rend très-difficile et trèslongue la dissection d’un lambeau plantaire convenable, l’étroitesse et la ténuité du lambeau à sa base, relativement à son volume total, tels sont les motifs qui nous avaient fait penser que ce procédé ne serait pas admis dans

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la pratique, aussi avions-nous passé sa description sous silence, lors de 3’envoi de notre Mémoire à l’Académie. Depuis lors, nous avons lu dans un journal français (1) , qu’un procédé semblable a été mis quatre fois en pratique avec succès, par M. le professeur Syme d’Édimbourg.

En nous exprimant ainsi , nous nous empressons de dire que nous sommes loin de vouloir contester l’honneur de la priorité du procédé qui nous occupe, au célèbre chirurgien écossais; nous nous plaisons au contraire à lui en rendre hommage.

Les incisions, toutes deux convexes en avant, se joignent en dessous et en arrière du sommet des malléoles; l’incision dorsale ou supérieure embrasse le cou-de-pied obliquement de haut en bas et d’avant en arrière ; l’axe de l’incision plantaire est également oblique d’avant en arrière, mais de bas en haut. Elles ont l’une et l’autre pour limite antérieure : « une ligne tirée autour du pied, au milieu de l’espace compris entre la tubérosité du cinquième métatarsien et la malléole externe. (Syme). »

Ces incisions, ainsi disposées, forment, par leur réunion de chaque côté, un angle de 35 à 40°.

Lorsque la dissection et la désarticulation sont achevées , il est nécessaire d’appliquer plusieurs points de suture pour maintenir le lambeau.

Lambeau latéral interne. — Pied droit. (Pl. XIII). — On fait d’abord du côté interne, une incision semi-lunaire à concavité supérieure qui, partant du bord externe du tendon de l’extenseur propre du gros orteil , à cinq ou six millimètres en avant de l’articulation tibio-tarsienne, se dirige sur l’apophyse interne du scaphoïde, gagne verticalement la face plantaire du pied, qu’elle coupe alors d’avant en arrière vers l’union de son tiers interne avec ses deux tiers externes, pour aboutir, en contournant le talon de bas en haut, au milieu de la hauteur et un peu en dedans du milieu de la largeur de la facette postérieure du calcanéum. Les deux extrémités de cette incision semi -lunaire sont réunies par une seconde incision pratiquée sur le côté externe et qui passe à quelques millimètres en dessous du sommet de la malléole de ce côté. Ces incisions terminées, on dissèque le lambeau

(i) Voir dans l’Abeille médicale de Paris (novembre 1844), un extrait du London and Edimb. montly Journ. of mcd. science; August. 1841.

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en ayant soin d’incliner le tranchant du bistouri vers les os et de l’appuyer , en arrière, sur le calcanéum. Tous les tendons sont ensuite coupés et la désarticulation est facile.

Si les malléoles sont lésées, on en fait l’ablation au moyen de la scie; si elles sont saines on les conserve; on pourrait même conserver l’astragale en totalité ou en partie, mais nous ne voyons pas qu’il y ait avantage d’en agir ainsi; l’opération serait plus longue et surtout beaucoup plus difficile, si on voulait laisser l’astragale en entier.

Lambeau latéral externe ( PL XIII ). — L’incision qui circonscrit le lambeau, embrasse environ le tiers externe de la partie antérieure de l’article et des faces inférieure et postérieure du talon, en coupant le bord externe du pied un peu en arrière de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien. L’incision opposée s’étend aux deux extrémités de la première, en passant à quatre ou cinq millimètres en dessous de la malléole interne. Dans ce procédé comme dans le précédent, le lambeau présente une base large , et est bien fourni de tissu cellulaire graisseux qui le rend propre à supporter la pression.

En comparant ces quatre procédés entre eux, nous croyons qu’on n’hésitera pas à donner la préférence aux deux derniers quand le choix sera permis ; nous croyons aussi que la pratique fournira plus fréquemment l’occasion de les appliquer que les deux autres.