AMPUTATIONS DE PLUSIEURS MÉTACARPIENS DE CÔTE

Remarques anatomiques et chirurgicales. — Sans entrer dans le détail de la disposition anatomique de la région du métacarpe et des articulations carpo- métacarpiennes qui ont été si bien décrites par les auteurs modernes d’anatomie chirurgicale et de médecine opératoire, nous croyons devoir faire ici les observations suivantes :

1° Les amputations qui nous occupent doivent produire, quel que soit le procédé que l’on adopte , une plaie ayant deux surfaces à recouvrir : l’une transversale qui a pour base les facettes articulaires inférieures des os de la seconde rangée du carpe, et une autre longitudinale ou perpendiculaire à la première.

2° L’épaisseur antéro-postérieure des articulations carpo-métacarpiennes et du métacarpe en général étant à peu près la même à la partie interne qu’à la partie externe de la main, il ne faut pas plus de téguments pour recouvrir d’avant en arrière la plaie résultant de l’enlèvement de trois ou de quatre métacarpiens contigus, qu’il n’en faut pour celle produite par l’amputation de deux ou même d’un seul de ces os. La différence réside

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

entièrement, sous ce rapport, dans l’allongement du diamètre transversal de la plaie. D’un autre côté, la rétraction facile de la peau sur la face dorsale de la main , permet d’y mettre à découvert toutes les articulations carpométacarpiennes au moyen d’une simple incision transversale faite vers l’union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du métacarpe, malgré les sinuosités que ces articulations présentent. D’où il résulte que la hauteur, la forme et le nombre des incisions peuvent être les mêmes, quel que soit le nombre des métacarpiens contigus à enlever de l’un ou de l’autre côté de la main.

5° Il importe de rappeler ici que l’articulation carpo-métacarpienne du pouce est la seule de cette région qui ait une synoviale particulière, et que dans la désarticulation de l’un ou de plusieurs des quatre derniers métacarpiens, on ouvre la synoviale qui est commune à toutes les articulations du carpe et même à l’articulation radio-carpienne. Cette remarque, faite pour avertir le chirurgien de redoubler de soins et d’attention pendant le traitement de la plaie, ne doit pas le détourner de cette opération quand l’indication en est bien reconnue. Il ne manque pas d’exemples de guérison de plaies produites par écrasement ou par armes à feu, et présentant à la fois des fractures et des luxations des os du carpe et du métacarpe, avec déchirure des ligaments et ouverture des articulations. A plus forte raison, est-il permis d’espérer la guérison d’une plaie régulière faite par instrument tranchant. Les succès de la pratique ont d’ailleurs sanctionné ces désarticulations.

L’application du mode losangique aux amputations partielles de la main peut se faire sous six variétés qui constituent autant de procédés particuliers se rattachant à deux catégories.

Première catégorie : Amputations pratiquées du côté cubital de la main comprenant :

1° Les quatrième et cinquième métacarpiens;

2° Les troisième, quatrième et cinquième métacarpiens;

5° Les deuxième, troisième, quatrième et cinquième métacarpiens en ne conservant que le pouce et son métacarpien.

Deuxieme catégorie : Amputations faites du côté radial comprenant :

4° Les deux métacarpiens externes ;

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

5° Les trois métacarpiens externes;

6° Les quatre métacarpiens externes en ne conservant que le petit doigt.

Nous n’exposerons pas en détail les procédés propres à chacune de ces combinaisons; il doit nous suffire d’en décrire un pour chacune des deux catégories après avoir indiqué le tracé des incisions d’une manière générale.

Tracé des incisions. — Lambeau dorsal , ou palmaire. — Le losange formé par l’ensemble des incisions est disposé obliquement de manière à ce que deux de ses angles soient supérieurs relativement aux deux autres. L’un d’eux se trouve un peu au-dessous du point où doit avoir lieu la section ou la désarticulation du dernier métacarpien à enlever , en comptant à partir du côté malade de la main; le second, inférieur et opposé au premier, se trouve sur la face opposée du membre, et plus ou moins bas selon l’épaisseur antéro-postérieure de la région. Le troisième, supérieur et relativement opposé au quatrième , est placé un peu au-dessus du niveau du premier, sur le bord externe de la main si on enlève les métacarpiens du côté radial, et sur son bord interne si l’opération se pratique du côté cubital. Le quatrième enfin, se trouve sur la commissure formant la limite de séparation des doigts à enlever de ceux à conserver.

Désarticulation simultanée des trois derniers métacarpiens. (PI. III.)

Lambeau 'palmaire. — Main droite. — Le malade est assis ou couché, maintenu par des aides; l’avant-bras et la main sont tenus dans la pronation, les artères radiale et cubitale comprimées au poignet , et la peau de la face dorsale du métacarpe retractée en haut et en dehors. Le chirurgien est placé en face du patient; après avoir reconnu les articulations par les données connues, il saisit, de la main gauche, les doigts à enlever, en faisant écarter les doigts sains par un aide. Alors, de la main droite armée d’un bistouri pointu, il commence l’incision dorsale à quatre ou cinq millimètres en dessous de la saillie supérieure du cinquième métacarpien , et il la dirige en ligne droite, jusqu’au bord interne du métacarpien du médius, vers l’union du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs de cet os. De ce point, une seconde incision est dirigée vers la partie inférieure et interne de la

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

commissure de l’indicateur et du médius, en passant sur l’articulation carpométacarpienne de ce dernier doigt.

Deuxième temps. — La main étant retournée en supination , l’opérateur pratique sur la face palmaire, une incision qui, partant du point de terminaison de la seconde, s’étend jusqu’au devant du cinquième métacarpien à un bon travers de doigt au-dessus de la rainure digito-palmaire du doigt auriculaire, et de là, il fait aboutir une quatrième incision au point de départ de la première.

Troisième temps. — La peau de la face palmaire est disséquée profondément avec sa couche cellulo-adipeuse, jusque vers le milieu de la hauteur du métacarpe , où les tendons fléchisseurs sont divisés en même temps que les autres parties molles qui les environnent.

Quatrième temps. — La main remise dans sa première position, les téguments de la face dorsale sont disséqués rapidement pendant qu’un aide les retracte. Le bistouri plonge alors dans l’espace interosseux des second et troisième métacarpiens , y divise les chairs qui le remplissent, en ménageant les tendons extenseurs de l’indicateur, et incise ensuite les extenseurs des doigts à enlever à huit ou dix millimètres en dessous des articulations.

Cinquième temps. — Désarticulation , en la commençant sur le côté cubital de la main , afin de faire marcher l’instrument de gauche à droite.

Sixième temps. — Moyens hémostatiques. — Pansement.

Les principales artères ouvertes par cette opération sont : la radiale sur deux points de l’arcade palmaire profonde, et l’interosseuse de l’espace intermétacarpien entamé. L’arcade cubito-radiale ou palmaire superficielle peut être conservée intacte dans le lambeau palmaire si, comme nous l’avons indiqué, les tendons fléchisseurs n’ont pas été incisés trop haut, mais on ouvre alors plusieurs des branches qui en partent.

Pour le membre gauche, en supposant toujours que le chirurgien opère de la main droite, les incisions se font en sens inverse, c’est-à-dire que leur point de départ a lieu sur la commissure des doigts.

Quand l’amputation ne doit comprendre que les deux derniers métacarpiens, la pointe du lambeau doit s’étendre jusqu’au bord interne de la main, et, au contraire, s’en éloigner un peu, si les quatre métacarpiens in-

COIN SIDÉRATIONS GÉNÉRALES

ternes doivent être enlevés. Dans ce dernier cas, l’angle inférieur-interne du losange tomberait sur le milieu et non sur la partie interne de la commissure du pouce et du doigt indicateur, pour ne pas laisser, en ce point , un surcroît de parties molles inutiles et même nuisibles à la beauté du résultat.

Lambeau dorsal. — Si les téguments de la face palmaire étaient détruits et ceux de la face dorsale conservés, on pourrait former un lambeau sur cette dernière face en se conformant aux mêmes règles que pour le lambeau palmaire, sauf à tenir compte de la rétractilité plus grande des téguments.

Désarticulation des trois premiers métacarpiens ( comprenant le pouce, et les doigts indicateur

et médius. )

Lambeau palmaire. — Main droite. — La position du patient, celle des aides et celle du chirurgien sont les mêmes que pour le procédé précédent. Le point de départ des incisions a lieu sur la commissure des doigts annulaire et médius, et leur point de terminaison sur le bord radial de la main à quatre ou cinq millimètres en dessous de l’articulation carpo-métacarpienne du pouce. L’angle interne et supérieur du losange est placé sur le bord externe du troisième métacarpien, à l’union du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs de sa hauteur, et l’angle inférieur et externe formant l’extrémité du lambeau , se trouve vers l’union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs du bord externe du second métacarpien. Le reste du manuel opératoire n’olfre rien de particulier.

Nous ne répéterons pas les observations que nous venons de faire relativement au membre gauche, ainsi qu’aux amputations de deux et de quatre métacarpiens. Il nous suffit de les rappeler.

Amputations partielles du métacarpe et du carpe. — Continuité et contiguïté.

Les mêmes procédés sont applicables aux amputations simultanées de plusieurs métacarpiens dans la continuité de ces os , en réglant la section de ceux-ci de manière à ce que les parties molles puissent bien recouvrir leur extrémité sciée.

On peut combiner aussi l’amputation opérée dans la contiguïté d’un mé-

SUR LES DIFFÉRENTES MÉTHODES D’AMPUTATION

tacarpien, avec celle faite dans la continuité d’un ou de plusieurs métacarpiens voisins. Si, par exemple, le second et le troisième de ces os étaient intacts supérieurement, il vaudrait mieux les scier (PL IV, fig. 2) après avoir désarticulé les autres métacarpiens malades. On respecterait ainsi l’attache inférieure des muscles radiaux antérieur et externes , et , dans le cas où le pouce seul devrait être conservé , l’on ne serait point exposé à ouvrir son articulation carpo-métacarpienne. L’opération serait, en outre, plus facile.

L’on pourrait encore , par ces procédés , enlever quelques os du carpe en même temps que plusieurs métacarpiens.