Le décollement de la peau

Des deux espèces de corps contondans.

Deux effets produits par ces corps.

3io

La contusion.

Son ier degré.

Signes.

Traitement.

2e degré.

Traitement.

On convertit la contusion eu plaie contuse.

Cas où il faut nécessairement amputer le membre.

I®. Contusions.

La confusion peut exister à différens degrés: quand elle n’affecte que la peau et le tissu cellulaire souscutané, la partie devient violette ou brunâtre et légèrement douloureuse ; le sang est arrêté dans les capillaires , ou infiltré dans le tissu cellulaire.

On prévient les effets de la contusion par lesrépercussifs, et en exerçant une légère compression sur la partie; on procure la résorption du sang par l’eau salée ou l’eau-de-vie camphrée.

La contusion qui est plus considérable peut se compliquer de lacération des muscles, de déchirement des vaisseaux et des nerfs , et de fracture des os. Dans ces circonstances fâcheuses , le désordre s’pst opéré à travers la peau qui a été allongée et déprimée par le corps contondant, sans éprouver de solution de continuité.

La première chose à faire , lorsqu’un pareil accident se présente, est d'inciser largement la peau, afin de donner issue au sang, lier les vaisseaux et extraire ou rajuster les esquilles. On traite ensuite la contusion comme une plaie contuse qui doit suppurer; on saigne le malade , si on le juge convenable ; on le met à la diète ; il gardera le repos , si la contusion est considérable.

Quand la désorganisation est trop grande pour que l’on puisse raisonnablement espérer de sauver le membre et même le malade, il laut, sans hésiter , faire l’amputation au-dessus de la contusion.

PLAIES

Le danger se montre de lui-même quand une semblable contusion a eu lieu à la tête , à la poitrine ou à l’abdomen; dans ces cas, les viscères sont plus ou moins altérés ou désorganisés. Le malade sera condamné au repos et à la diète absolue; on répétera les saignées. Le chirurgien observera avec attention les accidens qui se manifesteront , afin de les combattre dès leur apparition. *

11°. Plaies contuses.

Les plaies contuses ordinaires, qu’il faut distinguer des plaies d’armes à feu , arrivent à la suite d’une chute faite sur des corps durs et anguleux , ou par des coups de bâton , de pierre ou de sabre mal affilé , etc.

La peau est déchirée dans une plus ou moins grande étendue , et les parties sous-jacentes sont contuses à différens degrés.

On lave les plaies contuses simples avec de l’eau froide ou de l’eau salée; on les panse mollement, et de la même manière que les plaies qui doivent suppurer. On satisfait aux indications particulières qui se présentent, ainsi qu’il a été dit précédemment, en traitant des contusions.

IIF. Plaies d'armes à Jeu.

A. Les plaies d armes à jeu sont des plaies contu~ ses au dernier degré. Elles sont faites par les corps

que met en mouvement la déflagration de la poudre à canon.

Danger des grandes contus ods sur le troue.

Conduite que le chirurgien doit tenir.

Les plaies contuses ordinaires.

Désordre

local.

Traitement.

Des plaie* d’armes à feu.

Causes.

Différences de ces plaies d’avec les autres , i“. Par l’état local ;

2°. Par les accidens qui les accouipaguent.

Différences des plaies d’armes à feu :

Eu égard , i”. aux projectiles, qui varient par leur volume, par leur forme.

Des balles.

■J 12 TATHOLOGIE CHIRURGICALE.

B. Elles diffèrent des autres espèces de plaies, i°.par leur aspect; ainsi , leur trajet est recouvert d’une escarre brune et sèche , et les parties voisines sont ecchymosées et d’une couleur jaune , violette ou noirâtre ; 2°. par les accidens graves qui les accompagnent et les rendent toujours plus ou moins dangereuses; Nous parlerons de ces accidens en traitant des complications.

Les plaies d’armes à feu varient entre elles, i°. par rapport au volume, à la forme et à la vitesse des projectiles; 2°. par rapport aux parties blessées; 3°. par rapport à la disposition de la blessure ; 4°. enfin, par rapport aux accidens qui peuvent les compliquer.

Les corps dont les armes à feu sont chargées sont de différens volumes: il y en a de petits, comme les balles de fusil, les balles de pistolet, les mitrailles; et de gros, comme les biscaïens, les boulets et les éclats d’obus (i).

Les balles sont lisses et unies ; d’autres fois elles sont inégales ou anguleuses , soit parce qu’elles ont été mordues ou coupées avant d’être mises dans l’arme, soit parce qu’ elles ont été aplaties par quelques corps durs placés sur leur passage. Il peut y avoir une ou plusieurs balles dans une même arme , et dans ce dernier cas elles sont isolées , ou bien elles sont rainées , c’est-à-dire réunies.

(i) Nous aurons spécialement égard aux plaies faites par les balles, comme étant les plus fréquentes.

Les mitrailles n’ont point de forme déterminée . les aspérités et les pointes dont leur surface est garnie les rendent toujours très-dangereuses , à cause des déchiremens qu’elles opèrent en traversant les organes.

La vitesse des projectiles est relative à l’espèce d’arme d’où ils sont sortis , à la quantité de poudre que celle-ci contenait, et à la distance d’où le coup a été tiré.

Les projectiles lèsent les membres ou le tronc : les premiers sont atteints dans leur partie moyenne , près de leurs extrémités fou à l’endroit de leurs articulations ; le second est atteint à la tête, à la poitrine ou a l’abdomen , et la blessure existe aux parois seulement, ou bien elle s’étend jusqu’aux viscères renfermés dans ces cavités.

C. La disposition de la blessure est très-variable ; tantôt c’est une contusion plus ou moins forte , faite par des balles ou des boulets morts , c’est-à-dire arrivés à la fin de leur course; tantôt il y a plaie véritable, et alors celle-ci est plus ou moins étendue, selon le volume de l’agent vulnérant, et la direction avec laquelle il a atteint le corps.

Un boulet qui agit sur le tronc, au commencement ou au milieu de sa course, donne la mort de suite. S’il frappe perpendiculairement un membre, il le sépaie complètement du corps: il reste alors une large

plaie avec déchirement énorme et contusion excessive.

Les balles font des plaies très-bizarres : quelquefois

Des mitrailles.

La vitesse des projectiles varie.

2°. Aux parties blessées , qui sont les extrémités ou le troue.

3°. A la dis-

fiosition de a blessure.

Contusion.

Plaie.

Action des boulets sur le tronc

ou sur les membres.

Action des balles.

celles-ci n’ont qu’une ouverture, d’autres fois il y en a deux qui sont plus ou moins éloignées et opposées. ■sbalTes°n ^es ^>a^cs éprouvent des déviations extraordinaires Causes, en traversant nos parties , ce qui dépend de l’obliquité de leur direction et de la résistance qu’elles trouvent de la part des muscles, des tendons, des aponévroses et des os qu’elles choquent.

Ce qui ar- Lorsqu’une balle rencontre un os, elle le brise, ou

rive quand , . .. ,

elles rencon- llim elle s aplatit quand sa lorce est inférieure à la trent un os. solidité du tissu osseux; quelquefois elle change sa direction , et va sortir par un endroit plus ou moins éloigné, ou bien elle se perd dan$ les chairs des environs. On a vu encore la balle écorner les os ou rester engagée dans leur substance; en quelques cas, elle reste enclavée entre les os d’une partie, comme entre les os de l'avant-bras , de la jambe et du métacarpe ; enfin , il peut se faire que la balle perce les os de part en part sans les briser, ce qui n'est guère possible qu’aux os plats et aux os spongieux.

Diamètre de Le diamètre des plaies d’armes à feu est relatif au ces pl ms. vofijnie du corps qui les a faites. Leur entrée est plus

Etat des 1 * r

chairs à l’en* étroite que leur sortie, et les chairs sont enfoncées et

trée et à la . . , , , , . , ,

sortie de la bien plus contuses dans le premier sens que dans le halle. second, où elles sont déjetées en dehors - cet effet s’explique facilement par la résistance différente que les tissus opposent à la balle lorsqu’elle entre ou lorsqu’elle sort.

Des plaies D. Les plaies d’armes à feu, quoique graves en géd’armes à néraj ^ nc jc sont pas toutes également ; elles sont sim-

PLAIES

pies , quand il ne se présente aucun phénomène imposant, et que toute l’affection se borne à la perte de substance et à l’attrition des parties : l’inflammation s’y développe, la suppuration qui la suit , isole 1 escarre, et débarrasse la partie des chairs contuses ou désorganisées par l’attrition.

Elles sont compliquées ', lorsqu'il se manifeste quelque accident , soit à l’instant même où la blessure a été faite, soit quelque temps après.

Trois erreurs étaient accréditées autrefois touchant les coups de feu : i°. on croyait que les individus trouvés morts sur le champ de bataille, sans aucune trace de lésion extérieure, avaient été suffoqués par le boulet qui avait passé trop près de leur bouche; on pensait aussi que l’air, agité par le boulet, pouvait blesser comme masse contondante; 2°. on attribuait l’escarre noire de ces plaies à la chaleur communiquée à la balle ou au boulet , soit par la déflagration de la poudre, soit par la collision de l’air extérieur; 3°. enfin , on expliquait les phénomènes alarmans dont s’accompagnent les coups de feu , par la supposition d’une propriété vénéneuse dans les corps qui les produisent.

Il n a point été difficile de réfuter ces erreurs , à l’aide de l’observation et des plus simples notions de la physique expérimentale: le i" effet dépend d’une contusion violente, sans altération à la peau, et d’une commotion générale et forte ; le 2e, de l’atlrition extiènie, et de 1 action prompte de l’air sur des tissus

et compliquées.

Erreurs anciennes touchant les coups de feu :

iv. Suffocation causée par le boulet, et contusion par l’air ;

2\ Cautérisalion attribuée au projectile ;

3 ■. Qualités vénéneuses des projectiles.

Réfutation et explications plausibles.

Extension des effets dus aux coups de feu.

Causes.

Mode d’action des projectiles.

Résistance des parties osseuses et fibreuses.

Attrition des muscles.

Dilacération des vaisseaux et des nerfs.

Pronostic des plaies d’armes à feu.

6 10 pathologie chirurgicale.

écrasés et privés de la vie ; le 3e, des qualités même des corps vulnérans , de la nature des parties frappées, et des mauvaises dispositions du sujet.

Les coups de feu ne bornent point toujours leurs effets à la plaie : ils peuvent causer des désordres plus ou moins grands aux environs du lieu frappé, ou meme dans toute la machine, lesquels dépendent de la force de mouvement de ces corps, de la résistance que ces derniers trouvent dans les parties, de la sensibilité et des fonctions des organes blessés, enfin, de la constitution et de l’état du sujet.

Un corps chassé par la poudre à canon jouit d’une force de mouvement relative à sa masse et à sa vitesse; il perd autant de son mouvement, qu’il en communique au corps qu’il frappe ; plus le corps frappé résiste, plus le choc est considérable, et plus le mal est grand.

Les os, les cartilages, les tendons, les ligamens et les aponévroses résistent plus que les autres parties à l’effort des projectiles , d’où peuvent résulter des commotions et des délabremens considérables.

L’attrition des muscles est moins fâcheuse que la contusion et la dilacération des nerfs et des vaisseaux. Ce qui est le plus à craindre, c’est la sugillation ou la désorganisation des parties renfermées dans les cavités splanchniques : un désordre pareil est presque toujours mortel.

Au reste, le danger des plaies d’armes à feu varie d’après plusieurs circonstances relatives à l’âge , au tempérament et à la constitution du sujet , à 1 élcn-

PLAIES

due de la blessure et au désordre qui l'accompagne, à l’état de plénitude ou de vacuité dans lequel se trouvait l’estomac au moment de la blessure, aux maladies dont le blessé était atteint avant son accident , enfin , aux complications qui surviennent.

E. Les accidcns qui compliquent les plaies d’armes à feu, se manifestent à diverses époques de l’existence de ces dernières.

Les uns ont lieu à l’instant même où la blessure est faite : tels sont la commotion , les contre-coups , la stupeur, la paralysie, la présence des corps étrangers, l’hémorrhagie et la fracture.

Les autres se présentent peu de temps après : tels sont la douleur, les convulsions, le tétanos et l’inflammation excessive.

Enfin , il y en a qui se montrent plus tard : de ce nombre sont les vices de la suppuration, les abcès éloignés , la gangrène , la fièvre , l’hémorrhagie , etc.

i°. La commotion est un ébranlement subit, qui , à l'instant du choc , se propage à travers les os dans les parties molles plus ou moins éloignées. Elle produit le refroidissement , la pâleur et l’insensibilité de la partie blessée. L’inertie qui résulte de la commotion est quelquefois assez forte pour être suivie de la stupeur et même de la gangrène. Lorsque la secousse s’est fait ressentir jusqu’au cerveau , la mort a pu la suivre immédiatement.

2°. Le contre-coup est à la commotion ce que, dans les corps sonores, les vibrations générales sont aux vibrations partielles. Dans le contre-coup, c’est

Circonstances sur lesquelles il est basé.

Les accid en s des plaies d’armes à feu se montrent, i°. A l’instant même de la blessure ;

2°. Peu de temps après j

3°. A une époque plus éloignée.

De la commotion.

Mécanisme,

Effets.

Du contrecoup.

Mécanisme.

EfTets.

De la paralysie.

De la stupeur.

FUe est totale

qu générale.

un os qui a été violenté , et dont le mouvement s’cSt communiqué aux os contigus ou aux parties molles voisines.

La fracture, la contusion, l’inflammation, sont des effets du contre-coup , qui peut aussi donner lieu à la commotion, tandis que celle-ci ne peut jamais produire de contre coup (i).

3°. La paralysie résulte de la contusion ou du déchirement d’un nerf principal. Dans les premiers jours de la blessure, elle ne peut point être distinguée delà stupeur ; ce n’est que quand celle-ci se dissipe qu'on peut la reconnaître.

4°. La stupeur est cet état d’engourdissement ou d’ asphyxie locale , selon l’expression de M. le prof. Richerand, qui succède à une commotion un peu forte. Tantôt elle est bornée au membre qui a éprouvé la percussion ; tantôt elle affecte le corps entier parla participation du cerveau et des nerfs. On reconnaît la stupeur locale , à l’insensibilité, à la pâleur et au refroidissement de la partie blessée. La stupeur générale se manifeste par la syncope, la décoloration du visage, la prostration générale des forces, l’immobilité des yeux, l’insensibilité des organes extérieurs et la petitesse du pouls. Ces symptômes alarmans se dissipent insensiblement au bout de 24 ou 36 heures, à moins que la commotion, trop violente, n’ait jeté le système nerveux dans un collapsus absolu.

(1) Analyse des blessures c? armes à Jeu, par Dufouart, l ag. 4* et suiv., 57 et suiu.

PLAIES

5°. La douleur est faille, lorsque la plaie a été faite par une balle lisse et arrondie, qui n’a divisé que trèspeu de parties molles; elle est, au contraire, trèsintense , quand le corps vulnérant est inégal ou anguleux, comme les mitrailles et les éclats d’obus , et quand il y a dans la plaie quelque corps étranger pointu qui pique les chairs.

6°. Les convulsions affectent une partie ou le corps entier. Elles se manifestent quelquefois par intervalle dans la stupeur, dont elles sont, en quelque sorte, le réveil instantané. Il paraît que la frayeur qui saisit l’individu au moment de la blessure, ep est la principale cause^car une personne surprise par le coup ne les éprouve pas , ou ne les éprouve que très-légèrement.

7°. Le tétanos n’est point ordinaire aux plaies d’armes à feu. Lorsqu’il est borné au membre blessé, il cède facilement à l’extraction des corps étrangers, et à l’emploi des bains et des antispasmodiques.

8°. Les corps étrangers sont de trois espèces- i°. ceux qui ont fait la plaie , tels que les balles, les biscaïens, les plombs, les mitrailles, etc.; ceux qui ont été entraînés par les premiers, comme la bourre de l’arme, des morceaux d’étoffe, des boutons détachés des vêtemens du blessé , des pièces de monnaie et. des poitions de clef, (le couteau, etc., qui se trouvaient dans ses poches; 3°. ceux qui ont été séparés de la partie pai le corps vulnérant, tel que les esquilles et le sang extravasé et coagulé : l’escarre a été mise aussi au rang de ces derniers.

De la douleur.

Causes.

Des convulsions.

Du tétanos.

Des corps étrangers :

x". Ceux qui ont fait la plaie ;

■j». Ceux qui ont été entraînés ;

S0. Ceux qui proviennent de nos parties.

Signes de la présence d’un corps étranger.

Causes

d’erreurs.

De l’hémorrhagie.

Elle est primitive

ou consécutive.

De la frac ture, directe

On soupçonne qu’il y a un corps étranger clans la plaie, quand celle-ci n’a qu’une ouverture; on doit cependant être prévenu que la chemise du blessé peut s’enfoncer dans la plaie, sans se déchirer, et qu’en la retirant, le corps étranger a pu tomber sans qu’on s’en soit aperçu. La sortie du corps étranger peut encore arriver quand les muscles se contractent, ou lorsque le malade change de position.

L’existence de deux ouvertures ne prouve point non plus qu’il nTy a pas de corps étrangers dans la plaie : en effet , deux balles peuvent être entrées par la même ouverture, l’une d’elles ser^ sortie du coté opposé, tandis cpie l’autre aura été rétamé seule , ou avec les corps etrangers entraînés dans le trajet de la plaie.

q°. L 'hémorrhagie primitive est très-rare dans les plaies d’armes à feu : l’escarre qui adhère à l’extrémité des vaisseaux divisés , s’oppose à la sortie du sang, à moins cependant qu’il n’y ait eu de grosses artères d’offensées; dans ce cas, l’obstacle est trop faible pour résister à l’effort pulsif du liquide. Lorsque l’escarre se détache , il est très-ordinaire de voir une hémorrhagie consécuti ve se déclarer ; aussi le chirurgien doitil surveiller le blessé à cette époque, surtout quand il soupçonne que quelque artère un peu volumineuse a dû être contuse ou déchirée.

io°. La fracture est directe ou par contre-coup : la if™ a lieu lorsque le projectile brise l’os dans le lieu même où il le frappe; si cet os est large, mince ou spongieux, il peut y avoir une simple perforation,

PLAIES

De la gan-

l'os peut être simplement écorné , lorsqu’il est atteint obliquement dans quelque point de son étendue ; la 2e arrive dans un endroit plus ou moins éloigné de la et Par con~

. tre-cou».

blessure.

ii°. L 'inflammation qui survient est quelquefois DePinflam-

- v, , ni. 1 ■ • 1 niation , (les

intense et tres-etendue ; elle dépend, ainsi que les abcès et des abcès et les fistules qui s’ensuivent , des contre-coups, fistulesdes esquilles enfoncées dans les parties molles, des corps étrangers perdus dans la plaie ou à son voisinage , de l’étranglement dû à mie aponévrose , etc.

12°. La gangrène qui est superficielle , dépend de l’excès de l’inflammation née sous l’escarre ; la gan- §rene grène qui est profonde, résulte de l’étranglement ou de la stupeur permanente de la partie blessée.

i3°. La fièvre symptomatique des plaies d’armes à feu, est de nature inflammatoire dans son début ; elle symPt0luadégénère plus tard en fièvre bilieuse, adynamique ou ^eacompliataxique, par l’effet des influences malignes aux- catlOÛ!i' quelles le malade est exposé dans les hôpitaux militaires mal assis ou surcharges de malades, par le mauvais régime, par les passions tristes, etc.

F. Le traitement des plaies d’armes à feu varie selon les circonstances qui les accompagnent.

La plaie simple qui n intéresse que la superficie Cequ’ilfaut des chairs, et dont on n’a point à craindre d'acci- f"1'6, fiuanJ dens ultérieurs, n exige aucune incision. Lorsque son simple; trajet est. libre , facile à explorer, et qu’il ne contient point de corps étrangers, on y insinue un séton enduit de cérat frais ou d’onguent basilicum : ces sub^j

Delà fièvre

Du traifement local.

En quels cas les incisions sont utiles.

Des contreouvertures.

Situation du blesré avant d’extraire les corps étrangers.

Instrumens nécessaires pour faire î’estractiou.

stances onctueuses ramollissent l’escarre et préparent sa chute. On recouvre les environs de la plaie d’un cataplasme émollient. Si la plaie est étroite ou tortueuse, ou si elle n’a qu’un orifice, on peut, après l’extraction des corps étrangers, injecter doucement dans son trajet une décoction mucilagineuse , et mettre sur son orifice un plumasseau chargé de quelque matière onctueuse , par-dessus lequel on appliquerait un cataplasme émollient.

Les incisions sont utiles pour faciliter l’extraction des corps étrangers et la ligature des vaisseaux , pour remettre en contact les esquilles qui tiennent encore à l’os, et pour prévenir ou faire cesser l’étranglement inflammatoire.

Quand la balle fait saillie sous la peau, ou qu’elle est voisine de l’endroit par où elle devait sortir, on fait une contre-ouverture pour l’extraire. Il est de précepte aussi de couper l’espèce de pont qui sépare deux ouvertures peu éloignées l’une de l’autre , lorsque cependant il ne contient aucune partie dont on aurait à craindre la section.

Avant de procéder à l’extraction des corps étrangers, on met la partie dans la position qu’elle avait lorsqu’elle a été blessée , à moins cependant que la balle n’ait changé de direction.

Lorsque les corps étrangers ne peuvent être saisis avec les doigts, on a recours aux pincettes, aux curettes et aux élévatoi res pour les extraire; on se sert du tire-fond ou du trépan, pour dégager la balle qui

PLAIES. 223

«st enclavée entre deux os, retenue dans leur substance, ou incarcérée dans leur cavité médullaire (i).

On doit abandonner les corps étrangers peu considérables, qui se sont fourvoyés dans un endroit éloigné de la plaie, ainsi que ceux qui résistent trop aux efforts de l’extraction , ou que l’on ne pourrait faire sortir, sans la crainte de léser une artère volumineuse, un nerf important , une articulation, etc.

Les corps étrangers qui ont été abandonnés, restent quelquefois pour toujours dans les parties, où ils ne produisent que peu ou point tle gêne; d'autres fois, ils sortent spontanément à la faveur d’un abcès qui s’est formé autour d’eux. Les esquilles qui n’ont pu se souder avec le corps de l’os , sont aussi entraînées tôt ou tard par la suppuration.

Dans le cas de fracture comminutive opérée par le corps contondant , le parti que le chirurgien prendra, sera relatif à l’étendue du désordre : s’il juge que le membre puisse être conservé, il le placera dans un appareil à fracture; dans le cas contraire, il se hâtera d’en faire l'amputation.

Après avoir satisfait à ces différentes indications, on s’occupera du traitement général. Le malade gardera le repos; on le mettra au régime et à l’usage des boissons délayantes ou acidulées. Si l’on avait affaire à

) (0 Les pincettes, la curette et le tire-fond se trouvent réunis dans l'instrument imaginé par M. le prof. l>ercy , et 'auquel il a

donne le nom de trikulcon. Manuel du Chirurgien d'armée, p. 5o et suiy. r

ai.

En quels cas on peut ou l’on doit a « bandonuei* les corps étrangers.

Ce que deviennent les corps étrangers abandonnés.

Conduite à tenir quand il y a fracture.

Du traitement général.

Réserve Tjii’il faut ap-

iiorter dans a saignée.

Cas où il faut donner l’émétique.

Traitement de la stupeur.

De l’amputation.

Cas où elle doit être faite , et sur-lechamp.

2 24 PATHOLOGIE CHTRURGICÀ'LE.

un individu fort, robuste et pléthorique, la saignée serait avantageuse; on doit .cependant apporter beaucoup de réserve dans l’évacuation du sang chez les militaires harrassés par de longues et pénibles marches , et épuisés par des privations et dés inquiétudes de tous genres. «

Lorsque la blessure aura été faite au moment où l’estomac était dans un état de plénitude , on s’empressera de donner l’émétique, à la dose de deux ou trois grains , plus ou moins cependant , selon la quantité et la nafcure des matières contenues dans ce viscère. Ce remède doit encore être administré quand il se présente quelques symptômes d’affection gastrique. /

La stupeur n’est point une contre-indication à l’emploi de l’émétique; il réunit son action excitante à la stimulation produite par les cordiaux que l’on fait prendre au malade, dans la vue de tirer l’économie de l’état de prostration et d’engourdissement où cet accident et la commotion l’ont plongée (1).

L 'amputation est une ressource extrême , qu’il ne faut pas passer sous silence. Il est généralement reconnu par lès praticiens, que cette opération doit être faite, et sur-le-champ, i°. quand un membre a été complètement enlevé par un boulet, un éclat d’obus ou de bombe. L’amputation substitue une plaie

(1) Nous renvoyons, pour le traitement des autres complications , à ce qui eu a déjà été dit eu parlant des plaies par instrument tranchant.

PLAIES. • 22$ • -Jp*

simple et saignante à une plÿe- excçssiyement con-^

tuse, que compliquent des accidens graves et nom-^ 4fr-

breux ; 2°. quand les os sont brisés et les parties molles profondément déchirées ; 3°. quand la désorganisation de l'os et des chairs est accompagnée de la destruction des vaisseaux et des nerfs principaux du membre ; 4°- quand la stupeur persiste , et que la gangrène est imminente; 5°. enfin, quand une articulation est fracassée par le corps vulnérant qui y a pénétré, en déchirant les ligamens, les tendons, et en froissant les cartilages.

Les circonstances qui font différer l’amputation Cas où elle sont, i°. l’inflammation intense ou la gangrène pro- ^leetre <ilf" fonde développée dans une partie située au-dessus de la blessure; 2°. la phlegmasie très-aiguë de quelque organe intérieur; 3°. l’invasion d’une fièvre de mauvaise nature , telle que les fièvres adynamique, ataxique, etc., simples ou compliquées.

Tous les cas dans lesquels l’amputation doit être Conclusion faite, et ceux qui exigent qu’on la diffère , ne sauraient être prévus ; c’est au chirurgien à savoir distinguer les circonstances favorables ou contraires à cette opération , pour en faire la base de sa conduite (i).

(i) Dissertation sur les amputations des membres à la suite de coups de feu, etc., par M. Larrey.

Définition.

Endroit où ces plaies arrivent.

Observations de ces

rarement, accompagnées d’accidens.

§ IV. Plaies par arrachement.

On appelle ainsi les plaies qui résultent de la séparation par déchirement de quelque organe du corps.

Ces sortes de plaies n’arrivent guère qu’aux articulations des différentes parties des membres, lorsqu’un violent effort de traction s’est exercé sur quelque point de leur longueur.

Le 2e vol. des Mémoires de l’Académie de chirurgie en contient plusieurs observations : Un cheval mord le pouce et l’arrache en tournant brusquement la tête ; une femme est suspendue à un croc qui s’est implanté dans le doigt , le siège sur lequel elle était montée se renverse , le doigt se sépare de la main ; un enfant monte maladroitement derrière un carrosse, la jambe s’engage entre les rayons d’une roue, elle est arrachée , et l’enfant reste cramponné derrière le carrosse; un meunier a la main environnée par une corde qui est prise dans les dents d’une grande roue de moulin, le corps monte, une poutre l’arrête, le bras et l’omoplate se séparent, et suivent la corde qui les attire, etc., etc.

On ne peut pas se représenter de semblables plaies, sans de suite concevoir les plus graves accidens , tels que la douleur, les convulsions, l’hémorrhagie, etc. Il n’en est cependant rien , et à l’exception d’un seul cas, dans lequel la douleur et la tuméfaction furent excessives , tous ces blessés guérirent assez promptement ; et ce qui est encore plus surprenant , c’est que la plupart ont à peine senti un léger frémissement à

l’instant de la blessure , bien que les tendons fussent arrachés de très-loin.

Les plaies par arrachement n’exigent point d autres secours que ceux des plaies qui sont avec perte de substance. Il faudrait être en garde, cependant, contre l’hémorrhagie, si quelque vaisseau volumineux avait été rompu; et, en supposant que ce dernier put être saisi, il serait toujours prudent d’en faire la ligature; on aurait recours à l’amputalion, dans le cas où les parties molles seraient déchirées au loih et très-inégalement; dans le cas contraire, on se contenterait d’égaliser les chafrs, et de recouvrir, le plus qu’il serait possible, la surface du moignon avec la peau attirée des environs.

Les ruptures spontanées se placent naturellement à côté des plaies par arrachement.

Il y a plusieurs sortes d’organes susceptibles de se rompre, indépendamment de l’action immédiate d aucun corps extérieur : tels sont les muscles , les tendons, les ligamens, les os, les artères , etc.

Parmi les muscles , ce sont ceux qui exécutent de grands mouvemens , tels que les sacro-lombaire , long dorsal, psoas, droit de 1 abdomen, et les extenseurs de la jambe.

La rupture des muscles dépend de leur contraction violente, soit pour soulever ou porter un fardeau, soit pour mouvoir le corps dans quelque direction. On la reconnaît à la douleur soudaine qui suit un effort considérable, au bruit ou craquement que le

On les traite comme les plaies avec perte desubsta.^ce.

Cas où l’amputation serait nécessaire.

Des ruptures.

Organes qui en sont susceptibles.

Ruptures des muscles.

Causes.

Signes.

Rupture

partielle

ou totale

Traitement.

Rupture «les tendons.

Causes.

Tendons qui en sont susceptibles.

Rupture du tendon d’Achille.

Son mécanisme.

malade a senti , et à l’impossibilité de mouvoir la partie sans réveiller ou sans augmenter la douleur r qui est très-vive.

Quand la déchirure n’intéresse que quelques fibres charnues, l’inflammation est modérée, et s’apaise facilement; mais quand elle existe dans une grande partie ou dans toute l'épaisseur du corps charnu d’un muscle, elle est très-grave : l’inflammation et la suppuration surviennent, et la mort en est souvent l’issue funeste , .surtout quand cette déchirure affecte des muscles profonds, tels que les psoas.

On prévient , on calme les accidens par le repos r la saignée, les sangsues, les bains, les lavemens et les boissons délayantes.

Le tissu fibreux des tendons cède quelquefois à l’effort de traction que les fibres musculeuses exercent sur lui. Cet accident est commun au tendon du triceps brachial , à celui des extenseurs de la jambe , au tendon d’Achille , et peut-être à celui du plantaire

La rupture du tendon d’Achille est la plus fréquente. Elle est opérée par la contraction subite des muscles extenseurs du pied, soit quand on cherche à s’élever en sautant , soit quand le bout des pieds étant fixé , on craint de tomber à la renverse. Un faux pas , une mai marchure , selon l’expression d’Ambr. Paré, peuvent aussi en être la cause. Louis pense que la rupture de ce tendon a lieu quelquefois , lors de la chute sur la pointe des pieds , ces derniers étant dans une forte extension,

PLAIES

Cetle rupture est complète ou incomplète ; on la reconnaît à une douleur plus ou moins vive , au bruit que le malade ou les personnes voisines ont entendu , et qui est semblable à celui du fouet ou à. celui d’une noix quon écraserait , à la difficulté ou même a l’impossibilité de la marche , à la dépression qui existe dans un point de la longueur du tendon , etc.

L’indication embrasse trois choses : i°. de rapprocher les bords de la division et de les maintenir en contact par l’extension du pied sur la jambe, par Je demi-flexion de celle-ci sur la cuisse, et par un bandage approprié; 20. d’engourdir 1 action musculaire par vm bandage roulé , suffisamment serré ; 3°. de combattre les accidens qui existent, ou de prévenir ceux qui pourraient arriver, par la saignée, les émolliens et le repos du membre.

Quant à la rupture des autres organes , il en sera parlé plus à propos en d’autres endroits.

§ Y. Plaies envenimées.

Le danger de ces sortes de plaies réside moins dans la solution de continuité, que dans la substance vénéneuse qui y a été insérée par le corps qui l’a faite.

On comprendra dans les plaies envenimées, 1 °. les piqûres faites avec des scalpels souillés par des liquides putréfiés; 20. les blessures faites par des animaux venimeux; 3°. la morsure faite par un animal enragé.

1°. Les étudians qui s’occupent d’anatomie , peuvent se blesser en disséquant des cadavres atteints de

Elleestcomplète ou in* complète.

Signes.

Indications :

i". De réunir ;

2°. D’engourdir les muscles ;

3°. De parer aux. accidens.

Ruptures des autres organes.

Causes du danger de ces plaies.

Il y en a de trois sortes

i°. Les piqûres de scalpels

souillés Je liffuides putréfiés.

Lflét loc.'il et simple.

Ab soi p lion du virus , et effets généraux.

Issue funeste.

Traitement

local.

Cautérisa-

tion,

Traitement

général.

2°. La piqûre des insectes.

Insectesve-

uimeux.

Causes des accidens dont elles sont suivies.

Extraction

putréfaction : un petit bouton phlegmoneux naît à, l’endroit blessé, l’inflammation dénature le virus, et la suppuration 1 entraîne au dehors.

Lorsque le virus est porté par les absorbans jusqu aux ganglions lymphatiques del aisselle , un gonflement inflammatoire gagne tout le tissu cellulaire de cette partie; des symptômes de fièvre ataxique compliquée d adynamie, se déclarent, la gangrène s empare du membre , le malade succombe en peu de jours.

La prudence veut que toutes les piqûres de scalpels soient cautérisées sur-le-champ, soit avec la pierre infernale, soit avec le muriate d’antimoine sublimé. Quand la maladie est devenue générale, le cas est des plus graves: il faut alors recourir aux toniques les plus énergiques.

II0. Le nombre des insectes venimeux est loin d’être aussi considérable que les histoires transmises par lés anciens et les préjugés du vulgaire sembleraient le faire croire. On ne compte en France, comme tels, que les abeilles, les guêpes, les frelons et la vipère. Tous les autrés ne sont que peu ou point du tout à craindre.

La piqûre des insectes n’est suivie de douleur et de tuméfaction que parce que ces petits animaux enfoncent dans la peau leur aiguillon avec la liqueur vénéneuse qu ils ont en réserve dans une petite poche contenue dans l’abdomen. Les mâles en sont privés et sont tout-à-fait innocens.

Quand 1 irritation est extrême , on doit sur-le-

PLAIES

champ procéder à l’extraction de 1 aiguillon , au moyen d’une aiguille avec laquelle on divise le derme, de manière à dégager facilement le corps étranger; après quoi , on touche la petite plaie avec 1 eau de Luce ou le Uniment ammoniacal. ( voyez la formule n° 20.) On fera sur les environs une embrocation avec ces substances, lorsque la nature des parties le permettra. S’il se développe un érysipèle ou un phlegmon , on se comportera comme il a été dit en parlant de ces inflammations.

La vipère est un reptile long de deux pieds environ , épais d’un pouce , et dont la peau est écailleuse, luisante , et couverte de taches noires symétriques. Ses mâchoires sont armées de dents, parmi lesquelles il y en a deux plus longues que les autres; ces deux dents, placées à la mâchoire supérieure, sont mobiles, pointues et creusées selon leur longueur ; elles ont à leur base une vésicule qui recèle une liqueur vénéneuse , sécrétée par deux glandes placées sur les côtés de la tête. Lorsque la vipère veut mordre , elle redresse ces dents; la vésicule, comprimée par les muscles de la mâchoire, laisse échapper son venin , qui coule par le canal de la dent , pour pénétrer dans la plaie.

La vipère n’attaque point l’homme ni les gros animaux, à moins qu’elle n’ait été irritée. Fontana a prouvé, par nombre d'expériences, que le danger de cette morsure étoit en raison de la quantité de virus introduit et de la pelitcsse du volume de l’animal blessé; qu’il en faudrait 12 grains pour tuer un

Je l’aiguillon. ‘

Moyen re'percussif.

Morsure Je la vipère.

Je ce repli le.

Elle n’attaque point l’homme.

Le Janger est relatif à la quantité de virus iutroduit.

Manifestation des effets ,

localement

et généralement , au moral

et au physique.

Traitement

local

et général.

bœuf, et que trois seraient mcytels pour un homme- C est cette dernière quantité que contient une vipère de volume ordinaire ; mais , comme elle en lance très-peu à chaque morsure , il faudrait 20 vipères pour luer un bœuf, et 5 à 6 pour tuer un homme.

Les effets de la morsure se manifestent ordinairement au bout de 20 ou 3o secondes; la douleur est d’abord vive, cuisante dans la partie mordue; elle s’étend plus ou moins loin , et s’accompagne de tuméfaction, de rougeur et de taches livides ou noirâtres qui donnent à la peau un aspect marbré ; le pouls est petit, faible, inégal; les sens et l’esprit se troublent ; il y a des angoisses , des faiblesses , des anxiétés précordiales , avec constriclion du thorax , nausées, vomissement, déjections bilieuses, ictère, délire et convulsions. L’état du malade paraît des plus affligeans.

Aussitôt que l’accident a eu lieu , on fait une ligature au-dessus du lieu blessé , afin d’y retenir le virus; on cautérise la petite plaie avec la potasse caustique délayée , l’ammoniaque ou les acides concentrés ; on recouvre la totalité du membre de compresses trempées dans un Uniment volatil; on fait prendre à l’intérieur une infusion aromatique, dans chaque verre de laquelle on met 6 à 8 gouttes d'ammoniaque ou d’eau de Luce. Le malade gardera le lit; on le rassurera sur la crainte qui l’affecte; s il éprouve quelques faiblesses, on répétera l’emploi du remède ci-dessus, et on lui donnera quelques cuillerées de bon vin.

PLAIES

Signesdela rage chez le chien.

Cette morsure n’est point mortelle : ses effets Cette mor-

rr , i • ' . • sure n’est

«ont moins eiirayans lorsque la vipere est jeune point mor ou faible , et quand la personne qui a été mordue teileest douée d’une constitution robuste et d’un moral courageux.

III0. Le chien est un des animaux les plus ré- 3°. Morsure pandus; il est aussi celui chez lequel la rage se ma- mal enragé1" nifeste le plus fréquemment.

Lorsque cet animal devient enragé, il est triste, abattu ; il recherche la solitude et l’obscurité ; il cesse de prendre des alimens ; sa démarche- est incertaine et mal assurée; ses yeux sont hagards; il porte la queue entre les jambes; sa tête et ses oreilles sont basses; la langue pend hors de la bouche, qui est écumeuse; les autres animaux de son espèce le fuient ; il se jette sur eux , les mord et les laisse aussitôt après; il ne connaît plus personne, pas meme son maître, qu’il blesse quand il le rencontre; la vue des liquides et des objets brillans l’irrite et augmente ses convulsions : il périt au bout de 3o ou 36 heures.

Il est rare que cette maladie ait le temps de parcourir ses périodes , parce que la terreur publique fait que l’animal est sacrifié, même sur de simples soupçons.

Un mauvais traitement , la privation des alimens et des boissons , la morsure faite par un autre animal enragé, déterminent cette maladie chez le chien ; il est cependant à remarquer que beaucoup de chiens qu’on croyait enragés, n’étaient que tristes ou rna-

Causes de celle maladie.

D u virus rabiéique ou hydrophobique.

De la rage ou hydrophobie chez l’homme.

Symptômes

précurseurs.

Hydropho-

bie.

lades; si on les eût tués, les personnes mordues seraient restées dans une incertitude cruelle sur leur état , parce qu’il n’existe aucun signe positif qui puisse nous faire connaître , après la mort , si l’animal était affecté ou non de la rage.

Le principe de la rage réside dans la salive. Introduit dans la plaie par la dent de l’animal , il est absorbé, et paraît subir, comme tous les virus, une sorte d incubation locale (1).

La faiblesse , la crainte , un tempérament nerveux et mélancolique, favorisent son explosion chez l’homme , laquelle a lieu ordinairement après 3o à 4o jour?; quelquefois il a fallu des mois , des années entières , pour que son développement ait lieu.

La cicatrice de la plaie n’éprouve ordinairement aucune altération ; quelquefois elle devient douloureuse, rouge, et elle se déchire; il en naît une sorte de frémissement qui s’étend jusqu’à la poitrine et à la gorge , avec resserrement spasmodique de ces parties.

Le malade est triste et inquiet; son sommeil est troublé par des songes effrayans; il 11’avait que de l’aversion pour les liquides , leur présence , et tout ce qui peut lui en retracer l'idée , provoquent sa fureur et le mettent en convulsion. Une salive écumeuse et épaisse remplit sa bouche; il la lance sur

(1) D’après quelques observations, on pense que le contact de la bave sur la peau ou sur une membrane muqueuse, comme à la face interne des lèvres, est susceptible de produire la rage.

PLAIES

ceux qui l'entourent; il vocifère et menace de mordre , de déchirer toutes les personnes qui l’approcheront. Le corps se couvre bientôt d’une sueur froide, le visage devient livide, les traits s’affaissent , et la mort succède à une dernière secousse convulsive. *

Il faut la réunion de plusieurs de ces symptômes, et la circonstance de la morsure faite par un animal suspect, pour que l’on reconnaisse la maladie; autrement on n’aurait que des doutes sur son caractère (i).

Tous ceux qui sont mordus ne contractent pas la rage; par exemple, quand l’animal a épuisé sa salive par un grand nombre de morsures , quand sa dent s’est essuyée en traversant les habits , ou enfin , quand la personne blessée associe à une constitution forte un courage et une tranquillité imperturbables: dans le dernier cas, le virus est neutralisé par les forces de la vie , ou bien les absorbans se refusent à son introduction dans l’économie.

Le gei me de 1 hydrophobie doit être détruit, avant qu'il ait produit son effet. Aussitôt donc qu’une personne a été mordue, il faut faire saigner la plaie, la laver avec de l’eau simple ou avec une solution de savon ou de potasse, et la cautériser profondément avec le fer rouge; si la blessure est au visage, on

CO Nous ne voulons parler ici que de la rage communiquée,

n°n de celle (l,u se développe spontanément , ainsi que l’ont reconnu plusieurs auteurs.

Rage confirmée.

Des cas oà la morsure ne produit pas la rage.

Traitement

local.

On lave la plaie , on la cautérise.

PATHOLOGIÈ CHIRURGICALE.

On la fait suppurer.

Traitement

général.

Temps oùle traitement local cesse d’être utile.

Conduite à tenir dans la rage confirmée.

emploie le muriate d’anlimoine sublimé; on agraftdit la plaie quand elle est étroite ou sinueuse. Il serait plus sur d’amputer un doigt qui aurait été mordu , que de l’inciser et de le brûler. Quand l’escarre est tombée, on répète l’emploi du caustique , puis on applique une substance épispastique, dans l’intention d’exciter une grande suppuration.

Quelques praticiens font administrer , comme préservatif, et après la cautérisation , l’alkali volatil , à la dose de 6 à 8 gouttes dans un véhicule convenable, l’onguent mercuriel en frictions , etc. Ce qu’on ne doit point omettre , c’est de rassurer le malade et de distraire son esprit inquiet et toujours prêt à s’effrayer.

Si la plaie était consolidée , il faudrait diviser la cicatrice , pour cautériser profondément. Ce n’est que quand les symptômes précurseurs de l'hydrophobie se montrent , qu’il n’est plus possible de tenter aucun moyen local. Le malade ne devrait cependant pas être abandonné : ce qu’il y aurait à faire alors, serait de le placer dans un lieu sombre et où règne le silence le plus absolu ; de l'attacher sur un lit, de le saigner , et de lui faire prendre les sédatifs sous toutes les formes, de manière à suspendre, pour ainsi dire , les phénomènes vitaux dans leurs foyers : on tentera l’emploi de ces moyens, dut-on n’en retirer que l’avantage de calmer les accidens, de rendre la mort moins cruelle , et de diminuer ainsi 1 horreur qu’inspire aux assistons une scène aussi déchirante.

PLAIES

P. Des Plaies de Tête.

Une piqûre ou une coupure faites aux parties molles de la tête est quelquefois sans accident , surtout quand elle a peu d’étendue ; mais si une épée Lésa traversées, et en labourant les os, il est à craindre qu’une branche artérielle n’ait été ouverte, ou, ce qui est plus ordinaire, que quelques filets nerveux n’aient été incomplètement coupés.

Dans ce dernier cas, un érysipèle simple ou phlegmoneux s’empare du cuir chevelu , et se complique assez souvent d'embarras gastrique.

L’hémorrhagie , rare dans les piqûres, arrive plus fréquemment dans les coupures.

Les corps contondans produisent sur la tête des bosses ou des plaies contuses: les premières sont formées par le sang échappé des vaisseaux rompus par l’attrition. Lorsque le liquide n’est qu’infiltré dans le tissu cellulaire , ou arrêté dans les capillaires > la bosse est dure ; elle est susceptible de se résoudre par la compression avec une pièce de monnaie, que l’on plate dans la duplicature d une compresse épaisse , et par l'emploi d’une liqueur résolutive, telle que l’eau salée ou l’eau-de-vie camphrée.

Lorsque le sang est épanché , la tumeur est molle au centre, d y a fluctuation; cet effet est ordinairement la suite d’un coup qui a été porté obliquement sur la tête. Quand le sang épanché est en grande quantité , et que l’on désespère d’en procurer la résolution, on lui donne issue par une incision; de la

Lésion des parties molles , par instrumens piquaus et tranchans.

Complications :

InfJamma- . ^ tion,

embarras

gastrique,

hémorrha-

gie-

Lésion par des instru- ' mens contoudaus :

Contusion avec infiltration de sang

ou avec épanche-

particulier.

Traitement général des plaies du cuir chevelu.

charpie sèche est introduite dans le foyer de Te'panchement, la suppuration en déterge les parois, dont on excite le recollement à l’aide d’une légère compression.

Plaies cou- Les plaies contuses et à lambeaux peuvent être produites par des coups de bâton , par la chute sur des corps durs , par un coup de pied de cheval, etc.

Traitement On réapplique le lambeau , et on le maintient avec particulier. j^s â'gfglut inatiis ou par quelques points de suture entrecoupée, lorsque les agglutinatifs sont insufftsans.

Dans toutes les plaies du cuir chevelu , il est nécessaire de raser les cheveux, et de nettoyer les bords de la plaie. L’inflammation et les autres complications qui surviennent , se traitent par les moyens ordinaires.

La piqûre ou la coupure des os du crâne n’est nullement dangereuse par elle-même; on réunira les tégumens par les procédés indiqués; on observera attentivement la plaie, afin de reconnaître et de traiter la suppuration , la carie ou la nécrose , qui en sont quelquefois les suites ; on serait même obligé d’inciser la cicatrice , dans le cas où ces altérations surviendraient après la consolidation des parties molles.

Un coup de sabre porté très-obliquement , peut détacher plus ou moins complètement une plaque osseuse qui reste adhérente à la peau ; dans tous les cas , on rajuste le lambeau , et on observe la disposition de la nature pour en opérer la réunion.

La contusion légère et superficielle des os du crâne,

Lésion des os.

Piqûre on coupure.

Plaie avec

séparation.

d’un fragment osseux.

Contusion

sans dénu- sans dénudation , guérit facilement. Lor^u elle est

dation.

PLAIES

très-forte et étendue jusqu’à la substance spongieuse ( diploé ) de l’os , elle peut être suivie de carie , et la sanie qui en provient troue les tables interne et externe des os. Le cas est des plus graves, lorsque la maladie, en faisant des progrès du côté interne , altère les ménynges et le cerveau.

Une forte percussion des os du crâne, avec ou sans lésion apparente des parties molles, ne donne lieu quelquefois à aucune espèce d’accident. D’autres fois, le blessé est étourdi à l’instant même où il est frappé ; mais, comme il recouvre aussitôt sa connaissance, il néglige sa blessure, et continue de se livrer à ses occupations habituelles; au bout de quatre, six ou huit jours, ou même plus tard, il éprouve une douleur de tête, de l’agitation, de la fièvre, de l’insomnie, et peu de temps après du délire , des convulsions, etc. ( Voyez pour la commotion du cerveau et ses suites, pag. 344- )

Il est urgent alors d’explorer l’endroit de la tête où le coup a été porté , et il est rare que l’on n’y rencontre pas une tuméfaction plus ou moins sensible. Une incision faite aux parties molles montre l’os dénudé et plus ou moins altéré dans sa couleur naturelle. Il £aùt se hâter, dans ce cas, comme dans le précédent , d’appliquer sur l’endroit affecté une ou plusieurs couronnes de trépan , afin de donner issue au pus amassé entre les os et la dure-mère, qui est décollée et ulcérée dans une plus ou moins grande étendue (1).

(>) OEuvres chirurgicales de Perciyal Pott, trad. de l’anglais, tvm. 19 et suiy.

superficiella ou profonde.

Carie des os.

Percussion violen te san* accident ;

Avec commotion légère.

Àccidens qui se manifestent plu* tard.

Signes delà dénudation.

Indications à remplir.

sa.

Dénudation avec ou sans contusion.

Fracturé dus os du crâne.

Elle est directe

ou indirecte.

Théorie des fractures du crâne.

Variétés de la fracture directe.

Ses complications.

La dénudation des os , avec ou sans contusion, est suivie de la nécrose, chez les adultes avancés en âge, à cause du peu de vitalité du tissu osseux ; chez les jeunes sujets, les os ne s’exfolient pas : ils s’enflamment , se ramollissent. , et recouvrent peu de temps après leur solidité ordinaire. ( Voyez page 228.)

Un elfet plus fâcheux , résultant de la percussion des corps contondans sur les os du crâne, est la fracture. Celle-ci est appelée directe, quand elle existe là où le coup a été porté , et indirecte ou par contrecoup , quand elle occupe un endroit plus ou moins éloigné du lieu frappé (1).

Les os 11e se brisent que parce que leur résistance est inférieure à la force du corps choquant. Si nous supposons que ce dernier agisse avec une action supérieure sur un point quelconque d’un os, ce dernier cédera, et la fracture’ sera opérée; mais s’il résiste, le mouvement se propagera , et ira consumer le reste de sa force dans un endroit plus faible et plus ou moins éloigné.

La fracture directe est avec ou sans plaie; sa direction est droite, oblique ou en arc; la division est unique ou multiple; dans ce dernier cas, elle peut être comme étoilée. Celte solution de continuité doit sa gravité aux complications qui s’y joignent : tels sont, i°. le déplacement des esquilles, qui tantôt sont

(1) Tous les auteurs ont réuni les fractures du crâne aux plaies de tête; elles n’eu pourraient effectivement être distraites sans que cet article ue fût tronqué ou même incomplet,

PLAIES.- 34 1

relevées en dehors, en formant une sorte de voûte, JWgj* et tantôt sont dirigées en dedans , sous les os , ou quilles, portées directement vers la dure-mère, quelles le- Présence du sent par leurs pointes; 2°. la presence du corps con- gerf tondant, lequel peut être enfoncé plus ou moins profondément dans la cavité crânienne; 3°. la con- Lésion des tusion ou la plaie des ménynges et du cerveau ; /r0. 1 é- j,, cerveau, panchement de sang; 5». enfin, la commotion et ses suites. Su*m

La fracture indirecte peut arriver en plusieurs en- Endroits où

-, , . , , . la fracture

droits \ i°. sur un. âutrc point de Ici toute exteine, indirecte ou bien à la table interne de l’os frappe; 2°. à un os peut arriver, voisin , ou bien à l’os directement opposé; 3°. à la base du crâne, la voûte restant intacte; 4°- aux su“ tures, dont l’écartement a été aussi regardé comme une variété des fractures par contre-coup.

Les signes des fractures du crâne sont sensibles ou Des signes

des fractu-

rationnels. res :

Lorsque les os sont tout-à-fait dénudés à l’exté- Signes sen-

rieur, on aperçoit facilement à la vue la solution de Quand

continuité, surtout s’il y a écartement des bords; il y a dénudation.

une simple fissure est plus équivoque , car une su- Causes turc, un éraillement fait par le corps contopdant, cl erreurs, un sillon tracé par une artériole, peuvent la simuler.

Le chirurgien rectifiera la première cause d’erreur, Comment par les connaissances anatomiques, qui apprennent la véritable situation des sutures; quant aux deux au- restrès , on peut se servir de la ruginc, avec laquelle on les efface , tandis que la fissure persiste , malgré Tu-

2°. Quand les os ne sont pas dénudes.

Causes

d’erreurs.

Signes rationnels.

Ceux-ci se tirent, i°. des questions fuites au malade ou aux assistans ;

a°.Del’examen du cuir chevelu et d’un cataplasme appliqué j

3°. Des sensations dou-

lpureuseâ et

sure que l’on fait éprouver à l’os , à l’aide de cet instrument.

Dans le cas de plaie sans dénudation de l’os , c’est par le toucher que I on constate la lésion soupçonnée , chose facile quand les pièces de la fracture ont perdu leur niveau; mais si la fracture est linéaire, elle cesse alors d’être perceptible par les sens.

La contusion du cuir chevelu peut en imposer sur l’existence d’une fracture , notamment la bosse par épanchement, dont le centre est susceptible de se laisser déprimer ; dans cette circonstance , le diagnostic se couvre d’obscurités.

Lorsque les parties extérieures de la tête n’offrent . aucune lésion apparente, on n'a plus que la ressource bien illusoire des signes rationnels.

i°. On s’informe de toutes les circonstances de l’accident : si c’est une chute que le malade a faite, de quelle hauteur, comment et sur quels corps il est tombé ; si c’est un coup qu’il a reçu , quelle est la forme et la nature du corps contondant , avec quelle force il a été poussé, quel est le côté de la tête qu'il a atteint.

20. On rase la tête , que l’on recouvre d’un large cataplasme émollient , et lorsqu’on le lève , au bout de quelques heures, on examine s’il n’est pas plus humide dans quelque endroit, ou s’il n’a pas décidé une tuméfaction partielle des tégumens.

Les signes rationnels précédens, aussi bien que ceux que l’on tire des sensations que le malade a

PLAIES

éprouvées à l’instant du coup , comme celle du son d’un pot cassé , de la douleur qu’il ressent dans quelque endroit , lorsqu’on secoue la tête à l’aide d un corps engagé entre les dents ^ des mouvemens automatiques dirigés vers une des régions de la tête , etc. , ne méritent pas toute la confiance que quelques auteurs paraissent leur accorder.

L’incision des parties molles a été conseillée , afin de mettre l’os à découvert , et de constater plus facilement la fracture; on ne pourrait s’y décider que sur des présomptions très-grandes , relativement à l’existence et à la situation de la fracture; encore faudrait-il que des complications se manifestassent pour y avoir recours.

Toutes ces sollicitudes pour reconnaître la fracture du crâne , viennent de l’opinion surannée et fausse , qu’elle ne peut exister sans épanchement de sang , et qu’étant la cause et le signe de cet accident, elle conduit nécessairement à l’indication de l’opération du trépan.

L 'épanchement de sang est extérieur ou intérieur : le premier est dû aux petits vaisseaux déchirés par la fracture; dans ce cas, le sang tend volontiers à se porter au dehors, à moins que la dure-mère n’ait été décollée au voisinage de la fracture.

Le second résulte de la secousse imprimée au cerveau et a ses membranes, et alors le sang provient , soit de la rupture des vaisseaux capillaires, soit d’une simple exhalation , causée par le désordre des propriétés vitales de ces parties.

des mouvemens automatiques du malade.

Incision des parties molm.-i.

Cas où elle serait permise.

Pourquoi toutes ces sollicitudes touchant le diagnostic des fractures au crâne.

Ep anch e~ ment sanguin extérieur.

Causes.

SEpanéhe raiént'iixf é rieur.

Causes.

Siéçes de l’cpai.rlieinenl iutél’ieur.

Effets de ce dernier.

Commotion , contusion et inflammation du cerveau.

La commotion violente donne la mort.

Accidens primitifs d’une commotion moins forte.

Accidens

consécutifs.

Le siège de l’épanchement intérieur est entre la dure-mère et les os, dans la cavité de l’arachnoïde, dans les mailles de la pie-mère et sur le cerveau, entin , dans les cavités ou dans la substance de ce dernier organe.

JL’assoupissement , le délire, la paralysie du côté opposé à l’épanchement., les convulsions, etc., sont des signes très-équivoques de cette complication.

La commotion du cerveau, la contusion et Y inflammation qui en sont la suite , dépendent de la violente secousse imprimée au crâne , soit que les os aient résisté au choc du corps contondant, soit que la force de celui-ci n’ait point été consumée dans le brisement des os.

La mort peut suivre immédiatement la commotion forte du cerveau, quelle que soit la nature du corps contondant , et même la partie du corps qui a été frappée.

Lorsque la commotion ne tue point subitement le blessé, il éprouve des accidens qu’on appelle primitifs : tels sont l’éblouissement, les vertiges, la perte de connaissance, l’assoupissement, l’immobilité de la pupille, la paralysie des membres, les convulsions, les vomissemens , les déjections involontaires, le saignement du nez, des yeux et des oreilles, etc.

Plus tard les mêmes accidens reparaissent ou prennent plus d’intensité, ou bien il se développe d’autres altérations, telles que l’inflammation, lasuppuration , le dérangement des fonctions de l’intelligencc , les tumeurs fongueuses de la dure-mère ; et

PLAIES. 343

les uns et les autres sont regardés comme des accidcns consécutifs .

L’ inflammation de l’encéphale et de ses annexes dépend de la commotion , de la contusion , ou de l’irritation causée par les esquilles, le sang épanché ou un corps étranger venu de l’extérieur. Une douleur plus ou moins vive, le trouble des facultés intellectuelles, les convulsions, l’assoupissement et la paralysie, etc. , sont des signes ordinaires, mais assez douteux de cette maladie.

La suppuration fait suite à l’inflammation intense; elle est presque toujours mortelle lorsqu’elle a lieu à la surface des membranes. Lorsque le pus est colligé à l’extérieur du cerveau et dans un lieu mis à découvert, ou par la fracture, 06 ‘par la trépanation que celle-ci a exigée, le chirurgien aura la hardiesse d’y plonger le bistouri , éclairé par la connaissance positive de l’altération topique, et enhardi par l’exemple des grands maîtres qui se sont ainsi comportés dans des cas pareils.

Paf tout ce qui précède, on a vu combien sont incertains les signes différentiels de la fracture, de la commotion , de l’épanchement , de l’inflammation et de la suppuration. A cette incertitude du diagnostic se lie naturellement l’embarras du choix d’une méthode curative; mais l’état du malade est des plus graves; le moindre retard devient une faute, que souvent, il n’est plus possible de réparer.

A la simple fracture, à la commotion et à ses suites, on oppose, i°. la saignée générale; 20. les

L’inflam-

mation.

Ses causes.

Ses signes sont équivoques.

Suppura-

tion.

Siège du pus.

Incision de l’abcès.

Incertitude des signes diagnostiques des affecîio isjU'écédentes.

Traitement

général :

Saiguée ;

Dérivatifs et révulsifs.

Avantages «le l’émétique et des purgatifs.

Cas où l’opération du trépan est permise.

Les tumeurs fongueuses de la duremère.

Dites sont plus ou moins dangereuses , selon leur situation.

sangsues et les ventouses scarifiées à la nuque et aux tempes; 3°. les vésicatoires répétés sur toute la tête; 4°. enfin , les émétiques et les purgatifs.

L’excitation des organes gastriques par les vomitifs et les purgatif^, dérange les mouvemens vicieux auxquels le cerveau est en butte, répercute l’inflammation sympathique que le foie peut contracter, prévient la complication bilieuse, et réveille , conjointement avec les autres moyens , les forces vitales engourdies dans plusieurs organes. La répétition de l’emploi de ces moyens sera subordonnée à la constitution du sujet, à l’intensité et à l’opiniâtreté des accidens (1).

On a recours à l’opération du trépan pour relever ou extraire les esquilles enfoncées, pour retirer un corps étranger qu’on ne peut faire passer par l’ouverture qu’il a faite , et enfin pour donner issue , soit au sang qui exsude avec peine à travers la fracture , soit au pus qui s’est formé au-dessous.

Une des suites fâcheuses de la percussion violente de la tête , est la pullulation de tumeurs fongueuses sur la dure-mère; affection constamment mortelle, quand ces végétations existent à la base du crâne, ou lorsqu’elles croissent du coté du cerveau, quoique existant à la voûte : dans ces deux cas, elles compriment et ulcèrent le tissu de cet organe. Lorsqu’elles se dirigent du côté de la voûte, le danger

(1) Mémoire sur les plaies (le tête, tome des OEuvres chirurgicales de Desault.

PLAIES

pst moins grand; elles détruisent les os, sortent de la cavité crânienne , et viennent faire saillie sous les tégumens.

Ces tumeurs offrent des battemens isochrones à ceux du pouls; par une légère compression, on peut les faire rentrer dans le crâne , mais il en résulte la perte de connaissance et la paralysie momentanées; elles sont accompagnées ordinairement de douleurs fixes et permanentes , dues à l’irritation causée par les pointes d’os qui garnissent le trou qu elles ont fait , et dans lequel elles se sont engagées.

On les met à découvert par une incision cruciale faite au cuir chevelu , et par une ou deux couronnes de trépan pratiquées sur le crâne , près de leur base ; cela fait, on les extirpe, après quoi on consume leur base avec une substance caustique. Si les vices vénérien, scrophuleux ou dartreux paraissent avoir concouru à leur production , il faudrait faire subir au malade un traitement interne.

Le cerveau n’est guère sujet aux lésions par instrumens piquans, que dans les endroits où les os sont minces et fragiles , comme aux parois supérieures de l’orbite et des fosses nasales , et dans la région temporale. Les instrumens tranchans n’atteignent , le plus souvent , que la surface de cet organe , après avoir coupé les tégumens , les os et les ménynges.

Les balles qui traversent le crâne , s’enfoncent dans le parenchyme cérébral , et sortent par un endroit plus ou moins éloigné; d’autres fois, elles s’ar-

Leurs signes.

Leur traitement local

et général.

3". Lésion du cerveau et de ses annexes.

Piqûre.

Coupure.

Plaie coutuse.

Présence de corps étrangers.

Pronos l ie de ces plaies.

Plaie des airins de la dure-mère.

Fréquence «les plaies transverses.

Parties intéressées.

Etat de la

relent dans le cerveau , où elles produisent une désorganisation que la mort suit de plus ou moins près.

Toutes ces plaies ne sont point constamment mortelles : leur pronostic est fondé sur l’étendue de la blessure et sur les accidens dont elle se complique ; de même aussi leur traitement varie selon les circonstances , et réclame presque toujours les secours généraux et locaux dont il a été parlé précédemment.

La plaie des sinus de la dure-mère est sans danger, lorsqu’il est possible d’y porter un tampon de charpie , avec lequel on étanche le sang. Les préventions des auteurs touchant la gravité de ces blessures , proviennent d’une erreur anatomique faite par Vésale, qui pensoit que ces réservoirs veineux communiquaient avec les carotides internes.

11°. Plaies du Col.

Les plaies transverses du col ne sont point rares ; c’est en effet dans cette partie qu’une main homicide enfonce 1 instrument meurtrier, et que les projets de suicide s’exécutent trop souvent.

L’instrument peut avoir lésé les muscles, le larynx ou la trachée-artère, l’œsophage, les vaisseaux et les nerfs , selon la situation et la profondeur de la blessure.

La plaie qui pénètre jusqu’à l’œsophage, comprend presque toujours les vaisseaux et les nerfs volumineux qui sont placés sur les côtés du col : cette plaie est presque toujours mortelle.

Lorsque l’instrument a été enfoncé au-dessus do

PLAIES

Vos hyoïde, les muscles qui se portent au bord inférieur de la mâchoire ou à la langue, la base de celle- l’hyoïde, ci , l’épiglotte et les parois du pharynx sont plus ou moins lésés ; la plaie est profonde , 1 écartement considérable, la parole et la déglutition ne peuvent plus s’exercer.

On fait fléchir la tête sur le col , et on la main- Traitement, tient dans cette position par un bandage, dont la solidité sera relative à l’indocilité ou à l’agitation du blessé. Quelques points de suture sont utiles en certains cas, pour assurer l’exactitude du contact. Une sonde de gomme élasticjue , introduite dans l’oesophage par les fosses nasales , sert à faire passer du bouillon dans l’estomac. Le silence et le repos absolus seront observés.

Porté plus bas , le corps vulnérant ouvre le larynx Phénoou la trachée-artère; alors la situation de la plaie, pia^faiu*1* l’aphonie ou perte de la voix , la sortie bruyante de au-dessous

, . , J de l’hyoïde.

l’air , l’emphysème , quand la division des tégumens n’est point vis-à-vis celle du canal aérien , font connaître quelles sont les parties qui ont été intéressées. Il serait prudent de faire encore usage de la Indications sonde pour nourrir le malade, afin d’éviter les mou- ParUculle" vemens de la déglutition, qui délruiroient le contact des bords de la plaie. Il devient quelquefois nécessaire dans celte plaie , lorsque le rapprochement des parties et. le gonflement inflammatoire qui survient nuisent à la respiration, de faire une petite ouverture à la trachée-artère , pour donner un passage facile ù l’air. *

les.

Autres val'itUés des plaies du col.

Différences

de ces plaies.

Plaies non pénétrantes simples.

Indications.

"Bandage serré sur la poitrine.

Quelques accidens particuliers aux plaies non pénétrantes :

Emphysème ;

Quant aux autres variétés des plaies du col, elles ne méritent pas d’examen particulier, d’après ce qui a été dit dans l’histoire générale des plaies.

111°. Plaies de Poitrine.

Les corps vulnérans qui agissent sur la poitrine J font des plaies pénétrantes ou non pénétrantes , simples ou compliquées.

Les plaies non pénétrantes simples des parois delà poitrine , n’offrent point d’indications particulières , autres que celles dont il a été déjà question tant de fois, si ce n’est pourtant, qu’il faut avoir l’attention de tenir appliqué sur le thorax un bandage serré , afin que la respiration se fasse plus par les mouvemens du diaphragme que par le jeu des côtes, qui doivent rester immobiles, pour ne point troubler la consolidation de la plaie.

Les complications des plaies non pénétrantes , et qui nécessitent des attentions particulières , sont l’emphysème, la fracture des côtes et des cartilages, les corps étrangers fixés dans ces derniers , et la contusion du cœur et des poumons.

L 'emphysème est une intumescence formée par l’infiltration de l’air dans le tissu cellulaire ; cet accident arrive lorsque le trajet de la plaie est oblique et plus ou moins étroit. On le prévient par l’application d’un appareil méthodique qui empêche l’intromission de l’air extérieur dans la plaie. Des résolutifs alkooliques et aromatiques le font disparaître promptement , surtout lûrsqu’il est peu intense.

Les os et les cartilages qui composent les parois du thorax peuvent être contus à leur surface , violentés dans leurs articulations, ou divisés dans leur continuité.

On tfaite ces altérations par les résolutifs et par l’emploi d’un bandage, dont la construction varie selon les circonstances ; par exemple , quand la fracture est directe et avec enfoncement des fragmens, on place des compresses épaisses sur les extrémités antérieure et postérieure de la côte brisée ; tandis que quand la fracture est indirecte ou par contre-coup , on les applique sur le bout des fragmens. Des tours de bande , en doloirs , couvriront la poitrine et maintiendront les compresses.

Les corps étrangers qui sont comme fichés dans l’épaisseur d’une côte ou d’un cartilage, seront retirés avec les doigts, ou avec une pince, s’ils offrent suffisamment de prise; on pourrait se servir d’un doigtier métallique pour les pousser en dehors, s’ils faisaient saillie du côté interne; enfin, on les mettrait à découvert par l’incision et la trépanation, dans le cas où il serait impossible de les extraire d’une autre manière.

La contusion du cœur et des poumons est toujours grave; elle laisse dans ces viscères le germe de maladies organiques très-fâcheuses. Nous parlerons plus avant du traitement auquel il convient de soumettre le malade en pareil cas.

Les plaies pénétrantes sont celles qui s’accompagnent de la perforation de la cavité pectorale :

Lésion des os et des car* tilages.

Modification du bandage pour la fracture directe ou indirecte.

Corps étrangers engagés dans les côtes ou les cartilages.

Manière de les retirer.

Contusion des viscères tliorachi- ' que3.

Plaies pénétrantes

simples.

Où compliquées de lésion au cœur et aux gros vaisseaux.

Uémorrlia-

Sie.

Les blessures du cœur ne sout pas toujours mortelles au même iuslant.

Lésions du poumon.

Elles sont moins graves au lobe inférieur et là où le viscère est adhérent , et vice versa.

Signes de la blessure du poumon.

Traitement

général.

cette circonstance est peu fâcheuse par elle-même ; aussi , rien ne justifie les recherches laborieuses que l’on faisait autrefois pour s’assurer si la poitrine était ouverte, lors même qu’il ne se déclarait aucun accident.

Quand ces plaies sont compliquées de division aux gros vaisseaux ou aux parois des cavités du cœur, le sang s’échappe par flots dans la poitrine, et le malade expire presque au même instant. Les plaies qui n’intéressent que l’extérieur du tissu musculeux .du coeur, et même celles qui, en pénétrant dans les cavités de cet organe, sont étroites et obliques, n’ont point toujours une issue aussi promptement funeste; cependant , si l’on en croit plusieurs auteurs , et Sénac , entre autres , le blessé succombe avant même que l’inflammation vulnéraire ait eu le temps de parcourir ses périodes.

Les plaies du lobe inférieur du poumon , et celles qui atteignent cet organe dans les endroits de sa surface où il adhère aux parois du thorax, sont, toutes choses égales d’ailleurs , moins à craindre que celles du lobe supérieur, qui contient des vaisseaux volumineux , et que celles des endroits où ce viscère est libre.

La lésion du poumon se reconnaît à la toux , à la difficulté de respirer , à la sortie plus ou moins bruyante de l’air par la plaie extérieure, à l’expectoration et à l’issue par la plaie d’un sang vermeil et écumeux, à l’emphysème extérieur, etc.

Sur le simple soupçon que le cœur ou les poumons

PLAIES

Sont blessés , il faut prescrire la diète rigoureuse , les boissons délayantes , le repos et le silence absolus , saigner à plusieurs reprises, et recouvrir la plaie de compresses trempées dans une liqueur résolutive. On observe de près le malade , afin d’obvier aux accidens graves qui pourraient survenir.

Les matières qui s’épanchent le plus souvent dans la poitrine, à la suite de plaies, sont le sang, l’air et le pus.

Le sang provient de l’artère intercostale , du cœur , des poumons ou des gros troncs artériels ou veineux renfermés dans le thorax.

L’air entre tantôt par la plaie extérieure , et tantôt il sort par une déchirure faite au poumon. Ce fluide peut, en même temps qu’il fait irruption dans la cavité de la plèvre, s’infiltrer dans le parenchyme pulmonaire et dans le tissu cellulaire extérieur.

Le pus provient de l’inflammation prolongée des parties contenues dans le thorax; son accumulation a lieu à une époque plus ou moins éloignée de celle où la blessure a été faite.

Matières tlesépancliemens daus le thorax :

i°. Le sang;

a®. L’air ;

3°. Le pus.

Empyème.

On reconnaît la présence d’un fluide étranger dans Signes généun des côtés de la poitrine, à la difficulté de respirer, Vé~

surtout quand le malade est debout, assis ou couché mentsur le côté sain, au soulagement qu’il éprouve en se courbant en devant; les espaces intercostaux s’agrandissent du coté affecté ; ce dernier prend plus de vo- Percussion lume, et rend un son mat lorsqu’on le percute avec dutlloraxles doigts rassemblés par leurs extrémités.

La situation déclive de la plaie, la position con- Commeat

on détruit l'épanchement.

Situation du malade.

Aspiration avec une seringue.

Opération de l’empyèrne.

Remarque sur l’hémorrliagie par lésion de l’artère intercostale.

Signes.

'Moyen répressif.

venable que l’on fait prendre au malade, suffisent quelquefois pour donner issue au sang épanché ; on pourrait encore extraire les liquides à l’aide d’une seringue, et si le sang et le pus étaient trop épais, on injecterait un peu d’eau tiède pour les délayer, ce qui permettrait de les aspirer plus facilement avec la seringue.

Enfin, on a recours à l’opération de l’empyème quand les moyens qui précèdent sont sans effet , et surtout si la gêne de la respiration fait craindre les accidens de la suffocation.

Le sang que fournit l’artère intercostale ouverte s’échappe au dehors ou tombe en partie ou en totalité dans la poitrine. On reconnaît la lésion de cette artère à la situation de la plaie extérieure, qui correspond au bord inférieur de la côte , à peu près vers sa partie moyenne, à l’écoulement du sang sur le doigt porté au fond de la blessure , et à la facilité de suspendre l’hémorrhagie par une légère pression faite avec le bout du doigt.

Pour arrêter cette hémorrhagie , on enfonce dans la plaie le milieu d’une compresse carrée , à chaque angle de laquelle on a cousu un ruban; de la charpie est amoncelée dans le cul- de-sac qu’elle forme : en tirant à soi les angles de la compresse, le tampon de charpie s’élargit et vient comprimer l’artère blessée; on noue du côté opposé les rubans, et on assujettit le tampon de charpie au moyen d’une compresse suffisamment épaisse et d’un bandage de corps médiocrement serré.

PLAIES

IV0. Plaies de V Abdomen.

L’abdomen contient des viscères nombreux, qui Plaies de , , . , l’abdomen,

n ont guère pour abri que les muscles et les membranes dont les parois de celte cavité sont composées.

La piqûre des enveloppes abdominales entraîne Piqûre, rarement des accidens. La coupure est plus sérieuse, Coupure, notamment quand , faite parle tranchant d’un sabre , un coup de corne de taureau, de défense de sanglier , etc. , la division est large et pénétrante : c’est issue de alors que 1 épiploon et les intestins , obéissant à la 1;éP’PIoonet pression du diaphragme et des muscles -abdominaux, tins, sortent par la plaie.

On les fait rentrer sans peine lorsqu’ils sont libres ; On obtient pour y parvenir, on fait coucher le malade sur lé leur rëduc dos, la tete fléchie sur la poitrine, le bassin élevé , situation les cuisses fléchies sur ce dernier et les jambes sur les cuisses; puis avec les doigts, dont on a coupé les ongles , et qu’on a lubrifiés avec de l’huile , on refoule doucement ces viscères, suivant une direction et par la re'perpendiculaire au grand diamètre de l’abdomen Pukionf“ite ayant l'attention de soutenir avec un doigt ce qui a doigts^ été réduit par l’autre.

Cette opération faite , il ne reste plus qu’à pré- Moyen* venir un nouveau déplacement; pour cela, la suture coateuli£j. est quelquefois utile, concurremment avec la situation, les agglutinatifs , le bandage et le repos, qui sont toujours nécessaires , afin de favoriser le contact des levres de la division.

Etranglement :

i°. De l’épiplodfa.

Conduite qu’il faut tenir.

Cas où il faut dilater ïa plaie.

a». De l’intestin ;

Sain,oupeu altéré, il doit être réduit ;

S’ilestbles- *é, on le fixe près de la plaie, aussitôt qu’il est réduit.

L’étranglement des parties sorties , soit par leur gonflement, soit par l’inflammation des lèvres de la plaie , rend la réduction difficile ou impossible. S’il n’y a que l’épiploon d’engagé , et qu’aucun accident ne se montre , on emporte tout ce qui excède le niveau de la peau, et on laisse le reste en place : l’adhérence que cette membrane graisseuse contractera avec les bords de l’ouverture, donnera de la solidité à la cicatrice , et préviendra les hernies par ce point.

Les tirai llemens de l’estomac , le hoquet , les vomissemens , etc. , indiquent qu’il faut agrandir la plaie , pour faire rentrer la portion épiploïque étranglée , en supposant toujours qu’elle soit saine ; dans le cas de gangrène , on n’hésiterait pas à retrancher préalablement le tout , en coupant jusqu’auprès du vif. On aurait la précaution de lier les vaisseaux qu’on croirait pouvoir donner du sang.

L’intestin devenu libre, soit par le débridement, soit parce qu’en ayant attiré au dehors une anse plus considérable, les substances gazeuses et stercorales qu’il contient, se sont réparties dans une plus grande portion , doit être réduit aussitôt, quand bien même il serait d’une couleur livide, et annoncerait déjà quelque altération. On se comporterait de même, si l’intestin était ouvert dans l’étendue de quelques lignes, avec la précaution, toutefois, de passer un fil dans le mésentère, pour le retenir au voisinage de la plaie , afin que si quelques matières venaient a s éçhapper , elles pussent être de suite portées au dehors.

Une plaie longitudinale ou une plaie transversale de 5 à 6 lignes cà l’intestin, exige la suture ; c’est celle l’intestin

„ r i • , •. i >c' cxice la su-

à points passes ou en faufil qui mente la prele- ture rcnce (i).

Lorsque l’intestin est coupé complètement ou .jus- La plaie