LA DOULEUR DANS L'ACCOUCHEMENT

Dans la grande majorité des cas l’accouchement ne s’opère pas sans douleurs. Celles-ci apparaissent dès le début du travail, et dès lors, devenant de plus en plus vives et de plus en plus’ précipitées, elles ne cessent que lorsque la parturiente est devenue mère.

Plusieurs organes participent à la production de la douleur obstétricale : utérus, vagin, vulve. La cause des douleurs vaginales et vulvaires paraît évidente, il faut la rechercher dans la dilatation forcée du vagin et de la vulve. Les nerfs sensitifs qui innervent la muqueuse et la peau de ces organes sont comprimés, distendus violemment, d’où les douleurs si vives, dites concassantes, de la période terminale. Mais s’il est facile de reporter à leur cause véritable les douleurs qui accompagnent le passage de l’enfant à travers la filière vagino-vulvaire, il n’en est plus de même pour les douleurs utérines proprement dites, c’est-à-dire celles qui commencent dès le début du travail jusqu’à la dilatation complète du col.

Plusieurs théories ont été émises pour expliquer ces . douleurs qui sont de beaucoup les plus importantes par leur violence et leur durée. Pour certains auteurs (Mattéi, Tarnier, Chantreuil, Budin, entre autres), l'utérus,

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quand il se contracte, est comprimé ou par le fœtus, ou par la ceinture pelvienne, ou par les deux à la fois, et c'est celte compression brutale qui serait la source des douleurs. Cette explication ne nous satisfait pas.

Chez les primipares, durant le dernier mois, la tête du fœtus s'engage profondément, il y a compression serrée de l’utérus entre le bassin osseux et la tête fœtale, et cette compression est tout à fait indolore.

Enfin n’existe-t-il pas des avortements et des accouchements prématurés où la compression utérine est certainement nulle et où pourtant les douleurs sont insupportables ? Il en est ainsi, par exemple, dans les avortements à trois mois. Le fœtus est alors beaucoup ‘ trop petit, et beauconp trop inconsistant pour exercer une action de force quelconque contre la paroi qui le contient. Bien loin de comprimer la matrice, c’est lui qui est comprimé par elle puisqu'il sort moulé, quelquefois éviscéré, et pourtant les douleurs sont aussi violentes que dans l’accouchement à terme et elles ne cessent que lorsque le col dilaté ayant été franchi, le fœtus tombe dans le vagin.

Pour d’autres auteurs, la cause des douleurs est la contraction utérine elle-même. L’onde péristaltique qui parcourt l'utérus et tente d'expulser le fœtus, est le véritable stimulus de la souffrance maternelle. Parti de l'utérus, l'influx nerveux remonte par les nerfs sensitifs lombo-sacrés et sacro-coccigiens jusqu’à l’axe cérébrospinal qui l’exprime en douleurs.

Le sympathique, d’après la théorie classique, n'est pas un nerf sensitif et n'intervient pas. Donc la contrac-

tion utérine et la douleur sont, d’après cette théorie, intimement liées, l’une commande l'autre, elles commencent et cessent ensemble. Si l’on admettait à la lettre cette explication, il faudrait renoncer à toute tentative d’analgésie qui ne pourrait se traduire secondairement que par un trouble profond, sinon même un arrêt complet de la marche normale du travail.

Mais cette opinion ne nous paraît pas fondée. La physiologie nous apprend que les contractions des muscles lisses ne sont pas douloureuses. La clinique n’arrive-t-elle pas à la même conclusion ? Certaines parturientes à système nerveux intact accouchent presque sans douleurs, bien que leur utérus se contracte suffisamment. Il s’agit, objectera-t-on, d'accouchements précipités, de femmes à tissus lâches, à système nerveux présentant une certaine inaptitude à souffrir. C’est peut-être exact, en partie, mais ces faits prouvent déjà qu’il n’existe pas d'union indissoluble entre ses deux phénomènes, douleurs et contractions musculaires.

D'autre part, n’avons-nous pas tous fréquemment constaté à la fin de la grossesse, des contractions indolores de l’organe de la gestation ? De même au moment de la délivrance, la contraction massive du globe utérin ne s'accompagne que de douleurs insignifiantes. Le «globe rassurant des accoucheurs », contraction tétanique du muscle utérin, n’est pas douloureuse.

Comment, si l’on admet l'équation, contraction — douleur, expliquer que les contractions utérines ne soient douloureuses que durant l'accouchement, tandis qu’elles ne sont même pas perçues pendant la grossesse,

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et sont presque indolores pendant et après la délivrance ?

Enfin la preuve, inattaquable à notre avis, que le travail utérin n'est pas le stimulus immédiat de la douleur, est fournie justement par nos essais d’analgésie obstétricale; nous verrons en effet, qu’il est possible, au moyen d'agents analgésiques convenablement choisis, de calmer les douleurs sans influencer le rythme des contractions utérines. |

Beau soutient que l’utérus ne souffre pas par luimême, mais que les nerfs lombo-abdominaux sont chargés de souffrir pour lui. Il qualifie les douleurs de névralgie lombo-abdominale. Cette explication ne nous satisfait pas, car on sait, que les organes splanchniques n’ont pas de sensibilité précise; nous rejetterons donc l’opinion de Beau.

Mme Boïvin — $Sage-femme de talent qui a su observer, non seulemént sur ses parturientes, mais encore sur elle-même, les diverses phases des symptômes de l'accouchement — a écrit que la cause primordiale, presque unique des douleurs de l’enfantement, était la distension progressive des bords de l’orifice utérin.

Nous nous rallions quant à nous à l’opinion de cette auto-observatrice, et de l’interrogatoire minutieux d'un grand nombre de parturientes, nous avons acquis comme elle la conviction que ce n’est ni la compression de l’utérus, ni les ondes péristaltiques qui la parcourent, qui provoquent la souffrance, mais uniquement la distension forcée du col de l'utérus. sm -

Nous complèterons en disantique celte douleur ne

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"148 — commence à devenir très vive qu’à partir du moment où elle intéresse l'anneau interne du col.

On ne sera pas supris que cette dilatation soit si douloureuse quand on se rappellera quelle perturbation considérable le travail apporte dans l'anatomie cervicale. Or le col est un organe sensible, garni en partie d’une muqueuse et d’un épithélium où de nombreux nerfs sensitifs viennent aboutir. C’est donc le tiraillement, l’élongation, le traumätisme des terminaisons des pêtits nerfs sensitifs du col, qui sont la véritable source des douleurs du travail. Sous ce rapport le col utérin est absolument comparable au sphincter anal.

Cette localisation des douleurs au col, permet d’ailleurs d'expliquer l'efficacité des anesthésiques locaux, tels que la cocaïne et le « Nikétol » qui, appliqués en tamponnement, ont donné quelques succès. Mais leur emploi difficile, le risque d'apport de germes infectieux qu’ils représentent, leur inutilisation formelle dans les cas où les membranes sont rompues d'une façon précoce, ont fait rejeter, par la plupart des accoucheurs, cette méthode analgésique.

IL nous reste encore à dire quelques mots sur la localisation des douleurs.

Celles-ci sont situées par les parturientes en des régions fort variables : parties latérales de l’abdomen, lombes, reins, région sacrée, etc... Ces diverses localisations peuvent-elles nous renseigner sur le degré de dilatation cervicale ? Peuvent-elles permettre de se rendre compte du point précis cervical ou utérin, qui est le siège et le point de départ de la sensation douloureuse,

Nous ne le croyons pas.

Les irradiations douloureuses des organes splanchniques n’ont rien de précis et les lois auxquelles elles obéissent nous échappent encore, Pourquoi certains malades atteints de colique hépatique souffrent-ils davantage au creux épigastrique qu’au niveau des voies biliaires; pourquoi, dans cette affection, la douleur du dos et de l’épaule droite est-elle parfois si vive; pourquoi dans certains cas de coliques néphrétiques cette projection des douleurs à la verge et aux grandes lèvres ?.. Pour les voies urinaires, pour les voies hépatiques comme pour l'utérus, et en général pour tout organe splanchnique, les irradiations douloureuses n'ont rien de net, et ce serait s'exposer à bien des erreurs que de vouloir, sur leur seul caractère, faire un diagnostic quelque peu délicat.

En fait, dans l’accouchement, le siège et le caractère des douleurs ne peuvent apporter que des renseignements très imprécis sur la phase de dilatation atteinte, et encore plus sur la localisation anatomique d’où part l'influx douloureux.