DIAGNOSTIC POSITIF DE L'APPENDICITE CHRONIQUE
Depuis les travaux de Brun (r909) et le rapport de Walther au Congrès de chirurgie de rg11, une série de travaux publiés pendant les trente dernières années, montre que la symptomatologie de l’appendicite chronique est loin d’être définitivement précisée.
En 1935, A.-R. Salmon écrivait : « Trop de médecins se contentent encore pour affirmer l’appendicite chronique, d'un point de Mac Burney douloureux à la pression, sans vérification radiologique.
« Trop de chirurgiens se basent sur le même signe pour opérer sans tarder des malades par ailours insuffisamment étudiés. »
La valeur diagnostique de la douleur située au point de Mac Burney, ou à l’un des autres points décrits dans son voisinage immédiat, n’est pas douteuse au cours de l’appendicite aiguë ; il n'en est pas de même au cours de l’appendicite chronique.
La constatation d'une douleur à la pression de la fosse iliaque droite n’est pas suffisante à elle seule pour armer la main du chirurgien. En clinique, plusieurs cas peuvent se présenter qui semblent pouvoir être schématisés de la façon suivante :
A) Point de Mac Burney douloureux avec d'autres points douloureux abdominaux.
B) Point de Mac Burney douloureux chez un ptosique.
C) Point de Mac Burney douloureux chez un sujet à hypersensibilité du système nerveux végétatif. ‘à
D) Point de Mac Burney douloureux isolément.
Nous étudierons brièvement chacune de ces possibilités.
A) Point de Mac Burney douloureux avec d'autres points douloureux abdominaux
C’est là un cas fréquent : un sujet se plaint de douleurs abdominales plus ou moins diffuses ou localisées en plusieurs endroits précis ; le point de Mac Burney est sensible spontanément et à la pression ; mais le point vésiculaire, le creux épigastrique, ou même tout le cadre colique, le sont également.
Antoine et de Martel disent, avec raison, que la palpation de la fosse iliaque droite doit être systématiquement pratiquée chez tous les malades, quels que soient les troubles qui les amènent à consulter. Mais inversement nous estimons indispensable de palper avec soin tout l'abdomen d’un malade qui se plaint spontanément d’une douleur dans la fosse iliaque droite. On sera surpris, bien souvent, de découvrir ainsi une douleur à,la pression de l’angle colique droit, ou à celle de l'angle splénique ; on décèlera assez souvent des zones.de spasme, alternant avec des zones de dilatation sur tout le trajet du côlon.
Le point de Mac Burney est douloureux ; mais
| malgré ir il faut ob ici de côlite et non ap pendicite chronique. Remarquons d’ailleurs que le 4 . Cæcum et l’appendice peuvent être réellement ma- D: lades, et que le diagnostic prématuré id’appendicite ee De chronique ne serait pas erroné, mais incomplet et A susceptible d'entraîner des décisions Ass inopportunes. | ë Chez d’autres malades, nine lame ts c'est au cours d’une Colette chronique que l’on retrouve le point appendiculaire douloureux. Il s'agit, le plus souvent, d’une affection à colibacille ; ce germe associé, presque toujours, à l'entérocoque, 5e développe à à la faveur ide la stase cæcale, il pullule, se diffuse et l'infection intéresse le côlon et la vési- : Fo cule biliaire. La pratique des tubages duodénaux a montré la grande fréquence de ces cholécystites in- fectieuses non lithiasiques, au cours desquelles les signes cliniques peuvent rester fort discrets. |
B) Point de Mac Burney douloureux chez un ptosique
Ici le diagnostic est impossible sens examen ra- diologique et l'erreur de diagnostic est encore plus fréquente que idans le cas précédent.
Il s’agit de malades souffrant de la fosse iliame droite, sans autres localisations douloureuses abdominales. La tentation est grande d'affirmer le diagnostic d'appendicite chronique, après le seul examen clinique.
Il faut repérer le point douloureux avec une petite rondelle de plomb et examiner le malade à l'écran en position debout, puis en décubitus dor-
sal, après ingestion de baryte, et en position couchée après lavement opaque.
On s'aperçoit alors que le point de Mac Burney ne répond pas à l’appendice ; mais à l’angle colique droit plus ou moins fortement ptosé,.
C) Point de Mac Burney douloureux chez un sujet « nerveux »
Un malade anxieux, préoccupé de sa santé, vient consulter pour appendicite chronique. II s’agit d'un sujet à tendances névropathiques, inquiet de la teinte blanchâtre de sa langue, angoissé sur la constatation d’une constipation plus ou moins marquée et qui locelise sa douleur à la fosse iliaque droite ; il en étudie avec soins toutes les modalités et les décrit avec une grande richesse de détails.
Ces sujets ayant souvent des nausées et des vomissements, le diagnostic est loin d’être aïsé. Bien souvent le malade parvient à imposer l'intervention et le chirurgien procède à l’ablation d’un appendice sain. Quant aux troubles intestinaux, ils persistent après l'opération, dans la plupart des cas.
D) Point de Mac Burney douloureux isolément
Dans cette catégorie, il faut comprendre des sujets ayant un point de Mac Burney douloureux répondant radiologiquement à l'appendice, aussi bien en position debout que couchée, le point douloureux suivant le bord gauche du cæcum dans tous ses déplacements.
Cette douleur domine le tableau clinique ; c’est le signe capital, chez des malades qui ne présentent pas par ailleurs d'hypersensibilité nerveuse.
sg L'examen complet de leur abdomen permet à éliminer une lésion vésiculaire, duodénale ou co- lique. Le point de Mac Burney est ici vraiment isolé. Quelques troubles fonctionnels peuvent compléter le tableau clinique : nausées, vomissements,
. parfois un spasme du pylore ; mais ces signes sont
(Ces d'importance secondaire : ils ne font qu'accompa- __ gner la douleur de la fosse iliaque droite, qui occupe
mn. le ds plan du tableau clinique.
Le diagnostic d’ appendicite chronique est ici
. très probable ; encore pourra-t-il s'agir soit de ty-. hote chronique ou subaiguë, soit d'adhérences
# % . péricoliques et péri- appendiculaires, pouvant inté- resser également l'ovaire droit ; soit enfin l’appen- dicite chronique simple, cas paraissant de beaucoup
k: plus r rare.
E) Fréquence de ces différentes catégories cliniques
Pas résumer la fréquence respective de ces différents cas, nous reproduirons le pourcentage publié par Salmon en Décembre 1942. En consultant sa statistique personnelle, cet auteur trouve les chiffres suivants :
Point de M.B. au cours des côlites .... 15 % Point de M.B. au cours des cholécystites 10 % Point de M.B. chez des ptosiques 29 % Point de M.B. chez des névropathes.. 37 %
Point de M.B. répondant RO à une appendicite chronique 9 %
Œ est bien entendu que l’appendicite aiguë n'est
n question ici. | pas en q ) | 3
RO
Ainsi, sur 100 cas où le point de Mac Burney était douloureux 9 fois seulement, le diagnostic d’appendicite chronique aurait été jutifié ; dans 37 cas, au contraire, il s'agissait d’une entéronévrose.
Pour conclure, on peut donc dire que :
1° Le diagnostic d'appendicite chronique ne peut être qu'un diagnostic d'élimination.
2° Le diagnostic d’appendicite chronique ne peut être basé sur la simple constatation clinique d'un point de Mac Burney douloureux ; il exige, avant d’être affirmé, un examen radiologique.
3° Une épreuve pharmacologique peut être fort utile pour préciser ce diagnostic.
Ce diagnostic, répétons-le, est important à faire d'une façon sûre, car les conséquences thérapeutiques qui en résultent sont capitales pour l'avenir fonctionnel du malade.
En pratique, on ne doit jamais se presser d'opérer une soi-disant appendicite chronique. Louis Ramond y insiste avec juste raison dans l’intéressante clinique qu'il a consacrée à cette question. Le résultat des opérations, trop hâtivement faites peut être désastreux et nous voyons encore trop souvent dans les consultations de gastro-entérologie ces balafrés de l'abdomen, dont parlait déjà Dieulafoy.
Jacquet préconise un long traitement médical avant de recourir à l'intervention et Salmon estime que près de 95 % des malades opérés d’appendicite chronique après un examen. incomplet souffrent autant, ou même plus qu'avant l'intervention.
