DIAGNOSTIC POSITIF DES ENTERONEVROSES

Si le diagnostic d’appendicite chronique est difficile, il en est de même de celui des entéronévroses.

Pour beaucoup, ce nom d’entéronévroses semble‘quelque pu démodé ; il paraît commode de conserver cette appellation, car elle englobe un certain nombre de faits ayant entre eux ides liens de parenté évidents.

Barrias, le premier, en 1826, consacra un important travail aux troubles fonctionnels de l’estomac et de l'intestin. Se basant sur sa propre observation, il y fit, une centaine d’années avant Jacquet, la description de la dyspepsie pulsatile ; mais à cette époque, la théorie organique régnait en maîtresse et l’on estimait qu'à chaque affection correspondait une lésion anatomique donnée. Le travaïl de Barrias sembla être une pure vue de l'esprit, ne répondant nullement à la réalité, et il fallut attendre les travaux beaucoup'plus récents sur le pneumogastrique et le sympathique pour que l'on revienne à la conception de l’auteur ancien.

Laignel-Lavastine, dans son célèbre ouvrage sur le sympathique, avait décrit un certain nombre de syndromes dopanians et para-sympathiques digestifs.

Oddo, de Marseille, et ses collaborateurs, proposèrent en 1926 le nom de « sympathèses » pour

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désioner les synergies fonctionnelles intéressant les différents organes abdominaux.

Rachet, enfin, publia en 1943 un important travail consacré à l’innervation de l'intestin et montra le rôle des différents nerfs dans l’innervation du côlon et de l'intestin grêle.

Malgré toutes ces recherches, malgré l’accumulation de nouvelles précisions, le diagnostic des entéronévroses s'avère fort difficile, par suite de la confusion clinique régnant encore dans ces différents syndromes douloureux de l'abdomen.

Dans ce qui suit, nous allons essayer de mettre en relief les principaux symptômes des entéronévroses ; mais nous sommes obligés de reconnaître encore une fois que leur tableau clinique est très vague, qu'elles s’accompagnent de troubles aberramts et associés qui en compliquent la physionomie et que l’on ne peut guère considérer comme siones qui leur soient propres, 'ou tout au moins qui leur soient constants, que troïs manifestations cliniques traduisant l'atteinte du système nerveux abdominal :

1° Les spasmes,

2° Les dilatations,

3° Les manifestations douloureuses.

Les deux premiers de ces symptômes sont essentiellement des signes physiques, le troisième étant en quelque sorte leur manifestation fonctionnelle. |

ÏJ. — Les SPASMES

Le spasme du côlon constitue un signe particulièrement fréquent au cours des affections intestinales, qu'il s'agisse d’affections pariétales, intra-in-

testinales, ou péri-intestinales. Le spasme est en sorte une réaction de l'intestin, organe creux, à une excitation venant du dedans ou du dehors.

Chaque fois qu'il y a spasme, il faut donc rechercher tout d'abord une épine irritative. C'est ainsi que l’on peut trouver une infection ou ‘une lésion de voisinage telle que gastrite, cholécystite, annexite, voire même appendicite chronique ; ce dernier fait nous montre encore la difficulté diagnostique qu'il y a dans nombre de cas à distinguer une appendicite chronique vraie d’une entéronévrose.

Mais très souvent on ne trouve rien à l’examen le plus minutieux et le spasme semble être dû à une irritabilité générale, à un déséquilibre du système nerveux végétatif ; ce sont ces cas seuls qui méritent le nom d’entéronévrose.

Ces spasmes intestinaux, plus ou moins douloureux, siècent en un ôu plusieurs points du cadre colique ; leurs zones d'élection sont l’angle colique droit, l'angle splénique et la partie inférieure du côlon descendent, surtout dans la région de l’anse sigmoïde.

Le spasme du côlon droit et celui du côlon descendant sont décelables par la palpation profonde, qui permet de percevoir une véritable corde roulant sous l'extrémité des doigts. Au contraire, le spasme du côlon transverse ne peut guère être mis en évidence que par l’étude radiologique du transit intestinal. Quant au spasme du côlon sigmoïde, bas situé, c’est une constatation de radiologie et de rectoscopie.

Chez certains malades on ne trouve qu’un seul de ces spasmes ; mais souvent ils sont plus ou moins nettement’ associés et leurs localisations peuvent varier d'un examen à l'autre.

. L’atonie colique n’entraîne, au cours des ent k oe que des ph localisées; celles-

Elle peut exister ele bn on de tableai F cinique de l’aérocolie. Lorsqu'elle prédomine à l'an-

ee preudo-crdiaques | qui er à le d HAE |

varier : dr un de Étape | | Cette dilatation présente souvent des be S- …. mes, pouvant entraîner un météorisme abdominal important, prenant parfois l'allure dune subocelusion.

A l'examen physique de tels malades, on cons- ; tate une dilatation plus ou moins marquée de l’abdomen, soit dans la région paraombilicale, soit surtout dans l D he droit. La percussion : donne “une tonalité variable, d'autant plus aiguë que les gaz se trouvent sous une plus grande tension.

11e Lrs MANIFESTATIONS DOULOUREUSES

Comme nous l’avons dit plus haut, ces rs à festations douloureuses peuvent être considérées s comme la traduction fonctionnelle du spasme et de la dilatation. RAS

Elles comportent d’un part la sensation de douleur sourde, avec crises aiguës, accompagnant le

Spasme ; d'autre part, la sensation de distension accompagnant l’aérocolie ; enfin, les coliques intestinales, qui sont dues aux difficultés de transit des matières el des gaz consécutives elles aussi à l’existense de spasmes et de poches de dilatation associés.

Tels sont les trois signes propres aux entéronévroses ; mais ils s'associent très souvent à d’autres signes qui se surajoutent à eux et peuvent occuper le premier plan du tableau clinique.

Par exemple, l'élévation de température est liée à une infection intestinale concomitante et ne relève pas en propre des entéronévroses.

De même la diarrhée, accompagnée ou non de glaires, traduit, en plus des troubles mécaniques du transit, des perturbations glandulaires et muqueuses ne relevant pas:idirectement de l’entéronévrose.

D'autre part, un certain nombre de faits plaident en faveur du diagnostic positif de l’entéronévrose ; constatations basées sur le sexe et l'aspect du malade.

Les entéronévroses sont netlement plus fréquentes chez la femme ; elles se voient également chez l’homme ; mais il s’agit alors, le plus souvent, de sujets longilignes à système pileux développé, présentant des sudations faciles et excessives, sujets amphotoniques ou vagotoniques qui ont, outre leurs troubles intestinaux, des troubles neuro-végétatifs à distance.

L'évolution des entéronévroses est également assez caractéristique, elle est dénuée de toute tendance régulièrement cyclique. Elle dure indéfiniment, s’atténuant à certains moments, s’exacerbant

à d'autres, sans que l'on puisse retrouver un rythme saisonnier ou autre.

Par contre, on remarque souvent que les poussées aiguës coïncident avec dés émotions, des chagrins ou des périodes de surmenage physique ou intellectuel. |

L'existence d’une légère élévation thermique, traduisant une discrète infection intestinale, ne doit pas faire hésiter le diagnostic en cas d’entéro-côlite infectieuse. Les signes généraux sont plus marqués, l'élévation de température plus nette et l'examen coprologique montre des perturbations qui n’existent pas en cas d'entéronévroses.

De ce qui précède, on peut conclure que le diagnostic d'entéronévrose, comme celui de l’appendicite chronique, ne peut être qu'un diagnostic d'élimination : il faut être extrêmement prudent avant de l’affirmer. Pour le faire, l’examen radiologique, l'examen rectoscopique, l’examen coprologique, sont de précieux appoints. Mais une épreuve pharmacologique, permettant de discriminer ce qui est organique de ce qui est fonctionnel, ne semble pas inutile.

C'est cet intérêt pratique qui explique et justifie la mise au point de l'épreuve à l’ésérine et aux bromures, que nous allons expliquer dans les pages qui suivent.

CONSIDÉRATIONS PATHOGENIQUES SUR L’APPENDICITE CHRONIQUE ET LES ENTÉRONÉVROSES

Avant d'exposer la technique de l'épreuve et ses résultats, nous croyons bon de rappeler quelques notions pathogéniques relatives à l’appendicite chronique et. aux entéronévroses. Elles justifieront notre choix quant aux drogues employées pour l'épreuve.

La difficulté de diagnostic que nous avons signalée ci-dessus provient de ce que dans la pathogénie des deux affections, on trouve un certain nombre de facteurs identiques.

Ceux-ci, en effet, peuvent être schématiquement classés sous deux rubriques principales :

1° le facteur muqueux, 2° le facteur nerveux.

Dans le cas de l’appendicite chronique, le facteur muqueux occupe la première place et constitue l'épine irritative qui déclenchera les troubles nerveux associés.

Dans les cas des entéronévroses, l'inverse se produit : aux troubles primitivement purement nerveux, peuvent succéder à la suite d'une irritation

mécanique prolongée (spasme ou dilatation) des troubles réactionnels de la muqueuse.

Enfin, un troisième facteur peut jouer accessoirement un rôle : le facteur infectieux, le plus souvent primitif dans les appendicites chroniques, le plus souvent secondaire dans les entéronévroses.

L'intrication de ces différents facteurs pathogéniques explique les ressemblances et dissemblances du tableau clinique. En effet, l’appendicite chronique se traduira par des signes locaux dans la fosse iliaque droite avec retentissement à distance, dus aux spasmes reflexes d'origine nerveuse ; au contraire, les entédonévroses entraîneront, outre des signes abdominaux diffus, une sensibilité de la région appendiculaire, par suite de l'existence d'un spasme de l'iléon, d'une iléite terminale ou encore d'une dilatation cæcale.

C'est l'intrication de ces différents signes que l'épreuve pharmacologique doit arriver à dissocier.