INCISION ET EXCISION

XI. B . La méthode par incision consiste à introduire dans l’intestin un bistouri boutonné que l’on conduit à plat sur l’indicateur, et à pratiquer ensuite sur l’obstacle un débridement, soit simple, soit multiple, sans dépasser l’épaisseur du rectum. Le bistouri est généralement et à juste titre préféré au pharyngotome de J.-L. Petit, ainsi qu’au kiotome de Desault.

XII. Une première restriction, formelle et impérieuse, que cette méthode doit subir, amoindrit dès l’abord son importance. Ainsi , dès que la lésion n’est plus assez déclive pour que le doigt puisse précéder et diriger le bistouri , l’incision présente trop de dangers et devient impratica-

ble : dès-lors se trouvent soustraits à son action tous les rétrécissements qui s’élèvent au-dessus de l’anus au-delà de 8 à 9 centimètres. La disposition des parties ne nous permet pas d’attirer vers l’orifice le point affecté , et toute espèce de tâtonnement dans l’usage de l’instrument tranchant est, dans ce cas, comme toujours, absolument inadmissible.

En second lieu, il est un précepte établi dans tous les livres des chirurgiens et dont l’importance est unanimement reconnue : c’est celui de ne pas faire agir l’instrument tranchant sur la paroi antérieure du rectum, de peur d’intéresser la vessie , les vésicules séminales et la prostate chez l’homme, le vagin chez la femme (1); en sorte que lorsque la forme et le siège de la coarctation indiqueront d’une manière formelle cette sorte de débrideraient , ces circonstances anatomiques devront être pesées comme de sérieuses contre-indications.

XIII. Mais , considérée dans ses applications possibles et acceptables , l 'incision provoque encore de légitimes appréhensions. Des faits trop nombreux ont mis en relief les dangers qui l’entourent. Les chirurgiens les plus habiles l’ont vu s’accompagner d’hémorrhagies

(1) Vidal de Cassis, Path. ext. T. IV, p. 700 , 2e édit. — A. Blrard et Maslieuuat-Lagemard , Gaz. méd ., 9 mars 1859.

rebelles, de péritonite , ou même, comme l’ont observé Sabatier et Engerrand , d’un épanchement mortel de matières stercorales. En conséquence , les armes de la critique sont puissantes contre cette méthode opératoire; mais, afin de fournir les éléments d’une appréciation plus rigoureuse, je crois devoir montrer comment cette méthode a été mise en œuvre par différents chirurgiens et dans des circonstances variées. Je ne ferai que relater d’une manière succincte les points principaux de deux observations qui peuvent servir de type.

OBSERVATION

Rétrécissement valvulaire du rectum, situé à 7 ou 8 centimètres au-dessus de l’anus, datant de dix mois ; incision: mort.

Un homme de 28 ans , cultivateur, aux environs de Paris , qui avait constamment joui d’une bonne santé , fut pris, en 1840, de coliques d’abord légères et ne revenant qu’à intervalles assez éloignés. Peu à peu la douleur augmenta , les paroxysmes se rapprochèrent ; il survint des vomissements , l’appétit diminua , les défécations devinrent rares et pénibles. Soulagé, dans les premiers temps, par les bains, les cataplasmes et les laxatifs, le malade ne trouva bientôt aucun moyen efficace à opposer à ses souffrances (juillet 1841 ). Dès ce moment les selles n’eurent lieu que tous les huit

ou dix jours , et au mois de janvier 1842 elles ne furent

rendues qu’après dix-huit jours d’efforts et de souffrances atroces ; les matières étaient le plus souvent dures , moulées , de la grosseur d’un marron , enveloppées de mucosités blanchâtres.

Ce malade fut admis le 20 avril 1842 à l’Hôtel-Dieu , dans les salles de M. Breschet.

Le doigt ayant été introduit par l’anus, on sentit, à 3 centimètres de cette ouverture et à droite , une tumeur grosse comme un œuf de poule et d'une dureté considérable. Si le doigt la contournait en suivant toujours le trajet du rectum , on découvrait , à 7 ou 8 centimètres de l’anus , un rétrécissement circulaire, comme fibreux , présentant une assez grande résistance , et iaissant néanmoins pénétrer l’extrémité du doigt au moyen de Vêlasticité dont il était doué, ( J’appellerai plus tard l’attention du lecteur sur cette élasticité , qui est propre aux rétrécissements de cette espèce , et qui mérite d’être prise en considération pendant les manœuvres opératoires.) Lorsque le doigt avait pénétré dans cet anneau , on sentait les matières fécales dures et réunies en une masse compacte , et on découvrait facilement que la tumeur mentionnée plus haut était formée par une dépression latérale de l’intestin rempli de ces matières .

M. Demarqcay, auteur de la narration , MM. Breschet, A. Bérard, Récamier et Després furent unanimes pour diagnostiquer un rétrécissement valvulaire et fibreux de

la partie supérieure du rectum. L’état du malade ne permettant pas une plus longue expectation , et la nature étant évidemment impuissante contre une pareille lésion, l’opération fut résolue et confiée à M. Breschet. Il fut convenu que ce dernier ferait une légère incision à la valvule qui formait le rétrécissement.

En conséquence , le chirurgien introduisit l’index de la main gauche dans le rectum jusque dans l’anneau valvulaire lui-même ; puis il glissa sur la face antérieure de ce doigt un bistouri boutonné , à tranchant concave (bistouri herniaire), et fit une légère incision, qui permit de franchir le rétrécissement et de toucher distinctement les matières accumulées au-dessus , ainsi que la poche formée par l’élargissement de l’intestin. Cette incision fut faite en arrière et à gauche. — L’opération n’eut aucun résultat satisfaisant. Aucune excrétion ne s’accomplit ; des tentatives d’extraction furent vainement pratiquées au moyen d’une curette. Il y eut des vomissements de matières fécales , et le lendemain matin survint une débâcle qui ne précéda la mort que de quelques instants.

L’autopsie, faite en présence de MM. Breschet, Bérard, Amussat, Vidal, Thierry, Debrou et Demaux, démontra : 1° les traces d’une vive inflammation du péritoine, 2° une dilatation prodigieuse de l’S iliaque du colon et de la partie supérieure du rectum; 3° une

perforation de la partie supérieure du rectum , audessus et un peu en arrière de la partie opérée : cette perforation laissait librement pénétrer une sonde de femme; 4° au-dessous du repli muqueux qui couvrait la partie résistante du rétrécissement, se montrait en arrière et sur les côtés un cercle épais de fibres musculaires hypertrophiées ; en avant , les fibres musculaires étaient converties en un tissu fibreux , assez dense et inextensible ; 5° la totalité de la membrane musculaire du gros intestin présentait des fibres circulaires et longitudinales , épaisses et beaucoup plus apparentes que dans l’état normal.

XI Y. Ce n’est pas ici le lieu de féconder cette intéressante observation en l’accompagnant de réflexions nombreuses qu’elle ne peut manquer de susciter dans l’esprit du praticien. L’instruction ressort de chacun des détails qui la composent. Le confrère qui nous l’a transmise , M. Demarquay , l’a fait suivre de quelques phrases explicatives, qui semblent n’avoir d’autre but que la justification du chirurgien et de son procédé. Suivant lui , la responsabilité de la perforation intestinale ne peut remonter jusqu’à M. Breschet, qu’il assure avoir agi avec la plus grande précaution et n’avoir entamé que la membrane muqueuse. A part que son argumentation me paraît plus spécieuse que bien fondée, il était inutile,

ce me semble , de supposer que l’on pût mettre en doute l’habileté de l’opérateur. La réputation de ce dernier n’avait rien à craindre de l’interprétation toute naturelle des faits , car l’insuccès se rattache surtout à la méthode opératoire. Il est rare , en effet , et trop souvent impossible, que l’homme de Partie plus expert parvienne à remédier aux vices inhérents à la méthode qu’il emploie.

Nous l’avons déjà fait pressentir en parlant de la cautérisation; à côté d’un rétrécissement intestinal, les formes normales , la disposition , la texture des organes intéressés, et bien souvent celle des organes contigus, ont subi de profonds changements et exigent une nouvelle étude topographique qui, sur le vivant, présente les plus grandes difficultés. Lorsque cette notion n’est pas complète, le chirurgien doit rechercher les méthodes opératoires qui font la plus grande part à l’imprévu. On a vu, chez le sujet de l’observation précédente, qu’à côté du rectum s’était produit comme un second tube résultant du développement exagéré de l’une de ces anfractuosités que forme la muqueuse rectale. De là des replis , des sinuosités qui échappent à une rigoureuse appréciation, et, dès -lors, pourquoi s’étonner que le bistouri agisse en dehors du lieu d’élection ? Comment son effet serait-il précis, mathématique comme il devrait l’être, si la région n’est pas rigoureusement définie, si

les parties sont mobiles, déformées par des adhérences accidentelles , s’il suffit même de l’introduction du doigt ou de l’instrument pour amener quelque mutation, pour refouler quelque relief qui viendra de lui-même tomber d’une manière inopportune sous le tranchant du bistouri ? Qui pourrait éviter les plus graves dangers , a dit Morgagni , dans ces sortes d’incisions cachées et profondes (1) ?

Avant d’aborder un autre sujet, je ne dois pas laisser passer, sans une mention rémémorative, la persistance de la rétention des matières malgré l’incision de l’obstacle. — L’instantanéité des résultats et le soulagement qu’ils amènent étant ordinairement signalés comme un privilège appartenant exclusivement à la méthode par incision , il était convenable de faire ressortir qu’elle est loin de répondre constamment sur ce point à l’attente du praticien , et que cette circonstance ne peut pas être invoquée pour établir sa supériorité sur les autres méthodes.

OBSERVATION

Double rétrécissement du rectum; débridement multiple.

XV. J’emprunte la relation suivante aux Annales de thérapeutique médicale et chirurgicale de janvier 1844.

« Une femme , âgée d’une trentaine d’années, était

(1) 32e Lettre.

depuis long-temps atteinte de rétrécissement du rectum. Elle entra à l’hôpital Saint -Louis, dans le service de M. Jobert. — Le toucher fit sentir, à 5 ou 6 centimètres de l’anus, une coarctation valvulaire, épaisse et résistante; c’était comme une pièce de 1 franc, percée d’une ouverture centrale , et qui aurait été placée horizontalement dans la cavité de l’intestin; l’ouverture n’était pas plus grande que celle du tuyau d’une plume à écrire; les explorations produisaient de la douleur. M. Jobert, ayant placé la malade comme pour l’opération de la fistule à l’anus , a porté l’indicateur de la main gauche contre le rétrécissement , puis il a glissé sur ce doigt un bistouri boutonné, à lame étroite, qu’il a engagé dans l’ouverture du rétrécissement , et il a débridé sur trois points , c’est-à-dire en arrière et sur les côtés. Après ce débridement , le doigt a fait sentir une autre valvule au-dessus de la première ; on l’a divisée de la même manière. La femme n’a pas accusé de douleur pendant le débridement de la première valvule , mais elle s’est vivement plainte pendant qu’on attaquait la seconde : il y a eu écoulement de quelques gouttes de sang. M. Jobert a pansé à l’aide d’une canule creuse en gomme élastique, du volume et de la forme du doigt indicateur, et couverte d’une bandelette de linge en doloire saupoudrée d’alun. — Nous avons revu (dit l’auteur de l’article) cette malade le lendemain; on venait de la

panser ; elle souffrait beaucoup de l’action de l’alun ; mais on sait , ajoute-t-il , que cette souffrance se dissipe au bout d’une à deux heures. »

Là se termine ce récit dont j’ai vainement cherché le complément , et qui , dépouillé d’un grand nombre de détails dont la notion est indispensable, ne peut avoir aucune portée : je ne l’ai reproduit que parce qu’il offre l’exemple du débridement multiple appliqué dans ces sortes de lésions. Quant aux réflexions qui l’accompagnent , comme le rédacteur s’est évidemment inspiré des leçons et des commentaires de M. Jobert, il sera peutêtre utile à l’éclaircissement de la question de prendre acte de l’aveu qu’elles renferment. — Ainsi , quoique le rédacteur, peu soucieux des conséquences ultimes de l’opération , n’hésite pas d’hors et déjà à l’appeler éminemment heureuse et à prédire une guérison radicale , cependant il convient que la récidive est à craindre dans les cas semblables. Cet habile praticien , ajoute-t-il en désignant M. Jobert, nous a assuré lui-même qu’il avait observé le retour du ma! , même après une pareille opération.

Remarquons encore , dans cette seconde observation , qu’il n’est dit nulle part que le débridement ait été suivi de quelques excrétions.

XVÏ. Je dois rappeler ici la modification apportée par

Petit de l’Académie de chirurgie au procédé par incision. Chez le malade que j’ai eu déjà l’occasion de signaler à propos des occlusions congénitales , Petit , redoutant la manœuvre par l’instrument tranchant, ne fit qu’entamer la valvule et acheva de la rompre avec le doigt. On conçoit que cette déchirure , seule ou consécutive à l’opération , ne peut trouver dans la pratique que des applications excessivement rares. En dehors de quelques espèces particulières et exceptionnelles de rétrécissements congénitaux , il n’en est peut-être aucune autre qui l’indique, qui même en permette l’exécution.

Tous les chirurgiens qui ont observé ces lésions chez l’adulte, s’accordent à reconnaître dans l’anneau de la coarctation une résistance forte, invincible même, à moins que l’on ne soit assez téméraire pour adopter le procédé d’ÂSTLEY Cooper , dont je parlerai bientôt.

XVII. Je pourrais emprunter à l’histoire de notre art d’autres observations où l’on a usé de la même méthode opératoire; mais elles présentent, pour ainsi dire, la même physionomie , et , pour les besoins de mon travail , le tableau me semble assez complètement dessiné.

Il en ressort peut-être sufûsamment , pour les lecteurs qui ne sont dominés par aucune prévention , que la méthode par incision nous place entre deux écueils également dangereux : celui d’un débridement insuffisant

et par suite d’une manœuvre douloureuse sans résultat utile , et celui d’une lésion de tissus dont il importe de conserver l’intégrité. Espérer de marcher dans la ligne moyenne est le plus souvent une illusion ; plus souvent encore surviennent à la fois l’un et l’autre de ces accidents. L’observation rapportée plus haut , et empruntée à la clinique du professeur Breschet, nous en fournirait peut-être une première preuve sous la lumière d’une rigoureuse analyse.

Après avoir fait la part de ces objections , qui sont capitales , je dois en présenter une d’un ordre secondaire, mais qui n’est pas sans quelque valeur.

XVIII. Cette méthode laisse de chaque côté de l’incision les restes de la saillie intra-rectale : ce sont alors des débris , soit de valvules , soit de membranes indurées ou hypertrophiées, qui proéminent et forment encore obstacle au rétablissement des fonctions. Ces restes du rétrécissement , espèces de tubercules , empêchent la marche régulière des fèces , subissent leur frottement , s’enflamment, s’accroissent parfois, et renouvellent la série des accidents auxquels on a voulu remédier. C’est là ce que j’ai observé sur un rétrécissement peu profond qu’on essaya de traiter par cette méthode; c’est là ce que d’autres ont vu comme moi , sans y ajouter la même importance. Le malade opéré par Dupuytren à l’Hôtel-

Dieu de Paris, le 26 juillet 1816, en fut un exemple authentique, et par là se trouve justifié le précepte donné par Delpech : « Une simple division ou la section étoilée du rétrécissement , a dit cet illustre Maître , ont l’inconvénient commun de laisser subsister l’organe inutile ; il ne peut manquer de s’enflammer, et alors l’engorgement resserre l’ouverture , rapproche les côtés de la section, .et restitue la cloison à peu près dans l’état primitif (1). »

Mais pour établir péremptoirement la réalité de cette complication à la suite du débridement des coarctations, qu’il me soit permis de citer l’analyse d’un fait consigné dans un journal allemand , la Gazette médicale de Berlin ('Medicinische ZeiiungJ , février 1836. Il s’agit d’un rétrécissement du vagin , c’est-à-dire d’un conduit dont l’exploration ne présente aucune difficulté , et où l’on peut suivre de l’œil tous les phénomènes morbides dont il est le siège. Il sera aisé de conclure à ce qui doit s’accomplir partout ailleurs dans des circonstances analogues.

« Une femme, dit le docteur Carganico, accoucha avec difficulté de son premier enfant ; elle se rétablit avec lenteur, et trois ans plus tard elle devint enceinte pour la seconde fois. Le travail de l’accouchement déjà com-

(i) Mérnor. des hôp. T. 1er, p. 402.

mencé , le médecin qui assistait la malade voulut s’assurer de l’état des parties ; mais il trouva le vagin étranglé , à la hauteur d’un pouce et quart , par un anneau de consistance cartilagineuse , inextensible, et permettant tout au plus l’introduction du doigt indicateur. Cet obstacle ne s’amoindrit point par les injections émollientes et opiacées ; il ne céda ni aux efforts de l’accoucheur, ni aux contractions de la matrice qui poussaient contre lui la tête de l’enfant. Il fallut le diviser à droite et à gauche avec un bistouri dont la lame était entourée d’une bandelette jusqu’auprès de sa pointe. Alors l’accouchement se termina de lui-même , et la délivrance fut prompte : le doigt porté dans le vagin sentit ensuite deux nodosités formées par les deux moitiés de l’anneau divisé. Bientôt il survint sur les côtés du vagin deux cordes longitudinales, saillantes surtout dans le tiers supérieur, où sa cavité se trouva comme partagée par une espèce de diaphragme en deux conduits , l’un antérieur et l’autre postérieur. La malade ne voulut subir aucune nouvelle opération. »

XIX. Ce simple narré, sans autre information, suffit pour démontrer que le débridement n’avait donné au vagin qu’une perméabilité tout-à-fait temporaire; que la saillie restante de la coarctation n’avait pu s’effacer, malgré l’heureuse coïncidence d’une distension exagérée due au

passage de l’enfant ; et qu’enfin, la solution de continuité produite par l’instrument n’avait en définitive amené, par sa cicatrisation ultérieure , qu’une augmentation dans le degré du mal.

Et certes , de pareilles conséquences pouvaient être annoncées à priori , avant que la pratique eût fourni les éléments de leur démonstration. En effet, oubliez pour un moment les dangers qui se rattachent à cette méthode, ne l'envisagez que dans les résultats auxquels elle conduit, abstraction faite des accidents que l’on trouve sur la route. Quel est le but qu’elle peut atteindre? Ce qui se passe à la surface du corps , sous nos yeux , dans des régions abordables, nous éclaire sur ce point, et l’analogie nous donne la réponse seule légitime. Or, demandez aux chirurgiens ce qu’ils obtiennent de l’incision simple dans la division des doigts palmés , dans la section des brides, des cicatrices, dans l’agrandissement des cavités naturelles , buccales, nasales ou palpébrales , qu’une cause accidentelle a coarctées. La suppuration et la cicatrisation que provoque cette diérèse, ne ramènent-elles pas constamment la difformité? Les efforts et les soins du praticien le plus habile échouent contre la force de rétraction des cicatrices. Les corps dilatants peuvent détendre leur ressort, mais non le détruire, et celui-ci revient sur lui-même dès que les premiers n’agissent plus.

Prenons pour exemple les phénomènes que l’on observe après l’incision du sphincter anal , quelle qu’ait été du reste l’indication à remplir par cette opération. Cet anneau musculaire jouit d’une énergie de contraction remarquable : la douleur élève au plus haut degré la manifestation de cette propriété contractile ; aussi , lorsque la section est accomplie , le raccourcissement des fibres intéressées amène un tel écartement des lèvres de la plaie, que l’on pourrait croire à une véritable perte de substance , et que la portion intacte du pourtour de l’orifice semble réduite à la moitié de son étendue. Ajoutons à cette cause de dilatation permanente de la plaie le passage intermittent et douloureux des matières fécales , l’emploi des mèches ou autres objets de pansement , et nous aurons sans doute réuni toutes les circonstances les plus favorables pour aboutir à une cicatrice plane , large , en rapport avec la surface primitive de la blessure. — Et néanmoins quel est le langage des faits? Le tissu modulaire se rétracte en dépit de tous les obstacles ; les corps dilatants sont expulsés de la plaie ; ce sont les fibres musculaires qui cèdent et leur font place , et , après un certain temps , la cicatrice est réduite souvent à un linéament imperceptible.

Tous ces actes se rapportent à une loi de physiologie pathologique qui n’admet pas d’exception. Quel que soit son siège , quelles que soient les causes qui ont amené

sa production , le tissu modulaire agit à la manière d’un corps inorganique ; il tend à un raccourcissement indéfini , et il ne s’arrête que lorsque sa puissance physique est physiquement contrebalancée. La notion de cette loi a provoqué des perfectionnements remarquables en médecine opératoire ; elle a créé les branches les plus fécondes de l’autoplastie, et elle a expliqué des états morbides auparavant mal connus ou mal interprétés. C’est elle qui nous a donné la clef de ces déformations des grandes cavités splanchniques à la suite de suppurations intérieures , de cette opiniâtreté avec laquelle certaines obstructions se reproduisent , de l’inutilité et du danger enfin de quelques procédés opératoires appliqués aux coarctations des conduits excréteurs. Pour ne citer qu’un seul exemple , l’abus de la cautérisation destructive , dans les rétrécissements uréthraux , n’est devenu manifeste que lorsque de nombreux mécomptes ont fait réfléchir le praticien sur les conséquences immédiates de cette opération. Ce cas particulier est rentré dès-lors dans la loi générale qui régit la cicatrisation des tissus , et la thérapeutique s’est rejetée avec succès sur d’autres moyens à la fois moins dangereux et plus efficaces.

Je laisse à mes confrères le soin de tirer des faits et des considérations qui précèdent , les conclusions qu’ils croiront applicables à la méthode opératoire par inci-

sion dans les rétrécissements du rectum. Quant à moi, malgré quelques témoignages empruntés surtout à la chirurgie anglaise, et malgré l’autorité de Wiseman et de Stafford , je ne puis lui être favorable ; et le souvenir de mes lectures et de mes propres observations dépose , aussi bien que la théorie , contre son importance. Quelques faits particuliers pourront bien de temps en temps justifier leur intervention , mais elle ne saurait constituer une méthode générale.

XX. Je me crois en droit déjuger encore avec plus de sévérité la méthode par excision , et je n’accepterai pas comme valable l’argument contraire, que l’on baserait sur l’observation curieuse et très -instructive que M. Dubrueil a consignée dans le tome Ier du Mémorial des Hôpitaux du Midi (p. 397). L’excision, habilement opérée par ce Professeur, porta , en effet , sur des replis muqueux, à bords inégaux , fongueux et saignants. Or, il y a loin de ces sortes de végétations intra-rectales aux rétrécissements que nous avons en vue dans ce travail. L’excision ne peut et ne doit être, en général, appliquée qu’aux premières. En toute autre circonstance, comme l’a dit Delpech, elle pourrait conduire au retranchement des parois intestinales elles-mêmes.