LÈPRE NERVEUSE OU ANESTHÉSIQUE

Macules. — Comme la lèpre tuberculeuse, la lèpre anesthésique a une première phase maculeuse, dont les taches présentent déjà certains caractères particuliers. Elles apparaissent par poussées successives, mais leur apparition est rarement accompagnée de fièvre ou d'autres phénomènes généraux. Elles sont plus étendues et respectent ordinairement le visage; elles occupent de chaque côté du corps, sur les membres et le tronc, des régions symétri</ues et sont toujours le siège de troubles sensitifs, hyperesthésie ou anesthésie. Jaunes ou café au lait très clair, elles se pigmentent rapidement. Souvent leur centre se décolore, pendant que leurs bords présentent un liséré brun; on a alors des formes annulaires semblables aux svphilides pigmentaires. Des lésions achromiques peuvent couvrir la plus grande partie du corps, c'est ce qu'on a appelé la lèpre blanche, la >£uxy| des Grecs. Pendant des années, ces taches peuvent être le seul signe de la lèpre nerveuse; quelques auteurs ont même voulu en faire une forme particulière de la maladie, la lèpre maculeuse, mais tôt ou tard d'autres lésions apparaissent (fîg. 26).

Pemphigus lépreux. — Outre les macules, la lèpre nerveuse présente d'autres éléments éruptifs qui lui appartiennent en propre, ce sont les bulles ou pemphigus lépreux. D'ordinaire discrète, l'éruption peut même quelquefois se borner à une seule bulle. L'éclosion en est soudaine, et la phlyctène est constituée quand le malade s'en aperçoit. Le liquide clair, citrin, qu'elle contient le premier jour devient peu à peu séro-purulent ; elle s'entoure d'un cercle inflammatoire et, au bout de cinq à six jours, elle se déchire laissant une macule rougeâtre ou violacée qui se pigmentera rapidement. La rupture des bulles est suivie souvent d'ulcérations plus ou moins profondes qui formeront des cicatrices lisses, blanches, nacrées, circonscrites par une mince bordure sépia d'une haute valeur diagnostique (Jeanselme et Sée).

Lèpre.

HO

Quelquefois les phlyctènes seront l'origine d'escarres sèches el longtemps persistantes : c'est la lèpre lazarine ou escarrotique de Luccio et Alvarado, de Ponce t de Cluny. Les bulles siègent de préférence sur le dos des mains et des pieds, sur les coudes et les genoux; elles sont rares sur le visage. Comme les macules, les manifestations du pemphigus lépreux peuvent continuer à se produire pendant toute la durée de la maladie.

Névrites. — Les lésions nerveuses qui aboutiront à l'anesthésie se manifestent souvent par une hyperesthésie horriblement douloureuse. Dès la période prodromique on constate la tuméfaction de certains troncs nerveux

Fig. 26. — Lèpre maculeuse chez un Abyssin. (R. Wurtz et Thiroux, Diagnostic et séméiologie des maladies tropicales.)

sous-cutanés, qui sont sensibles à la pression. L'exploration du nerf cubital, dans la gouttière olécranienne, a la plus grande importance au point de vue du diagnostic; elle fait sentir un nerf qui peut avoir atteint le volume du petit doigt; de plus, elle révèle que cette augmentation n'est pas régulière, qu'elle est moniliforme, c'est-à-dire en chapelet. Les malades sont en proie à des démangeaisons que le grattage ne peut soulager; le moindre attouchement, le plus léger mouvement leur arrachent des cris; ils se plaignent de fourmillements, de sensation de doigt mort; des douleurs paroxystiques, qui suivent le trajet du nerf envahi, les privent de tout sommeil. Enfin les symptômes s'amendent, le nerf dégénéré ne souffre plus, Yanesthésie est

Lèpre.

établie. Presque toujours symétrique, elle débute par l'extrémité des membres pour gagner leur racine. Plus accentuée aux membres supérieurs qu'aux inférieurs, elle est d'abord rubanée, puis devient ensuite segmentaire. Elle peut être complète, mais elle est souvent dissociée comme dans la syringomyélie; la sensibilité thermique disparaît la première, ensuite la sensibilité à la douleur, enfin la sensibilité tactile. Souvent la période d'hyperesthésie n'existe pas, et c'est par une brûlure, une blessure qui ne leur a causé aucune douleur, que les malades s'aperçoivent de leur anesthésie. Troubles trophiques. — Les dégénérescences nerveuses ne tardent pas à amener des troubles trophiques. C'est par l'éminence thénar, comme dans

-^AIIJ gAuthe.

Fig. 27. — Griffe cubitale lépreuse (Jeanselme et Sée, in Pratique dermatologiqi

la maladie d'Aran-Duchenne que débute X atrophie musculaire. L'éminence hypothénar, les interosseux disparaissent ensuite et la main présente le type bien connu de la griffe cubitale, les mouvements d'opposition du pouce et du petit doigt étant impossibles (fig. 27).

Aux membres inférieurs, ce sont les muscles plantaires qui sont frappés les premiers, puis les péroniers et les extenseurs. Enfin, comme dans la syringomyélie, la sclérose latérale amyotrophique ou l'atrophie musculaire progressive, tous les muscles, deltoïdes, pectoraux, fessiers, quadriceps crural, peuvent disparaître. Les muscles de la face ne restent pas indemnes et leur atrophie donne aux malades atteints de la lèpre nerveuse un faciès particulier, le masque Antonin. La face est inerte, le front ne se plisse plus; l'orbiculaire des paupières, le muscle le premier paralysé, laisse la paupière supérieure tombante pendant que l'inférieure s'évase en ectropion. L'atrophie des oculo-moteurs donne au regard une inertie étrange jusqu'à ce que le globe oculaire, qui n'est plus protégé, soit envahi par des conjonctivites, des iridocyclites, des opacités cornéennes, ou qu'il subisse la fonte puni-

Lèpre. 112

lente totale. Les lèvres tombantes, immobiles, deviennent incapables de prononcer certaines consonnes, surtout les labiales, d'aider à la mastication, de retenir la salive. Les ongles tombent ou se réduisent à un petit crochet corné; la peau, surtout aux extrémités, s'amincit, se fendille. Des ulcérations gagnent en profondeur, ouvrent les articulations, amenant la chute d'un doigt, d'un orteil, quelquefois même de la main ou du pied. Les durillons sont le point de départ de maux perforants plantaires; des panaris, comme dans la maladie de Morvan, amènent la nécrose des os, des phalanges ou des orteils, et leur élimination; enfin des mutilations peuvent être produites par une gangrène sèche due à une artérite, ou même par résorption osseuse spontanée. Tels sont les accidents connus sous le nom de lèpre mutilante.

Terminaisons. — Paralysés par l'atrophie musculaire, mutilés, épuisés par la suppuration, aveugles, « exhalant une odeur douce, fade, analogue à celle d'un cadavre chaud », indifférents à tout, les malades meurent dans le marasme, compliqué quelquefois de crises tétaniformes. La diarrhée, une infection purulente, mais surtout la dégénérescence amyloïde, peuvent abréger leur agonie.

La durée de la maladie est plus longue que dans la forme tuberculeuse. Danielsen et Boeck lui donnent 18 ans comme moyenne, mais elle dépasse souvent L2<\ 30 et même 45 ans (Leloir), 60 ans (Sauton).

Formes mixtes ou complètes. — Nous avons vu qu'il y avait toujours des névrites dans la forme tuberculeuse, de même il est très rare que dans la dernière période de la lèpre nerveuse on ne puisse découvrir sur la peau ou sur les muqueuses quelques néoplasies spécifiques. Mais très souvent les deux formes coexistent et l'on se trouve en présence de la lèpre mixte ou complète, la plus fréquente en réalité. Tantôt elle est mixte d'emblée, les lésions tuberculeuses évoluant parallèlement avec les lésions névritiques; tantôt une forme succède à l'autre; les néoplasies disparaissent pendant que les troubles trophoneurotiques s'accentuent, ou des poussées tuberculeuses surviennent chez des malades qui n'avaient présenté jusque-là que des symptômes de lèpre nerveuse.

On a signalé une psychose polynévri \tu que et une méningite lépreuse ainsi qu'une cirrhose du foie de forme spéciale (de Beurmann, Gougerot, Laroche).

Diagnostic. — La lèpre peut simuler la plupart des dermatoses, les érythèmes noueux, polymorphe ou solaire, [a. pellagre, le vitiligo, les roséoles spécifiques ou médicamenteuses, le lupus, les syphilides tuberculo-ulcéreuses, la lymphadènie. La marche de la maladie suffit d'ordinaire pour fixer le diagnostic, mais le grand signe sera Yanesthésie, « anesthésie, en plaques, en îlots au niveau des taches hyperchromiques ou achromiques, ou répartie symétriquement aux extrémités des membres ». Ce sera aussi la constatation de cette anesthésie qui empêchera de confondre la lèpre avec la maladie de Raynaud, le mal perforant, Y atrophie musculaire progressive, la sclérose latérale amyotrophique, la sclèrodermie.

Le diagnostic de la lèpre anesthésique avec la syringomyélie et avec la maladie de Morvan est plus délicat; et Zambaco-Pacha, s'appuyant sur la seule clinique, avait essayé d'identifier ces trois maladies, qui présentent

113 Lèpre.

de l'atrophie musculaire, des troubles de la sensibilité et des troubles trophiques.

Dans la syringomyélie, l'anesthésie est plus dissociée et la sensibilité tactile reste presque toujours intacte. S'il n'est plus permis d'ajouter beaucoup d'importance à la forme rubanée ou segmentaire des zones anesthésiques, il n'en est pas moins vrai que dans la lèpre nerveuse les troubles scnsitifs sont plus localisés à l'extrémité des membres où ils acquièrent leur maximum d'intensité. « Enfin, jamais dans la syringomyélie les troubles trophiques n'arrivent à présenter, surtout aux membres inférieurs, les mutilations que réalise la lèpre. '» (Dejerine et Thomas.) La scoliose, l'absence d'indurations moniliformes sur les troncs nerveux, surtout sur le cubital, la trépidalion épileptoïde, l'exagération des réflexes seront encore des symptômes en faveur de la syringomyélie. Il y a cependant des cas (Thibierge, Chauffard, Pitres et Sabrazès, où seul l'examen bactériologique a pu montrer que des malades qui paraissaient des syringomyéliques étaient réellement des lépreux.

Quant à la maladie de Morvan de Lannilis ou panaris analgésique, ce n'est qu'un syndrome que la syringomyélie, la lèpre, les névrites de causes infectieuses ou toxiques peuvent réaliser. Dans la lèpre, les panaris siègent aussi bien sur les orteils que sur les doigts; malgré cela il serait imprudent d'en nier la possibilité dans tous les cas où les membres inférieurs sont épargnés.

Si, dans la plupart des cas, le diagnostic de la lèpre est facile pour peu que l'on songe à son existence, il en est d'autres où la constatation du bacille est nécessaire pour donner la certitude. On le recherchera dans une goutte du mucus nasal s'il y a du coryza, dans un frottis s'il y a des tubercules ulcérés, sinon il faudra avoir recours à une biopsie que l'anesthésie rend facile, pour examiner un fragment d'épiderme ou un tronc nerveux.

On peut aussi constater la présence du microbe dans le sang circulant. La bacilhémie lépreuse considérée comme rare serait beaucoup plus fréquente qu'on ne le pensait, et il suffirait pour la trouver de la chercher dans les conditions voulues, c'est-à-dire pendant les périodes fébriles. Dans le sang, comme dans les tissus, le bacille de Hansen conserve les mêmes particularités : prodigieuse abondance, agglomération en paquets, peu de réaction cellulaire (de Beurmann et Gouge rot).

Le bacille de la lèpre, signalé pour la première fois par Hansen en 1871, et étudié par lui en 1874, a été coloré par Neisser en 1881. Il présente à peu près les mêmes réactions colorantes que le bacille de la tuberculose, et la méthode d'Erlich-Ziehl est le procédé de choix pour le colorer. Mais la fuchsine agit sur lui plus rapidement que sur le bacille de Koch et il se décolore aussi plus vite que lui par l'acide dilué; il sera donc utile d'employer l'acide nitrique au dixième et non au tiers et d'en surveiller l'action sous l'objectif du microscope. Bien coloré, on ne pourra le confondre avec le bacille de la tuberculose; celui-ci est toujours en petit nombre et isolé sur les préparations, tandis que les bacilles de Hansen sont réunis en colonies nombreuses, qui présentent l'aspect d'un paquet de cigares, d'une boule épineuse.

Lèpre. 1 1 i

Nicole a montré la réceptivité du singe à l'égard de ce bacille que l'on n'avait pu jusqu'alors inoculer aux animaux. Quant aux cultures, elles étaient toujours restées stériles. Ross de Ramgoon semble avoir été plus heureux, bien qu'il n'ose encore l'affirmer. « Pour le moment, je n'émels pas la prétention d'avoir cultivé le bacille de la lèpre, mais je constate que par la macération des nodules lépreux dans un milieu déterminé, il se forme une substance analogue à la tuberculine, qui produit une réaction suivie de conséquences bienfaisantes ». Il a nommé cette substance la léproline.

De Beurmann et Gougerot ont constaté que la léproline de Ross pouvait servir, comme la tuberculine de Koch, pour la tuberculose, au diagnostic des cas douteux de lèpre. Une injection de 10 c. c. de ce liquide était suivie, chez les lépreux, d'une réaction locale et générale absolument spécifique. Par contre, la cuti et l'ophtalmo-réaction ne donnèrent pas de résultats nets.

Enfin, on étudia la réaction de fixation de Bordet et Gengou chez les lépreux, le séro-diagnostic ne pouvant être utilisé à cause de la trop rapide agglutination naturelle du bacille.

Eitner constata l'existence d'une sensibilisatrice dans le sérum d'un lépreux : Danielopolu et Statineanu obtinrent une réaction positive dans 24 cas de lèpre sur 26 en se servant comme antigène de lépromes excisés. Gaucher et Abrami purent, par la même méthode, montrer qu'un cas de panaris analgésique avec atrophie musculaire Aran Duchesne était bien une lèpre nerveuse. Ces auteurs montrèrent aussi que le sérum lépreux présente une aptitude particulière à déterminer le phénomène du complément, non seulement en présence de l'antigène spécifique, mais aussi en présence d'antigènes de nature très différente : antigène syphilitique, émulsion de bacilles typhiques de pneumo-bacilles de Friedlander, etc.

Traitement. — Les malades devront, autant qu'il leur sera possible, quitter les foyers d'infection; on sait l'amélioration que les lépreux éprouvent lorsqu'ils abandonnent les pays où la lèpre est endémique. Il faudra leur recommander une propreté méticuleuse, la vie au grand air, les grands bains très chauds. On pansera les ulcères avec des liquides antiseptiques et les lépromes seront détruits par le bistouri, le thermocautère ou les caustiques, l'anesthésie facilitant ces petites opérations. Les affections oculaires, laryngées, pourront nécessiter un traitement chirurgical. L'élongation des nerfs a été pratiquée contre les douleurs névri tiques sans grand succès.

Parmi les médicaments externes, les acides pyrogallique et chrysophanique, l'ichtyol, la résorcine sont les plus employés.

A l'intérieur, le médicament le plus actif est Y huile de Chaulmoogra. On commence par V gouttes matin et soir pour arriver à C, CC gouttes par jour. Ces fortes doses ne sont pas facilement tolérées par l'estomac même avec le régime lacté, aussi la donne-t-on souvent en injections hypodermiques ou par voie rectale. Le baume de Gurgum est prescrit aux mêmes doses, mais il irrite le rein. Unna a donné à l'intérieur, par doses croissantes, l'ichtyol et l'acide pyrogallique.

Sérothérapie. — Babès a essayé sans succès de se servir contre la lèpre de l'ancienne tuberculine de Koch. Carrasquila de Bogota, par des injec-

J 15 Lèpre.

lions de sérum d'un cheval auquel on avait au préalable injecté du sang de lépreux, aurait obtenu des améliorations considérables; d'autres expérimentateurs ont été moins heureux. On objectait à Carrasquila qu'en dehors des poussées, le sang des lépreux ne contient que très peu de bacilles. Pour éviter ce reproche, de Luca et Laverde excisent un léprome, le triturent avec le sang que donne la plaie et de l'eau stérilisée, tamisent le liquide et l'injectent à un bouc; huit jours après, le bouc est saigné et son sérum est injecté aux malades. Ceux-ci auraient présenté presque toujours une grande amélioration, et Ton aurait constaté dans les lépromes la disparition des bacilles.

Metchnikoff et Besredka croient que les sérums de Carrasquila et de Laverde ne renferment aucun produit spécifique contre le bacille de Hansen, mais seulement des cytotoxines, hémotoxine et leucotoxine, et ils pensent que ce sont ces poisons cellulaires qui, à très faible dose, sont capables de produire une action stimulante sur les éléments figurés correspondants.

La léproline de Ross serait autrement active, puisque de Beurmann a constaté, à Ramgoon, plusieurs cas de guérison dont la sœur Catherine qu'il avait vue à Saint-Louis. Malheureusement, il est presque impossible de s'en procurer en Europe. Les essais de fabrication n'ont pu réussir, probablement parce que les bacilles n'ont pas, en dehors des pays de lèpre, la même vitalité. Uanastin de Deyck Pacha, de Constantinople, est loin d'avoir la môme efficacité.

Enfin, la radiothérapie calmerait la douleur atroce de la lèpre nerveuse (de Beurmann).

Prophylaxie. — - La lèpre est une maladie contagieuse el, bien que « sa transmissibilité soit subordonnée aux conditions d'un déterminisme très étroit » (Jeanselme et Sée), il ne faut pas oublier qu'un lépreux est toujours un danger pour ceux qui l'entourent. Ce danger peut être réduit au minimum par une propreté minutieuse, par le pansement et l'occlusion des plaies, par la désinfection souvent répétée des vêtements, par la destruction ou au moins l'ébullition des linges. A l'hôpital Saint-Louis, grâce à ces précautions, les quelques lépreux qui y résident n'ont jamais été l'occasion d'une contagion pour le personnel ou pour les autres malades. Il faut donc hospitaliser tous ceux auxquels leur position de fortune ne permet pas de vivre chez eux dans un état d'isolement effectif, dans des conditions de propreté, de salubrité suffisantes, et, à plus forte raison, les vagabonds, les mendiants.

L'isolement est, en effet, le grand remède, et la disparition de la lèpre dans les pays où ce régime a été bien organisé en est la meilleure preuve. La Suède, qui comptait 5000 lépreux en 1856, a, par des mesures de protection énergique, réduit ce nombre à 681 en 1896; il a encore diminué depuis.

« La déclaration obligatoire que ri exige pas le décret du 10 février 1905, la surveillance et l'isolement », telles sont les mesures recommandées, sur la proposition de Besnier et de Hansen, parla conférence de Berlin en 1897. Malheureusement ces mesures excellentes sont impossibles dans les grands foyers de l'Inde et de la Chine. a. BACH.

Léthargie. 116

LÈPRE OCULAIRE. — Le bacille de Hansen peut déterminer des lésions conjonctivales, cornéennes et consécutivement des lésions iriennes et ciliaires.

Sur la conjonctive les nodosités sont petites, jaunâtres, translucides, non vasculaires, situées vers le limbe. Elles peuvent dépasser la conjonctive et pénétrer dans la sclérotique. Les lésions cornéennes sont superficielles, érosives ou profondes, interstitielles ou encore hyperplasiques et, dans ce dernier cas, prennent l'apparence d'un néoplasme. Dans la lèpre anesthésique, on peut observer des lésions cornéennes, non plus dues au bacille, mais à la lagophtalmie.

Les lésions iriennes sonl diffuses ou nodulaires (lépromes).

Le pronostic est très grave, car nul traitement ne peut s'opposer à l'envahissement des lésions dont l'évolution amène la perte de la vision et la désorganisation des tissus oculaires. PÊCHlN.

LÉTHARGIE. — La léthargie a été considérée comme une manifestation de l'hystérie. Voici les caractères qui lui étaient attribués : résolution et insensibilité générales, hyperexcitabilité neuro-musculaire, la respiration et la circulation restant intactes. Le sujet parait dormir, les paupières fermées, agitées par un frémissement continu. La pression d'un muscle amène sa contraction quand elle est modérée, sa contracture quand elle est plus énergique. La percussion des tendons donne lieu à des réflexes exagérés ou à des contractures, suivant son intensité. La pression des troncs nerveux détermine la contraction ou la contracture des muscles auxquels ils se distribuent. Les muscles de la face se contractent sans se contracturer.

La léthargie constituait ainsi une des formes du grand hypnotisme de Charcot, mais on pouvait également l'observer pendant l'attaque de sommeil (V. Hvpnotisme).

A l'état léthargique on rattachait les états léthargoïdes, les yeux ouverts ou les yeux fermés (sans hyperexcitabilité neuro-musculaire), la léthargie lucide (stupeur, inertie musculaire, impossibilité de réagir aux excitations extérieures, conservation de la conscience, des impressions sensorielles et du souvenir, après le réveil, des événements passés pendant l'accès).

La léthargie, comme la narcolepsie hystérique, comme la plupart des manifestations qui ont été attribuées à l'hystérie, est sujette à révision. Les observations déjà anciennes datent d'une époque où l'on attribuait à l'hystérie des caractères dont la valeur diagnostique est aujourd'hui contestée. On sait ce qu'il faut penser actuellement des stigmates de l'hystérie, dont l'origine suggestive n'est pas douteuse dans l'immense majorité des cas. Il en est vraisemblablement de même des caractères que l'on considérait comme distinctifs du sommeil hystérique, le frémissement palpébral, le renversement des globes, paraissent fort suspects ; on les retrouve dans certaines conditions de sommeil naturel et surtout lorsque le sommeil est simulé.

« Un fait doit éveiller notre méfiance : c'est qu'en dehors des milieux où était cultivée l'hystérie traditionnelle, et où l'influence de la suggestion nédicale paraît aujourd'hui évidente, les exemples de sommeil dit hystérique ou hypnotique n'apparaissent que dans des conditions suspectes, où il

117 Leucémies.

n'est guère possible d'exercer une surveillance efficace. Ces sommeils merveilleux naissent clans des localités lointaines, chez des gens mal avertis, prodigues de doléances, manifestant avec excès leur surprise et leur compassion. Plus elle dort, plus une dormeuse devient intéressante, et réciproquement. La curiosité dont elle est l'objet va croissant ; elle est entourée d'une auréole de mystère; son nom, son portrait, sont publiés par les journaux. Il en rejaillit de la gloire sur son entourage, sur sa province. Son réveil serait une désillusion, une déchéance. Aussi continue-t-elle à dormir. Et, il faut bien le dire, les visites médicales, les examens et les réflexions inconsidérés contribuent à augmenter son envie de dormir. Il y a là un ensemble de facteurs suggestifs dont le plus clair résultat est la prolongation d'un sommeil intéressé. Les faits de ce genre ne doivent donc être acceptés qu'avec une extrême réserve. Ces soi-disant troubles hystériques pourraient bien, comme le dit Dupré, n'être que de simples fantaisies de mythomanes désireuses d'attirer sur elles l'attention. » (II. Meige).

Le diagnostic est à faire avec toutes les variétés de coma (v. c. m.), avec certaines phases de la catatonie de Kahlbaum, avec les narcolepsies, les manifestations épileptiques somnolentes (V. Épilepsie), avec la maladie du sommeil (v. c. m.) et même avec la mort réelle.

Mais il est rare que l'on soit appelé à discuter ces diagnostics. Ce qui importe avant tout, c'est de dépister la simulation.

Pour le traitement, v. Hvstérie. BBÉCY-H. MEIGE.

LEUCÉMIES. — Sous le nom de leucémie, proposé dès 1845 par Virchow, on désigne un état morbide caractérisé par une augmentation excessive du nombre des globules blancs, avec bouleversement de la formule hémoleucocytaire et présence, dans le sang, de cellules anormales. En même temps, au niveau des organes hématopoiéliques (moelle osseuse, rate, ganglions, etc.), se développe une hyperplasie permanente qui, suivant les cas, revêt un type anatomique différent.

C'est à Ehrlich que revient le mérite d'avoir su isoler les deux principales variétés de leucémie : Tune, myélogène, constituée par la prolifération du myéloïde; l'autre, lymphatique, constituée par la prolifération générale du tissu lymphoïde. Ces divisions doivent être maintenues, encore que des considérations théoriques rendent préférables les épithètes de myéloïde et de lymphoïde (V. Lympiiadénie).

Plus tard, on a isolé un nouveau type de leucémie histologiquement et cliniquement distinct : La leucémie aiguë. En outre, des observations ont été récemment publiées, qui semblent représenter des formes de transition. Nous les réunirons sous le titre de : Leucémies atypiques.

Après avoir décrit séparément chacune de ces variétés de leucémie, nous poserons les bases d'un diagnostic général; puis, dans un chapitre final, nous passerons en revue les principales méthodes thérapeutiques.

A. — LEUCÉMIE MYÉLOÏDE.

Symptômes. — Le début est tellement insidieux que la leucémie constitue souvent une trouvaille fortuite, faite par le médecin au cours d'une affection intercurrente. D'autres fois, une sensation de pesanteur dans l'hy-

Leucémies. 118

pocondre gaucho, accusée par le malade, attire l'attention sur la rate, bien que l'état général se maintienne bon et que les phénomènes d'anémie fassent en l i è re m en t d é fa u l .

Néanmoins, après une période plus ou moins longue, la maladie se constilue définitivement et présente trois ordres de symptômes : les uns sont révélés par l'examen des organes hémalopoiétiques, les autres par l'état général du patient, les autres, enfin, par l'hématoscopie qui vient fournir la clef du problème.

I. Examen des organes hématopoiétiques. — La prolifération du tissu myéloïde peut intéresser non seulement les principaux centres hématopoiétiques, mais encore presque toutes les régions de l'économie, donnant au tableau clinique une variété presque infinie.

La splénomégalie est pourtant le signe capital de la leucémie myéloïde, grâce auquel Yirehow, en l'absence de tout examen sanguin quantitatif, avait su isoler le type splénique de l'affection.

La rate, dont le poids peut atteindre 8 et même 10 kg, subit une hypertrophie massive qui n'altère pas sa forme générale. A l'inspection, le côté gauche de l'abdomen peut présenter une voussure marquée. La palpa tion permet de reconnaître, au niveau de Thypocondre gauche, la présence d'une tumeur allongée dont le pôle inférieur descend vers l'ombilic, atteint fréquemment l'épine iliaque, parfois la symphyse pubienne, ou môme, franchissant la ligne médiane, parvient jusqu'à la fosse iliaque du côté opposé. Cette tumeur, qui porte sur son bord antérieur des encoches caractéristiques, est généralement dure, exceptionnellemenl pseudo-fluctuante. La douleur, spontanée ou provoquée, est très variable et se borne, bien souvent, à une sensation vague de pesanteur ou de tiraillement; elle peut être plus marquée et dépendre d'une périsplénite concomitante.

L'hépatomégalie manque rarement, le foie descendant à plusieurs travers de doigt au-dessous du rebord costnl.

Les ganglions lymphatiques sont à peu près indemnes; on peut, cependant, sentir, en certains cas, au cou, sous les mâchoires, aux aisselles ou aux aines, de petites tumeurs ovoïdes, molles et mobiles, qui ne forment jamais de masses considérables.

Les dot/leurs osseuses, spontanées ou provoquées, attestent l'envahissement de la moelle et du périoste. Les névralgies, les troubles auditifs (bourdonnements, sifflements, vertiges de Ménière) peuvent annoncer que les nerfs et que l'oreille sont intéressés. La rétinite hémorragique représente une complication spéciale et presque constante. La pleurésie relève de lésions pulmonaires sous-pleurales; notons que, cytologiquement, le liquide épanché devient le reflet du sang. L'ascite n'est pas exceptionnelle : il s'accompagne souvent de circulation collatérale. Le priapisme douloureux qui s'observe parfois serait dû à l'hyperplasie des corps caverneux. Quant à la peau, indépendamment des exanthèmes divers, du purpura et de la furonculose, elle peut être le siège de tumeurs multiples, susceptibles de s'ulcérer mais qui sont plus rares que dans la leucémie lymphoïde.

II. Phénomènes généraux. — Pendant longtemps, le faciès du malade peut rester florissant, mais, à un moment donné, apparaissent les signes

110 Leucémies.

(lune anémie plus ou moins grave. Les téguments el les muqueuses prennent une teinte cireuse, sans que ia'maigrissement soit nécessairement accentué. Cette anémie est hâtée par des hémorragies multiples qui ne manquent jamais. Les épistaxis, les stomatorragies, les métrorragies, le purpura, en sont les manifestations habituelles; les hématomes souscutanés, les enlérorragies sont plus rares; d'autres fois, l'épanchement peut se faire dans le cerveau, les méninges, la plèvre, et déterminer de graves accidents. Cette diathèse hémorragipare, qui, même lorsqu'elle ne se manifeste pas, existe pourtant en puissance, crée un obstacle sérieux à toute intervention chirurgicale.

Les troubles digestifs (inappétence, diarrhée, vomissemenls), peuvent rendre l'alimentation difficile : la dyspnée est progressive; au cœur, on entend des bruits de souffles anémiques; les œdèmes périphériques, les sueurs profuses apparaissent vers la période ultime. Les urines sont fréquemment albumineuses, mais leur composition chimique ne présente rien de fixe. La plupart des auteurs signalent leur richesse en acide urique, phénomène d'ailleurs inconstant. Exceptionnellement on a pu observer des attaques de goutte ou de coliques néphrétiques.

La fièvre existe, en dehors de toute complication, mais reste relativement modérée (58 à 59°); elle survient souvent par poussées et peut revêtir le type intermittent.

III. Examen du sang*. -- Les symptômes cliniques n'entraînent que la présomption; seule, rhématoscopie permettra d'affirmer l'existence de la leucémie.

a) Caractères physico-chimiques. — Le sang présente une couleur blanchâtre, parfois même pyoïde, qui gêne pour l'examen colorimétrique; le dosage de l'hémoglobine est cependant possible, mais fournit des renseignements variables; il en est de même de l'éfude de la coagulabilité. Le sérum contient des cristaux de Charcot-Leyden et des aiguilles de Tyrosine, apparents après dessiccation.

b) Éléments figurés.

1° Globules blancs. Examen quantitatif. — L'hyperleucocytose atteint en moyenne les chiffres de 100 à 200 000, elle peut dépasser ceux de 6 el même de 800 000. En même temps, le rapport des globules blancs aux rouges, qui, normalement, est de 1/600, peut s'élever à 1/10, 1/5 et même tendre vers l'unité. Il faut cependant remarquer que la valeur de ce rapport n'est pas seulement liée à l'hyperleucocytose, mais aussi à la diminution du nombre des hématies, sous l'influence de l'anémie concomitante.

Examen qualitatif. — Ce qui caractérise la leucémie myélogène, c'est la présence, dans le sang, à côté des leucocytes normaux, des diverses variétés de myélocytes; et ce polymorphisme justifie les noms de « leucémie bigarrée », de « gemischtzellige Leukâmie » que lui ont donnés les auteurs.

La proportion des polynucléaires peut rester au voisinage de la normale, mais tombe généralement à 50 et 40 pour 100, et plus rarement au-dessous. Les lymphocytes sont plus ou moins nombreux. Les grands mononucléaire* normaux du sang sont peu abondants. Ehrlich a insisté particulièrement

Leucémies. 120

sur l'abondance des cellules éosinophiles, abondance qui frappe surtout quand on envisage leur quantité absolue. Môme avec un taux de 2 pour 100, on en compterait par exemple 4000 par millimètre cube pour un chiffre total de 200000 leucocytes : avec le même taux et pour un chiffre normal de 5000 leucocytes, on n'en compterait que 100. Les mastzellen, si rares en l'absence de toute maladie, atteignent un taux relativement élevé, l'ait également regardé comme spécial par Ehrlich.

Les divers myélocytes granuleux, neutrophiles, éosinophiles, basophiles, apparaissent en proportion toujours importante, mais les neutrophiles restent les plus nombreux. Enfin on observe, à peu près constamment, la présence de cellules de taille variable, à noyau plus ou moins clair, à protoplasma non granuleux, abondant, prenant d'une manière homogène les bleus basiques : ce sont des éléments primordiaux, souche des autres myélocytes, grands mononucléaires basophiles non granuleux, de Dominici ; souvent leur nombre augmente par poussées. Parfois, la masse protoplasmique renferme des zones mieux différenciées et granuleuses, début de transformation en myélocyte granuleux. Signalons enfin que les noyaux de quelques myélocytes présentent des formes mitosiques indiscutables. Il n'est pas jusqu'aux mégacaryocytcs qui ne puissent exceptionnellement apparaître à titre d'éléments isolés.

Il est très difficile d'établir entre les différents leucocytes une proportion constante. Ainsi le taux des polynucléaires oscille en général entre 20 et G0 pour 100, celui des myélocytes neutrophiles entre 15 et 40 pour 100; les éosinophiles se rencontrent dans la proportion de 4 à 20 pour 100, les mastzellen dans celle de 2 à 15 pour 100.

Ces chiffres démontrent que si l'abondance absolue et relative des éosinophiles et des mastzellen, comme aussi la présence de nombreux myélocytes, restent le propre de la leucémie myéloïde, la formule leucocytaire n'est jamais identique; à ce point de vue, le sang de chaqite leucémique conserve sa physionomie particulière; bien plus, chez un même individu, il est rare que les détails du tableau sanguin ne varient pas d'un examen à l'autre, l'ensemble des lésions restant le même.

2° Globules rouges. — Ils sont, en général, diminués de nombre, mais, quelques jours avant la mort, on peut encore en compter o 000 000 et davantage. Le syndrome « anémie pernicieuse » n'a pas nécessairement sa place dans la description de la leucémie; l'hypoglobulie descend alors à 1 000 000 et au-dessous : en même temps apparaissent la polychromatophilie, les formes granuleuses, et les déformations ou irrégularités de volume des hématies.

La présence des ltémaltes nucléées est constante. Normoblastes, mégaloblastes, formes mitosiques, passent en grand nombre dans la circulation. On peut en compter 2 à 5 pour 100 leucocytes, et jusqu'à 55 000 par millimètre cube.

Marche. Durée. Terminaison. — L'évolution de la maladie est lente mais fatale, et se fait souvent par poussées successives, entrecoupées de périodes de rémission, rémission trompeuse et qui peut en imposer à tort pour une sédation définitive. La guérison reste probléma-

121 Leucémies.

tique, et la durée moyenne oscille entre 2 et 4 ans; on a signalé quelques cas où la mort ne survint qu'au bout de 8 ans. D'autres fois, la marche est plus rapide et le malade succombe en quelques mois.

L'affection, au début, passe vraisemblablement par un stade aleucémique ; puis rapidement la leucocytose s'élève, pour s'abaisser au moment des rémissions, sans que la formule sanguine redevienne normale : le nombre des globules blancs diminue fréquemment peu de temps avant la mort.

Celle-ci survient au cours d'une cachexie avec asthénie progressive ou bien d'une anémie grave lentement ou brusquement développée. D'autres fois, le coma, une hémorragie cérébrale ou méningée, une hémorragie abondante, enlèvent rapidement le malade.

D'autres fois encore, la fièvre s'allume, et une infection surajoutée, pneumococcique, streptococcique ou autre, termine la scène. La tuberculose peut non seulement envahir le poumon, mais encore les ganglions, la rate, etc., créant ainsi des cas hybrides. Il s'en faut de beaucoup que toutes les infections soient mortelles; mais elles impriment à la formule hémo-leucocytaire une modification profonde. La leucocytose perd son importance et tombe à 50 000, 20000; les globules rouges à noyau, les myélocy tes, tendent à disparaître, pour faire place aune polynucléose banale. Cet état de choses dure peu, car la lésion sanguine reprend ses caractères antérieurs, même si l'infection persiste.

La grossesse des femmes leucémiques est d'un pronostic grave; les signes généraux s'aggravent notablement; l'avortement, l'accouchement prématuré se produisent presque régulièrement, et sont suivis d'une mort rapide; on a signalé cependant des cas où l'expulsion du fœtus fut suivie d'une amélioration notable. Le pronostic serait surtout grave dans les premiers jours qui suivent l'accouchement; cette période passée, on pourrait espérer une accalmie transitoire (French).

B. — LEUCÉMIE LYMPHOÏDE.

Symptômes. — La leucémie lymphoïde se rapproche de la leucémie myéloïde par la lenteur et linsidiosité de son début; mais elle passe moins longtemps inaperçue, car la tuméfaction ganglionnaire attire d'une façon précoce l'attention du malade et du médecin.

I. Examen des organes hématopoiétiques. — C'est par des adénopathies lentement ou rapidement progressives que se manifeste surtout la leucémie lymphoïde. Le cou, la région sous-maxillaire, la nuque, les aisselles, deviennent le siège de tumeurs volumineuses qui déterminent de réelles déformations; les régions inguinales se prennent plus tardivement et sont moins profondément envahies. La palpation permet de reconnaître que les tumeurs sont formées de ganglions agglomérés, mais isolables les uns des autres, chaque ganglion atteignant les dimensions d'une amande, d'un œuf de poule, ou même d'une mandarine; les tissus envahis sont élastiques au toucher, peu douloureux à la pression, n'adhèrent pas à la peau, ne s'ulcèrent ni ne suppurent jamais.

Les signes de compression consistent en douleurs pseudo-névralgiques, en dilatations veineuses, en œdèmes; l'ascite révèle l'envahissement des

Leucémies. 122

ganglions rélro-péritonéaux, la dyspnée avec eornage et loux coqueluchoïde, celui des ganglions Irachéo-bronchiques.

Contrairement à ce qui se produit au cours de la leucémie myéloïde, la splénomégalie n'est ni constante, ni très marquée, et demande souvent à être recherchée. Même remarque pour la tuméfaction du foie. Exceptionnellement l'augmentation de la rate peut atteindre un degré aussi marqué que dans la leucémie myéloïde.

Les amygdales s nypertrophient en certains cas chez l'enfant, la tuméfaction du thymus peut amener la suffocation; celle des ganglions médiastinaux détermine des compressions profondes; la pleurésie, l'ascite, relèvent de la généralisation du processus au poumon, ou à la cavité abdominale. L'envahissement des os détermine en certains cas des douleurs vives.

Les lésions cutanées ne sont pas exceptionnelles. Les lymphomes souscutanés sont alors disséminés sous la forme de petits nodules durs, indolores, et qui ne s'ulcèrent pas : ces manifestations peuvent être primitives et simuler le mycosis fungoïdes (x . c. m.); après une période d'érythrodermie accompagnée de prurit, les tumeurs se développenl et la leucémie se déclare.

Les lymphomes envahissent quelquefois les territoires nerveux, délermiminant des névralgies multiples ou diverses paralysies. La réiinite hémorragique entraîne une diminution considérable de l'acuité visuelle. Tels sont les principaux symptômes locaux de la maladie, symptômes qui peuvent varier à l'infini, car il n'est pas d'organe ni de point quelconque de l'économie qui ne puisse être envahi par les lymphomes.

II. Symptômes généraux. — Comme dans la leucémie myélogène, on note la cachexie progressive, les poussées fébriles, les sueurs, les palpitations, la tendance aux hémorragies, aux œdèmes. Les urines sont riches en acide urique, parfois albumineuses. La diarrhée est généralement due à l'envahissement intestinal, mais il faut savoir que des lésions, même évidentes cliniquement, peuvent ne se traduire par aucun trouble fonctionnel.

III. Examen du sang. — Leucocytes. — Le nombre des globules blancs oscille entre 70 000 et C00 000; les polynucléaires sont presque toujours raréfiés au point de ne représenter que 10 pour 100 à peine du taux leucocytaire; les éosinophiles et les maslzellen disparaissent, les myélocytes manquent ou sont trop peu abondants pour que leur présence ait grande signification. L'élément dominant est le lymphocyte, petit ou moyen, à noyau entouré d'une mince couche de proloplasma basophile. Pourtant les formes plus volumineuses ne sont pas rares. Dans quelques cas, on rencontre, en outre, des éléments analogues à ceux que nous décrirons à propos de la leucémie aiguë, éléments qui parfois peuvent atteindre plus de 40 pour 100 de la proportion totale des globules blancs non granuleux, et se montrent surtout au moment des poussées aiguës (V. plus loin); un certain nombre de ces lymphocytes semblent en voie de désintégration; on voit apparaître aussi quelques noyaux libres dépourvus de proloplasma.

Globules rouges. — Le taux des hématites baisse surtout vers la fin de la maladie; l'anisocytose, la polychromalophilie s'observent; on peut rencontrer enfin, de loin en loin, quelques très rares hématies nucléées, qui, jointes

423 Leucémies.

aux myélocytes, témoignent d'une très légère réaction myéloïde, liée à l'anémie.

Marche. Durée. Terminaison. — La marche esl des plus variables : la durée moyenne varie entre 5 et G ans, l' évolution esl parfois plus rapide; d'autre part, les rémissions prolongées peuvent aboutir à une sédation en apparence définitive. Mais la cachexie, l'anémie finissent par emporter le malade. Le développement de tumeurs peut causer des troubles de compression mortels. Signalons aussi l'apparition de poussées aiguës, amenant la mort en quelques semaines, sans qu'il s'agisse à proprement parler de leucémie aiguë.

Les infections diverses, la tuberculose, compliquent fréquemment la scène, la formule sanguine n'est guère modifiée; en revanche, il n'est pas rare de constater, en pareil cas, la diminution des tumeurs ganglionnaires et splénique. La leucémie lymphoïde exercerait sur la grossesse une influence encore plus défavorable que celle de la leucémie myéloïde.

Formes cliniques. — Suivant la prédominance des tumeurs on a décrit des variétés : ganglionnaire, spléno-ganglionnaire, cutanée, intestinale, osseuse, etc. Signalons aussi certaines observations où les tumeurs extérieures faisaient défaut et qui ne furent décelées que par l'hématoscopie.

C. — LEUCÉMIE AIGUË. — La leucémie aiguë, décrite par Ebslein, Fraenkel en Allemagne, Gilbert et Weil en France, se rapproche cliniquement des maladies infectieuses, car elle est caractérisée par de la fièvre, des phénomènes bucco-pharyngées, une tuméfaction modérée de la rate et des ganglions, une diathèse hémorragique plus ou moins généralisée, avec réaction très spéciale du sang.

Symptômes. — Début. — Plus ou moins brusquement, le malade esl atteint d'une lassitude extrême, avec pâleur, dyspnée, courbature générale, en même temps que la fièvre s'allume et que les amygdales se prennent.

État. — a) h1 hypertrophie amygdalitnne simule une angine aiguë, d'autant que les tonsilles sont parfois recouvertes d'un enduit blanchâtre ou même diphtéroïde.

La tuméfaction de la rate, généralement modérée, doit être recherchée plus par la percussion que par la palpation. Les différents groupes ganglionnaires, surtout les cervicaux et les sub-maxillaires sont envahis, mais c'est à peine si les masses atteignent le volume d'une amande. Les douleurs osseuses relèvent de l'envahissement médullaire; parmi les autres manifestations leucémiques nous signalerons l'infiltration des nerfs, entraînant des névralgies et même des paralysies variées; l'envahissement de la papille, déterminant une diminution de l'acuité visuelle allant jusqu'à l'amaurose.

b) Les hémorragies constituent l'un des symptômes les plus importants. Elles siègent souvent aux lèvres, qui se fendillent et se couvrent d'une croûte noirâtre; aux gencives, qui se tuméfient, deviennent molles et fongueuses; parfois, au voile du palais ou à la face interne des joues. Les ulcérations ne sont pas exceptionnelles; il en résulte une sorte de stomatite nécrosante amenant la fétidité de l'haleine, et l'écoulement continuel, par la

Leucémies.

bouche, d'un liquide sanieux et sanglant. Les hémorragies cutanées se traduisent par des éruptions purpuriques, pointillées ou en larges placards; d'autres fois, il y a production de véritables hématomes circonscrits ou diffus; les hémorragies rétiniennes, décelables à l'ophtalmoscope, entraînent

des troubles visuels. L'hématurie, les entérorragies, ont été encore signalées.

c) L'examen du sang révèle

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Fig. 28. — Préparation de sang coloré

dans la leucémie aiguë.

(Gilbert, in Traité de médecine.)

une hyperleucocytose d'intensité variable, tantôt oscillant entre 50 000 et 100 000, tantôt atteignant 500 000 et 900000.

Les éosinophiles disparaissent, le taux des polynucléaires tombe à 10 et 5 pour 100 :

quelques rares m vélocité s peuvent apparaître, mais les mononucléaires non granuleux représentent la forme dominante, et atteignent communément la proportion de 80 à 90 pour 100 ; on observe comme élément spécial le grand mononucléaire basophile non granuleux, volumineuse cellule à noyau plus ou moins clair, à protoplasina relativement abondant, non granuleux, et prenant d'une manière homogène les bleus basiques; souvent leur noyau est irrégulier et comme lobé (cellules de Rieder); on rencontre également de grands lymphocytes et quelques globulins; parfois les éléments sont comme déchiquetés ou présentent des vacuoles.

Les globules rouges sont diminués de nombre et l'hypoglobulie peut descendre de 2 000 000 à 1000 000, et au-dessous. Le taux de l'hémoglobine s'abaisse et les hématoblastes sont rares; la déformation des hématies est fréquente, et presque toujours des globules rouges à noyau se rencontrent

en petite quantité. Le rapport de — p- tend vers l'unité, aussi bien par

l'augmentation de GB que par la diminution de R. La coagulation du sang peut se faire suivant le type plasmatique, d'autres fois le caillot devient irrétractile; ces phénomènes s'observent surtout en cas d'hémorragies multiples. d) Les symptômes généraux revêtent une exceptionnelle gravité : rapidement le faciès du malade prend une couleur jaunâtre, et rappelle celui des grands infectés ou des grands anémiques. La fièvre monte à 40-41°, présentant une marche continue ou à grandes oscillations. Les urines, rares, prennent parfois une teinte verdâtre spéciale; elles contiennent de l'albumine et sont extrêmement riches en acide urique. La céphalée, l'inappétence, la soif vive, la diarrhée profuse, les sueurs abondantes, l'abattement, complètent le tableau clinique.

125 Leucémies.

Marche. Durée. Terminaison. — Finalement, la mort survient en quelques semaines, parfois en quelques jours : elle est causée, soit par le progrès des symptômes généraux, soit par l'anémie, par les hémorragies multiples ou localisées (hémorragies cérébrales ou méningées), soit par une infection surajoutée, suppurative ou non, car le sang des malades renferme en général des microbes (streptocoques par exemple) ; même, les adénopathies pourraient dégénérer en adéno-phlegmon. Ces infections surajoutées amènent une atténuation de l'hyperleucocytose allant jusqu'à la leucopénic.

Formes cliniques. — Gilbert et Weil distinguent une forme ordinaire, une forme hémorragique, une forme anginettse, une forme pseudo-scorbutique-, les variétés sans tumeurs apparentes simulent n'importe quelle maladie aiguë fébrile et surtout le purpura. Certaines observations de chlorome se rapportent manifestement à la leucémie aiguë. (V. Lympiiadénie).

Formes anatomiques. — 11 s'en faut que le sang des malades atteints de leucémie aiguë présente un aspect rigoureusement semblable. Bien des nuances existent, et tout récemment plusieurs auteurs (Pappenheim en particulier) se sont efforcés de séparer deux variétés principales.

L'une à tendance lymphoïde, où cliniquement la tuméfaction ganglionnaire et splénique serait relativement plus marquée, et où la réaction sanguine serait caractérisée par la présence d'éléments intermédiaires entre la cellule primordiale et le lymphocyte.

L'autre à tendance myéloïde, avec apparition, dans le sang, de promyélocytes. Très rarement enfin, l'hyperleucocytose porte sur les lymphocytes vrais; si l'on ajoute à cela que certaines formes de leucémies dites atypiques, se rapprochent plus étroitement encore de la leucémie myéloïde véritable, on peut conclure qu'entre la leucémie aiguë (à cellules primordiales) d'une part, et les leucémies lymphoïde et myéloïde d'autre part, tous les intermédiaires existent au point de vue clinique aussi bien qu'au point de vue cytologique; la raison de ces faits sera expliquée dans un autre chapitre. (V. Lympiiadéme).

D. — LEUCÉMIES ATYPIQUES. — En dehors des trois grandes formes de leucémies que nous venons de passer en revue, il existe une série d'observations mal classées encore, mais dont le nombre croît avec les progrès de l'hématologie. Pour leur étude générale, nous renvoyons le lecteur à l'article Lymphadénie; mais, en ne considérant que celles où l'état leucémique du sang se trouvait nettement signalé, on peut établir déjà quelques divisions :

a) Dans quelques cas, une lymphadénie aleucémique pendant plusieurs mois ou môme pendant plusieurs années s'est transformée tardivement en véritable leucémie.

b) Certaines leucémies tout en s'accompagnant de myélocylose, ne réalisent cependant pas le type de la leucémie myéloïde; car les éosinophiles ou les mastzellen sont rares ou font défaut.

c) La leucémie aiguë peut s'accompagner de myélocylose. Sans vouloir

Leucémies. 1U2G

nier la possibilité d'une leucémie myéloïdé aiguë, on doit reconnaître qu'au point de vue clinique il s'agit aussi souvent d'une leucémie myéloïdé à marche rapide, el qu'au point de vue hématologique, la myélémie, souvent peu abondante, pourrait traduire l'irritation du tissu myéloïdé normal envahi par les masses lymphoïdes ou bien, plus simplement, sa réaction contre le processus hémorragique.

cl) Existe-t-il réellement une leucémie mixte, ou bien les deux types de prolifération leucocytaire peuvent-ils succéder l'un à l'autre? La chose reste encore douteuse. On a pu voir sous l'influence d'une poussée aiguë, d'une action médicamenteuse (arsenic, rayons X), une leucémie myéloïdé ou une leucémie lymphoïde se transformer en leucémie à cellules primordiales; mais on distingue encore les cas à tendance myéloïdé de ceux à tendance lymphoïde. Ce ne sont pas, à proprement parler, des transformations d'un type dans l'autre, mais des retours à un type bien moins différencié. Enfin. la leucémie paraît accompagner, rarement il est vrai, la lymphosarcomatose, sans qu'on puisse décider s'il s'agit d'une complication surajoutée, ou bien d'un même processus évoluant à la fois suivant deux modes divergents.

Étiologie. Pathologie générale des leucémies. — En général, la leucémie s'observe chez l'adulte: la forme myéloïdé est spécialement rare chez le jeune enfant chez lequel l'affection revêt plus souvent la forme aiguë. Nous n'insisterons pas sur un cas exceptionnel où la maladie s'observa dès la naissance.

Le rôle de l'hérédité reste obscur : on a pourtant signalé des cas de leucémie familiale: on a parfois même invoqué une contagiosité apparente.

Tour à tour, on a mis en cause l'influence des fatigues, du surmenage, de la syphilis, des troubles intestinaux, des hémorragies, du traumatisme, etc. Mais il faut bien avouer que l'étiologie exacte nous échappe encore, et que, si les perfectionnements de la technique hémalologique ont permis d'apprécier la nature des lésions, ils ne nous ont rien appris concernant l'agent causal. Les hamiamibes décrites par Lôvit n'ont pas été retrouvées par d'autres auteurs: parmi les divers microbes isolés du sang des malades, aucun n'est spécifique; et pourtant la leucémie aiguë a tous les caractères d'une infection. La rareté des formes mitosiques empêche d'assigner une importance capitale à la multiplication directe des leucocytes dans le torrent circulatoire. La caractéristique même de la leucémie réside autant dans l'hyperleucocytose que dans la présence de cellules sanguines anormales.

Force nous est donc de rester sur le terrain anatomo-palhologique, el de voir dans la leucémie une conséquence d'un processus hyperplasique, généralisé au système hématopoiétique. La maladie deviendrait alors un cas particulier de l'ancienne diathèse lymphogène ou mieux de la lymphadénie (V. cet article). Encore ne pouvons-nous expliquer pourquoi des lésions à peu près semblables s'accompagnent d'une leucocylose tantôt normale, tantôt modérée, tantôt massive.

Diagnostic des leucémies. — Le diagnostic de la leucémie repose essentiellement sur l'examen du sang, en l'absence duquel on peut n'avoir

127 Leucémies.

que des présomptions sur l'existence de la maladie, ou bien même l'ignorer totalement. C'est ainsi qu'une simple piqûre au doigt aurait permis de prévenir les' conséquences trop souvent désastreuses d'une splénectomie, ou même simplement d'une amygdalotomie, pratiquées sans connaissance exacte de la formule hémoleucocytaire.

En l'absence de tout hématimètre et de tout réactif colorant, on pourrait avoir recours au procédé indiqué par Sabrazès : si l'on mêle une goutte de sang normal à 20 gouttes d'eau distillée, les hématies se dissolvent instantanément dans le liquide qui rougit, mais reste transparent. En cas de leucémie, le mélange deviendrait trouble et opalescent.

Il est difficile de caractériser la leucémie, si la leucocytose est forte, mais ne dépasse pas 70 000; l'établissement de ce taux, limite inférieure,

CB

l'existence d'un rapport ^— = 1/15, jadis caratéristiques, ne suffisent plus à

un diagnostic rigoureux, car les maladies infectieuses (pneumonie par exemple) s'accompagnent, exceptionnellement il est vrai, de modifications quantitatives analogues (leucémie de suppuration); mais ce sont les polynucléaires qui dominent en pareil cas. Aussi devra-t-on s'appuyer autant sur les numérations quantitatives que sur l'examen des lames colorées.

L'examen du sang sera répété non seulement dans les cas suspects de lymphadénie, mais encore dans le cours d'une leucémie confirmée; car c'est le seul moyen d'en reconnaître le type anatomique, d'en prévoir les complications ou les progrès, comme aussi d'apprécier l'amélioration des symptômes.

A) Diagnostic de la leucémie myélogène. — L'existence d'une splénomégalie massive, insidieusement développée, pourra faire soupçonner la leucémie myéloïde; au chapitre Splénomégalies, nous exposerons les éléments du diagnostic.

L 'anémie pernicieuse ne détermine pas une hyperplasie aussi considérable de la rate. Chez les enfants, la maladie de Von Jaksch-Luzet ne peut être que difficilement séparée. D'autres affections s'accompagnent d'une myélocvtose accentuée, bien que l'hyperleucocytose ne soit jamais excessive. (V. Anémie, Lymphadénie, Leucocytose.)

B) Diagnostic de la leucémie lymphatique. — L'existence de l'hyperleucocytose permettra d'éliminer les adénites chroniques, les splénomégalies diverses, le paludisme et surtout la lymphadénie lymphomateuse a leucémique, maladie qui peut n'être qu'un avant-stade de la véritable leucémie.

C) Diagnostic de la leucémie aiguë. — De toutes les variétés de la leucémie, la leucémie aiguë est celle qui passe le plus facilement inaperçue, car la tuméfaction apparente des organes hématopoiéliques doit être en général recherchée et manque parfois. Le tableau clinique simule celui de Yangine ulcéreuse, du purpura, de la maladie de Barlow, du scorbut, ou d'une stomatite gangreneuse. Encore faut-il, en pareil cas, penser à la possibilité d'une leucémie, et s'en assurer en examinant le sang du malade au microscope. Nous discuterons dans un autre chapitre le diagnostic de la lymphadénie aiguë (V. Lymphadénie) qui simule de point en point la leucémie, aiguë à Thyperleucytose près.

Leucémies. 128

La présence des mononucléaires basophiles non granuleux, à l'exclusion presque de toute autre forme, la rareté des hématies nucléées, permettront d'éliminer les leucémies myélogène et lymphatique, susceptibles de subir une poussée aiguë, au cours d'une marche chronique. Les anamnestiques, l'évolution en quelques semaines rendent l'erreur difficile, Il semble pourtant qu'il existe une véritable leucémie aiguë, à type myéloïde, mais on se heurte dans l'interprétation des symptômes à de grosses difficultés, soit qu'il s'agisse simplement d'une leucémie myéloïde vraie, mais à marche rapide ou subaiguë, soit même que la myélémie ne représente qu'un symptôme dû à l'irritation médullaire et venant se surajouter au syndrome de la leucémie véritable.

Traitement des leucémies. — a) Tous les auteurs sont d'accord pour rejeter d'une manière absolue le traitement chirurgical, à cause des hémorragies presque invariablement mortelles qui succèdent à l'intervention. L'examen du sang, qualitatif et quantitatif, s'impose donc, en cas de toute tumeur qui, par son siège ou par sa nature histologïque, peut faire penser à la leucémie.

Les injections interstitielles d'arsenic ou d'iode sont en général inutiles ou même dangereuses.

b) Le traitement général devra viser à soutenir les forces du malade par une hygiène sévère, par le repos absolu, par une nourriture appropriée (lait, viande crue, œufs, etc.). Les phosphates, les inhalations d'oxygène, seront d'utiles adjuvants.

En cas de leucémie aiguë, on appliquera les méthodes générales usitées en cas de maladie infectieuse, de stomatite ou d'angine. On combattra, par les hémostatiques internes ou externes, la diathèse hémorragique, en se souvenant que les injections sous-cutanées sont trop souvent le point de départ d'hématomes diffus.

c) Varsenic représente le médicament de choix. On le prescrit sous forme de liqueur de Fowler par voie gastrique (jusqu'à XX gouttes par jour en surveillant le malade), ou par voie sous-cutanée (V. Traitement des anémies). Les injections quotidiennes de cacodylate de soude, de 5 centigr. chaque, seront aussi recommandées.

On obtient, par ce moyen, une amélioration presque constante de l'état général; parfois même, les tumeurs et l'hyperleucocytose régressent d'une manière notable. Certains auteurs ont signalé une amélioration remarquable et durable; mais nous n'oserions affirmer que la guérison ait été définitive.

La quinine à haute close a été vantée; Y iode et les iodures seraient d'une utilité contestable. Le fer est associé parfois à l'arsenic, soit sous la forme de cacodylate de fer, soit, par exemple, suivant la formule :

Teinture de mars tartarisée ) ~ K

. . , n , | aa 5 erammes.

Liqueur de Fowler )

De X à XX gouttes par jour dans du lait.

h'opothérapie (médullaire ou splénique) amène en général peu de modifications.

Radiothérapie. — Instituée en Amérique par Pusey et surtout par Senn (14)02), appliquée depuis par un grand nombre d'auteurs, elle donne les plus

129 Leucémies.

encourageanles promesses ; nous ne pouvons en donner ici qu'un rapide aperçu, en renvoyant le lecteur, pour les détails, aux travaux d'Aubertin et Beaujard, et aux thèses de Beaujard (1905) et de Houdé (1908).

1° Technique. — L'irradiation doit, en cas de leucémie lymphatique, porter sur les diverses tumeurs ganglionnaires, la rate, le foie, et les différents points où la moelle osseuse est particulièrement active (sternum, extrémités costales, genoux et coudes), que l'on traitera successivement. En cas de leucémie myélogène, un grand nombre d'auteurs se contentent d'irradier la région splénique seule, divisée par des lames de plomb en trois ou quatre sections que l'on traitera successivement ; pourtant il ne semble pas inutile d'irradier la moelle osseuse, surtout quand l'anémie est intense. Beaujard conseille de ne pas dépasser par séance la dose totale de 12 à 16 H; mais on commencera par des doses plus faibles (5 H environ) afin de ta ter la susceptibilité du malade. Un filtre de rayons sera nécessaire pour permettre l'emploi de rayons pénétrants, sans courir le risque de léser la peau.

La durée et la fréquence des séances varient suivant les auteurs ; mieux vaut se contenter, pour commencer, de séances hebdomadaires.

Le patient sera l'objet d'une surveillance étroite, tant au point de vue des symptômes généraux et locaux, que de l'examen du sang, qui devra être pratiqué au moins avant chaque séance. Si, avec des précautions, on peut éviter le radio-dermite, il ne faut pas oublier que des douleurs, une diarrhée profuse, un amaigrissement rapide, la fièvre, et divers troubles d'ordre toxique, pouvant entraîner la mort, marquent l'intolérance du malade, et apparaissent souvent quand le traitement a été trop intensif. On peut même observer le passage de l'affection à l'état aigu. La radiothérapie ne pourra donc être efficace et inoffensive qu'entre les mains de médecins spécialistes expérimentés.

2° Résultats. — a) C'est la leucémie myélogène qui semble le plus favorablement influencée par la radiothérapie. Habituellement, après quelques séances, parfois dès les deux ou trois premières, on observe la disparition de la fièvre, l'amélioration de l'état général, la fonte de la tumeur splénique. Par exemple, chez un malade de Beaujard, la rate qui, au début du traitement, mesurait 58 centimètres de long, était revenue à 25 centimètre six semaines plus tard, et à 17 centimètres six mois plus tard. Peu à peu, le sang perd les caractères leucémiques, le taux de l'hémoglobine et des globules rouges s'élève, celui des globules blancs s'abaisse et tombe parfois au-dessous de la normale ; en même temps apparaissent les éléments en voie de désintégration et la polynucléose tend à s'établir. Pourtant, il est bien rare que la formule redevienne absolument normale, et que les myélocytes ne persistent pas, même en 1res petit nombre. La résistance de ces derniers à l'action des rayons X peut même servir à mesurer l'efficacité du traitement.

b) Les mêmes phénomènes s'observent, en cas de leucémie lymphoïde. Pourtant les modifications sont, en général, plus tardives et moins profondes.

c) En cas de leucémie aiguë, le traitement reste inefficace.

Leucocytose (Séméiologie). 150

5° Appréciation générale. — La radiothérapie aura d'autant plus de chances de succès que le début de la maladie sera plus rapproché, la tendance chronique plus accentuée, la cachexie moins prononcée et l'anémie moins intense. Pourtant, les malades se comportent d'une manière essentiellement variable et qu'il est impossible de prévoir. On ne peut malheureusement parler de guérison, car la durée de l'amélioration la plus longue ne dépasse guère cinq années ; encore la leucémie lymphoïde n'est-elle favorablement influencée que dans 55 pour 100 des cas (Houdé). Tantôt l'action du traitement est nulle ou à peu près; tantôt, après une guérison temporaire, et pouvant durer plusieurs mois, la maladie reprend l'offensive, et de nouvelles séances deviennent nécessaires ; certains malades, sans cause apparente, cessent de réagir à un traitement môme ininterrompu, et peuvent mourir même avec une formule hémo-leucocytaire voisine de la normale. Aussi, quelle que soit l'amélioration obtenue, le médecin devra-t-il exercer une surveillance continuelle, pratiquer des examens de sang répétés et instituer une thérapeutique longtemps continuée, et peut-être indéfiniment prolongée.

La raison en est que les rayons X s'attaquent aux symptômes et nullement à la cause première de la leucémie : leur action est essentiellement cellulaire, la fragmentation des éléments anatomiques avec réaction macrophagique intense; mais les lissus détruits se régénèrent, d'où nécessité d'interventions répétées. Pourtant, malgré son efficacité relative et, semblet-il, éphémère, la radiothérapie n'en reste pas moins le traitement de choix des leucémies, et aucun autre ne peut lui être actuellement comparé.