A. CLERC

LEUCOCYTOSE (SÉMÉIOLOGIE). — Depuis que la pathologie expérimentale, sous l'impulsion de Cohnheim et de Metchnikoff, a démontré le rôle que jouent, dans les phénomènes inflammatoires, la diapédèse et la phagocytose, les auteurs se sont efforcés à l'envi de trouver dans la leucocytose sanguine comme un reflet de divers processus morbides. La numération des éléments sanguins pratiquée en France depuis longtemps déjà par Malassez et par Hayem, le dénombrement des variétés leucocytaires, rendu possible grâce aux méthodes d'Ehrlich, ont donné naissance à des travaux si nombreux qu'il n'est guère de maladie qui ne possède, à l'heure présente, sa ou ses formules leucocytaires. Aussi, loin de vouloir passer en revue des faits parfois discordants ou difficiles à interpréter, nous bornerons-nous, au cours d'une description générale, à ne mettre en relief que les notions immédiatement applicables au diagnostic ou au pronostic.

LEUCOCYTOSE QUANTITATIVE. — Normalement on compte dans le sang 6000 leucocytes. Au-dessous du chiffre, il y a leucopénie; au-dessus, hyperleucocytose.

Leucopénie. — Le nombre des leucocytes peut subir, au début de quelques maladies aiguës, une diminution analogue à celle que déterminent les infections expérimentales; mais il s'agit d'un phénomène essentiellement transitoire.

La rougeole, le paludisme, le Kala-Azar et surtout la dothiénentérie, déter-

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minent une leucopénie durable : chez le typhique, bien que le taux des globules blancs s'abaisse rarement au-dessous de 5000, la présence d'une hyperleucocytose marquée révèle une complication inflammatoire surajoutée.

La chlorose grave s'accompagne de leucopénie; dans certains cas d'anémie pernicieuse, on peut compter 1200 leucocytes et moins encore.

Valeur diagnostique. — Séparée des modifications quantitatives du sang, la leucopénie n'a pas grande valeur : elle pourrait cependant servir à distinguer le paludisme de la fièvre intermittente septique, où l'hyperleucocytose est la règle, et la dothiénentérie de certaines infections à forme typhoïde, l'endocardite aiguë par exemple. C'est dans le Kala-Azar qu'elle présenterait son maximum d'intensité, fait important pour le diagnostic différentiel des splénomégalies (v. c. m.).

Valeur pronostique. — La leucopénie est, d'une façon générale, liée à la déchéance de l'organisme ; quand elle est très accentuée, elle doit donc entraîner un pronostic réservé, exception faite pour les maladies signalées plus haut, où le symptôme est presque habituel.

Hyperleucocytose. — L'hyperleucocytose n'acquiert de valeur réelle, comme symptôme, que si elle dépasse 10 000; il faut savoir toutefois que chez l'enfant les réactions sanguines sont plus faciles et plus vives.

a) Leucocytose physiologique ou transitoire. — Certains états physiologiques, certains médicaments, divers agents physiques peuvent élever d'une façon transitoire et, en général, modérée, le taux leucocytaire. Citons la digestion, la grossesse (surtout pendant le travail), les injections de sérum artificiel, la digitale, la pilocarpine, le massage, les exercices violents. La chloroformisation, les hémorragies abondantes produisent un semblable effet. Toutes ces modifications ont pour caractère commun, nous le répétons, d'être passagères.

P) Leucocytose pathologique. — Une hyperleucocytose excessive (plus de 50 000) reste l'apanage delà leucémie, encore que dans des cas exceptionnels (pneumonie, ostéomyélite) on puisse constater l'existence d'une leucocytose de 70 000 et même de 115000, véritable « leucémie de suppuration », suivant l'expression de Malassez.

L'hyperleucocytose est un signe général d'infection et accompagne la plupart des maladies microbiennes, les suppurations diverses, etc. Elle s'observe en particulier dans l'appendicite, comme nous l'indiquerons plus loin. Chez le cancéreux, elle est trop inconstante pour constituer un symptôme primordial.

Valeur au point de vue du diagnostic. — a) L'hyperleucocytose peut mettre sur la voie d'une suppuration méconnue : cholécystite, phlegmon périnéphrétique, et surtout abcès du foie. Mais il ne s'agit que d'un signe de présomption, qui vient se joindre aux autres renseignements cliniques sans les primer. En cas de suppuration pelvienne, l'utilité de l'examen sanguin reste douteux.

b) De nombreux travaux ont établi l'importance de la leucocytose établie pour le diagnostic de V appendicite et l'opportunité d'une intervention opératoire, surtout quand la courbe leucocytaire, établie par des examens

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répétés, présente une élévation progressive; ce symptôme révèle une collection purulente et peut indiquer la nécessité de la laparotomie; il fait défaut s'il s'agit d'un vieux foyer enkysté ou si l'infection est suraiguë. La baisse lente du taux leucocytaire, après son élévation, révèle le refroidissement de l'inflammation. Il faut savoir aussi que la colique hépatique et la colique de plomb élèvent, modérément, le nombre des globules blancs ; mais la présence d'hématies à granulations basophiles est fréquente dans le sang des saturnins et pourrait servir à déceler l'origine des symptômes.

c) Contrairement à l'opinion classique, la recherche de la leucocytose ne peut guère servir au diagnostic du cancer en général. L'augmentation du nombre des globules blancs est, d'une part, très inconstante, et, d'autre part, semble liée à l'ulcération de la tumeur ou à son infection secondaire. L'adjonction de l'anémie à l'hyperleucocytose, en dehors de toute hémorragie apparente, plaiderait en faveur de la nature cancéreuse d'une affection gastrique, par exemple; mais ces formes cliniques simulent souvent de très près l'anémie pernicieuse; or, dans ce dernier cas, l'hyperleucocytose a été, très rarement il est vrai, signalée. Par conséquent, une proportion de 20 à 25 000 globules blancs, jointe à une hypoglobulie inférieure à 1500 000, donnerait de très fortes présomptions en faveur du cancer, mais non la certitude absolue.

LEUCOCYTOSE QUALITATIVE. — Nous rappellerons que le sang de l'homme adulte contient à l'état normal, sur 100 leucocytes :

63 à 65 Polynucléaires neutrophiles,

29 à 50 Lymphocytes et gros lymphocytes,

5 à 6 Macrophages,

1 à 2 Eosinophiles,

0 à 0,5 Mastzellen.

Chez le vieillard, les polynucléaires atteignent le taux de 70 pour 100. Chez le jeune enfant, on compte environ 55 pour 100 de mononucléaires et les eosinophiles atteignent la proportion de 5 pour 100; ces différences s'atténuent avec l'âge et disparaissent vers l'adolescence.

Les troubles morbides, qui modifient parfois si profondément la formule sanguine, agissent presque toujours d'une manière prédominante sur telle ou telle variété de globules blancs ; mais, afin d'arriver à des résultats précis, des examens répétés pourront devenir nécessaires; il serait même intéressant, en certains cas, d'établir une courbe générale, montrant les variations quotidiennes de chaque type leucocytaire. Tantôt une forme cellulaire prédominera sur les autres polynucléaire neutrophile, mononucléaires non granuleux), tantôt une forme rare deviendra particulièrement abondante (éosinophile, mastzellen), tantôt enfin apparaîtront des formes anormales en quantité appréciable (myélocytes, mononucléaires basophiles non granuleux). De là les divisions de la leucocytose qualitative en polynucléose, mononucléose, éosinophilie, leucocytose à mononucléaire basophiles non granuleux, leucocytose à mastzellen.

(Pour la différenciation histologique de ces éléments, V. Sang (Examen clinique.)

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I. Polynucléose. — La polynucléose représente la variété de leucocytose la plus banale ; elle traduit simplement la réaction défensive des centres, lançant dans la circulation la cellule hautement différenciée qu'est le polynucléaire neutrophile. On peut en compter 80, 90 et même 98 pour 100. L'hyperleucocytose (20, 50 000 et plus) accompagne généralement la polynucléose, mais ne lui reste pas nécessairement parallèle, et la leucopénie peut survenir dans les cas graves. La pneumonie, l'érysipèle, le rhumatisme articulaire aigu, les intoxications, le cancer (surtout le cancer infecté), toutes les suppurations en général, et la plupart des états inflammatoires déterminent la polynucléose.

Valeur au point de vue du diagnostic. — 1° L'existence de la polynucléose permet souvent de différencier la dothiénentérie de tout un groupe d'affections fébriles qui peuvent la simuler (pneumonie, granulie, septicémie, endocardite infectieuse), et qui ne déterminent presque jamais ni leucopénie, ni surtout, comme on le verra plus loin, mononucléose.

2° Les fièvres intermittentes, dues à des septicémies, seront également séparées du paludisme, dont la formule est analogue à celle de la dothiénentérie.

5° Par le même moyen, des suppurations latentes (abcès du foie par exemple) seraient décelées.

¥ La fièvre hystérique pourrait être soupçonnée grâce à ce fait qu'elle ne modifie pas la formule sanguine.

Valeur pour le pronostic. — 1° La polynucléose excessive, quand elle s'accompagne d'hyperleucocytose ou surtout de leucopénie, comporte une signification grave, car elle traduit une infection intense et l'épuisement prochain de l'organisme.

2° La diminution du nombre des polynucléaires succédant à une augmentation, au cours d'une maladie fébrile, peut indiquer la convalescence; mais si la polynucléose et l'hyperleucocytose persistent même après la sédation des symptômes, il faut en conclure que l'infection n'est pas éteinte et qu'une rechute est possible.

On voit donc la nécessité d'établir, en certains cas, une courbe permettant d'apprécier quotidiennement les variations qualitatives et quantitatives.

5° Au cours d'une dothiénentérie confirmée, l'apparition de la polynucléose jointe à l'hyperleucocytose annonce presque sûrement une complication et pourrait constituer un signe précoce de perforation intestinale, en l'absence de tout symptôme anormal du côté des autres organes.

II. Mononucléose. — Une mononucléose, souvent modérée, accompagne la convalescence des maladies infectieuses, et semble caractériser, dès la période d'état, la coqueluche et les oreillons; le même symptôme accompagne fréquemment la syphilis au début et peut se manifester dans certains cas très rares de cancer ou de tuberculose aiguë ou chronique. Mais la diversité des formes cliniques, la fréquence des infections surajoutées, empêchent que ces deux dernières maladies aient une formule sanguine constante ou spéciale.

Dans la leucémie lymphatique et dans la lymphadénie lymphomateuse, la

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mononucléose atteint le taux de 60 et même de 95 pour 100. Une mononucléose moins intense caractérise la fièvre palustre intermittente ou subcontinue, comme aussi les splénomégalies chroniques causées par l'hématozoaire de Laveran. Les manifestations les plus graves de Y anémie pernicieuse aplastique s'accompagnent d'une leucopénie avec abaissement du nombre des polynucléaires. La formule hémo-leucocytaire de la dothiénentérie ne semble pas absolument fixe; mais grand nombre d'auteurs admettent l'existence de la mononucléose pendant la période d'état.

Valeur pour le diagnostic. — 1° La mononucléose caractérise la leucémie lymphatique et permet de rattacher à la lymphadénie des tumeurs à siège variable (adénites, splénomégalies non palustres, tumeurs de la peau, etc.). (V. Lymphadénie, Splénomégalies.)

2° Nous avons déjà insisté sur l'importance de la mononucléose pour le diagnostic des fièvres intermittentes; la polynucléose prolongée reste en effet l'apanage des septicémies non palustres.

Entre une dothiénentérie franche et une fièvre palustre subcontinue, une différenciation même hématologique peut devenir extrêmement délicate. Or, dans le premier cas, le nombre de macrophages ne subit pas de changement; dans le second cas au contraire il s'élèverait, suivant les auteurs anglais, à 10 et même 20, au lieu de 5, chiffre normal.

III. Éosinophilie. — Au cours des états infectieux graves, les éosinophiles se raréfient ou disparaissent pour réapparaître à la convalescence et même atteindre la proportion de 5 pour 100.

Dans toutes les affections parasitaires, l'éosinophilie prend des proportions souvent considérables. Des taux de 15, de 50, et même de 72 pour 100 ont été signalés. Les ankylostomes, les trichines, les ascarides, les oxyures, les filaires modifient plus ou moins profondément la formule sanguine. Il en est de même des hydatides et des tsenias, encore que la réaction soit moins constante et moins accentuée.

Dans la leucémie myélogène la proportion des éosinophiles est, d'une manière absolue et relative, très au-dessus de la normale ; c'est là, pour Ehrlich, un symplôme capital. L'éosinophilie modérée (6 à 10 pour 100) n'est pas exceptionnelle dans certaines affections de la rate : tuberculose, syphilis, kystes hydatiques; on l'a observée aussi après la splénectomie. La même formule se retrouve dans certains cas de lymphosarcomatose et de lymphadénie aleucémique.

Les intoxications sont une cause fréquente d'éosinophilie. Une semblable formule semblait constituer, en dermatologie, l'apanage des maladies huileuses (dermatite de Dùhring, pemphigus, etc.) ; depuis, on l'a signalée au cours de l'eczéma, du prurigo et de divers érythèmes ou dermatites.

Valeur au point de vue du diagnostic. — 1° La recherche des éosinophiles permet de rapporter à leur véritable cause les accidents parasitaires.

C'est ainsi que l'on évitera de confondre la méningite véritable avec les convulsions épileptoïdes et les divers accidents nerveux causés par les ascarides, les oxyures ou même les tsenias; que l'on séparera la trichinose aiguë de la dothiénentérie; l'ankylostomiase de l'anémie pernicieuse; certains œdèmes douloureux ou certaines adénites, dus aux filaires, des diverses

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inflammations chroniques ou môme du rhumatisme articulaire subaigu. Dans l'anémie bothriocéphalique ou dans la ladrerie, ces réactions sont parfois trop peu marquées pour rendre possible l'élimination de l'anémie pernicieuse cryptogénétique ou celle des diverses tumeurs cutanées.

2° En cas de tumeur hépatique, l'existence de l'éosinophilie rend probable l'exislence d'un kyste hydatique, mais ne permet pas une affirmation absolue car elle peut accompagner certaines néoplasies; ce phénomène, qui fait d'ailleurs défaut dans un certain nombre de cas, constitue un signe de présomption et, à lui seul, ne saurait lever tous les doutes.

Valeur au point de vue du pronostic. — La signification de l'éosinophilie reste très obscure, et ses rapports avec l'état général du malade restent mal établis. Toutefois, dans une maladie aiguë, la réapparition des éosinophiles, après leur disparition, doit être considérée comme un symptôme favorable et indique la convalescence.

IV. Myélocytose. — Les myélocytes peuvent être en certains cas les seules cellules médullaires qui passent dans la circulation; mais à leur présence vient souvent se joindre celle des hématies nucléées ; on dit alors qu'il y a myélémie; le nombre des normo et mégaloblastes peut même dépasser exceptionnellement celui des myélocytes.

Parmi les diverses variétés de mononucléaires granuleux, les neutrophiles peuvent exister à l'exclusion des autres et prédominent ordinairement.

Avec l'hyperleucocytose, la myélocytose imprime à la leucémie myéloïde son caractère spécial : on peut compter jusqu'à 60 myélocytes pour 100 leucocytes; on retrouve la même réaction, beaucoup plus atténuée il est vrai, dans certains cas de leucémie aiguë, et surtout au cours de leucémies atypiques ou chez les malades porteurs de ces splénomégalies qui appartiennent en partie à la myélomatose et forment en tout cas un syndrome à part (maladie de von Jaksh-Luzet, splénomégalie avec myélémie). Les tumeurs malignes généralisées à la moelle osseuse sont susceptibles de déterminer une formule hémo-leucocytaire analogue.

La variole entraîne une mononucléose pouvant atteindre 50 et 60 pour 100; parmi ces cellules, on peut compter régulièrement 4 à 6 pour 100 de myélocytes, et cela dès l'apparition des papules. Dans la variole hémorragique, la myélocytose monte à 14 et 20 pour 100, en même temps que les hématies nucléées apparaissent en grand nombre. Dans la varicelle, la myélocytose est inconstante, et la réaction sanguine très atténuée.

La myélémie succède encore à une hémorragie abondante-, elle caractérise également les formes plastiques de Y anémie pernicieuse, et existe, bien que très atténuée, en cas de maladie de Barlow. Elle accompagne également certains purpuras, qui, de ce fait, constituent un groupe spécial (purpura myéloïde). Enfin elle se manifeste dans le cours de certaines pneumonies graves ou à la convalescence du rhumatisme, de la diphtérie et de l'accès palustre. Dans tous ces cas, la réaction n'est qu'ébauchée (surtout en ce qui concerne les myélocytes) et ne rappelle en rien celle que l'on observe dans la lymphadénie ou la variole.

Valeur au point de vue du diagnostic. — D'une manière générale, la myélémie, quand elle reste très atténuée, a peu de valeur chez le jeune enfant,

Leucocytose (Séméîologie). 156

dans le sang duquel la présence de quelques hématies nucléées ou des myélocytes dans la proportion de 1 à 2 pour 100 constitue un phénomène relativement banal, en rapport avec l'activité spéciale de la moelle à cet âge. Chez des malades parvenus à l'âge adulte, le symptôme, même ébauché, reprend toute son importance.

1° L'examen du sang ne sert pas seulement à établir l'existence de la leucémie myélogène. En cas de splénomégalie aleitcémique, une myélémie accentuée révèle un état grave dépendant d'une myélomatose et permet généralement, mais non toujours, d'éliminer les autres splénomégalies tuberculeuses, syphilitiques, palustres, etc. (V. Splénomégalies). La nature anatomique de certaines formes de mycosis fongoïdes, de chlorome, etc., est également révélée. Toutefois, de l'existence de la myélocytose sanguine il ne faut nécessairement pas conclure à la nature myéloïde des tumeurs, car le cancer, le sarcome, ou même les lymphomes, soit indirectement par l'anémie qu'ils déterminent, soit par irritation de voisinage, sont capables de provoquer la myélémie; les auteurs allemands s'accordent à séparer théoriquement cette Reizung-myélocytose de la myélomalose aleucémique. Pratiquement, la différenciation n'est souvent guère possible.

2° On évitera également, grâce à la connaissance précoce de la formule hémoleucocytaire, de confondre les rash varioliques scarlatiniformes ou rubéoliformes avec la vraie scarlatine ou la vraie rougeole : l'acné, les pustules de Colles, l'érythème polymorphe, l'herpès fébrile, s'accompagnent de leucocytose avec polynucléose.

3° Dans les maladie* hémorragiques, la leucémie aiguë mise à part, l'intensité des réactiens sanguines distinguera la variole hémorragique atypique du vrai purpura. Parmi les purpuras eux-mêmes, on tend actuellement à séparer des autres formes, où la polynucléose est la réaction dominante, celles qui s'accompagnent d'une myélémie atténuée (Purpura myéloïde). (V. Purpura.)

Valeur au point de vue du pronostic. — Dans les maladies aiguës, en dehors de la variole, l'intensité de la myélocytose révèle une infection grave; néanmoins, chez l'enfant surtout, cette intensité ne doit pas, malgré la gravité des symptômes généraux, entraîner un pronostic fatal, car elle révèle un effort défensif de l'organisme, ébauché mais réel. Cette remarque s'applique aux observations d'anémie plastique, où la progression n'est ni aussi "continue ni aussi rapide que dans les formes aplastiques. De même, au cours des maladies hémorragiques, la myélémie semble surtout liée à un travail de réparation sanguine.

Dans la leucémie, ou bien en cas de tumeurs diverses, la myélémie n'a pas de gravité immédiate, mais révèle une néoplasie à marche trop souvent mortelle.

V. Mastzellen -leucocytose. — Elle apparaît surtout au cours de la leucémie myélogène, où l'on peut compter de 2 à 4 pour 100 d'éléments basophiles granuleux.

On l'a signalée aussi dans les troubles chroniques d'origine hépatique ou biliaire, ou le taux atteindrait parfois 20 pour 100. Elle pourrait également survenir dans la goutte, le rhumatisme non fébrile, la maladie de Basedow.

La signification de ce symptôme est encore très obscure.

157 Leucoplasie.

VI. Leucocytose et mononucléaires basophiles non granuleux. — (macrolymphocytose).'

On rencontre dans le sang quelques cellules basophiles non granuleuses au cours de la leucémie myélogène, de la variole, des anémies graves ; leur présence traduit soit la néoplasie, soit le « rajeunissement » du tissu hématopoiétique.

Dans la leucémie aiguë, ou dans certains états lymphadénomateux à symptomatologie analogue, leur proportion atteint 00 et 90 pour 100, et sert de base anatomique à la nosographie de l'affection.

Un certain nombre d'observations, concernant la leucémie lymphoïde chronique, signalent également la présence des mononucléaires basophiles non granuleux. Peut-être un nouveau remaniement serait-il, à ce point de vue, nécessaire.

VII. Plasmazellen-leucocytose. — Ce phénomène a été très rarement observé. Il correspond en général à l'existence de tumeurs à plasmazellen (v. c. m.) qui rentrent dans l'ordre de la lymphadénie (v. c. m.).

Les mêmes éléments ont été signalés dans le sang en très petit nombre, au cours de certaines infections (variole).

Conclusion. — En achevant cette revue rapide des diverses modifications leucocytaires, nous voudrions insister sur la prudence avec laquelle on doit les interpréter. L'hématologie est susceptible de rendre au médecin et au chirurgien les plus signalés services à la seule condition, non de diriger la clinique, mais simplement de l'aider en ajoutant un symptôme aux autres déjà constatés au lit du malade. Sans doute, l'examen du sang, entre des mains expérimentées, devient d'une nécessité grandissante; actuellement le praticien serait coupable de ne pas y recourir en cas d'anémie grave, de splénomégalie, d'adénopathie, de tumeurs suspectes; l'hématimètre seul révèle la leucémie ; le diagnostic des suppurations et de certaines maladies inflammatoires est bien souvent affermi par la recherche de la formule sanguine, bien souvent aussi l'éosinophilie permet de dépister le parasitisme latent. Mais l'étude approfondie du malade doit rester la base de toute séméiologie: vouloir méconnaître ses enseignements et considérer comme absolues les affirmations de l'hématologie serait s'exposer à de graves erreurs : les désillusions de certains cliniciens n'ont pas d'autre origine.