A. CLERC

LEUCOPLASIE. — La leucoplasie (Vidal), leucokêratose (Besnier), est appelée quelquefois à tort psoriasis buccal (Bazin) : elle n'a rien de commun avec le psoriasis. C'est une affection des muqueuses et des demi-muqueuses, plus particulièrement de la muqueuse bucco-linguale; cliniquement, elle est carctérisée par des plaques d'un blanc nacré, qu'accompagne une légère induration superficielle et parfois des fissures ou ulcérations; la tendance à la dégénérescence épithéliomateuse est un des points capitaux de son histoire. Anatomiquement, les plaques sont constituées par des lésions épithéliales hyperplasiques primitives (épaississement et cutisation, avec hyperkératose; néoformation d'une couche granuleuse et tuméfaction des cônes interpapillaires, souvent déjà des globes épidermiques (Gaucher et Sergent) et des lésions dermiques scléreuses secondaires.

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Affection de l'adulte (bien qu'on l'ait vue débuter chez des sujets jeunes), la leucoplasie est plus fréquente chez l'homme. On a longtemps incriminé dans sa production l'hérédité, 1' « arthritisme », les troubles gastriques. Les irritations locales ont une influence évidente, et surtout le tabac (glossite des fumeurs), mais celui-ci n'est pas toujours en cause, quoi qu'on en ait dit. Landouzy (1891), Gaucher ont montré que la cause essentielle est la syphilis, quelle que soit la localisation : linguale, labiale... de la leucoplasie; les statistiques de Fournier — qui admet cette étiologie pour les leucoplasies linguales mais non pour les taches blanches triangulaires des commissures labiales — viennent à l'appui de longuré syphilitique, puisque, sur 100 sujets atteints, elles montrent 00 à 95 syphilitiques. .

La leucoplasie syphilitique est la plus fréquente des kératoses des muqueuses; sa connaissance est capitale en pratique, car « à elle seule elle permet souvent de reconnaître une syphilis oubliée ou ignorée, et de faire bénéficier le malade du traitement spécifique » (Landouzy).

Mais si la syphilis est la cause incontestée et peut-on dire constante des leucoplasies vraies, des observations récentes signalent des altérations analogues, d'origine tuberculeuse, à la vulve (Danlos et Pathault, Audry, Gougerot), à la langue et aux lèvres (Audry). Ge sont là des faits très exceptionnels, plus intéressants au point de vue doctrinal qu'au point de vue pratique.

Description. — Nous prendrons pour type la localisation bucco-linguale, qu'on observe journellement ; les autres localisations leucoplasiques sont des raretés.

A la langue, la leucoplasie siège sur la face dorsale dans sa partie antérieure, puis sur les bords, plus rarement sur sa face inférieure; l'extension des lésions au palais, aux gencives, au plancher buccal est exceptionnelle ; en revanche, la face interne des lèvres, de l'inférieure surtout, celle des joues, sont souvent prises et peuvent l'être isolément. La localisation à la muqueuse génienne commissurale est peut-être la plus fréquente de toutes : elle affecte, de chaque côté, la forme d'un triangle finement ridé en patte

d'oie dans le sens antéro-postérieur, dont le sommet, tourné en arrière, se prolonge par une bande suivant l'interligne dentaire.

De nombre, d'étendue et de forme variables, arrondies, linéaires, étoilées, avec un bord parfois comme découpé aux ciseaux, les plaques linguales naissent minimes, grandissent lentement et, dans certains cas, arrivent par leur confluence à couvrir toute la face dorsale. D'abord c'est un voile mince, bleuâtre et translucide, au point de n'être perceptible qu'à la Fi(^MfH- ^^ïl^ïfï™ lumière oblique. Les lésions peuvent rester

(Malade de Lailler. Musée de 1 ho- t- r

pitai Saint-Louis, n° 118.) indéfiniment à ce stade de leucoplasie légère. Ou

bien le voile laiteux s'épaissit graduellement (il atteindra jusqu'à 2, 5, 4 mm.) et noie les papilles dans un enduit à surface lisse, d'un blanc nacré tout spécial, donnant au doigt la consistance du caout-

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chouc : sa résistance est due pour une large part à la sclérose dermique. Elle favorise les cassures, les craquelures en mosaïque. Dès que la plaque a une certaine étendue, elle est quadrillée de plis ou sillons longitudinaux et transversaux, disparaissant quand on tend la muqueuse : c'est la leucoplasie buccale accentuée. L'enduit blanc est d'une extrême adhérence. Il n'en desquame pas moins spontanément, soit d'une façon insensible, soit en lamelles d'épaisseur variable.

Dans une seconde période (Gaucher), certaines plaques semblent s'atrophier, ou plutôt la prolifération épithéliale cesse ; l'épiderme devient « lisse, mince et dur », la surface rose grisâtre, laissant apercevoir la sclérose sousmuqueuse superficielle en îlots et en bandes. Les deux bandes blanc rosé, fibreuses des bords latéraux de la langue sont d'une haute importance pour le diagnostic. D'aulres plaques restent kératosiques, parfois saillantes, parce qu'énucléées par la sclérose; les fissures crèvent la couche cornée et créent des ulcérations douloureuses; quelques-unes, sous l'influence de l'irritation inflammatoire continue et progressive, deviennent végétantes et bourgeonnantes (Gaucher). La douleur peut alors être extrême et s'accompagner de névralgies très pénibles (glossodynie).

Hormis ces cas, les signes fonctionnels sont toujours très atténués, parfois nuls : un peu de sensibilité, de sécheresse, avec sensation désagréable de dureté, de salivation, dévolution est lente, qu'elle soit continue ou subisse de temps à autre des poussées, sans rétrocessions. D'après Schwimmer, un liséré inflammatoire érythémateux marquerait la tendance à l'extension; sa disparition, l'arrêt. La durée est illimitée.

Le pronostic serait bénin, n'était la possibilité de transformation épithéliomateuse.

Celle-ci constitue la 5e période de Gaucher, pour qui elle ne représenterait que l'exagération du « papillome corné » originel (Gaucher et Sergent). Heureusement « cette évolution n'est ni falale, ni constante » et sa fréquence a même été exagérée. La transformation survient à des dates très variables (on l'a vue au bout de moins de 2 ans) et d'une façon insidieuse; on doit la craindre lorsqu'on voit les plaques lisses se hérisser de saillies papillaires cornées (variété verruqueuse de Darier). A un moment donné, les tissus malades s'indurent plus profondément; souvent, c'est au niveau d'une ulcération. Ils bourgeonnent, saignent facilement, la sensibilité s'accentue, s'accompagnant parfois d'otalgie: enfin, l'épithélioma typique est constitué. Opérée aussitôt, lorsqu'elle est encore superficielle et sans retentissement ganglionnaire, la plaque leucoplasique végétante ne récidive pas in situ, mais en des points différents, par dégénérescence de plaques nouvelles; d'où une bénignité relative de cette « épithéliomatose en surface des muqueuses leucoplasiques » (Reclus). En revanche, peu après, la néoplasie envahit les plans profonds, infecte les ganglions, et le cancer enlre dans sa période d'état à pronostic fatal. Si l'on se souvient que presque tous les cancers linguaux ont cette origine, on comprend que Landouzy, Gaucher concluent que, presque toujours, « l'épithélioma de la langue est une conséquence éloignée de la syphilis » .

La leucoplasie ne siège pas seulement dans la bouche. On l'a observée à

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la vulve, avec les mêmes caractères, peut-être avec un peu plus de sécheresse (Jayle et Bender) ; il faut en rapprocher, sans pourtant l'identifier, l'affection très analogue, connue sous le nom de kraurosis vulvœ ou atrophie scléreuse lente des téguments cutanéo-muqueux de la vulve. La leucoplasie et le kraurosis sont deux affections indépendantes, mais elles peuvent coexister, et la leucoplasie peut aboutir au kraurosis. On a signalé encore la leucoplasie ano-rectale, balano-préputiale; on l'a même rencontrée sur les muqueuses de l'utérus, des voies urinaires, du pharynx et de l'œsophage, du larynx et des voies aériennes, de l'oreille moyenne (?). Quoique rares, elles sont importantes à connaître, car souvent les cancers de ces régions naissent sur ces plaques leucoplasiques (Landouzy).

Diagnostic. — Les glossites des cachectiques et des convalescents, des diabétiques, les enduits blancs qui accompagnent certaines stomatites, — la glossite exfoliatrice marginée, avec ses cercles changeants d'un jour à l'autre, se distinguent facilement de la leucokératose. De même, parmi les manifestations de la syphilis franche, le chancre et la plupart des accidents secondaires; seules, certaines plaques muqueuses opalines pourraient, à un examen superficiel, prêter à confusion. Notons que l'on voit, à la suite de poussées de syphilides, se constituer très rapidement des étals leucoplasiques accentués.

C'est surtout la glossite scléreuse tertiaire qui peut causer des erreurs, non lorsqu'elle est profonde et « ficelle » la langue de bandes fibreuses, mais lorsqu'elle se réduit à des îlots ou nappes superficiels : même alors, les lésions sont toutes dermiques, sans épaississement épithélial, sans plaques commissurales. La leucoplasie peut d'ailleurs s'y ajouter.

Le lichen plan buccal est une des affections qui ressemblent le plus à la leucoplasie : ses « pains à cacheter » sont plus ternes, sans infiltration profonde, et laissent apparaître les papilles; mais surtout les lésions géniennes, situées plus en arrière que les plaques leucoplasiques, comparées parfois à des « feuilles de fougère » et formées de tractus réticulés et de ponctuations blanchâtres, sont assez caractéristiques.

Le lupus érythémateux, dont l'aspect en impose parfois à première vue pour du lichen plan, est reconnaissable à son liséré plus rouge, saillant légèrement, à sa tendance atrophique : il est rare dans la bouche, et n'y est presque jamais cantonné ; d'ordinaire il s'associe à des lésions cutanées qui faciliteront le diagnostic.

En somme, le diagnostic est facile, à moins qu'on ne veuille, comme cela a été fait, distinguer des leucoplasies syphilitiques, les leucoplasies nicotiniques, traumatiques (dentaires), dyspeptiques, des verriers, etc! Les caractères donnés pour appuyer ces distinctions sont trop inconstants pour que nous insistions; signalons seulement la variété dite neuro-arthritique irritative de Brocq, non sans rapports avec le lichen. Nous avons signalé les caractères qui peuvent faire craindre la dégénérescence cancéreuse d'une leucoplasie avérée.

Les leucoplasies tuberculeuses, dont nous avons signalé plus haut l'existence, formaient, dans les cas publiés, des plaques assez identiques d'aspect à la leucoplasie syphilitique; la preuve de leur origine était fournie par

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l'infiltrat sur lequel elles reposaient, tuberculeux histologiquement (Audry) ou tuberculisant le cobaye par inoculation. On les a vues se transformer en épithélioma (Rispal).

Traitement. — 1° Le traitement antisyphilitique paraît sans action sur la leucoplasie vraie, confirmée; il semble même parfois l'aggraver. Aussi nombre d'auteurs le rejettent-ils. Pour Gaucher, au contraire, « il serait efficace si l'on pouvait l'administrer dès le début », — et « s'il ne guérit pas, il retarde généralement l'évolution des lésions ». Il faut donc l'essayer, d'autant que, dans certaines scléroses mal définies, il donne des résultats inespérés : on le fera sous forme d'injections mercurielles. Les sels solubles, à doses croissantes, permettent un traitement énergique. On sait d'autre part que le calomel possède parfois, contre les lésions linguales, une efficacité spéciale. Quelque préparation que l'on choisisse, il importe de tout faire pour éviter la stomatite. Quant à l'iodure, il peut rendre des services, notamment chez les sujets supportant mal le mercure : il ne saurait remplacer celui-ci. On doit se souvenir qu'il n'est pas sans dangers, lorsque l'épithélioma est à craindre. L'action de l'arsénobenzol d'Ehrlich (606) est encore à l'étude.

2° Le traitement général n'est pas sans importance; il doit viser les divers états pathologiques que peut présenter le sujet, et consister surtout en un régime alimentaire sévère, une surveillance stricte de l'état digestif et de la régularité des évacuations.

5° L'hygiène locale est essentielle. Il faut avant tout écarter toute cause d'irritation : tabac en toute première ligne; alcool, épices, aliments trop chauds, trop froids ou vulnérants pour la muqueuse; lésions dentaires. L'asepsie buccale réclame de fréquents rinçages de bouche, des bains locaux, des gargarismes, des pulvérisations. Les liquides employés pour les lavages — très préférables aux pastilles ou aux comprimés — seront tièdes; on les choisira émollients ou légèrement alcalins. Les antiseptiques seront pris parmi les moins irritants, et très dilués (acide borique ou biborate de soude à 5 ou 5 pour 1000, eau oxygénée étendue, acide salicylique à 2 pour 1000, avec quantité égale de bicarbonate de soude, etc.). Les eaux minérales alcalines (Vais, Vichy), privées de leur gaz, sont très recommandables. L'eau sulfatée cuprique de Saint-Ghristau (source des Arceaux) jouit, au point de vue qui nous occupe, d'une réputation spéciale : elle s'emploie en bains locaux et pulvérisations, soit à domicile, soit mieux encore surplace. Signalons enfin la décoction de baies d'airelles ou myrtilles (200 gr. macérées quelques heures dans 500 d'eau, le tout réduit à 300 par ébullition). On a préconisé aussi des extraits de ces fruits.

4° Ces derniers moyens constituent déjà de véritables topiques. Nous ne pouvons énumérer tous les agents locaux qui ont été prônés : ils sont légion : baume du Pérou, huile de cade et de bouleau en badigeonnages ou frictions faites avec le doigt; onctions grasses (vaseline), glycérolés additionnés ou non des substances médicamenteuses précédentes : de borate de soude, d'iodol, d'acide salycilique; pâtes de bismuth, etc., etc. On a conseillé pour le décapage des plaques des modificateurs plus énergiques : bichromate de potasse à 1/50 et plus (Watraszenski), acide lactique

Leucorrhée. 142

(Joseph), papaïotine (Schwimmer), etc. Mais il faut être très prudent dans leur emploi, car toute irritation (Tune leucoplasie est dangereuse.

5° En présence de plaques épaisses, torpides, surtout si elles sont bien limitées, le traitement chirurgical peut néanmoins trouver des indications : cautérisation au galvano-cautère, curettage, ablation chirurgicale avec anesthésie locale stovaïnique (Reclus). Perrin a érigé en méthode le traitement de la leucokératose grave par la décortication de la muqueuse au thermocautère. Dès qu'il y a menace de dégénérescence, l'ablation large s'impose. Elle doit, en pareil cas, être pratiquée sans attendre, sans s'arrêter" à des traitements physiques impuissants ou à des cures spécifiques d'épreuve ; . tout retard compromet la vie du malade.

6° Enfin, en dehors de cette dernière éventualité, on a conseillé la radiothérapie (Sabouraud). Energiquement poussée « elle compte à son actif quelques guérisons et un très grand nombre d'insuccès » (Darier). La radiumthérapie est encore à l'étude. D'après Dominici, ce traitement de choix de la leucoplasie consiste clans l'utilisation du rayonnement ultrapénétrant, obtenu en filtrant à travers 1 ou 2 millimètres de plomb, les rayons provenant de toiles radifères carrées de 2 centimètres de côté, supportant 1 centigr. de sulfate de radium pur. Les applications sont de 12 heures au total pour une série (comportant 6 applications de 2 heures de durée chacune). On interrompt pendant un mois, après quoi on reprend une seconde série. M. SÉE et GOUGEROT.

LEUCORRHÉE. — C'est l'écoulement au dehors des liquides incolores ou blanchâtres émis par les voies génitales. Les glandes cervicales sécrètent normalement un liquide clair, filant, ayant l'aspect et la consistance du blanc d'œuf. Le vagin, dépourvu de glandes, ne sécrète rien, au moins à l'état normal, mais il est le siège d'une desquamation épithéliale dont les produits viennent se mélanger aux sécrétions du col. Enfin l'état d'inflammation plus ou moins accentuée de l'utérus et du vagin vient ajouter à ces sécrétions des éléments divers. Si bien que l'écoulement leucorrhéique peut comporter pour ainsi dire tous les intermédiaires entre les liquides glaireux et transparents qui s'échappent du col sain et le pus proprement dit. Les glandes vulvo-vaginales, dont la sécrétion peut être considérable, viennent mélanger leurs produits aux liquides précédents.

Siredey et Lemaire, qui ont étudié les écoulements leucorrhéiques au point de vue de leur flore, très variée et très riche, ont vu que chez les femmes saines, les microbes vaginaux présentent des formes allongées et constituent de véritables bouquets de filaments chevelus. Chez les femmes infectées, les formes allongées diminuent de nombre et de longueur, pour disparaître chez les femmes franchement malades, qui ne présentent plus que des formes arrondies, des cocci en grappes ou en chaînettes, parmi lesquels le gonocoque est, bien entendu, des plus communs.

Le traitement de la leucorrhée n'est indiqué que lorsque l'écoulement est abondant ou qu'il est dû à des causes pathologiques. Dans ces conditions, c'est à ces causes qu'il faut s'adresser. En général, on abuse beaucoup trop des injections vaginales acides et en particulier des injections de sublimé.

145 Levier.

Ces injections, en irritant la muqueuse vaginale, font souvent plus de mal que de bien. Les injections avec de l'eau additionnée de borate de soude ou d'autres alcalins, et même les simples injections d'eau bouillie ou de décoction de guimauve et de pavots, doivent leur être préférées.

J.-L. FAURE

LEVÉE DE CORPS. — La levée de corps est une des opérations médico-légales les plus fréquemment pratiquées, elle consiste dans l'examen externe du cadavre. Elle fournit des renseignements suffisants pour la constatation des décès (v. c. m.). Elle doit toujours précéder l'autopsie.

La levée de corps permet de se prononcer :

1° Sur la réalité de la mort.

!2° Sur r identité du cadavre.

5° Sur les présomptions d'une mort naturelle ou d'une mort violente dont V autopsie pourra seule préciser les causes.

Pour procéder à la levée de corps, il faut examiner le cadavre de la tête aux pieds, le déshabiller s'il est vêtu, et rechercher successivement les différents signes qui sont la base du diagnostic médico-légal.

1° Le refroidissement du cadavre, les lividités cadavériques, la rigidité cadavérique, le début de la putréfaction (tache verte abdominale) permettent d'affirmer la réalité du décès.

2° L'âge approximatif, la taille, la corpulence, la disposition des cheveux et de la barbe, les tatouages, les cicatrices, l'aspect delà main et des ongles, les déformations des membres, constituent les signes d'identité.

3° Les traces de traumatismes, hémorragie, ecchymoses, recherchées surtout du côté du cou et des membres; l'attitude du cadavre, la coloration des lividités cadavériques, la marche de la putréfaction doivent attirer l'attention de l'expert, et s'il observe quelque chose d'anormal dans l'évolution de ces différents phénomènes cadavériques, demander l'autopsie. (V. Autopsie MÉDICO-LÉGALE). ETIENNE MARTIN.

LEVIER — Le levier est un instrument très peu usité en France.

Quelquefois employé en Belgique et en Hollande où il a pris naissance, inventé probablement par Roonhuysen.

Il consiste en une cuiller métallique fenêtrée, ovalaire, semblable à une cuiller de forceps droit, présentant comme elle une courbure céphalique; cette cuiller est portée sur un manche plus ou moins long, rectiligne. Tel est le levier simple.

Tarnier avait fait construire, pour éviter les contusions de l'urètre, un double levier, constitué par deux pièces semblables à celle décrite ci-dessus, pouvant s'articuler ou mieux se solidariser l'une avec l'autre au moyen d'un verrou d'union, de manière à agir simultanément sur un même côté de la tête fœtale.

Enfin Farabeuf a construit un levier préhenseur-mensurateur, dont le mode d'action diffère de celui du levier simple et se rapproche de celui du forceps.

Nous bornerons notre étude à celle du levier simple.

Lèvres (Cancer). 144

Il n'est pas nécessaire que l'accoucheur fasse l'acquisition d'un instrument spécial, une simple branche du forceps Tarnier constitue un excellent levier ne différant du levier proprement dit que par l'existence de la courbure pelvienne et capable de rendre les mêmes services. Il est bon d'y adapter un lacs passé dans la fenêtre ou dans le trou du tracteur, lacs qui servira à exercer des tractions combinées avec les pressions du levier.

Étudions maintenant les indications et le manuel opératoire de l'instrument qui peut être employé à la vulve, dans l'excavation et au détroit supérieur, mais toujours sur le sommet, à l'exclusion des autres présentations.

Il est nécessaire d'abord que l'orifice utérin soit complètement dilaté ou complètement dilatable et que les membranes soient rompues.

A la vulve, c'est d'un véritable levier que l'on fait usage lorsqu'on termine le dégagement de la tête après application du forceps, et que le périnée, menaçant de céder, on retire une. des branches de l'instrument. La branche qui reste est à la fois appuyée sur la tête fœtale et tirée progressivement vers l'extérieur.

Dans l'excavation, le levier a été préconisé pour produire : 1° la flexion de la tête ; 2° sa rotation. On l'introduit derrière la symphyse pubienne sur laquelle il prendra son point d'appui, mais les pressions contre la symphyse doivent être conduites avec beaucoup de douceur pour éviter de blesser l'urètre. Ainsi placé, le levier, prenant comme point résistant l'occiput, peut en compléter la flexion, surtout si l'on exerce des tractions combinées à l'élévation du manche de l'instrument par l'intermédiaire d'un lacs. La flexion s'obtient d'autant plus aisément que l'on se trouve en présence d'un occiput plus rapproché de la symphyse.

Comme agent de rotation, le levier constitue un instrument des plus médiocres, dangereux même ; il est très inférieur à la simple réduction manuelle qui donne de si bons résultats dans les variétés postérieures de la présentation du sommet (Pinard).

C'est au détroit supérieur, dans un bassin modérément rétréci, que les partisans du levier préconisent surtout son usage, qn'ils considèrent comme plus efficace que le forceps dans les mêmes conditions, parce qu'il laisse libre la face antérieure du sacrum.

Le levier est introduit derrière la symphyse pubienne, soit directement, soit par un tour de spire, il est appliqué sur la région de la tête qui regarde en avant. On cherche ensuite à engager la tête et à la refouler dans la concavité du sacrum.

C'est au cours de cette manœuvre que se produisent trop fréquemment de dangereuses contusions de l'urètre dont la possibilité doit rendre l'opérateur très modéré dans ses manœuvres.

Il va sans dire que, dans ces conditions, le levier estégalement dangereux pour le fœtus qu'il expose aux enfoncements et aux fractures du crâne.