G. LEPAGE

LÈVRES (CANCER). — Le cancer des lèvres est un épithéliome pavimenteux, comme les autres cancers de la muqueuse buccale. Très fréquent à la lèvre inférieure, il est beaucoup plus rare à la lèvre supérieure, où l'on a même

145 Lèvres (Cancer).

autrefois nié son existence : on rencontre environ 17 cancers de la lèvre inférieure pour j de la lèvre supérieure (Loos).

Étiologie. — Le cancer des lèvres est une tumeur des gens âgés : très rare avant 40 ans, il s'observe surtout de 60 à 70 ans. Il est environ 6 fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme; mais ceci n'est vrai que pour le cancer de la lèvre inférieure, tandis que le cancer de la lèvre supérieure frappe les deux sexes d'une façon sensiblement égale.

Certains auteurs admettent que les campagnards, moins soigneux et plus exposés aux intempéries, sont plus souvent atteints du cancer des lèvres que les habitants des villes ; ce fait n'est pas absolument démontré.

Toutes les causes d'irritation locale peuvent favoriser le développement du cancer, qui peut également se greffer sur une lésion ulcéreuse de nature différente : ulcère dentaire, syphilide tertiaire, lupus (Dubreuil, Hutchinson). Parmi les causes locales qui ont été incriminées, il faut signaler les traumatismes et les petites excoriations (cancers des gaveurs de volailles ou des teilleuses de chanvre), et surtout le tabac. Ici, comme à la langue, Bouisson a défendu la théorie qui fait du cancer de la bouche un « cancer des fumeurs », alors que d'autres chirurgiens rejetaient formellement l'influence du tabac; comme à la langue aussi, je crois qu'il faut admettre que le tabac n'est qu'un facteur indirect qui favorise l'apparition de la leucoplasie (celle-ci est fréquente aux lèvres), et c'est cette leucoplasie qui souvent se transforme en épithéliome.

Lésions. — 1° Siège. — Le cancer apparaît le plus souvent vers le bord libre de la lèvre, à l'union de la muqueuse et de la peau, à égale distance de la ligne médiane et de la commissure. Les deux côtés sont atteints avec une égale fréquence.

La tumeur est presque toujours unique. Les faits exceptionnels de cancers à foyers multiples s'expliquent, soit par la dégénérescence maligne simultanée de plusieurs plaques leucoplasiques (Morestin), soit par une inoculation par contact (cancers simultanés de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure, Bergmann).

2° Caractères objectifs. — Au début, on distingue, comme à la langue l'épithéliome superficiel qui s'ulcère immédiatement et s'accroît en surface, et l'épithéliome interstitiel, beaucoup plus rare, noyau perdu dans l'épaisseur de la lèvre et recouvert d'une muqueuse qui s'ulcère tardivement.

A un stade plus avancé, et quel qu'ait été le mode de début, l'aspect est toujours le même : c'est une ulcération reposant sur une tumeur; j'en décrirai les caractères en étudiant les symptômes.

5° Extension et généralisations. — a) Extension par contiguïté. — Le cancer se propage, en suivant le tissu cellulaire lâche intermusculaire, jusqu'à la commissure labiale, puis il envahit la joue; il gagne inférieurement le menton et peut atteindre le maxillaire inférieur, soit en longeant les vaisseaux et nerfs mentonniers, soit en envahissant le cul-de-sac gingivo-labial et la gencive.

b) Généralisation ganglionnaire. — Contrairement à l'opinion ancienne (Leberl, P. Broca), l'envahissement ganglionnaire est fréquent et assez précoce : il existe souvent dès le 3e mois, et il est de règle au 0e mois (Gus-

Lèvres (Cancer).

senbauer). Les ganglions atteints sont les ganglions sous-mentaux (cancer de la partie moyenne de la lèvre inférieure) et sous-maxillaires (exceptionnellement les ganglions géniens). L'adénopathie est parfois bilatérale.

c) Généralisation viscérale. — Elle est tout à fait exceptionnelle, et l'on n'en connaît que 4 ou 5 cas. En pratique, on peut dire que le cancer des lèvres ne se généralise pas aux organes éloignés.

Symptômes. — 4° Signes physiques. — Le cancer des lèvres débute tantôt par une plaque leucoplasique qui, à un moment donné, s'élargit, s'indure et se fissure; tantôt, comme le cancroïde cutané, par une sorte de verrue que le malade écorche et fait saigner et qui se transforme en une petite ulcération dont les bords deviennent durs; tantôt enfin et très rarement, par un noyau sous-muqueux d'épithéliome interstitiel.

Plus tard, et habituellement il en est ainsi lorsque les malades viennent consulter, on se trouve en présence d'une tumeur véritable, mal limitée, irrégulière et dure, et cette tumeur supporte une ulcération. Uulcêration cancéreuse a des bords épais, durs et friables, un fond bourgeonnant et sanieux, croûteux lorsqu'elle est exposée à l'air; elle saigne au moindre contact. Habituellement les bourgeons néoplasiques sont exubérants et le cancer est du type végétant (fig. 30); plus rarement, le processus destructeur prédomine et l'on a affaire à la forme rongeante qui détruit peu à peu la lèvre et peut même en amener la perforation complète.

Une palpation attentive permet de reconnaître l'induration des ganglions sous-maxillaires et sous-mentaux; rarement, l'adénopathie s'accompagne de phénomènes inflammatoires aigus dus à une infection secondaire banale.

2° Troubles fonctionnels. — Ils sont peu marqués au début. Il y a bien une sorte de prurit, et la présence de la tumeur gêne un peu la phonation et la mastication; mais il n'y a pas de douleurs bien vives.

Celles-ci ne surviennent que plus tard, lorsque le néoplasme a dépassé la lèvre et atteint les parties voisines. Elles sont particulièrement violentes quand le maxillaire est envahi et qu'il y a compression du nerf dentaire inférieur.

La cachexie est tardive; elle finit cependant par apparaître à une période avancée de la maladie, quand la tumeur est assez volumineuse pour gêner l'alimentation ou quand elle a détruit complètement ou perforé la lèvre; la résorption des produits du néoplasme intoxique lentement le malade.

Pronostic. — La mort est la terminaison fatale du cancer des lèvres, mais elle ne survient en moyenne que 5 ans 1/2 après le début du mal

Fig. 50. — Cancer végétant de la lèvre inférieure (Doucet).

147 Lèvres (Cancer).

(Lebert, Partsch). C'est beaucoup pour un cancer; à ce point de vue, et aussi, comme on le verra plus loin, au point de vue des résultats éloignés du traitement radical, le cancer des lèvres est relativement bénin : s'il est plus grave que le cancroïde cutané, dont on connaît l'extrême lenteur d'évolution, il est en revanche incomparablement moins grave que le cancer de la langue et les autres cancers de la bouche.

Diagnostic. — En pratique, le cancer des lèvres est toujours ulcéré au moment où on l'observe, et c'est avec les autres ulcérations des lèvres qu'on est exposé à le confondre. On envisagera donc successivement la possibilité d'une ulcération dentaire, d'une ulcération tuberculeuse, d'un chancre ou d'une gomme ulcérée. Les deux premières de ces affections sont d'ordinaire faciles à reconnaître, la première à l'existence d'un chicot dont l'ablation amène la guérison du mal, la seconde à son aspect spécial, aux grains jaunes qui l'entourent, à son apparition habituelle chez un phtisique avéré; toutes deux sont d'ailleurs infiniment plus rares que le cancer.

Le diagnostic entre syphilis et cancer est quelquefois plus difficile : le chancre se rencontre plutôt chez des sujets jeunes et chez des femmes, sans que ceci ait rien d'absolu; il est induré, mais ne repose pas sur une tumeur; l'adénite qui l'accompagne est très précoce et a des caractères différents de celle du cancer; bientôt la guérison du chancre et l'apparition de la roséole lèveront tous les doutes. Les gommes ulcérées sont souvent multiples, toujours indolentes et ne réagissent jamais sur les ganglions. Au sujet de la valeur diagnostique, dans les cas difficiles, du traitement antisyphilitique et de la biopsie, je renvoie à ce qui est dit à propos du diagnostic du cancer de la langue (v. c. m.).

Traitement. — L'opération radicale consiste dans Y extirpation large de la tumeur et doit être complétée par une ablation systématique des ganglions suspects ; celle-ci nécessite une incision sus-hyoïdienne spéciale.

Tout à fait au début, il suffit d'exciser, en deux coups de ciseau, un coin dont la base tournée vers le bord libre de la lèvre, renferme la tumeur et en dépasse largement les limites ; quelques points de suture reconstitueront immédiatement la lèvre. Quand le mal est plus ancien, l'ablation, pour être complète, sera beaucoup plus étendue et détruira la plus grande partie ou même la totalité d'une lèvre ; on terminera, dans ce cas, par une opération plastique, refaisant la lèvre avec des lambeaux cutanés empruntés au voisinage.

L'opération est plus discutable et elle cesse d'être réglée quand le cancer a dépassé les limites de la lèvre ; on a parfois réséqué un fragment du maxillaire adhérent au néoplasme et envahi par lui.

Si l'on fait abstraction de ces cas complexes, l'ablation du cancer de la lèvre n'offre aucun danger, même chez les gens âgés, et la mortalité peut être regardée comme nulle (0,4 pour 100, Loos).

Les résultats éloignés sont très satisfaisants, étant donné qu'il s'agit de cancer : la proportion des guérisons durables (5 ans et plus) dans les statistiques récentes est de 66 pour 100 (Loos) et même #0 pour 100 (Ebel), et des opérés ont été revus en parfaite santé après 15 et 20 ans.

67/. LENOBMANT

Lèvres (Hypertrophie congénitale). 148

LÈVRES (FURONCLE). — Le furoncle n'est pas très fréquent aux lèvres. Il y présente les mêmes caractères que partout ailleurs et forme une tumeur acuminée, très dure, de coloration rouge-vif; la douleur est extrême, à cause de la densité des tissus de la lèvre qui étranglent le bourbillon.

Ce qui donne au furoncle de la lèvre, et plus spécialement de la lèvre supérieure, une physionomie à part et ce qui légitime la mention qui en est faite ici, c'est la possibilité de complications extrêmement graves. On a vu l'infection se propager aux veines de la lèvre et, de là, la phlébite remonter à la veine faciale, puis à la veine ophtalmique et, par celle-ci, au sinus caverneux, si bien que cette lésion en apparence insignifiante peut amener la mort par infection purulente, phlébite des sinus ou méningite.

L'œdème de la face, l'existence d'un cordon dur et douloureux le long de la veine faciale, plus tard l'exophtalmie, quand la veine ophtalmique est envahie, sont les premiers symptômes de ces redoutables accidents. Il faut ajouter que ces complications, assez fréquentes autrefois (Reverdin), sont devenues rares avec les progrès de l'antisepsie, et grâce à une thérapeutique précoce et énergique. Je ne les ai, pour ma part, observées que dans un seul cas, d'ailleurs terminé par la mort.

Diagnostic. — Le furoncle de la face ne pourrait être confondu qu'avec la pustule maligne (v. c. m.); celle-ci est rare et survient dans des conditions étiologiques toutes spéciales ; elle se reconnaît en outre à la présence d'une escarre centrale entourée d'une collerette de vésicules.

Traitement. — La possibilité des complications graves, qui viennent d'être signalées, impose une thérapeutique énergique et précoce, en présence du furoncle des lèvres. Il faut immédiatement en pratiquer l'ouverture large au bistouri ou au thermo-cautère, expulser le bourbillon; on fera ensuite des pulvérisations et des pansements antiseptiques fréquents.

CM. LE NO RM AN T

LÈVRES (HYPERTROPHIE CONGÉNITALE). — On désigne aussi sous le nom de macrocheilie l'hypertrophie congénitale des lèvres. La macrocheilie, comme l'hypertrophie congénitale de la langue ou macroglossie, à laquelle elle peut être associée (Krônlein, Wegner), est, au point de vue anatomique, un lympJiangiome, ordinairement simple, exceptionnellement caverneux; peutêtre aussi (Virchow) les capillaires sanguins néoformés prennent-ils quelquefois part à cette hypertrophie, et y a-t-il des macrocheilies angiomateuses.

Étiologie. — L'affection est rare et ne paraît pas héréditaire; elle atteint les deux sexes avec une fréquence égale. Elle est souvent associée à d'autres malformations congénitales : bec-de-lièvre, macromélie, macroglossie, kystes séreux du cou.

Lésions. — L'hypertrophie congénitale peut s'observer à l'une ou l'autre des lèvres, ou aux deux à la fois; elle semble avoir une certaine prédilection pour la lèvre supérieure.

La lèvre atteinte est transformée en un tissu scléreux, blanchâtre, ferme, criant sous le couteau, mal limité à la périphérie; il renferme des lacunes d'où s'écoule un liquide séreux assez abondant.

149 Lèvres (Hypertrophie congénitale).

Symptômes. — L'hypertrophie congénitale des lèvres est reconnue d'une façon précoce, en raison même de la situation superficielle des parties atteintes, et les cas où la macrocheilie ne s'est manifestée qu'à l'âge adulte sont des exceptions, peut-être discutables.

C'est la difformité (fîg. 51) qui seule caractérise la maladie, car la douleur est nulle et il n'y a pas de troubles fonctionnels, sauf parfois un peu de gêne de la succion chez les nourrissons. En revanche, la difformité peut être extrême, puisque Trendelenburg a vu une lèvre large de 14 centim. et haute de 8 ; l'aspect varie avec la lèvre intéressée : si c'est la lèvre supérieure, elle pend au-devant de la bouche et de la lèvre inférieure qu'elle masque; s'agit-il d'hypertrophie de la lèvre inférieure, celle-ci tend à s'éverser et, dans les cas extrêmes, elle se renverse complètement : sa face culanée est en contact

avec la peau du menton et sa muqueuse, conti- ,5^^B ^^^^^^^

nuellement exposée à l'air, se dessèche, se fen- ^'

dille (fissures) el se couvre de croules. "&&£ "Sam",)6'

La lèvre hypertrophiée a une consistance ferme, élastique, non dépressible; elle est rigide et immobile; la peau et la muqueuse sont épaissies et glissent mal sur les tissus profonds.

Dans les cas anciens, la macrocheilie peut déterminer des déformations mécaniques du squelette : la lèvre supérieure hypertrophiée refoule en arrière le bord alvéolaire correspondant; la lèvre inférieure, par une traction continue en bas et en avant, finit par déterminer réversion du bord alvéolaire et des dents et, quelquefois, du maxillaire inférieur lui-même.

La macrocheilie n'a aucune tendance à la rétrocession spontanée; elle reste stationnaire ou, plus souvent, s'accroît, soit lentement et d'une manière insensible, soit à la suite de poussées inflammatoires aiguës et douloureuses qui durent quelques jours el laissent après elles une augmentation de volume de la lèvre.

Diagnostic. — La macrocheilie a des caractères trop nettement tranchés pour que le diagnostic n'en soit pas facile, malgré sa rareté. U/typertrop/tie acquise des lèvres, qu'on rencontre chez les scrofuleux après des inflammations répétées, n'atteint jamais les dimensions considérables de l'hypertrophie congénitale. La sclérose syphilitique des lèvres (v. c. m.), après une phase d'hypertrophie, aboutit à la rétraction et à l'atrophie.

Traitement. — Bien que la macrocheilie ne soit aucunement dangereuse et qu'elle ne détermine que fort peu de troubles fonctionnels, une intervention est légitime en raison delà difformité affreuse qu'elle crée. Cette intervention consiste dans Yexcision au bistouri d'un coin des tissus hypertrophiés, coin de dimensions suffisantes pour que la lèvre revienne à un volume normal; on conserve la peau et la muqueuse et on ferme immédiatement la plaie par une suture. On peut, pour éviter toute cicatrice visible, exécuter cette ablation par la face profonde de la lèvre (Mouchet).

Cette opération, simple et sans danger, est bien préférable à l'ignipunc-

Lèvres (Syphilis tertiaire).

ture et à l'électropuncture dont les résultats sont plus lents et moins certains. CH. LE FORMANT.

LÈVRES (PLAIES). — Les plaies des lèvres ne sont pas très rares. Elles peuvent être produites par un instrument piquant, coupant ou contondant qui atteint la lèvre par sa face cutanée ; mais on observe aussi des plaies portant uniquement sur la face muqueuse : celle-ci peut être mordue pendant la mastication et surtout, à la suite d'un choc violent (coup de poing) ou d'une chute, la lèvre refoulée en arrière peut venir s'écraser sur les dents et sa muqueuse se déchirer.

Les plaies limitées à l'une des faces, cutanée ou muqueuse, de la lèvre saignent en nappe assez abondamment, mais cette hémorragie est de courte durée et la cicatrisation de la plaie se. fait en quelques jours sans incident. Au contraire, les sections complètes, c'est-à-dire celles qui intéressent toute l'épaisseur de la lèvre, de la peau à la muqueuse, s'accompagnent d'écartement des deux bords de la plaie sous l'influence de la tonicité du muscle orbiculaire ; lorsque l'artère coronaire a été sectionnée, il y a un petit jet artériel et l'hémorragie est plus abondante. Traitement. — Toutes les plaies des lèvres, après un nettoyage soigné,

doivent être suturées (fîg. 52); la suture assure l'hémostase, le rapprochement des bords des sections complètes et la réunion immédiate de la plaie.

Lorsque la section intéresse toute l'épaisseur de la lèvre, on la pratiquera de la manière suivante : avec les doigts ou avec deux pinces hémostatiques, on éverse complètement la lèvre, de manière à bien exposer sa face muqueuse; on réunit d'abord la partie profonde de la plaie" par un surjet de catgut n° 1, prenant largement les tissus, c'est-à-dire, avec la muqueuse, la plus grande partie de l'épaisseur de la couche musculaire ; c'est ce surjet qui doit faire l'hémostase.- Puis la lèvre est remise en position normale et l'on ferme la plaie cutanée par des points séparés au crin de Florence ou à la soie fine. CH. LENORMANT.

Fig. 52. — Suture d'une plaie

de la lèvre inférieure.

(Veau, in Précis de technique opérai.)

LÈVRES (SYPHILIS TERTIAIRE). — Le chancre des lèvres, qui est le plus fréquent des chancres extra-génitaux, et les syphilides secondaires des lèvres (plaques muqueuses) sont décrites dans l'article consacré à la syphilis (v. c. m.). Je ne m'occuperai ici que des lésions tertiaires des lèvres.

Contrairement aux lésions primaires et secondaires, qui sont d'observation courante, les labialites tertiaires sont rares. Elles sont presque spéciales au sexe masculin et n'apparaissent que dans les syphilis anciennes (5 ans au moins, parfois 15 et 20 ans après le chancre) et insuffisamment traitées (Tuffier).

151 Lèvres (Syphilis tertiaire).

Comme à la langue, il faut distinguer deux types anatomiques et cliniques bien différenciés : la labialite gommeuse et la labialite scléreuse, qui exceptionnellement se réunissent sur une même lèvre pour donner la forme scléro-gommeuse .

I. Gommes des lèvres. — Le plus souvent multiples, elles occupent, dans les trois quarts des cas, la lèvre supérieure. Comme toute gomme, elles passent successivement parles trois stades : de crudité, où elles forment une tumeur arrondie et dure, enchâssée dans l'épaisseur de la lèvre; de ramollissement, où elles grossissent et deviennent fluctuantes; enfin d'ulcération arrondie, à bordsnets et taillés à pic, à fond bourbillonneux ; exceptionnellement, on a vu cette ulcération amener la perforation complète de la lèvre.

Pendant toute cette évolution, il n'y a ni douleur, ni trouble fonctionnel d'aucune sorte, ni réaction ganglionnaire.

A la phase de crudité, on peut confondre la gomme avec quelque tumeur bénigne (fibrome, kyste, adénome), mais celles-ci sont bien rares.

L'ulcération gommeuse peut être confondue avec un chancre, une ulcération dentaire ou tuberculeuse, un cancer des lèvres ; les difficultés et les éléments du diagnostic sont ici les mêmes que dans la syphilis tertiaire de la langue (v. c. m.).

L'administration d'iodure de potassium à dose suffisante (5 ou 4 gr.) amène rapidement la disparition des gommes et la cicatrisation des ulcérations syphilitiques des lèvres.

II. Sclérose syphilitique des lèvres (syphilome diffus). — Cette forme de la syphilis labiale tertiaire atteint de préférence la lèvre inférieure (trois quarts des cas, Tuffier), où elle débute au bord libre, sur la ligne médiane; elle envahit ensuite le reste de la lèvre et parfois les parties voisines de la face et des joues.

Le syphilome des lèvres passe successivement par deux stades, l'un d'hypertrophie, l'autre d'atrophie et de sclérose (Tuffier). Le stade d'hypertrophie, marqué anatomiquement par une prolifération embryonnaire sousmuqueuse et intramusculaire, se manifeste cliniquement par une augmentation de volume de la lèvre, qui est doublée ou triplée, mais reste lisse, sans bosselure; sa consistance est ferme et élastique et on y sent parfois de petits nodules, durs comme des grains de plomb. La muqueuse est souvent exulcérée et croûteuse, la peau est violacée ou cuivrée. La lèvre est immobile et rigide, d'où un peu de gêne de la phonation et de la mastication. L'indolence est complète et les ganglions sont normaux.

Au stade d'atrophie et de sclérose, dans lequel l'infiltration embryonnaire subit la transformation fibreuse, la lèvre se rétracte et s'amincit; elle durcit, en même temps qu'apparaissent des sillons qui lui donnent un aspect mamelonné caractéristique; la muqueuse est pâle. L'atrophie commence par le bord libre de la lèvre et progresse très lentement.

Aucune autre affection des lèvres ne peut être confondue avec la sclérose tertiaire.

On essaiera le traitement antisyphilitique, mais il faut savoir que la labialite scléreuse donne peu de prise au mercure et à l'iodure : on obtient quelque-

Lèvres (Tumeurs bénignes). 152

fois une amélioration au stade hypertrophique ; les résultats sont toujours nuls à la période de rétraction et d'atrophie. CH. LE NORMAN T.

LÈVRES (TUBERCULOSE). — La tuberculose des lèvres est plus rare encore que celle de la langue. Comme celle-ci, elle est plus souvent secondaire que primitive, c'est-à-dire qu'on la voit apparaître plutôt chez un sujet porteur d'autres lésions tuberculeuses, pulmonaires ou autres, que chez un individu sain.

1° Le lupus n'est pas exceptionnel au bord libre des lèvres, mais il coexiste avec un lupus de la face, ce qui rend le diagnostic évident; lorsqu'il guérit, le lupus des lèvres laisse souvent après lui des cicatrices vicieuses (symphyse des lèvres, rétrécissement de l'orifice buccal).

2° L'ulcération tuberculeuse des lèvres est connue depuis Féréol qui l'a décrite en même temps que la tuberculose linguale. Elle est plus fréquente et plus profonde à la lèvre inférieure (Plichon) ; elle siège parfois à la commissure labiale et, de là, envahit la joue.

L'ulcération présente les mêmes caractères ici qu'à la langue [V. Langue (Tuberculose)], y compris les grains jaunes de Trélat, qui sont pathognomoniques. On note assez fréquemment un œdème de voisinage, parfois très étendu, occupant toute la lèvre malade et même les deux lèvres, quand l'ulcération siège à la commissure (Plichon). L'engorgement des ganglions sous-maxillaires est fréquent.

L'ulcération labiale est peu douloureuse et ne gêne pas l'alimentation; son pronostic est, par suite, moins mauvais que celui de l'ulcération linguale.

Pour ce qui est du diagnostic et du traitement, je ne puis que renvoyer à ce qui a été dit des ulcérations tuberculeuses de la langue ; tout est applicable à l'un et à l'autre cas. CH. LE NORMAN T.

LÈVRES (TUMEURS BÉNIGNES). — Les tumeurs bénignes des lèvres sont assez rares. La plupart ne doivent à leur siège aucun caractère spécial et je ne ferai qu'énumérer les kystes sébacés, développés au niveau de la face cutanée des lèvres, les fibromes et les lipomes, qui sont exceptionnels, si même ils existent, les angiomes, plus fréquents et se rencontrant surtout chez la femme et à la lèvre inférieure ; je n'ai rien à ajouter, au sujet de leur symptômes et de leur traitement, à ce qui en a été dit dans les articles généraux consacrés à ces diverses tumeurs.

Les seules tumeurs bénignes qui soient spéciales à la lèvre et méritent quelques lignes de description se développent aux dépens de la couche de glandules salivaires sous-jacente à la muqueuse labiale; ces tumeurs, semblables à celles qu'on observe au niveau des autres glandes ou glandules salivaires, sont de plusieurs variétés :

1° Vadénome est l'hypertrophie simple de ces glandes qui conservent leur structure normale; elles constituent alors des noyaux arrondis et indolents, soulevant la muqueuse, ou, si la couche glandulaire est tout entière hypertrophiée, elles forment une sorte de bourrelet qui refoule la lèvre en avant et semble la dédoubler.

2° Les kystes salivaires, à contenu clair et un peu visqueux, sont fré-

155 Levures en thérapeutique.

quenls; souvent multiples, ils siègent de préférence à la lèvre inférieure; leur volume est celui d'un grain de plomb ou d'un pois; ils sont tendus et rénitents et la muqueuse, qu'ils soulèvent, laisse voir leur transparence bleuâtre. Toujours indolents et ne déterminant pas' de trouble fonctionnel, ils restent habituellement insoupçonnés. Si, par son volume, un de ces kystes entraînait quelque gêne mécanique, on en pratiquerait l'extirpation ou l'on exciserait largement la partie saillante de la poche.

5° On observe enfin, au niveau des lèvres, des tumeurs mixtes toujours encapsulées, renfermant des éléments épithéliaux polymorphes et du tissu conjonctif ou cartilagineux; leur structure et leur signification sont les mêmes que celles des tumeurs mixtes du palais et de la parotide (v. c. m.) ; les unes et les autres sont, à mon avis, des tumeurs congénitales d'origine branchiale bien plutôt que salivaires.

Elles se rencontrent exclusivement à la lèvre supérieure. Toujours dures et indolentes, elles ont le volume et la forme d'une noisette ou d'une amande; la muqueuse qui les recouvre est normale.

On admet théoriquement que, comme les tumeurs mixtes de la parotide, elles peuvent subir la transformation en tumeur maligne (épithéliome ou sarcome), mais le fait n'a jamais été observé en clinique. On n'abandonne pas, en effet, ces tumeurs à leur évolution spontanée; la difformité très visible qu'elles déterminent fait que, même en l'absence de toute espèce de trouble fonctionnel, on en pratique Y extirpation qui est facile et toujours suivie de succès définitif. CH. LENORMANT.

LEVURES EN THÉRAPEUTIQUE — D'abord empirique, l'emploi de la levure de bière a passé depuis une dizaine d'années dans la pratique médicale.

C'est la levure de bière qui est généralement employée. On a utilisé aussi la levure de raisin, en faveur de laquelle on a invoqué sa résistance vitale à l'action du suc gastrique ; mais cet argument n'a pas de valeur, car nous avons fait des expériences sur la levure de bière et nous l'avons vue vivre et agir dans le suc gastrique, même fort hyperacide, in vitro et in vivo.

Ingérée, la levure se mêle à la flore intestinale ; on admet qu'elle y exerce un rôle empêchant vis-à-vis de certains microbes nuisibles, et qu'en outre, comme elle détruit in vitro la toxine diphtérique (Hallion et Carriom Nobécourt), elle détruit de même, dans l'intestin, certains poisons bactériens. Peut-être aussi, d'après quelques auteurs, faudrait-il attribuer également une action à des produits solubles émis par la levure et absorbés ensuite par l'organisme. Partant de cette idée, on a même quelquefois employé des extraits de levure soit en injections hypodermiques, soit^er os.

Mais on utilise plutôt la levure vivante : soit levure fraîche (dont la provenance doit offrir, bien entendu, toute garantie), soit levure sèche (qui a fait l'objet de diverses spécialités pharmaceutiques). Cette dernière desséchée avec le soin voulu, n'est pas morte, mais bien vivante, dans un état de vie latente, dont elle se réveille après son ingestion. Il convient de rejeter l'emploi de la levure de boulangerie, qui est très impure.

Indications. — Parmi les indications de la méthode, citons d'abord le furoncle, l'anthrax, l'acné (Debouzy, Brocq, etc.).

Lichen plan. 154

De bons résultats ont été obtenus dans les entérites, notamment dans l'entérite infantile (Thiercelin, Chevrey), et dans les cas de constipation.

Différents observateurs ont employé la levure avec efficacité dans un très grand nombre d'infections, et tout d'abord dans toutes les infections causées par les staphylocoques et streptrocoques, lymphangites, phlegmons, abcès, érysipèles, amygdalites. Mentionnons encore la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, les infections broncho-pulmonaires, Cassaët et Beylot ont obtenu des résultats favorables avec cette médication, poursuivie pendant 5 à 6 semaines, dans le diabète.

Ajoutons enfin que l'on a employé des pansements à la levure de bière, notamment sous forme de tampons saupoudrés de levure sèche et introduits dans le vagin, en cas de métrite, de vaginite.

Mode d'emploi. -- La levure sèche se prend à la dose d'une demicuillère à café, avant chacun des trois repas, dans un peu de bière, d'eau, ou de boisson quelconque, ou mieux sous forme de cachets. Il est bon de savoir que la levure sèche est parfois additionnée de poudre inerte; les doses dont nous parlons se rapportent à la levure sèche sans mélange. La levure fraîche s'administre à raison de 2 ou 3 cuillerées à dessert par jour. Les doses peuvent être d'ailleurs facilement doublées ou triplées si le sujet s'en accommode. Dans l'entérite des enfants, on emploie quelquefois la leyure en lavements : 2 ou o lavements par jour, contenant chacun, clans très peu d'eau tiède, une cuillerée à café de levure sèche ou cinq à six fois cette quantité de levure fraîche. HALLION et CARRION.

LICHEN — Après Willan et Bateman, les dermatologistes de la vieille école française désignaient sous le nom de licltens des dermatoses caractérisées à leur période d'état par des papules agglomérées ou discrètes, plus ou moins prurigineuses et s'accompagnant à une certaine période de leur évolution d'un épaississement de la peau avec exagération de ses plis naturels.

On a démembré ce groupe. On a à bon droit rattaché le lichen simplex aigu et le lichen urticatiis aux prurigos, le lichen pilaris à la kératose ou xérodermie pilaire, le lichen tropicus aux éruptions sudorales, etc.

Aujourd'hui, on ne doit plus ranger sous la dénomination de lichen que le lichen plan, de Wilson, entité morbide bien définie par sa lésion élémentaire, et le processus morbide général de la lichénification, remarquablement étudié par Brocq et L. Jacquet.

La lichénification, quand elle survient au cours d'une dermatose, n'est qu'une complication banale de cette dermatose et doit être décrite avec elle. Quand elle est pure ou primitive, elle constitue la névrodermite de Brocq et Jacquet. Nous n'étudierons ici que la seule entité morbide qui mérite encore le nom de lichen, le lichen plan. F, TRÉMOLIÈRES.

LICHEN PLAN. — Le lichen ruber planus, ou lichen plan, ou lichen de Wilson, est caractérisé par de petites papules d'un rouge plus ou moins intense, tirant sur le jaune, aplaties et brillantes, ordinairement polygonales, légèrement déprimées au centre, tantôt isolées, tantôt groupées en plaques d'étendue variable.

Lichen plan.

Symptômes. — L'éruption apparaît le plus souvent d'emblée. La lésion élémentaire est une papule ^d'abord semblable à une pointe d'épingle, grossissant peu à peu jusqu'à atteindre les dimensions d'un grain de chènevis. Elle est de forme polygonale, dure, sèche, d'un rouge jaunâtre en général, parfois violacé, luisante, aplatie et souvent ombiliquée ; cette dépression centrale est due à la présence d'un orifice glandulaire ou d'un follicule pileux donl le poil a disparu.

A un examen minutieux, on constate, surtout après avoir humecté les papules avec un peu d'eau ou d'huile de vaseline, qu'elles sont recouvertes à leur surface de stries et de ponctuations opalines, blanches ou grisâtres, dessinant sur le fond rosé, un réseau, des étoiles, ou des arborisations nodulaires.

D'après Wickham, cette disposition est pathognomonique. A une période avancée de leur apparition, les papules desquament légèrement.

D'abord isolées et disséminées, les papules peuvent rester discrètes (lichen discret us), mais parfois elles se multiplient et se généralisent (lichen diffus); les papules deviennent alors confluentes et forment des anneaux (lichen circinatus), des bandes linéaires, le plus souvent de véritables plaques.

Autour des papules isolées, la peau garde sa coloration normale, ou bien reste congestionnée, rouge, épaissie. Elle est ordinairement infiltrée et pigmentée autour des plaques papuleuses, que bordent d'ordinaire des éléments isolés caractéristiques.

Fig. 33. — Lichen plan typique au début de l'avant-bras et de la paume de la main chez une femme de cinquante ans (Sottas. L. Brocq).

Lichen plan.

Les papules peuvent siéger sur tout le corps, mais elles occupent surtout la face antérieure des avant-bras et des poignets, la face antéro-externe des jambes, les cuisses, les lombes, les hanches, le cou; on les a observées aussi sur les organes génitaux, à l'anus. On observe encore fréquemment l'éruption sur les muqueuses buccale, labiale et linguale.

Le lichen plan atteint rarement le cuir chevelu et les extrémités ; il respecte toujours les ongles.

Les papules du lichen plan sont le siège d'un prurit variable, parfois à peine marqué, parfois au contraire tellement intense que le malade est épuisé par la douleur et l'insomnie. Le grattage, qu'appelle le prurit, crée de nouveaux éléments (L. Jacquet).

Évolution. — Le lichen plan suit une marche chronique et lente; le plus souvent, il procède par poussées successives. Parfois cependant, les papules s'effacent, les plaques s'affaissent spontanément ou sous l'action du traitement.

Des taches pigmentaires marquent plus ou moins longtemps leur place.

Formes. - - Le lichen plan présente des caractères particuliers sur certaines régions du corps et notamment aux extrémités et sur les muqueuses.

Aux paumes et. aux plantes, ils est parfois constitué par des papules isolées recouvertes d'une couche épaisse d'épiderme corné, sec et squameux, qui, en se détachant, laisse une dépression: la peau est criblée de petits orifices plus ou moins pressés les uns contre les autres.

D'autres fois, les papules sont confluentes, et la peau se détache par lambeaux, mettant à nu une surface rouge, quelquefois très cuisante ; quelques papules isolées situées alentour aident au diagnostic.

Sur la muqueuse buccale, le lichen présente aussi des caractères particuliers. Il forme aux joues, au niveau de l'interligne dentaire, des stries blanchâtres semblables aux traces du nitrate d'argent, mais qui, vues de près, apparaissent formées de petits renflements papuliformes. Sur le dos ou les côtés de la langue, il prend l'aspect de plaques blanches, irrégulières, assez souvent multiples, ressemblant un peu à la leucoplasie, et au niveau desquelles les papules sont indurées et rudes.

L'évolution de la dermatose permet aussi de distinguer des formes particulières.

Au heu d'être d'emblée chronique, le lichen plan peut avoir un début aigu. Le lie lien plan aigu, très confluent, formé de papules rouges, squameuses et très prurigineuses, reposant sur une peau très congestionnée, prend bientôt l'allure chronique du lichen plan classique.

Le lichen plan corné possède au contraire une allure ultra-chronique. Toujours localisé, surtout à la région antéro-externe de la jambe, il se présente sous l'aspect de plaques épaisses, souvent étendues, de couleur foncée et parfois livide (lichen lividus), d'une grande ténacité, d'une durée indéfinie; les papules qui les constituent, confondues, finissent par former une sorte de surface rugueuse, squameuse et sillonnée de plis entre-croisés. Cette éruption occasionne presque toujours un prurit intense.

Dans le lichen ruber obtusus (Unna), les papules assez volumineuses,

157 Lichen plan.

lisses, sont colorées du rouge au brun; elles sont très localisées: le prurit est minime.

Le lichen plan atrophïque (Kaposi), ou lichen scléreux (Hallopeau), est caractérisé par des papules agglomérées sous forme de plaques quadrillées et peu colorées, dont le centre offre une sorte d'aspect cicatriciel.

Le lichen ruber acuminé (Hebra) est rattaché au lichen plan par certains auteurs, tandis que d'autres l'en séparent. Il est caractérisé par de petites papules rouges, coniques, de la grosseur d'un grain de millet, recouvertes de squames adhérentes et sans dépression centrale. Les éléments isolés d'abord, peuvent par la suite augmenter de volume, devenir confluents et former des plaques étendues, d'un rouge bleuâtre, un peu squameuses et fort prurigineuses. Cette affection a presque toujours une marche aiguë. Le malade présente un état général grave, une grande faiblesse, une surexcitation nerveuse excessive, et succombe souvent dans le marasme ou du fait d'une complication.

Diagnostic — La syphilis est l'affection avec laquelle on confond le plus souvent le lichen plan. Mais les papules syphilitiques sont moins brillantes, moins égales, moins aplaties que celles du lichen plan; elles n'ont pas des contours polygonaux, ne sont pas ombiliquées, ni prurigineuses.

Le lichen scrofulosorum est une manifestation cutanée tuberculeuse, formée de papules miliaires, ternes, non ombiliquées, d'un rouge pâle, non prurigineuses.

Le pityriasis rubra pilaire diffère du lichen plan par la forme de ses papules, par les lésions si caractéristiques des paumes et des plantes, par la séborrhée du cuir chevelu.

Quant au psoriasis, au prurigo d' Hebra, etc., il suffit de se reporter à la description de ces maladies pour voir que leurs caractères essentiels sont bien distincts de ceux des diverses variétés de lichen plan.

Le lichen aigu peut faire songer aux éry throdermi.es (v. c. m.). Quant au lichen plan de la muqueuse buccale, qui existe dans près de la moitié des cas, il peut être confondu avec la leucoplasie ou la syp/iilis buccale; son aspect spécial, l'existence des lésions cutanées typiques, l'absence d'accidents spécifiques aideront au diagnostic.

Étiologie. — On ignore' les conditions étiologiques du lichen plan. Tout ce que l'on en peut dire, c'est que la dermatose, qui apparaît à l'Age adulte, atteint plus souvent les hommes que les femmes, presque toujours des sujets nerveux, irritables et succède en général à des émotions violentes, des chagrins, des soucis obsédants. On les considère en général comme la manifestation cutanée d'un trouble nerveux.

Pronostic. — Le lichen plan est une dermatose tenace, surtout dans sa forme cornée. Mais il se termine d'ordinaire par la guérison; seul le lichen ruber acuminé aboutit à la mort.

Traitement. — A. Traitement général. — Le lichen plan se développe surtout sur un terrain neuro-arthritique, qu'il importe de modifier. L'hygiène alimentaire des sujets atteints de lichen plan est la même que celle des eczémateux, des psoriasiques : suppression du café, du thé, des liqueurs, du vin pur, des aliments fermentes, faisandés et de haut goût, etc. (V. Eczéma).

Lichen pian. 15$

Le régime lacté est utile lorsqu'il s'agit d'éruptions fort intenses, compliquées d'urticaire ou d'accès de prurit.

L'état névropathique exige le calme intellectuel, le séjour à la campagne ou môme à de hautes altitudes, dans le repos absolu.

L. Jacquet a guéri ou fort amélioré des éruptions rebelles chez des névropathes par la seule hydrothérapie sédative, k l'exclusion de toute autre médication : les malades reçoivent des douches tièdes, de 54 à 58°, généralisées, en pluie, d'une durée de 2 à 5 minutes. Le traitement convient tout particulièrement aux sujets pruritiques et très impressionnables.

Contre l'état nerveux et ses conséquences, les médicaments calmants aussi sont utiles, surtout les polybromures, la valérobromine et l'extrait de valériane.

On peut, avec Gaucher, prescrire la préparation suivante :

Extrait fluide américain de valériane 40 grammes.

Sirop de menthe i

Teinture de valériane ! aa ^ ~~

Sirop simple 3Q

Trois cuillerées à café par jour.

Beaucoup de dermatologistes considèrent l'arsenic comme un véritable spécifique et le donnent à doses progressivement croissantes et pendant plusieurs mois consécutifs. Si la lésion est torpide, l'arsenic peut donner d'excellenls résultats; il faut au contraire occasionner des poussées aiguës généralisées et des complications bulbeuses dans les formes à évolution rapide. On prescrit d'ordinaire la liqueur de Fowler (de IV à L gouttes progressivement, en augmentant chaque jour de I ou II gouttes), ou bien encore Varsêniate de soude à doses quotidiennes, graduellement accrues de 4 milligr. à 2 centigr. (Gaucher).

Brocq formule d'ordinaire :

Aiséniate de soude 20 centigr

Eau distillée de laurier-cerise 50 grammes

Eau distillée 450

Donner d'abord deux cuillerées à café par jour, une à chaque repas; puis augmenter progressivement jusqu'à 6 à 10 par jour, suivant la tolérance du malade.

La médication arsenicale doit être rigoureusement surveillée et suspendue dès les premiers symptômes d'intolérance gastrique.

On peut, pour éviter celle-ci, remplacer les potions arsenicales par les injections sous-cutanées de cacodylate de soude ou cVarrhénal.

D'autres médicaments internes ont été préconisés contre le lichen plan : le bichlorure de mercure, le tartrate d'antimoine et de potasse, etc.

Les anti-pruritiques, belladone, solanine, pilocarpine, etc., trouvent aussi leur emploi dans le lichen plan. Du Castel préconise l'acide lactique. Les lotions phéniquées sont d'un excellent effet contre les démangeaisons.

La médication hydro-minérale complète le traitement général du lichen plan. Les eaux de la Bourboule sont particulièrement indiquées; celles de Saint-Christau seraient efficaces contre le lichen corné et les éruptions buccales; celles de Néris, Bagnères-de-Bigorre, Luxeuil, Ragatz, etc., conviennent aux sujels névropathes.

159 Lichen plan.

B. Traitement local. — L'association des médications interne et externe active la guérison du lichen plan.

Il est possible de faire disparaître l'éruption lorsqu'elle est discrète et localisée, en soustrayant les téguments aux petits traumatismes qui la provoquent; tel est l'effet des pansements ouatés, que Jacquet a préconisés contre l'éruption ortiée, ou des autres moyens occlusifs, comme par exemple l'application de la colle de zinc d'Unna. Mais on recourt d'habitude à des procédés plus actifs.

E. Vidal, Gaucher, recommandent les applications bi-quotidiennes de glycérolé tartrique :

Acide tartrique 4 ou 5 grammes.

Glycérolé d'amidon 120 ou 100 —

Brocq conseille l'emploi des préparations hydrargyriques, emplâtre de Vigo ou d'Unna, appliquées en bandelettes imbriquées sur les points les plus malades. Ces emplâtres font disparaître l'éruption en 15 ou !20 jours; mais ils irritent souvent la peau qu'ils recouvrent et peuvent provoquer de graves accidents d'intoxication.

L'emplâtre rouge de Vidal est moins irritant :

Cinabre 3 grammes.

Minium 5

Emplâtre de diachylon 52 —

On peut avantageusement remplacer le diachylon par l'emplâtre caoutchouté simple du Codex.

Pour éviter tout accident, Brocq a formulé la « pommade aux trois acides » :

Acide phénique 1 gramme.

Acide salicylique 2 grammes.

Acide tartrique 3 —

Glycérolé d'amidon à la glycérine neutre et pure 74 —

qu'il fait appliquer la nuit, tandis que le jour le malade se fait des onctions de pommades à l'oxyde jaune (à 1 pour 20 ou 50) ou au calomel (à 1 pour 10 ou 20).

Si les pommades mercurielles ne peuvent pas du tout être supportées, on recourt aux emplâtres ou aux pommades à l'acide pyrogallique, à l'acide salicylique, etc. :

Pommades faibles :

Acide pyrogallique 1 gramme.

Vaseline 20 grammes.

Acide salicylique 1 gramme.

Précipité blanc ou oxyde de zinc 5 grammes.

Vaseline 50 —

Pommades fortes :

Acide pyrogallique 2 grammes.

Vaseline 20 —

Acide salicylique 1 gramme.

Précipité blanc 5 grammes.

Oxyde de zinc 5 —

Vaseline 30 —

Ligaments larges (Tumeurs). 160

Hallopeau et Villaret ont essayé avec succès de traiter le lichen plan par des applications de compresses imprégnées d'une solution de permanganate de potasse à l pour 50, maintenues chaque jour pendant un quart d'heure.

Quand les préparations successivement employées ne réussissent pas, on peut essayer l'action de la radiothérapie.

Dans la forme aiguë, ou pendant la période initiale aiguë du lichen plan, les topiques précédents peuvent ne pas être tolérés. Avant de recourir à la médication active, il faut faire des lotions émollientes, appliquer des compresses humides, des pommades à base d'oxyde de zinc ou de sous-nitrate de bismuth, ordonner des bains d'amidon ou de gélatine plus ou moins fréquents ou prolongés.

Certaines variétés de lichen plan comportent des indications particulières.

Le lichen plan de la langue se traite par l'arsenic à l'intérieur, par des badigeonnâmes quotidiens ou bi-quotidiens avec la liqueur de van Swieten, par l'hygiène buccale que l'on conseille aux leucoplasiques et, quand c'est possible, par une saison à Saint-Christau.

Le lichen plan corné, particulièrement rebelle, "nécessite un traitement énergique. On décape d'abord les parties malades par des frictions vigoureuses au savon noir; des emplâtres de ce savon sont même utiles pour ramollir la peau. Sur la peau bien décapée et débarrassée des produits épidermiques qui la recouvrent, on fait des onctions avec une pommade à l'acide pyrogallique ou salicylique, ou bien on applique des emplâtres de Vigo. Lailler conseillait de badigeonner de teinture d'iode les régions malades. FERNAND TRÉ MOLIERE S.

LICHEN D'ISLANDE. — Le thalle du Cetraria islandica sert à préparer des gelées dont la valeur alimentaire est faible; il est surtout employé comme pectoral et an ti-émé Usant (pâte de lichen). La tisane de lichen a une certaine utilité comme apéritif dans l'atonie gastrique. E. F.

LIENTERIE. — V. Diarrhée.

LIGAMENTS LARGES (PHLEGMONS ET ABCÈS). — V. Salpingo-Ovarites, Pelviens (Phlegmons et Abcès).

LIGAMENTS LARGES (TUMEURS). — On rencontre dans le ligament large des tumeurs solides et des kystes.

Tumeurs solides. — Les épithéliomes n'existent que par propagation des tumeurs utérines de même nature. On a rencontré, mais très rarement, des sarcomes et des lipomes. Mais la seule tumeur du ligament large qui ait une importance clinique est le fibrome ou plutôt le fîbromyome, développé aux dépens des fibres musculaires lisses, si abondantes en cette région. Il peut prendre un volume considérable et envahir la presque totalité de la cavité pelvienne, en repoussant l'utérus du côté opposé. Aussi lui semblet-il presque toujours intimement accolé, si bien qu'il est très difficile de le reconnaître d'une façon précise. Ces fibromes sont régulièrement pris pour des fibromes utérins ou pour des tumeurs annexielles dont on conçoit qu'ils puissent présenter tous les signes.

161 Ligaments larges (Tumeurs).

Le seul traitement à leur opposer est l'extirpation par voie abdominale. Mais elle peut être très difficile, à cause des rapports de la tumeur avec les organes voisins, et en particulier avec l'uretère et de nombreux plexus veineux qui peuvent entraîner des hémorragies redoutables. On sera presque toujours obligé, pour pouvoir conduire à bien son intervention, de sacrifier en même temps l'utérus, ce qui, en général, facilitera l'hémostase et l'extirpation même de la tumeur.

Tumeurs liquides. — Elles sont assez communes puisqu'elles constituent la grande classe des kystes parovariens. On sait que ceux-ci, développés aux dépens du parovaire et des nombreux débris embryonnaires du corps de Wolf, siègent, comme ces débris eux-mêmes, entre les deux feuillets du ligament large qu'ils écartent l'un de l'autre en repoussant devant eux tous les organes voisins.

Ils n'acquièrent jamais le volume des grands kystes de l'ovaire. On en a vu cependant qui contenaient jusqu'à 20 et 25 litres, mais ce fait est très exceptionnel. Ils sont uniloculaires, arrondis, réguliers, et contiennent un liquide séreux, souvent citrin, beaucoup plus fluide que celui des kystes de l'ovaire et qui, à l'inverse de ceux-ci, ne renferme jamais de paralbumine.

Leur évolution est lente, insidieuse, et ils ne peuvent être reconnus qu'au bout d'un certain temps, lorsqu'ils déterminent des compressions pelviennes, ou par hasard au cours d'une exploration gynécologique. Ils se présentent sous la forme d'une tumeur arrondie, rénitente, de volume variable, accolée à l'utérus qui se trouve rejeté en dehors, et donnant, par sa situation dans le cul-de-sac latéral, l'impression d'une tumeur située dans le ligament large. Cette situation para-utérine, immédiatement sur le plancher pelvien, la lenteur de l'évolution, la régularité, la rénitence sont les signes principaux qui permettront de soupçonner ces kystes, et parfois même d'affirmer leur présence. Ils peuvent d'ailleurs, comme les kystes de l'ovaire, mais plus rarement, présenter certains accidents, toi'sion du pédicule, car ils se pédiculisent parfois dans l'abdomen, rupture, hémorragie intr a- kystique, inflammation et suppuration, dégénérescence papillaire et épithéliale.

Bien que les kystes parovariens puissent guérir par simple ponction, c'est une pratique à laquelle il faut renoncer, aussi bien pour le diagnostic que pour le traitement. Elle est actuellement presque aussi dangereuse qu'une laparotomie sans avoir aucun de ses avantages.

C'est donc à la laparotomie seule qu'on aura recours. Elle est souvent très simple. La tumeur apparaît sous le feuillet du ligament large distendu, remplissant le fond du bassin et repoussant l'utérus en dehors. 11 faut alors inciser ce feuillet du ligament large, au point qui paraît le plus favorable, parfois le long de la trompe, et aller avec les doigts décoller le kyste dans la profondeur. La chose est souvent facile et, quand il n'est pas trop volumineux, il est bon de ne pas vider le kyste qui s'énuclée ainsi beaucoup mieux. Quand il est trop gros, il peut être au contraire avantageux de le ponctionner avant de chercher à isoler ses parois des parties voisines. Lorsqu'il y a des adhérences aux tissus voisins, l'opération peut devenir très difficile, les larges plexus veineux du voisinage pouvant donner beaucoup N"« p. m. c. — v. n

Ligatures vasculaires. 16CJ!

de sang. L'hyslérectomie facilite souvent beaucoup l'opération ; mais par fois, lorsque la paroi présente avec les organes du petit bassin, et en particulier avec l'uretère, des adhérences don! on ne peut triompher, on sera obligé d'avoir recours à la marsupialisation de la poche.

J.-L. F AU RE

LIGAMENTS RONDS (TUMEURS). — La pathologie du ligament rond est insignifiante. On y rencontre seulement quelques tumeurs, des kystes et des fibromes. Encore ces derniers sont-ils fort rares. Les kystes de ligament rond sont en général peu volumineux, ils siègent ordinairement dans le canal inguinal, mais peuvent franchir son orifice externe et descendre jusque dans la grande lèvre. De même, leur développement peut se faire vers la fosse iliaque. Leur volume dépasse rarement celui d'un œuf de pigeon. 11 est probable que, s'ils adhèrent au ligament rond, ils ne dépendent pas, en réalité, de lui, mais se développent dans un segment non oblitéré du canal de Nuck. Ils peuvent, sous l'influence de la toux, présenter une légère impulsion et risquent, dans ces conditions, d'être pris pour une hernie.

Leur indolence est complète, et leur gravité nulle. Il vaut mieux cependant en débarrasser les malades et, pour le faire, il n'y a qu'un traitement, l'extirpation.

Les fibromes, ou plutôt les fibromyomes, car ils renferment en général, comme le ligament rond lui-même, des fibres musculaires lisses, sont très rares. On n'en connaît guère qu'une douzaine de cas, dont la plupart siégeaient dans la portion extra-inguinale du ligament rond.

Ils sont en général peu volumineux, mais on en a vu peser jusqu'à 2, 5 et 12 kilogrammes. Ils constituent une tumeur dure, bosselée, siégeant soit dans la grande lèvre, soit dans la fosse iliaque, soit à la fois dans l'une et dans l'autre avec un étranglement au niveau du canal inguinal.

C'est l'opération seule qui permet de reconnaître avec certitude leur nature et leur point de départ. L'extirpation est le seul traitement à leur opposer. Quand la tumeur siège dans la portion abdominale du ligamenl rond, l'opération devient une véritable laparotomie pour tumeur annexielle. et doit être conduite de même. j.-l. FAURE.

LIGAMENTS RONDS (RACCOURCISSEMENTS). — V. Utérus (Rétroversion).

LIGATURES VASCULAIRES. — Les ligatures sont destinées essentiellement à oblitérer les vaisseaux susceptibles de donner lieu à une hémorragie; dans la grande majorité des cas, elles sont nécessitées par la section accidentelle ou opératoire des vaisseaux et doivent alors être faites dans la plaie même au niveau du point sectionné et porter sur les deux bouts du vaisseau; exceptionnellement, on fera la ligature de l'artère principale au-dessus du poinl blessé pour mettre fin à l'hémorragie d'une artère qu'il est impossible de trouver dans la plaie et pour laquelle un tamponnement se montre insuffisant. La ligature d'une artère pourra encore être indiquée : 1° comme temps préliminaire d'une opération dans laquelle on veut ménager le sang

163 Ligatures vasculaîres.

ou n'êlre pas gêné par lui : par ex. ligature de la carolide externe ou de la linguale avant ablation d'un cancer de la langue, ligature de l'hypogas trique avant enlèvement d'un cancer du col de l'utérus; 2° comme traitement palliatif, pour s'efforcer d'obtenir l'atrophie de tumeurs inopérables; 5° dans le traitement de certains anévrismes, par ex. ligature de la carotide dans le traitement des exophtalmoses pulsaliles.

Ici, laissant de côté la technique spéciale des ligatures des grosses artères aux points d'élection, nous ne nous occuperons que des ligatures destinées à assurer l'hémostase au cours d'une intervention ou dans une plaie accidentelle. Presque constamment, les vaisseaux sont d'abord saisis avec une pince à forcipressure, puis hémostasiés définitivement au moyen de fils noués autour d'eux. Ces fils devant rester inclus dans les tissus ont tout avantage à être résorbables, on emploiera donc de préférence le catgut dont le volume sera en rapport avec celui du vaisseau afin que l'oblitération par un caillot solide ait le temps de se faire avant la résorption; le catgut n° 0 suffit pour les petites artérioles, le catgut n° 1 pour les petites et le catgut n0 L2 pour les grosses artères.

Pour pratiquer la ligature, la pince hémostatique tenant le vaisseau est confiée à un aide qui la relève perpendiculairement à la plaie et la tire légèrement afin de créer un pédicule, l'opérateur applique alors le fil au-dessous de la pince et le noue tandis que l'aide abaisse la pince de façon à relever les mors et qu'ils ne soient pas pris dans la ligature.

En serrant le fil le chirurgien doit se préoccuper : 1° de serrer suffisamment pour que le fil tienne quand la pince sera enlevée; c2° de ne pas comprendre la pince dans le nœud. Pour s'assurer que ces deux conditions sont remplies, l'aide relire sa pince dès que le premier nœud est serré : la ligature tombe si elle est insuffisante, la pince ne peut être retirée si le fil est en mauvaise place. Le premier nœud, bien fixé, est assujetti par un second, puis par un troisième si on se sert de catgut; ces nœuds doivent être noués d'aplomb sous peine d'être exposés à se desserrer.

Afin de produire une striction suffisante, sans s'exposer à casser le fil, il faut en tenir les deux extrémités entre les pouces et les index très près du nœud et serrer lentement et progressivement sans à-coup par le simple écartement des pouces.

Pour les artères très volumineuses, on serrera avec plus de force en saisissant le fil de chaque côté entre le pouce et l'index el en l'enroulant autour des autres doigts pour qu'il ne glisse pas dans la main.

Pour éviter que le nœud ne glisse, il est bon, lors de la ligature des pédicules importants, de fixer le fil d'un côté en le passant à l'aide d'une aiguille dans le tissu conjonclif qui avoisine le vaisseau.

Dans certaines régions, les vaisseaux sont situés au milieu de tissus très denses auxquels ils adhèrent, si bien qu'il peut être très difficile de les saisir isolément avec une pince et de les lier; c'est le cas parliculièrement pour les vaisseaux du cuir chevelu : dans ces cas, le fil sera passé sous l'artère au moyen d'une aiguille de Réverdin courbe et lié en serrant à la fois l'artère et les tissus chargés par l'aiguille. La même manœuvre est souvenl utile pour la ligature des arlérioles musculaires.

Lînîments. 1 6 i

Lorsqu'on veut assurer l'hémoslase de plusieurs pelits vaisseaux entourés de tissu conjonctif, le plus simple est de lier le tout en masse, cette manœuvre est surtout indiquée pour les pelits pédicules d'épiploon, mais pour peu que le pédicule soit un peu volumineux, il faut faire passer le fil au milieu des tissus et le lier d'un côté puis de l'autre afin d'éviter qu'il ne glisse.

S'il s'agit d'un pédicule très considérable, il faudra le diviser en deux ou trois parties et lier isolément chacune d'elles, le mieux est alors de rendre chacun des fils solidaire des voisins en faisant une ligature en chaîne : pour cela, une série de fils sont passés en anse, à 2 ou 3 centimètres les uns des autres de façon que chacun des fils d'une anse passe par le môme orifice que le fil de l'anse voisine; le passage de ces fils se fait de la façon suivante : une pince de Kocher ou une aiguille mousse de Deschamps traverse le pédicule et ramène les extrémités des deux fils, la pince perforant de nouveau le pédicule à 2 ou 3 centimètres plus loin, ramène encore deux fils dont l'un est l'extrémité opposée d'un des fils précédents, et l'autre l'extrémité d'un autre fil, et ainsi de suite sur toute la longueur du pédicule. Quand tous les fils sont passés, on les noue respectivement en ayant soin de croiser les fils des anses voisines de façon à réaliser une chaîne continue.

Lorsque l'hémorragie que l'on veul arrêter provient d'une ouverture pratiquée latéralement dans les parois d'un gros vaisseau, on peut s'efforcer d'obtenir l'hémostase en faisant, au lieu d'une ligature totale, une ligature latérale : pour cela, on oblitère provisoirement l'orifice au moyen d'une pince hémostatique, et on glisse un fil que l'on noue au-dessous de cette pince. Cette ligature latérale est surtout employée pour les déchirures des grosses veines; pour les déchirures latérales des grosses artères, il est en général préférable de faire la suture du vaisseau (V. Hémostase).

PIQUAND.

LIN (GRAINE ET FARINE). — Les graines de lin sont utilisées à l'intérieur à litre de laxatif doux, à la dose de 5 ou 4 cuillerées à café par jour, en suspension dans un peu d'eau (graines entières); l'infusion de graines de lin, chargée d'une substance mucilagineuse, est un émollient.

La farine de lin sert à préparer des cataplasmes (v. c. m.). e. F.

LINIMENTS. — Les liniments sont des médicaments dont on se sert pour oindre et frictionner la peau.

La composition des liniments est très variée. On emploie comme tels de l'huile chargée de principes médicamenteux, des mélanges de matières grasses, ou des liquides spiritueux.

Les liniments sont le plus souvent liquides, mais quelquefois aussi leur consistance est la même que celle des pommades.

Les principaux liniments inscrits au Codex sont les suivants : liniment ammoniacal, liniment ammoniacal camphré, liniment calcaire, liniment au chloroforme, liniment de Rosen, baume opodeldoch, huile de jusquiamc composée. E. F.

165 Linite plastique.

LIN1TE PLASTIQUE. — Celte maladie, encore dénommée gastrite chronique avec sclérose sous-muqueuse hypertrophique et rétro-péritonite calleuse, ou maladie fibreuse du pylore, considérée par quelques-uns comme une affection inflammatoire spéciale, par le plus grand nombre comme une variété de squirre, est difficile à isoler au point de vue clinique.

Anatomiquement, elle est caractérisée par un épaississement et une induration considérables soit de la région pylorique seule (forme localisée), soit du pylore et des parois du corps de l'estomac avec épaississement concomitant du péritoine (parois de l'arrière-cavité des épiploons, mésocôlon transverse). Entre les faisceaux fibreux néoformés qui infiltrent toute l'épaisseur de la paroi stomacale, surtout la sous-muqueuse, on voit au microscope des amas de cellules épithélioïdes, dont la nature simplement inflammatoire ou cancéreuse, est l'objet des discussions. Des dernières communications à la Société anatomique, il ressort que les cas récents de linite doivent être considérés comme relevant du cancer.

Les causes de la linite plastique ne sont pas connues. Souvent l'action de l'alcool et les multiples causes des dyspepsies sont invoquées sans grandes preuves. La maladie est rare avant 50 ans.

Symptômes. — On reconnaît deux formes : 1° la forme localisée : la lésion siège au pylore; 2° la forme généralisée : la lésion intéresse tout l'estomac.

La forme localisée, maladie fibreuse du pylore, hypertrophie sténosante du pylore ou gastrite hypertrophique sténosante, a une évolution lente (8, 10 ans et plus) et paraît se comporter comme une tumeur bénigne. Après une période de troubles digestifs simples apparaissent peu à peu les signes habituels d'une sténose du pylore (v. c. m.) avec dilatation de l'estomac et stase gastrique.

La forme généralisée comprend en général deux périodes : pendant la première, qui correspond à l'extension du processus hypertrophique à tout l'estomac, les fonctions du pylore étant encore peu troublées, on observe des /roubles dyspeptiques d'abord légers — difficulté de la digestion, pesanteur après le repas, variations de l'appétit — puis plus accentués, douleurs après les repas, nausées, éructations, régurgitations, vomissements souvent alimentaires, rarement petites hématémèses. Les modifications de Y état général sont précoces : amaigrissement, pâleur, tendance à la cachexie. Dans la région épigastrique, on perçoit à la palpation tantôt un empâtement diffus plus ou moins douloureux, tantôt une tumeur dure, oblongue, se prolongeant jusque dans la région pylorique et généralement peu mobile. Il est exceptionnel de constater une hypertrophie du système ganglionnaire.

Pendant la seconde période, le processus de sclérose hypertrophique envahissant le péritoine, apparaît une ascite parfois abondante. Les vomissements deviennent plus fréquents et l'intolérance gastrique peut être absolue; la constipation est opiniâtre. L'amaigrissement, la faiblesse extrême, des œdèmes cachectiques et de l'anasarque annoncent là mort prochaine. Pendant toute la durée de la maladie, par suite de l'infiltration totale de l'estomac, on n'observe pas de dilatation gastrique; parfois même l'estomac est ré trac lé.

Lithotritie. 166

L'évolution de la forme généralisée est plus rapide que celle de la forme localisée.

Le diagnostic de Imite plastique est rarement porlé pendant la vie, qu'il s'agisse de la forme localisée, prise le plus souvent pour un cancer du pylore, ou de la forme généralisée confondue tantôt avec un cancer, tantôt avec une péritonite chronique alcoolique ou tuberculeuse, tantôt enfin avec une affection hépatique.

Traitement. — Quand le diagnostic a pu être porté et qu'il a été porté à temps, c'est au traitement chirurgical qu'il faut avoir recours (pylorectomie ou gastro-enlérostomie) (v. c. m.), le traitement médical ne pouvant être que palliatif. A. DAUER.

LIPOMES. — V. Tumeurs en général et les différents organes.

LIPOTHYMIE. — V. Syncope.

LIPURIE. — V. Ciiylurie.

LITHIASE. — V. Biliaire, Bronches, Intestinale, Rein, Salivaire; V. aussi Grossesse (Pathologie).

LITHINE ET SES SELS. — A litre de dissolvant de l'acide inique, la lithine est supérieure à tous les autres alcalins. Les sels de lithine employés en thérapeutique sont le benzoale, le carbonate et le salicylate. Les doses thérapeutiques sont comprises entre 50 centigr. et 2 gr. par jour; on les administre par fractions de 20 à 50 centigr. en paquets, cachets, solution ou potion.

Cachets.

Benzoate de lithine 0 gr. 25

Benzoate de soude ..... 0 gr. 10

Théobromine 0 gr. 50

Pour un cachet n° 10; 2 à 4 par jour.

Cachets,

Paquets.

Carbonate de lithine. . . t , ^ ^

Bicarbonate de soude. . \ Pour un paquet n° 10; 4 à 6 paquets par jour. Faire dissoudre dans un demi-verre d'eau de Seltz.

Potion.

Benzoate de lithine . . 0 gr. 00

Benzoate de soude . . 1 gramme.

Sirop de groseilles . . 50 grammes.

Eau distillée 100

A prendre par cuillerée à soupe dans la journée.

Salicylate de lithine ... 20 centigr.

Benzoate de soude. ... 50 — Pour un cachet, à prendre avec un verre d'eau de Vichy, de Vais, de Vittel ou de Contrexéville.

LITHOTRITIE. — La lithotritie consiste dans l'extirpation des calculs vésicaux par broiement et aspiration.

Cette idée d'écraser la pierre pour l'enlever date de toute antiquité : manquait le moyen. Déjà, en 1815, Gruithuisen avait imaginé un broyeur, mais c'est en 1824, le 15 janvier, que Civial, pour la première fois, écrasa un calcul vésical. L'instrument était droit, partant défectueux.

L'essor de la lithotritie commença à l'époque (4852) où Heurteloup imagina son percuteur coudé, instrument courbe dans lequel la pierre était prise et brisée à coups de marteau. Charrière le modifia en y adaptant une vis qui permettait d'écraser par compression, non plus par percussion, ce qui rendait les manœuvres moins brutales. Mais, si le broiement devenait

167 Lithotritie.

plus facile, les difficultés de l'évacuation restaient les mêmes. Il fallait répéter les séances, dans l'intervalle desquelles les malades pissaient la poudre de calcul.

En 1875, Bigelow imaginait son aspirateur; le progrès était tel que son inventeur se contentait d'éclater en petits fragments le caillou et d'aspirer les débris en une seule séance. Il faisait de la litholapaxie (de Àa7ia£iç, évacuation).

Le professeur Guyon perfectionna cette opération, en établit les règles et montra que pour assurer l'évacuation totale, il fallait pulvériser avant d'aspirer. « L'évacuation, dit-il, c'est le broiement. »

Instruments nécessaires. — Pour pratiquer cette opération, il faut des lithotriteurs, une sonde évacuatrice, un aspirateur. Les lithotriteurs sont de deux sortes : à mors fenêtres, qui empêchent l'instrument de s'empêtrer et servent pour les grosses pierres; à mors plats, qu'on n'emploie que pour les petits calculs ou les fragments. Il existe trois courbures de plus en plus accentuées, qui seront utilisées suivant la saillie de la prostate et la profondeur du bas-fond.

Soins préliminaires. — Il faut préparer le malade en le purgeant la veille, en lui faisant prendre un bain. Il est utile de faire, une heure avant l'opération, une piqûre de 1 centigr. de morphine qui diminue la réaction vésicale.

Il faut préparer le canal par la dilatation s'il est rétréci; par la sonde à demeure pendant 24 heures, s'il manque de souplesse. Il faut préparer la vessie, si elle est infectée, non par des lavages, mais par des instillations de 50 gouttes de nitrate d'argent à 1 pour 200 jusqu'à ce que la capacité vésicale soit suffisante.

Enfin il faut préparer les instruments métalliques par la stérilisation à l'étuve ; l'aspirateur seul sera lavé à l'eau phéniquée et au nitrate d'argent.

Technique opératoire. — Le malade est couché sur le dos, les jambes fléchies, le bassin surélevé, l'opérateur est à sa droite, il pousse dans la vessie 250 à 300 gr. d'eau stérilisée, puis introduit le lithotriteur par la même manœuvre que l'explorateur métallique [Y. Vessie (Calculs)]. Plusieurs obstacles peuvent se rencontrer; le méat est trop étroit; il suffit de l'inciser; la portion membraneuse résiste : il suffit d'attendre en faisant une pression douce; la prostate est trop longue : il faut prendre une courbure plus grande et basculer fortement l'extrémité de l'instrument.

Alors commence le temps de la prise : chercher d'abord contre le col, à droite, à gauche, en bas. Si la pierre n'est pas saisie, pousser la branche femelle, mors en haut, jusqu'à la paroi postérieure que l'on déprime, puis fermer le lithotriteur. On recommence la même manœuvre, à droite, à gauche, en bas. La pierre, une fois prise, est broyée aussi fine que possible, à moins qu'elle ne soit trop dure et que l'on doive recourir à la taille.

Quand on estime que le broiement a été poussé assez loin, on fait l'évacuation. Il faut prendre garde, en retirant le lithotriteur, que le malade ne pisse des graviers dans son canal, ce qui rendrait très difficile l'introduction de la sonde évacuatrice. Lorsque celle-ci est en place, on injecte brusque-

Little (maladie de). 168

ment 100 à 120 gr. de nitrate d'argent au millième, on laisse aussitôt s'écouler l'injection, la poussière s'évacue en grande partie dans le remous ainsi produit. On fait passer de la sorte le contenu de sept à huit seringues. Puis on pratique l'aspiration.

Lorsque la vessie est tolérante, Guyon fait aussitôt la vérification avec le lilhotriteur à mors plats.

Les accidents de la litholritie sont rares : l'hémorragie, l'infection, la perforation de la vessie tiennent plus à l'opérateur qu'à la méthode.

Il faut recommander aux calculeux infectés des lavages fréquents de la vessie pour éviter la récidive. RAYMOND GRÉGOIRE.

LITTLE (MALADIE DE). — L'affection dont il sera question dans ce chapitre a été entrevue par Delpech, esquissée par Heine, décrite par Little en 1862. Cet auteur avait cité parmi ses causes, la naissance avant terme, le travail laborieux et l'asphyxie des nouveau-nés; il avait signalé l'hypertonie des membres et du tronc, la prédominance de la rigidité aux membres inférieurs, les troubles intellectuels et la lendance à l'amélioralion. Il en avait môme donné une description « globale » qui s'étendait aux formes unilatérales comme aux formes bilatérales.

Actuellement, tout le monde est à peu près d'accord pour séparer cl iniquement les types unilatéraux (hémiplégie spasmodique, hémichorée, hémiathétose) des types diplégiques. Mais le désaccord commence dès qu'il s'agit de définir ce qu'il faut décrire sous le nom de « maladie de Little ».

Faut-il décrire toutes les diplégies cérébrales sous cette rubrique unique? Oui, pensent certains auteurs avec Raymond, Massalongo, Freud, Cestan, qui comprennent sous le terme significatif de « syndrome de Little » : la rigidité spasmodique proprement dite, l'hémiplégie spasmodique bilatérale, la chorée et l'athétose double, que ces syndromes soient congénitaux ou postérieurs à la naissance (4 ou 5 premières aimées de la vie) (V. Paraplégie).

Pour d'autres auteurs les diplégies qui sont postérieures à la naissance devraient être distraites du syndrome de Little, car elles manquent des moments étiologiques indiqués par cet auteur : la congénitalité et l'origine obstétricale. Ainsi Brissaud, P. Marie, Van Gehuchten, réclament une scission dans le groupe des diplégies spasmodiques et proposent de réserver uniquement et exclusivement le terme de « maladie de Little » à la rigidité spasmodique pure d'origine congénitale.

Dans la définition de la maladie de Little, il importerait d'après eux d'introduire trois éléments essentiels : la congénitalité, l'origine cérébrale et l'agénésie du faisceau pyramidal. Cette maladie serait donc une rigidité spasmodique congénitale (paraplégique ou généralisée), déterminée par l'agénésie du faisceau pyramidal, indemne de convulsions et de troubles intellectuels, et susceptible sinon de guérison complète, du moins d'amélioration progressive. Le présent article se réclame de cette définition.

Symptômes. — Je prendrai pour modèle de description la forme paraplégique qui est, du reste, celle qui est le plus fréquente, et ferai remarquer une fois pour toutes qu'il s'agit plus de rigidité que de paralysie, plus de gêne des mouvements que d'impotence.

Little (maladie de).

Fig. Si. — Maladie de Little.

(D'après Brissaud.)

Lorsque l'enfant est debout, on est frappé de son attitude. Il est facile de

constater que sa taille est habituellement au-dessous de celle qu'il devrait

avoir. Cela tient au retard du développement des membres inférieurs ; le

tronc et la partie supérieure du corps sont en

quelque sorte en avance sur le bassin et les

jambes. Les cuisses adhèrent fortement l'une

à l'autre dans toute leur hauteur et les jambes

sont maintenues écartées par la rotation de la

pointe des pieds en dedans. La tête, le tronc,

les cuisses et les jambes sont en légère flexion

(fig. 54).

Pendant la marche, le malade penche la

tête et le tronc en avant et observe ses pieds

qu'il dirige et soulève malaisément. Ils sont,

en effet, allongés sur les jambes, la pointe

tournée en dedans, en léger degré de varo-

équinisme. Le pied qui avance frotte sur le

sol et décrit comme un demi-cercle autour de

celui qui est immobile. Pendant ce temps le

tronc s'incline en sens opposé. Et, comme ces

deux phénomènes se renouvellent lorsque le

pied immobile avance à son tour, il s'ensuit

une sorte de dandinement très net de la marche. Les genoux, un peu fléchis, sont comme

collés l'un à l'autre, se frottant à chaque pas, au point d'user au niveau du

condyle interne l'étoffe du pantalon. Les cuisses sont légèrement fléchies et

en adduction extrême ; il s'ensuit que les enfants tournent difficilement sur

eux-mêmes, qu'il s'embarrassent souvent et sont, à tout instant, en danger

de tomber. On conçoit que, dans ces conditions, la marche soit difficile et lente. El cependant, en dépit de cette rigidité, la progression est plus satisfaisante qu'on ne pourrait le supposer.

Dans la station assise, la rigidité des membres inférieurs est parfois telle que les pieds ne louchent pas le sol (fig. 35). Du reste, il n'est pas toujours possible d'asseoir le malade, tant la rigidité est grande. Dans ces cas, les jointures cèdent très difficilement aux tentatives de flexion ou d'extension passive.

Il est inutile d'ajouter que les troubles précédents sont plus ou moins

accentués suivant les cas, et qu'entre la rigidité spasmodique extrême et la

raideur minime on peut trouver tous les degrés intermédiaires.

A côté de cette forme paraplégique, il convient de signaler la forme

généralisée. Ici, les qualre membres sont frappés, mais les membres supé-

Fig. 53: — Maladie de Little, position assise. (D'après Brissaud.)

Little (maladie de). 170

rieurs le sont généralement à un degré moindre. Les bras sont en adduction, plus ou moins accolés au tronc, les avant-bras légèrement fléchis et en pronation. Il en résulte une série de troubles fonctionnels faciles à concevoir.

La face n'est pas à l'abri dune raideur spasmodique qui se manifeste surtout à propos des mouvements expressifs du visage. Le nystagmus n'est pas rare et le strabisme externe assez fréquent. Il y a souvent de la dysarthrie, caractérisée par la lenteur et les saccades de la parole. Si la musculature du pharynx, de l'œsophage, de l'arbre respiratoire est intéressée, et le fait n'est pas exceptionnel, il en résulte des troubles de la déglutition, de la phonation et de la respiration.

Les réflexes cutanés sont affaiblis et même abolis (Van Gehuchten). Quant aux réflexes tendineux, ils sonl très exagérés. Le clonus du pied et le signe de Babinski sont la règle.

Il n'existe ni troubles sphinctériens, ni troubles de la sensibilité, ni troubles de la vaso-motricité. L'atrophie musculaire fait défaut et les seuls troubles trophiques à signaler sont les rétractions musculo et fibro-tendineuses qui sont l'origine d'attitudes vicieuses et l'occasion d'interventions chirurgicales.

Y a-t-il des troubles cérébraux d'ordre convulsif ou intellectuel? Dans la forme de diplégie, seule étudiée ici, ces troubles font habituellement défaut.

Évolution. — Le début est congénital par définition, mais les parents ne s'aperçoivent guère de la rigidité des membres que quelques mois après la naissance et surtout au moment des premiers pas. L'enfant commence à marcher tard, vers trois ou quatre ans: il marche dans les conditions signalées plus haut.

Un fait important à spécifier est la tendance naturelle vers l'amélioration, tendance progressive qui, dans certains cas, va jusqu'aux limites de la guéri son.

Étiologie. — Sans parler du rôle des émotions et des traumatismes de la mère, difficile à apprécier; sans parler de la grossesse gémellaire qui aboutit souvent à un accouchement prématuré, il est un facteur qu'il faut placer en première ligne : la naissance avant terme. Mais toute naissance prématurée n'entraîne pas la maladie de Little, il s'en faut. On a pu, d'autre part, constater l'agénésie du faisceau pyramidal chez des enfants nés à terme. Dans ce dernier cas, il faudrait invoquer l'action d'une loxi-infection sur le neurone cortico-spinal (Van Gehuchten).

Fournier considère que la syphilis héréditaire est une des causes les plus fréquentes de la maladie de Little. T. Simon, Samuel Gee, Gaulard, Moncorvo, Jendrassik et P. Marie, etc., en ont, après lui, cité des exemples probants. On peut admettre, pour les faits de ce genre, que la syphilis détermine à la fois la naissance prématurée et l'agénésie du faisceau pyramidal. Mais il faut bien dire que la syphilis n'est pas toujours présente, qu'il n'en est même pas fait mention dans les statistiques imposantes de Naef ou de Feer, dans celles de Freud, de Rosenthal, etc.... Pour les faits de cet ordre, on est en droit de supposer que l'accouchement prématuré est seul responsable. Il est vrai qu'il n'est pas illogique d'admettre que

171 Little (Maladie de).

l'accouchement prématuré (et la dysgénésie du faisceau pyramidal) puisse dépendre d'une intoxication ou d'une toxi-infection.

Pathogénie. — Il s'agît avant toul d'agénésie du faisceau pyramidal, due le plus souvent à la naissance avant terme.

Diagnostic. — La conception restrictive admise ici de la maladie de Little supprime le chapitre du diagnostic, ou du moins le réduit singulièrement. Il n'est guère que les cas de myélopathie congénitale, analogues à ceux qu'a cités Dejerine, qui puissent entrer en discussion. Et ici la ressemblance clinique est telle que l'erreur est inévitable.

Traitement. — Le traitement de la maladie de Little n'est pas univoque. Il dépend de l'âge et de la gravité du mal. Il importe, au début, d'éviter tous les motifs d'irritation et de calmer l'hypertonie musculaire par des bains chauds prolongés et par des frictions douces et superficielles. Il ne faut pas tarder, du reste, à organiser une hygiène générale, à éduquer méthodiquement les membres et particulièrement la marche, à lutter contre les attitudes vicieuses par le massage, les mobilisations des jointures et la gymnastique.

Lorsque ce traitement reste insuffisant, il faut recourir à l'intervention chirurgicale : aux ténotomies et aux myotomies.

Redard et Paul Bezançon ont obtenu des résultats excellents du traitement orthopédique et chirurgical dans un tiers des cas, et dans la plupart des autres une amélioration appréciable. « Au début de la maladie, disentils, on évitera les mauvaises attitudes des membres par des appareils simples qui remédient à l'influence fâcheuse de la pesanteur. Parmi les moyens thérapeutiques les plus actifs, nous plaçons en première ligne le massage, la manipulation, la gymnastique. Le massage agit utilement sur la contracture, sur les contractions fibro-tendineuses et les épaisissemenls péri-articulaires. Les mouvements actifs et passifs, les exercices de mobilisation et d'assouplissement suffisent souvent pour vaincre des contractures assez prononcées : ceux qui ont pour but de produire une hypercorrection maintenue quelque temps sont très recommandables. Contre la contracture des adducteurs, très fréquente et très tenace, nous faisons des exercices d'écartement des cuisses en maintenant pendant un certain temps, à l'aide d'une planche de bois entre les genoux ou les malléoles, une abduction maximum. Les exercices de gymnastique faits avec une grande patience permettent l'éducation des muscles des jeunes malades; ils servent à fortifier les muscles antagonistes affaiblis, à calmer l'hyperexcitabilité des muscles à l'état de spasme. Ils permettent d'apprendre au sujet à coordonner les mouvements, à placer la jambe en bonne position et à s'en servir pour la marche. »

Redard et P. Bezançon recommandent encore la suspension verticale pendant la marche, qui leur a donné d'importantes améliorations.

Enfin le traitement chirurgical est fréquemment indiqué et d'importance capitale. « Le redressement forcé, manuel ou avec différentes machines, suivi d'immobilisation, sera très utile. Les membres déviés, les pieds bots seront redressés et immobilisés en hypercorrection dans des appareils plâtrés; si les adducteurs sont contractures, on fixera les cuisses dans

Lobélie. 172

l'abduction forcée maintenue par une planchette. Les plâtres ne doivent être laissés que pendant quelques semaines seulement. Lorsque le spasme est intense et tend à se reproduire, nous appliquons des appareils successifs jusqu'à ce qu'ils aient cédé. Les ténotomies, les myotomies sous-cutanées ou à ciel ouvert rendent les plus grands services. Lorsque les moyens simples, énumérés plus haut, ont échoué, lorsque les attitudes vicieuses sont maintenues par la rétraction fibreuse qui a succédé à la contracture spasmodique, il faut couper tout ce qui s'oppose au redressement et placer les membres en bonne position. » a. SOUQUES.

LIVEDO. — La peau de certains sujets présente, surtout sous l'influence du froid, des rougeurs cyaniques disposées en réseaux dont les mailles varient, comme dimensions, autour d'un centimètre. Ces réseaux de stase sanguine rappellent plus ou moins les lividités cadavériques développées après la mort: ils dessinent les limites des territoires vasculaires sanguins directs et sont comme le « négatif » d'une roséole (Darier). Plus ou moins généralisés, ils sont marqués surtout sur la face externe des membres et sur les lianes, avec une teinte plus rosée sur les bras et les seins, plus bleue sur les membres inférieurs. C'est le livedo annularis a fr'ujore ou cyanose réticitlaire. 11 s'observe surtout chez les sujets à circulation défectueuse, chez ceux notamment qui présentent l'habitus « lymphatique » ou « scrofuleux » . Il coïncide constamment avec une acroasphyxie marquée, et a la môme signification qu'elle (v. c. m.). On peut observer momentanément des réseaux analogues chez des individus restés trop longtemps debout ou assis les jambes pendantes (livedo mechanica).

A côté de ces faits observés journellement, il en est d'autres, infiniment plus rares, où des réseaux cutanés ne sont plus dus à une stase fugace, mais à des phlébites réticulaires du derme; ils sont alors durables et laissent à leur suite des réseaux pigmentés (Balzer). Dans Yasp/tyxîe réticulaire multiple de même cause décrite par Unna, ils s'accompagnent de nécrose et d'ulcérations rebelles. Ces formes rares n'ont qu'un intérêt médiocre au point de vue pratique. M. SÉE.

LOBÉLIE. — La tige fleurie de Lobelia inftata (Campanulacées-Lobéliées) sert à préparer une teinture employée surtout à titre d'expectorant et d'antidyspnéique dans l'asthme et dans la coqueluche (v. c. m.). La teinture de lobélie du nouveau Codex (à séparer) renferme moitié moins de principes actifs que celle du Codex de 1884.

On la prescrit chez l'adulte à la dose de 1 à 4 gr. par jour et chez les enfants à la dose de 20 centigr. (XI gouttes par année d'âge); on l'associe le plus souvent à d'autres médicaments (iodure de potassium et opium notamment).

Gouttes (Toux de la coqueluche).

Teinture de lo- \

bélie ( .~ , cr,

rj, ■ . , , , aa 10 a 20 grammes. Teinture de bel- l

bidone. ... ; Glycérine ... 10 grammes.

Sirop simple. . O. S. pour 60 gr.

XX à XXX gouttes, 5 fois par jour.

Potion anti-asthmatique (Dujardin-Beaumelz) .

Iodure de potas- )

sium > ââ 10 grammes.

Teinture de lobélie. ;

Eau 150 -

2 à 5 cuillerées à soupe.

173 Lombaires (Névralgies).

LOCHIES — V. Couches.

LOMBAIRES (NÉVRALGIES). — On peut, d'après leur siège, décrire trois variétés de névralgies lombaires.

1° Névralgie lombo-abdominale. — Cetle névralgie frappe les branches collatérales du plexus lombaire. En dehors des causes générales communes à toutes les Névralgies (v. c. m.), elle reconnaît un certain nombre de causes locales qui lui sont propres ; les lésions des vertèbres lombaires et de Fos iliaque, du psoas et du carré des lombes, des reins, les hernies inguinales, les tumeurs du mésentère, du caecum ou de l'S iliaque, l'épididymite blennorragique, etc.

La douleur (V. Névralgies) occupe la région lombaire, la paroi antérieure de l'abdomen, les téguments de la fesse et des organes génitaux externes d'un côté et quelquefois de la partie antéro-supérieure de la cuisse. La névralgie de la branche iléo-scrotale a ses points douloureux au niveau des trous de conjugaison (point lombaire), au milieu de la crête iliaque (point iliaque), à l'orifice cutané du canal inguinal (point inguinal), au-dessus de la symphyse, près de la ligne blanche (point abdominal ou sus-pubien), à la terminaison du nerf dans le scrotum ou la grande lèvre. On a rattaché à cette névralgie iléo-scrotale l'affection décrite sous le nom de testicule irritable (Cooper) ; cette névralgie testiculaire, souvent accompagnée d'une sensation syncopale, paraîtrait plutôt devoir être rapportée aux nerfs spermatiques fournis par le sympathique.

Dans la névralgie de la branche fémoro-cutanée , la douleur occupe surtout les téguments de la moitié supérieure des régions externe et postérieure de la cuisse ; il existe un point douloureux entre les deux épines iliaques antérieures.

On fera le diagnostic avec le lumbago (douleur bilatérale, localisée dans la région lombaire), avec la sciatique, la colique néphrétique .

2° Névralgie crurale. — Cette névralgie, qui occupe le domaine du nerf crural, reconnaît, comme causes spéciales, les hernies ou tumeurs de la région crurale, les lésions des os du bassin, de l'utérus et de ses annexes.

La douleur siège à la partie antéro-interne de la cuisse et du genou, et quand il y a participation du nerf saphène, à la partie interne de la cuisse et du pied. Les points douloureux sont situés au-dessous de l'arcade crurale, à la sortie du nerf du bassin (point inguinal), au niveau du condyle interne, au niveau de la malléole interne, sur le bord interne du pied, à la racine du gros orteil. La marche est pénible, soit à cause de la douleur, soit à cause d'un certain degré de parésie musculaire.

Le diagnostic sera à faire avec toutes les affections douloureuses de la hanche et du genou.

o° Névralgie obturatrice. — La névralgie du nerf obturateur est fort rare; elle se rencontre surtout dans la hernie obturatrice. La douleur, augmentée par les mouvements de rotation du membre inférieur, s'étend du trou ovale au genou, le long des adducteurs.

Traitement. — (V. Lumbago, Névralgies, Sciatique). BRÊCY.

Lumbago. 174

LOOCH. — Les loochs sont des potions préparées avec une émulsion et rendues plus denses à l'aide d'un mucilage. Ils servent d'habitude de véhicules à des poudres. Les formules du looch blanc et du looch huileux sont données au mot Amandes (v. c. m.). • e. F.

LORDOSE. — On décrit sous ce nom l'incurvation du rachis à convexité antérieure ; la lordose siège presque toujours à la région lombaire, empiétant quelquefois sur la région dorsale. Son symptôme le plus frappant est l'ensellure lombaire, le ventre est plus saillant en avant, le bassin s'incline fortement. Presque toujours la lordose est symptomatique d'une lésion de la hanche ou des membres inférieurs, ou d'un état pathologique bien défini comme le rachitisme ou la paralysie infantile (Nové-Josserand).

Il convient de rapprocher de la lordose le dos plat, caractérisé parle développement insuffisant ou nul des courbures physiologiques du rachis. Cette affection est souvent la première étape vers la scoliose.

Le médecin se préoccupera surtout de guérir l'affection causale ; il est loujours bon d'aider la croissance régulière de l'enfant par la gymnastique.