Vt

suffit à provoquer par sa présence, sans infection surajoutée, les hyperostoses que nous décrirons plus loin.

Lésions. — L'ostéite apparaît plus souvent à la mâchoire inférieure qui occupe le point déclive de la cavité buccale, propice aux infections. De plus, les ostéites de la dent de sagesse lui appartiennent presque exclusivement.

"Fous les processus de l'ostéite (v. c. m.) existent : osféile raréfiante ou condensante, hyperoslose par irritation, ostéogène du périoste, suppuration cl nécrose. L'intensité et l'étendue variables de l'inflammation, créenj les variétés anatomiques et cliniques.

1" Ostéite suppurée. — a) La forme la plus fréquente est Y ostéite suppurée de la portion alvéolaire. C'est le type habituel de l'ostéite d'origine dentaire.

Les lésions sont souvent limitées à la paroi de l'alvéole infectée. Elle est perforée par ostéite raréfiante et le périoste, d'abord épaissi, est bientôt soulevé par Y abcès sous-pénosté. La perforation se fait à la face buccale ou ii la face vestibulaire de l'os. La fistule, suile de l'ouverture spontanée ou opératoire de l'abcès, peut siéger dans la bouche ; ou bien l'abcès, parti d'une alvéole1, fuse à dislance. A la face externe, il franchit le cul-de-sac vestibulaire et gagne la joue, le menton, la paupière inférieure et même la tempe. On a vu des fistules du maxillaire inférieur descendre jusqu'à la clavicule. En haut, l'abcès de la face interne peut fuser à la voûte palatine et jusque dans les fosses nasales. En bas, il peut gagner le plancher de la bouche, jusque sous la langue.

L'ostéite alvéolaire n'est pas toujours aussi limitée. Elle intéresse parfois toute la paroi d'une cavité, ou s'étend à plusieurs cavités voisines, sur un segment notable de la portion alvéolaire. L'abcès sous-périostique, plus volumineux, se collecte sur les deux faces de l'os et forme des fistules multiples, vers la muqueuse et la peau.

La nécrose n'est pas constante ; elle est souvent peu importante, dans les formes limitées de l'ostéite alvéolaire : le petit séquestre représente un fragment de la cavité.

Plus étendue, la nécrose intéresse la totalité d'une alvéole, ou plusieurs alvéoles voisines. Alors si les dents correspondantes étaient encore en place, elles s'ébranlent et tombent presque toujours au moment de la libération du séquestre, tandis qu'en cas d'ostéite sans nécrose ou de nécrose très limitée, la dent peut rester implantée. Sa présence, comme celle des séquestres, prolonge la suppuration et entre lient les fistules.

b) Aux ostéites de la portion alvéolaire s'opposent celles du corps de l'os. A la mâchoire supérieure, l'ostéite, avec ou sans nécrose, gagne la paroi osseuse et la cavité du sinus, elle provoque une sinusite maxillaire [V. Face (Sinus)]. A la mâchoire inférieure, l'ostéite du corps succède à l'ostéite alvéolaire ; ou bien elle est d'emblée et simultanément alvéolaire et profonde, ou enfin elle évolue primitivement au centre de l'os.

(.liez l'enfant, pendant la première et surtout la seconde dentition, cette forme est fréquente, et parfois indépendante de toute carie dentaire préalable. Les lésions progressent aisément autour des follicules dentaires encore

235 Mâchoires (Ostéites simples).

inclus dans le corps de l'os. Le pus décolle le périoste sur toute la hauteur du maxillaire, aussi bien dans son segment buccal que dans son segment extra-buccal, sur une seule de ses faces ou sur les deux.

Née souvent au niveau de l'angle, l'ostéite gagne la branche montante ; le pus fuse sous le masséter et vers la parotide, ou sous le ptérygoïdien interne, vers le pharynx et l'espace ptérygo-maxillaire. L'arthrite temporomaxillaire est une complication possible.

La nécrose progresse comme l'ostéite 'autour des cavités des dents de deuxième dentition et les germes dentaires sont englobés dans les séquestres. Ceux-ci s'étendent souvent en arrière, du côté de la branche montante, parfois jusqu'au condyle.

Dans la grande majorité des cas, l'ostéite nécrosante du corps respecte le bord inférieur, et la continuité du maxillaire persiste. Par exception, elle intéresse loute la largeur de l'os, créant ainsi une perte de substance. On l'a vue s'étendre à toute une moitié et même à la totalité du maxillaire.

La réaction ossifiante du périoste survient ultérieurement. Quand le pus est évacué, le périoste s'applique à l'os ancien, encore vivant ou nécrosé, et produit une //yperostose plus ou moins marquée. L'os nouveau forme barrière à l'élimination des séquestres, et prolonge indéfiniment la maladie. Quand l'ostéite a envahi les deux faces de l'os, l'hyperostose crée une hypertrophie massive. Après l'extraction des séquestres, il reste une gouttière dont la concavité répond à l'ancien bord alvéolaire. Elle se comble à la longue et la muqueuse gingivale se cicatrise à la surface.

Quand la continuité du maxillaire a été détruite, l'os périostique jeune peut parfois combler la brèche et prévenir tout raccourcissement, mais habituellement, l'os néoformé est plus court et moins courbe que l'os ancien.

Ces formes graves et diffuses de l'ostéite suppurée nécrosante du maxillaire inférieur se voient souvent chez l'adulte, à l'occasion de l'évolution de la dent de sagesse. Localisées à l'angle, les lésions sont superposables à celles qui viennent d'être décrites.

2°' Ostéite non suppurée. — Aux mâchoires, comme dans les autres os, on observe des formes atténuées et chroniques d'emblée de l'ostéite. Certaines n'entraînent ni suppuration, ni nécrose. L'irritation provoque seulement la condensation du tissu osseux et la réaction ossifiante du périoste. Ainsi, certaines périodontites à allure chronique, entretenues par les fongosités des racines (V. Dents), peuvent produire de l'ostéite condensante de l'alvéole, avec épaississement sous-périostique du rebord alvéolaire.

Une dent de sagesse incluse dans l'angle du maxillaire inférieur provoque la condensation interstitielle de l'os et l'hyperostose périostique.

Symptômes et Diagnostic. — 1° Ostéite suppurée de la portion alvéolaire. — La suppuration de la paroi d'une alvéole, suite fréquente de la carie et de la périodontite, représente le type le plus simple de cette variété.

La douleur est continue et pulsatile. La dent paraît allongée au malade, la gencive est rouge et œdématiée. C'est le tableau de la périodontite aiguë (V. Dents), avec fluxion de la joue, et léger engorgement ganglionnaire. La réaction péri-alvéolaire s'annonce par une tuméfaction sous-muqueuse, cir-

Mâchoires (Ostéites simples). 236

consente et plaquée à une des faces de la portion buccale du maxillaire. À ce niveau la pression du doigt est douloureuse. La mastication est gênée ou impossible, par contracture des masticateurs, surtout s'il s'agit d'une molaire. Parfois surviennent quelques phénomènes généraux : inappétence, fièvre légère.

Puis, la tuméfaction grossit, se ramollit et devient fluctuante ; la fibromuqueuse soulevée par le pus prend une coloration jaunâtre. Les douleurs s'atténuent, et l'abcès, s'il n'est pas incisé, ne tarde pas à s'ouvrir; du pus fétide s'écoule, ordinairement en petite quanti lé, dans le vestibule ou dans la bouche, à moins que l'abcès, franchissant le cul-de-sac veslibulaire, ne vienne s'ouvrir à la peau. Alors la fluxion de la joue disparaît.

Tel est le vulgaire abcès dentaire. Son évolution est parfois subaiguë ou chronique, presque indolente. Toute fluxion fait défaut, et si l'abcès gagne les téguments, ils sont soulevés et amincis par une petite tuméfaction violacée, qui ne donne issue qu'à un peu de liquide séro-sanguinolent.

La fistule, qui persiste tant que la dent reste en place, est buccale, vestibulaire ou cutanée. Les fistules muqueuses laissent en général pénétrer un stylet jusqu'à la dent malade, et permettent de percevoir la mobilité d'un petit séquestre alvéolaire. Le trajet irrégulier des fistules cutanées fait obstacle à ce moyen d'exploration; mais on sent, au palper, un cordon induré tendu de la peau à l'os. Quand plusieurs dents voisines sont cariées, on peut ainsi déterminer celle qui entretient la fistule.

L'abcès dentaire, par ostéite suppurée alvéolaire, ne peut être confondu qu'avec l'abcès de la gencive ou parulie. Celui-ci se distingue par son évolution constante au voisinage de la dent, et par sa cicatrisation rapide après ouverture.

Une fistule muqueuse ou cutanée devra toujours faire penser à l'origine alvcolo -dentaire, môme si l'orifice est loin de la mâchoire. On a pu prendre une simple fistule dentaire pour une fistule ganglionnaire ou congénitale du cou.

L'ostéite suppurée peut envahir un segment plus étendu de la portion alvéolaire; le fait n'est pas rare dans l'enfance. Alors, la tuméfaction est plus considérable; elle apparaît des deux côtés, et s'étend, en dehors, au cul-desac vestibulaire, quelle efface, la fièvre est vive. Des fistules multiples se constituent, en dedans et en dehors, à la muqueuse et à la peau. La néo-ose est fréquente et reste intra-buccale. Parfois le malade sent lui-même, quand les phénomènes aigus sont passés, que ses dents et sa gencive remuent; le séquestre, ainsi libéré, entretient indéfiniment la suppuration, capable de provoquer la septicémie buccale.

"2° Ostéite suppurée du corps des mâchoires. — Elle n'est pas toujours lies distincte de la forme précédente, à laquelle elle peut succéder.

A la mâchoire supérieure, les signes de l'ostéite étendue du rebord se compliqueront de ceux qui traduisent l'infection secondaire du sinus, la nécrose de ses parois et celle de la voûte palatine. La difformité consécutive à l'élimination des séquestres est rarement considérable, il peut en résulter pourtant une communication entre le nez et la bouche.

C'est surtout à la mâchoire inférieure que l'envahissement de la portion

937 Mâchoires (Ostéites simples).

ektra-buccale est fréquent'. Cette forme diffuse est celle qu'on désigne volontiers, chez l'enfant, sous le nom d' « ostéomyélite ... Elle représente, chez l'adulte, le type des accidents graves que peut provoquer la dent de

Souvent, des symptômes généraux apparaissent d'emblée : la fièvre, élevée, s'accompagne de frissons, tandis qu'une tuméfaction phlegmoneuse envahit la région malade. Son maximum siège presque toujours autour de l'angle mandibulaire, d'où elle gagne la région sous-max, la.re, la région parotidienne et la paupière inférieure. Ce gonflement est dur, douloureux à la pression sur l'angle et la branche montante. Les ganglions tuméfiés contribuent à l'augmenter.

La langue et les gencives sont fuligineuses, la salivation est abondante et l'haleine fétide. Le sillon gingivo-génien est plus ou moins efface par a tuméfaction de la face externe de l'os, qui remonte sur la branche montante et l'apophyse coronoïde. Si l'on peut passer un doigt entre les arcades, on note que la tuméfaction occupe aussi la face interne : elle se prolonge parfois au plancher buccal, jusque sous la langue.

Dans les cas graves, une septicémie rapide emporte le malade, avant que les phénomènes locaux aient le temps d'évoluer. Sinon des abcès se forment; l'induration phlegmoneuse se ramollit; du pus fétide s écoule dans la bouche, plus vite qu'à travers la peau.

La contracture musculaire, intense et précoce, fait obstacle à 1 examen buccal; l'alimentation est difficile ou impossible. La compression du nerl dentaire inférieur dans son canal osseux entraîne parfois 1 insensibilité de la peau dans la moitié correspondante du menton et de la lèvre inférieure

(signe de Vincent). . ., ,.

1 Lee l'évacuation du pus, la fièvre tombe ; la contracture diminue et 1 alimentation redevient possible, mais la suppuration persiste. Le stylet pénètre par les orifices cutanés ou muqueux jusqu'à l'os dénudé, et perçoit au 'bout de quelques semaines la mobilité des séquestres. Leur élimination tarde toujours. Le foyer de nécrose, en communication avec la bouche, est parfois ' d'une fétidité d'autant plus marquée, que des phénomènes de gingivite et de stomatite gangreneuse peuvent se produire. On a vu des hémorragies foudroyantes, la phlébite propagée aux sinus de la dure-mère et la bronchopneumonie par aspiration des produits septiques.

La guérison n'est définitive qu'après l'ablation des parties nécrosées; 1 os reste épaissi, déformé par l'hyperostose et des dents manquent au bord alvéolaire. Chez l'enfant, la seconde dentition est compromise par élimination des germes inclus dans les portions nécrosées. Enfin, 1 ankylose n est

Le diagnostic est facile. La prédominance de la tuméfaction au niveau de la face et l'effacement du sillon gingivo-génien permettent d el.minei sans peine l'adéno-phlegmon sous-maxillaire. L'importance de la suppuration et de la nécrose ne rappelle ni la tuberculose, ni la syphilis, m 1 aclmomycose. L'origine des accidents sera cherchée, a priori, du cote des dents ou de la bouche; on songera toujours à la dent de sagesse s .1 s agit d un adulte; et on ne pensera à l'ostéite hémalogène, que si le foyer maxillaire

Mâchoires (Ostéite et nécrose phosphorées). 238

est apparu, en l'absence de toute porte d'entrée buccale, secondairement à un autre foyer osseux.

5° Lhyperostose de l'ostéite non suppurée crée un type clinique intéressant. La rétention dune dent de sagesse est le plus souvent en cause. Une tuméfaction dure occupe l'angle de la mâchoire; elle provoque une douleur sourde accompagnée souvent de contracture des masticateurs.

On a pu la prendre pour une tumeur. L'absence de la dent de sagesse permet tra le diagnostic, que la radiographie pourra préciser.

Traitement. — 1" Ostéite alvéolaire. — Ouvrir l'abcès dentaire par une incision jusqu'à l'os, désinfecter ou extraire la dent coupable le plus tôt possible, lelles sont les deux indications du traitement de l'abcès dentaire.

La désinfection complète ou l'extraction de la dent est le seul moyen de guérir une fistule persistante. S'il existe un petit séquestre alvéolaire, il viendra presque toujours avec la dent. La fistule se ferme ensuite spontanément, sans qu'il soit besoin d'y toucher.

!2° A l'ostéite étendue du rebord convient aussi le traitement intra-buccal. Le foyer suppuré doit être incisé par la bouche, en portant le tranchant du bistouri sur l'os. L'incision précoce évitera parfois la nécrose. Si celle-ci survient, il faut extraire les séquestres alvéolaires par la bouche, dès qu'on en a perçu la mobilité. On prescrira, jusqu'au moment propice, des irrigations antiseptiques, à l'eau oxygénée faible, ou à la solution chloralée au centième. Plusieurs dents saines seront parfois sacrifiées.

5° L'ostéite du corps nécessitera toujours des incisions cutanées longeant le bord inférieur de l'os ou son angle, en ménageant les branches du facial. Par décollement des parties molles et du massé ter on mettra largement à nu la portion d'os malade, afin de trépaner sa table externe ou d'agrandir à la curette les perforations spontanées. Pour extraire les séquestres, on attendra leur libération, toujours plus longue que dans le cas précédent. C'est surtout quand la nécrose occupe toute la largeur de l'os, qu'il y a intérêt à ne pas attaquer trop tôt les séquestres : tant que la gaine d'os périostique nouveau n'est pas encore reconstituée, l'extraction laisse une perte de substance et le rapprochement des fragments entraîne une grosse difformité.

Il faut donc patienter, à moins d'infection grave forçant la main. Si on ne peut agir par la bouche, on n'hésitera pas à recourir à l'incision cutanée.

4° L' hyperostose douloureuse par rétention de la dent de sagesse nécessite la trépanation de l'os par voie extra-buccale, complétée par l'extraction de la (lent. ANDRÉ LAPOIXTE.

MÂCHOIRES (OSTÉITE ET NÉCROSE PHOSPHORÉES). — Les générations médicales actuelles ne connaissent plus cette variété étiologique de l'ostéite suppurée et nécrosante des maxillaires. Observée vers le milieu du xixe siècle, alors qu'on employait le phosphore blanc dans la fabrication des allumettes, elle disparut peu à peu dès qu'il fut remplacé par le phosphore rouge et dès qu'on eut prescrit aux ouvriers des fabriques les mesures (T hygiène buccale et dentaire, propres à prévenir l'apparition de la maladie et à limiter ses dégâts.

mâchoires (Ostéite et nécrose phosphorées)

On n'a jamais été très bien fixé sur le mode d'action dn phosphore blanc. On reconnut pourtant l'influence spéciale des vapeurs d'acide phosphorique dé-a^ées par l'oxydation du phosphore, pendant l'opération de la trempe des allumettes. On tend à admettre aujourd'hui qu'il s'agissait d une osteopériostite due à l'infection du tissu osseux par des microbes pathogènes de la bouche. Les irritations de la muqueuse gingivo-buccale par les vapeurs phosphoriques activaient sans doute la virulence des germes et diminuaient les moyens naturels de résistance à l'infection.

Une action directe du phosphore sur l'os, capable d en amener la suppuration et la nécrose n'a jamais été démontrée.

Par contre, tous les observateurs ont reconnu la prédisposition créée par le mauvais état de la dentition.

L'extension progressive des lésions, parties du rebord alvéolaire et l'importance de la nécrose (fig. 54), telles étaient les deux caractères anatomiques de la maladie. Les auteurs notèrent aussi l'exubérance des productions d'os périostique nouveau autour des se- . „ auestres et l'envahissement simultané possible des deux maxillaires Lu somme, à part leur diffusion, les lésions étaient tout à fait superposables a celles que nous avons décrites à propos de l'ostéite nécrosante du corps des maxillaires (V. Ostéites simples).

Les symptômes étaient les mêmes, mais l'étendue de la nécrose ses poussées successives et la lenteur de la libération des séquestres prolongeaient indéfiniment la maladie. . j;«-.,.

La mort était fréquente, et la guérison ne s'obtenait qu au prix de d.tloi-

mités considérables. ,fl„„„

Le traitement est avant tout prophylactique. La mesure la plus efficace est la suppression du phosphore blanc, depuis longtemps réalisée dans nndustriePPfranÇa,se. L'hygiène de l'atelier, sa ventilation, la survende des ouvriers au point de vue des soins nécessaires a la conservation d une lionne dentition, telles sont les mesures complémentaires qui réussirent a faire disparaître la nécrose phosphorée.

C'est surtout à son sujet qu'on discuta jadis sur le moment propice à l'extirpation des séquestrés. Les accidents d'infection grave qu on observait

Fig. 54. - Séquestre d'ostéite phosphorée comprenant la presque totalité de la mâchoire intérieure (Treiat).

mâchoires (Ostéite tuberculeuse). c24<>

souvent avant l'antisepsie justifiaient l'ablation précoce, dontBillroth fut un ardent défenseur.

Elle s'imposerait moins aujourd'hui. On préférerait attendre que les séquestres soient mobiles, et que l'os périostique néoformé fût assez solide pour prévenir, dans la mesure du possible, les grosses difformités consécutives. ANDRÉ LAPOINTE.

MÂCHOIRES (OSTÉITE SYPHILITIQUE). — Elle est assez mal connue, à l'exception d'un type spécial au maxillaire supérieur, qui aboutit à la perforation de la voûte palatine et qui est décrit à l'article Palais. Rappelons seulement qu'on ne sait pas au juste si la gomme siège primitivement dans l'os ou dans la fibro-muqueuse de la voûte buccale ou du nez.

Au maxillaire inférieur, la syphilis acquise ou héréditaire peut produire, comme ailleurs, autour du tissu gommeux central ou sous-périosté, qui raréfie et tunnellise l'os, des hyperostoses et des exostoses, par réaction périostique. On a signalé l'anesthésie du menton par compression du nerl* dentaire inférieur.

Le ramollissement et la propagation du tissu gommeux à la muqueuse et à la peau sont possibles, mais exceptionnels. L'infection secondaire modifie les caractères des éliminations gommeuses, y ajoute les lésions de l'ostéite banale et de la nécrose, et peut égarer le diagnostic.

Il faudra toujours soupçonner la syphilis en présence de certaines tuméfactions du corps du maxillaire, ou de la branche montante, à évolution à peu près indolente et torpide. On les prend aisément pour des tumeurs, mais le traitement spécifique agira et permettra le diagnostic.

En somme, la syphilis du maxillaire inférieur a tous les caractères de la syphilis des os plats (V. Ostéite syphilitique). ANDRÉ LA pointe.

MÂCHOIRES (OSTÉITE TUBERCULEUSE). - Moins rare que ne le disent les classiques, l'ostéite tuberculeuse des mâchoires fut souvent confondue avec les ostéites simples.

Elle est à' origine buccale ou d'oriyine hématogène. Quand il existe de la gingivite tuberculeuse primitive, l'envahissement de l'os par propagation n'est pas douteux. D'autre part, la carie pénétrante pourrait servir de porte d'entrée au bacille de Koch, pour pénétrer dans l'os comme pour gagner les ganglions. Quant à la fréquence relative de l'infection par voie sanguine, il est difficile de la préciser.

Les lésions sont les mêmes que dans tous les os plats (V. Ostéite tuberculeuse). On peut voir des foyers circonscrits d'infiltration, aboutissant au tubercule enkysté ou à la nécrose. Mais l'évolution des lésions au voisinage de la bouche les expose à des infections secondaires. Elles sont fréquentes et peuvent modifier beaucoup les caractères habituels de la tuberculose osseuse. Cette remarque s'applique surtout aux cas où l'infection tuberculeuse est d'origine buccale.

Au maxillaire supérieur, le rebord orbitaire et l'apophyse malaire sont des lieux d'élection. La douleur, spontanée et à la pression, précède la tuméfaction, qui prend bientôt les caractères d'un abcès froid de la joue ou

241 Mâchoires (Tumeurs).

de l'orbite. Une fistule se forme et le stylet perçoit la dénuda tion de l'os, ou mobilise un petit séquestre.

Des foyers analogues peuvent évoluer loin de la cavité buccale, au niveau du menton ou de l'angle mandibulaire.

Dans ces cas simples, le diagnostic est facile, d'autant plus que la lésion s'accompagne presque toujours d'adénopalhie caractéristique.

11 n'en est plus de même dans les cas d'infection mixte, qui est la règle, toutes les fois que le foyer tuberculeux de l'os est en communication primitive ou secondaire avec la bouche.

La lésion peut se limiter an bord alvéolaire. Il s'agit alors d'ulcérations tuberculeuses des gencives qui provoquent secondairement de l'ostéopériostite. Sous les bords décollés de l'ulcère, on sent l'os à nu, et quelques peiits séquestres sont éliminés.

L'ostéite tuberculeuse du corps de l'os peut succéder à la forme précédente, ou évoluer à la manière d'une ostéite simple par carie et périodontite. L'aspect clinique s'en rapproche du reste beaucoup, et révolution rapide et prolongée des accidents serait le seul caractère distinctif de la Tuberculose L'os est tuméfié sur ses deux faces, des abcès s'ouvrent dans la bouche et à la peau; mais les orifices fistuleux se couvrent de fongosités. Les douleurs sont modérées, et la fièvre peut manquer.

La nature du processus se reconnaîtra surlout à ce fait que l'incision large des foyers, l'extraction des dents cariées et des séquestres qui peuvent s'êlre produits, n'amènent pas la guérison : les fistules persistent et bourgeonnent indéfiniment. Ici encore, l'adénite tuberculeuse facilitera le diagnostic, qu'il faudra faire surtout avec l'actinomycose.

Le traitement est simple dans les formes circonscrites : l'incision et l'évidement du foyer osseux se feront, suivant son siège et celui des fistules, par la bouche ou par l'extérieur.

Dans les cas diffus, il faut s'attendre à des échecs el prévoir la nécessité d'interventions multiples. On sera parfois conduit à réséquer une bonne partie du maxillaire. ANDRÉ LAPOINTE.

MÂCHOIRES (TUMEURS). — Nous signalerons seulement les tumeurs propagées aux maxillaires (épilhélioma des gencives, du palais, de la face, de la fibro-muqueuse du sinus maxillaire).

Les tumeurs primitives des maxillaires forment deux groupes : 1° Des tumeurs spéciales, dérivées des éléments formateurs du système dentaire.

2° Des tumeurs communes à tout le squelette.

\° TUMEURS D'ORIGINE DENTAIRE. — Dès 1859, Diday soupçonna les relations entre le développement des dents et certaines tumeurs des mâchoires.

On sait que, pour former les dents, une lame épithéliale partie de la gencive pénètre dans l'os. Cette lame dentaire donne des bourgeons épithéliaux qui coiffent une papille conjonctive, ou bulbe de la dent. La papille fournit les parties ostéoïdes de la dent, l'ivoire et le cément. Le bourgeon épithélial forme l'émail autour de la couronne : c'est Y organe de V émail ou organe adamantin. La papille et sa coiffe épithéliale adamantine, entourées d'une

Mâchoires (Tumeurs),

enveloppe conjonctive, constituent le follicule dentaire, rattaché à la gencive par un cordon épithélial, iter dentis, qui dirige l'éruption de la dent.

C'est du follicule que Broca fit dériver toutes les tumeurs dentaires, el la théorie de Yorigine folliculaire resta longtemps classique.

Or, Malassez a montré que les bourgeons épithéliaux de la lame dentaire ne sont pas tous utilisés pour la première et la deuxième dentition. Quelques-uns, restés sans emploi, s'atrophient ou dégénèrent : ce sont les épi- Ihéliums paradentaires de Malassez, inclus à la face profonde de la gencive, autour des alvéoles et même plus loin dans l'os. Ils formeraient les tumeurs d'origine dentaire, mieux nommées paradentaires.

De nos jours, la théorie de Malassez, développée par ses élèves Albarran et Chibret, est généralement acceptée, du moins en France. Elle a permis de rapprocher, de façon séduisante, des tumeurs en apparence très différentes, auxquelles l'épithélium adamantin et ses dérivés donnent un caractère spécifique. C'est le groupe des tumeurs adamantines ou adamanlinomes (Ribbert).

Elles ont une étiologie commune : elles apparaissent pendant la période active de la dentition. L'irritation causée par le travail de l'éruption dentaire pourrait provoquer la prolifération néoplasique. La jeunesse est donc spécialement exposée, mais l'adulte n'est pas à l'abri, car la dent de sagesse peut pousser à tout âge. La carie et la périodontite auraient, du reste, la môme action que le travail de la dentition.

Bien qu'il n'y ait pas de démarcation tranchée, on doit décrire des tumeurs liquides ou kyste* des mâchoires et des tumeurs solides ou odontomes.

A) Kystes des mâchoires. — Nous distinguerons les kystes uniloculaires et les kystes multiloculaires.

a) Les kystes uniloculaires comprennent deux variétés.

Dans une première variété, le kyste a pour caractère essentiel de naître et de se développer autour de la racine d'une dent occupant sa place au bord alvéolaire. C'est le kyste alvéolo-dentaire (Forget), périoslique(MsLgilol), odontopathùjue (Duplay), radiculaire (Aguilhon de Sarran), radiculo-dentaire (Malassez).

Aussi fréquent chez l'adulte que chez les jeunes sujets, et succédant d'ordinaire à la carie, il naît surtout autour des racines des incisives et des canines, à la mâchoire supérieure plutôt qu'à l'inférieure. La racine de la dent pointe dans son intérieur, ou bien un pédicule perméable enveloppe le sommet de la racine auquel le kyste est appendu (kyste appendieulaire).

Né dans le rebord alvéolaire, il évolue dans la bouche, détruit excentriquement la paroi de l'alvéole par ostéite raréfiante, tandis qu'à la périphérie le périoste crée une coque osseuse, du reste bientôt rompue. Puis, il soulève la muqueuse et se développe habituellement dans le vestibule. Au maxillaire supérieur, il peut envahir le sinus, et rien ne le distinguera plus d'un kyste né à distance des racines.

Le kyste du rebord dépasse rarement le volume d'une noix; sa surface interne est lisse ou végétante; son contenu clair et filant, quelquefois purulent ou butyreux.

Les kystes de la deuxième variété n'ont, primitivement, aucun rapporl

Mâchoires (Tumeurs),

avec la racine d'une dent normalement implantée dans son alvéole. Ces kystes du corps des mâchoires naissent donc en dehors de la portion alvéolaire, au maxillaire supérieur moins souvent qu'au maxillaire inférieur, dont l'angle est un lieu d'élection. Leur volume est parfois considérable ; Dupuytren vit un cas gros comme une tête d'enfant. On dirait que l'os est soufflé, surtout du côté de sa table externe. C'est toujours le même mécanisme de raréfaction centrale et d'apposition périphérique, qui amène l'amincissement et la perforation de la coque. Alors le kyste, sorti de l'os, distend les parties molles, ou grossit dans le sinus maxillaire.

La surface interne et le contenu ont les mêmes caractères que dans la variété précédente.

Morelot (1774) signala pour la première fois, dans certains kystes, la présence d'une dent, le plus souvent une molaire, qu'on trouve ordinairement implantée dans l'épaisseur de la paroi kystique. Les racines manquent, la couronne fait saillie dans la cavité. Ou bien la dent y est complètement libre. Dans d'autres cas, au contraire, elle est séparée par une certaine épaisseur de tissus soulevés par elle. Au lieu d'une seule dent, on en trouve parfois deux ou trois.

Ces kystes sont dits denti fèves ou dentigèves (fig. 55). En réalité, la présence d'une dent ou d'un petit nombre de dents ne constitue pas un caractère suffisant pour établir une séparation complète entre les kystes contenant des dents et ceux qui n'en contiennent pas. C'est là un accident, conséquence éventuelle des troubles qu'apporte la présence d'un kyste à l'évolution des follicules dentaires.

L'atrophie d'un follicule voisin du kyste peut survenir avant toute ébauche de formation dentaire : la dent correspondante ne poussera ni au bord alvéolaire, ni dans la cavité kystique. Si le follicule a déjà produit une couronne, le kyste qui grossit à son voisinage tend à se l'incorporer : la dent soulève la paroi kystique, pointe et tombe enfin dans la cavité. Elle manque encore au bord alvéolaire, mais le kyste est devenu un kyste denti f ère.

Les masses solides qu'on trouve incluses dans la paroi ou libres dans la cavité n'ont pas toujours la forme d'une couronne bien constituée. Dans certains, on trouve en effet des corpuscules de consistance osseuse, inclus quelquefois par centaines dans la paroi, ou libres dans la cavité du kyste. L'émail, la dentine et le cément, qui entrent en proportion variable dans leur constitution, sont des produits des éléments propres du néoplasme, et ne résultent

Fig. 55. contenant

- Kyste dentifère de la mâchoire inférieure la dent de sagesse renversée (Lisfranc).

Mâchoires (Tumeurs). 244

pas, comme les couronnes dentaires, du développement des follicules voisins du kyste.

b) Les kystes multiloculaires, plus rares que les précédents, sont constitués par un mélange de parties kystiques et de parties solides. On peut trouver tous les intermédiaires entre les cas où les kystes prédominent, et ceux où ils se réduisent à quelques cavités disséminées dans un néoplasme solide.

Ces tumeurs, qui peuvent devenir énormes, sont irrégulières et bosselées. Des cloisons plus ou moins épaisses, contenant souvent des productions pseudo-dentaires, séparent les loges inégales, que remplit un liquide identique à celui des variétés précédentes, parfois hémorragique.

Albarran a bien montré l'analogie de structure qui permet de rapprocher toutes ces tumeurs kystiques, en apparence si différentes, depuis le plus petit kyste radiculaire jusqu'à la plus volumineuse tumeur polykystique. Du tissu fibreux forme la couche externe de la paroi des kystes et le stroma des masses polykystiques. La paroi fibreuse des kystes est tapissée par un revêtement épithélial stratifié. Au milieu de cellules pavimenteuses, on trouve des cellules étoilées qui ont les mêmes caractères que les cellules épithéliales de l'organe de l'émail, ou cellules adamantines.

Dans l'épaisseur de la paroi, le revêtement épithélial envoie souvent des bourgeons ramifiés, formant parfois de petits kystes en miniature, ou des globes épidermiques. Ainsi naissent, par un processus analogue à celui des kystes multiloculaires de l'ovaire, les tumeurs polykystiques des mâchoires. On retrouve dans les cloisons et le stroma des formations épithéliales du type adamantin.

Quelle que soit leur forme, les kystes paradentaires sont le plus souvent bénins. La tumeur, bien circonscrite, s'accroît par expansion. Cette règle offre pourtant des exceptions. Certains kystes uniloculaires peuvent, à un moment donné, parfois même dès leur début, présenter l'évolution des tumeurs malignes. Les épithéliums bourgeonnent dans la paroi, envahissent les tissus voisins, et se comportent comme un véritable cancer. Les tumeurs polykystiques sont particulièrement exposées à cette transformation. 11 s'agit alors de véritables épithéliomas adamantins ou paradentaires.

Symptômes. — Tous les kystes des mâchoires ont une physionomie commune. Le début est insidieux et lent; la douleur, à type de névralgie dentaire, est souvent le premier signe.

Parfois, c'est la déformation causée par la tumeur qui attire seule l'attention du malade. Pendant une première phase, le kyste inclus dans l'os a l'aspect d'une tumeur solide, de consistance osseuse. Elle grossit lentement, déformant surtout la face externe de l'os, sur laquelle la muqueuse ou la peau est tendue. Les dents sont ébranlées et expulsées dans leurs alvéoles.

Lorsque, à la longue, la coque périphérique s'amincit, on constate un signe auquel les auteurs, depuis Dupuytren, attachent une grande valeur : c'est la crépitation parcheminée; l'os flexible se déprime sous la pression du doigt.

Enfin la coque est rompue; le kyste, qui soulève les parties molles, pro-

245 mâchoires (Tumeurs).

duit une tuméfaction franchement fluctuante. Autour d'elle, on sent un cadre osseux.

Les kystes radiculaires, développés dans le rebord alvéolaire, parcourent assez vile ces différentes étapes. Leur lieu d'élection est la région moyenne de l'arcade maxillaire, au niveau de la mâchoire supérieure. Ils forment dans le vestibule une tuméfaction arrondie, dont le volume varie de celui d'une noisette à une noix. Eux surtout provoquent les névralgies dentaires et la chute précoce des dents.

Les kystes uniloculaires dit corps de l'os ont une évolution plus lente. Au maxillaire inférieur, la région de l'angle est le siège habituel ; aussi, la contracture des masticateurs est-elle fréquente.

Plus rares au maxillaire supérieur, ils se développent à la fois dans le sinus et vers la face externe de l'os. A la longue, l'antre d'Higmore est rempli par la tumeur, dont la coque s'applique à ses parois. L'œil est refoulé avec le plancher de l'orbite; la narine correspondante se comble et la voûte palatine est saillante. La névralgie sous-orbitaire, l'exophtalmie et l'amaurose par compression du nerf optique sont des complications possibles.

La clinique ne permet aucune distinction entre les kystes dentifères ou non dentifères. Dans les deux variétés, l'éruption dentaire peut être troublée par la tumeur; une ou plusieurs dents de remplacement peuvent manquer au rebord alvéolaire sans qu'il soit permis de dire qu'on les trouvera dans le kyste. Inversement, les dents peuvent être au complet quand le kyste est dentifère.

Les kystes multilocidaires se distinguent des précédents par l'irrégularité de leur surface. Des bosselures multiples apparaissent; les unes sont dures, d'autres crépitent ou sont fluctuantes.

Dans les formes bénignes, les kystes simples et multiloculaires progressent avec une grande lenteur, et les troubles fonctionnels graves n'apparaissent que quand la tumeur a 'pris un gros volume. Celle-ci peut se rompre et s'infecter.

Il y a des formes malignes, et la malignité est parlois précoce. Verneuil et Reclus ont décrit, sous le nom iï épithélioma térébrant, un cancer paradentaire à marche rapide, qui s'observe plus souvent au maxillaire supérieur qu'à l'inférieur. Débutant dans le bord alvéolaire, il creuse dans l'os une cavité tapissée de bourgeons épithéliaux qui envahissent bientôt les tissus voisins. L'apparition de l'ulcération, la mollesse et la friabilité du tissu néoplasique, les hémorragies, les métastases ganglionnaires et la cachexie, tels seront les signes distinctifs.

La transformation maligne, après une phase de bénignité plus ou moins grande, est moins rare. En général, c'est sous forme de récidive post-opératoire qu'elle se produit. On a ouvert un kyste, énucléé une masse polykystique; le foyer bourgeonne et présente bientôt les caractères d'un cancer.

Dans quelle proportion survient la malignité des kystes paradentaires? On l'ignore. Mais on doit toujours y penser pour établir le pronostic de la maladie.

Diagnostic. — Il n'est vraiment simple que dans les cas où un kyste uniloculaire, ou pauciloculaire, a déjà rompu sa coque et pris les caractères

Mâchoires (Tumeurs). 246

d'une tumeur fluctuante. L'absence de tout signe d'inflammation et la lenteur de l'évolution facilitent le diagnostic.

La crépitation parcheminée n'a pas une valeur absolue, car on peut l'observer, par exemple, dans un sarcome central. C'est pourtant un excellent signe, s'il apparaît sur une tumeur lisse, régulière, qui s'est lentement développée. Tant que le kyste est entouré d'une coque osseuse résistante, le diagnostic reste fort épineux. On se basera, pour éliminer les néoplasmes ordinaires, sur la régularité de la tuméfaction, la lenteur de son développement, sa prédominance au niveau de la face externe de l'os, enfin sur la jeunesse du malade. La transparence de la tumeur, à l'éclairage dans une chambre noire, devra toujours être recherchée. Encore ce signe pathognomonique peut-il manquer, si le kyste contient du sang. Alors, rien ne distingue le kyste d'une tumeur solide, paradentaire ou banale.

On insistait beaucoup jadis sur le diagnostic différentiel entre un kyste du maxillaire supérieur et l'hydropisie du sinus. En réalité, l'hydropisie du sinus, telle que la décrivaient les anciens, n'était qu'un kyste de la mâchoire. La tumeur polykystique ressemble au sarcome des mâchoires, surtout au sarcome kystique, et, dans bien des cas, le microscope sera nécessaire pour établir la distinction.

L'épithéliomc térébrant paradentaire ne sera pas confondu avec l'épithélioma de la cavité buccale propagé au maxillaire; mais il pourra l'êlre facilement avec un épithélioma du sinus ayant détruit son plancher. La radiographie ne sera jamais d'un grand secours.

Traitement. — Les kystes r adieu lair es, quand ils sont de petit volume, se vident et guérissent après l'extraction de la dent. Quand ils sont plus volumineux, on les traite comme les kystes du corjjs de l'os. La méthode classique consiste à réséquer par le vestibule toute la paroi externe de la cavité. Si le kyste contient une ou plusieurs dénis, on les extrait. Il sera toujours prudent d'extirper la paroi kystique ou de la détruire à la curette. La guérison exige souvent plusieurs mois, pendant lesquels on doit s'appliquer à maintenir la brèche largement ouverte.

Ce traitement ne suffit plus dans les tumeurs poly kystiques. Ici, la résection de Vos s'impose, plus ou moins étendue suivant les cas, de même que dans les tumeurs qui présentent, d'emblée ou secondairement, des caractères à' évolution maligne.

B) Odontomes. — On donne ce nom, depuis Broca, à des tumeurs solides beaucoup plus rares que les kystes, dans la constitution desquelles les différents tissus de la dent, cément, ivoire ou dentine et émail, entrent en proportion variable. Il ne faut pas les confondre avec les exostoses cémentaires de la racine des dents, provoquées par la périodontite chronique.

Plus fréquents à la mâchoire inférieure, les odontomes se développent, comme les kystes, dans le rebord alvéolaire ou dans le corps de l'os.

Ceux du rebord détruisent les alvéoles et font saillie sous la muqueuse gingivale, bientôt ulcérée. Ceux du corps hyperlrophient l'os, par le processus habituel de la raréfaction centrale et de l'apposition périphérique. La coque présente parfois plusieurs perforations.

mâchoires (Tumeurs)

L'odontome est bien circonscrit, à snrface lisse; on an contraire ditïns, irréffulier et formé de masses agglomérées (lig. 56).

ù consistance a souvent la dnreté de l'os. Elle est loin d être toujours uniforme; alors, on trouve dans une masse de consistance fibreuse un grand nombre de petits corpuscules ossiformes, dont le volume varie de celui d'une tête d'épingle à celui d'une noisette. Ce sont les grains dentinaires de Charles Robin, constitués par un mélange de dentine ou ivoire, de cément et d'émail.

Les odontomes présentent souvent des connexions intimes avec une ou plusieurs dents.

Tantôt la tumeur adhère à une dent complètement développée, c'est-à-dire munie de sa racine déjà sortie au rebord alvéolaire ou encore incluse dans le corps ce l'os • c'est Vodontome radiculaire de Broca (fig. 57). Tantôt au contraire, la dent ou les dents englobées par l'odontome, n'ont pas de racine et ne sont constituées que par la couronne : Broca donnait à cette variété le nom

Fie. 56.

Odontome diffus du corps maxillaire inférieur

(Forget.)

Fig. 57. - Odontomes radiculaires extraits de leur coque, eu conuexiou avec une deut. (Tomes.)

à'odontome coronaire. Il réservait celui à'odontome odontoplastique aux odontomes dépourvus de toute connexion avec une dent reconnaissable et ne contenant que des grains dentinaires.

Pour Broca, qui considérait l'odontome comme une tumeur du follicule dentaire, le cément qui n'apparaît qu'avec la racine et n'existe pas au niveau de la couronne, ne pouvait se rencontrer que dans les odontomes radiculaires, et il soutenait à tort que les odontomes coronaires et odontoplastiques en sont constamment dépourvus.

En réalité, le cément, comme la dentine ou ivoire et 1 émail peuyen exister dans tous les odontomes et la démonstration de ce fait supprime tout intérêt à la classification de Broca. Du reste, la remarque faite précédemment à propos des kystes dentifères est applicable aux odontomes : évoluant au voisinage des follicules dentaires, la tumeur peut faire obstacle au développement des dents, les englober dans sa masse ou simplement s y accoler.

Chibret a insisté sur la présence de formations épithéliales adamantines

mâchoires (Tumeurs). 248

au sein des tissus fibreux et dentaires qui eonstituent les odontomes. Il a vu de petites formations kystiques formées à leurs dépens. C'est bien la preuve que l'odontome se rattache aux tumeurs dérivées des épithéliums paradentaires, et en particulier aux tumeurs polykystiques, comme nous l'avons déjà noté plus haut.

A côté de ces odontomes durs] qui représentent le type habituel des tumeurs solides d'origine dentaire, on a décrit des odontomes mous, qui répondent à la variété ëmbryoplastique de Broca. Ces tumeurs, dont les observations se comptent, seraient constituées par des tissus fibreux, sans aucun des tissus propres à la dent. L'odontome ëmbryoplastique, ainsi compris, n'est qu'un fibrome des mâchoires, et de nouvelles recherches sont nécessaires pour déterminer le rôle du système dentaire dans sa genèse.

Symptômes et Diagnostic. — L'odontome ressemble beaucoup au kyste, pendant la première période de son évolution. Les symptômes et les difficultés du diagnostic sont les mêmes, jusqu'au moment où l'odontome, rompant sa coque, fait saillie à l'extérieur.

Alors des accidents d'infection se surajoutent presque toujours, et le stylet perçoit dans la coque osseuse un corps dur qui simule un séquestre. Mais la lente évolution n'est guère en faveur d'une lésion d'origine inflammatoire.

Tant que l'odontome est entouré de sa coque, l'absence de transparence à l'éclairage et l'opacité à la radiographie, permettraient d'éliminer un kyste, mais ces données seraient insuffisantes pour rejeter l'hypothèse d'une tumeur centrale à marche lente, telle que l'enchondrome ou le sarcome à mvéloplaxes.

Traitement. — On énucléera la tumeur en conservant le maxillaire. Pour cela, il faut ouvrir la coque assez largement pour extraire l'odontome sans trop le morceler. L'intervention se fera parla bouche, si l'odontome est alvéolaire. S'il siège loin de l'arcade, la voie cutanée devient une nécessité. On sera parfois obligé de faire une résection partielle du maxillaire.

2U TUMEURS COMMUNES D'ORIGINE NON DENTAIRE. — Ce sont les tumeurs de la série conjonctive qui présentent dans les maxillaires les caractères qu'elles ont dans les autres parties du squelette (V. Os, Tumeurs).

Dans les mâchoires, comme ailleurs, on distingue des tumeurs centrales ou myélogènes, et des tumeurs périphériques ou périostiques.

Au maxillaire inférieur, les tumeurs myélogènes sont plus fréquentes que les périostiques. L'angle est le lieu d'élection.

Au maxillaire supérieur, les tumeurs osseuses proprement dites sont plus rares qu'à l'inférieur, surtout si l'on tient compte de la confusion souvent faite avec les épithéliomas du sinus et les tumeurs paradentaires. La distinction en myélogènes et périostiques est plus difficile qu'à la mâchoire inférieure. L'origine myélogène n'est guère possible qu'au niveau du rebord alvéolaire, de la tubérosité et de l'apophyse palatine. La plupart des tumeurs du maxillaire supérieur, qu'elles soient centrales ou périostiques, se développent à l'aise dans le sinus; elles le remplissent et raréfient ses parois, tandis que le périoste irrité réagit par apposition périphérique. Il semble

249 Mâchoires (Tumeurs).

que la tumeur a dilaté la cavité, avant de détruire ses parois, pour continuer son évolution dans l'orbite, le nez, la bouche, ou vers la joue.

Une autre distinction s'impose entre les tumeurs du corps des mâchoires et celles du rebord alvéolaire. Celles-ci sont désignées souvent sous le nom d'épulis (de eici, sur, et ouXov, gencive), bien qu'elles ne naissent pas des gencives, mais de l'os ou du périoste.

Au point de vue de leur structure, on a vu à peu près toutes les variétés histologiques observées dans les autres os. Les lipomes et les myxomes purs sont tout à fait exceptionnels.

Les fibromes ne sont guère plus fréquents. Encore faut-il distinguer les centraux et les périphériques. Les fibromes centraux, fort mal connus, ne sont peut-être que des odontomes mous embryoplastiques de Broca. Le fibrome périphérique naît surtout au bord alvéolaire : c'est Yépulis fibreuse ou fibromateuse.

Le e/iondrome, souvent associé au myxome ou au sarcome, compte encore parmi les tumeurs rares. Il apparaît de préférence à la mâchoire inférieure, sous forme d'enchondrome ou de périchondrome. C'est une tumeur dure et bosselée, capable d'atteindre un gros volume et de subir la transformation kystique.

Le groupe des ostéomes ne semble pas avoir été toujours bien limité. Les ostéomes centraux ou myélogènes ne sont sans doute bien souvent que des odontomes méconnus. Les ostéomes périphériques ou périostiques sont des exostoses (v. c. m.). Celles du maxillaire inférieur apparaissent sur le corps de l'os et sur la branche montante, presque toujours au niveau de la face externe.

Au maxillaire supérieur, les exostoses se développent sur l'apophyse montante, l'apophyse palatine, rarement sur la portion alvéolaire. D'autres poussent dans l'orbite (v. c. m.), ou dans le sinus maxillaire (v. c. m.).

Le sarcome est la tumeur la plus fréquente, du moins au maxillaire inférieur. A la mâchoire supérieure, en effet, le sarcome est un peu moins fréquent que l'épithélioma du sinus (v. c. m.), avec lequel on l'a souvent confondu sous la désignation de cancer du maxillaire supérieur. Uendothéliome et le lympliosarcome sont des variétés peu connues. Presque tous les sarcomes appartiennent en effet au type sarcome proprement dit (V. Os, Tumeurs). Ce sont des sarcomes fuso-cellulaires ou globo-cellulaires . Mais les cellules géantes ou myéloplaxes y sont fréquentes, surtout dans les tumeurs myélogènes. Leur abondance est telle, dans certains cas, qu'elle a permis de décrire une variété histologique spéciale, la tumeur myéloïde de Paget, ou tumeur à myéloplaxes, dont Eugène Nélaton (1860) signala la fréquence aux mâchoires. En réalité, les myéloplaxes sont toujours associés à d'autres formes cellulaires, et le sarcome à myéloplaxes ne se distingue que par leur abondance.

Le sarcome du bord alvéolaire est Yépulis sarcomateuse, le plus souvent à myéloplaxes et d'origine périostique. Celui du corps du maxillaire inférieur est plus souvent central que périphérique. Il « souffle » l'os avant de détruire lentement sa coque. Le sarcome du corps du maxillaire supérieur serait au contraire aussi souvent périostique que central. Il envahit presque

Mâchoires (Tumeurs). c250

toujours la cavité du sinus. Quand les myéloplaxes prédominent, la tumeur, parfois bien encapsulée, présente à la coupe une coloration rouge brun caractéristique. Certains sarcomes sont très vasculaires (sarcomes télangiectasiques) ; d'autres subissent la transformation kystique.

Le sarcome est une tumeur maligne. L'abondance des myéloplaxes est pourtant une garantie contre la précocité de l'envahissement diffus et des métastases.

Symptômes. — Les ('puits provoquent des névralgies dentaires, la chute des dents, et se traduisent bientôt par une tuméfaction qui soulève et déforme la gencive. Elle est arrondie, sessile et adhérente à l'os. Elle grossit lentement, et son volume atteint rarement celui d'un petit œuf. Elle est d'abord lisse et régulière. Sa consistance est uniformément dure, quand l'épulis est fibreuse; l'épulis sarcomateuse est plus molle, souvent violacée, quelquefois puisât ile. Dès que la tumeur a pris un certain volume, elle gêne la mastication; les dents voisines et celles de la mâchoire opposée blessent la muqueuse, pénètrent dans la tumeur qui se moule sur elles, l'ulcèrent et la font saigner.

L'évolution est donc intrabuccale. L'épulis sarcomateuse seule peut secondairement gagner le corps de l'os, de même qu'elle peut, comme tout sarcome, produire des métastases.

Les tumeurs du corps des mâchoires ont des symptômes communs à tous les types histologiques. Mais la rapidité d'évolution et la consistance de la tumeur varient suivant les cas.

Nous prendrons comme type le sarcome, et nous verrons par quels signes en diffèrent les autres variétés.

Le sarcome, rare après la cinquantaine, débute en général chez des sujets jeunes. A la mâchoire inférieure, le sarcome central est la forme habituelle. Il présente, dans une première phase, les symptômes de toutes les tumeurs nées au centre de l'os. Nous les avons déjà décrits à propos des tumeurs paradentaires du corps du maxillaire. Des douleurs plus ou moins vives, que le patient attribue souvent à une mauvaise dentition, et qui résultent de la compression du nerf dentaire inférieur, marquent ordinairement le début de la maladie. Bientôt paraît la tuméfaction, le plus souvent dans la région de l'angle. On se rend compte qu'elle est constituée par l'os; elle se perçoit ordinairement aussi bien dans la bouche qu'à l'extérieur. Les parties molles ne présentent pas de modification, tout au plus une légère dilatation veineuse.

La tuméfaction progresse lentement, jusqu'à ce qu'elle détruise sa coque; alors, on pourra percevoir la crépitation parc/teminée, à moins qu'il ne s'agisse d'un sarcome ossifiant. Dès lors, la tumeur qui évolue en dehors de l'os grossit beaucoup plus vite; les téguments sont violacés; des bosselures mollasses, fluctuantes ou pulsatiles, font saillie à côté des zones où se perçoit encore la crépitation parcheminée et la dureté osseuse du début; la tumeur peut devenir énorme.

La mastication n'est plus possible et l'alimentation est difficile. Les dents s'ébranlent et tombent; la muqueuse ou la peau s'ulcère, des hémorragies se produisent, les ganglions se prennent, et l'infection surajoutée accélère la marche fatale des accidents.

251 mâchoires (Tumeurs).

Dans les sarcomes périostiques, l'évolution est plus rapide; la phase douloureuse et latente fait défaut, et on a dès le début la tumeur sous les yeux.

A la mâchoire supérieure, le sarcome du corps de l'os ne produit pas toujours une tuméfaction précoce. Quand il naît de la tubérosité et se développe dans la cavité du sinus, il met parfois du temps avant de déformer le côté correspondant de la face. Le malade n'éprouve qu'une douleur vague, une sensation de plénitude de la région; parfois, des épistaxis annoncent que la tumeur est déjà ulcérée, et la rhinoscopie antérieure montre les bourgeons néoplasiques dans le méat moyen.

Puis la tuméfaction parait; la fosse canine est saillante; on peut y sentir la crépitation parcheminée sous des téguments œdématiés et violacés; le plancher de l'orbite soulève l'œil en haut et en dehors. La voûte palatine elle-même est abaissée du côté malade, tandis que les dents sont expulsées. A cette époque, les douleurs dentaires etsous-orbitaires suppriment souvent tout repos. La vue est perdue, et la pupille reste immobile.

On a vu la tumeur gagner du côté du crâne, après avoir envahi le nez.

La rapidité de l'évolution dépend beaucoup de la variété histologique. Les sarcomes globo-cellulaires qui marchent vite, et constituent de volumineuses tumeurs encéphaloïdes, donnent des métastases précoces, le plus souvent dans les poumons. Les sarcomes à myéloplaxes, très fréquents, sont remarquables au contraire par la lenteur habituelle de leur progression locale, et la rareté des métastases. Ainsi s'explique la bénignité relative du sarcome des mâchoires, qui tranche avec la gravité ordinaire de l'ostéosarcome.

Parmi les autres tumeurs, les lipome* ne nous arrêteront pas. On n'en connaît que deux faits anciens, reconnus à l'autopsie, et qui présentèrent les signes d'une tumeur incluse dans le sinus maxillaire.

Les fibromes, abstraction faite des fibromes centraux du corps, qui, sans doute, ne sont pas des odonlomes, ne s'observent guère qu'au bord alvéolaire. L'épulis /ibre/ise se distinguera de la variété sarcomateuse par sa dureté, sa régularité et la lenteur de son accroissement.

Les chondromes progressent très lentement. Les chondromes centraux et les chondromes à développement intrasinusiens se reconnaîtront quand ils auront rompu leur coque, à la dureté de la tumeur et aux saillies noueuses de sa surface. Mais leur aspect clinique ne diffère souvent en rien de celui des tumeurs à myéloplaxes, dont on ne les distinguera qu'à l'examen des pièces.

Quant aux osléomes, on trouvera ailleurs (V. Sinus de la face, Orbite) les symptômes de ceux qui évoluent dans les cavités sinusiennes et dans l'orbite. Les ostéomes non cavitaires se reconnaissent aux caractères habituels des exostoses. Ce sont des tumeurs très dures, nettement détachées de la surface de l'os, à surface lisse et indéfiniment stationnaires.

Diagnostic. — Il est presque toujours facile d'affirmer qu'on est en présence d'une tumeur des mâchoires; reconnaître la nature de la tumeur, voilà la grande difficulté.

Les êpulis ne seront pas confondues avec les angiomes et les épithéliomes des gencives. Par contre, le microscope sera quelquefois nécessaire pour distinguer l'épulis fibreuse de l'épulis sarcomateuse.

Mâchoires (Tumeurs). 252

Pour les tumeurs du corps, certaines hypertrophies d'origine inflammatoire devront être éliminées. Au maxillaire inférieur, les hyperostoses de l'angle, autour d'une dent de sagesse incluse, ressemblent à des tumeurs centrales dont la coque serait encore intacte. On pensera aussi aux hyperostoses d'origine syphilitique. L'actinomycose (v. c. m.) peut simuler certains sarcomes propagés aux parties molles.

Rappelons les difficultés du diagnostic entre les tumeurs paradenlaires et les tumeurs banales.

Un sarcome central diffère très peu d'un kyste à coque intacte. Entre une tumeur polykystique et un sarcome à bosselures fluctuantes, le diagnostic restera souvent incertain jusqu'à l'examen microscopique. A la mâchoire supérieure, l'épithélioma du sinus est pris bien souvent pour un sarcome. On distinguera l'épithélioma par l'âge avancé du malade, la rapidité de son évolution, de l'envahissement du nez, de l'orbite et des parties molles de la joue; par la présence des adénopathies caractéristiques.

Tant que les parois du sinus ne sont pas détruites, un ostéome de cette cavité se distinguera difficilement d'un sarcome à myéloplaxes évoluant lentement dans son intérieur. En somme, bien souvent, surtout dans les tumeurs centrales du maxillaire inférieur, et dans les tumeurs à évolution intrasinusienne du maxillaire supérieur, l'incision exploratrice sera d'une grande utilité.

Traitement. — Les épulîs, tant qu'elles sont bien limitées au bord alvéolaire, seront traitées par une résection partielle qui n'interrompra pas la continuité du maxillaire, et sera toujours pratiquée par la bouche.

Pour les tumeurs du corps, les indications sont les mêmes qu'aux autres os.

Uévidement convient aux tumeurs bien encapsulées, qu'on enlèvera, comme les odontomes, après ouverture de la coque, ou résection de la paroi jugale du sinus. On traitera ainsi, par exemple, un lipome ou un fibrome.

Certains chondromes pourront être aussi enlevés par l'évidement. Cette méthode conviendra même à des sarcomes à myéloplaxes bien circonscrits.

En général, le sarcome nécessite des opérations mutilantes, qui trouveront, comme ailleurs, leur contre-indication dans l'état général, les signes révélateurs des métastases et dans l'envahissement local trop étendu.

Au maxillaire supérieur, on fera la résection totale. La difformité consécutive est en réalité peu marquée, surtout quand on a pu conserver la muqueuse palatine pour la suturer à la joue et reconstituer une cloison nasobuccale. Aujourd'hui, grâce à la technique employée, à l'hémostase par ligature préventive de la carotide externe, à l'abandon de la trachéotomie préliminaire, la gravité de cette opération a diminué dans des proportions sensibles.

Au maxillaire inférieur, on peut faire une résection segmentaire, une hémirésection, ou une résection totale. La difformité est beaucoup plus marquée qu'après la résection du maxillaire supérieur, et les différents appareils prothétiques imaginés, en particulier par Claude Martin, de Lyon, sont difficilement tolérés.

Quelques statistiques récentes démontrent que, si on a soin d'éliminer les

253 Mâchoire inférieure (Arthrites et ankyloses).

épilhéliomas du sinus, les résultats éloignés du traitement chirurgical des tumeurs des mâchoires valent beaucoup mieux que ceux qu'on obtient pour les ostéo-sarcomes des autres points du squelette. ANDRÉ LAPOINTE.

MACHOIRE INFÉRIEURE (ARTHRITES ET ANKYLOSES).

1. ARTHRITES. — Bien qu'elles soient rares, toutes les variétés d'arthrites peuvent s'observer à l'articulation temporo-maxillaire.

Nous étudierons les arthrite* aiguës et subaiguës, l'arthrite chronique et Y arthrite tuberculeuse.

1° Les arthrites aiguës et subaiguës ont les mêmes causes que dans les autres articulations,

Un traumatisme qui fracture le condyle et enfonce la paroi antérieure du conduit auditif externe, un coup de feu, peuvent infecter la jointure. Plus souvent, l'arthrite traumatique est la conséquence d'une contusion auriculaire, par choc direct, ou par chute sur le menton.

Une inflammation de voisinage, telle qu'une parotidite suppurée, une ostéite de la branche montante ou du lemporal, peut provoquer une arthrite par propagation.

Certaines arthrites sont hématogènes : le rhumatisme, la scarlatine, la fièvre typhoïde, la blennorragie, etc., atteignent parfois l'articulation de la mâchoire.

L'arthrite se traduit par de la douleur dans la pression et dans les mouvements, souvent diminués ou supprimés par la contracture des masticateurs. Le malade redoute d'ouvrir la bouche, ne peut plus mâcher et parle dans ses dents.

Dans les formes aiguës et subaiguës, les plus habituelles au cours du rhumatisme et de la blennorragie, la maladie ne va pas plus loin.

L'arthrite suppure quelquefois. Ainsi, au cours des arthrites de la scarlatine, de la rougeole, on voit survenir une tuméfaction phlegmoneuse de la région, et du pus se fait jour à la peau ou dans le conduit auditif externe.

L'ankylose incomplète ou complète est fatale après l'arthrite suppurée. Elle n'est pas rare non plus quand la suppuration ne s'est pas produite.

Notons encore que les arthrites temporo-maxillaires par infection générale sont souvent bilatérales.

Le traitement sera peu actif, en dehors de l'arthrite suppurée. Ici, on évacuera le pus par des incisions convenables, en ayant soin de respecter la branche de bifurcation supérieure du nerf facial. On devra, dans certains cas, réséquer le condyle.

2° L'arthrite chronique survient au cours du rhumatisme ou de la blennorragie. Elle offre souvent les caractères de l'arthrite sèche et déformante. C'est parfois une arthrite trophique, par exemple chez les tabétiques.

L'usure plus ou moins marquée du ménisque, 1 atrophie ou l'hypertrophie du condyle maxillaire, l'aplatissement de la cavité glénoïde, la formation de corps étrangers, telles sont les altérations qu'on rencontre, en particulier dans les arthrites sèches et trophiques. Elles prédisposent à la luxation. Des

Mâchoire inférieure (Arthrites et ankyloses).

craquements et de la gêne dans les mouvements caractérisent la maladie. L'ankylose peut survenir. En dehors de cette complication, tout traitement est à peu près inutile.

3° L'arthrite tuberculeuse est exceptionnelle. Elle succède à l'ostéite tuberculeuse du temporal, ou s'installe d'emblée.

Elle se traduit par une tuméfaction douloureuse et de la limitation des mouvements. Des fongosités soulèvent la peau, puis des abcès et des fistules se forment, soit à la joue, soit dans le conduit auditif externe.

Le traitement est difficile : on ne peut guère immobiliser la région. La résection du condyle pourra trouver une indication, en cas d'abcès ou de fistules.

II. ANKYLOSES DE LA MÂCHOIRE. — Nos classiques les étudient sous le nom de constriction permanente des mâc/ioires, terme qui s'applique à la fois aux fausses ankyloses et aux ankyloses vraies.

Il y a fausse ankylose quand la limitation ou la perte des mouvements n'est pas d'origine articulaire. Elle survient par rétraction musculaire et par cicatrice vicieuse de la joue.

La rétraction musculaire n'est pas rare à la suite de toutes les ostéites de l'angle et de la branche montante du maxillaire inférieur. Elle porte sur le masséter plus souvent que sur le ptérygoïdien interne.

Une parotidite suppurée, une myosite syphilitique du masséter, l'actinomycose temporo-faciale peuvent aussi la provoquer.

Quelquefois, c'est le temporal qui se rétracte, à la suite de lésions du crâne ou du muscle lui-même.

La constriction des mâchoires par cicatrice vicieuse de la joue est une forme importante.

Les pertes de substance d'origine traumatique ou opératoire, comme celles qui succèdent à l'ablation d'une tumeur, font obstacle, après cicatrisation, à l'abaissement du maxillaire inférieur.

Les brûlures, les ulcérai ions syphilitiques ou tuberculeuses, tous les processus gangreneux, tels que la stomatite ulcéro-membraneuse et surtout le noma, agiront de même.

Les cicatrices intéressant la peau seule sont moins à redouter que celles de la muqueuse ou de toute l'épaisseur de la joue. Le tissu cicatriciel forme des brides fibreuses qui adhèrent à la muqueuse 'gingivale et comblent le sillon vestibulaire. Celles de la partie postérieure sont les plus graves, comme l'a montré Verneuil, car elles sont plus rapprochées du centre des mouvements. Leur traitement est aussi plus difficile.

L 'ankylose vraie succède aux arthrites, même non suppurées. La constriction est parfois bilatérale, tandis que les fausses ankyloses n'intéressent en général qu'un seul côté. L'ankylose par fusion osseuse est plus rare que l'ankylose fibreuse, centrale ou périphérique.

La constriction entraîne à la longue des modifications dans la torme de la mâchoire, surtout quand le malade [est jeune. L'atrophie du maxillaire, ou mid'ognathie, est fréquente; l'éruption dentaire est troublée.

Symptômes. — Les ankyloses, vraies ou fausses, diminuent ou suppriment, d'une façon permanente, l'ouverture de la bouche.

255 Mâchoire inférieure (Arthrites et ankyloses).

Les troubles fonctionnels varient suivant le degré de la constriction. On comprend aisément comment l'élocution, l'alimentation et même la respiration, si la voie nasale est obstruée, se trouveront gênées.

Avec une constriction complète ne permettant aucun écart dentaire, non seulement l'alimentation solide est supprimée ; les liquides eux-mêmes ne peuvent pénétrer qu'au moyen d'une sonde, portée au fond du vestibule, ou introduite à la place d'une dent absente.

En outre, la suppression de l'hygiène buccale, l'accumulation des débris alimentaires, peuvent entraîner des gingivites et des stomatites graves, capables de se compliquer d'ostéite suppurée et nécrosante.

Notons enfin le danger d'asphyxie, en cas de vomissement.

Diagnostic. — On ne confondra pas la constriction permanente des ankyloses et de la rétraction musculaire avec le simple trismus par contracture temporaire des masticateurs. Celle des cicatrices se reconnaît de suite.

Le seul point délicat consiste à distinguer, dans certains cas, l'ankylose vraie de la rétraction musculaire; on s'aidera pour cela des commémoratifs. Elles peuvent, du reste, coexister.

En cas de lésion articulaire ancienne, on pensera à rechercher si l'ankylose est bilatérale : dans l'ankylose unilatérale, l'immobilité du maxillaire est moins marquée du côté sain.

Traitement. — 1° Fausses ankyloses. — S'il s'agit seulement de rétraction musculaire persistante après disparition de tout accident inflammatoire, on obtiendra difficilement la mobilisation du maxillaire par la dilatation mécanique qu'on tente à l'aide d'ouvre-bouches, de cônes de bois ou de la vis de buis. On a dû sectionner quelquefois le tendon du temporal. Le plus souvent, c'est au masséter et au ptérygoïdien interne qu'il faudra s'adresser. Plutôt que de couper les muscles rétractés, il vaut mieux les désinsérer de la branche montante, en poussant très haut le décollement (Le Dentu).

Les cicatrices vicieuses de la joue résistent presque toujours aux tentatives de dilatation mécanique. La section des brides muqueuses, le décollement des adhérences génio-gingivales n'ont jamais donné de résultats durables, surtout dans les cas où les lésions s'étendaient à la partie postérieure du vestibule. C'est pour cela qu'on imagina de les traiter par une ostéotomie précicatricielle du corps de l'os. Cette intervention, imaginée par Esmarch et Rizzoli, avait pour but de créer, en avant de l'angle, une pseudarthrose permettant la mobilisation de l'arcade, avec le côté opposé du maxillaire. Elle donna de nombreux échecs, et n'est qu'un pis aller, dans les cas où la suppression du tissu cicatriciel serait au-dessus des ressources très étendues de la méthode auto plastique.

Le traitement de choix consiste en effet à remplacer tout le tissu cicatriciel rétractile par des lambeaux de tissus souples. Cette génoplastie comprend plusieurs procédés. Le plus simple est celui de Gûssenbauer et Bardenheuer. Il consiste, après dissection complète de foule la cicatrice, à combler la brèche à l'aide d'un lambeau pris sur le front et qu'on fait pivoter de façon à amener sa face cutanée dans la bouche. On en recouvre ensuite la face cruentée par un deuxième lambeau pris sur le cou.

mâchoire inférieure (Luxations),

2° Ankyloses vraies. — Les modes de traitement habituels des ankyloses ont trouvé leur application. La mobilisation progressive peut être essayée dans les ankyloses incomplètes; c'est ici que les ouvre-bouches, la vis de buis pourront donner des résultats.

Si l'ankylose est complète, il vaut mieux recourir d'emblée au traitement sanglant. On a cherché le plus souvent à créer une pseudarthrose par ostéotomie. La section du col du condyle, étudiée par Bérard et Richet, fut pratiquée par Abbe (1880). Le danger de blesser le facial a fait reporter le niveau de la section sur la branche montante (Dieffenbach), et môme sur Vangle (Levrat). Pour assurer la persistance du nouveau centre de mouvements, Rochet eut l'idée d'ajouter à l'ostéotomie de la branche montante, Yinterposition d'un lambeau musculaire.

On préfère aujourd'hui à l'ostéotomie la résection du condyle, pratiquée déjà par Humphry et Bottini, et réglée à notre époque par Ollier et Farabeuf. La résection préliminaire de la partie postérieure de l'arcade zygomatique facilite beaucoup l'opération (Kùmmer, Gernez et Douai). Helferich, pour éviter la récidive, rabattit sur le moignon du col un faisceau du temporal. AS DUE LAl'OINTE.