MAINS (FRACTURES). I

Fig. i.

"Fracture totale transversale du 1er métacarpien (Chevrier).

Cliché Infroit.

Fig. 2.

Tracture partielle verticale de la portion cubitale de la base du ier métacarpien (fr. de Bennett) (Chevrier). Cliché Infroit.

Fracture transversale sans déplacement du 4e métacarpien (Chevrier). Cliché infroit.

Fig. 4.

Tracture transversale avec déplacement du 2r métacarpien (CHEVRIER). Cliché Infroit.

^07 Main (Fractures).

leau) ou à un coup de poing- de revers, à une double pression par le mécanisme de l'étau, au contre-coup d'un bâton dont l'autre extrémité est le siège d'un choc brusque.

De cause indirecte, elles naissent le plus souvent par exagération des courbures (chute sur le poing fermé), par redressement des courbures (lutte à la force du poignet, paume contre paume, les doigts entrelacés, chute sur la paume de la main, sur le bout des doigts tenus rigides), enfin par traction et torsion (au cours de luttes). On appelle parfois ces fractures, fractures des boxeurs.

Les fractures incomplètes, fissures, fêlures ou courbures permanentes, sont rares. La fracture complète présente exceptionnellement deux (rails sur le même os; elle est ordinairement simple et peut siéger sur le corps et les extrémités.

Les fractures du corps, directes ou indirectes, sont un peu différentes. Directes, elles siègent en un point quelconque et sont transversales (fîg. 5 et 4, planche I). Indirectes, elles se localisent un peu au-dessous du milieu du corps et sont obliques, presque toujours en bas et en avant.

Dans les deux cas, le déplacement peut manquer, mais il est la règle. Le fragment supérieur maintenu par ses articulations carpiennes et intermétacarpiennes ne bouge pas. La tête métacarpienne du fragment inférieur se porte vers la paume, tandis que l'extrémité supérieure basculée en arrière fait saillie sur le dos de la main. A la saillie angulaire s'ajoute dans les fractures obliques du chevauchement par ascension légère du fragment inférieur. A ce déplacement sagittal s'ajoute parfois un peu de déplacement latéral ou interosseux, le fragment inférieur déviant sur un des côtés du fragment supérieur : ce déplacement latéral existe surtout dans les fractures du 2e (fig. 4, planche I) et du 5e métacarpien, mal soutenus.

Les fractures de l'extrémité inférieure, ou fractures du col (Malgaigne), détachent la tête, mais c'est à tort d'après Rieffel qu'on les assimile à des décollements épiphysaires : le fragment inférieur et tout le doigl se portent en avant vers la paume.

Les fractures de la base sont très rares (fig. I, planche 1) : elles détachent la totalité de la base des métacarpiens, sauf pour le premier sur lequel la fracture n'enlève parfois que la moitié antérieure de la base par un trait presque longitudinal (Bennett) (fig. 2, planche 1). Le fragment inférieur, qui comprend presque tout le métacarpien, se porte en dehors et en arrière. et la méprise est facile, sans radiographie, avec une luxation trapézo-métacarpienne.

Signes et diagnostic. — Dans les premiers jours, l'épanchement sanguin, les douleurs vives et diffuses de la contusion empêchent de préciser le diagnostic.

La douleur se recherche par l'exploration directe du dos des métacarpiens, mais surtout en appuyant d'avant en arrière sur leurs têtes. Celte pression détermine parfois un peu de mobilité anormale; on recherche encore celle-ci en appuyant dans la paume en regard du foyer supposé de la fracture, pour exagérer la déformation angulaire dorsale, en saisissant les deux fragments et en les mobilisant l'un sur l'autre (très douloureux),

IVIain (Fractures).

mieux encore en faisant subir au doigt correspondant de petits mouvements de rotation. La crépitation s'obtient au cours de la plupart de ces manœuvres, et parfois par de simples mouvements de flexion du doigt correspondant.

S'il y a chevauchement, on peut constater un léger raccourcissement à la mensuration et à l'ascension du pli cutané digito-palmaire.

Le pronostic est bon. On observe cependant parfois des douleurs persistantes dans la préhension, ou un peu de gêne fonctionnelle (déviation des tendons par cal exubérant.

Traitement. — Au début, massage et bains chauds pour faire tomber le gonflement, puis immobilisation de quelques jours. On institue cette dernière à l'aide de deux petites attelles de bois ou de carton bien matelassées, une dorsale et une palmaire : on fixe sur ces attelles deux tampons d'ouate, un dorsal au niveau du foyer de fracture, un palmaire en regard de la tête métacarpienne pour la repousser en arrière. Si le métacarpien fracturé est le 2" ou le 5e, il faut y ajouter une pression latérale. On réunit les attelles par des bandes de diachvlon ou une bande de toile et on vérifie souvent l'appareil. 11 ne faut pas le laisser en place plus de 15 à 20 jours. Masser, baigner à chaud et mobiliser pour éviter les raideurs tendineuses.

C) Fractures des phalanges. — Si les écrasements sont fréquents, les fractures vraies sont rares. Elles sont presque toujours de cause directe

(chocs, pressions), parfois de cause indirecte (flexion ou torsion). La flexion forcée de la phalangette sur la phalangine entraîne une fracture parcellaire par arrachement (fracture de Segond). La lésion parcellaire peut être antérieure et causée par un arra chement ligamenteux au coursd'une entorse (fig. 62). La lésion ne siège pas également à tous les doigts, mais les statistiques sont sur ce point absolument discordantes. La phalange le plus souvent fracturée est la première, puis vient la troisième, enfin la seconde (fîg. 2, 5, 4, planche II). Parfois deux pièces d'un même doigt ou de deux doigts voisins sont lésées. Le trait est ordinairement transversal, légèrement denté, parfois un peu oblique. Il peut siéger en un point quelconque; les fractures juxta-épiphysaires supérieures ont été assimilées à des décollements épiphysaires.

Exceptionnellement, et presque uniquement à la suite de torsion, le trait peut être longitudinal, séparant la phalange en 2 moitiés, pénétrant dans les deux articulations sus et sous-jacentes et déterminant des hémarthroses, la figure 2, planche II est l'ébauche de ce type.

L'arrachemenl parcellaire de Segond par le ten don extenseur se compliquerait toujours pour lui d'ouverture de l'articulation: Delbet croit que cette communication n'est pas constante.

Fig. 62. — Fracture parcellaire antérieure de la hase d'une phalange par arrachement. (Chevrier: cliché Infroit).

MAINS (FRACTURES). Il

Tracture très oblique du 3e métacarpien (ChEVRIEr). Cliché Infroit.

Fig. 2.

Tracture très oblique, intra-articulaire de la 1 re phalange du 5e doigt (CHEVRIER) . Cliché Infroil

Fig. 3.

Tracture par écrasement de la 2" phalange du médius (CHEVRIER). Cliché Infroit.

Fig. 4.

Tracture par écrasement de l'extrémité de la 3e phalange de l'annulaire (Chevrier) . Cliché [nfroit.

Main (Phlegmons).

tib9 ■ "

Les signes n'ont rien de spécial : la douleur, la crépitation la mobilité anormale, la déviation angulaire fréquente au niveau de la fracture font facilement le diagnostic.

Dans l'arrachement parcellaire de Segond, la 3» phalange est en flexion à angle droit- elle ne peut être redressée activement, elle retombe quand on l'a soulevée, parce qu'elle perd toute connexion avec les extenseurs

Le traitement dans le cas particulier consiste dans.l ^mobilisation en extension par une petite attelle en gutta-percha ou en bois.

Dans les fractures ordinaires et complètes, après avoir réduit par une légère traction sur le doigt, on immobilisera doublement Comme attelles latérales, on se servira des doigts voisins et on réunira le doigt fracture nu doigt voisin par de petites bandes de diachylon. On immobilisera 1 ensemble en flexion légère, qui expose moins aux raideurs, par une petite attelle en carton, en gutta-percha, ou en fd de fer. Quinze jours d immobilisa ion suffiront en général. Après levée de l'appareil, bains chauds et mobilisation

contre les raideurs. .

Des ankyloses se sont vues dans les fractures articulaires. La pseudar throse est rare, mais existe; dans les deux cas le traitement le meilleur es l'amputation, surtout s'il ne s'agit pas du pouce et de 1 index. S il s agit d'un de ces deux doigts, qui forment la pince naturelle, on devra essayer du traitement conservateur (mobilisation lente ou résection pour lankylose: enchevillement et suture dans la pseudarthrose). CHEVRIER.

MAIN (PHLEGMONS). - Les phlegmons de la face dorsale de la main n'offrent "Tprésenter aucune considération particulière, mais ceux de la paume présentent un grand intérêt. Ils sont d'une extrême fréquence et succèdent ordinairement à des piqûres, des excoriations, des plaies contuses, des plaies compliquées de corps étrangers; ils peuvent être secondaires a des panaris et principalement à ceux du pouce et du petit doigt, a cause de la communication des gaines digitales avec les gaines palmaires.

Exceptionnellement, le phlegmon semble spontané. On peut distinguer plusieurs variétés analomiques et cliniques suivant le siège du loyer de suppuration : le phlegmon sus-aponévrotique, subdivisé lui-même en phlegmon cutané et sous-cutané, et le phlegmon sous-aponévrotique ou phlegmon

profond.

[o Phlegmon sous-aponévrotique.

a) Phlegmon superficiel ou cutané. -- On dislingue encore ici plusieurs sous-variétés : le phlegmon anthracoïde qui, rare à la paume, fréquent a la face dorsale, n'est qu'un anthrax pur et simple (v. c. m.), le phlegmon érythémateux et le phlegmon ampullaire. ht phlegmon érythémateux, habituellement consécutif à des irritations superficielles, n'est en somme qu une lymphangite réticulaire, avec rougeur vive, gonflement œdémateux surtout dorsal engorgement des ganglions épitrochléens et axillaires. La main semble lourde et est le siège soit de battements, soit de picotements ou de démangeaisons. Il y a un peu de lièvre. En deux ou trois jours sous 1 influence de bains et de pansements humides, la guérison est ordinairement obtenue.

Main (Phlegmons). w27()

Dans le phlegmon ampullaire ou phtycténoïde, l'épiderme est soulevé par une petite collection de sérosité ou de pus : c'est le durillon forcé. Ce durillon est formé par un amas de couches épidermiques séparées de la face superficielle du derme par une petite bourse séreuse; cette bourse séreuse, infectée, se remplit d'un liquide séreux, puis séro-sanguinolent, puis purulent, qui soulève l'épiderme épaissi. Ce dernier peut être perforé et le pus s'écoule en dehors; mais ordinairement il résiste et c'est le derme qui s'ulcère; le tissu sous-cul ané est alors envahi et l'on a un abcès en bouton de chemise.

b) Phlegmon sous-cutané . — Il n'est souvent que la suite d'une des formes précédentes ou du panaris d'un doigt, c'esl alors un phlegmon lymphangitique; mais assez fréquemment cependant il est primitif.

Ce phlegmon débute par une douleur lancinante, s'exagérant par la pression en un point d'abord bien limité; mais bientôt l'infection s'étend. La rougeur et le gonflement œdémateux tendent à gagner par en bas les espaces interdigitaux el envahissent rapidement la face dorsale, dont le tissu cellulaire est lâche, tandis qu'à la paume il y a des trac tus fibreux épais en Ire l'aponévrose et la peau. Au bout de quelque temps, toute la main est gonflée; les doigts sont écartés les uns des autres; mais leurs mouvements, bien que gênés par le gonflement, sont conservés : signe important pour distinguer le phlegmon sous-cutané des phlegmons sous-aponévrofiques. Indépendamment de ces signes locaux existent lés symptômes généraux des phlegmons (v. c. m.).

Le pus se forme plus ou moins rapidement, s'accumulant d'abord entre le derme et l'aponévrose; puis il ulcère le derme et, décollant l'épiderme avant de le perforer, forme encore ici un abcès en bouton de chemise. Dans certains cas, le pus fuse jusque dans les espaces interdigitaux et se fait jour à l l'avers la peau mince des commissures; arrivée à ce niveau, l'infection peut gagner le dos de la main et un abcès dorsal complique l'abcès palmaire ; quelquefois encore le phlegmon gagne la profondeur.

11 ne faut jamais, dans le phlegmon sous-cutané de la main, s'attendre à une fluctuation nette, à cause de l'épaisseur et de la tension de la peau : la présence et le siège du pus sont indiqués par une douleur très vive provoquée par la pression en un point localisé.

On distinguera ce phlegmon sous-cutané du phlegmon superficiel par le caractère des douleurs, qui sont ici lancinantes et pulsatiles, par le gonflement plus circonscrit, par la localisation de la douleur. Dans le phlegmon sous-aponévrotique, les doigts sont franchement fléchis et ont perdu leurs mouvements.

2° Phlegmons profonds ou sous-aponévrotiques. — Suivant que le phlegmon occupe le tissu cellulaire sous-aponévrotique ou que l'inflammation siège dans les gaines synoviales des tendons fléchisseurs, on en dislingue deux variétés qui peuvent coexister ou se montrer séparément.

a) Phlegmon du tissu cellulaire ou lymphangitique. — Ces lymphangites profondes succèdent à un panaris, à un phlegmon sous-cutané, à une plaie profonde, à une synovite aiguë.

La main est tuméfiée, rouge, chaude, dure, très douloureuse à la près-

271 IVIain (Phlegmons).

sion, et cela sur une très grande étendue; cette inflammation gagne rapidement l' avant-bras, qui devient rouge et cylindrique à sa partie inférieure. Les doigts sont légèrement fléchis, et leurs mouvements très douloureux. La douleur est excessive dans la paume de la main, où les tissus sont étranglés entre les os et l'aponévrose palmaire; enfin il existe un œdème énorme sur le dos de la main. Le pus se forme rapidement et fuse dans plusieurs sens, vers l'avant-bras, vers les commissures interdigitales; des décollements se forment avec fistules multiples: la main peut, suivant l'expression de Bauchet, se transformer en véritable éponge purulente. Le pus peut fuser le long des vaisseaux de l'avant-bras et même du bras : c'est le phlegmon par diffusion le long des gaines vasculaires, que l'on rencontre assez fréquemment chez les malades mal soignés, non incisés assez tôt.

La durée de ce phlegmon est toujours longue; il faut en moyenne deux mois jusqu'à cicatrisation complète des foyers, et la guérison ne s'obtient en général qu'avec une certaine raideur des doigts.

b) Synovites suppurées palmaires. — Elles sont consécutives soit à un panaris du pouce ou du petit doigt, soit à un phlegmon sous-cutané, soit encore à une plaie profonde; elles peuvent enfin succédera un phlegmon du tissu cellulaire sous-aponévro tique.

Le début est ordinairement plus ou moins insidieux, ne se traduisant parfois que par quelques douleurs et un peu de gonflement. Les doigts se fléchissent au niveau des deux dernières phalanges, la première restant dans l'extension. Tout effort pour les redresser détermine une douleur excessivement violente.

S'il n'y a pas infection primitive des parties molles sus-aponévro tiques, le gonflement de la main est très peu marqué et presque sans rougeur. La tuméfaction commence toujours par la partie inférieure de l'avant-bras et gagne ensuite les éminences thénar et hypothénar en respectant la partie moyenne de la paume; en effet, la distension des gaines se fait difficilement à la paume à cause des parois de la loge ostéo-fibreuse; en revanche, audessus du poignet, rien n'empêche leur expansion que la mince aponévrose antibrachiale. C'est donc seulement quand le cul-de-sac supérieur de la synoviale est distendu que le gonflement gagne la région palmaire. On voit alors une tuméfaction formée de deux renflements, l'un palmaire, l'autre antibrachial avec une dépression intermédiaire au niveau du ligament annulaire; la fluctuation peut être perçue d'un renflement à l'autre.

Le pus perfore souvent la synoviale et fuse en bas vers les espaces interdigitaux, infectant le tissu cellulaire; en haut, le cul-de:sac antibrachial est perforé lui aussi, et la région du poignet est envahie, ainsi que l'autre synoviale, assez fréquemment; d'ailleurs les deux gaines palmaires peuvent communiquer. Les articulations du poignet peuvent être atteintes aussi; les tendons s'exfolient et des hémorragies artérielles parfois redoutables sont à craindre.

Les phénomènes généraux, septicémiques, sont souvent très graves et peuvent emporter le malade.

Pronostic. — Bénin dans les formes superficielles, le pronostic est relativement grave dans les formes sous-aponévrotiques. Il l'est cependant

Main (Phlegmons).

beaucoup moins qu'autrefois, car, il y a peu d'années encore, les phlegmons profonds de la main s'accompagnaient souvent d'infection purulente mortelle. Mais au point de vue fonctionnel, il est toujours sérieux, car les mouvements des doigts sont fatalement perdus quand les tendons ont été détruits; ils sont toujours compromis pendant longtemps, alors même qu'il ne persiste que des raideurs articulaires ou tendineuses.

Traitement. — Les inflammations cutanées seront traitées par les pansements humides et les bains antiseptiques; les phlyctènes du phlegmon ampullaire seront ouvertes d'un coup de ciseau, et l'épiderme soulevé sera excisé.

Le phlegmon sous-cutané sera, au début, traité par les moyens antiphlogistiques ordinaires; mais dès que l'on soupçonne la présence du pus, vers le troisième jour, sans attendre la fluctuation, il faut inciser à la paume, là où l'on constate le maximum de gonflement, de rougeur et de douleur à la pression.

Il faut avoir soin, en présence d'un abcès en bouton de chemise, de bien débrider l'ouverture du derme : c'est au-dessous de la peau qu'est le véritable abcès.

Dans le phlegmon profond, il faut d'abord ouvrir à la paume la gaine palmaire envahie, puis inciser au-dessus du poignet le cul-de-sac antibrachial de cette gaine. C'est là une opération délicate, mais qu'il faut pratiquer souvent d'urgence si l'on veut arri ver à sauver la main malade. L'anesthésie générale est absolument nécessaire.

Si le phlegmon siège au niveau de la gaine interne ou cubitale, on fera une incision de 4 à 5 centimètres dans la direction du sillon interdigital du petit doigt; il ne faudra pas remonter trop haut, car larcade palmaire superficielle est au niveau de la bissectrice des deux plis palmaires supérieurs.

Quand on est arrivé sur le pus, on agrandit l'incision, qui doit être aussi étendue dans la profondeur qu'à la superficie. Par cette ouverture palmaire, on introduit une sonde cannelée à bec incurvé que l'on dirige vers le haut et qui vient, dépassant les plis de flexion de la main sur l'avant-bras, faire saillie sous les téguments (fig. 63); sur cette saillie on incise couche par couche, prudemment, en passant en dehors du tendon du petit palmaire; bientôt le bec de la sonde sort librement par l'incision, qu'on agrandit avec des ciseaux de manière à ce qu'elle ait environ trois centimètres de long.

'ig. 63. — Incision antibrachiale du phlegmon de la gaine cubitale (Veau, in Précis de techn. opératoire.)

Main (Plaies).

On passe alors un drain d'une incision à l'autre au moyen d'une pince ou d'un stylet (fîg. 64, a).

Quand le phlegmon siège dans la gaine carpienne du pouce, il faut inciser dans la commissure du pouce et de l'index, parallèlement à elles; le pus trouvé, on passe la sonde cannelée jusqu'au-dessus du poignet et l'on

a). Drainage du phlegmon de la gaine cubitale, — b). Phlegmon de la gaine radiale. Drainage. (Veau, in Précis de technique opératoire.)

incise en dehors du grand palmaire (fig. 64, b). Si le phlegmon de la main est total, il faudra ouvrir isolément les gaines cubitale et radiale.

A la suite de ces incisions, la balnéation quasi continue dans un antiseptique faible quelconque — l'eau oxygénée fait très bien — donne de fort bons résultats.

Quand la suppuration a détruit les tendons, envahi les articulations voisines, quand les os sont nécrosés, quand on ne peut, par les moyens ordinaires (incisions, bains, drainage, etc.), enrayer la septicémie, il faut, rarement aujourd'hui il est vrai, se résigner à pratiquer l'amputation de l 'avant-bras pour sauver le malade. Enfin, quand les phénomènes inflammatoires ont cessé, on doit, par des massages, des douches, des bains, des mouvements provoqués, chercher à rétablir le fonctionnement des doigts; ceci demande souvent beaucoup de temps et de patience. g. LABEY.

MAIN (PLAIES). — Extrêmement fréquentes, les plaies de la main offrent un intérêt tout particulier à cause des fonctions de cet organe et des complications parfois fort graves dont elles peuvent être le point de départ. Nous ne ferons que signaler les inoculations septiques que toute solution de continuité de la main est susceptible de provoquer (V. Main, Phlegmons), ainsi que la présence fréquente de corps étrangers, si difficiles à extraire parfois, moins cependant aujourd'hui que nous possédons la radiographie. Ce qui donne aux plaies de la main leur intérêt et leur caractère de gravité, c'est la variété des organes que le traumatisme peut intéresser; car nous trouvons réunis ici, les uns à côté des autres, des tendons et leurs

Mal de Mer. 274

gaines synoviales, des artères nombreuses et importantes, des nerfs également nombreux.

Nous ne dirons rien ici sur les blessures des tendons, ou de leurs gaines, ni sur celles des nerfs, renvoyant aux articles consacrés aux plaies des tendons, des gaines synoviales et des nerfs en général. En revanche, les blessures des artères de la main demandent à être étudiées un peu spécialement. Les plaies de l'éminence thénar et celles du premier espace interosseux, puis celles du creux de la paume, sont celles qui se compliquent le plus souvent de blessures artérielles.

La section de l'artère se manifeste par une hémorragie primitive plus ou moins abondante et prolongée suivant le volume du vaisseau et qui peut s'arrêter spontanément ou sous l'influence de la compression. L'écoulement sanguin peut ne pas se reproduire et la cicatrisation se faire par première intention; mais assez fréquemment, sous l'influence de mouvements exécutés par le malade à l'occasion de l'ablation du pansement, on voit apparaître des hémorragies récurrentes. Enfin, si la plaie est infectée, des hémorragies secondaires abondantes et répétées, survenant 8 et 10 jours après la blessure, peuvent mettre la vie du malade en danger : cette éventualité est rare aujourd'hui et ne se rencontre que dans les plaies mal pansées avec rétention purulente. On doit toujours, en face d'une blessure artérielle de la main, lier les ileux bouts de V artère dans la plaie agrandie suivant le besoin, même lorsqu'il s'agit de l'arcade palmaire profonde; l'infection delà plaie ne contredit en rien ce principe. L'insuffisance de la compression et de la cautérisation par le feu est aujourd'hui bien démontrée ; quant à la ligature à distance, même de la radiale et de la cubitale à l'avant-bras, elle n'arrête pas toujours l'écoulement sanguin, et on a dû, dans certains cas, remonter jusqu'à l'aisselle et même comprimer la sous-clavière.

Sous anesthésie générale ou locale à la novocaïne, on fera une incision superficielle longitudinale suffisamment grande ; on évitera ainsi la blessure des tendons et des nerfs que l'on fait écarter et l'on arrivera à bien voir les deux bouts de l'artère sectionnée; on les pincera et on mettra un fil sur chacun d'eux ; si une ligature ne pouvait être placée on laisserait une pince à demeure. Dans une plaie infectée, en cas d'hémorragies secondaires, les pinces ne tiennent pas, les ligatures coupent; il faut reprendre un peu plus loin et, au lieu de lier sur la pince, passer le fil avec une aiguille courbe au delà du point saisi, en chargeant un petit pont de tissu, et serrer très doucement.

Ce n'est que devant l'impossibilité absolue de l'hémostase dans la plaie que l'on aurait recours à la ligature simultanée de la radiale et de la cubitale au poignet, ou de l'humérale au pli du coude.

Enfin la désinfection rigoureuse, l'asepsie de la plaie, seront le meilleur moyen de prévenir les hémorragies secondaires ou d'en éviter la réapparition. G. LABEY.

MAISONS DE SANTÉ. — V. Asiles d'Aliénés.

MAL DE MER. — Les symptômes essentiels sont les suivants : au bout d'un temps variable, de quelques minutes à quelques heures à dater du début de la traversée, apparaît un malaise croissant. Le malade bâille fréquemment,

'275 Mal de montagne.

présente de la sputation; peu à peu s'installe une céphalée intense. Bientôt apparaît un vertige souvent très violent, accompagné de sueurs, de refroidissement delà peau, d'irrégularité du pouls. Le faciès est grippé, l'angoisse extrême. Enfin surviennent des vomissements, pénibles, atroces surtout si l'estomac est vide. Ces évacuations soulagent peu le malade et le laissent anéanti, brisé, insoucieux de tout, n'ayant d'autre pensée que l'appréhension, la terreur de la nausée prochaine ou du prochain vertige.

Les cas légers durent quelques heures, les moyens de 5 à 5 jours ; on ne peut assigner de limites aux cas graves. Des marins ont souffert toute leur vie du mal de mer; il est des organismes rebelles à toute accoutumance. Nous ignorons de même complètement pourquoi certaines personnes y échappent, pourquoi d'autres en sont cruellement éprouvées. Pour nulle autre affection peut-êlre ne sont accentuées à ce point les particularités individuelles. Généralement le retour à la santé est progressif, et l'appétit renaissant est d'heureux présage. Il persiste souvent une constipation opiniâtre. Nous n'insisterons pas sur les complications mécaniques des efforts, hernies, hémorragies; rappelons seulement la possibilité de l'avortement .

Traitement. — Tout a été administré, tout a été tenté contre le mal de mer. Il n'existe aucun remède spécifique. On a essayé selon le goût du jour ou les tendances personnelles la digitale, la belladone, l'opium, la cocaïne, la morphine, l'éther, le chloral, le menthol et surtout le validol, les bromures, la strychnine, etc. Il semble que ces deux derniers médicaments surtout, seuls ou associés au chloralamide, à l'antipyrine, aient donné de bons résultats. L'eau chloroformée, le Champagne, les toniques, les amers, les boissons gazeuses peuvent donner quelques succès; l'antipyrine, administrée dans la potion de Rivière, est une excellente prescription.

On a utilisé parfois la faradisationépigastrique, le massage de l'abdomen. On a même prôné la méthode de Bier (stase céphalique). Il est impossible de fixer absolument la valeur de ces procédés.

Il est en tout cas certains conseils que l'on peut et que l'on doit formuler : s'étendre horizontalement ; fuir l'air confiné, le voisinage des locaux surchauffés et nauséabonds ; éviter toute striction cervicale ; fixer le regard au loin, de façon à perdre le plus possible la notion clés déplacements relatifs du vaisseau ; manger avant d'embarquer ; maintenir le ventre modérément serré, en laissant toute liberté aux mouvements thoraciques. La suggestion préventive sera efficace chez les imaginatifs que le mal de mer saisit par temps calme, ou qui éprouvent des nausées sur le quai à la simple vue d'un bateau (Regnault). FRAXÇOIS MOUTIER.

MAL DE MONTAGNE. — On ne peut atteindre de hautes altitudes sans éprouver un certain nombre de troubles, variables selon l'individu et les régions explorées. On observe des accidents analogues dans les ascensions en ballon. Certaines différences existent pourtant ; elles dépendent de la plus grande rapidité des changements de niveau dans l'ascension libre, de la plus grande force dépensée pour se déplacer dans la marche.

Les accidents sont nuls ou légers jusqu'à 5000, parfois 4000 mètres. On observe d'abord une lassitude douloureuse, rapidement croissante, un peu

Mal perforant. 276

d'anhélation, une faible accélération du pouls, une céphalée légère. A partir de 4000 mètres, on éprouve une asthénie extrême, parfois du tremblement, souvent des sensations vertigineuses. (Ce vertige d'altitude est tout différent de ce que certaines personnes ressentent en regardant d'une certaine hauteur dans le vide, soit au fond d'un précipice, soit'du sommet d'une construction élevée.) La vue peut se voiler; l'ascensionniste ressent des crampes. Ses lèvres bleuissent et se gonflent, se fendent parfois. Des palpitations, des nausées compliquent ce tableau. Enfin, lorsque les choses deviennent tout à fait graves, il survient une céphalée atroce, des lipothymies ou une somnolence résignée, invincible, des vomissements, de la diarrhée, des hémorragies diverses, cutanées, nasales, conjonctivales, auriculaires, etc. La mort peut abréger toutes ces souffrances; elle reste rare en dehors des causes adjuvantes dont la principale est le froid. — Consécutivement aux accidents graves peut s'établir une surdité durable.

On a invoqué diverses causes pour expliquer ces phénomènes; certaines sont accessoires : abaissement de la pression barométrique, refoulement du diaphragme par les gaz abdominaux distendus; d'autres sont douteuses ou méconnues encore, il en est ainsi de l'auto-intoxication. La raison principale de tout le mal est Yanoxyhêmie ou diminution de la pression de l'oxygène ; mais d'après Mosso, du moins pour les troubles de faible altitude (au-dessous de 5000 mètres), il faut tenir pour important surtout l'abaissement de la tension de CO2 dans le sang (acapnie).

Le traitement est simple, du moins en théorie. Il suffit de respirer de l'oxygène, auquel on ajoutera, d'après Mosso, de 8 à 10 pour 100 de CO2. Ce dernier supprime tout particulièrement la somnolence, et régularise la respiration. L'expérience a montré à Aggazzotti qu'il fallait, pour combattre les phénomènes du mal de montagne, employer par personne et par heure 509 litres d'un mélange renfermant, pour 100, 63 parties d'oxygène, 15 d'acide carbonique, et 20 d'azote. D'autre part, il faut tenir grand compte au point de vue prophylactique des résistances individuelles, et l'on doit éviter les fatigues inutiles, être en mesure de lutter efficacement contre le froid. Les ascensions seront interdites aux cardiaques, aux tuberculeux, aux artérioscléreux, aux hypertendus (Soulies). FRANÇOIS MOUT 1ER.

MAL PERFORANT.— On sait que le mal perforant classique siège à la plante du pied(V. Mal perforant plantaire). Mais on a décrit d'autres localisations à ce trouble trophique : maux perforants de la face, du crâne, du sacrum (fig. 65), de la trachée, de l'œsophage, des valvules cardiaques, etc. Nous n'insisterons pas sur ces accidents encore mal précisés ; mais il en est un certain nombre évidemment sous la dépendance du tabès, ce sont les maux perforants du tégument siégeant ailleurs qu'à la voûte plantaire, et le mal perforant buccal. Pour les premiers, nous signalerons sans insister des lésions en tous points comparables à la lésion classique, et siégeant au niveau des moignons, du sacrum, de la main. Ils présentent également les stades successifs d'épaississement épidermique, d'ulcération superficielle et d'ulcération profonde. La pression a moins d'influence et de constance en ses effets à la main qu'elle n'en a au pied. On se rappellera que le traitement de ces troubles

Mal perforant plantaire.

est le repos complet. Les cataplasmes réussissent admirablement pour faire tomber les parties cornées, les croûtes rupioïdes. Il est inutile de poursuivre par des résections successives la guérison des maux perforants d'un moignon; la récidive se fait sur la cica- ;

trice nouvelle.

Plus particulier est le mal perforant buccal; il survient ordinairement à la période, préataxique, et peut même être un signal -symptôme.

Le plus souvent et le plus simplement, il consiste en une résorption du rebord alvéolaire supérieur. Les dents sont tombées auparavant avec indolence et Fig. 63. - Caverne sacrée, rapidité. Cette chute spon- (Moulage de la collection de M. le Prof. Dieulafoy).

tanée, cette ostéoporose se

rencontrent surtout chez l'homme. La voûte palatine finit par s'aplanir, et l'atrophie peut atteindre le corps des maxillaires. On a signalé des ulcérations de la muqueuse et même des perforations palatines. On constate souvent de l'anesthésie tactile et douloureuse au niveau de la voûte du palais, du rebord gingival supérieur, et parfois de la face interne des joues. Le diagnostic du mal perforant buccal est généralement facile; mentionnons simplement une confusion possible avec les diverses stomatites, la périostite alvéolo-dentaire, la nécrose phosphorée, l'ostéite syphilitique et la chute sénile des dents. Les troubles décrits surviennent presque exclusivement chez les tabétiques porteurs de dentiers (Pierre Marie) ; il est donc indiqué de faire ceux-ci le plus légers possible, tant au point de vue préventif qu'afin d'éviter une reprise du processus raréfiant ou ulcéreux.