FRANÇOIS MOUTIER

MAL PERFORANT PLANTAIRE. — Le mal perforant est caractérisé par une ulcération circulaire siégeant à la plante du pied, le plus souvent peu douloureuse, succédant en général à un épaississement épidermique et progressant des parties superficielles vers la profondeur jusqu'aux os et aux articulations (Bouilly).

Cette affection ne s'observe qu'à l'âge adulte.

Le mal perforant siège principalement au niveau des points qui supportent la pression du corps surtout au niveau des talons antérieurs (articulations métatarso-phalangiennes du gros orteil et du petit orteil), souvent aussi au niveau de la même articulation du 5e orteil, qui appuie sur le sol dès qu'il y a affaissement de la voûte plantaire. On le voit aussi au talon, sur la face plantaire des orteils.

Dès qu'il y a une anomalie des points d'appui, le mal perforant s'observe

Mal perforant plantaire. 278

au niveau cle ces points. C'est ce qui arrive dans le pied bol et en particulier dans le pied bot paralytique.

L'affection présente dans son évolution les trois phases suivantes : 1° Au début, le durillon est constitué par un petit épaississement corné, jaunâtre, parfois rouge au centre parle l'ait d'un petit épanchement sanguin. Le derme sus-jacent tassé, atrophié dans tous ses éléments, finit dans la suite par disparaître et laisse à sa place une perforation à l'emporte-pièce. Le derme voisin est, au contraire, le siège d'une hypertrophie plus ou moins considérable due à une suractivité nutritive. Dans la profondeur, le périoste et l'os sont épaissis.

c2° Ulcération. — A la surface du durillon se montre une phlyctène renfermant une sérosité roussâtre. Quand elle crève, l'ulcération est constituée, elle est arrondie, bordée d'un épais bourrelet épidermique. Au fond est le derme qui s'atrophie et fait place à des fongosités grisâtres non bourgeonnantes. Sous les bords il y a déjà des petits décollements renfermant une quantité de pus minime, mais ichoreux et fétide.

3° Ulcération profonde. — Les articulations et les os sont envahis, le périoste est décollé de l'os atteint d'ostéite raréfiante.

Pathogénie. — La compression seule ne suffit pas à expliquer le mal perforant, elle ne commande que la localisation.

L'origine vasculaire ne s'applique qu'à quelques cas rares de mal perforant. Cette théorie se base sur ce fait qu'on trouve souvent des lésions d'arthrite au voisinage de l'ulcération. Ces altérations sont généralement secondaires. L'origine nerveuse s'applique à la généralité des cas. Elle s'appuie sur des faits anatomiques et des données étiologiques. Les filets compris dans la lésion sont dégénérés et sclérosés. Le cordon nerveux, entouré d'un tissu cellulaire dense, est augmenté de volume et paraît dur et noueux. On constate une névrite dégénéra tive caractérisée par la prolifération des noyaux de la gaine et la segmentation de la myéline. — On observe des maux perforants typiques dans un grand nombre de maladies nerveuses nettement confirmées : blessure du nerf sciatique, névrite (alcoolique, saturnine), fracture de la colonne vertébrale, spina bifida, tabès. Le mal perforant est souvent une manifestation précoce de cette terrible maladie. Enfin, c'est probablement par les nerfs que le diabète détermine des maux perforants.

Symptômes. — La douleur est toujours peu vive, généralement même l'ulcération est entourée d'une zone anesthésique qui s'étend très loin. La plaie elle-même est insensible à la piqûre. On ne manquera pas d'en faire l'exploration au stylet. A la période avancée on arrive sur un os dénué, friable, quelquefois même on pénètre dans l'articulation. A ce stade d'arthrite il y a généralement une dislocation articulaire et des craquements significatifs. La marche de l'affection est lente, mais progressive. Abandonnée à ellemême elle gagne de proche en proche. L'ulcère s'infecte chez les gens peu soigneux et devient le point de départ de véritables phlegmons. Il faut cependant remarquer que ces plaies sont peu sensibles à l'infection. Traité d'une façon rationnelle, le mal perforant peut guérir, mais ce n'est généralement que d'une façon temporaire, car souvent il n'est que la manifestation locale d'une maladie grave contre laquelle nous sommes presque toujours désarmés.

279 Mal sous-occipital.

Le diagnostic est facile en raison des caractères d'indolence. Il est souvent difficile de savoir reconnaître la cause du mal.

Traitement. — Au début on prescrira le repos, on fera des pansements très propres, on s'occupera surtout de l'affection causale. Si la lésion est profonde et infectée, on commencera par en obtenir une désinfection relative par le repos et des pansements aseptiques, puis on pourra essayer une intervention (grattage, évidement osseux, résection, élongation du nerf).

Dans les cas plus graves, on fera l'amputation de l'orteil avec la tête métatarsienne. Mais il faut savoir que même cette intervention radicale ne met pas à l'abri de la récidive. Le mal se reproduit sur la cicatrice ou à côté sur le nouveau point de pression. VICTOR VEAU.

MAL DE POTT. — V. Pott.

MAL SOUS OCCIPITAL. — La tuberculose des articulations de la tête avec la colonne verlébrale constitue une forme spéciale du mal de Pott (v. c. m.) remarquable par sa gravité.

Cette affection s'observe surtout chez l'enfant, elle est rare chez l'adolescent et l'adulte et tout à fait exceptionnelle chez le vieillard. Les garçons sont plus atteints que les filles.

La caractéristique de cette affection est la fréquence de luxation pathologique permise par la destruction des surfaces osseuses.

Lésions. — Le maximum des lésions siège en général dans l'articulation de l'atlas avec l'axis, c'est là qu'on observe le plus souvent les déplacements. — Les condyles occipitaux sont généralement atteints, mais inégalement. Leurs altérations varient de la dénudation simple jusqu'à l'effacement complet, et ces lésions peuvent s'étendre à la totalité ou à une partie de leur surface. On observe aussi, mais plus rarement, des ulcérations, des fongosités sur le pourtour du trou occipilal. — L'atlas est généralement atteint au niveau des masses latérales. Les lésions semblent débuter souvent sur la partie antérieure de la face supérieure ou sur la partie postérieure de la face inférieure, le maximum des lésions est généralement là, car la flexion de la tête exerce des pressions en ces points. Les altérations des arcs sont plus rares, ils sont quelquefois fracturés. — L'axis est le centre des lésions. Ce sont les altérations de l'apophyse odontoïde qui ont le plus d'importance, car elles sont la cause des luxations. Cette dent peut être ulcérée, minée à sa base et incomplètement détachée ou fracturée et même complètement disparue. Le plus souvent elle conserve sa longueur et sa forme, mais elle est dénudée, libre d'insertions ligamenteuses, et, par conséquent, mobile et saillante vers le canal rachidien. Les ligaments relâchés ou détruits sont impuissants à empêcher la mobilisation des surfaces.

Les déplacements des surfaces tiennent à deux facteurs : l'usure de l'os, la luxation. Lannelongue a montré que la région est généralement affaissée, raccourcie, l'apophyse odontoïde remonte jusqu'au trou occipital. Si les os sont usés inégalement, l'articulation s'infléchit; il en résulte une attitude spéciale sans qu'il y ait vraiment luxation. La luxation siège presque toujours au niveau de l'articulation de l'atlas avec l'axis (27 fois sur 52 cas, Lannelongue). Elle est généralement bilatérale en avant. Elle ne peut se

Mal sous-occipital. c280

produire que si Tune des conditions suivantes est réalisée : 1° Fracture ou destruction de l'apophyse odontoïde ; dans ces conditions, la dent accompagne l'arc antérieur de l'atlas, et c'est l'arc postérieur de cet os qui comprime le bulbe ou rétrécit le canal. La diminution du calibre est généralement moins considérable que dans la forme suivante ; 2° quand il y a ramollissement ou rupture des ligaments transverses odontoïdiens, la dent, conservant ses dimensions, se porte en arrière vers le canal rachidien, le barre, suivant l'expression de Sedillot, et généralement écrase le bulbe. Les autres variétés de luxalions entre l'atlas et l'axis (antérieures, unilatérales, postérieures) sont exceptionnelles. Rares aussi sont les luxations enlre l'occipital et l'atlas (5 cas sur 32, Lannelongue) ; c'est généralement une luxation lente et progressive.

Les abcès provoqués par cette ostéite vertébrale sont plus rares que dans les autres variétés du mal de Pott (Lannelongue), ils sont intra ou exlrarachidiens. Dans le canal, la collection est généralement petite et se trouve en avant du bulbe, qu'elle peut comprimer, à moins qu'elle ne descende dans le canal cervical; il est rare qu'elle remonte dans le crâne. Les abcès extra-rachidiens sont beaucoup plus fréquents, ils sont généralement situés derrière le pharynx, d'où ils fusent en bas dans la cavité Ihoracique ou quelquefois sur les côtés en suivant les nerfs rachidiens.

Symptômes. Marche. Terminaison. — La douleur est le premier symptôme, elle est exagérée par les mouvements de la tête et souvent aussi par les mouvements de déglutition; aussi le mal sous-occipital était confondu par Hippocrale avec les angines. A cette période initiale, la pression exercée au niveau de la fossette sous-occipitale et sur l'apophyse épineuse de l'axis exagère la douleur. U attitude vicieuse apparaît souvent peu après la douleur; comme dans toute tumeur blanche elle est due à la contracture des muscles qui immobilisent la région malade. L'attitude de la tête est variable le plus souvent : c'est l'inclinaison latérale avec rotation, d'autres fois la tête est inclinée directement en avant; c'est exceptionnellement qu'elle se renverse directement en arrière, sous l'influence de positions instinctives que le glissement de l'atlas en avant, chaque jour plus imminent, tend à faire prendre au malade (Kirmisson). Cette attitude vicieuse permet de comprendre comment le mal sous-occipital peut être pris pour le torticolis. Bouvier lui-même s'y est trompé.

Les déformations ne tardent pas à être évidentes, elles viennent des parties molles ou des os. Les premières sont dues soit à l'œdème, soit aux ganglions lymphatiques engorgés ou encore aux fongosités qui déforment la nuque et aux abcès ossifiants qui affectent généralement la forme d'abcès rétropharyngiens (v. c. m.). Les déformations osseuses sont importantes à connaître mais très difficiles à mettre en évidence. Du côté du pharynx on sent la tumeur formée par les masses latérales de l'atlas portées en avant. Du côté de la nuque, l'apophyse épineuse de l'axis paraît plus saillante.

Les phénomènes radiculo-médullaires varient beaucoup suivant les cas. Les premiers en date sont les douleurs et les troubles de la sensibilité sur le trajet des nerfs compromis : hyperesthésie de la peau, fourmillement; ils peuvent être le premier symptôme. La paralysie, qui est plus tardive, peut porter sur

281 maladies.

les quatre membres, mais elle siège parfois uniquement sur les membres supérieurs ou même sur un seul. Les vomissements, le ralentissement du pouls, les phénomènes oculo-papillaires peuvent aussi être observés.

La marche de l'affection est généralement très lente et sa durée est au moins de 2 ans. Lorsque la terminaison doit être heureuse on constate l'amendement des principaux symptômes et en particulier de la douleur.

La guérison survient par ankylose des articulations atteintes et laisse habituellement à sa suite une difformité ; elle est possible même après suppuration et destruction des surfaces osseuses importantes (Cloquet).

La terminaison fatale est beaucoup plus commune. Elle survient par septicémie chronique consécutive à la suppuration ou par aggravation des phénomènes médullaires. Quelquefois la mort subite est produite par la brusque inclinaison de l'atlas sur l'axis dans un mouvement de la tête. Sedillot a rapporté le cas d'un soldat' qu'on portait au Val-de-Grâce : pendant la route les bras du malade tombèrent subitement du brancard, la mort survint en quelques minutes. C'est parfois au moment où le malade se couche ou est déplacé clans son lit par un infirmier que la mort survient tout à coup (Kirmisson).

L'appareil plâtré qui immobilise la région sous-occipitale est connu sous le nom de « minerve ». Il prend point d'appui d'une part sur l'occiput et le maxillaire inférieur, d'autre part sur les épaules et la clavicule. Il est délicat à appliquer, car s'il est trop serré le malade ne peut marcher et peut présenter de la dyspnée. Aussi bien des praticiens se contentent-ils de placer le malade dans le décubitus horizontal sous l'extension continue.

Traitement. — On traitera le mal sous-occipital comme tout mal de Pott (v. c. m.). Quand il y a des signes évidents de déplacement, il ne faut pas faire de grandes tentatives de redressement, car on s'exposerait à provoquer une luxation. On pourra avoir recours aux redressements lents par traction continue. Dans cette attitude, on appliquera un appareil plâtré qui prendra de la tête jusqu'aux épaules. VICTOR VEAU.

MALACIA. — Perversion de l'appétit caractérisée par le désir de manger des substances non alimentaires telles que du sable, du charbon, de la craie, etc. : s'observe surtout chez les psychopathes. a. BAVER.

MALADIES. — Un certain nombre d'affections morbides sont communément désignées par des noms propres, en général par le nom de l'auteur qui en a donné la première description. Voici la liste des principales avec renvois aux articles où il en est question (V. aussi Signes, Syndromes).

Maladie de Adams-Stokes .... V. Pouls lent permanent.

Addison V. Addison.

Alibert V.Sclérodermie; V. Mycosis fongoïde.

Aran-Duchenne ... V. Atrophie musculaire progressive.

Balfour V. Lymphadénie.

Bamberger V. Chorées.

Banti V. Anémie, Cirrhose, Splénomégalie.

Maladies.

Maladie de Barlow V. Scorbut infantile.

Basedow V. Goitre exophtalmique.

Bayle V. Paralysie générale progressive.

Bazin V. Peau (Tuberculose).

Beard. ....... V. Neurasthénie.

Beau V. Asystolie.

Beigel Y. Cheveu.

Bell V. Faciale (Paralysie).

Bergeron V. Chorées.

Bernarhdt V. Méralgie.

Biermer V. Anémie pernicieuse.

Blocq V. Astasie-Abasie.

Bonfils V. Lymphadénie.

Bostok V. Asthme.

Bouchard V. Estomac (Dilatation).

Bouillaud V. Endocardite.

Bravais-Jackson. . . V. Epilepsie partielle.

Bright V. Néphrite chronique.

Brinton V. Estomac, Gastrites.

Brissaud V. Infantilisme; V. Sinistrose.

Budd V. Ictère grave.

Buhl V. Nouveau-né (Pathologie).

Busquet V. Ostéites.

Carrion V. Verruga.

Cazenave V. Lupus érythémateux.

Chabert V. Charbon.

Charcot Y. Sclérose latérale amyotrophique.

Charcot V. Arthropathies, Tabès.

Charcot-Marie .... V. Amyotrophie.

Cheadle-Barlow. ... V. Scorbut.

Cheyne V. Hypochondrie.

Colles V. Folliculites.

Corrigan V. Aortique (Insuffisance).

Corvisart V. Cœur (Hypertrophie).

Cotugno V. Sciatique.

Cruveilhier V. Estomac (Ulcère).

Darier Y. Psorospermose folliculaire.

Debove V. Splénomégalie.

Dercum V. Adipose douloureuse.

Donders V. Glaucome.

Dressler V. Hémoglobinurie.

Duchenne V. Tabès.

Duchenne V. Paralysie labio-glosso-laryngée.

Duhring V. Pemphigus.

Dupuytren V. Palmaire (Aponévrose).

Duroziez V. Mitral (Rétrécissement).

Empis V. Tuberculose (Granulie).

maladies.

Maladie de Erb V

Erb-Charcot V.

Erb-Goldflam V.

Fauchard V.

Filatov. . V.

Flajani V.

Fothergill V.

Friedreich V.

Friedreich V.

Gerlier V.

Gilles de la Tourette. V.

Glénard V.

Graefe V.

Grancher V.

Graves V.

Graves V.

Griesinger V.

Hallopeau V.

Hammond V.

Hanot V.

Harley V.

Heberden Y.

Hebra V.

Henoch-Bergeron. . . V.

Hildenbrand Y.

Hirschfeld V.

Hirschprung V.

Hodgkin V.

Hodgson V.

Huchard V.

Huguier V.

Huntington Y.

Jaccoud V.

Jaksch V.

Kahlbaum V.

Kahler V.

— Kaposi V.

Kopp V.

Korsakov V.

Laennec V.

Landré-Beauvais. . . Y.

Landry V.

Lasègue V.

Leber V.

Little V.

Lobstein V.

Madelung V.

Myasthénie, Bulbe.

Tabès dorsal spasmodique.

Bulbaires (Syndromes).

Périostite alvéolo-dentaire.

Adénites.

Goitre exophtalmique.

Trijumeau (Névralgie).

Friedreich.

Paramyoclonus multiplex.

Vertige.

Tics.

Ptôses.

Ophtalmoplégies.

Pneumonie.

Goitre exophtalmique.

folliculites.

Ankylostomiase.

Pemphigus.

AlHÉTOSE.

Cirrhose hypertrophique.

Hémoglobinurie.

Rhumatisme chronique.

PruRigo.

Chorées.

Typhus exanthématique.

Diabète.

Mégacolon.

Adénie, Leucémie.

Aortique (Insuffisance).

Artériosclérose.

Utérus (Fibromes).

Chorée chronique.

folliculites.

Catatonie, Démence précoce.

ostéomalacie.

Xérodermie pigmentaire.

Glotte (Spasme).

Psychose polynéyritique.

Cirrhose atrophique.

Rhumatisme chronique.

Myélite.

Délire systématisé.

Optique (Névrite et atrophie).

Little.

Ostéites.

Radius curvùs.

Maladies.

Maladie jie Malassez V. Testicule (Kystes).

March V. Goitre exophtalmique.

Pierre Marie V. Acromégalie, Cervelet.

Pierre Marie V. Spondylose rhizomélique.

Mathieu-Weil .... V. Ictères.

Meige V. Trophoedème.

Menière ....... V. Vertige, Labyrinthe.

Mikulicz V. Mikulicz.

Millar V. Laryngite striduleuse.

Moebius V. Migraine; V. Ophtalmoplégie.

Moebius V. Akinesia algera.

Morton V. Métatarsalgie.

Morvan Y. Syringomyélie, Panaris.

Neumann V. Pemphigus.

Oppenheim V. Myatonie congénitale.

Paget V. Seins (Tumeurs malignes).

Paget V. Paget (Maladie osseuse).

Paris V. Acrodynie.

Parkinson V. Paralysie agitante.

Parrot V. Ostéites, Syphilis héréditaire.

Pavy V. Albuminurie.

Pfeiffer V. Adénites.

Pick •. . . . V. Cirrhoses, Péricardites.

Pûtt V. POTT.

Quincke Y. Urticaire, Trophoedème.

Quinquaud V. Folliculites.

Raynaud V. Asphyxie locale des extrémités.

Recklinghausen. ... V. Neurofibromatose.

Reclus V. Mamelle.

Reichmann V. Dyspepsies, Estomac (Dilatation),

Riga V. Riga.

Rivolta V. Actinomycose.

Roger V. Coeur (Maladies congénitales).

Rokitanski V. Cirrhoses.

Romberg V. Faciale (Hémiatrophie).

Rossbach V. Estomac.

Roth V. Méralgie paresthésioue.

Rougnon-Heberden . . V. Angor pectoris.

Salaam . . V. Chorée, Tics.

Sander V. Délires systématisés.

Savill V. Erythrodermies.

Schoenlein V. Purpura (Peliose rhumatismale).

Stokes-Adams .... V. Pouls lent permanent.

Sydenham V. Chorée.

Thomsen V. Thomsen.

Unna V. Eczéma.

Volkman V. Contracture ischémique.

285 Maladies familiales.

Maladie de Weil V. Ictères.

Weir-Mitchell .... V. Erythromélalgie.

Werlhof V. Purpura hémorragique.

Whytt V. Hydrocéphalie.

Willis V. Diabète.

Wilson ou Wilson-

Brocq V. Erythrodermies.

Winckel V. Nouveau-né (Pathologie).

Woillez V. Poumon.

MALADIES FAMILIALES. — Définition. — On applique plus spécialement l'épilhète.de familiale, suivant la définition d'Adams et de Charcot, à la maladie ou à la malformation (Féré) qui frappe, sans changer de forme. (hérédité similaire) et souvent au même âge (hérédité homochrone),p/^,s/et/rs sujets d'une même famille et particulièrement d'une même génération. Même ainsi comprises, les maladies de famille sont innombrables, d'autant plus que, pour une espèce morbide, il existe parfois autant de variétés que de familles atteintes; on en découvre pour ainsi dire tous les jours de nouvelles depuis que l'attention a été attirée sur l'intérêt de leur étude.

Mais cette définition doit être comprise dans son sens le plus large.

Un exemple unique de maladie de Friedreich dans une famille n'en a pas moins probablement la même genèse que la maladie de Friedreich familiale, en tant que maladie dévolution. Ainsi à la pathologie hérédo-familiale il faut rattacher les cas isolés, aberrants, atypiques (Massalongo).

D'autre part, s'il faut distinguer des maladies de famille les épidémies (plus ou moins spécifiques) de famille, il n'en faut pas exclure toutes celles qui apparaissent sous l'influence d'une cause occasionnelle banale, agissant soit dans la vie intra-utérine, soit dans la vie extra-utérine. La maladie de famille est la conséquence de l'état du germe, ou des germes conjugués, et l'hérédité en est la cause majeure ; mais l'influence de certains agents extérieurs, de rencontre plus ou moins facile, n'est pas toujours indifférente à leur déterminisme. Quoique la maladie de famille soit une fatalité, l'étude des conditions du phénomène peut nous apprendre clans un avenir plus ou moins lointain à l'éviter.

C'est ce qui est arrivé pour la tuberculose, dans une certaine mesure: maladie héréditaire et familiale par le terrain, elle n'est pourtant pas toujours inévitable pour le prédisposé. On peut en dire autant de l'épilepsie.

Au contraire, l'hérédo-syphilis n'est pas une maladie familiale ; ici le rôle du microbe est prédominant. Comme la tuberculose, la syphilis peut créer d'ailleurs des dystrophies familiales.

La maladie familiale n'est souvent pas directement héréditaire. Exemple: w2 frères et 2 cousins sont atteints d'atrophie musculaire; le père et la mère n'ont rien, le grand-père maternel était atteint ainsi qu'un grand-oncle maternel ; un autre grand-oncle maternel qui n'avait rien a un petit-fils malade. C'est ce fait qu'on désigne sous le nom d'hérédité anceslrale ou atavisme (hérédité médiate ou à longue portée). Dans certaines familles d'amyotrophiques comme dans l'hémophilie (dans l'exemple ci-dessus) la

Maladies familiales. 286

maladie ne se transmet que par les femmes et n'atteint pourtant que des hommes.

La question se complique encore des parentés morbides. On voit alterner dans les générations successives des malformations ou des maladies, diverses qui peuvent aussi s'associer et découler de la même cause ou dépendre les unes des autres, telles les vésanies, les névroses, les manifestations de l'arthritisme ou de l'herpétisme, les malformations. Il s'agit bien encore de maladies de famille, bien que de formes variables ou alternantes.

Enfin il y a des modalités familiales des maladies aiguës ou chroniques les plus courantes: les formes nerveuses des maladies sont souvent familiales, de même que les troubles nerveux viscéraux ou les méiopragies organiques. Les réactions et les habitudes de l'homme sont infiniment variées.

Nous savons peu de chose de Tétiologie des maladies familiales; il est vraisemblable qu'elles sont préparées de longue date chez les ascendants par des modifications fonctionnelles, morphologiques et humorales.

On a expliqué par des variations du type morphologique l'atrophie du nerf optique, la luxation congénitale de la hanche (Le Damany). Ces variations sont comparables aux mutations brusques des espèces animales et végétales; elles aboutissent à la création d'une variété pathologique de l'espèce. Elles sont dues à des anomalies régressives ou à des arrêts de développement qu'on explique par l'action préalable chez les ascendants de causes morales ou physiques, intrinsèques ou extrinsèques, ou par des habitudes fonctionnelles vicieuses, ou des unions fâcheuses. Les éléments histologiques, manquant de vitalité, se trouveraient frappés par usure fonctionnelle de sénescence prématurée.

Il y a insuffisance de chimiotaxie négative vis-à-vis de l'agent morbide (Delage).

Les lois de Lamarck et Darwin trouvent ici leur application, tant au point de vue de l'adaptation que de la sélection. Ainsi il n'est pas rare que la maladie devienne de plus en plus précoce et aille en s'aggravant de génération en génération, que la race s'éteigne ; mais le contraire est possible. C'est ce qui est arrivé pour l'hémophilie à Tenna en Suisse, dans le canton des Grisons, où cette maladie est régionale depuis trois cents ans.

Pour qu'il y ait tendance à variation ou à mutation, il faut qu'il existe un trouble fonctionnel ; car les mutilations ou malformations acquises accidentelles, qui n'altèrent aucune fonction, ne se transmettent pas.

Deux individus en apparence semblables peuvent être en réalité très différents quant à leurs caractères latents. Ainsi une souris grise de race grise pure n'est pas équivalente en reproduction à une souris grise, issue d'une souris grise et d'une souris blanche. La première génération résultant de ce croisement sera grise, la seconde sera pour 1/4 blanche et pour 5/4 grise. Tandis que les souris blanches ne donneront plus que des souris blanches, les grises produiront encore une blanche pour 8 grises. Les lois de Mendel établissent pour les générations successives les effets probables du croisement (Apert).

Il en est de même si l'on unit une souris valseuse japonaise (par arrêt de développement des canaux demi-circulaires) à une souris normale (Cuénot).

287 Maladies familiales.

Il n'est pas rare de voir une maladie, qui ne frappe que les mâles, être transmise par les femmes restées indemnes : daltonisme, atrophie musculaire, atrophie papillaire et optique, hémophilie.

Les maladies familiales organiques ou fonctionnelles sont tantôt stationnantes, tantôt progressives. Il est donc d'un grand intérêt pratique de savoir les reconnaître : C'est souvent en clinique le caractère familial qui fixe à la fois le diagnostic et le pronostic. Un certain nombre de types morbides n'ont été déterminés que par l'observation frappante de plusieurs cas dans la même famille.

Ce sont surtout ceux que nous soulignerons dans rénumération suivante, en priant le lecteur de se reporter aux articles spéciaux.

On peut adopter la classification suivante, basée sur le caractère prédominant de l'évolution morbide: 1° syndromes mentaux; 2° troubles moteurs ; 5° troubles sensoriels ; 4° troubles vaso-moteurs ; 5° lésions de la peau ; 6° lésions ostéo-articulaires ; 7° malformations diverses ; 8° dyscrasies; 9° altérations du sang; 10° troubles viscéraux, des fonctions respiratoire, circulatoire, digestive, hépatique, rénale; 11° néoplasmes; 12° idiosyncrasies.

I. Syndromes mentaux. — Dans le premier groupe rentrent les obsessions et impulsions, la folie suicide qui est une tare de famille des plus tenaces; on a signalé aussi l'impulsion au vol, à l'infanticide.

La folie gémellaire est un des exemples les plus typiques de la pathologie familiale.

La démence précoce, la débilité mentale, Yidiotie sous diverses formes (idiotie familiale amaurotique de Tay-Dachs), sont souvent familiales. On peut y joindre certains cas de mélancolie, de manie, la folie circulaire, les délires systématisés (aigus ou chroniques), Yhypochondrie, la démence sénile, et même les délires toxi-infectieux, etc.

Ne doit-on pas ranger parmi les maladies familiales : le vice, le crime, le vagabondage, la dromomanie, le génie (dégénérescence supérieure) souvent associé d'ailleurs chez l'individu ou dans les familles à des tares organiques ou fonctionnelles. La dégénérescence de l'individu, de la race n'est-elle pas la rançon du progrès humain? Que serait l'humanité sous l'oubli de. l'intérêt personnel? N'est-il pas fréquent de voir les novateurs qui ont sacrifié leur vie à la recherche du vrai, du beau, ou du bien, sombrer pour permettre à d'autres mieux équilibrés, mais moins bien doués, d'utiliser à leur profit les idées ou les actes des précédents.

IL Troubles moteurs. — C'est parmi les maladies qui frappent les neurones moteurs cérébelleux, cérébraux et médullaires que l'on trouve les variétés morbides familiales les mieux différenciées. Telle est Yataxie héréditaire et familiale, ataxie cérébelleuse, qui se présente sous les formes de maladie de Friedreich et àliérédo-ataxie cérébelleuse (P. Marie), dont nous a vous jadis tracé l'histoire, avec des lésions d'atrophie du cervelet, combinées à des lésions bulbaires et protubérantielles et à une atrophie des faisceaux cérébello-médullaires. La paraplégie spasmodique familiale (Strûmpell, Bernhardt, Souques, Lorrain) se trouve reliée aux cas précédents par des cas intermédiaires (Bourneville et Crouzon, Raymond et Rose). Vient ensuite

Maladies familiales. 288

la diplégie cérébrale infantile familiale (P. Freud), à laquelle on pourrait joindre certains cas de paralysie cérébrale ou spinale infantile (paralysie infantile).

Celles-ci nous amènent aux amyotrophies familiales qui commencent à la fia ralysie bulbaire progressive infantile et familiale (dont nous avons relaté deux cas vus par Charcot) , et à Yophtalmop/égie nucléaire progressive familiale et vont jusqu'aux myopathies, en comprenant les amyotrophies du type Charcot-Marie, la névrite hypertrophique interstitielle de Dejerine et Sottas, l'amyotrophie d'Hoffmann, Werdnig, propre au nouveau-né, et même le type Aran-Duchenne.

Enfin parmi les myopathies on a décrit les variétés facio-scapulo-humérale (Landouzy-Dejerine), scapulo-humérale (Erb), crurale (Leyden-Mœbius), et le type pseudo-hypertrophique (paralysie pseudo-hypertrophique de Duchenne de Boulogne).

La maladie de Thomsen et la myatonie congénitale ou maladie d'Oppenheim (celle-ci est curable) sont aussi parmi les perversions motrices familiales les plus remarquables.

La paralysie périodique familiale d'Oddo et Audibert, la paraplégie familiale transitoire de Lenoble, la myasthénie d'Erb sont des troubles fonctionnels qui peuvent guérir, contrairement à la syringomyélie familiale et à l'hydrocéphalie congénitale familiale de Mya.

Le ptosis familial, le strabisme, le nystagmus sont des troubles moteurs qui n'ont pas non plus la gravité (la marche n'étant pas progressive) des affections citées en tête de liste.

Du nystagmus, qui n'est qu'un tremblement, nous passons aux tremblements héréditaires et familiaux (dits à tort séniles), aux myoclonies et aux chorées (chorée de Sydenham et chorée chronique de Huntington), qui sont essentiellement des maladies de famille. La crampe des écrivains, le bégaiement sont aussi à citer.

Il faudrait encore joindre à cette liste une série d'affections systématisées ou non, organiques ou fonctionnelles ; nous citerons : la sclérose latérale, amyotrophique, la paralysie générale et le tabès, la méningite (tuberculeuse), la sclérose en plaques (Eichorst), la maladie de Parkinson, les tics, \&tétanie, l'hystérie, Yépilepsie (y compris l'éclampsie, les convulsions infantiles, et le spasme de la glotte), la migraine ordinaire ou ophtalmique, la neurasthénie, l'asthénie constitutionnelle, qui, à des titres divers, présentent un grand intérêt au point de vue de l'histoire des maladies de famille.

A l'asthénie constitutionnelle, nous rattacherons la dysphonie nerveuse chronique, certains vices de prononciation, la scoliose des adolescents, l'incontinence d'urine, etc., et toutes les manifestations de l'insuffisance motrice générale, y compris la faiblesse de la musculature lisse (hernies). C'est souvent chez des asthéniques constitutionnels que l'on rencontre les déviations du type normal par défaut d'énergie originelle. C'est aussi chez eux que l'on rencontre de préférence ce que l'on a appelé les dégénérescences supérieures, véritable hypertrophie d'une qualité ou d'une fonction intellecluelle aux dépens des autres. L'asthénie originelle expose, par le fait même de la lutte pour l'existence et de la sélection naturelle, non seulement à des

289 Maladies familiales.

troubles psychiques, mais surtout peut-être à des (roubles organiques sur lesquels nous reviendrons. La double adaptation au milieu extérieur moral et physique et au milieu intérieur devient particulièrement difficile pour les asthéniques.

Ainsi l'on voit que les syndromes nerveux familiaux sont assez complexes et variés pour qu'il soit difficile de les diviser schématiquement, comme on l'a fait, en syndromes : ataxique, spasmodique, amyotrophique, myoclonique, paralytique, névrosique, etc.

III. Troubles sensoriels. — Les troubles sensoriels qui présentent le plus souvenl le caractère familial sont la surdité, la surdi-mutité (on a signalé. aussi la surdité verbale congénilale), le vertige de Menière, l'audition colorée familiale, Y atrophie papillaire ou optique, le daltonisme, l'héméralopie, la cataracte congénitale, la cécité verbale congénilale, la myopie, l'astigmalisme.

IV. Troubles vaso-moteurs. — Les troubles vaso-moteurs offrent aussi un particularisme très remarquable. Ce sont l'œdème aigu cutané et souscutané ou maladie de Quinke, le tropkœdème familial (H. Meige) ou œdème segmentaire. Nous y ajouterons l'acrocyanose, la maladie de Raynaud, la sclérodermie, l'érythroinélalgie, l'acroparesthésie, l'urticaire, le purpura, certaines trophonévroses (épidermolyse bulleuse héréditaire, etc.), et l'herpétisme tel que le comprenait Lancereaux.

Nous rattacherions volontiers à ce groupe \amort subite familiale, due dans certains cas à une maladie de Slokes-Adams, l'asphyxie foudroyante par hypertrophie du thymus, et le frisson familial, dont nous connaissons deux cas des plus nets chez le père et la fille.

V. Lésions de la peau.— Les lésions de la peau (formées en partie aux dépens du feuillet externe comme le système nerveux) familiales sont nombreuses, ce sont: Yicltthyose (la porokératose et l'hyperkératose), la kératose pilaire, et l'aplasie moniliforme du système pileux, l'exanthème, les télangiectasies multiples, l'angio-kéralome (à rapprocher des troubles vasomoteurs), la neurofibromatose (maladie de Recklinghausen décrite en France par Feindel)et laxérodermie pigmenlaire familiale, la séborrhée, la calvitie, la canitie précoce, l'albinisme, les troubles trophiques des ongles, des dents (absence d'évolution de la dent de sagesse) , le prurigo de Hebra, les nsevi, l'hyperesthésie cutanée (la sensibilité au chatouillement), etc.

VI . Lésions ostéo-articulaires. — Uachondroplasie serait , suivant l'expression des biologistes, une mutation due à une prédominance de l'ossification périostale sur l'ossification enchondrale (Apert); la dysostose cléido-cranienne serait une mutation inverse due à la prédominance de l'ossification enchondrale sur l'ossification périostale ; la fragilité osseuse congénitale (ostéopsathyrosis et dyspïasie périostale de Porak et Durante); les exostoses ostéogéniques.

La luxation congénitale de la lianche est une déviation du type morphologique et non plus du type histologique.

Joignons la camptodactylie, et le doigt ou l'orteil en marteau, la maladie de Dupuytren.

VIL Malformations diverses. — Parmi les malformations les plus typiques, nous citerons : le sexdigilisme, les mamelles surnuméraires, le pied bol, N"* p. M. c. — v. 19

Maladies familiales. 290

l'hémihyperlrophie et l'hypertrophie partielle des membres (expliquée par la stase veineuse et lymphatique et qui sérail mieux placée peut-être aux troubles vaso-moteurs), le bec-de-lièvre, la micromélie, l'ectromélie, les malformations de l'oreille, le coloboma (iris), la microphlalmie, les kystes des fentes intermaxillaires (Lannelongue et Achard), le spina-bifida, l'acroeéphalie, la cyclocéphalie (Rabaud), l'anencéphalie, l'hermaphrodisme, l'hypospadias, etc.

VIII. Dyscrasies. — Rentrent dans ce groupe tous les troubles attribués à une perturbation des sécrétions internes, notamment du corps thyroïde, des capsules surrénales , du pancréas, de l'ovaire, du testicule, etc. : le goitre familial et le crétinisme, le goitre exophtalmique, l'obésité, le myxœdème, l'hypothyroïdie bénigne chronique de Hertoghc, les dysthyroïdies (?) (L. Lévi et II. de Rothschild), la lipomalose symétrique familiale, l'infantilisme, le gigantisme, l'acromégalie, la maladie d'Addison, toutes affections plus ou moins fréquemment familiales. 11 faudrait relier à ce groupe la scrofule et l'arlhritisme, le rhumatisme cl la goutte, les autointoxications d'origine intestinale et autres, le diabète. Citons encore la stérilité, la sénilité précoce ou au contraire la longévité.

IX. Altération du sang. — Aux dyscrasies se rattachent les altérations du sang, la chlorose, Y hémophilie, etc.

X. Troubles viscéraux. — Les troubles circulatoires souvent familiaux comprennent la cyanose, l'angine de poitrine, le rétrécissement milral, le rétrécissement pulmonaire, les artérites chroniques (athérome et artériosclérose, hémorragie cérébrale), les varices veineuses ou lymphatiques, les troubles nerveux du cœur : tachycardie (tachycardie paroxystique essentielle), bradycardie, arythmie. Il n'est pas rare de voir plusieurs membres d'une même famille mourir par le cœur, comme on en voit ailleurs mourir plusieurs par le cerveau .

Les troubles respiratoire* familiaux sont Y asthme, Y emphysème, labronchite chronique, la tuberculose, le stridor laryngé congénital, etc.

L'entérite chronique, la dyspepsie avec tendance à l'ectasie gastrique (dilatation de l'estomac), semblent le résultat de l'asthénie originelle.

Moins banales sont la cholémie et V albuminurie familiales, la polyurie et l'hématurie familiales, les lilhiases urinaire et biliaire.

XL Néoplasmes. — Quelle que soit sa nature, le caractère familial du cancer a assez d'importance pour entrer en ligne de compte dans le diagnostic.

XII. Idiosyncrasies . — L'idiosyncrasie consiste dans l'aptitude à contracter une infection ou au contraire à s'en défendre; c'est tantôt une prédisposition, tantôt une immunité, particulière soit à un individu, soit à une famille. Ce terme peut donc servir à désigner non seulement l'intolérance vis-à-vis de certains médicaments, tels que l'anlipyrine, l'iode, le mercure, ou de certains poisons comme l'alcool, mais aussi l'immunité héréditaire contre la variole, la vaccine, assez rare en somme, ou au contraire, l'aptitude à une localisation morbide (comme l'appendicite familiale) ou l'aptitude à prendre la tuberculose, la diphtérie. Chaque individu, chaque famille, chaque race a ses aptitudes morbides, comme ses

291 Maladies héréditaires.

habitudes fonctionnelles. La multiplicité des formes cliniques familiales s'explique pour les maladies les plus banales, autant par la différence de réaction que par le polymorphisme de l'agent causal.

Conclusion. — En somme, quand à l'origine d'une maladie apparaît le caractère familial, il n'est plus possible de douter de l'influence étiologïquc de l'hérédité, puisqu'il s'agit d'hérédité similaire. Ici les maladies héréditaires et les maladies familiales se confondent, bien que l'hérédité ne se fasse pas toujours sentir sur la descendance immédiate. L'hérédité dissemblable elle-même s'explique par les pareilles morbides et se rattache à l'histoire des maladies familiales. Tout ce qui a Irait à l'hérédité nerveuse et à l'hérédité de terrain (hérédité morphologique et humorale) appartient, pourrait-on dire, à la pathologie familiale. Seule l'hérédité parasitaire, la transmission héréditaire de la graine est une question à part qui se trouve trailée à l'article Maladies héréditaires. p. LONDE.

MALADIES HÉRÉDITAIRES. — Hérédité dystrophique et hérédité parasitaire. — Depuis que l'on connaît mieux les maladies familiales, cette dénomination a remplacé dans beaucoup de cas le terme de maladies héréditaires, auquel on l'associe souvent. En effet, si dans les maladies familiales, l'hérédité est souvent indirecte, il nen faut pas moins en chercher l'origine chez les ascendants; et d'autre part, toute maladie héréditaire peut devenir familiale à un moment donné : il suffit que l'hérédité soit similaire (V. Maladies familiales).

Mais, tandis que le terme de familiale est réservé à la maladie dont l'origine est dans l'état du germe lui-même, le mot héréditaire s'applique aussi à l'infection que le germe a pu transporter avec lui : lel est le cas de la sypliilis héréditaire (v. c. m.) et probablement de certaines tuberculoses héréditaires d'origine paternelle. Par contre, il ne faut pas appliquer la même dénomination d'héréditaire aux infections contractées par contagion pendant la vie inlra-ulérine. Un certain nombre de tuberculoses congénitales, par exemple, se développent par contagion dans l'utérus de la mère, lorsque chez celle-ci la maladie subit des poussées aiguës avec bacillémie. Nous avons nous-mème constaté l'infection du sang de la veine ombilicale dans ces conditions.

Ainsi, il faut distinguer la contagion intra-utérine de la tuberculose de l'hérédité de prédisposition et de l'hérédité parasitaire elle-même.

Il peut donc exister une fièvre typhoïde, une variole, une scarlatine congénitales, mais non pas héréditaires.

Au contraire, la syphilis est, dans certaines conditions trop fréquemment réalisées, essentiellement héréditaire, soit qu'elle vienne de l'un des générateurs, soit qu'elle vienne à la fois du père et de la mère.

Comme pour la tuberculose, l'hérédité de la syphilis n'est pas fatale au moins cliniquement; un tuberculeux, un syphilitique peut donner naissance à des enfants qui n'auront jamais d'accidents tuberculeux ou syphilitiques. La transmission de la maladie dépend de l'état du procréateur avant la conception et pendant la conception.

Cette remarque s'applique non seulement à l'hérédité parasitaire, mais

Maladies héréditaires. 292

aussi à l'hérédité de prédisposition, à l'hérédité nerveuse, à la maladie familiale elle-même, à la dystropliie héréditaire.

L'état des parents au moment de la conception a, en dehors de leur état préalable, une importance majeure, comme le prouve la descendance des alcooliques, des ivrognes. Ce fait apparaît de toute évidence quand on considère la différence de santé des rejetons de môme souche. Cela montre aussi que l'hérédité morbide est tantôt fatale et tantôt contingente. Il n'est donc pas oiseux d'envisager la prophylaxie de l'hérédité et de chercher, de tous nos efforts, à en éviter les conséquences funestes.

Prophylaxie. — Il est presque inutile de dire qu'un prédisposé à la tuberculose, qu'un syphilitique, aura avantage à s'unir à une femme qui ne présentera pas la même tare. Il va sans dire qu'il faut dans le mariage éviter l'accumulation des tares similaires. Il est certain que le mariage n'est pas à conseiller aux parias de l'hérédité; mais il est bien difficile de l'interdire à un grand nombre de sujets, et nous connaissons des malades qui, avec des lésions acquises énormes, ont pu avoir des enfants sains. Par contre une maladie passagère contemporaine de la conception ou de la grossesse peut avoir les retentissements les plus fâcheux.

Voici deux faits qui par leur banalité même montreront la puissance de l'hérédité.

Une femme est atteinte au cours de sa 2e grossesse d'herpès gestationis : le fils qu'elle met au monde présente pendant son enfance et son adolescence du prurigo de Hebra ; ni son père, ni son frère aîné, ni sa sœur cadette, ni sa mère ne présentent de tendance aux déterminations cutanées habituelles.

Un homme, ayant eu une ostéo-myélite, engendre au cours d'une récidive une fdle chétive qui meurt à 8 ans de péritonite (probablement appendicite), alors que son frère aîné et son frère cadet sont robustes et vivent. Ainsi, en dehors de la diathèse, en dehors du tempérament, en dehors de l'état névropathique, le rôle de l'hérédité est considérable en tant que prédisposant à telle ou telle localisation ou maladie.

D'une façon générale, on peut considérer comme apte à la procréation tout sujet qui n'est pas en état d'infériorité psychique ou somatique évidente aux yeux du médecin, souvent consulté au sujet du mariage. Toutes les intoxications, auto-intoxications et infections peuvent retentir sur l'état du germe et sur son développement.

La procréation est l'acte le plus important de la vie. Pourtant les individus qui se reproduisent le plus sont en général ceux qui y réfléchissent le moins. Les professions qui demandent le plus grand effort intellectuel et la plus haute culture morale empêchent dans une certaine mesure l'homme, par une sorte de spécialisation, de remplir son rôle de reproducteur. Pourtant, est-ce trop exiger de l'homme et de la femme, à quelque classe qu'ils appartiennent, de retenir deux choses : 1° Se préparer à l'avance, surtout en cas de tares (Ex. : Alcoolisme, syphilis, etc.), à procréer dans les meilleures conditions possibles, grâce à une hygiène préalable appropriée; 2° éviter la conception quand l'étal de santé de l'un des conjoints est fâcheux (Ex. : Ivresse). Le souci de la puériculture (v. c. m.), suivant

295 Malingres dans l'armée.

l'expression du professeur Pinard, doit précéder la conception et se poursuivre pendant la grossesse. L'excès de fatigue et l'auto-intoxication sont les deux écueils que doit éviter la femme enceinte. La gestation accroît l'influence de la femme sur son produit.

Le législateur a pensé à protéger l'enfant dès avant sa naissance; mais les lois ne suffisent pas, si l'éducation populaire n'en a pas préalablement fait comprendre l'importance.

Peut être le problème le plus angoissant n'est-il pas au bas de l'échelle sociale? N'est-ce pas la question des dégénérés supérieurs qui est la plus troublante? Les progrès de l'humanité ne se sont peu à peu réalisés qu'à la faveur d'un hyperfonctionnement du système nerveux de relation aux dépens du système nerveux organique. Dans cette « course au flambeau » d'un autre genre, les qualités du reproducteur sont sacrifiées et l'équilibre organique est difficile à maintenir. C'est là l'explication de la faible natalité des peuples les plus civilisés. L'intérêt de l'espèce veut sans doute que les cérébraux deviennent stériles et que la reproduction soit réservée aux sujets moins affinés mais plus robustes. Ainsi, la société se renouvelle dans ses plus basses couches, tandis que les couches supérieures (l'élite intellectuelle) dégénèrent au profit de la société.

Il est donc douteux que la procréation soit un devoir pour tous; mais il n'est pas douteux que celui qui procrée a le devoir de songer à l'avenir de sa descendance. On peut méditer à ce sujet les livres de Lucas, Morel, Ribot, Delage, Forel, etc. et d'innombrables travaux. p. LONDE.

MALADIES PROFESSIONNELLES. — V. Professions.

MALARIA. — V. Paludisme.

MALINGRES DANS L'ARMÉE. — Avec l'accroissement incessant des effectifs modernes, il n'y a rien d'étonnant que le nombre des malingres augmente sans cesse, surtout dans les pays à faible natalité. En effet, non seulement les conseils de revision prennent les bons, les assez bons, mais même les passables; ces derniers sont, pour ainsi dire, pris à l'essai.

Avec les anciennes armées à effectifs restreints, le choix des recrues était très rigoureux et les malingres étaient impitoyablement chassés du rang. Actuellement, nos contingents ne peuvent plus être élagués, comme ils devraient l'être; aussi la quantité nuit à la qualité.

D'ailleurs la loi de deux ans, votée en 1905, dans son désir de faire passer tout le inonde par la caserne, reconnaît trois catégories de soldats :

1° Les bons, qui sont aptes au service armé;

c2° Les défectueux, qui sont classés directement dans le service auxiliaire, en raison d'une légère infirmité congénitale ou acquise, sans que leur constitution générale soit défectueuse ;

5° Les douteux, composés de sujets qui ont été d'abord ajournés un an pour faiblesse de constitution, puis qui ont été classés, l'année suivante, dans le service auxiliaire. Mais, au bout d'un an passé au régiment, ces hommes du service auxiliaire sont présentés devant les commissions de réforme qui statuent, s'ils doivent être réformés définitivement, maintenus

Malingres dans l'armée. 29i

dans le service auxiliaire ou classés dans le service armé pendant leur deuxième année.

La plupart de ces douteux sont des déficients momentanés, des affaiblis qui n'ont pas encore acquis tout leur développement physique, des retardataires, des dystrophiques qui peuvent se robuslifîer, en changeant de milieu, d'occupations, d'habitudes, en abandonnant l'air confiné, ruminé, des bureaux ou des magasins, pour vivre à l'air libre et vivifiant de la campagne.

« Ces douteux, écrit le général Pédoya, donnent deux catégories bien dislincles. Chez les uns, la faiblesse de constitution a une origine organique; de ceux-là, il faut débarrasser l'armée définitivement. Il y a aussi ceux dont la faiblesse de constitution paraîi 'accidentelle et semble devoir être attribuée à des privations, à des fatigues, à une maladie récente ou à un retard clans le développement : le devoir de VEtat est de rechercher à améliorer le sort des hommes de cette catégorie. L'incorporation de ces hommes peut être, doit être une œuvre humanitaire en améliorant, par l'air, par la nourriture, par les soins, la santé d'hommes qui probablement s'en occuperaient fort peu dans leurs foyers. »

Malheureusement ces débiles ne peuvent pas suivre l'entraînement de leurs camarades plus robustes et ils ne lardent pas à devenir des piliers d'infirmerie ou des traînards à la remorque de leur compagnie, dont ils gênent l'instruction militaire et dont ils ruinent la discipline par leur fâcheux exemple. Les plus instruits s'embusquent dans un bureau ou dans un emploi sédentaire. En procédant ainsi, ces affaiblis vivotent, mais ne s'épanouissent pas. Malingres ils sont venus, malingres ils s'en retournent : si le régiment ne les a pas tués, il ria rien fait pour les fortifier.

Aussi plusieurs médecins militaires (Solmon, Simon, Perrin, Viguier, Caziol, Cahuzac, Bonnette, etc.) ont demandé que ces éléments de deuxième qualité (adénoïdiens, lymphatiques, pulmonaires, palpitants, dystrophiques, etc.) soient groupés dans des pelotons de robusticité intrarégimenlaires, ou mieux enlevés à leur compagnie et placés dans des dépôts de viriculture, afin de les régénérer par la gymnastique rationnelle de Ling, faite à la campagne, loin des centres populeux et des casernes surpeuplées.

Celte méthode suédoise, la seule applicable à ces diverses catégories de jeunes gens, rééduquera le mouvement, corrigera les attitudes vicieuses de leur squelette et arrivera par des exercices rationnels et progressifs à agir sur les grandes fonctions de la respiration, de la circulation et de la nutrition, de façon à rétablir leur équilibre rompu.

El, puisque « les villes sont le gouffre de l'espèce humaine » (Rousseau), puisque « il faut centrifuger les malingres des villes » (Letulle), il serait bon de grouper ces dystrophiques loin des casernes surpeuplées, loin des centres populeux et des milieux de condensation bacillaire, sous des deux cléments, où la formule de Grancher pourrait leur être facilement appliquée : double ration d'air, double ration de nourriture, demi-ration de travail.

Ainsi régénérés par l'exercice sagement dosé, par l'air, la lumière, l'alimentation, la plupart de ces malingres seraient, dans trois ou six mois, capables d'être reversés dans le rang.

295 Mamelles inflammations aiguës).

En créant ces depuis de viticulture, placés sons le commandement d'officiers sortant de Joinville et sons la surveillance éclairée de médecins-majors spécialisés, Tannée s'honorerait d'avoir préparé des mâles pour repeupler le pays et des bras vigoureux pour le défendre. BONNETTE.

MALLÉOLES (FRACTURES). — V. Jambe (Fractures).

MAMELLES (CREVASSES, LYMPHANGITES). — V. Sein.

MAMELLES (INFLAMMATIONS AIGUËS . — 11 faut distinguer les inflammations qui se développent dans la glande mammaire même (mastites) de celles qui se développent au voisinage de la glande (paramastites). Dans des cas exceptionnels, tout est pris, glande mammaire et tissus environnants; ce sont les panmastites ou mastites cil/fuses.

A) Paramastites. — a) Les abcès du mamelon succèdent presque toujours aux crevasses fréquemment observées après l'accouchement, au cours des premiers essais d'allaitement (V. Seins, Allaitement). Ces crevasses et fissures du mamelon sont dues à l'exfolialion de l'épiderme très mince qui recouvre le mamelon; si on ne prend pas, après chaque tétée, des soins minutieux de propreté, si l'enfant a de la stomatite (aphtes), si enfin il existe une malformation congénitale du mamelon, à l'exfolialion épidermique fait suite une érosion du derme, puis une fissure ou une crevasse. Cette crevasse est extrêmement douloureuse et, de plus, elle expose à l'infection des réseaux lymphatiques (lymphangite réliculaire) ou à l'inoculation directe du tissu cellulaire. Dans ce dernier cas, il se produit un abcès du mamelon qu'il faudra inciser. La lymphangite d'abord réticulaire, puis tronculaire avec adénopalhie axillaire, n'est pas rare et peut entraîner des complications sérieuses (érysipèle, adéno-phlegmon axillaire). // faut surtout sattar/ier à prévenir ces complications qui deviennent d'ailleurs de plus en plus rares : tétées bien réglées, pansement humide aseptique sur les mamelons en dehors des tétées, lavage soigné du mamelon avant et après chaque tétée, telles sont les précautions indispensables. Si la fissure constituée est trop douloureuse, il faut interrompre l'allaitement; si la fissure est atone, sans tendance à la cicatrisation, on se trouvera bien de quelques attouchements au nitrate d'argent.

p) Les abcès de l'aréole reconnaissent presque toujours comme cause une infection d'une des glandes sébacées de la région. Ce sont de véritables abcès tubéreux. Plus rarement ce peuvent être de petits abcès lymphangïliques. Le traitement est simple : incision de la collection et pansements' humides jusqu'à cicatrisation.

y) Les abcès du tissu cellulaire sous-cutané sont toujours consécutifs à des poussées de lymphangite provenant le plus souvent d'une infection du mamelon. Ils sont difficiles à différencier des abcès de la glande mammaire ou mastites suppurées] nous en reparlerons à ce propos. Les abcès superficiels sont faciles à reconnaître : rougeur plus ou moins étendue des téguments, œdème superficiel, douleur vive spontanément et à la pression; l'adénopathie axillaire est fréquente. Ces abcès, que l'on observe surtout dans la portion inféro-externe de la glande, doivent être promptement

Mamelles (Inflammations aiguës). 296

incisés, de façon à éviter les dangers de la diffusion de la suppuration. Point important, ces abcès sont en général uniques, alors que les abcès glandulaires sont très fréquemment multiples.

o) Abcès rétro-mammaires. Il est bien rare d'observer l'inflammation primitive de l'espace celluleux rétro-mammaire de Chassaignac. Dans l'immense majorité des cas, les abcès rétro-mammaires sont consécutifs à une mastite aiguë. Les signes de ces phlegmons rétro-mammaires sont assez particuliers : la glande mammaire est refoulée en masse en avant; à la palpation, il. semble que le sein repose sur une éponge (Yelpeau). Les douleurs sont sourdes, la fièvre vive, et rapidement on arrive à sentir la fluctuation en comprimant le sein à plat sur le thorax. Il faut inciser rapidement ces collections purulentes qui peuvent diffuser ou infecter la cavité pleurale. Le mieux est d'inciser dans le pli sous-mammaire de façon à éviter une cicatrice apparente. Le drainage doit [être prolongé jusqu'au tarissement complet de la suppuration, car il faut éviter la fislulisation de la cavité abcédée.

B) Mastites aiguës ou abcès glandulaires. — On peut rencontrer l'inflammation aiguë de la glande [mammaire au moment de la naissance chez les nouveau-nés des deux sexes; de même au moment de la puberté. Le développement de l'inflammation est évidemment favorisé par la poussée fluxionnaire qui se produit à ces deux époques de la vie. L'intérêt clinique de ces mastites est bien minime; aussi nous attacherons-nous surtout à la description des mastites qui surviennent au moment de la puerpéralité ; celles-ci sont infiniment plus fréquentes et plus importantes pour le praticien.

Les discussions pathogéniques ne nous retiendront pas longtemps; il est admis aujourd'hui par tous que la très grande majorité des abcès de la glande mammaire sont consécutifs à une infection directe des acinis glandulaires par la voie canaliculaire ascendante; le rôle de l'infection lymphangitique est ici bien minime, pour ne pas dire nul. La congestion physiologique de la glande, la rétention lactée partielle ou totale sont des causes favorisantes indiscutables; mais il faut un agent infectieux pour produire l'infection; c'est en général le staphylocoque doré, plus rarement le streptocoque, voire même le gonocoque qui sont en cause ici. D'où viennent ces germes? Soit des téguments de la mère, soit de la bouche du nouveau-né, soit peut-être dans certains cas exceptionnels de l'organisme maternel (infection puerpérale).

En général, la mastite puerpérale survient de quinze à vingt jours après l'accouchement et le début de la lactation : les accidents s'annoncent par une douleur assez vive, d'abord diffuse, étendue à tout le sein qui semble *« engorgé » ; les phénomènes généraux, fièvre, frissons, anorexie, peuvent quelquefois manquer; il faut bien retenir ce fait, et certains abcès glandulaires peuvent évoluer sans aucune ascension thermique: en tous cas, celle-ci n'est jamais bien élevée (58°, 5, o8°,5). Cependant, dans certains cas, la mastite aiguë s'accompagne de lymphangite avec réaction générale intense (frisson et fièvre élevée). Le sein se tuméfie; la peau devient lisse, sillonnée de grosses veines bleues; àlapalpation, empâtement di/fus, parfois sensation de nodules gros et douloureux à la pression; les douleurs sont très vives et toutes les explorations doivent être faites avec beaucoup de prudence. Si, à ce moment, on exprime le sein avec douceur, on voit sourdre par

"297 Mamelles (Inflammations aiguës).

le mamelon un mélange de lait et de pus; pour reconnaître la présence du pus, on peut se servir d'un petit artifice recommandé par Budin : on recueille le liquide qui s'écoule par le mamelon sur un tampon sec d'ouate hydrophile; le lait s'infiltre dans l'ouate et disparaît, tandis que le pus forme tache à la surface du tampon. Bientôt, en un point, la peau devient violette, œdémateuse; la fluctuation apparaît dans le segment de la glande sous-jacente : Yabcès est constitué. La résolution est très rare et on ne doit jamais l'escompter. On trouve souvent plusieurs foyers de mastite qui évoluent vers la suppuration; cette multiplicité des abcès est un très bon caractère des mastites vraies et permet de les distinguer des par amastites. Le diagnostic de la mastite aiguë des femmes en lactation n'est pas difficile : les caractères cliniques sont nets et l'écoulement de pus par le mamelon caractéristique. Les abcès sous-cutanés, sans rapport avec la glande mammaire, peuvent présenter quelques difficultés de diagnostic, mais ils sont, en règle générale, uniques, ont succédé à de la lymphangite partie le plus souvent d'une crevasse du mamelon, enfin ils ne s'accompàgnent pas d'écoulement de pus par le mamelon.

Il faut bien savoir que l'abcès aigu de la glande mammaire peut se terminer, s'il est insuffisamment traité, par l'évacuation spontanée du pus et l'établissement d'une fistule mammaire, très difficile à guérir. Ces fistules rebelles peuvent même en imposer pour une affection tuberculeuse du sein (vide infra). Si l'abcès glandulaire n'est pas incisé à temps, il peut infecter l'espace celluleux rétro-mammaire; il en résultera un phlegmon rétro-mammaire dont nous avons déjà tracé les caractères cliniques. Si la diffusion du pus se fait à la fois vers la superficie et vers la profondeur, un abcès en bouton de chemise (Velpeau) peut se développer : les deux poches, l'une superficielle, l'autre profonde, communiquent par un étroit pertuis.

Le traitement des abcès aigus du sein doit être tout d'abord prophylactique; les soins de propreté, devenus de règle aujourd'hui pendant la lactation, ont fait diminuer beaucoup le nombre des abcès du sein. Une fois la mastite déclarée et l'écoulement purulent par le mamelon observé, on peut suivre le conseil de Budin et pratiquer Y expression glandulaire; on vide, par des pressions répétées du sein, de la périphérie vers le mamelon, le contenu des canaux galactophores formé de lait et de pus. En répétant plusieurs fois cette manœuvre on peut obtenir la guérison. Au contraire, s'il existe des signes d'abcès collecté, il faut inciser : pour ce faire, on pratiquera une incision de 4 à 5 centimètres, dirigée dans le sens d'un des rayons prolongés de la circonférence du mamelon, de façon à éviter la section d'un canal galactophore. S'il existe plusieurs abcès, il faudra faire plusieurs incisions et quelquefois passer des drains en anse. En cas de fistules intarissables et d'abcès devenus chroniques, on pourra enlever le sein par une grande incision courbe sous-mammaire et exciser toules les masses inflammatoires et les trajets fîsluleux.

C) Panmastites. — Ce sont les phlegmons diffus de la région mammaire envahissant à la fois le tissu cellulaire sous-cutané, la glande et le tissu cellulaire rétro-mammaire. Ils sont devenus rares aujourd'hui et correspondent aux érysipèles phlegmoneux du sein des anciens auteurs. Toute la région

Mamelles (Inflammations chroniques). 298

mammaire est tendue, douloureuse, rouge sombre, L'état général est gravement atteint : les diabétiques, les albuminuriques y sont nettement prédisposées. L'intervention doit être précoee dans ees formes graves, et de larges incisions, suivies de drainage soigné, sont indiquées dès le début.

P. LECÈNE

MAMELLES (INFLAMMATIONS CHRONIQUES). — Les inflammations chroniques de la mamelle ou mastites chroniques sont très intéressantes à étudier el importantes à connaître en pratique. On peut en distinguer plusieurs formes surtout cliniques :

A) Les mastites chroniques partielles avec abcès ;

B) Les mastites chroniques diffuses nodulaires {maladie noueuse de Tillaux):

C) Les mastites c/ironiques diffuses kystiques (maladie de Reclus).

A) Mastites chroniques partielles avec abcès. — Elles peuvent survenir à la suite de la lactation, et leur pathogénie est alors facile à comprendre : ce sont des mastites subaiguës en tous poinls comparables aux mastites aiguës, l'évolution mise à pari. Plus rarement on peut les voir survenir en dehors delà lactation, à l'époque de la ménopause en particulier. Leur éliologie est encore bien mal connue. Ces mastites se caractérisent d'abord par la formation d'un noyau induré plus ou moins volumineux, arrondi ou au contraire sans limites précises; ce noyau adhère à la glande, dont il est impossible à séparer; la peau est fixée à la surface de la tumeur; on peut déterminer facilement le phénomène de la peau d'orange en essayant de plisser les téguments (V. Sein) : le mamelon peut être rétracté ; enfin, dans quelques cas, on peut observer un écoulement lactescent par le mamelon. La tumeur est douloureuse à la pression et il existe le plus souvent une adénopathie axillaire, formée de ganglions assez volumineux el douloureux à la pression. Cet abcès chronique est très lent dans son évolution; la suppuration peut n'apparaître qu'au bout de plusieurs mois et même de plusieurs années (Reclus); parfois même, le noyau primitif persiste indéfiniment el l'on peut se demander si certains adénomes ou adéno-fibromes du sein ne reconnaissent pas pour origine un nodule de mastite chronique. Le diagnostic de ces abcès chroniques peut être extrêmement difficile, surtout lorsque l'affection survient en dehors de la lactation; on peut facilement confondre ces mastites chroniques avec le cancer du sein (v. c. m.), la douleur à la pression de la tumeur et le volume des adénopat/ties également douloureuses sont deux bons signes cliniques qui plaident en faveur de la mastite.

Ajoutons que l'on observe parfois chez les tuberculeux pulmonaires une véritable mastite subaiguë, caractérisée par une induration douloureuse de la glande; on a remarqué que cette affection se développait de préférence du côté où le poumon est le plus atteint. L'affection se termine en général par la résolution, et la simple compression constitue tout le traitement.

Certains chirurgiens respectent les mastites chroniques et les traitent j?ar la compression qui peut, en effet, donner des succès; s'il existe une tendance nette à la suppuration, l'incision est indispensable; quelques-uns même enlèvent le noyau de mastite à la façon d'une tumeur, par une incision sous-mammaire de préférence et réunissenl par première intention (Bceckel).

299 mamelle (maladie kystique).

B) Mastites chroniquesdiffuses nodulaires. — Bien décrites par Tillaux,

elles peuvent également s'observer après la lactation ou en dehors d'elle : elles soûl caractérisées par des noyaux irréguliers, de volume inégal, disséminés dans les deux seins ou dans un seul; ces noyaux font corps avec la glande, mais n'adhèrent pas à la peau, ni aux plans profonds; la douleur à la pression est minime et l'adénopalhie axillaire, inconstante, atteint rarement un gros volume. On peut essayer delà compression; mais si un noyau mammaire devient plus gros ou plus douloureux, on est autorisé à l'extirper; le mieux est de faire une incision sous-mammaire, qui laissera une cicatrice moins visible que l'incision faite directement sur le noyau mammaire.

C) Maladie de Reclus. — Reclus a bien décrit le premier un syndrome clinique caractérisé de la façon suivante et déjà entrevu par A. Cooper : les deux mamelles sont envahies par un plus ou moins grand nombre de nodules kystiques, disséminés dans la glande; ces kystes sont de volume variable, les uns gros à peine comme des têtes d'épingles, difficiles à sentir et donnant au palper la sensation des «grains de plomb » enchâssés dans la glande; les autres, plus volumineux, peuvent atteindre les dimensions d'un grain de raisin ou d'un œuf de pigeon; la fluctuation est presque toujours difficile à apprécier, et il faut savoir que rien nest dur comme un kyste intraglandulaire du sein; souvent la ponction exploratrice est nécessaire pour affirmer la présence de liquide à l'intérieur d'un noyau considéré primitivement comme solide. La "peau est mobile sur la glande criblée de kystes et il n'y a pas d'adhérences aux plans profonds. L'adénopathie est le plus souvent minime ou même absente. L'affection, en général indolente, a une évolution lente, qui se compte par mois ou années. Au début, Reclus et les observateurs qui le suivirent considéraient cette « maladie kystique » comme un épit/iéliome kystique. Aujourd'hui, tout le monde est d'accord pour considérer que la vraie maladie kystique de Reclus est simplement une variété de mastite chronique; il en découle naturellement une règle thérapeutique importante; il ne faut pas, en général, enlever le sein, comme le conseillait au début Reclus; la compression suffit le plus souvent et l'extirpation n'est indiquée que si l'un des kystes grossissait d'une façon inquiétante ou si certains phénomènes (adhérences à la peau, envahissement ganglionnaire) pouvaient faire supposer qu'une dégénérescence maligne secondaire s'est produite dans la glande atteinte de maladie kystique (V. ci-dessous).

P. LECÈNE

MAMELLE (MALADIE KYSTIQUE). — Sous le nom de maladie kystique, Reclus a décrit en 1 887> une affection caractérisée par la présence d'un grand nombre de nodules kystiques développés dans la mamelle ; il n'y a pas, dans la glande, de tumeur au sens propre du mot, mais une série de nodosités de volume variable; les unes, les plus nombreuses, grosses tout au plus comme un grain de chènevis, hérissent la mamelle de petites aspérités; les autres, plus rares, atteignent les dimensions d'une noisette ou même d'une noix; elles sont disséminées dans la glande et peuvent être trouvées dans tous ses segments. De plus, l'affection est presque toujours bilatérale; un

IVlamelle (maladie kystique). 500

examen attentif montre d'ordinaire dans l'antre mamelle des nodosités analogues, et, dans les cas assez rares où on ne les trouve pas, il est extrêmement probable qu'elles s'y développeront à une période plus avancée de l'évolution.

Enfin ces nodosités ont presque toujours une consistance ligneuse; malgré cela l'examen montre qu'il s'agit ordinairement de véritables kystes à parois d'épaisseur variable, renfermant une sérosité de consistance et de coloration variables.

La structure histologique est assez simple : les parois des kystes sont formées par du tissu glandulaire renfermant de nombreux éléments fîbroeonjonctifs, tapissé par un épithélium à grosses cellules cubiques; le développement de cet épithélium est extrêmement variable, parfois il disparaît plus ou moins complètement, parfois au contraire il s'élève pour former des végétations ramifiées intra-kystiques.

La nature de la maladie kystique a été très discutée; cependant les examens histologiques et l'étude de l'évolution clinique s'accordent pour montrer qu'il ne s'agit pas d'un néoplasme malin, d'un épilhélioma, mais d'une simple affection inflammatoire. La maladie kystique doit être considérée comme une inflammation chronique débutant par l'épithélium des acini glandulaires : sous l'influence de cette inflammation, les cellules des culs-de-sac glandulaires se multiplient et sécrètent; sous cette accumulation de cellules et de liquidera cavité glandulaire se dilate et forme un kyste dont le revêtement épithélial s'aplatit et peut finir par disparaître. Quant à la cause initiale de l'inflammation épithéliale, on admet généralement qu'il s'agit d'infections atténuées, causées surtout par le staphylocoque blanc; cependant, dans un grand nombre de cas, l'examen bactériologique a montré que le liquide contenu dans les kystes était absolument stérile.

Symptômes. — La maladie kystique s'observe d'ordinaire chez les jeunes fdles dans les années qui suivent la puberté, et surtout chez les femmes d'un âge mûr au moment de la ménopause. Le début est habituellement lent et insidieux, c'est par hasard que la femme s'aperçoit de la présence de petites nodosités dans la mamelle; plus rarement l'attention est attirée par des douleurs plus ou moins vives qui occupent toute la mamelle et surviennent de préférence au moment des époques menstruelles.

L'inspection ne fournit le plus souvent aucun renseignement, les seins paraissent normaux, généralement flasques et tombants. La palpafion doit être pratiquée d'avant en arrière avec la pulpe des doigts de façon à étaler la mamelle sur le thorax; on sent dans la glande une infinité de nodosités de consistance dure et de volume variable; il semble, suivant la comparaison de Reclus, que la mamelle soit criblée de grains de plomb. Tantôt toutes les nodosités sont très petites, tantôt au contraire on sent, au milieu d'une foule de petits grains, une ou deux nodosités plus considérables qui peuvent atteindre le volume d'une noix ou même d'un petit œuf.

Toutes ces nodosités présentent, en dépit de leur nature kystique, une consistance ligneuse vraiment déconcertante : cette consistance est due à l'épaisseur des parois et à la tension du liquide contenu dans les cavités

501 mamelle (Maladie kystique).

kystiques; parfois surtout à la suite de compression prolongée, le liquide contenu dans les kystes les plus volumineux et les plus superficiels se résorbe en partie, et on peut avoir une sensation de rénitence, ou même de fluctuation caractéristique, mais ces cas sont rares et presque toujours toutes les nodosités présentent une dureté ligneuse.

La ponction exploratrice constitue un moyen de diagnostic extrêmement important qui doit toujours être pratiqué; quelquefois la ponction reste blanche, soit parce que l'aiguille est oblitérée, soit parce que le liquide trop épais, trop floconneux, ne peut s'engager dans un conduit trop étroit ; mais dans ces cas l'opérateur a ordinairement, d'une façon très nette, la sensation de l'aiguille libre dans une cavité, il en est quitte pour recommencer la manœuvre avec une aiguille plus large.

L'examen de la mamelle du côté opposé montre que l'affection existe presque toujours dans les deux seins, mais ordinairement avec un développement différent : tandis qu'une mamelle présente les caractères que nous venons d'indiquer, dans l'autre les nodosités sont très petites et un examen attentif est nécessaire pour constater les fines bosselures de celte glande grumeloléc et comme sclérosée.

En dépit de ses caractères typiques, la maladie kystique est souvent difficile à reconnaître et peut être confondue surtout avec le cancer du sein; en effet, dans les cas où l'une des nodosités est beaucoup plus développée que les autres, les kystes multiples, caractéristiques de l'affection, peuvent être si petits que, dissimulés dans la couche graisseuse, ils échappent à l'examen du chirurgien qui ne sent qu'une seule tumeur, d'une dureté ligneuse bien enchâssée dans les tissus ambiants de la glande avec laquelle il fait corps, comme de plus on constate parfois une rétraction légère du mamelon et même exceptionnellement de l'engorgement ganglionnaire, le diagnostic peut être presque impossible si on ne pratique pas la ponction exploratrice qui seule montre la nature de l'affection.

Évolution et pronostic. — L'évolution de la maladie kystique est toujours extrêmement lente durant 15, 20 ans ou même plus; l'affection présente souvent des oscillations de volume ; sous l'influence de la simple compression elle peut rétrocéder ou même disparaître presque complètement par transformation fibreuse : opérée, la tumeur ne récidive jamais si l'intervention a été complète. La maladie kystique est donc essentiellement une affection bénigne dont le pronostic ne présente aucune gravité. Cependant un certain nombre de faits de transformation épithéliale ont été signalés, mais la plupart des observations rapportées n'ont pas trait à de véritables maladies kystiques, et celte dégénérescence doit être bien rare, puisque Reclus ne Ta vue qu'une fois sur plusieurs centaines de maladies kystiques qu'il a observées ; d'ailleurs, étant donnée la fréquence de la maladie kystique, quand même on aurait observé dans quelques cas le développement consécutif d'un cancer, cela, loin de prouver le caractère malin de l'affection, montrerait seulement que la mamelle kystique peut, au même titre qu'une mamelle saine jusque-là, devenir la proie d'un cancer : à peine, peut-être, serait-elle un peu plus vulnérable de par le fait de la prolifération épithéliaque antérieure.

mamelles (Syphilis). 502

Traitement. — En raison du caractère bénin de la maladie de Reclus, dans l'immense majorité des cas, il ne faudra faire aucune intervention et se borner à faire porter un bandage ouaté assez fortement compressif et à faire prendre de l'iodure de potassium. L'intervention chirurgicale n'est guère indiquée que dans les cas où le diagnostic reste hésitant entre cancer et maladie kystique. Beaucoup plus rarement des douleurs vives ou bien le développement rapide d'un kyste engagent la malade à réclamer une opération, mais l'enlèvement du sein est alors complètement inutile; il suffit d'inciser dans le pli sous-mammaire, de mettre à nu la face postérieure de la glande et de la perforer au niveau des kystes les pins volumineux, avec le thermo-cautère : l'intervention est suivie d'une rétraction fibreuse cicatricielle qui amène ordinairement la disparition des kystes avoisinants et l'atrophie de la mamelle. Les cas dans lesquels le volume des kystes nécessite cette opération sont d'ailleurs bien rares, el la simple compression est presque toujours suffisante. PIQUAND.

MAMELLES (MALFORMATIONS CONGÉNITALES). — L'absence congénitale des deux mamelles est une malformation très rare, observée presque uniquement chez des monstres. Elle ne présente donc aucun intérêt pratique. Les mamelles surnuméraires (polymaslie) sont beaucoup moins rares. On a rencontré le plus habituellement quatre glandes : deux glandes accessoires généralement nxillaires viennent s'ajouter aux deux glandes pectorales normales chez l'homme. A côté de ces cas, qui sont relativement simples, on en a décrit d'autres où il existait huit glandes mammaires : ce sont des curiosités dépourvues d'intérêt clinique, sauf lorsque l'une de ces glandes mammaires aberrantes devient par exemple le siège d'un néoplasme. La polythéUe, ou présence île mamelons multiples, doit être considérée comme un simple cas particulier de polymastie; au point de vue embryologique, en effet, un mamelon supplémentaire représente une ébauche glandulaire nouvelle. Les malformations congénitales du mamelon sont plus intéressantes : il faut savoir que certaines femmes possèdent congénitalement un mamelon rétracté; ceci peut avoir son importance en pratique, car nous verrons que la rétraction d'un mamelon primitivement bien conformé est très fréquente au cours de l'évolution d'un cancer du sein (vide infra). De plus, au moment de l'établissement de la sécrétion lactée, après un accouchement, les malformations du mamelon, et a fortiori Yathélie ou absence complète de mamelon, peuvent rendre l'allaitement impossible (V. Allaitement).

P. LECÈNE

MAMELLES (SYPHILIS). — On peut rencontrer au niveau du sein des manifestalions syphilitiques à l'une des trois périodes de celte infection.

I. \J accident primitif est en général ici un chancre du mamelon : surtout fréquent chez les nourrices inoculées par un nourrisson syphilitique, on peut le rencontrer également chez l'homme. C'est une érosion superficielle reposant sur une base indurée, infectant rapidement et constamment les ganglions axillaires : on a signalé des cas de chancres multiples et de chancres bilatéraux. Le diagnostic est en général facile <lc par révolution

505 Mamelles (Tuberculose).

rapide, la présence de l'adénopathie axillaire caractéristique et enfin le développement des accidents secondaires.

II. La sypliilis secondaire peut donner au niveau du sein des papules, des plaques muqueuses du mamelon el de l'aréole, ou bien encore du pli sousmammaire chez les femmes obèses; les condylomes sont plus rares, mais peuvent néanmoins s'observer. Le diagnostic, surtout intéressant chez la nourrice, se fera par l'aspect spécial de lésions et par la présence presque constante d'autres manifestations secondaires concomitantes.

III. On décrit deux formes de syphilis tertiaire de la mamelle : 1° l'infiltration diffuse, véritable mastite syphilitique; !2° la gomme du sein :

1° La mastite syphilitique diffuse est extrêmement rare : elle se présente avec les caractères habituels de la mastite chronique à noyaux multiples : l'affection est quelquefois bilatérale; l'adénopathie axillaire est très rare ; l'induration diffuse de la glande est indolente; il n'existe d'adhérences ni à la peau ni aux plans profonds. Le diagnostic n'est possible que s'il existe chez la malade des stigmates indiscutables de syphilis, et le traitement intensif (mercure et iodure), qui fait rétrocéder rapidement les lésions, est souvent nécessaire pour trancher définitivement le diagnostic ;

c2° La gomme du sein est moins rare : c'est d'abord une tumeur dure, plus ou moins circonscrite, indolente; bientôt elle infiltre la peau qui brunit, se perfore et laisse échapper le contenu gommeux du syphilome sousjacent : la gomme ulcérée a des bords épais, indurés, taillés à pic, de couleur brun violacé ; son fond est jaunâtre, recouvert d'une matière pulpeuse adhérente; l'absence d'adénopathie, le développement en général rapide de la tumeur, puis de l'ulcération et surtout la présence de stigmates de syphilis chez le malade, tels sont les principaux caractères qui permettront de faire le diagnostic et de différencier la gomme ulcérée du sein d'avec le cancer.

Le traitement mixte (mercure et iodure) doit être appliqué sans relard jusqu'à cicatrisation complète de l'ulcération gommeuse.

P. LECÈNE

MAMELLES (TUBERCULOSE). — La tuberculose mammaire est rare. On la rencontre surtout chez les femmes jeunes de 20 à 50 ans : chez l'homme elle est d'une infinie rareté. L'infection tuberculeuse du sein se produit en général soit par la voie sanguine, soit par la voie lymphatique rétrograde; l'adénopathie axillaire tuberculeuse débute et secondairement la glande mammaire s'infecte.

Il existe deux formes anatomiques de tuberculose mammaire :

1° Les tubercules isolés, disséminés dans la glande;

2° Les tubercules confluents.

A la coupe on rencontre le tubercule jeune, simple granulation miliaire transparente, ou bien le tubercule caséeux, jaunâtre, donnant l'impression du marron cru; enfin la caverne tuberculeuse, anfraclueuse, avec fistules venant s'ouvrir à la peau par un orifice violacé, à bords décollés. Les ganglions axillaires sont presque toujours envahis simultanément ou même plus tôt que la glande.

IV! a m mite. 504

Histologiquement, le tubercule est primitivement périacineicx, ce qui démontre bien Yorigine vasculaire (sanguine ou lymphatique) de l'infection tuberculeuse et non son développement par voie caniculaire ascendante.

Lse symptômes de la tuberculose mammaire varient suivant les formes. Dans la forme clinique correspondant aux tubercules isolés, disséminés, on rencontre une tuméfaction glandulaire diffuse, présentant en certains points des noyaux durs mal limités, infiltrés dans la glande; la peau est mobile en général sur la tumeur et il n'existe pas d'adhérences aux plans profonds : l'adénopathie axillaire presque constante est en général volumineuse. On voit que le diagnostic de cette forme d'avec les mastites chroniques nodulaires simples est extrêmement difficile; on se basera surtout sur l'existence de l'adénopathie axillaire considérable qui est exceptionnelle dans les mastites chroniques; enfin et surtout sur l'existence de lésions tuberculeuses en un point quelconque de l'organisme et particulièrement au niveau du poumon. S'il s'agit de la tuberculose confluente, l'aspect clinique change; on trouve au niveau du sein une tumeur généralement adhérente à la peau, qui est violacée et souvent perforée par une ou plusieurs fistules présentant les caractères habiluels des fistules tuberculeuses et suintant un pus séreux, chargé de grumeaux caséeux. La tumeur mammaire est formée de parties dures et de portions ramollies nettement fluctuantes, véritables abcès froids du sein. L'adénopathie axillaire est encore ici très fréquente et toujours volumineuse et facilement appréciable. Le diagnostic, dans cette forme de tuberculose mammaire, est beaucoup plus simple : on ne rencontre guère plus de difficultés que pour la distinguer d'un abcès froid rétro-mammaire, provenant par exemple d'une tuberculose costale. Mais, dans ce dernier cas, il existe un point osseux douloureux et, s'il y a fistule, le stylet vient buter sur de l'os dénudé. Le cancer du sein ne ressemble guère en général à la tuberculose : l'ulcération du cancer envahit la peau qui est d'une dureté ligneuse tout autour de l'ulcération; l'adénopathie cancéreuse est en règle générale moins volumineuse que celle de la tuberculose. On ne confondra pas un abcès froid mammaire avec une maslite chronique évoluant vers l'abcès : l'abcès froid est indolent, la maslite généralement sensible à la pression; enfin l'adénopathie axillaire précoce, et même quelquefois plus ancienne que la tumeur mammaire dans le cas de tuberculose, viendra trancher le diagnostic. La gomme syphilitique du sein ulcéré présente des caractères spéciaux [Y. Mamelles (Syphilis)].

Le pronostic de la tuberculose mammaire est toujours grave, mais dépend naturellement beaucoup de l'état général de la malade : le traitement général devra toujours être appliqué avec soin : quant au traitement local, il consistera dans V amputation du sein avec curage de Vaisselle toutes les fois que l'état général de la malade et en particulier le peu de développement des lésions pulmonaires le permettront. P. LECÈNE.

MAMELLES (TUMEURS). — V. Sein.

MAMMITE. — V. Mamelle (Inflammations), Sein, Allaitement, Nouveau-né.

505 IVlanie.

MANGANÈSE ET PERMANGANATE DE POTASSE. — Le bioxyde, le carbonate et

le sulfate de manganèse sont parfois utilisés en cachets ou en pilules (40 à 30 centigr. par jour) comme succédanés du fer dans la chlorose.

Le permanganate de potasse, qui se présente en aiguilles à reflets métalliques solubles dans 16 parties d'eau, est un oxydant énergique; c'est sur cette propriété que reposent la plupart des applications qui en ont été faites, soit en thérapeutique, soit en hygiène.

Les solutions de permanganate sont assez caustiques et elles doivent être employées avec modération. Leur titre devra varier suivant les cas : injections urétrales, 1 pour 1000; lavages urétraux, 1 pour 4000 (V. Blennorragie); injections vaginales, 1 pour 2000; lavages oculaires. 1 pour 2000; lavage des plaies et des ulcérations cancéreuses, 1 pour 500 à 1 pour 1000; traitement des morsures venimeuses 1 pour 100 (V. Serpents).

En chirurgie, l'asepsie du champ opératoire et des mains peut être obtenue au moyen de la solution forte à 1 pour 200 de permanganate de potasse; on fait ensuite disparaître la coloration des mains en les passant dans la solution de bisulfite de soude à 10 pour 100 (V. Asepsie et Antisepsie).

Les solutions, même assez étendues, de permanganate de potasse, sont d'un violet intense et mordent fortement sur le linge; les Lâches récentes pourront être enlevées par le bisulfite de soude.

Le permanganate de potasse se montre encore un désodorisant efficace dans les bromidroses, les sueurs fétides des pieds en particulier.

Solution (Usage externe). Poudre.

Permanganate de potasse 1 gramme.

Eau distillée 100 grammes.

Thymol 30 centigr.

Pour imbiber des semelles de papier filtre, de toile ou de liège (Brocq). Cette solution doit être préparée au moment de s'en servir.

Permanganate de potasse -. . 1 gramme.

Dermatol 5 grammes.

Oxyde de zinc 10 —

Talc 20 —

Pour poudrer chaque matin l'intérieur des chaussettes.

MANIE. — La manie est un syndrome caractérisé par un état d'exaltation psychique et d'agitation motrice, avec « état cènes thésique gai » et fuite des idées se traduisant par une logorrhée plus ou moins incohérente.

L'existence de la manie comme maladie spéciale est entièrement mise en doute aujourd'hui. C'est Krsepelin surtout qui a soutenu cette opinion; il déclare n'avoir point, parmi les malades suivis assez longtemps, rencontré de cas où la manie ne récidive pas et ne rentre par conséquent dans la folie périodique (maniaque-dépressive). Nous sommes fort tentés de nous ranger à cette opinion qui est très discutée, tout en reconnaissant que la preuve n'est pas absolument faite. Il faut ajouter que nombre de cas anciens étiquetés manie sont certainement des paralysies générales, des folies épileptiques, des confusions mentales, et par-dessus tout des démences précoces. La manie survient le plus souvent de l'âge de la puberté à trente-cinq ans; il en existe quelques observations chez l'enfant. Elle est plus fréquente chez la femme. Le fait que la majorité des cas appartiennent à un âge jeune tient apparemment à ce que les plus tardifs sont reconnus pour ce qu'ils N1U p. m. c. — v. 20

Manie.

sont réellement, des folies périodiques, et que bien des soi-disant manies des statistiques y figureront dans la suite comme folies périodiques.

On admet classiquement trois variétés, ou mieux trois degrés de la manie :

L'excitation ou exaltation maniaque.

La manie.

La manie aiguë ou suraiguë, fureur maniaque.

L'accès maniaque débute d'une façon sinon subite, du moins très rapide. Les prodromes en sont (en outre des prodromes banaux des affections mentales en général, inappétence, insomnie) un particulier sentiment de bien-être, une surexcitation des facultés, une humeur enjouée, un besoin de mouvement; dans d'autres cas au contraire on note au début une courte période de dépression, d'inquiétude vague; ou enfin subitement, soit sans cause connue, soit à la suite d'un événement banal, l'accès éclate.

Les symptômes atteignent rapidement ou d'emblée leur apogée.

L'aspect du malade est caractéristique, la figure animée, les yeux brillants, il va, vient sans repos avec des gesticulations désordonnées, la tenue débraillée, ou, s'il est alité, se lève brusquement, se recouche à l'envers, bouscule sa literie. Cette agitation ne s'accompagne pas habituellement de violence, à moins qu'on ne cherche à s'opposer à quelqu'un de ses caprices, opposition à laquelle il répondra rarement par une violence dangereuse, mais plutôt par une résistance, d'ailleurs parfois acharnée.

Il rit, siffle, chante, débite des phrases plus ou moins incohérentes, ou il passe d'une idée à l'autre sans transition apparente ou en se laissant guider par des rapports tout à fait superficiels et non logiques ; ou bien encore ce sont des enfilades de mots sans suite ou se suivant par analogie, par assonances, des jeux de mots, des quolibets. Dans la conversation, rien de suivi : il y a à chaque instant des sautes d'idées, des allusions à un geste d'un assistant, à un détail insignifiant de sa tenue, de son visage. L'attention est dif-

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