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oc ci c

307 Manie.

fîcile à fixer, il faut répéter plusieurs fois la même question pour obtenir une réponse, ou la réponse se fait d'une façon tardive ou paralogique ; le malade fait des plaisanteries, ou encore joue quelque tour enfantin. Il se montre erotique, la femme surtout qui, quelle que soit son éducation, son rang social, tient des propos lascifs, obscènes, grossiers, se donne une attitude provocante, cynique.

Les écrits du maniaque, dans leur mode et leur teneur, portent la marque de son état psychique : si l'on veut faire faire une lecture au malade, il tourne et retourne le livre, commence au milieu d'une ligne, estropie volontairement les mots, d'une façon comique, fait des calembours. Mais il comprend manifestement ce qu'il dit, est capable de le répéter, d'en rendre compte.

L'excitation maniaque présente une gamme d'intensités. Elle peut être tout à fait fruste : le malade est simplement un peu vibrant, brusque, surexcité, bavard ; il se montre exubérant, jovial, parle de tout avec exagération, fait des visites à tous ses amis, circule en voiture toute la journée, mène de front des occupations multiples, écrit en un style pompeux et emphatique, voit tout en beau, ne doute de rien ni de lui-même, se mêle de choses qui ne le regardent nullement, parle avec une intarissable loquacité, interpelle familièrement des inconnus, entre facilement en colère, fait des excès génitaux, se met en conflit avec la police pour quelques peccadilles, et c'est souvent à l'occasion de faits de ce genre qu'il est arrêté et interné. L'excitation maniaque n'est donc que le tableau clinique atténué de la manie franche.

La manie aiguë en présente inversement l'aspect extrême. Elle est rarement primitive, mais plutôt succède à la manie simple : le malade est dans un état d'agitation de plus en plus grand qui peut devenir absolument incoercible; il se précipite de côté et d'autre, tente d'escalader les murs, saute sur les meubles, met ses vêtements, sa literie en lambeaux, si bien, qu'à moins d'une violente coercition, on est obligé de le laisser nu. Il danse, chante, crie, vocifère, hurle même ; cela sans discontinuer jour et nuit. Son état cénesthésique reste joyeux, il s'esclaffe sans cause avec accès de fou rire, parle avec une volubilité telle qu'on a peine à suivre ses propos, d'ailleurs incohérents, mais présentant toujours le caractère de la logorrhée maniaque avec succession des mots par analogie ou assonances. La fuite des idées est complète comme dans l'exemple ci-joint :

« Oui, ma petite Hélène il ne faut pas que Jésus-Christ ait écrit. Il ne faudrait pas que je la trouve, je n'ai pas le clair de la mer. Le siècle a trouvé le clair de la mer; il ne comptera pas sa fortune

« Vous avez reçu le télégramme, il faut une pièce de dix sous, je vous la sacrifie; un vieillard avait ces yeux d'une tête blanche. Ces yeux ensemble c'est ma mère; c'est pour Dieu, vous avez chanté ça, c'est pour vous-même, vous verrez ici après. On me tue; après la fin du monde sera faite. Nous séparerons à deux. Ces deux petits trous parce que vous voyez, ma mère, on m'a pris deux yeux Vous la trouvez, ce bénitier dedans, mes mains qu'il faut que vous m'arrangiez bien. Il y a des voitures pour les acheteurs d'une beauté extraordinaire. Ici vous pensez bien qu'avec les notaires on peut y arriver Bonjour, ma sœur... » (en s'adressant à la sœur infirmière).

Le malade ne répond à aucune question ou ne répond que d'une façon brève, incomplète, incohérente. Malgré la grande excitation, le désordre

manie. 308

des actes, el celle fuite des idées, il n'y a pas de confusion mentale, le malade n'a pas perdu toute conscience de ce qui l'entoure et fera par exemple des remarques, malicieuses même, sur les personnes présentes, comme le maniaque simple. Pourtant dans les cas très aigus, le malade paraît perdre tout contact avec le monde extérieur.

La manie suraiguë prend le nom de fureur, qui s'applique plus spécialement à la fureur épileptique (V. Épilepsie) qui en est le type.

Un caractère important de la manie est dans les cas purs l'absence d'hallucinations : le trouble paraît être uniquement moteur et intellectuel et non sensoriel; néanmoins les illusions de la vue sont fréquentes; il serait plus exact de dire que la rapidité des impressions est telle que le malade n'a pas le temps de les analyser, il les imbrique et se trouve ainsi dans une sorte de fantasmagorie qui simule un étal confusionnel. Parfois, par les interpellations du malade, on constate qu'il fait des erreurs de personnalité.

L'acuité des sens, de l'ouïe, est exaltée ; les sons s'amplifient pour le malade, il entend des concerts dans le sifflement du vent, des grondements de tonnerre dans le claquement d'une porte. La sensibilité tactile peut être exagérée. Par contre, dans leur agitation, les malades paraissent perdre la sensibilité au froid; mais on a certainement exagéré la réalité du fait.

Les signes physiques se réduisent à peu de chose : l'appétit est conservé, souvent accru en raison d'une dépense considérable de force ; le sommeil est troublé, entrecoupé, très court et même nul; une de nos malades ne dormit pas une heure de suite pendant 3 mois, si ce n'est sous l'influence de l'hyoscine, et à très hautes doses. Les bruits du cœur sont très frappés, le pouls large ou dur el accéléré; cette accélération n'est pas la règle absolue; on note même parfois du ralentissement.

Les réflexes tendineux et cutanés sont vifs sinon exagérés. La température est communément un peu plus élevée que la normale, mais de quelques dixièmes de degré seulement. L'examen des urines n'a pas donné de résultats importants à noter cliniquement ; les phosphates sont dans la règle augmentés.

La manie chronique, dont l'existence est discutée en tant que forme distincte, ne diffère des formes aiguës, qui y sont toutes représentées, que par le seul caractère de la chronicité; extérieurement elle ne s'en distingue pas au début ; c'est la même agitation, la même loquacité, le même état de l'humeur. Il est absolument impossible à l'heure présente de donner le pronostic immédiat de chronicité pour un état de manie ; on peut seulement dire qu'une manie qui dépasse un an à 18 mois est probablement en voie de passer à l'état chronique. Néanmoins la manie devenue chronique est peut-être moins purement maniaque, si l'on peut dire, que la manie simple. L'agilation dans les cas graves a un caractère plus agressif, plus brutal, l'égarement des traits est plus marqué, l'intelligence plus obnubilée, les actes plus incohérents, plus brusques, et, avec cela, il y a une certaine passivité que l'on ne voit pas dans la manie franche. La loquacité est remplacée plutôt par un langage confus. D'ailleurs, plus ou moins tardivement, sans qu'il nous soit possible d'indiquer un laps précis, sous l'état maniaque transparaît

Manie.

un affaiblissement intellectuel qui, dans un temps variable, devient une démence confirmée.

Mais dans les cas plus bénins, l'excitation chronique reste limitée à une exubérance euphorique, un désordre des actes plus ou moins intense, sans affaiblissement intellectuel bien marqué.

Il s'y joint fréquemment un trouble du caractère qui passe à la manie raisonnante (v. c. m.).

La manie chronique est sujette à des exacerbations irrégulières qui sont plus fréquentes chez la femme au moment des règles.

Marche. — La manie, quelle que soit sa forme, son intensité, a une durée extrêmement variable, qui est de quelques jours à plusieurs semaines ou plusieurs mois, même plusieurs années, au point de simuler la manie chronique.

Rien d'ailleurs ne fait prévoir au début quelle sera cette durée. On admet cependant que les accès à début très rapide et très violent sont plus rapidement curables aussi.

La marche, dans les cas francs, présente une période d'augment, une acmé, une période de déclin d'une durée respective essentiellement variable. La fin de l'accès s'annonce par une simple atténuation progressive de l'ensemble des symptômes.

Le retour complet à l'état normal est souvent précédé d'un court stade de dépression mentale et physique. La conscience de la maladie existe souvent pendant tout le cours de l'accès et le souvenir en reste plus ou moins clair après guérison, sauf naturellement dans les manies suraiguës où l'obnubilation, la désorientation sont profondes.

Diagnostic. — Autant le diagnostic du syndrome est facile, évident même, autant le diagnostic causal est ardu. Un accès maniaque chez un malade jeune est-il le premier accès d'une folie périodique, le commencement d'une manie chronique, est-il un accès simple ? Il n'y a d'autre point de repère que la marche de la maladie. Il est plus facile relativement de prévoir sous ce masque une démence précoce, une paralysie générale aux signes propres de ces maladies. La manie suraiguë peut être simulée par la folie épileptique, mais ici le caractère d'inconscience, l'automatisme, la monotonie des propos sont en général assez nets; le délire aigu se différenciera par les signes physiques graves, la fièvre, la dysphagie, l'absence de

Fig. 66. — Manie chronique. Gesticulation désordonnée; tendances raisonnantes affaiblissement intellectuel (Trénel).

Manie. 310

l'état cénesthésique gai. La confusion mentale a aussi son allure, son faciès, son obnubilation spéciale.

Le pronostic dépend uniquement de l'affection dont la manie est la manifestation. Bénin dans la manie franche, en tant que celle-ci est une maladie spéciale, il devient plus grave dans la folie périodique, fatal dans la démense précoce et la paralysie générale.

Traitement. — L'alitement et la balnéation en sont les principaux agents. Le maniaque doit toujours être alité; au début, on peut avoir une certaine peine à le retenir au lit, mais avec de la persistance, on finit par lui en faire prendre l'habitude; mais il faut pour y arriver un personnel suffisant et bien stylé qui saura agir à la fois avec fermeté et douceur; aussi le placement à l'asile est-il nécessaire.

Dans les premiers jours l'alitement sera permanent; au bout d'un temps qu'indiquera la marche de la maladie, on autorisera le malade à se lever quelques heures. Le lit calme beaucoup mieux le maniaque que la méthode ancienne qui consistait à le laisser libre de se livrer à toute son exaltation, dût-on le mettre nu dans une cellule avec une litière de paille ou de varech.

Dans les manies chroniques l'alitement présente des difficultés d'application; et, en outre, il nous a semblé que, s'il calmait d'une façon appréciable l'agitation du malade, il diminuait le nombre d'heures de sommeil; aussi devra-t-il dans bien des cas être accompagné de l'emploi d'hypnotiques (V. Alitement).

La balnéation complète le traitement et se combine très utilement à l'alitement. Les bains tièdes à 54° sont à préférer, les bains très chauds ayant une action excitante; les bains froids ne pourront être que courts et ne s'adressent qu'aux cas suraigus qu'on craint de voir tourner au délire aigu. Les bains tièdes sont plus ou moins prolongés, de trois quarts d'heure à plusieurs heures; on conseille d'arroser la tête d'eau fraîche de temps à autre. En ces dernières années Kraepelin a remis en honneur la méthode de Bonnefous des bains permanents. Il laisse des malades au bain des semaines, des mois. Il obtiendrait ainsi une sédation rapide et constante dans les cas les plus aigus. Les extrémités sont enduites d'un corps gras, pour éviter la macération de la peau. Cette méthode, applicable seulement dans les asiles, ne s'est pas implantée jusqu'ici. On a à y redouter des syncopes et l'œdème pulmonaire. La méthode mixte, alitement et bains prolongés, paraît plus pratique et donne des résultats favorables (V. Bains).

L 'enveloppement humide est à recommander. Les mérites respectifs de l'enveloppement froid et de l'enveloppement tiède sont encore discutés. Les mêmes accidents sont à craindre que dans les bains prolongés et surtout les accidents congestifs. Le malade placé dans l'enveloppement doit être veillé d'une façon continue par une infirmière bien stylée.

Ces divers procédés diminuent considérablement l'emploi des hypnotiques. Il ne peut être question ici de passer en revue l'innombrable série des hypnotiques qui ont été inventés depuis quelques années, d'autant plus que tous sont plus ou moins infidèles, suivant les individus.

Aucun ne vaut le chloral (et au besoin son succédané le chloral-amylène ou dormiol) qui, associé au bromure de potassium aux doses moyennes de

51 1 Manie raisonnante.

2 gr. de chloral et 3 gr. de bromure (et ce dernier particulièrement quand il y a excitation génitale), peut être continué pendant des mois, quoi qu'on ait dit, surtout dans les cas chroniques, sans qu'on puisse constater une action dépressive notable cliniquement sur la circulation, 11 est bon néanmoins d'interrompre par période. Cependant nous croyons qu'il faut plutôt écarter le chloral lorsqu'on fait grand usage de la balnéation; on préférera alors soit l'hyoscine ou scopolamine (bromhydrate d'hyoscine, de un quart à 3 milligr. par jour), soit le trional (de préférence au sulfonal, à notre avis) à doses ascendantes de 0,25 centigr. à 1 gr. 50 chez la femme, 2 gr. chez l'homme avec les interruptions nécessaires pour éviter les dangers d'intoxication (hématoporphyrinurie). L'hyoscine s'emploie habituellement en injections sous-cutanées; nous nous sommes bien trouvé de l'utiliser par la voie buccale à doses doubles (0 gr. 005 au maximum), et par la méthode fractionnée comme calmant dans la manie chronique. On a récemment recommandé les injections de morphine-hyoscine (morphine 1 centigr., hyoscine un quart à un demi-milligramme) ; notons ici que les opiacés Sont peu indiqués dans les états maniaques, sauf peut-être à la période de déclin des accès.

Il n'y a pas d'indication particulière pour les autres hypnotiques que nous citons pour être complets et dont l'action, pour tous, s'épuise rapidement : paraldéhyde 5 à 10 gr., hydrate d'amylène 2 à 5 gr., uréthane 1 à 5 gr., hédonal 2 à 5 gr., véronal 0,30 centigr. à 3 gr. Nous rejetterons les divers succédanés du chloral, le chloralose en particulier. m. TRÊNEL.

MANIE RAISONNANTE. — La manie raisonnante est une variété hybride qui participe des caractères cliniques de la manie et du délire systématisé; elle est très fréquente comme forme de manie chronique et de folie circulaire. Le malade est dans un état de perpétuelle surexcitation, d'irritation sourde, de subagitation, il ne peut s'attacher à aucun travail d'une façon suivie, ou se livre à des occupations tout à fait en dehors de sa profession. A l'inverse du maniaque pur, il se montre agressif en paroles, quelquefois en actes, quoique se bornant habituellement aux menaces. Il trouve à redire à tout, dans sa famille il se montre tatillon, raisonneur, impossible à vivre par ses exigences et ses accusations immotivées contre les siens, par ses propos désobligeants, haineux; dans son atelier, dans son bureau, il sème la discorde par ses insinuations parfois exactes ou au moins habiles, car il a une adresse particulière pour saisir le défaut ou le faible du voisin. Mais sa surexcitation, grâce souvent à un appoint alcoolique, devient enfin de toute évidence morbide, et l'internement s'impose. A l'asile, le maniaque raisonnant se montre insolent, insupportable aux malades et au personnel, il s'ingère en toutes choses, critique tout, dicte à chacun ce qu'il doit faire, ne se montre satisfait de rien, quelque complaisance qu'on mette à se rendre à ses désirs même peu raisonnables ; il lui faut la meilleure place, le régime le plus choisi, le lait n'est jamais bon, les fruits sont toujours pourris et ainsi de suite. Il lance des accusations souvent vraisemblables contre les infirmiers, y persiste effrontément quand on lui en démontre la fausseté, donne des conseils au médecin, écrit des lettres aux autorités. L'agitation.

Manne en larmes.

motrice n'est pas très grande; elle se borne en général à une instabilité, un désordre dans la conduite, une insomnie rebelle. Les hallucinations manquent, les illusions sont peu marquées; il y a surtout des interprétations plutôt fausses que délirantes.

Ce type clinique est loin d'être admis par tous les auteurs et le nom n'en figure même pas dans bien des livres.

Il n'en est pas moins vrai qu'il est bien défini, et que le terme de manie raisonnante fait image. Cette question se rattache à celle plus générale (Sérieux) des folies raisonnantes (v. cm.). Nous donnerons ici quelques lignes d'une lettre d'une malade de ce type, graphomane comme il est fréquent; c'est une circulaire à longs accès de manie raisonnante et à accès mélancoliques courts :

« Je reconnais que j'ai été bien malade, cependant je suis heureuse de me rappeler que je n'ai jamais perdu, la raison complètement, et, quoique agitée, je voyais tous les abus de ces dames religieuses que vous ignorez probablement; je suis lasse d'être en butte à tant de fourberie, de noirceur. Croyez que ces dames ne sont pas plus parfaites que nous le sommes nous-mêmes, et il y en a précisément une chez nous qui, à force de vivre forcément avec les pauvres aliénées a, dans des moments, de fréquentes absences.... »

Suivant les cas, c'est Y allure maniaque ou le caractère paranoïque qui domine. Le diagnostic des formes de passage reste donc assez difficile. C'est ainsi que la malade dont nous avons transcrit quelques lignes fut longtemps considérée comme une quérulante, quand se développa subitement une dépression mélancolique. Ce qui caractérisera le mieux la manie même la plus raisonnante, c'est la conservation d'une certaine euphorie qu'on ne rencontre pas chez les persécutés ordinaires, mis à part les mégalomanes, qui par ailleurs sont bien reconnaissables ; les allures, l'expression gaie et moqueuse du visage sont aussi tout à fait autres que dans la paranoïa. M. TRÊNEL.

Fig. 67. — Manie raisonnante.

Stade maniaque au cours de la folie périodique.

(M. Trénel.)

MANNE EN LARMES. — Suc épaissi à l'air obtenu par incision de l'écorce du

Fraxinus Ornus (Oléacées).

La manne est un purgatif doux, à action lente. En raison de son goût

313 Mariage.

agréable, rappelant celui du miel, c'est le purgatif de choix pour les enfants.

On donne la manne à la dose de 2 gr. par année d'âge; on fait dissoudre à chaud, on passe à travers un linge, et on fait prendre le médicament dans du lait.

La manne fait partie de l'apozème purgatif du Codex et de diverses préparations utilisées en médecine infantile.

Êlectuaire (Enfants).

Manne , . 15 grammes.

Magnésie hydratée. . . 5

Miel blanc 10 —

Par cuillerées à café.

Apozème purgatif, médecine noire (Codex).

Folioles de séné mondées 10 grammes.

Rhubarbe de Chine concassée .... 5 —

Sulfate de sodium officinal 15 —

Manne en larmes ... 60 —

Eau distillée bouillante 100 —

MANŒUVRES. — Un certain nombre de procédés opératoires, appelés manœuvres, notamment en obstétrique, sont désignés par des noms propres.

Les plus usuelles de ces dénominations sont les suivantes :

Manœuvre de Amussat. — Pour l'expulsion des corps étrangers de l'urètre. Pincer le méat au moment de la miction pour distendre l'urètre.

Champetier de Ribes. — Ayant pour but l'engagement de la tête dernière, dans les bassins étroits.

Van Huevel. — Section de la colonne vertébrale et cathétérisme du canal rachidien, dans les cas d'hydrocéphalie.

Jacquemier. — Destinée à dégager les épaules.

La Chapelle (Mme). — Mouvement de spire de la branche antérieure dans les applications de forceps.

Mauriceau-Pinard. — Dégagement de la tête fœtale dans l'accouchement par le siège.

Pinard. — Abaissement prophylactique du pied dans la présentation du siège décomplété (mode des fesses).

MARCHE (TROUBLES). — V. Motilité.

MARIAGE. — Le cadre de cet article étant forcément restreint, nous nous préoccuperons ici des questions strictement médicales, laissant à dessein de côté ce qui est sociologique et démographique.

Des aptitudes au mariage. — Le devoir du médecin, ainsi que l'a magistralement exposé Pinard, est de diffuser les notions indispensables au perfectionnement de l'institution du mariage. Il est en effet des conditions physiques, morales et sociales, qui font de certains individus des êtres plus aptes que d'autres au mariage, « association de l'homme et de la femme

Mariage. 514

ayant pour but la reproduction et par cela même la constitution d'une famille ». La femme, nous dit en effet Pinard, se marie souvent trop tard, et a trop tard des enfants; la stérilité lui est d'un autre côté funeste. La femme en effet, est particulièrement apte au mariage pendant la période de fertilisation, de 20 à 45 ans, et surtout de 20 à 50 ans. Les femmes célibataires, pendant ces périodes offrent une léthalité plus lourde que les femmes mariées; elles sont également infiniment plus exposées dans l'avenir aux fibromes. La maternité tardive ne met pas d'ailleurs à l'abri de ceux-ci, et « sur 100 femmes devenant mères pour la première fois à 50 ans ou plus, il y en a 20 au moins atteintes de fibromes » (Pinard). En revanche, au-dessous de 20 ans, la mortalité des jeunes mères est plus forte que la mortalité des célibataires.

De même, la santé physique et morale de l'homme a tout à gagner au mariage précoce, entre 22 et 25 ans. — Il convient d'ailleurs de moraliser l'acte sexuel, de diffuser la puériculture avant la procréation. Plus d'enfants du hasard! tous les hommes devraient être convaincus de la gravité de la conception; et le médecin se doit de limiter dans la mesure du possible la naissance des enfants d'épileptiques, d'alcooliques ou d'aliénés. Enfin, comme le fait encore remarquer Pinard, il faut lutter contre la misère sociale, et travailler à l'amélioration sociale de la mère : à quoi bon avoir des enfants, si chaque accroissement de la famille n'est qu'une chute plus profonde dans la misère? Aussi, le rôle social du médecin peut-il et doit-il être considérable ; son devoir est de s'attacher à sauver l'enfant, à défendre la mère, et par là même il protégera l'adulte contre le suicide, le mariage même contre tous les facteurs de dissolution qui l'assaillent, et assurera la pérennité de l'espèce.

Empêchements au mariage. — Ils sont d'origine et de valeur diverses. Le médecin peut avoir à émettre son opinion, indulgente ou dirimante, à leur égard; il peut être, et c'est le cas le plus fréquent, sollicité de révéler le passé* morbide d'un jeune homme ou d'une jeune fille, parfois de toute une série d'ascendants. Nous verrons la valeur de certains arguments, et la conduite à tenir vis-à-vis des quémandeurs indiscrets.

Age. — L'âge des conjoints présente une importance extrême pour les époux eux-mêmes et pour la descendance. La mortalité des jeunes hommes, mariés au-dessous de 24 ans, et des jeunes femmes, au-dessous de 18 ans, est sensiblement plus considérable que celle des célibataires de même âge. On devra donc, d'une façon générale, déconseiller les mariages précoces, tout en tenant compte, le cas échéant, des races et des habitudes.

Consanguinité. — On a longtemps considéré la consanguinité comme coupable de toutes les calamités. De même que l'onanisme amenait la déchéance fatale de l'individu, de même la consanguinité, dans les vieux traités médicaux, déterminait pour le moins le bec-de-lièvre, et le plus souvent l'idiotie et la surdi-mutité. Dès que l'on eut transporté la question du domaine de la fable médicale sur le terrain de la biologie, quand on vint à étudier non plus des travaux, répertoire d'anecdotes indéfiniment recopiées, mais des expériences de zootechniciens, des comptes rendus d'explorations ethnographiques, on reconnut que la puissance et les effets de la consan-

315 Mariage.

guinilé se confondaient avec ceux de l'hérédité morbide banale. Les mariages consanguins se contentent d'additionner les qualités ou les défauts des procréateurs; le seul danger vient de ce que des individus voisins courent le risque de présenter le même terrain, le même vice, et que la sélection du caractère dominant sera fatalement assurée. La race ne dégénère en zootechnie qu'à la suite de ces accouplements incestueux, réalisés expérimentalement, mais que l'on ne rencontre jamais chez l'homme actuel, du moins légalement. Il faut donc tenir pour véridiques les conclusions suivantes sur l'effet 4e la consanguinité : « De tous les faits qui ont été apportés comme preuves de son influence nocive et prétendue mystérieuse, il n'en est aucun où l'on ne puisse ramener l'étiologie des accidents constatés, soit à l'action de causes tout à fait étrangères à la parenté, soit au fonctionnement de l'un des modes de l'hérédité, » en se rappelant encore une fois que la consanguinité « favorise aussi bien l'hérédité saine que l'hérédité pathologique » (Brassart, Th. 1905).

États morbides antérieurs. — D'une façon générale, on déconseillera le mariage à tous les porteurs d'une affection chronique dont l'évolution, sans rien préjuger de rémissions possibles, mais incertaines et trompeuses, ne permet aucun espoir de guérison. On doit ainsi interdire absolument le mariage aux paralytiques généraux, aux épileptiques, aux femmes atteintes de rétrécissement mitral insuffisamment compensé, à tous les aortiques (insuffisance, anévrisme), aux tuberculeux avancés. Sans le leur défendre absolument, il faut en dissuader les alcooliques, les tuberculeux en général et les hystériques, loin de le conseiller à ces derniers en tant que méthode thérapeutique. On l'interdira formellement enfin aux invertis-nés et aux impuissants, que leurs familles, à défaut de leur propre initiative, poussent souvent brutalement au mariage dans une illusoire et désastreuse espérance de cure matrimoniale. — On peut être fort embarrassé vis-à-vis de certaines formes ^aliénation à rémissions prolongées, à longues intermittences ; on peut observer, en effet, le malade dans un intervalle lucide. Ces différentes possibilités réclament la plus grande circonspection de notre part.

De toutes les maladies à propos desquelles l'intervention médicale peut et doit être efficace, la syphilis est peut-être la plus fréquente; elle est à coup sûr la plus grave, étant donnée sa haute contagion. Quand chez un candidat au mariage se découvre la syphilis, notre devoir est de le prévenir d'urgence s'il s'agit d'un homme. S'il s'agit d'une femme « folle de son corps » selon la vieille expression, la discrétion serait pure folie vis-à-vis d'elle; mais si l'on se trouve en présence d'une femme ou d'une jeune fille, ignorante de la nature et de l'origine habituelle des accidents dont elle souffre, la plus grande prudence s'impose ; et l'on se gardera de lui révéler la nature du mal, tout au moins avant de mieux connaître les circonstances étiologiques. — Si le malade est un fiancé que le chancre surprend peutêtre à la veille d'un mariage, on doit lui interdire absolument cette union : il doit remettre ou rompre. Enfin, s'il s'agit d'un ancien syphilitique demandant s'il peut enfin se marier, « vous devez vous inquiéter de l'âge de sa syphilis, de la gravité des accidents, du traitement qu'il a suivi, de la durée des périodes de rémission, et particulièrement de la date des derniers

Mariage. 316

accidents » (Brouardel). D'une façon générale, on peut permettre le mariage après 4 ans à dater du contage, pourvu qu'en les 18 derniers mois ne se soit manifesté aucun accident spécifique (V. Syphilis).

Défaut de consentement. — On a pu réclamer des expertises médicales aux fins de savoir si le mari ou la femme étaient capables de discerner leurs actes au moment de l'union; nous ne savons si des cas analogues se sont présentés pour des candidats au mariage. Quoi qu'il en soit, le médecin aurait à examiner la capacité mentale du sujet, aliéné ou idiot, aphasique ou sourd-muet peut-être, qui lui serait présenté.

Du secret médical avant le mariage. — Le secret, ici comme en tous cas, doit être absolu. De quelque façon que l'on puisse être sollicité, on doit toujours se taire, ne pas même donner de bons renseignements, de peur de voir interpréter défavorablement un silence éventuel. .

On peut se trouver en des conditions particulièrement pénibles, connaître par exemple la syphilis d'un individu sans moralité dont l'indifférence se rit des objurgations ou des menaces. On n'a dans ce cas qu'une ressource : chercher à faire échouer le mariage par des voies extra-médicales, pour une question d'argent, d'assurances sur la vie par exemple, comme le fit un jour Brouardel. Mais on ne doit jamais dévoiler un secret connu au cours et à propos de l'exercice professionnel.

Questions médicales au cours du mariage. — Ces questions sont extrêmement nombreuses : les gens mariés, en dehors des accidents morbides communs à tout individu, en présentent de spéciaux liés à la vie sexuelle, à la grossesse, à l'accouchement, aux enfants.

Du secret médical pendant le mariage. — On doit prendre garde de ne rien révéler au mari de ce que la femme a pu vous faire connaître, et réciproquement. On doit être particulièrement attentif à ne se point trahir si les deux conjoints viennent consulter ensemble. Enfin, on doit être circonspect en ce qui concerne les demandes de certificats, les diverses attestations, si anodines soient-elles en apparence. On n'oubliera pas qu'il faut certifier seulement ce que l'on peut constater au moment même de l'examen, et, d'autre part, que le mari ne peut vous délier d'un secret qui intéresse sa femme en même temps que lui, sans le consentement formel de celle-ci, et inversement.

Du reste, il faut avoir comme principe général de ne donner de certificats que le moins possible, et de profiter de la levée du secret seulement avec des garanties formelles de sécurité, dans des circonstances et un but bien spécifiés, de grande et haute importance.

États morbides et mariage. — Dune façon générale, le mariage a une influence favorisante sur la durée de la vie : les gens mariés meurent plus tard et se suicident moins que les célibataires. Mais il est un danger particulier qui découle de la cohabition normale des époux, nous voulons parler de la contagion des maladies atteignant un conjoint. On n'a plus à faire la preuve de la propagation de la tuberculose dans les agglomérations insalubres, les fièvres éruptives s'y transmettent aisément encore. Il est un certain nombre de troubles morbides sur la contagiosité desquels on est encore incertain, tels sont le diabète, le cancer. On ne sait comment inter-

517 Mariage.

prêter les cas où le mari et la femme ont présenté des accidents similaires de cette nature.

Tout particulièrement fréquentes et contagieuses dans le mariage sont la gonococcie et la syphilis. La première présente des caractères en général faciles à retrouver : chez la femme existe une complication redoutable, la stérilité. Nous n'insisterons pas sur les règles déontologiques concernant la blennorragie ; l'on aura vis-à-vis d'elle les précautions et les devoirs que Ton doit exercer vis-à-vis de la syphilis. Les problèmes soulevés par cette dernière maladie sont multiples, et l'on ne s'entourera jamais de précautions trop grandes dans l'examen des syphilis conjugales.

Quand une personne mariée se révèle entachée de spécificité, on doit l'en avertir de suite si c'est un homme, en prenant bien entendu toutes les précautions propres à diminuer le pénible de cette première impression. Dans certains cas, les hésitations, l'ignorance sincère du mari peuvent faire naître des doutes sur la provenance première de la syphilis. On doit dans ces cas s'efforcer de voir la femme seule, sous peine de mettre le mari sur la voie des relations extra-conjugales de sa femme. De même, si l'on voit la femme tout d'abord, on ne lui révélera jamais la nature de sa maladie; on s'arrangera pour connaître le mari. Il sera bon de lui montrer qu'il a tout à gagner, dignité, facilité de traitement et de prophylaxie pour les enfants, en révélant à sa femme la situation précise. Si la femme est intelligente et courageuse, elle comprend et pardonne; et les syphiligraphes rapportent de nombreux exemples de cette attitude. En tout cas, on ne doit abandonner d'ordonnances révélatrices qu'aux mains de gens dûment prévenus et au courant de leur maladie ainsi que des soins prolongés à prendre pour eux-mêmes et les autres. Rien n'est aussi lamentable que d'entendre par exemple en public un homme raconter l'ennui éprouvé jadis, lorsque pour un mal aux yeux persistant, il dut, sur prescription médicale, se faire alternativement des frictions aux flancs et aux jarrets, ou une femme reconnaître avec satisfaction que les piqûres cChydrargyre lui font le plus grand bien.

Il est enfin toute une série d'états morbides qui rendent pour la femme ou le mari non tarés l'existence conjugale un supplice de tout instant. Souvent même, il y a de la part d'un époux aliéné menace de mort incessante pour l'individu sain; le médecin peut avoir à constater ce danger permanent. Enfin, la déchéance intellectuelle, les actes délictueux vis-à-vis d'autrui peuvent provoquer une demande de divorce. Il faut se défier, notons-le spécialement, de ce que racontent l'homme ou la femme. Tous les deux, mais celle-ci davantage, mentent hardiment, exagèrent pour le moins, dès qu'il s'agit des sévices de leur associé. Les mythomanes, il en est des exemples historiques, n'hésitent point à forger de toutes pièces de merveilleux romans qu'elles soutiennent contre l'évidence. Ces réserves faites, nous signalerons les différentes formes à" aliénation mentale dans le sens le plus compréhensif du terme, les intoxications habituelles (alcool, éther, cocaïne, morphine), Yépilepsie, comme propres à créer les situations auxquelles le médecin pourra se trouver appelé à fournir quelque solution. L'épilepsie notamment présente un intérêt d'autant plus grand qu'elle est facilement

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méconnue : les attaques peuvent se réduire au drame d'un instant, atroce néanmoins, viol, impulsion homicide ou incendiaire, fugue, suicide. Enfin, l'épileptique peut présenter à la longue une déchéance extrême, un état crépusculaire marqué. On voit donc quelles graves questions de responsabilité peuvent être évoquées ici.

Influence réciproque de l'état mental des conjoints. — La promiscuité continuelle amène peu à peu une ressemblance mentale des deux individus; elle peut aussi creuser un abîme, créer une hostilité terrible. En général cependant, la première éventualité se réalise le plus souvent, d'où le suicide à deux, la folie à deux. Mais souvent encore, un des caractères est plus fort que l'autre, l'homme ne l'emporte pas forcément du reste, et le crime peut être commis à l'instigation première de celui-ci ou de celle-là. L'association est prête à accueillir toutes les obsessions, toutes les phobies de l'un ou de l'autre; la femme troublée, intoxiquée sans cesse par la menstruation, éventuellement par une grossesse, plus tard par la ménopause, a sur l'homme une influence dépressive considérable. Que l'on joigne à cela la mythomanie, le pithiatisme, la palhomimie, ce besoin de mise en scène qui est le propre de ce qu'on appelait autrefois le tempérament hystérique, si banal chez la femme, que l'on note entre les époux une différence d'âge parfois considérable, le mari étant de beaucoup le plus jeune, et l'on comprendra facilement le mot de Lasègue : c'est la femme qui parle de se suicider, et c'est l'homme qui se tue (V. Folie a deux).

La vie sexuelle. — Les questions sexuelles reviennent fréquemment dans les instances de divorce et les demandes en nullité de mariage. Il peut s'agir tantôt d'une erreur de sexe (hermaphrodisme), tantôt d'impuissance ou de stérilité. Pour ces différents points, des certificats seront sollicités; mais il convient d'être fort circonspect ici et de ne point se laisser influencer par les commérages et les racontars : on doit toujours penser d'ailleurs à la simulation. Enfin il est de notoriété évidente qu'en toutes questions de sévices ou injures graves, les diverses parties tendent, même de bonne foi, à exagérer considérablement les événements. Il est bon aussi de ne jamais s'en rapporter uniquement aux certificats médicaux que l'on vous présente (V. Impuissance, Infantilisme, Onanisme, Satyriasis, Stérilité).

Si l'on était éventuellement sollicité de procéder à la fécondation artificielle^, c. m.), il conviendrait de s'entourer de toutes les garanties susceptibles de mettre à couvert sa responsabilité.

Une des questions les plus poignantes qui se puisse trouver posée au médecin concerne la virginité de la femme. Le public non médical croit encore couramment qu'une résistance variable mais constante doit être vaincue par l'homme au premier rapprochement avec une fille vierge, et qu'un écoulement sanguin doit fatalement se produire. Cette notion classique est radicalement fausse. Les variétés de l'hymen sont fort nombreuses, et comme l'ont montré les accoucheurs surtout, un grand nombre de membranes supportent sans la moindre déchirure l'introduction facile du membre érigé. L'hymen est souvent assez lâche, assez effacé pour ne céder qu'au premier accouchement; il en résulte que souvent l'homme ne perçoit pas les sensations auxquelles il s'attend, et beaucoup de scandales,

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de divorces ou tout au moins de suspicions seraient évités si ces notions exactes pouvaient être diffusées. Réciproquement, l'hémorragie au moment d'un rapport ne saurait prouver la virginité; il peut y avoir maladresse, involontaire de la part de l'homme, voulue de la part de la femme, traumatisme par une verge volumineuse, etc. — Pour des raisons analogues, l'intégrité d'un hymen à orifice étroit ne saurait prouver inversement la virginité de façon rigoureuse : Brouardel a montré d'ailleurs qu'après un rapport unique, les fragments de l'hymen déchiré, au lieu de se ratatiner en caroncules plus ou moins morcelés, pouvaient se coapter parfaitement et reconstituer une membrane intacte que balafre seul un trait cicatriciel linéaire. — L'expert peut être appelé à examiner une femme se plaignant d'avoir été contrainte à des rapports contre nature. Il est parfois difficile de faire la preuve des faits allégués.

Grossesse. — Les questions médicales ou médico-légales se rattachant à la grossesse sont innombrables. Ne peut-on pas en effet avoir à diagnostiquer une grossesse nerveuse, ou même à déjouer une simulation plus ou moins romanesque ou intéressée. Une question, grave entre toutes, se pose également : une syphilitique est enceinte, la grossesse sera-t-elle menée à terme? Des fausses couches répétées ne mettront-elles pas sur la voie du diagnostic de spécificité l'entourage, la famille, le mari ou la femme, si l'un ou l'autre ont caché au conjoint l'infection acquise? Autant de problèmes que le médecin peut avoir à résoudre, et auxquels il lui faudra trouver une solution honorable, souvent délicate. La question des soins à donner à une syphilitique est également des plus épineuses : la sage-femme appelée doit être mise au courant par le médecin. Celui-ci peut le faire sans hésitation, la sage-femme étant tenue au secret professionnel.

Enfin, le médecin peut avoir à rechercher l'âge d'une grossesse, à vérifier la possibilité, la date d'un accouchement, à débarrasser légalement, souvent en secret, un ménage ou une femme isolée du produit mort d'une conception avortée, à évaluer le degré de responsabilité d'une femme atteinte de troubles psychiques au cours de la gravidité, manie puerpérale, kleptomanie [V. Grossesse (Médecine légale)].

Descendance. — L'hérédité pèse lourdement sur l'enfant. Directe "ou croisée, elle transmet la tare du procréateur ou une tare analogue. Un épileptique n'engendre pas forcément un épileptique; un alcoolique peut procréer un sourd-muet ou un idiot. Il ne faudrait pas exagérer d'ailleurs ces données. Les comitiaux peuvent avoir des enfants sains; les enfants des paralytiques généraux présentent des troubles dépendant de l'alcoolisme ou de la syphilis familiale, mais la proportion des enfants normaux est très forte si l'on considère une période également éloignée de l'infection syphilitique et de la cachexie démentielle terminale. Le pronostic doit toujours être très réservé cependant.

Nourrices et syphilis. — C'est là une question difficile s'il en fut. La conduite du médecin est toute tracée, mais les préceptes sont malaisément applicables souvent. Tout enfant entaché d'hérédo-syphilis ou soupçonné de l'être doit être nourri par sa mère ; il le peut sans que celle-ci (du moins en général), sans que lui-même, s'il semble sain, aient à redouter de contagion.

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A défaut de la mère, on peut prendre une nourrice, mais seulement si celleci est syphilitique. Ces données ne souffrent pas d'exception; il faut agir de même, que le père ait seul manifesté des accidents ou que la mère en présente, que l'infection soit ancienne ou récente, que le traitement ait été strict et continu ou insuffisant. On ne peut faire appel à une nourrice saine que pour un nourrisson d'au moins 6 mois n'ayant jamais rien montré de suspect, ou pour un enfant né de parents anciennement spécifiques, ayant suivi continuellement un traitement sérieux, ne présentant ni l'un ni l'autre d'accidents depuis plusieurs années. Les choses sont évidemment très délicates si l'hérédo-spécifique qui vient au monde se révèle entaché d'une syphilis jusque-là ignorée du médecin et sans cloute d'un des conjoints au moins. Enfin, il faut prendre les mêmes précautions si l'infection syphilitique s'est produite dans les deux derniers mois seulement de la grossesse (Fournier, Mauriac, Thibierge). Sous aucun prétexte, on ne doit laisser contaminer la nourrice. On doit au besoin cesser les visites à l'enfant et aux parents si ceux-ci veulent passer outre. Si la nourrice est contaminée, il n'y a plus, avec Fournier, qu'à conseiller aux parents d'avouer, de payer, et de conserver la nourrice. S'il survient une nourrice saine, on doit se hâter de la faire partir avant qu'elle ne soit contaminée. Si les parents refusent, Fournier admet que l'on doit se retirer, non sans avoir laissé aux parents une prescription pour l'enfant. Au bas de l'ordonnance, mais au-dessus de la signature, on mentionnera l'impossibilité absolue de continuer l'allaitement par la nourrice. Vis-à-vis de celle-ci, on est lié par le secret dû aux parents. Si cette femme vient vous consulter, adressez-la à ses maîtres, conseillez-lui d'aller voir un autre médecin (V. Allaitement).

Médecin et divorce. — Nous avons insisté plusieurs fois déjà sur les circonstances dans lesquelles on pouvait consulter le médecin en vue d'un divorce ou d'une demande en nullité. Nous n'y reviendrons pas. Il faut rappeler simplement qu'un conjoint ne peut vous délier du secret dû tout ensemble au mari et à la femme, et que dans toutes les circonstances visées, les exagérations et le mensonge sont de règle. On sera très avare de certificats, et l'on refusera toujours de se laisser délier du secret : il en est une raison fort simple à donner, c'est que les révélations consécutives peuvent de beaucoup dépasser l'effet cherché, et celui-là même qui vous relevait de votre obligation professionnelle, vous poursuivra : peut-être même, s'il venait à décéder, quelqu'un de la famille entreprendrait-il les poursuites pour son compte personnel. Si l'on exige cependant une attestation, faites observer encore que la preuve est souvent difficile à faire, et toutes fois que possible, délivrez des ordonnances. Celles-ci, dans un cas de syphilis par exemple, sont assez significatives en elles-mêmes pour éclairer la conscience des juges. D'ailleurs, votre rôle est d'apaiser les esprits, non de leur fournir des armes. Il convient au médecin de modérer son client, de lui montrer les voies hasardeuses, incertaines, en lesquelles il veut s'engager; c'est ainsi qu' « en matière de divorce, la syphilis n'intervient guère que lorsque sa communication d'un époux à l'autre constitue le grief principal permettant d'engager l'instance. Elle intervient alors à titre d'injure » (Thibierge). Si toutes les remontrances échouent, il reste, en dernière

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ressource, à conseiller au demandeur de provoquer une expertise. Elle seule pourra établir les faits en litige, sans porter atteinte au secret médical. Paiement des honoraires ; devoirs respectifs des époux. —

La loi admet entre les époux des devoirs de secours et d'assistance réciproques. — Sous le régime de la communauté, « si le mari est insolvable, la femme est tenue de lui porter secours sur ses biens personnels, par conséquent, elle peut être actionnée personnellement par le tiers créancier... pour soins médicaux. Lorsque, au décès du mari, la communauté est insolvable, la femme, même renonçante, doit être obligée à payer les honoraires médicaux dus par son mari : elle ne fait qu'acquitter une dette personnelle, mise à sa charge par la loi du mariage ». — Sous le régime dotal, « avec stipulation de communauté réduite aux acquêts, le recouvrement des honoraires du médecin pour soins donnés à la femme peut être poursuivi contre celle-ci, alors même que cette dernière aurait renoncé à la communauté d'acquêts. Toutefois le médecin ne peut exercer ses poursuites que sur les biens provenant de la société d'acquêts ayant existé entre lesdits époux, et non sur les biens dotaux de la femme ». Lorsqu'il y a séparation de biens, le mari est tenu de payer au médecin les honoraires qui lui sont dus pour soins donnés à la femme, avant comme après la séparation, si la femme n'a pas de ressources lui permettant de se libérer elle-même. La réciproque est également vraie pour les obligations de la femme vis-à-vis du mari. Mais « lorsqu'à la suite d'une demande en séparation de corps qui a été repoussée, deux époux continuent à vivre séparés, le médecin qui donne des soins à la femme en connaissant la situation de celle-ci n'a d'action que contre elle, si le mari ne s'est pas reconnu débiteur envers lui et qu'il serve à sa femme une pension suffisant à ses besoins » . — Une action en divorce ne modifie en rien le régime matrimonial des époux. « Les soins donnés après le divorce sont à la charge exclusive de l'époux qui les a reçus. » (Floquet.)

On sait que le médecin jouit d'un privilège pour le paiement de sa créance après faillite ou décès. Il est raisonnable et logique d'admettre que le privilège édicté s'applique aux soins donnés à la femme du failli aussi bien qu'à ce dernier.

Un médecin soignant femme ou mari à raison d'une maladie vénérienne ou de toute autre affection que Vépoux atteint veut dissimuler à l'autre, peut-il, au cas du décès éventuel de son client, poursuivre auprès du sur vivant le recouvrement de ses honoraires ? — Nous n'avons, en aucun ouvrage, trouvé l'exposé de ce singulier problème. Nous croyons nous conformer cependant aux règles rigoureuses de la déontologie en pensant qu'en un tel cas, le médecin doit purement et simplement abandonner, oublier sa créance. Il est strictement lié par le secret professionnel, et toute réclamation romprait celui-ci. FRANÇOIS MOUTIER.

MARIE (MALADIE DE). — V. Acromégalie, Cervelet (Hérédo-ataxie cérébelleuse).

MARISQUE. — V. Hémorroïdes.