PÉCHIN

LAIT COMME ALIMENT. — Nous rappellerons, dans cet article, quelques notions d'intérêt pratique, relatives au lait envisagé comme aliment. Nous ne développerons pas les points qui ont spécialement rapport à l'allaitement de l'enfant, cette question ayant été traitée ailleurs (V. Allaitement).

Composition du lait en général. — Le lait contient, en d'heureuses proportions, des substances appartenant à toutes les catégories principales d'aliments : graisses, matières albuminoïdes, hydrates de carbone, sels minéraux.

La graisse du lait est en émulsion, sous forme de globules extrêmement petits, dont les plus volumineux n'ont pas le diamètre d'un globule sanguin. Cet état de la graisse est des plus favorables à la saponification digestive et à l'assimilation de cette substance.

Plusieurs physiologistes admettent aujourd'hui que la digestion de la graisse, ainsi émulsionnée, commence déjà dans le suc gastrique, tandis que la graisse non émulsionnée, telle que le beurre, demande l'intervention de la bile et du suc pancréatique.

Ainsi s'expliquerait un fait intéressant, à savoir que, dans les cas de déficit pancréatique et de déficit biliaire, l'assimilation de la graisse est beaucoup moins diminuée si le malade consomme du lait que s'il consomme, sous une autre forme, une quantité équivalente de graisse quelconque.

13 Lait comme aliment.

La principale matière albuminoïde du lait est la caséine-, c'est elle qui forme le caillot, quand le lait « tourne », c'est-à-dire quand il s'acidifie sous l'influence du ferment lactique ou quand on soumet le lait à l'action du ferment lab ou caséase, principe sécrété par la muqueuse gastrique et que contient la présure. Cette matière albuminoïde, coagulable sous l'influence des acides ou du ferment lab, ne l'est pas sous l'influence de la chaleur. Elle est insoluble dans l'eau; son état fluide dans le lait paraît avoir pour condition la présence de phosphates alcalins. A côté de la caséine, le lait contient une albumine et une globuline coagulables par la chaleur; ces corps sont en faible proportion. Duclaux refuse d'y voir des matières albuminoïdes réellement distinctes de la caséine.

Les caséines des différents laits ne sont pas identiques; cela explique en partie que les laits de divers animaux, même à égalité de valeur nutritive théorique, ne soient pas tout à fait équivalents au point de vue alimentaire.

Le sucre de lait, ou lactose, n'existe dans aucun autre liquide de l'économie; c'est dans la mamelle qu'il se forme.

Les sels minéraux jouent un rôle alimentaire important. Au premier rang se place le phosphate triphasique de calcium, sel insoluble dans l'eau pure, et qui se présente clans le lait sous trois états : état dissous (grâce peut-être à l'acide citrique du lait), état colloïdal et état de précipité extrêmement fin, en suspension dans le liquide. Il y en a, dans un litre de lait, près de 4 gr. Le chlorure de sodium est à la dose de 1 gr. 1/3 environ dans le lai L de femme. Bunge a fait ressortir la pauvreté du lait en sels de fer; il estime qu'il serait illogique de poursuivre l'allaitement au sein exclusif au delà du 9e ou 10e mois.

D'autres substances sont à signaler dans le lait : la lécithine (1 à 2 gr. par litre), des nucléines, de l'acide citrique, etc.

Le lait renferme des ferments solubles : amylase, lipase, oxydase, plasmase, dont le rôle et l'importance ne sont pas déterminés.

Ajoutons, pour achever cet exposé sommaire des généralités d'ordre chimique valables pour tous les animaux, que la réaction du lait n'est ni alcaline ni acide : elle est amphotère.

Enfin mentionnons encore deux propriétés, non plus chimiques, mais physiques du lait, qui peuvent servir à déceler les fraudes : ce sont la densité et le point de congélation.

Ladensité moyenne est de 1,050 (1,027 à 1,052) chez la femme; 1,052 chez la vache; 1,050 à 1,054 chez la chèvre; 1,057 à 1,040 chez la brebis; 1,020 à 1,055 chez l'ânesse.

Le lait pur, celui de vache tout au moins, se congèle aussi entre 55° et 57° (le plus souvent plus près du premier chiffre que du second), comme l'a établi Winter, et comme l'a confirmé Parmentier par de nombreuses expériences de cryoscopie (v. c. m.). Cette constance, très remarquable au point de vue théorique, a pour corollaire un excellent procédé pratique de contrôle du lait.

Les différents laits. — La composition du lait montre des différences suivant l'espèce animale qui le fournit. Ces différences sont surtout quantitatives, et portent sur la proportion respective des divers principes consli-

Lait comme aliment. 14

tuants. Elles sont aussi qualitatives, et à défaut d'autre preuve, il suffit, pour s'en convaincre, de considérer l'odeur et la saveur par lesquelles le lait dénonce l'espèce de l'animal dont il provient. Indiquons les traits essentiels par lesquels se distinguent l'un de l'autre les laits utilisés dans l'alimentation.

Lait de femme. — Le lait de femme diffère notablement du lait de vache. 1° Les matières albuminoïdes y sont moins abondantes; de plus, la caséine du lait de femme n'a pas tout à fait les mêmes propriétés que celle du lait de vache : c'est ainsi, entre autres particularités, qu'elle se caille, sous l'influence de la présure, en flocons plus légers, plus digestibles et que sa digestion ne laisse pas de nucléines comme résidus; 2° le lait de femme est plus riche en lactose; 5° les globules graisseux y sont plus petits, et constitués par une graisse fusible à plus basse température; 4° la teneur en sels minéraux en est plus faible, surtout pour les sels de chaux; mais la teneur en sels de fer est relativement assez élevée; 5° le lait de femme est aussi plus riche en lécithines, en nucléone (matière azotée phosphorée) et en phosphore directement assimilable que le lait de vache et que les autres laits d'une façon générale.

D'autres détails sur le lait de femme, notamment sur les variations de sa composition en rapport avec l'âge des nourrissons, avec l'alimentation de la nourrice et diverses circonstances physiologiques ou pathologiques, trouvent leur place à l'article Allaitement.

Nous reproduisons ci-après, suivant Ewald et Munk, un tableau qui résume la composition moyenne du lait de femme et celle du lait de divers animaux, dont nous allons parler ensuite. Les chiffres se rapportent à 100 gr. de lait.

Femme. Vache. Chèvre. Anesse.

Eau 89,6 87,7 87,3 89,6

Caséine 1,4 5,0 3 0,7

Albumine 0,6 0,4 0,3 1,6

Graisse 5,1 5,7 3,9 1,6

Lactose 5,0 4,5 4,4 (>,0

Cendres 0,3 0,7 0,8 0,5

Lait de vache. — Le lait de vache n'a pas une composition invariable. Chez la vache, comme chez tous les animaux, du reste, des facteurs divers modifient la composition du lait sécrété. Parmi ces facteurs, il faut citer en premier lieu Y alimentation , une nourriture sèche fournit le lait le plus riche et aussi le plus constant dans sa composition; les aliments verts donnent un lait relativement aqueux; une teneur élevée des aliments en albumine augmente, dans le lait, la proportion de la graisse aussi bien que la proportion de l'albumine elle-même; les drèches et produits similaires appauvrissent le lait. Les races de montagne fournissent un lait moins abondant et plus riche que les races de plaine. Le lait est plus riche le soir que le matin. Dans le cours d'une même traite, la proportion de graisse du lait augmente, du commencement à la fin, jusqu'à doubler. La castration, pratiquée pendant la lactation, peut augmenter d'un quart la teneur en beurre.

Lait de chèvre. — Le lait de chèvre se rapproche du lait de vache. Il est plus crémeux, plus odorant que celui-ci.

15 Lait comme aliment.

Le lait de brebis, riche en beurre et en caséine, est très nourrissant.

Le lait d'ânesse est, avec le lait de jument, celui qui se rapproche le plus du lait de femme à divers égards, notamment par la quantité et la qualité de sa caséine. Il est un peu plus pauvre en beurre et en sucre. Ce lait est très digestible.

Le lait de jument, qui s'en rapproche beaucoup, serait encore préférable pour les malades, à cause de sa saveur plus agréable et de sa digestibilité, qui est plutôt supérieure.

Altérations du lait. — A moins d'être recueilli dans des conditions très spéciales, qui représentent une opération de laboratoire et dont on n'a pu, malgré diverses tentatives, se rapprocher qu'assez peu dans la pratique, le lait contient toujours, immédiatement après la traite, un certain nombre de bactéries. 11 est très important que ce nombre soit aussi réduit que possible; on doit faire les plus grands efforts pour obtenir des fermiers, vachers et vachères le maximum de propreté. Des progrès ont déjà été réalisés à cet égard, mais il reste beaucoup à faire encore pour transformer des habitudes séculaires de malpropreté ou tout au moins de propreté insuffisante.

Une expérience de Miquel montre avec quelle rapidité la prolifération se réalise. Cet auteur a trouvé les nombres suivants de bactéries, dans des prises successives :

A l'arrivée au laboratoire 9.000

1 heure après 21.750

2 heures après 36. '250

Les bactéries du lait sont très diverses. La plus commune est le bacille laclique, qui coagule le lait et produit de l'acide lactique aux dépens de la lactose. On trouve aussi des microcoques, diverses espèces de tyrothrix, le bacille butyrique. Ces micro-organismes, aérobies ou anaérobies, attaquent les différentes matières constituantes du lait, chacun à sa manière. La fermentation lactique a les inconvénients que l'on sait : acidification, coagulation. Mais il peut se produire aussi des fermentations fort dangereuses. Parmi les bactéries du lait, on ne s'étonnera pas de rencontrer le colibacille et divers agents de putréfaction, si l'on considère que la centrifugation de ce liquide permet trop souvent d'y reconnaître, en même temps que des débris de fourrage et des détritus quelconques, des parcelles de matières fécales, provenant des trayons souillés, des mains malpropres des vachères, des récipients mal tenus. Quand de tels germes sont en nombre négligeable, ils ont peu d'importance, mais il en est autrement quand ils abondent.

Le lait ainsi pollué est une cause fréquente de maladie chez les nourrissons, non seulement à cause des microbes pathogènes virulents qu'il peut contenir, mais aussi à cause des poisons que certains saprophytes engendrent dans le lait même. Pflùgge a montré qu'à côté des bactéries attaquant la lactose, à côté de celles qui, décomposant la matière grasse, déterminent une saveur et une odeur désagréables du lait, il y a dans ce liquide des bactéries capables de transformer la caséine en produits toxiques. Le lait altéré

Lait comme aliment. 10

de la sorte supporte la cuisson sans se coaguler, et ne présente aucune odeur ni saveur particulières, ce qui le rend d'autant plus dangereux.

Le lait peut d'ailleurs contenir des germes infectieux. On y peut trouver le bacille de la tuberculose, soit que ce bacille puisse passer dans le lait d'une vache atteinte de tuberculose viscérale quelconque (fait rare ou même contestable, en tout cas contesté), soit qu'il provienne d'une lésion tuberculeuse de la mamelle même. La fièvre aphteuse s'est ainsi communiquée, par le lait, de la vache à l'homme. D'autres virus ont paru avoir parfois pour véhicule un lait qu'ils avaient accidentellement contaminé (typhus, fièvre scarlatine, diphtérie, choléra).

C'est pendant la saison chaude, comme on le sait, que les bactéries sont les plus abondantes dans le lait, et qu'elles s'y multiplient le plus rapidement. Il faut donc, autant qu'on le peut, surtout en cette saison, se procurer du lait offrant des garanties de propreté, le consommer peu de temps après la traite, et, en attendant, le conserver au frais.

Malheureusement, ces desiderata sont rarement réalisables, et c'est pourquoi l'usage s'est établi de soumettre le lait à une stérilisation au moins relative, qu'on appelle la pasteurisation. D'autre part, les ménagères ont coutume, depuis longtemps, d'assurer la conservation du lait en le faisant bouillir.

Falsification du lait. — Les principales falsifications du lait sont l'écrémage et le mouillage.

Par Yécrémage, on soustrait au lait une partie de sa crème : souvent la moitié, quelquefois davantage. Parfois, pour dissimuler la fraude, on ajoute au lait de la cervelle d'animaux, ou des graisses animales (margarine).

Le mouillage se pratique souvent et tout spécialement sur le lait écrémé; l'écrémage augmentant la densité du lait (par soustraction de la graisse, relativement légère), le mouillage a pour effet de contre-balancer ce phénomène et de masquer la fraude. Ce qui aggrave les conséquences du mouillage, c'est que l'eau ajoutée au lait est souvent dangereuse par elle-même.

A ces falsifications, il faut ajouter l'emploi du bicarbonate de soude (pour neutraliser l'acidité lactique) et de substances antiseptiques diverses.

Un examen méthodique décèle assez aisément les fraudes les plus habituelles.

La recherche de la densité est facile, avec le lacto-densimètre de Quévenne (dont les chiffres correspondent à une température de 15° et demandent une certaine correction aux autres températures). La densité du lait normal est de 1033 en moyenne (1029 à 1034).

L'analyse chimique est un peu plus délicate.

Voici les chiffres adoptés par le laboratoire municipal de Paris et représentant la composition moyenne de 100 grammes de lait :

Densité à 15° 1033

Crémomètre 40°

Eau 87

Cendres. \ / 0,6

Caséine . ) { 3,4

17 Lait comme aliment.

et comme quantité mini ma :

Extrait H ,5

Beurre 2,7 à 3

Lactose 4,5

On doit à M. Winter une méthode très intéressante de contrôle du lait, méthode dont M. Parmentier a bien mis en lumière l'exactitude et l'utilité : c'est la méthode cryoscopique (V. Cryoscopie). M. Winter a montré que le point de congélation du lait oscille entre 0°,55, chiffre habituel, et0°,57. Gela est vrai également du lait stérilisé. Si le lait est mouillé d'eau (à moins que l'eau ne soit additionnée d'un sel), le point de coagulation se rapproche de zéro; il devient 0°,55 pour un mouillage de 3,65 pour 100, 0°,50 pour un mouillage de 9,90 pour 100. Le procédé est très sûr pour déceler le mouillage ou l'addition de corps solubles, mais non pas l'écrémage; il ne dispense donc pas du dosage du beurre.

Conservation du lait — On stérilise le Jait par la chaleur. Suivant la durée et surtout le degré du chauffage, la stérilisation est plus ou moins complète.

La pasteurisation du lait commercial est une pratique aujourd'hui très répandue.

Aussitôt après la traite, le lait est filtré, porté à 70°-75°, puis refroidi brusquement. Ce procédé tue un grand nombre de bactéries, et assure ainsi au lait une meilleure conservation.

Mais pour obtenir une stérilisation plus complète, il faut chauffer le lait, dans les flacons qui le contiennent, soit pendant quelques minutes à 106°-U0°, soit pendant une heure à 98°-100°, en répétant l'opération au besoin.

Encore, la sécurité, dans ces conditions, n'est-elle pas absolue. Stérilisé à 102°, ou chauffé vers 110° pendant un temps très court, le lait contient encore des spores vivantes, et celles-ci, au bout d'un temps plus ou moins long, pourront se développer et engendrer des toxines nocives. Il en est de même, à plus forte raison, du lait stérilisé au bain-marie, c'est-à-dire un peu au-dessous de 100°, ou du lait bouilli.

La température d'ébullition du lait est de 101°. Il faut bien se garder de confondre le phénomène de l'ébullilion, qui commence au moment où se dégagent de grosses bulles, avec celui que présente le lait au moment où il se met à « monter », à « s'enlever », ce qui a lieu à 75°-80°, c'est-à-dire bien au-dessous de 100°.

Si l'on veut atteindre la stérilisation absolue, définitive, on chauffe le lait à l'autoclave, vers 110°, à deux ou trois reprises, à quelques jours d'intervalle.

Ainsi, en résumé, la stérilisation du lait par la chaleur est plus ou moins complète, depuis la simple pasteurisation à 70° jusqu'à la tyndallisation audessus de 100°; par la pasteurisation, beaucoup de germes sont tués, mais un bon nombre de pathogènes résistent : le bacille tuberculeux, en effet, n'est tué sûrement que par un chauffage du lait à 85°, et il y a des pathogènes qui sont encore plus résistants.

Pourquoi donc n'applique-t-on pas résolument, à tous les laits qui doivent N»« P. m. c. - v. 2

Lait comme aliment. 18

être conservés, un chauffage sûrement suffisant ou même plus que suffisant pour les prémunir, en vase clos, contre toute chance de pullulalion bactérienne.

C'est que le lait chauffé n'est pas identique au lait cru: il a changé de goût, de composition et de propriétés dans une mesure notable.

La principale modification chimiquement appréciable, dans le lait cuit, porte sur les phosphates (Barillé), sur la caséine, dont une partie se sépare, par insolubilisalion, à l'état de membrane qui surnage.

D'autre part, au-dessus de 100°, la lactose se caramélise, colorant le liquide en brun; la graisse s'altère; la lécithine se décompose.

On comprend doue que le lait cuit soit un peu moins digestible que le lait cru.

Les laits stérilisés peuvent d'ailleurs causer des accidents, entraîner le scorbut infantile ou maladie de Barlow chez des nourrissons. Ce fait peut suivre l'emploi des laits stérilisés de toute marque, bien qu'avec une fréquence inégale, semble-t-il, suivant les marques. 11 faut donc surveiller les enfants nourris avec des laits stérilisés, de manière à en suspendre l'usage si l'enfant s'en trouve mal. Mais l'éventualité dont nous parlons, facilement remédiable d'ailleurs, ne saurai! être mise en balance avec les immenseavantages que le lait stérilisé comporte.

L'agent nocif, en pareil cas, n'est pas bien déterminé. On a incriminé la précipitation du citrate de chaux, qui existe, en très faible proportion, dans le lait cru.

On s'est demandé encore si la destruction des ferments solubles du lait ne serait pas regrettable.

Peut-être aussi s'agil-il parfois, eu réalité, de laits mal stérilisés, ou stérilisés trop tard après la traite, alors que des toxines dangereuses ont déjà été produites; la chaleur, en etïet, détruit les microbes, mais ne détruit pas tous les poisons que ces microbes ont pu préalablement sécréter.

Quoi qu'il en soit, ce que nous venons de dire montre combien la stérilisation du lait est chose délicate. Gela explique le grand nombre d'études dont ce problème important a été l'objet, et la variété des procédés et des appareils à l'aide desquels on a tenté de le résoudre de la façon la plus satisfaisante. Pour éviter de porter le lait à la température très élevée qui le stériliserait immédiatement, mais qui entraînerait son altération chimique au maximum, on a souvent recours à la tyndallisation.

On sait en quoi celte méthode consiste : chauffer le liquide à une température relativement modérée et durant un temps assez court, mais répéter cette opération plusieurs fois, à une ou plusieurs journées d'intervalle. D'autre part, on s'efforce d'élever rapidement le produit à la température voulue, et de le refroidir ensuite rapidement, pour diminuer la durée totale de la chauffe.

Nous ne pouvons entrer ici dans le détail des procédés, qui sont nombreux. Plusieurs sont satisfaisants. Mais ce n'est pas tout que de connaître un bon procédé, il faut aussi l'appliquer de façon attentive, soigneuse et intelligente.

("est pourquoi le simple exposé de la méthode de stérilisation mise en

iy Lait comme aliment.

œuvre ne permet pas, à lui seul, de juger de la valeur d'un lait stérilisé; le coefficient personnel des opérateurs joue, dans cette industrie délicate, un rôle particulièrement important.

D'autres méthodes que le chauffage ont été proposées pour assurer, dans une mesure pratiquement suffisante, la conservation du lait : elles consistent dans l'addition de substances antiseptiques, en des proportions trop faibles, il est vrai, pour tuer la plupart des bactéries, mais assez grandes pour empêcher ou retarder beaucoup leur développement. Malheureusement, il semble bien que ces antiseptiques ont de sérieux inconvénients; on les accuse de produire, au moins à la longue, des troubles divers de la santé.

L'acide salicylique, l'acide borique sont dans ce cas. De même le formol à 1 p. 10 000, proposé par Behring.

L'eau oxygénée a paru être inoffensive, à condition d'être bien pure (Nicolle).

Laits artificiellement modifiés. — Soit dans l'usage thérapeutique, soit dans l'alimentation du premier âge, on emploie des laits plus ou moins modifiés.

Le plus simple est le lait écrémé. Il a été beaucoup recommandé par Gilbert. Il est digéré beaucoup plus facilement que le lait complet par certains malades, en particulier par ceux qui souffrent d'une insuffisance du foie, et probablement aussi du pancréas, organes qui prennent une part prépondérante à la digestion des graisses.

Tout privé quil soit de sa graisse (élément dont la valeur énergétique est considérable), le lait écrémé est encore très nourrissant, par la caséine et la lactose qu'il contient.

Les laits condensés sont obtenus soit par évapora tion lente, à l'air (ce qui permet aux bactéries de s'y développer plus ou moins), soit par chauffage à l'air libre (ce qui altère les éléments du lait, notamment la lactose), soit par évapora tion dans le vide (ce qui paraît préférable). Certains de ces laits sont additionnés de sucre; ils paraissent provoquer souvent de la diarrhée. La valeur des laits condensés, comme celle des laits stérilisés, dépend beaucoup, sans aucun doute, du soin apporté à leur préparation.

Du lait écrémé se rapproche le babeurre, qui a donné de bons résultats dans l'alimentation des nouveau-nés malades. Le babeurre n'est autre que du lait privé de sa graisse non plus par centrifugation, mais par barattage : c'est le résidu liquide de la fabrication du beurre.

En général, pour préparer le babeurre, on soumet au barattage la crème déjà acidifiée par la fermentation lactique.

Le babeurre a une composition inconstante : suivant que la fermentation du lait a été poussée plus ou moins loin avant le barattage, le babeurre présente une acidité différente; suivant que le barattage a été poussé plus ou moins loin, ce liquide retient plus ou moins de globules graisseux; enfin, entre le moment où le barattage est terminé et le moment où Ton utilise le babeurre qui en provient, celui-ci continue de subir la fermentation lactique, dont l'intensité dépend, au surplus, de sa durée et des conditions de température dans lesquelles elle évolue. C'est dire que le babeurre

Lait comme aliment. 20

varie suivant les contrées, suivant les saisons, etc., à moins qu'on ne s'applique à en régler et uniformiser lé mode d'obtention. Quoi qu'il en soit, celte boisson a rendu des services dans l'alimentation des enfants du premier âge.

Pourquoi le babeurre est-il, parfois, mieux toléré que le lail pur ou coupé d'eau? Est-ce parce qu'il renferme des ferments?

La 'chose est peu probable, puisqu'on fait chauffer le produit avant de l'employer, et que le chauffage détruit les ferments. C'est plutôt, sans doute, parce qu'il est privé de graisse; ce pourrait être aussi, en partie, à cause de son acidité. Après cuisson, en effet, le babeurre n'est guère autre chose que du lait écrémé acidifié. En fait le babeurre réalisé de cette dernière façon paraît rendre d'excellents services; il a l'avantage d'une constance plus grande.

Il ne faudrait pas le moins du monde assimiler le babeurre au petit-lait qui a été assez employé jadis et qu'on a beaucoup délaissé. Le petit-lait est le résidu de la fabrication du fromage; c'est le sérum que le lait abandonne après coagulation par la présure. Or, le caillot contient la caséine; il ne reste donc dans le petit-lait que peu de caséine, peu de matières albuminoïdes, tandis que celles-ci demeurent en dissolution dans le babeurre. Le petit-lait contient donc surtout de la lactose et des sels; il est peu nourrissant. Il a des propriétés diurétiques et laxatives que l'on utilise dans la cure de petit-lait.

On peut distinguer deux sortes de petits-laits : le petit-lait doux, qui a été préparé avec du lait frais, et le petit-lait acide, préparé avec du lait aigre. Ce dernier contient des ferments lactiques et présente plus ou moins d'acidité; il est possible que cela joue un rôle dans son action, qui passait pour dépurative et antiphlogistique. Dans la « cure de petit-lait », on conseille de ne pas dépasser 1/2 à 2/3 de litre par jour, à cause des désordres dyspeptiques que risqueraient de produire des doses plus élevées. Suivant le procédé employé, la propreté observée dans la préparation du fromage, etc., le petit-lait peut varier beaucoup dans ses diverses qualités.

Le kéfir, le yohourth sont des boissons fermentées dérivées du lait, et qui paraissent tenir leur efficacité thérapeutique principalement de leur extrême digestibilité et des ferments vivants spéciaux qu'elles contiennent. Elles font l'objet d'articles spéciaux. (V. Kéfir, Yohourth.)

Une mention est due aux laits dits humanisés, maternisés. Pour les obtenir, on modifie le lait de vache par des additions et soustractions appropriées de telle sorte qu'il se rapproche, par sa composition, du lait de femme. On peut, d'autre part, modifier la caséine du lait de vache par peptonisation, de manière à la rendre aussi facilement et môme plus facilement digestible que celle du lait de femme. Les procédés employés à cet effet sont assez divers; ils ont montré dans la pratique une valeur fort inégale. Comme certains laits maternisés ont donné des résultats médiocres ou mauvais, on a, bien à tort, enveloppé dans une môme méfiance tous les laits modifiés de cette catégorie. Le procédé Backaus, notamment, fournit, d'après l'ensemble des travaux publiés, un lait humanisé très précieux, qui paraît remplacer sans désavantage le trop coûteux lait d'ânesse.

21 Lait comme aliment.

Régime lacté. Manière d administrer le lait. — Le régime lacté est tantôt exclusif, tant mixte ou mitigé.

Le régime lacté exclusif est, comme on le sait, le régime naturel de l'enfant; celui-ci trouve dans le lait un aliment complet et mieux absorbable que tout autre aliment. 11 n'en va pas tout à fait de même pour l'adulte, dont l'organisme réclamerait plus de trois litres de lait par jour, pour maintenir sa richesse en albumine et satisfaire, dans l'état de repos, au besoin normal de calories. C'est là, malheureusement, un régime qu'il est difficile d'observer très longtemps de façon rigoureuse.

On ne peut guère dépasser, en tout cas, 3 ou 4 litres de lait, sous peine de provoquer une dilatation de l'estomac. Et encore est-il bon de ne pas atteindre d'emblée cette quantité, mais de commencer par deux litres pour augmenter ensuite de 1/2 litre par jour.

Tantôt le malade divisera cette ration en un très grand nombre de doses peu espacées, tantôt il la répartira en six à huit repas, de trois en trois heures; chaque repas, étant représenté alors par un demi-litre, devra être consommé assez lentement et durer un quart d'heure au moins. Il faut bien se garder de dire à son malade : « Buvez du lait quand vous voudrez, et autant que vous voudrez. »

Le lait naturel froid, non sucré, lasse moins vite les malades, en général, que le lait bouilli (souvent mieux supporté toutefois), chaud et sucré. 11 faut tenir compte, il est vrai, à cet égard, des goûts individuels. L'addition d'un peu d'eau-de-vie, d'eau de menthe, de fleur d'oranger, d'anisette, d'eau de Seltz, plaît à certains sujets.

Ordinairement le lait constipe, mais parfois, au contraire, il provoque de la diarrhée. Dans ce dernier cas, on le fera prendre à petites doses, on l'additionnera d'eau de chaux, ou bien on y ajoutera, de temps à autre, une cuillerée ou une demi-cuillerée à café de craie préparée ou de sous-nitrate de bismuth. Parfois ces inconvénients, la diarrhée notamment, se suppriment après quelques jours d'accoutumance.

L'intolérance pour le lait est rare; le plus souvent, si des malades se plaignent « de ne pas supporter le lait », c'est qu'ils le consomment sans aucune règle, par quantités excessives, à des intervalles irréguliers. Plus de rigueur dans le régime, ou l'addition de médicaments appropriés, rendront le plus souvent tolérable le régime.

Tantôt en se basant sur les règles générales, tantôt en recherchant par tâtonnements (car il existe en cette matière des particularités individuelles imprévisibles) la conduite à tenir, le médecin attentif et avisé trouvera la formule qu'il convient d'adopter dans les cas difficiles, soit pour obvier à l'intolérance digestive, soit pour prévenir le dégoût, souvent si profond et si pénible, qu'un régime lacté prolongé entraîne.

Lait chaud ou froid, cru ou bouilli, aromatisé ou non, additionné ou non de médicaments, pur ou coupé d'eau de Vichy, d'eau de Vais, seront pris avec plus ou moins de plaisir ou de profit.

Parfois entrent en ligne de compte, surtout pour les enfants, des modifications en apparence bien minimes du lait, tenant à sa provenance, à l'ali-

Langue (Actinomycose).

menlation du bétail, etc., circonstances dont le médecin devra s'enquérir, le cas échéant.

A cet égard on tirera grand parti des diverses variantes que comporte le régime lacté. Ne serait-ce que pour obvier à la répugnance engendrée par une diète cruellement uniforme, on se trouvera bien d'employer, concurremment ou alternativement, partiellement ou exclusivement suivant les cas, des laits modifiés divers (lait écrémé, laits peptonisés tels que le lait Backaus), des laits fermentes tels que petit-lait, lait caillé, kéfir, yohourth (v. c. m.) ou les laits modifiés (écrémés, etc.) dont nous avons parlé.

Nous ne saurions trop répéter qu'en présence d'un cas d'intolérance ou de dégoût insurmontable pour le lait, on parviendra le plus souvent, avec de la persévérance et de l'attention, à triompher des difficultés rencontrées. Il est pourtant des cas irréductibles où il faut bien renoncer à l'emploi du lait.

Dans le régime lacté mixte, on ajoute au lait une certaine quantité d'aliments, surtout des hydrocarbonés (tapioca, semoule, riz, (Me), parfois des œufs, de la viande.

Les indications principales du régime lacté : dyspepsies, maladies des reins, du cœur, œdèmes, empoisonnements, etc., sont signalées dans autant d'articles auxquels nous renvoyons. HAI.LION et CARRION.

LAMINAIRE. — Y. Avortement, Stérilité.

LANDRY (MALADIE DE). — V. Mvélites aiguës.

LANGAGE (TROUBLES). — V. Aphasie, Bégaiement, Prononciation (Troubles).

LANGUE (ACTINOMYCOSE). — La langue est un siège rare de l'actinomycose, et il n'existe qu'une vingtaine d'observations de celte localisation (Ponce l et Bérard). Les conditions étioiofjirjues sont celles que Ton a l'habitude de rencontrer dans toute espèce d'actinomycose (v. c. m.), et l'affection s'observe presque uniquement à la campagne, chez des adultes qui se sont inoculés en mâchonnant des épis ou des tiges de graminées; une ulcération dentaire préexistante peut servir de porte d'entrée au parasite (Jurinka, Claisse).

Contrairement aux autres localisations de cette maladie, raclinomycose linguale est une lésion qui a peu de tendance à l'extension et qui est presque toujours bénigne. Elle se manifeste au début par l'existence, dans l'épaisseur de la langue, le plus souvent vers la pointe, d'un noyau dur, bien limité, du volume d'une noisette, indolent. Puis ce noyau grossit, se ramollit et devient fluctuant. C'est donc exactement l'évolution et les caractères du tuberculome profond et ceux que présentent également les gommes syphilitiques; c'est avec ces deux affections que l'on confond d'ordinaire l'actinomycose linguale à laquelle on ne pense guère, sauf dans les régions notoirement infectées.

L'ouverture spontanée ou chirurgicale de l'abcès actinomycosique est suivie habituellement de guérison rapide; la persistance d'une fistule ou d'une ulcération est exceptionnelle.

Le traitement de choix est Y extirpation du nodule actinomycosique; on y ajoutera un traitement général par l'iodure de potassium.

CH. LEXORMANT.

25 Langue (Cancer).

LANGUE (CANCER). — Le cancer, c'est-à-dire Y épithéliome pavimenteux de la langue, est extrêmement fréquent; c'est la plus grave des maladies de cet organe. Seule une intervention très précoce, faite dès le début du mal, a quelque chance de donner une guérison durable, sinon définitive; aussi est-il d'une extrême importance, pour le médecin, de savoir dépister le cancer dès ses premiers stades et d'en faire le diagnostic extrêmement précoce.

Étiologie. — Comme tous les cancers de la bouche, le cancer de la langue est infiniment plus fréquent chez l'homme que chez la femme : celleci ne figure que pour 5 à 15 pour 100 dans les diverses statistiques. L'influence de Y âge n'est pas moins évidente : exceptionnel avant 30 ans, le cancer de la langue est surtout observé de 40 à 60 ans.

Nous ignorons les causes réelles, comme la nature même du cancer, mais nous savons qu'à la langue toutes les irritations locales répétées favorisent son développement et qu'il se greffe parfois sur des lésions primitivement infectieuses ou inflammatoires : le fait est prouvé pour l'ulcère dentaire, les lésions syphilitiques (Verneuil et Ozenne), la tuberculose (Jesset); de même le cancer peut résulter de l'évolution maligne d'un papillome (Butlin). Parmi ces causes locales, il faut faire une place à part, à cause de son importance capitale, à la leucoplasie buccale (v. c. m.) : « la leucoplasie, dit Le Dentu, est tout au moins un épithéliome en puissance, quand elle n'est pas déjà un épithéliome effectif »; et Trélat admettait que les trois quarts des cancers de la langue avaient pour origine la dégénérescence d'une plaque blanche; si cette proportion est peut-être exagérée, la fréquence de l'épi- Ihéliome leucoplasique n'en est pas moins indiscutable.

C'est vraisemblablement par l'intermédiaire de la leucoplasie qu'agit le tabac dont Bouisson faisait la grande cause de tous les cancers buccaux, et auquel nombre d'auteurs refusent toute influence étiologique; le tabac ne provoque pas directement le développement du cancer, mais il est une cause importante de leucoplasie, et celle-ci se transforme souvent en épithélioma. C'est de la même manière qu'il faut comprendre les rapports entre la syp/iilis, grand facteur de leucoplasie, et le cancer de la langue (Gaucher, Poirier).

Lésions. — 1° Siège. — Tous les points de la surface de la langue peuvent être atteints. Il y a cependant deux sièges d'élection du cancer (Th. Anger) : ce sont la partie moyenne des bords et la base, vers le sillon glosso-amygdalien. Les deux côtés sont atteints avec une égale fréquence.

La tumeur, comme tous les cancers, est généralement unique ; néanmoins il n'est pas absolument exceptionnel de voir simultanément plusieurs foyers dépithéliome leucoplasique : plusieurs plaques blanches ont dégénéré en même leïnps et indépendamment les unes des autres.

!2° Variétés anatomiques. — On distingue, au moins au début, deux lypes anatomiques du cancer de la langue : 1° Y épithéliome superficiel, qui est le plus fréquent et qui est le type habituel de l'épi théliome leucoplasique, affecte l'aspect d'une plaque indurée qui se fissure bientôt, spontanément ou par frottement contre les dénis : le cancer est ulcéré dès le début et il s'accroît en surface dans toutes les directions;

c2" U épithéliome interstitiel, plus rare, débute par un noyau dur, mal

Langue (Cancer).

limité, irrégulier, recouvert d'une muqueuse en apparence saine, mais toujours adhérente au néoplasme; il envahit largement les tissus profonds de la langue avant d'ulcérer la muqueuse; il a une certaine tendance à rester limité à une moitié de la langue et à ne pas franchir la ligne médiane.

Plus tard, lorsque le mal est arrivé à son entier développement, l'aspect de la tumeur est le même, quel qu'ait été son mode de début.

o° Envahissement par contiguïté. — Le cancer de la langue ne reste pas limité à cet organe et, assez rapidement, il envahit les régions voisines. Le cancer des bords de la langue gagne le sillon gingivo-lingual et de là le plancher de la bouche, où il se propage avec une extrême rapidité, la gencive et parfois la machoirejnférieure. Le cancer de la base envahit le pilier antérieur et le voile du palais, l'amygdale et le pharynx.

4° Généralisation. — a) Généralisation ganglionnaire.

Les ganglions

sont atteints d'une façon très précoce dans le cancer de la langue (fig. I) : ils sont manifestement dégénérés dans 70 pour 100 des cas, quand le malade

vient consulter (Sachs), et pratiquement ils sont toujours suspects. Les recherches récentes de Kïitlner et Poirier ont complélé nos connaissances sur ce point capital en thérapeutique : les ganglions sous-maxillaires ne sont pas seuls menacés; les ganglions de la chaîne jugulaire, depuis le ventre postérieur du digastrique jusqu'à l'omo-hyoïdien, peuvent être atteints avant môme les ganglions sous-maxillaires ; parfois aussi les ganglions sous-mentaux sont dégénérés (cancer de la pointe).

Enfin un cancer unilatéral petit infecter les ganglions des deux cotés (dans un tiers des cas environ), car il y a des pédicules lymphatiques impairs et médians, si bien, ajoutent Kûttner et Poirier, qu'une intervention, pour être radicale, doit comprendre une large extirpation ganglionnaire bilatérale.

b) Généralisation viscérale. — Au contraire, celle-ci est tout à fait exceptionnelle, et c'est une loi classique que le cancer de la langui' ne donne pas de métastases éloignées-, peut-être a-t-on quelque peu exagéré dans ce sens; les séries récemment publiées par Kocher, Roger Williams, montrent que, tout en restant relativement rares, les métastases viscérales du cancer de la langue se rencontrent de temps à autre (l fois sur 8 ou 10) quand on les recherche systématiquement.

Symptômes. — 1° Période de début. — J'ai décrit, en parlant de l'analomie pathologique, l'aspect initial des deux variétés, superficielle et interstitielle, du cancer. Le plus souvent, d'ailleurs, la question se pose de Ja manière suivante : on est en présence d'une plaque leucoplasique qui

Fig. 1. — Lymphatiques de la langue et leurs ganglions (Poirier).

Langue (Cancer).

paraît suspecte, et il faut surprendre le début de sa dégénérescence; c'est un diagnostic souvent très difficile et que parfois le microscope seul peut faire. Le meilleur signe et le plus précoce de transformation maligne est Y induration de la plaque, qui ensuite s'élargit, s'épaissit, présente des irrégularités et des fissures; bientôt une ulcération véritable apparaît et le cancer devient évident, conservant, sur ses bords, des traînées blanchâtres qui témoignent de son origine (Cestan).

A cette phase de début, il y a peu de troubles fonctionnels : le cancer interstitiel est tout à fait indolent, l'ulcération de l'épithéliome superficiel n'est douloureuse qu'au contact des aliments ou de la fumée; mais la langue est maladroite, le malade bredouille et se mord en mangeant.

2° Période d'état. — a) Caractères objectifs (fi g. 2 et 5). — Le cancer de la langue est une tumeur ulcérée, c'est-à-dire que la perte de substance repose sur une induration épaisse, diffuse, mal limitée, faisant corps avec la langue ; l'ulcération elle-

Fig. 2. — Épithèliome végétant de la langue (Hallopeau).

Fig. 3. — Cancer de la langue (forme rongeante).

même est irrégulière, anfractueuse; ses bords sont épais, rigides, saillants, jamais décollés ; son fond est bourgeonnant, grisâtre, sanieux, et sécrète un liquide louche et fétide (ichor); Yukération saigne au moindre contact. Suivant l'abondance des bourgeons néoplasiques, la marche plus ou moins destructive du mal, on décrit deux types de cancer de la langue : le cancer végétant avec grosse tumeur exubérante (fig. 2), et le cancer rongeant qui creuse profondément les tissus (fig. 5).

b) Troubles fonctionnels. — Ils sont à ce moment très accentués. Le plus constant et le plus pénible de tous est la douleur : douleur provoquée par le contact ou les mouvements et douleur spontanée, par crises souvent nocturnes, d'une intensité atroce et s'irradiant habituellement à l'oreille (otalgie, qui est un signe important du cancer de la langue).

La douleur et la gêne dues au volume de la tumeur entravent la parole,

Langue (Cancer). i20

la mastication et la déglutition; l'alimentation devient difficile; l'écoulement continuel de la salive, qui n'est plus avalée, est repoussant et pénible; l'haleine présente une fétidité caractéristique.

c) Ganglions. — Leur envahissement est constant à cette période du cancer; on examinera soigneusement les régions sous-maxillaires et carolidiennes des deux côtés. Les ganglions ont d'ordinaire l'aspect habituel de l'adénopathie cancéreuse : ganglions de volume moyen ou petit, distincts les uns des autres et très durs. Plus rarement l'adénite du cancer lingual prend un caractère inflammatoire et simule un adénophlegmon, avec tuméfaction et œdème considérables, rougeur de la peau, douleurs (Th. Anger); il y a eu, dans ce cas, une infection secondaire banale au niveau de l'ulcération; la suppuration est d'ailleurs exceptionnelle et, après quelques jours, les phénomènes inflammatoires diminuent, laissant les ganglions un peu gros et durs.

5° Période d'envahissement et de cachexie. — Bientôt le cancer dépasse les limites de la langue. Le plus souvent il envahit le plancher buccal qu'il transforme en une masse dure et rigide; alors, aux troubles fonctionnels précédemment indiqués, s'ajoute une immobilisation à peu près complète de la langue. La parole est inintelligible, l'alimentation impossible; le malade, intoxiqué par la résorption des débris sphacélés de la tumeur, est profondément cachectique. C'est la période des complications terminales qui emportent le cancéreux, s'il ne succombe pas simplement à l'inanition et aux progrès de la cachexie. Parmi ces complications, deux sont fréquentes : Y hémorragie, sous l'orme de petits saignements répétés qui finissent par amener une anémie extrême, ou plus rarement, de grande hémorragie immédiatement menaçante quand un gros vaisseau, linguale ou même carotide interne (Camuzet), a été intéressé, — et la pneumonie, qui est certainement la cause de mort la plus habituelle dans le cancer de la langue.

Pronostic. — Le pronostic de l'épi Ihéliome lingual, abandonné à son évolution spontanée, est absolument fatal : la mort survient, en moyenne, P2 à 14 mois après le début de la maladie.

Le traitement chirurgical, je le dirai plus loin, encore qu'ayant donné d'indiscutables guérisons, est trop souvent suivi d'insuccès et, malgré lui, le pronostic reste fort sombre.

Si l'on en croit Trélat et Le Denlu, le pronostic serait moins mauvais dans l'épilhéliome leucoplasique que dans les autres variétés du cancer de la langue : la marche y serait plus lente, l'envahissement ganglionnaire plus rare et plus tardif, les succès opératoires plus nombreux. Reclus a bien montré qu'en réalité, si la plupart des épithéliomes développés sur des plaques blanches évoluent avec une grande malignité, il en est quelques-uns qui ne s'accroissent que très lentement, s'ulcèrent tardivement, restent des lésions purement locales et respectent presque indéfiniment l'état général du malade. Cette forme très spéciale, qu'il a désignée sous le nom d"épithélioma en surface des muqueuses leiccoplasiqices et qui peut se rencontrer ailleurs qu'à la langue (vagin), présente les caractères suivants : développement constant au niveau d'une plaque de leucoplasie ; petites dimensions de la tumeur, qui apparaît comme une élevure arrondie ou elliptique, saillante de 5 ou k millimètres et ne dépassant pas 1 centimètre de diamètre ; tendance

57 Langue (Cancer).

très marquée à la récidive, non pas locale, mais au niveau d'autres plaques leucoplasiques (certains de ses malades ont été opérés 8 et 10 fois) ; absence habituelle de toute adénopathie ; évolution très longue (jusqu'à 15 et 20 ans) et relativement bénigne ; mais ce dernier caractère est loin d'être absolu, puisque deux des malades de Reclus ont fini par succomber.

En tout cas, cette variété spéciale, quoique très intéressante à connaître, est trop rare pour modifier sensiblement la gravité habituelle du pronostic dans le cancer de la langue.

Diagnostic. — Il est- souvent évident et il est parfois d'une extrême difficulté. Je ne puis reprendre ici la description détaillée de toutes les maladies avec lesquelles on peut, dans telle ou telle circonstance, confondre le cancer de la langue. Je renvoie aux articles qui traitent de ces diverses affections, me contentant de les énumérer.

V épithéliome superficiel, au début, peut être confondu avec la leucoplasie ou plutôt, comme je l'ai dit, en présence d'une plaque blanche un peu anormale, on doit se demander si la transformation épithéliomateuse de cette plaque est en train de se faire. On peut également hésiter entre cette forme d'épi théliome et une ulcération traumatique simple ou une plaque de sclérose syphilitique avec fissure.

h'épithéliome interstitiel, encore profond et n'ayant pas ulcéré la muqueuse, peut être confondu avec toutes les autres tumeurs de la langue : le lipome est plus mou; le fibrome, le sarcome, les kystes sont plus régulièrement arrondis et mieux limités; la gomme crue ressemblé beaucoup au cancer interstitiel, mais son évolution est bientôt différente.

A la période d'état, en présence de la tumeur ulcérée, c'est le diagnostic général des ulcérations de la langue qu'il faut faire et, a côté du cancer, on envisagera la possibilité de l'ulcération dentaire, de la tuberculose, de la syphilis, sous forme de chancre induré ou d'ulcération gommeuse. C'est toujours par la clinique qu'on essaiera de faire le diagnostic, en tenant compte des caractères objectifs de l'ulcération, des troubles fonctionnels qui l'accompagnent, de l'état des ganglions : l'ulcération dentaire siège en regard d'un chicot dont l'ablation amène la guérison du mal; les bords décollés et amincis, le fond raviné et caséeux, le semis de grains jaunes périphériques, la dysphagie plaident en faveur de la tuberculose; la syphilis sera en jeu, si les ulcérations sont multiples, bourbillonneuses, taillées à pic, si l'indolence est complète et si les ganglions sont normaux.

Mais il y a des formes peu caractérisées, peut-être aussi des formes hybrides (cancer greffé sur un ulcère dentaire ou gommeux), dont le diagnostic clinique est impossible. Il faut alors recourir, pour se tirer d'embarras, à deux moyens sur lesquels je dois insister maintenant, le traitement antisyphilitique d'épreuve et la biopsie.

Le traitement pierre-de-touche rend souvent d'indiscutables services, mais on en a certainement abusé, l'employant indistinctement dans tous les cas, alors qu'il n'est pas sans danger. Il est doublement dangereux : d'abord, parce que l'iodure a, sans aucun doute, une influence nocive sur les lésions épithéliomateuses qu'elle active; en second lieu, parce que trop souvent l'emploi prolongé et inutile de ce traitement d'épreuve a laissé un

Langue (Cancer). 28

cancer devenir inopérable. Il faut donc y recourir, non point dans tous les cas, mais seulement lorsqu'il y a un soupçon, si léger soit-il, de syphilis; d'autre part, il faut le faire d'emblée assez énergique (injections mercurielles, iodure de potassium à la dose de o ou 4 gr.) pour avoir rapidement un résultat certain, positif ou négatif, et ne pas s'y attarder inutilement.

La biopsie, c'est-à-dire l'examen histologique d'un fragment des tissus suspects, ne saurait être trop chaudement recommandée. Applicable à tous les cas (tuberculose, syphilis, ulcération traumatique, leucoplasie), elle donne une certitude constante et immédiate : quoi qu'on en ait dit, elle est sans danger, à condition de prélever aseptiquement le fragment à examiner; la cocaïne permet de le faire sans douleur. C'est par la généralisation de son emploi qu'on arrivera à poser, dès le début, un diagnostic ferme de cancer et à pratiquer, sans hésitation, l'intervention très précoce, la seule qui ait des chances d'être réellement curative.

Traitement. — 1° Indications opératoires. — Seule Y extirpation large de la tumeur et des ganglions peut amener la guérison radicale du cancer de la langue; mais encore faut-il que celle extirpation puisse être complète, et ici se pose la question des limites de Vopérabilitê de ce cancer. Certains chirurgiens les reculent fort loin et interviennent alors même que le mal a envahi le plancher de la bouche, le maxillaire ou le pilier antérieur. D'autres, découragés par les insuccès, ne consentent à enlever que les tumeurs tout à fait à leur début, encore très limitées et sans retentissement ganglionnaire. La vérité est probablement enlre ces deux opinions extrêmes et je crois qu'on peut admettre que l'opération s'impose tant que le cancer n'a pas dépassé les limites de la langue et que tous les ganglions, cliniquement envahis, peuvent être facilement enlevés; au delà, dans les cas plus mauvais, il n'y a pas de règle fixe ; le chirurgien se décidera d'après l'étendue du mal, la résistance du sujet et ses propres capacités opératoires.

2° Procédés opératoires. — V amputation partielle de la langue n'est que rarement applicable au cancer; c'est une opération trop économique; tout au plus pourrait-on l'employer lorsqu'une plaque leucoplasique est aux premiers stades de sa transformation maligne. En deux coups de ciseaux on détache un coin comprenant, autour de la tumeur, une large épaisseur de tissu sain; puis on fait immédiatement quelques points de suture qui assurent l'hémoslase et la réunion (fîg. 4 et 5).

Dès que l'on a affaire à un cancer en pleine évolution, une intervention plus large s'impose, et il faut avoir recours à l'amputation de toute une moitié de la langue ou même à l'amputation totale de cet organe, en même temps qu'à l'extirpation des ganglions.

L'amputation totale de la langue peut se faire par les voies naturelles, c'est-à-dire parla bouche (Chassaignac, Whitehead); on peut, dans ce cas, et surtout s'il s'agit d'une tumeur de la base, voisine du pilier antérieur, se donner du jour en incisant toute l'épaisseur de la joue, dans le prolongement de la commissure labiale (Jœger); l'opération n'en est aucunement aggravée. Lorsqu'on ampute la langue cancéreuse par la bouche, il faut, dans un temps spécial, par une incision cervicale appropriée, faire la dissection des ganglions sous-maxillaires, qu'on enlève avec la glande de ce nom,

Langue (Cancer),

et de la chaîne ganglionnaire jugulaire jusqu'à l'omo-hyoïdien. La plupart des chirurgiens font cette extirpation des ganglions dans la même séance

Fig. i. — Amputation partielle de la langue par les voies naturelles.

La portion à enlever est limitée par deux pinces.

Fig.5.— Amputation partielle de la langue. Sutures (Lenormant, in Précis de technique opératoire.)

que l'amputation de la langue et avant celle-ci; Kocher enlève d'abord les ganglions et n'ampute la langue que quinze jours plus tard, quand la plaie cervicale est cicatrisée; c'est une pratique à laquelle j'ai eu plusieurs fois recours et que je crois excellente, surtout chez les sujets affaiblis. — Une autre question se pose : faut-il enlever les ganglions d'un seul ou des deux côtés? Poirier a posé en principe la nécessité de l'extirpation complète et bilatérale des ganglions; l'anatomie lui donne raison et, théoriquement au moins, l'opération est logique; mais peut-être l'extirpation bilatérale, qui est indiscutablement plus longue, plus complexe, et par conséquent plus grave, n'est-elle pas indispensable; la plupart des chirurgiens s'en tiennent encore à l'ablation des seuls ganglions du côté de la tumeur, même s'ils paraissent sains, et ne touchent aux ganglions du côté opposé que s'ils sont augmentés de volume ou indurés.

L'amputation de la langue par la bouche, complétée par l'ablation des ganglions, est relativement peu grave, parce que la plaie cervicale reste isolée et n'est pas exposée à l'infection d'origine buccale. Mais elle ne donne pas des garanties parfaites au point de vue de l'ablation complète des tissus malades, car elle

Fig. 6. — Amputation de la langue par la voie sus-hyoïdienne. Incision de Kocher.

Langue (Cancer).

laisse subsister les troncs lymphatiques intermédiaires à la tumeur et aux ganglions, et le plancher buccal, souvent suspect. On ne saurait adresser le

même reproche à F opération par la voie sus- hyoïdienne (Uegnoli, Verneuil.

Maisonneuve, Kocher), qui permet d'enlever, d'un seul bloc, la langue, le plancher de la bouche et les ganglions : une des nombreuses incisions (fîg. G) qui ont été proposées et qui toutes partent du sternomastoïdien et gagnent le menton, en longeant le bord inférieur de la mâchoire, conduit d'abord sur les gros vaisseaux du cou:

l'artère linguale est liée à son origine, au besoin on

Fig. 7. — Amputation de la langue par la voie sus-hyoïdîenne. lie le tronc même de la Dissection des régions sous-maxillaire el carotklienne. , • i ,

A. Nerf hypoglosse. - B. Art. linguale. -6'. Tronc veineux. carotide externe, les gan-

th. ling. facial lié. glions jugulaires sont enle-

(Lenormarit, m Précis de technique opératoire). , /n z., .

vés (lig. /); plus en avant, on dissèque les ganglions el la glande sous-maxillaires, puis on effondre le plancher et l'on pénètre dans la bouche; la langue est saisie par une pince, attirée dans la plaie sus-hyoïdienne el amputée: on s'efforce de reconstituer

m génio-glosse g.

m. hyo-glosse.

m. génio-glosse dr

m. génio-hyoïdien.

Fig. 8. — Amputation de la langue par la voie transmaxillaire (d'après Kocher).

le plancher buccal en suturant le moignon de langue aux débris de muqueuse el on laisse un large drainage.

La voie transmaxillaire donne pins de jour encore, mais elle est d'un

7>\ Langue (Inflammations).

pronostic immédiat certainement plus grave : une section linéaire du maxillaire, faite latéralement (Richet, Langenbeck) ou mieux sur la ligne médiane (Roux, Syme, Sédillot. Kocher), permet d'écarter les deux fragments d'os et d'enlever toute la langue et tout le plancher jusque très loin en arrière (fîg. 8); l'exérèse terminée, on remet les fragments en place el on les réunit par un fil d'argent.

On a fait aussi l'amputation de la langue par voie transhyoïdienne (Yallas); celle opération conduit directement sur la base delà langue el l'épiglotte et sera réservée aux tumeurs de celle région.

o° Résultats. — Malgré les perfectionnements récents de la technique, ces opérations restent graves el les meilleures statistiques accusent une mortalité de 12 à 7,5 ou 6 pour 100 (Kocher, Volkmann). Les causes de mort sont le choc, l'infection septiqUe de la plaie el surtout la pneumonie.

Les résultats éloignés sont médiocres : la récidive est 1res fréquente el les guérisons véritables, que d'aucuns ont niées, sont rares. Peul-èlre cependant y a-t-il, même à ce point de vue, une amélioration progressive des résultais due à l'habitude d'opérer plus lot el surtout plus largement. La proportion des guérisons datant d'au moins T> ans est de 20 pour 100 dans les slatistiques de Butlin el de Kocher, de 25 pour 100 dans celle de Krônlein, de 50 pour 100 dans celle de Czerny; Gapette a réuni un lolal de 777 cas opérés el suivis, avec 140 guérisons de 5 ans et plus (18 pour 100), el il a pu relever, dans la littérature, 00 survies de 5 ans el plus. Il y a donc de véritables guérisons; elles restent malheureusement l'exception.

Même lorsque la récidive survient et qu'elle esl précoce, les malades gagnent parfois quelque chose à l'opération, non pas tant parce qu'elle leur donne quelques mois de vie de plus qu'aux sujets non opérés, mais parce (pie, dans la moitié des cas, la récidive esl uniquement ganglionnaire (Wôlfler) et que, par suite, les opérés échappent aux douleurs atroces et aux symptômes si pénibles du cancer lingual arrivé à la fin de son évolution.

i° Traitement palliatif. — Il s'adresse aux cas inopérables ou récidives. et ses prétentions sont modestes. Par la morphine à haute dose, par la cocaïne en applications locales, il s'efforce d'atténuer, les douleurs; par les lavages antiseptiques répétés, il lutte contre la fétidité de la bouche.

La chirurgie, on le voit, n'a rien à y faire, à moins qu'une hémorragie menaçante oblige à pratiquer la ligature de la carotide externe (v. c. m.).