II. LENORMANT

LANGUE (CHANCRE). — V. Chancre, Syphilis.

LANGUE (INFLAMMATIONS). - L'inflammation aiguë de la langue, ou glossite aiguë, est un phlegmon lingual d'origine infectieuse: il faut donc en distinguer les œdèmes toxiques par morsure venimeuse (V. Langue, Plaies) qui ont élé souvent confondus avec elle. La r/lossite mercurielle, devenue exceptionnelle aujourd'hui, n'était que la localisation linguale de la forme grave de la stomatite mercurielle (v. c. m.).

Étiologie. — La glossile aiguë est rare: elle s'observe surtout chez l'homme el à l'âge adulte, plus souvent à In campagne qu'à la ville (Caulier);

Langue (Inflammations). 52

elle est particulièrement fréquente chez les débilités, convalescents, alcooliques, diabétiques.

La pénétration des microbes se fait, tantôt par effraction directe de la muqueuse (plaie, corps étranger, morsure), tantôt par apport vasculaire (o-lossite des infections graves, telles que variole, érysipèle, scarlatine, fièvre typhoïde). La prétendue glossite a frigore est vraisemblablement causée par l'exaltation de la virulence des microbes buccaux qui pénètrent dans la langue à la faveur de quelque éraillure de la muqueuse.

Symptômes. — Le début de la glossite est habituellement brusque et, bien que le malade ait pu présenter depuis quelques jours un peu de fièvre et de malaise général, quelques douleurs et une certaine maladresse des mouvements de la langue, il est toujours surpris par le gonflement inattendu et rapide de l'organe; c'est là le symptôme le plus impressionnant et le plus caractéristique de la glossite, s'il n'est pas toujours le premier en date. Ce gonflement atteint son maximum en 48 heures ou 5 jours.

On est alors à la période d'état de la maladie : la langue, énormément tuméfiée, marquée sur ses bords par les empreintes des dents, remplit la cavité buccale et, parfois même, ne peut plus y être contenue et est en prolapsus permanent, avec un sillon et quelquefois des ulcérations au niveau des incisives, comme dans la macroglossie. Elle est dure, douloureuse spontanément et au contact, avec parfois un point de sensibilité exquise là où se formera plus tard un abcès.

A ces phénomènes douloureux, s'ajoutent d'autres troubles fonctionnels : gène ou impossibilité absolue de la mastication, de la déglutition et de la phonation, écoulement continuel de salive, fétidité de l'haleine, et surtout dyspnée due au gonflement de la base de la langue et quelquefois des replis ary-épiglottiques (œdème de voisinage); on a vu quelques cas de mort par asphyxie.

Des jjhénomènes généraux plus ou moins graves, parfois à allure septicémique suraiguë (cas de Sabrazès et Bousquet), et l'engorgement douloureux des ganglions sous-maxillaires complètent ce tableau clinique.

Évolution et pronostic. — Les glossiles suraiguës tuent en quelques jours par asphyxie ou septicémie. Si l'on fait abstraction de ces cas exceptionnels, la glossite est une maladie plus effrayante que réellement dangereuse, surtout aujourd'hui où les glossites graves de la variole et du mercure ont à peu près disparu.

L'affection aboutit, suivant les cas, à l'une des quatre terminaisons que voici :

1° La résolution, évolution la plus fréquente aujourd'hui, surtout dans la glossite dite a frigore; le gonflement commence à diminuer vers le 8e jour et il disparaît complètement en quelques semaines; les troubles fonctionnels s'améliorent parallèlement ;

t2° La suppuration qui aboutit à la formation d'un abcès chaud de la langue, accompagne de douleurs lancinantes, de fluctuation ou tout au moins de dépressibilité; l'ouverture spontanée de l'abcès se fait habituellement dans la bouche, exceptionnellement à la peau, au niveau de là région sus-hyoïdienne (glossite de la base); elle est suivie de guérison rapide;

55 Langue (Lésions traumatiques).

5° La gangrène, terminaison rare, mais très grave, supposant une infection très septique et habituellement mortelle; on l'a vu amener des hémorragies profuses par ouverture de gros vaisseaux (Caulier) et des destructions étendues de la langue ;

4° La transformation en glossite chronique avec persistance de l'augmentation de volume et de l'induration de la langue : c'est la macroglossie acquise, qui est fort rare,

Variétés cliniques. — A) L'hémiglossite est exceptionnelle; elle s'observe presque uniquement dans la moitié gauche de la langue (Graves, Butlin), sans qu'il soit possible de connaître la cause de cette localisation. Elle se caractérise par le gonflement d'une seule moitié de la langue, qui s'enroule autour du côté sain. C'est une forme bénigne, dans laquelle la résolution est la règle.

B) La glossite de la base (Chassaignac, Bœckel, Caulier) est une variété assez fréquente et grave à cause de l'intensité des troubles respiratoires qui raccompagnent. Elle aboutit presque toujours à la suppuration, et le pus s'évacuo dans la bouche ou à la région sus-hyoïdienne (Castex).

Diagnostic. — Les commémora tifs permettent d'éliminer les accidents consécutifs aux plaies venimeuses de la langue. Aucune autre maladie de la langue ne ressemble à la glossite.

Mais lorsqu'on voit le malade en pleine période d'état, souffrant et respirant mal, lorsque la contracture des masséters gêne l'exploration de la bouche, on peut confondre la glossite avec quelque infection aiguë du voisinage, en première ligne le phlegmon du plancher de la bouche; l'induration ligneuse de la région sus-hyoïdienne, qui est souple dans la glossite, permettra d'éviter cette erreur.

Traitement. — 1° A la phase de glossite aiguë et tant qu'il n'y a pas d'abcès, on assurera, par des lavages répétés, la propreté de la bouche. S'il survient des troubles respiratoires graves et si l'asphyxie paraît imminente? il faut bien se garder de recourir d'emblée à la trachéotomie, qui est le plus souvent inutile : il suffit de faire, sur le dos de la langue, de longues et profondes incisions anléro-postérieures (Butlin) qui ont vite fait de dégorger les tissus, de diminuer le gonflement et de rétablir une respiration normale.

2° Lorsque la glossite a abouti à la formation d'un abcès, son ouverture immédiate s'impose; elle se fait presque toujours par la bouche; seuls quelques abcès très reculés de la base de la langue, presque inaccessibles par les voies naturelles, seront plus facilement évacués par une incision sushyoïdienne. CH. LE NORMAN T.

LANGUE (LÉSIONS TRAUMATIQUES). — A) Plaies de la langue. — Elles sont assez rares, en raison de la profondeur de cet organe, caché dans la cavité buccale et protégé par les arcades dentaires. Elles ne se produisent que par des mécanismes assez particuliers, dont les principaux sont : 1° la piqûre ou la- déchirure de la muqueuse linguale par un corps étranger introduit dans la bouche au moment des repas (os pointu, arête de poisson, dents de la fourchette) ; 2° la chute en avant, alors que le blessé tient dans ses dents une tige rigide et dure, telle qu'un crayon, un porte-plume, un tuyau de N»' p. M. c. - v.

Langue (Lésions traumatiques).

9. — Morsure profonde de la langue chez un èpileptique (cas personnel).

pipe (dans ce cas, la pénétration du corps étranger dans la langue est assez rare, bien qu'il y en ait des exemples, et le palais est beaucoup plus menacé); 5° les morsures de la langue. Cette dernière cause est de beaucoup la plus importante, mais les morsures que se fait, en mangeant, un individu normal, sont toujours légères, quoique très douloureuses sur le moment; pour que la morsure produise une plaie véritable, qui peut être

très profonde, il faut, ou bien qu'elle résulte d'une chute ou d'un choc violent sur le menton rapprochant brusquement les arcades dentaires, alors que la langue est projetée en avant, — ou bien que la langue soit immobilisée par une tumeur ou une paralysie ou hypertrophiée, — ou bien enfin, et c'est un cas fréquent, que la morsure soit produite au cours d'une attaque convulsive avec perte de connaissance (tétanos, éclampsie et surtout épilepsie) : on peut voir la section complète ou presque complète de la pointe de la langue dans l'épilepsie (fîg. 9).

L'aspect de la plaie est variable : elle est plus ou moins profonde, à bords nets et linéaires ou mâchés et irréguliers. Elle s'accompagne constamment (Miémorra- <//<'. et c'est ce symptôme qui attire surtout l'attention; l'hémorragie, d'ordinaire, assez modérée, devient très abondante et parfois menaçante quand une des grosses branches de la linguale a été divisée.

Il s'agit là de l'hémorragie primitive. Plus tard, lorsque la plaie s'infecte, -ce qui est fréquent, même encore aujourd'hui, en raison de la septicité du milieu buccal, on peut voir survenir des hémorragies secondaires souvent difficiles à arrêter.

Il faut encore signaler, comme complication possible des plaies de la langue, la pénétration de corps étrangers qui restent enclavés dans les tissus et y entretiennent une suppuration qui persiste jusqu'à ce que le corps étranger ait été extrait.

Les plaies venimeuses de la langue sont exceptionnelles. Elles ont pour cause une piqûre d'abeille ou de guêpe et, plus rarement, une morsure de vipère (Maurice Raynaud), et déterminent des phénomènes d'œdème suraigu simulant une glossite et pouvant amener une dyspnée menaçante. Traitement. — Il y a, dans les plaies de la langue, une double indication à remplir : il faut arrêter l'hémorragie et empêcher l'infection de la plaie. Des lavages répétés de la bouche à feau chloralée ou oxygénée, surtout après le repas, rempliront cette dernière indication. Quant à Ykémorragie primitive, elle sera traitée par la suture de la plaie au moyen de fils de catgut embrassant une large épaisseur de tissus; lorsque la plaie siège en arrière vers la base, il faut, pour pouvoir placer facilement les fils, attirer l'organe en avant au moyen d'une pince ou d'une anse de soie passée dans

55 Langue (Maladies congénitales).

son épaisseur. La suture ne serait insuffisante que si une grosse artère était intéressée : il faudrait alors, de toute nécessité, examiner soigneusement le foyer, en le débridant au besoin, et lier les deux bouts du vaisseau clans la plaie. On agirait de môme en présence d'une hémorragie secondaire et ce n'est qu'en cas d'échec qu'on serait autorisé à lier la linguale à son origine ou mieux la carotide externe.

B) Brûlures de la langue. — Elles sont produites par des liquides très chauds ou plus souvent caustiques (acides, potasse, sublimé), introduits dans la bouche par erreur ou dans un but de suicide. Elles n'ont pas grand intérêt pratique, car elles s'accompagnent toujours de brûlure des parties plus profondes du tube digestif (pharynx, oesophage, estomac), et ce sont ces lésions qui sont les plus importantes, tant au point de vue des accidents immédiats que des conséquences éloignées (rétrécissement) de l'accident.

CH. LE NORMAN T

LANGUE (MALADIES CONGÉNITALES). — L'absence de la langue, dont on ne connaît que deux observations, la bifîdité de cet organe, qui est également exceptionnelle, les adhérences totales de la langue ou ankyloglosse, où la langue est complètement enfouie dans l'épaisseur du plancher de la bouche, toutes ces malformations offrent peu d'intérêt pratique et n'ont pas leur place dans cet ouvrage. Je parlerai seulement ici de Y adhérence inférieure partielle de la langue, vulgairement appelée filet, qui est d'observation courante, et de V hypertrophie congénitale de la langue ou macroglossie.

A) Adhérence inférieure partielle (Filet). — Cette petite malformation est très fréquente ; elle a pour cause la brièveté ou l'insertion trop antérieure du frein de la langue et entrave quelque peu le relèvement de la pointe. Le plus souvent, il n'en résulte aucun trouble appréciable. Quelquefois, lorsque le frein est réellement très court, le filet apporte un peu de gène aux mouvements de la langue et, par suite, à la succion, puis plus lard à la phonation. C'est dans ces cas seulement qu'il faut « couper le filet » : un coup de ciseaux sur le frein suffit à libérer la langue; on protège, pendant cette section, la face antérieure de l'organe, et spécialement les veines ranines, avec le pavillon de la sonde cannelée qui, depuis J.-L. Petit, présente, à cet effet, une fente destinée à loger le frein. Rien de plus simple que cette petite opération; il faut néanmoins savoir qu'on a signalé consécutivement, et à titre d'extrême exception, quelques accidents : asphyxie par renversement de la langue en arrière, et, ce qui est plus facile à admettre, hémorragie persistante entretenue par les efforts de succion de l'enfant. Il faut donc surveiller l'enfant pendant un certain temps

•après avoir pratiqué la section du filet.

B) Hypertrophie congénitale de la langue : Macroglossie. — On a longtemps décrit, sous le nom de macroglossie, toutes les grosses langues, quelle que fût la cause de leur hypertrophie. Actuellement on réserve ce terme à l'hypertrophie congénitale, et la prétendue macroglossie acquise a été démembrée au profit des glossites aiguës ou chroniques, des tumeurs, etc.

Étiologie. — Nous ignorons les causes réelles de la macroglossie, comme

Langue (Maladies congénitales). 36

celles de la plupart des affections congénitales ; l'hérédité n'a pas été signalée, mais on a vu l'association de l'hypertrophie congénitale de la langue avec d'autres lésions de même ordre : macrocheilie et macromélie, kystes congénitaux du cou, hypertrophie congénitale d'une moitié du corps (Maas). La macroglossie paraît également fréquente chez les garçons et chez les filles (Butlin, Simon). Elle se rencontre, avec une indiscutable prédilection, chez les idiots et les crétins (Simon).

Lésions. — Il résulte des recherches histologiques contemporaines sur la macroglossie, qu'il existe deux variétés anatomiques bien distinctes d'hypertrophie congénitale de la langue :

1° La macroglossie d'origine lymphatique, qui est un lymphangiome (v. c. m.) congénital de la langue; elle est de beaucoup la plus fréquente (4/5 des cas, d'après Simon et Lengemann); il s'agit le plus souvent de lymphangiome simple, plus rarement de lymphangiome caverneux, exceptionnellement de lymphangiome kystique ; parfois le développement des vaisseaux lymphatiques s'accompagne de néoformation des capillaires sanguins et l'on a aftaire à un véritable hémato-lymphangiome (Reverdin et Buscarlet, Simon) ;

2° La macroglossie d'origine musculaire, qui est une hypertrophie vraie due à l'hypcrplasie des fibres musculaires de la langue; cette variété, plus rare, est celle qu'on observe habituellement chez les crétins.

Symptômes. — Bien que toujours congénitale, la macroglossie peut passer inaperçue à la naissance; elle se révèle, quelques jours plus tard, par la difficulté qu'éprouve l'enfant à prendre le sein ou à avaler le lait; d'autres fois, elle ne devient évidente que longtemps après, au moment de la dentition, pendant la seconde enfance ou môme à la puberté, quand

l'hypertrophie linguale s'est accrue, soit insensiblement, soit par suite de quelque poussée inflammatoire.

La langue, trop grosse pour la bouche qui la contient, sort à chaque instant et ne rentre qu'avec difficulté, puis bientôt elle ne rentre plus complètement et on arrive à la phase de prolapsus lingual permanent (fig. 10). 11 y a alors une partie de l'organe, toujours pendant à l'extérieur, sous forme de tumeur, souvent très volumineuse, recouverte d'une muqueuse sèche, fissurée, d'aspect chagriné; à l'union des* portions prolabée et intra-buccale de la Fig/.,10;.- Macroglossie. langue, les dents creusent un sillon pro-

(Mikuhcz et Kiimmel.) ~ • -i

fond, surtout à la face inférieure où il n'est pas rare de voir des ulcérations correspondant aux incisives; il peut même y avoir parfois un étranglement véritable avec gangrène de la partie prolabée. La langue hypertrophiée est inerte, immobile, sauf dans la macroglossie musculaire où elle conserve quelques mouvements; l'hypertrophie

Langue (maladies congénitales).

est toujours plus modérée dans celte variété que dans la macroglossie lymphatique.

Le prolapsus lingual entraîne à la longue des déviations des dents de la mâchoire inférieure qui deviennent fortement obliques en avant, puis du corps du maxillaire qui est entraîné dans la même direction, formant, avec les dents qui le prolongent, une sorte de gouttière où repose la langue (fig. 11).

Cette malformation n'a pas seulement pour effet de défigurer effroyablement les sujets qui en sont porteurs; elle apporte une gêne considérable à la succion, puis à la mastication et à la déglutition. La parole devient à peu près inintelligible. „. ■ *..... .

r L 111 l'ig- 11- — Déviation des maxillaires

Les morsures fréquentes de la langue dans la maerogiassie (Buiiin).

hypertrophiée, l'écoulement continuel de

salive aggravent encore l'état du malade; mais il n'y a jamais de douleur. La macroglossie n'a pas de tendance à la rétrocession spontanée; elle va, au contraire, en s'accentuant, soit d'une manière lente et contiuue, soit, ce qui est plus fréquent, par poussées. Celles-ci ont pour causes des accidents inflammatoires aigus, infectieux, ayant leur porte d'entrée dans les fissures de la muqueuse; ce sont de véritables glossites, toujours douloureuses, quelquefois accompagnées d'une gène respiratoire intense, et laissant après elles une augmentation de volume de la langue.

Diagnostic. — La macroglossie, lorsqu'elle est arrivée à son entier développement, est trop nettement caractérisée pour que le diagnostic n'en soit pas évident. Aucune tumeur, sauf peut-être un angiome très étendu, ne peut la simuler, car une tumeur est toujours circonscrite et la macroglossie est diffuse et occupe toute la langue.

L'hypertrophie acquise est une terminaison des glossites, particulièrement de la glossite mercurielle; elle est rare aujourd'hui et a toujours été précédée d'accidents inflammatoires aigus et douloureux. L'hypertrophie de la langue dans Yacromégalie s'accompagne d'hypertrophie du reste de la face et des extrémités.

Traitement. — Le traitement de choix est Y excision cunéiforme au bistouri de la portion exubérante de la langue; cette opération est aujourd'hui sans gravité, grâce à la suture immédiate de la plaie qui en assure l'hémostase et aux précautions antiseptiques qui permettent d'éviter l'infection. Il faut la faire de bonne heure, avant que le squelette n'ait eu le temps de se déformer; d'ailleurs, chez les sujets jeunes, la croissance tend à redresser ces déformations osseuses et dentaires, lorsque la langue a été ramenée à des dimensions normales.

Si l'on répugnait à une intervention sanglante, et seulement lorsqu'il s'agit de macroglossie lymphatique, on pourrait essayer Y ignipuncture profonde qui a donné quelques succès (Helferich, Tillmanns, etc.).

CIL LENORMANT

Langue (Sarcome).

Fig. 12. — Coupe d'un sarcome pédicule de la langue : on voit les rapports de la tumeur avec la muqueuse (Marion).

LANGUE (SARCOME). — Le sarcome de la langue est une tumeur rare et il n'en existe qu'une trentaine d'observations (Marion, Chanu). Il est toujours primitif, atteint de préférence les sujets jeunes et est également fréquent dans les deux sexes. On a vu quelques cas de sarcome congénital.

Lésions. — 1° Siège. — La tumeur, toujours unique, peut occuper un point quelconque de la langue, même la face inférieure; elle semble plus spécialement fréquente au dos et à la base (Marion).

2° Caractères macroscopiques. — On distingue, au point de vue anatomique et clinique, deux variétés de sarcome de la langue : a) le sarcome

interstitiel, de beaucoup le plus fréquent, inclus dans l'épaisseur de l'organe, toujours encapsulé à son début, mais qui plus tard diffuse et envahit les régions voisines;

b) Le sarcome pédicule (6 observations) dans lequel la tumeur tout entière fait saillie dans la bouche et esl rattachée à la langue par un pédicule assez étroit; peut-être cette forme n'est-elle que l'aboutissant d'un sarcome interstitiel qui s'est énucléé progressivement; la muqueuse est souvent détruite mécaniquement, mais jamais envahie, dans le sarcome pédicule, et cette ulcération donne passage aux bourgeons néoplasiques (fig. 12).

5° Structure histologique. — Toutes les variétés de sarcome ont été rencontrées à la langue : globo-cellulaire, fuso-cellulaire, fibrosarcome (Eve), sarcome à myéloplaxes (Melchior Robert).

¥ Ganglions. — Il n'est pas exceptionnel de trouver de gros ganglions sous-maxillaires. Souvent il s'agit d'une adénite infectieuse banale dont la porte d'entrée est l'ulcération de la muqueuse. Mais il semble bien que le sarcome lui-même puisse envahir les ganglions : 2 fois on les a vu être le siège de la récidive après ablation de la tumeur linguale, et Barker a constaté, à l'autopsie d'un malade, la généralisation ganglionnaire du sarcome. Symptômes. — Le début du mal est insidieux, car il n'y a jamais de douleur et la tumeur ne devient gênante que par son volume (bredouillement, troubles de la déglutition); les sarcomes de la pointe sont mieux tolérés que ceux de la base.

Le sarcome interstitiel ressemble beaucoup à une tumeur bénigne ; c'est un noyau arrondi, d'ordinaire à limites bien nettes, ferme et élastique, exceptionnellement mou, recouvert d'une muqueuse normale, complètement indolent à la palpation.

Le sarcome pédicule est beaucoup plus caractéristique (fig. 13) : il forme un champignon grisâtre, bourgeonnant, qui se moule sur les parois de la cavité buccale (dents, palais), et au-dessous duquel on sent parfois un noyau dense, encore enchâssé dans l'épaisseur de la langue. L'ulcération étant à peu près constante, les troubles fonctionnels sont plus accentués que dans

Langue (Syphilis tertiaire).

le sarcome interstitiel : douleurs au contact des aliments, petites hémorragies, fétidité de l'haleine, salivation.

Diagnostic. — Il ne présente quelques difficultés que dans le sarcome interstitiel qui peut êlre coufondu avec un kyste, un fibrome, une gomme à la période de crudité.

Le sarcome pédicule se reconnaît du premier coup a" œil; il suffit d'y penser et il ne ressemble que de fort loin à un papillome ou à un cancer ulcéré et bourgeonnant.

Pronostic. — L'évolution spontanée du sarcome de la langue n'est connue que par le seul fait de Barker, qui a fini par généralisation. Dans tous les autres cas, on est intervenu ehirurgïcalement et les résultats obtenus ont été relativement bons pour un sarcome; le pronostic, tout en étant sérieux, est bien loin d'avoir l'extrême gravité du pronostic du cancer de la langue.

Traitement. — C'est Y extirpation large et complète de la tumeur avec sa capsule et les tissus immédiatement avoisinants. L'opération se fait au bistouri, par les voies naturelles; sa gravité immédiate est à peu près nulle (1 seul cas de mort).

Les résultats éloignés sont assez favorables : sur 13 malades suivis, 4 seulement sont morts de récidive; les 9 autres étaient encore guéris au bout d'un temps variant de 8 mois à 8 ans. CFI. LENORMANT.

Fig. 13.

— Sarcome de la langue (cas de Marion).

LANGUE (SYPHILIS TERTIAIRE). — Le chancre de la langue, qui n'est pas très fréquent, et les accidents secondaires (plaques muqueuses) sont décrits à propos de la syphilis et aux articles Bouche. Je ne parlerai ici que des glossites tertiaires, qui sont d'un haut intérêt chirurgical, ne fût-ce qu'à cause des difficultés de leur diagnostic clans certains cas.

Étiologie. — La syphilis tertiaire de la langue n'est pas très rare : plus fréquente qu'aux lèvres, elle l'est beaucoup moins qu'au palais qui est le siège d'élection des lésions tertiaires de la bouche. C'est un accident tardif, survenant dans les vieilles syphilis (5 à 15 ans après le chancre, Fournier), mal soignées et insuffisamment mercurialisées. On l'observe à peu près uniquement chez l'homme; la femme en est exceptionnellement atteinte.

La syphilis héréditaire donne parfois à la langue des manifestations absolument semblables à celles de la syphilis tertiaire acquise; c'est là d'ailleurs un fait assez rare et qui est bien loin d'être d'observation courante comme l'hérédo-syphilis du palais.

Variétés anatomo-cliniques. — La syphilis tertiaire se manifeste, à la langue, par deux types bien différents de lésions anatomiques : la gomme qui se ramollit, c'est-à-dire dans laquelle le tissu morbide subit une désintégration moléculaire, s'élimine et disparaît, laissaut une ulcération;

Langue (Syphilis tertiaire). 40

— et la sclérose qui aboutit à l'induration, la rétraction et l'atrophie des tissus envahis.

D'où deux variétés cliniques, également bien distinctes, la glossite gommeuse et la glossite sclérense, qui peuvent, assez rarement d'ailleurs, coexister sur une même langue en donnant une forme mixte sclérogommeuse.

A) Glossites gommeuses. — Les gommes delà langue peuvent être superficielles ou profondes.

1° Les gommes superficielles siègent dans le derme muqueux; elles sont habituellement multiples et même assez nombreuses (5 ou 6), irrégulièrement disséminées sur le dos de la langue, parfois disposées en fer à cheval (Fournier). Leur volume est celui d'un grain de plomb ou d'un pois. Dures d'abord, elles ne tardent pas à se ramollir, puis à s'ouvrir et à éliminer leur bourbillon; il reste une ulcération arrondie, relativement profonde, à bords nets; parfois des ulcérations voisines se fusionnent. La multiplicité habituelle de ces ulcérations est suffisamment caractéristique pour que le diagnostic soit facile.

2° Les gommes profondes sont beaucoup plus intéressantes. Parfois uniques, toujours peu nombreuses (3 ou 4 au plus, sauf exception), elles siègent en pleine épaisseur des muscles de la langue, à la pointe aussi bien qu'à la base ou aux bords. A la phase de crudité, c'est un nodule dur, à limites assez peu nettes, gros comme une noisette ou une noix; la gomme reste longtemps, souvent plusieurs mois, à celle phase de crudité et peul être confondue alors avec toutes les tumeurs solides de la langue, y compris l'épi théliome interstitiel.

En se développant, la gomme se rapproche toujours de la face dorsale de la langue et c'est au niveau de cette face, lorsqu'elle s'est ramollie, qu'on

sent de la dépressibilité ou de la fluctuation. Puis la muqueuse rougit, se perfore et donne issue au liquide gommeux caractéristique.

On est alors en présence de Y ulcération syphilitique tertiaire (fig. 14), dont les caractères sont les suivants : perte de substance profondément creusée, — bords taillés à pic, — fond grisâtre ou jaunâtre, bourbillonneux, ne saignant pas, — aucune induration de voisinage. Abandonnée à elle-même, l'ulcération gommeuse persiste indéfiniment sans se modifier; rarement elle s'agrandit et devient phagédénique ; bien plus rarement encore, elle Fig. u. - Ulcération gom- cicatrise spontanément (Fournier). meuse très étendue de la Toute cette évolution est parfaitement indo-

langue (Musée de l'hôpital . -,

Saint-Louis). lente; tout au plus, y a-t-n, quand les gommes

sont grosses et nombreuses, un peu de gêne des mouvements de la langue (phonation, mastication). Les ganglions sont toujours indemnes.

L'ulcération syphilitique tertiaire n'est pas toujours d'un diagnostic facile. Je renvoie aux articles suivants pour le diagnostic de X ulcération tuber-

Langue (Syphilis tertiaire).

culeuse, généralement assez caractéristique pour que l'erreur soit évitée, et de l'ulcération dentaire; celle-ci ne pourrait être confondue qu'avec une ulcération syphilitique siégeant en face d'un chicot et les résultats de l'ablation de ce chicot lèveront tous les doutes : si elle ne suffit pas à amener la guérison, il faut incriminer autre chose que le simple traumatisme.

C'est le diagnostic entre syphilis et cancer qui offre le plus de difficultés; encore faut-il que la gomme soit unique, car la multiplicité des ulcérations suffit à rejeter l'hypothèse de cancer. L'ulcération cancéreuse est irrégulière et souvent bourgeonnante; elle repose sur une tumeur; elle saigne au moindre contact, s'accompagne de douleurs vives et d'engorgement ganglionnaire précoce. Néanmoins le diagnostic, facile dans les cas types, peut être parfois impossible, d'autant qu'il y a des formes hybrides dues à la greffe du cancer sur une ulcération syphilitique (Verneuil). C'est alors que seuls le traitement d'épreuve et surtout la biopsie permettront de sortir d'embarras; je renvoie, sur ce point, au diagnostic du cancer de la langue (v. cm.).

B) Glossites scléreuses. — La sclérose syphilitique tertiaire occupe toujours la face dorsale de la langue ; comme les gommes, elle peut être superficielle ou profonde.

1° La glossite scléreuse superficielle ou corticale se traduit par une induration superficielle, en îlots disséminés, ou diffuse et occupant une grande étendue (1/5 antérieur) du dos de la langue; les plaques scléreuses sont lisses, vernissées, rouge vif ou quelquefois blanchâtres, souvent parcourues par un réseau de sillons entrecroisés peu profonds.

Lorsque la plaque est blanchâtre ou grisâtre, on peut la confondre avecla leucoplasie buccale (v. c. m.), mais la plaque leucoplasique est d'un blanc plus éclatant, elle est plus diffuse et s'accompagne habituellement de leucoplasie d'autres régions de la bouche (plaques nacrées commissurales à la face interne des joues).

2° La glossite scléreuse profonde ou parenchymateuse occupe d'ordinaire la moitié ou les trois quarts antérieurs de la langue, qui sont tuméfiés et durs comme du bois; la face dorsale de l'organe, recouverte d'une muqueuse rouge sombre et dépapillée, présente un aspect mamelonné et lobule tout à fait spécial (fig. 15), dû à l'existence d'un réseau de sillons très profonds (jusqu'à un centimètre) qui s'entre-croisent dans toutes les directions (cirr/tose linguale, langue parquetée). Cette langue est absolument caractéristique de la syphilis tertiaire : aucune autre affection ne peut la simuler. Superficielle ou profonde, la glossite scléreuse n'est pas douloureuse, au moins au début, mais elle entrave les mouvements de la langue et celte gêne mécanique est surtout marquée dans la sclérose profonde. 11 est d'ailleurs habituel de voir se produire, dans le fond des sillons et parfois

Fig. 15. — Sclérose syphilitique ter tiaire de la langue (Musée de l'hôpital Saint-Louis).

Langue (Tuberculose). 42

aussi sur les bords de la langue, en face- des dents, des fissures d'origine purement mécanique et qui n'ont rien de spécifique. Ces fissures sont douloureuses : la fumée, les aliments chauds et épicés, les mouvements réveillent les douleurs qui sont parfois assez intenses.

Les ganglions sont toujours indemnes dans les glossites scléreuses.

Traitement de la syphilis tertiaire de la langue. — 1° Les gommes et les ulcérations gommeuses disparaissent rapidement et toujours par le traitement ioduré à doses suffisantes (5 ou i grammes d'iodure de potassium par jour), sans qu'il soit besoin d'aucun traitement local.

2° Les scléroses tertiaires sont beaucoup plus rebelles au traitement et l'on ne peut guère compter sur une guérison complète ; on a conseillé de combiner, dans ce cas, le mercure à l'iodure de potassium. Les fissures douloureuses, s'il en existe, seront traitées comme des lésions banales, c'est-à-dire cautérisées à l'acide chromique ou à la teinture d'iode.

CH. LENORMANT

LANGUE (TUBERCULOSE). — Étiologie. — La tuberculose linguale fut observée tout d'abord exclusivement chez des phtisiques avérés, porteurs de lésions graves du poumon ou du larynx, et c'est cette tuberculose secondaire qu'ont décrite Ricord, sous le nom de « phtisie buccale », et Julliard, dans un travail resté classique. La tuberculose linguale primitive, survenant chez un individu sain, existe cependant, et les premiers cas en furent publiés quelques aimées plus tard (Trélat, Féréol) ; elle est d'ailleurs bien plus rare que la tuberculose secondaire et ne représente, dans les statistiques récentes, que 1/5 ou 1/6 des cas de tuberculose linguale (Auguy, Orlow).

La tuberculose linguale est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme ;■ elle se rencontre surtout à l'âge moyen de la vie. Toutes les irritations banales de la langue (tabac, traumatisme, dents cariées) favorisent l'inoculation bacillaire et peuvent la localiser en un point donné. L'agent infectieux est amené directement au contact de la muqueuse avec les aliments ou, dans la tuberculose secondaire, avec les produits expectorés venus du poumon ou du larynx; exceptionnellement, il faut admettre une infection par voie sanguine pour expliquer la tuberculose linguale secondaire à un foyer primitif éloigné, ganglionnaire (Reclus) ou anal (Bucquoy).

Variétés cliniques. — La tuberculose se présente à la langue sous trois types, lupus, ulcérationel abcès froid, dont la fréquence est loin d'être égale : le lupus et l'abcès froid sont des raretés; la tuberculose ulcéreuse est beaucoup plus importante.

A) Lupus de la langue. — On ne connaît qu'une quinzaine de cas de cette affection (Spire), et, dans les deux tiers des observations, il y avait coexistence d'un lupus de la face, ce qui facilitait singulièrement le diagnostic.

A la langue, comme dans le reste de la cavité buccale, le lupus débute par un semis de nodules jaunâtres, du volume d'un grain de mil, qui ne tardent pas à s'ulcérer. Ces ulcérations miliaires confluent en une large

Langue (Tuberculose),

uii siège d'élection de

perle de substance, très peu profonde, irrégulière, à bords découpés et polycycliques, recouverte d'une croûte jaunâtre. La guérison spontanée est possible et la cicatrisation commence par le centre de l'ulcération, pour de là gagner ses bords; d'autres fois, la lésion n'a aucune tendance à la guérison et s'accroît lentement en surface.

B) Ulcération tuberculeuse. — La langue est la tuberculose ulcéreuse de la bouche ; la localisation linguale existe seule ou s'accompagne de lésions de même nature aux lèvres, au palais, au pharynx, voire même aux gencives ou aux joues. A la langue elle-même, l'ulcération est tantôt unique, tantôt multiple.

1° Caractères objectifs. — L'aspect de l'ulcération tuberculeuse (fi g. 46) est le plus souvent très spécial. C'est une perte de substance d'étendue variable, souvent allongée en fissure linéaire, à bords très irréguliers, minces, décollés, découpés en jeu de patience, à fond anfractueux, raviné, montagneux (Reclus), — grisâtre et encombré de détritus caséeux, — rouge vif, lorsqu'elle est assez profonde pour atteindre les muscles. La zone entourant l'ulcération n'est jamais indurée, et il n'y a pas de tumeur sous-jacente. Tout autour de la perte de substance, on rencontre fréquemment, mais non toujours, un semis de granulations miliaires (grains jaunes de Trélat) qui, lorsqu'ils existent, permettent à eux seuls d'affirmer la nature tuberculeuse du mal.

Les ganglions sous-maxillaires sont souvent intéressés et présentent l'aspect habituel de l'adénite tuberculeuse.

2° Troubles fonctionnels. — Il n'y en a qu'un, mais il est constant : c'est la douleur. Le contact, les aliments chauds ou épicés, l'alcool, la fumée de tabac provoquent des douleurs vives et, chez certains sujets, il s'établit consécutivement une dysphagie intense qui rend l'alimentation presque impossible. Les mouvements de la langue sont douloureux également, ce qui explique la gêne de la parole, de la mastication et de la déglutition observée chez ces malades.

o° Diagnostic. — Le diagnostic est évident lorsque l'ulcération se rencontre chez un individu atteint manifestement de tuberculose pulmonaire ou laryngée, qu'elle présente l'aspect que je viens de lui décrire et qu'elle est environnée de points jaunes qui sont des tubercules miliaires; il n'y a aucune autre hypothèse à envisager.

Lorsque les caractères de l'ulcération sont moins nets, il faut penser à l'ulcération dentaire, à la syphilis, au cancer, et rechercher les signes propres à ces diverses affections; le diagnostic est en général possible.

Fig. 16. — Ulcération tuberculeuse de la langue (Musée de l'hôpital Saint-Louis).

Langue (Tumeurs bénignes). 4i

En cas de doute, les procédés de laboratoire pourront tirer d'embarras : la recherche du bacille de Koch dans les produits de raclage de l'ulcération est un moyen infidèle, mais Y examen Jiistologique et, au besoin, Vinoculation d'un fragment des tissus morbides, enlevé par biopsie, permettront de reconnaître sans peine la nature des lésions.

C) Abcès froid de la langue. — On n'en connaît qu'une vingtaine de cas. Il y a d'abord, dans l'épaisseur de la langue, une gomme tuberculeuse crue, tumeur dure et mal limitée, qu'on peut confondre avec une tumeur bénigne, une gomme syphilitique ou même un noyau d'épithéliome interstitiel. Puis le tuberculome grossit, se rapproche de la muqueuse dorsale, se ramollit et devient fluctuant ; on pense alors à un kyste ou à un lipome, d'autant que l'indolence est absolue et qu'il n'y a aucune espèce de trouble fonctionnel. Enfin l'abcès s'évacue spontanément dans la bouche, laissant une fistule et une caverne anfractueuse, sans aucune tendance à la guérison spontanée.

Pronostic de la tuberculose linguale. — 11 est fort mauvais dans la tuberculose secondaire, car la dysphagie, causée par l'ulcération linguale, apporte une grande gêne à l'alimentation et aggrave d'autant le pronostic des lésions pulmonaires ou laryngées primitives. C'est à cette variété que s'applique la formule de Butlin qui prétend que tout malade, atteint d'ulcération tuberculeuse de la langue, meurt phtisique en moins de deux ans.

Le pronostic est bien moins mauvais dans la tuberculose primitive, qui ne menace pas directement l'existence, qu'on a vu guérir spontanément et qui offre plus de prise à un traitement actif.

Traitement de la tuberculose linguale. — 1° Le traitement général doit tenir le premier rang dans la thérapeutique de la tuberculose de la langue, quelle qu'en soit la forme clinique; mais l'un des facteurs de ce traitement général, la suralimentation, est souvent impossible à cause de la dysphagie ; on aura quelquefois raison de celle-ci par des badigeonnages cocaïnés de l'ulcération faits immédiatement avant le repas.

2° Le traitement local des ulcérations tuberculeuses, lorsque la lésion linguale est primitive, sera l'extirpation assez large, au bistouri, de l'ulcération et des tissus voisins, suivie d'une suture immédiate; les résultats de cette intervention sont très encourageants et la récidive est assez rare. Ce traitement est encore applicable à la tuberculose secondaire de la langue, si les lésions pulmonaires ou laryngées sont peu accentuées. Au contraire, s'il s'agit de pthisiques avérés et déjà cachectiques, l'extirpation de l'ulcération linguale est inutile et l'on se contentera de la panser par des applications d'iodoforme ou de chlorate de potasse ou de la cautériser au fer rouge ou à l'acide chromique.

5° Les abcès froids de la langue seront traités par l'incision et le curettage de la poche. CH. LENORMANT.

LANGUE (TUMEURS BÉNIGNES). — Les néoplasmes de la langue sont rares, si l'on excepte le cancer. A un point de vue simplement pratique, elles doivent être divisées en deux groupes, les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes, ces dernières comprenant le sarcome, qui est rare, et l'épi théJiome, qui est

45 Langue (Tumeurs bénignes).

des plus fréquents. Les tumeurs bénignes appartiennent à des types anatomiques très différents, mais elles présentent des analogies importantes au point de vue de leurs symptômes, de leur évolution et de leur traitement, et ceci me paraît légitimer leur description dans un chapitre unique.

Classification anatomique des tumeurs bénignes de la langue. — Il faut, avant tout, distinguer les tumeurs liquides (kystes de la langue) et les tumeurs solides.

I. Kystes de la langue. — Ce groupe comprend : 1° les kystes salivaires, petits kystes très superficiels, immédiatement sous-muqueux, gros comme un grain de plomb ou un pois, développés aux dépens des glandules salivaires de la langue et siégeant sur les bords de l'organe, à la face inférieure de sa pointe ou au niveau de sa base, vers le sillon glosso-amygdalien ;

2° Les kystes hydatiques, qui sont rares et siègent en pleine épaisseur du corps charnu de la langue ;

o° Les kystes mucoïdes de la base de la langue, sous-jacents au foramen csecum et au V lingual ; ces tumeurs congénitales proviennent du canal tltyréoglosse de Bochdalek, c'est-à-dire de l'ébauche embryonnaire médiane de la glande thyroïde ; leur paroi est revêtue d'un épithélium cylindrique à cils vibratiles; leur contenu est un liquide filant et visqueux, comme le mucus utérin.

IL Tumeurs solides. — Il faut signaler, parmi celles-ci : 1° les tumeurs de la base de la langue à structure thyroïdienne ou goitres linguaux, qui siègent au même niveau que les kystes mucoïdes, ont une origine semblable et sont également congénitales; ces tumeurs, habituellement encapsulées, ont la structure du tissu thyroïdien normal, embryonnaire ou adulte, ou d'un goitre parenchymateux ou colloïde; elles sont toujours très vasculaires et une simple ponction exploratrice a pu y déterminer des hémorragies graves; elles s'accompagnent parfois d'absence du corps thyroïde normal qui est suppléé par la tumeur linguale; on a publié une quarantaine d'observations de tumeur de ce genre, presque toutes chez des femmes (57 sur 40);

2° L' angiome, qui existe seul ou s'accompagne d'angiome de la face ou des lèvres; c'est le plus habituellement un angiome caverneux, circonscrit ou diffus; il s'y forme parfois de petits kystes; cette tumeur, le plus souvent congénitale, est plus fréquente chez la femme que chez l'homme; on peut la rencontrer dans toute l'étendue de la langue ;

5° Le fibrome, tumeur rare, dont on a publié une quinzaine de cas, observés, pour la plupart, chez l'homme et à l'âge adulte; la tumeur, presque toujours unique, siège le plus souvent à la face dorsale, plus rarement à la base, exceptionnellement à la face inférieure (un seul cas); elle est toujours encapsulée; dans un tiers des cas, le fibrome était pédicule et saillant à la surface de la langue (polype fibreux) ; son volume varie de celui d'un pois à celui d'un œuf d'oie (Bergmann) ; histologiquement, c'est d'ordinaire du fibrome pur, exceptionnellement du fîbro-lipomc (Poncet) ou du fibro-myome (Blanc) ;

4° Le lipome, également rare, exceptionnel chez la femme, s'observanl plutôt chez des sujets jeunes; la tumeur est habituellement unique et siège de préférence à la pointe ou aux bords de la langue; elle est d'ordinaire assez superficielle.

Langue (Tumeurs bénignes). 40

Caractères cliniques des tumeurs bénignes de la langue. — I. Kystes salivaires. — Ces petites tumeurs transparentes, qui soulèvent la muqueuse et sont souvent multiples, n'ont guère d'intérêt clinique; elles sont trop petites, d'ordinaire, pour causer la moindre gêne et passent inaperçues. C'est donc bien rarement qu'on aura à intervenir contre elles : l'extirpation complète de la poche ou, tout au moins, son excision étendue, amènera la guérison définitive.

IL Angiomes. — L'angiome de la langue forme une tumeur plus ou moins étendue, assez mal limitée, bosselée, mollasse et partiellement réductible ; elle augmente par les efforts et l'inclinaison de la tête en avant (angiome caverneux). La muqueuse qui la recouvre est souvent vascularisée et présente quelquefois une véritable tache érectile.

L'angiome est toujours indolent et il ne détermine que peu ou pas de troubles fonctionnels, en raison même de sa mollesse et de sa réduclibilité; mais il peut devenir le siège d'hémorragies abondantes et répétées; cellesci sont particulièrement fréquentes dans les angiomes du bord de la langue, qui s'ulcèrent par frottement contre les dents.

L'angiome reste stationnaire ou s'accroît lentement; sa guérison spontanée est possible, mais exceptionnelle; sa transformation en anévrisme cirsoïde n'est pas démontrée à la langue.

III. Tumeurs bénignes encapsulées. — Toutes les autres tumeurs bénignes, c'est-à-dire les kystes liydatiques et mucoïdes, les tumeurs solides à structure thyroïdienne, les fibromes et les lipomes, toutes les tumeurs bien circonscrites et situées plus ou moins profondément dans l'épaisseur de la langue, déterminent les mêmes troubles fonctionnels et ont de nombreux caractères communs.

1° Signes fonctionnels. — Toutes ces tumeurs sont indolentes pendant toute leur évolution. Lorsqu'elles siègent vers la pointe et qu'elles ne sont pas trop volumineuses, elles ne déterminent que de la gêne des mouvements de la langue, gêne qui se manifeste surtout parce que le malade bredouille quelque peu et se mord souvent en mangeant.

Les tumeurs de la base, ou les tumeurs assez volumineuses pour remplir la cavité buccale, déterminent des troubles plus accentués : sensation de corps étranger dans la gorge, gêne de la déglutition, toux, gêne respiratoire, d'ordinaire peu marquée, parfois uniquement nocturne (chute de la tumeur sur le larynx pendant le sommeil), exceptionnellement menaces d'asphyxie.

L [hémorragie, bien qu'elle ait été signalée dans 2 cas de fibrome, est un symptôme très rare des tumeurs bénignes de la langue, exception faite pour les tumeurs thyroïdiennes de la base qui saignent facilement.

2° Signes physiques. — L'inspection directe et, au besoin, X examen laryngoscopiqùe (tumeur de la base de la langue) montrent la saillie, souvent peu considérable, de la tumeur et les caractères de la muqueuse qui la recouvre : celle-ci est le plus souvent normale, jamais ou presque jamais ulcérée; parfois elle est sillonnée de veines dilatées (tumeurs à structure thyroïdienne); parfois elle laisse voir par transparence la coloration jaunâtre du néoplasme qui est alors toujours un lipome.

Cet examen sera complété par la palpation qui seule permet de recon-

47 Langue (Ulcérations dentaires).

naître les limites et la consistance de la tumeur : le fibrome et les tumeurs thyroïdiennes de la base sont toujours fermes et dures ; le lipome est mou, pseudo-fluctuant, simulant une tumeur liquide; les kystes sont loin d'être toujours dépressibles et fluctuants; bien au contraire, beaucoup de kystes de la langue sont tendus, rénitents et durs.

5° Évolution et pronostic. — La marche de ces tumeurs est extrêmement lente et elles peuvent exister depuis des années sans déterminer aucun trouble sérieux; elles restent longtemps insoupçonnées; c'est le cas des tumeurs congénitales de la base de la langue, solides ou liquides, qui ne se manifestent habituellement que pendant la seconde enfance ou à la puberté.

Toutes sont des tumeurs bénignes qui ne récidivent jamais après ablation complète.

Les ganglions sont toujours indemnes chez les sujets porteurs de ces néoplasmes.

Diagnostic. — Tout noyau dur, inclus dans l'épaisseur de la langue et déterminant peu de troubles fonctionnels peut être confondu avec l'une des tumeurs précédemment décrites : ainsi une gomme syphilitique ou tuberculeuse à la phase de crudité, un nodule actinomycosique ; mais ces noyaux sont plus diffus, moins bien limités qu'un fibrome ou un kyste et bientôt leur ramollissement vient lever tous les doutes.

Le diagnostic avec les tumeurs malignes est plus difficile et plus important; le sarcome (v. c. m.) ressemble d'autant plus à une tumeur bénigne qu'il est encapsulé, au moins au début; au contraire, l'épithéliome interstitiel est d'emblée diffus, irrégulier, adhérent à la muqueuse qui s'ulcère bientôt.

Le diagnostic différentiel entre les diverses variétés de tumeurs bénignes qui viennent d'être étudiées, est le plus souvent difficile, sinon impossible: il offre d'ailleurs peu d'intérêt, car toutes sont justiciables du même traitement; seul l'angiome présente des indications thérapeutiques spéciales, mais il ne saurait être confondu avec aucune autre tumeur.

Traitement des tumeurs bénignes de la langue. — 1° lu angiome sera traité par Vextirpation, s'il est bien limité et de dimensions moyennes; dans le cas contraire, on aurait recours à Yignipuneture ou à Vélectropuncture, suivant les règles habituelles du traitement des angiomes (v. cm.).. •

2° L'ablation est le seul traitement de toutes les autres tumeurs bénignes, solides ou liquides, de la langue; elle est facile puisqu'il s'agit de tumeurs encapsulées. Cette ablation se fait aisément par les voies naturelles et c'est très exceptionnellement qu'on a dû aborder par une incision sus-hyoïdienne de très volumineuses tumeurs de la base de la langue (Bergmann).

CH. LE NORMAN T

LANGUE (ULCÉRATIONS DENTAIRES).— Un traumatisme, même peu intense, mais répété, finit par déterminer, au niveau de la langue, une ulcération sans grands caractères spécifiques, qui dure aussi longtemps que persiste la cause irritante et disparaît avec celle-ci.

Langue (Ulcérations dentaires). 48

Étiologie. — Bien qu'un corps étranger, tel qu'une pièce prothélique mal faite, puisse être le point de départ de ces ulcérations traumatiqucs, elles reconnaissent presque toujours pour cause le frottement de la langue contre une dent : « on ne saurait trop faire observer qu'il survient, aux parties latérales de la langue, des ulcères rebelles à tout remède et qui paraissent incurables, faute de connaître la cause : le criminel est une dent » (Louis). Le nom d'ulcère dentaire, sous lequel on désigne habituellement cette lésion, est donc parfaitement légitime.

Normalement cependant, la langue supporte sans inconvénient le contact des dents. Pour qu'il y ait irritation, et par suite ulcération, il faut : soit une augmentation de volume de la langue, comme dans la macroglossie ou la glossite (y. c. m.), où j'ai décrit des ulcérations répondant aux incisives inférieures, — soit quelque altération dentaire : déviation d'une dent en dedans (dent de sagesse) et surtout carie ou fracture de la dent ayant laissé un fragment pointu, un chicot, sur lequel vient se déchirer la muqueuse linguale, — soit enfin des frottements anormalement répétés, s'exerçant en un point de la langue, qui est habituellement protégé contre les irritations : ce dernier groupe correspond aux ulcérations sublinguales qui se rencontrent à la face inférieure de la langue, de chaque côté du frein, chez les petits enfants, à la suite des quintes de toux répétées (bronchites et surtout coqueluche) ou des mouvements de succion chez des nourrissons dont les incisives médianes sont apparues de trop bonne heure.

Symptômes. — 1° Siège. — Si Ton fait abstraction des ulcérations de cette dernière variété, le siège habituel des ulcérations dentaires est au niveau des bords de la langue, le plus souvent vers le tiers moyen de ces bords, en face d'une des grosses molaires, car c'est d'ordinaire Tune de ces dents qui est la cause de l'ulcération.

2° Caractères objectifs. — Au début, il y a une simple fissure de la muqueuse qui s'agrandit peu à peu, ou un noyau, ferme et élastique, de glossite dentaire (Butlin) précédant l'ulcération.

Bientôt celle-ci est constituée et se présente comme une perte de substance, de forme ordinairement ovalaire, allongée dans le sens vertical; elle est entourée de bords sinueux qui sont minces, sans être ni décollés, comme dans la tuberculose, ni épais et taillés à pic, comme dans la syphilis, ni indurés, comme dans le cancer. Le fond de l'ulcération est rose, granuleux, de bon aspect, avec parfois des débris pultacés jaunâtres, qu'il est facile d'enlever sans faire saigner. Les tissus voisins, siège d'une glossite légère, sont un peu fermes et élastiques, mais sans qu'il y ait jamais d'induration véritable, ni de tumeur.

Les ganglions sous-maxillaires sont quelquefois un peu gros et douloureux (adénite banale), mais ce fait est loin d'être constant.

5° Troubles fonctionnels. — Un peu de salivation et de fétidité de l'haleine et des douleurs assez vives qui ne sont pas spontanées et ne surviennent que lorsque la partie ulcérée frotte contre les dents, dans les mouvements de la langue, tels sont les troubles fonctionnels que provoque l'ulcération dentaire; à la longue, la mastication et la déglutition k\ie\,nent assez pénibles.

49 Laparotomie.

Marche et pronostic. — Tant que l'agent irritant persiste, tous les lavages, toutes les applications médicamenteuses et toutes les cautérisations sont impuissants à amener la guérison. Au contraire, dès que cet agent irritant a été supprimé, dès qu'on a arraché la dent ou le chicot, changé la pièce de prothèse, la cicatrisation se fait spontanément en quelques jours et sans qu'aucun traitement local soit nécessaire.

Diagnostic. — En présence d'une ulcération de la langue, et avant de s'arrêter à un diagnostic précis, le médecin doit envisager successivement toute une série d'hypothèses : il pensera à l'ulcération dentaire, il pensera aussi à la tuberculose, au chancre induré de la langue, à une gomme ulcérée, au cancer. Chacune de ces ulcérations, tuberculeuse, syphilitique, cancéreuse, présente des caractères spécifiques qui sont exposés dans d'autres articles et qui, souvent, permettront d'emblée d'en affirmer la nature ; au contraire, on a pu voir que l'aspect de l'ulcération dentaire était, somme toute, assez banal.

Mais, en face de l'ulcération dentaire, on trouvera toujours la cause qui l'a produite : on voit une dent déviée, cariée ou brisée; si l'œil n'aperçoit rien, le doigt, promené sur la gencive, sentira la pointe à peine saillante de quelque chicot.

Cette constatation ne suffit pas cependant à affirmer qu'il s'agit d'une ulcération dentaire, car il est assez fréquent de voir une ulcération spécifique, tuberculeuse ou syphilitique par exemple, se localiser au niveau d'une dent malade; il faut donc faire une sorte de contre-épreuve en arrachant la dent suspecte : la guérison se fera en quelques jours, si l'ulcération est purement traumatique ; persiste-t-elle au contraire, après suppression de l'agent irritant, c'est qu'on a affaire à autre chose qu'à une ulcération dentaire simple et il reste à chercher si cette « autre chose » est de la tuberculose, de la syphilis ou du cancer.

Traitement. — Je viens d'indiquer, à propos du diagnostic, quelle thérapeutique s'adresse aux ulcérations dentaires : c'est la suppression de la cause traumatisante, c'est-à-dire, dans la très grande majorité des cas, l'extraction d'une dent ou d'un débris de dent malade. Cette petite intervention est nécessaire et suffisante pour obtenir la cicatrisation; on hâtera celle-ci en prescrivant des lavages antiseptiques de la bouche et quelques attouchements de la surface ulcérée avec la teinture d'iode.

CH. LE NORMAN T

LAPAROTOMIE. — La laparotomie ou cœliotomie est l'acte d'ouvrir la paroi abdominale. Lorsqu'on incise les différentes couches de la paroi sans ouvrir le péritoine, on fait une laparotomie sous-péritonéale ; dans le cas contraire, on fait une laparotomie ordinaire ou cœliotomie proprement dite. Soins pré-opératoires. — Lorsqu'on a du temps devant soi, il faut : 1° évacuer aussi complètement que possible l'intestin; 2° désinfecter la paroi abdominale. Pour atteindre ce double but, il faut purger les malades pendant un jour ou deux et les maintenir ensuite à la diète liquide. Donc, purger la veille et même l'avant-veille de l'opération. Ensuite, il faut nettoyer le malade au moyen de bains généraux ou des savonnages locaux. Si Nu« p. m. c. - v. i

Laparotomie. 50

rien ne s'y oppose, on fait prendre un bain avant la purgation, et une fois eelle-ci terminée, on savonne la paroi et les cuisses avec de l'eau bouillie additionnée de cristaux de carbonate de potasse; on passe à l'éther et à l'alcool (en évitant de mouiller les organes génitaux, à cause de la douleur), puis on fait un vaste pansement aseptique bien fixé par un bandage de corps muni de sous-cuisses.

Immédiatement avant l'opération, on recommence la môme opération, ou mieux on se contente d'une application de teinture d'iode à sec, on attend que celle-ci soit séchée, on évacue la vessie, à moins qu'on ne soit certain de sa vacuité, et on peut alors commencer l'opération.

Anesthésie. — Suivant les cas elle est locale ou générale. D'une façon habituelle cette dernière est préférable. Toutefois, il ne faut pas ignorer que lorsque l'acte opératoire doit se borner à l'incision de la paroi, l'anesthésie locale peut suffire. Parfois, en raison de l'état général, elle est la méthode de choix.

Instrumentation indispensable. — Un bistouri, une paire de ciseaux, 6 à 12 pinces hémostatiques, des écarteurs et des valves, des aiguilles et du fil.

Quand l'opération intra-péritonéale doit être compliquée, il est indispensable d'avoir des écarteurs automatiques qui suppriment un aide.

Comme aiguille, celle à manche fixe de Doyen peut suffire à toutes les nécessités.

Comme matériel à sutures, le catgut seul, le fil on la soie seule, le fil métallique on le crin seuls peuvent suffire. En règle générale, il vaut mieux combiner.

Opération. — L'anesthésie étant absolue, c'est là un point important, l'opérateur trace l'incision cutanée suivant le siège et la direction qu'il a déterminés d'avance.

La peau doit être incisée d'un seul coup pour éviter les hachures. Pour la même raison, la graisse, lorsqu'elle est épaisse, doit être incisée en 2 ou 3 coups, le bistouri repassant exactement au môme endroit, l'incision se faisant sous le conlrôle de l'œil grâce à l'écartement symétrique des bords de la plaie.

Arrivé sur l'aponévrose, l'opérateur quitte un instant le bistouri pour pincer les vaisseaux superficiels, et aussi pour fixer les bords de la plaie cutanée aux bords des serviettes stérilisées, dites champ opératoire ; manœuvre qui peut se faire au moyen de pinces ordinaires, si on n'a pas de pinces spéciales. Il est bon de lier tout de suite les vaisseaux souscutanés d'un certain calibre avec du catgut 00, afin de débarrasser la plaie des pinces qui l'encombrent.

Section de l'aponévrose, de bout en bout, jusqu'au contact du pubis si on fait une laparotomie sous-ombilicale. Repérage de l'aponévrose avec des pinces.

Section ou écartement des muscles (suivant la région). — Si la laparotomie est médiane on cherche la ligne blanche et on passe dans l'interstice des muscles grands droits. Le muscle pyramidal est désinséré à gauche ou à droite de la ligne blanche. Au besoin, l'insertion des muscles droits et

51 Laparotomie.

pyramidaux sur le pubis est débridée dans l'étendue d'un demi-centimètre de chaque côté, si on veut avoir un large accès sur le bassin.

Dans les laparotomies latérales, après avoir sectionné le grand oblique, on sectionne les autres plans musculaires ou aponévrotiques. Si on veut faire une ouverture très petite, on peut se contenter de dissocier les muscles sous-jacenls, ce qui évite ou diminue les chances d'éventration consécutive (anus conlre nature, appendicectomie).

Comment ouvrir le péritoine. — La graisse sous-péritonéale étant bien en vue (après section du fascia transversalis), on incise le péritoine avec précaution, pour éviter la- blessure de l'intestin. Disons tout de suite que cet accident, possible si le malade pousse, est à peu près sûrement évité si ce dernier est profondément endormi. Néanmoins, afin de faciliter l'ouverture du péritoine, il est bon d'avoir recours à un des moyens suivants qui tous ont pour but de permettre l'entrée de l'air dans la cavité abdominale grâce à l'aspiration produite par le soulèvement de la paroi.

1er moyen. — L'aide pince la graisse sous-péritonéale, l'opérateur en fait autant avec une pince à griffes tenue de la main gauche. Tous deux soulèvent ainsi un pli transversal que le bistouri tranche à petits coups. Avant d'avoir coupé toute l'épaisseur sous-péritonéale et le péritoine lui-même, il faut s'y reprendre à plusieurs fois. Avoir bien soin de repasser le bistouri dans la môme voie et de saisir avec les pinces des points symétriques par rapport à la ligne médiane, sous peine de s'égarer. Si on rencontre l'ouraque sous forme d'un cordon vertical, on peut soit passer à côté, soit le sectionner.

c2e moyen. — L'opérateur saisit à pleine main la peau du ventre et la tranche de graisse sous-cutanée, la main étant en pronation. L'aide en fait autant. Tous deux tirent en l'air, entraînant le péritoine pariétal qui est déprimé par la pression atmosphérique. Un long coup de bislouri, donné en coup d'archet, c'est-à-dire avec légèreté, avec le plein du tranchant, permet la rentrée de l'air et le décollement des deux feuillets du péritoine. Cette méthode est surtout indiquée lorsqu'il existe une volumineuse tumeur telle que fibrome, utérus gravide, kyste de l'ovaire.

En employant les moyens précédents et surtout le second, l'opérateur ne risquera pas de s'égarer et de décoller indéfiniment le péritoine pariétal croyant décortiquer un kyste de l'ovaire, ainsi que cela est arrivé.

La position déclive et la résolution chloroformique facilitent beaucoup l'ouverture du péritoine et la rentrée de l'air dans cetle cavité. Aussi placera-t-on le malade en position déclive dès le début de l'opéralion, toutes les fois que celle-ci comportera la position de Trendelenburg. On fera exception toutefois, lorsqu'on soupçonne l'existence d'une collection mal enkystée de sang ou de pus, collection dont la position déclive pourrait occasionner la chute dans la région sous-diaphragmatique de l'abdomen.

A quel endroit ouvrir le péritoine? — a) En cas de tumeur. — On aura soin d'ouvrir le péritoine dans une région où l'on suppose que les adhérences font défaut, c'est-à-dire dans le voisinage de l'ombilic s'il s'agit, comme dans le cas le plus habituel, d'une laparotomie sous-ombilicale. Cette précaution est indispensable dans le cas où l'on veut pratiquer une ablation

Laparotomie. 52

d'organes (tumeur utérine ou annexielle), ou bien lorsqu'on veut se rendre comple des connexions d'une tumeur ou d'une collection enkystée (péritonite tuberculeuse à forme pelvienne.

b) En cas d'abcès. — Au contraire, on incisera le péritoine au droit de la tuméfaction, lorsqu'on se proposera seulement d'ouvrir une collection enkystée telle que pelvi-péritonite, hématocèle suppurée, appendicite suppurée, etc. On voit que la conduite diffère suivant le but que l'on se propose. 11 arrive souvent qu'après avoir ouvert le péritoine libre dans un but d'exploration, et après avoir reconnu l'existence d'une collection suppurée, on regrette l'ouverture de la grande séreuse qui, après incision de l'abcès, sera presque fatalement infectée. Dans ce cas, la conduite la plus sage consiste, après avoir marqué sur la paroi le point auquel correspond l'abcès, à recoudre le péritoine et la paroi et ensuite à inciser la collection suppurée au niveau du point marqué. Lorsqu'il n'y a aucune urgence à cela, le mieux est encore de différer de quelques jours l'ouverture de l'abcès.

Si l'abcès bombe dans la partie inférieure de l'incision exploratrice, on ne recoudra que la partie supérieure de celle-ci et on tamponnera le reste. Comment on évite la blessure de la vessie, de l'intestin. — L'ouverture du péritoine est ensuite agrandie aux ciseaux, en ayant soin d'éviter la blessure des anses intestinales accolées au péritoine pariétal, ou bien l'ouverture des organes qui sont accolés à ce dernier comme, par exemple, la vessie. Pour éviter l'intestin, le mieux est de toujours faire précéder les ciseaux par les doigts. On incise alors le péritoine soulevé par les doigts. On évite la vessie en inspectant à la fois la face interne du péritoine pariétal et en regardant la coupe de la section. 11 faut inciser à petits coups et, lorsqu'on aperçoit un organe charnu ou qu'on blesse une artériole, il est temps de s'arrêter. Ayant reconnu la vessie, soit à la saillie graisseuse qu'elle fait à la face profonde du péritoine, soit à des fibres musculaires, soit à la vascularisation, il faut s'arrêter ou la contourner.

Lorsque la vessie est soulevée par une tumeur enclavée ou une collection telle que hématocèle, pelvi-péritonite suppurée, elle est étaLée en arrière de la paroi et on ne peut l'éviter que si on s'attend à cette particularité opératoire.

Repérage de l'incision du péritoine. — Lorsque le péritoine a été incisé dans toute l'étendue de la plaie, il est bon de repérer cette membrane et de la saisir avec des pinces qui prennent en même temps les compresses. Après quoi on recouvre lesdites pinces avec de nouvelles compresses, afin de désencombrer complètement le champ opératoire. Cette façon de procéder a encore pour effet de favoriser l'hémostase de la plaie.

Protection du péritoine. — La qualité des compresses avec lesquelles on protège le péritoine est loin d'être sans importance. Il faut qu'elles soient à la fois souples, abondantes et suffisamment résistantes pour qu'on ne soit pas exposé à les déchirer, à les effilocher, et à en laisser une partie dans le ventre. Les compresses de toile fine et usée, les compresses en gaze ourlée, les compresses en gaze tétra remplissent bien ce but, à condition que tous ces tissus, et principalement ceux de toile, soient légèrement humides. Pour leur procurer le degré d'humidité voulu, il faudra les asperger d'eau

55 Laparotomie,

avant de les mettre à l'autoclave. On aura soin de ne pas dessécher le contenu de celle-ci et on maintiendra les boîtes autoclaves au chaud en les conservant dans un chauiïe-linge ou dans une étuve.

L'opérateur, ayant donc à sa disposition les compresses ci-dessus, établira un barrage entre la grande cavité péritonéale et la région où il doit travailler, de manière à opérer pour ainsi dire en champ clos.

Fermeture de la paroi abdominale. — L'idéal est de suturer séparément chaque plan de la paroi, c'est-à-dire de faire une suture en étages. On est sûr ainsi de ne pas oublier un plan anatomique tel que péritoine, muscle, aponévrose.

Suture de la paroi en plusieurs étages. — Si donc on n'est pas pressé par le temps, je conseille de faire : 1° un surjet au catgut fin (n° 0) sur le péritoine pariétal; 2° un surjet ou des points séparés sur les muscles; 5° un surjet ou des points séparés sur l'aponévrose ; 4° des points séparés ou des agrafes Michel sur la peau.

Le surjet péritonéal sera fait avec soin pour ne pas blesser l'intestin sous-jacent. Ici, comme pour l'ouverture du péritoine, le mieux est d'opérer en résolution musculaire complète et en position déclive. Lorsque le péritoine a été distendu par une tumeur volumineuse, cette suture est des plus faciles. Il n'en est plus de même quand on veut recoudre un péritoine non distendu sur un sujet qui pousse et contracte ses muscles. Dans ce cas, le péritoine déchire à chaque point, et il faut se contenter d'en rétrécir l'ouverture.

La suture du péritoine a un double but, elle favorise l'hémostase et prévient les éven trations post-opératoires. Elle doit être incomplète lorsqu'on veut établir un drainage abdominal.

La suture des muscles sera faite au catgut moyen, n° 1 ou 2. Elle sera faite de préférence en surjet. Que l'on fasse un surjet ou des points séparés, il faudra avoir soin de serrer peu de façon à ne pas écraser les fibres musculaires.

L'aponévrose sera recousue soit en surjet, soit à points séparés ordinaires, soit avec des fils en U entre-coupés de points ordinaires. On la pratiquera au catgut moyen, de préférence le n° 2, ou bien au fil de lin. On aura soin que cette suture soit partout continue et ne présente pas d'interstice, par où pourrait se glisser la graisse sous-péritonéale qui, à sa suite entraînerait une hernie.

Lorsque la graisse sous-cutanée est très épaisse, il est bon de la suturer sans serrer par quelques points de catgut n° 1.

Quant à la peau, on peut presque indifféremment employer le crin, le fil de lin, les agrafes. Avoir soin d'enlever celles-ci d'une façon précoce (du 4e au 5e jour), sous peine d'avoir de petites escarres qui compromettent la réunion primitive.

Suture de la paroi en un seul plan. — Lorsqu'on est pressé par le temps, on fera avec des fils lisses, résistants et souples un seul plan de sutures embrassant la peau, la graisse, l'aponévrose, le muscle, le péritoine. Les fils qui [conviennent sont le crin de Florence (il faut en avoir de très gros et même il est bon de les mettre doubles), et les fils métalliques (argent,

Laparotomie. 5i

bronze d'aluminium). Les crins seront noués, et les fils métalliques seront tordus d'une façon méthodique.

Il faut avoir grand soin de n'oublier aucun des plans anatomiques de la paroi, sous peine d'éventration ultérieure.

Suture mixte. — On peut combiner ces deux modes de sutures. Passer tout d'abord 4 ou 5 anses de fils profonds, puis faire une suture en étage et ne serrer les fils profonds que lorsque la peau est elle-même suturée. On solidarise ainsi tous les plans de la paroi.

Pour éviter que les fils profonds ne coupent la peau et aussi pour favoriser l'hémostase, il est d'une excellente pratique de nouer les fils profonds sur une compresse roulée qui recouvre toute l'étendue de la plaie.

Pansement. — Le drain, lorsqu'on en met un, sera toujours pourvu d'une épingle de sûreté ou bien fixé à la peau de l'abdomen par un fil, sous peine de tomber dans le péritoine et de constituer un corps élranger d'autant plus fâcheux qu'on en ignore l'existence.

La paroi sera recouverte de gaze aseptique et de colon absorbant. La couche en sera d'autant plus épaisse qu'on aura à pratiquer un drainage plus intense. Dans ce cas, il vaut mieux n'employer que du coton hydrophile. Le pansement sera renouvelé plusieurs fois par 24 heures. On aspirera les sécrétions du drain....

Lorsqu'on réunit complètement sans drainage, on peut se contenter d'un pansement beaucoup moins épais surtout chez les gens maigres. Comme il est nécessaire d'exercer sur le ventre fraîchement recousu une bonne compression, on emploiera de préférence de la ouate ordinaire qui est plus élastique que la ouate hydrophile.

Enfin, dans certains cas, lorsque par exemple on veut recouvrir de glace la région opérée ou même plonger l'opéré dans des bains froids (au cas de péritonite), on supprime presque tout le pansement en faisant l'occlusion de la plaie au moyen d'un emplâtre aseptique adhésif tel que l'emplâtre caoutchouté, l'emplâtre à l'oxyde de zinc. Il est bon toutefois d'interposer entre la peau et l'emplâtre une compresse aseptique de dimensions plus petites que l'emplâtre, de sorte que ce dernier la déborde de toutes parts.

Le pansement sera maintenu par un bandage. On emploie de préférence comme bandage de corps la flanelle de bonne qualité, qui est à la fois résistante et élastique. Les bandages de gaze ou de coton ont l'avantage de pouvoir se laver facilement, mais ils sont moins élastiques. Le bandage sera maintenu avec des sous-cuisses et ces derniers seront fixés au bord inférieur du bandage de corps.

Lorsque le malade est sujet aux quintes de toux, il est prudent de renforcer le bandage par des tours de bande de toile, de gaze ou de crépon.

Soins post-opératoires. — Lorsque le malade vomit, il est bon de lui comprimer le ventre avec les deux mains afin de diminuer la douleur.

L'opéré ne prendra rien tant qu'il vomira, mais on lui fera rincer la bouche fréquemment. La meilleure position est sur le dos, sauf indications spéciales. En général, il est possible au malade de changer de position et de remuer dans son lit dès le lendemain, parfois même dès le premier jour.

Faut-il purger les malades dès le second jour? Je crois que c'est une

55 Laparotomie.

bonne pratique, mais je ne la crois nullement indispensable, et quand les opérés vont bien, je les laisse aller d'eux-mêmes à la selle ou je les aide du 2e au 5e jour avec un lavement.

Le lavage d'estomac, utile et même précieux en cas de complications, est trop pénible pour qu'il soit jamais d'une pratique courante.

Les injections sous-cutanées de sérum artificiel ne sont utiles que s'il y a choc opératoire ou pour prévenir celui-ci, quand l'opération a été laborieuse.

Ablation des fils. — Lorsque la plaie a été suturée en étages au moyen de sutures perdues, on enlève les fds vers le 8e jour. Quand la peau a été recousue avec des agrafes; on les enlèvera du 4e au 6e jour au plus tard pour la raison que nous avons dite.

Lorsque la plaie a été suturée en un seul plan, les fils doivent rester une dizaine de jours, et il faut bien soutenir le ventre au moyen d'un bandage lorsqu'ils sont enlevés.

Quand la suture est mixte, enlever les fils profonds, du 4e au 6e jour. On peut aussi, pour des raisons spéciales, les laisser davantage, mais à la longue, ils risquent d'infecter la paroi, de la surface à la profondeur. On y remédie dans une certaine mesure en collodionnant leur orifice d'entrée.

Lever des malades. — Autrefois on laissait scrupuleusement les malades dans leur lit pendant 21 jours. A les faire lever plus tôt on aurait redouté des éventrations et des embolies. Actuellement, certains chirurgiens d'outremer font lever leurs opérés dès le 2e jour. Je pense qu'entre les deux extrêmes se trouve la vérité. Quand tout va bien, il y a intérêt à ne pas laisser trop longtemps les opérés au lit. Dès le 2e jour, on leur permet de se retourner. Dès le 6e jour, on leur permet de s'asseoir dans leur lit au moment des repas. Vers le 12e ou le 15° jour, on les fait lever. Quelques jours plus tard, ils peuvent quitter l'hôpital ou la maison de santé.

Plus les malades seront maigres et moins il y aura d'inconvénients à les faire lever de bonne heure.

Faut-il faire porter une ceinture élastique aux opérés? — Quand les malades sont maigres, quand la plaie de laparotomie a été petite, quand elle a été soigneusement recousue et que la réunion a été rapide et complète, on peut se passer de ceinture.

Dans les conditions opposées ou si la plaie a été drainée, il est indispensable d'en faire porter une, ne serait-ce que pour mettre sa conscience en repos au cas où il surviendrait une hernie de la cicatrice.

Au bout de combien de temps les opérés peuvent-ils reprendre leurs travaux? — Au bout de trois mois en moyenne, et même beaucoup plus tôt si ceux-ci ne sont pas pénibles.

Complications opératoires. — Ce sont la blessure de l'intestin et de la vessie. Je ne reviens pas sur le moyen de les éviter.

Complications post-opératoires. — Les unes sont précoces comme la péritonite, l'éviscération, la suppuration de la paroi, les escarres sacrées. D'autres sont tardives comme l'éventration ou hernie de la cicatrice.

La péritonite reconnaît ordinairement pour cause la rupture d'une collection septique dans le péritoine, on l'évitera par une protection soignée au moyen des compresses. Rarement, la péritonite, de nos jours, est le fait de

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l'opérateur ou tout au moins des mains de l'opérateur. Lorsque la péritonite est déclarée, on se contente ordinairement de couvrir le ventre de glace et de soutenir les forces du malade au moyen d'injections sous-cutanées de sérum artificiel, de caféine, d'huile camphrée, etc.... Parfois, il est indiqué de rouvrir le ventre, pour le nettoyer, le laver, le drainer. Cette conduite a pu être suivie de succès. En général, elle ne fait que précipiter le dénouement fatal. En cas de péritonite avec hyperthermie, les bains froids paraissent constituer une ressource des plus utiles, et de véritables résurrections auraient été observées.

La suppuration de la paroi est presque toujours due à ce qu'on a employé des fils non aseptiques. Elle est presque toujours peu grave, mais ouvre la porte aux autres complications, telles que phlébites, parotidites....

Uéviscération précoce est grave, elle est généralement due à la mauvaise qualité des catguts dont le nœud se défait ou qui se rompent. Le calgul peut se dénouer parce que le nœud a été mal fait; mais, le plus souvent, c'est parce que le catgut est glissant ou bien s'est digéré trop tôt.

Les malades sont ordinairement avertis de cette complication par une douleur violente semblable à une déchirure. Il faut alors défaire le pansement le plus vite possible. Si la peau recouvre encore les anses intestinales, on peut se contenter de réduire celles-ci comme on rentre une hernie en refoulant les téguments. L'opéré en sera quitte pour avoir une hernie de la cicatrice. Mais si la peau a éclaté, ce qui est la règle quand les fils sont enlevés, il faut, séance tenante, recoudre la paroi abdominale après réintégration des anses. L'opéré guérira en général si la plaie est restée aseptique, mais la péritonite viendra bien souvent emporter ces opérés, pour peu qu'il y ait une source d'infection au voisinage de la plaie, ou que l'intestin soit resté pendant plusieurs heures au contact des téguments et dans un pansement de propreté douteuse.

U éviscération tardive, celle qui se fait plusieurs mois après le lever des malades, porte le nom ô-éventration ou de hernie de la cicatrice. Elle peut reconnaître pour cause une éviscération précoce passée inaperçue ou une distension progressive de la cicatrice. Pour ses symptômes et son traitement, je renvoie au mot Eventration.

Quant aux escarres sacrées, elles n'ont rien de spécial à la laparotomie. On les évitera en retournant fréquemment les malades pour nettoyer la région sacrée, en évitant la macération des téguments de cette région par l'urine, en veillant à ce que l'alèze sur laquelle repose l'opéré ne fasse pas de plis, ou mieux en remplaçant celle-ci par une peau de chamois que l'on se procure dans n'importe quel bazar et qui se lave le plus facilement du inonde. Ces précautions seront d'autant plus indispensables qu'on aura affaire à des personnes plus affaiblies, ou très maigres ou très grasses, et à des malades pusillanimes qui n'osent pas remuer. Enfin, on a accusé l'éther versé en trop grande abondance sur la paroi au moment du nettoyage pré-opératoire, de déterminer la congélation des téguments du sacrum et ensuite des escarres. On évitera, en conséquence, de verser larga manu ce liquide sur le malade lui-même, et on se contentera d'en imbiber discrètement une compresse. SAVARIAUD.

57 Larmoiement.

LARMOIEMENT. — [(Epiphora (sittipecéffÔai, déverser), Illacrymatio, Stillicidium (stilla, goutte; cadere, tomber)].

La sécrétion des larmes est dans un rapport constant d'équilibre avec l'excrétion. Toutes les causes qui pourront rompre cet équilibre, qu'elles agissent sur les glandes lacrymales ou sur les voies d'excrétion, donneront lieu au larmoiement.

Aux premières appartient l'excitation réflexe qui part de l'œil et de ses annexes et qui suit la voie du trijumeau (lésions ou irritations conjonctivales, cornéennes, iriennes, irritation de la rétine par une forte lumière, astigmatisme, asthénopie ' accommodative). L'éternuement produit par l'éclairage de l'œil, met en évidence cette double action du réflexe nasal et oculaire sur le larmoiement. Ce réflexe, qui détermine l'hypersécrétion des glandes lacrymales avec intégrité des voies d'excrétion, peut provenir d'une région plus ou moins éloignée et être provoqué par une affection sinusienne, dentaire, naso-pharyngienne. amygdalienne; on a observé le larmoiement dans les affections de matrice, pendant la grossesse, le larmoiement intermittent, au moment des repas, sous l'influence du réflexe œsophago-lacrymal et provoqué par le passage du bol alimentaire à travers l'œsophage.

Si le trijumeau est la branche centripète du réflexe lacrymo-sécrétoire, il paraît démontré que le nerf facial est le nerf de la sécrétion lacrymale. Les fibres sécrétantes vont du facial au ganglion sphéno-palatin par le grand nerf pétreux superficiel. Toute lésion sur ce trajet déterminera tantôt l'exagération, tantôt la diminution et tantôt la suppression de la sécrétion. L'hyposécrétion est plus fréquente. L'hypersécrétion s'accompagne de l'exagération de l'excitabilité électrique du facial. L'hyposécrétion s'accompagne de la diminution de cette excitabilité ou de réaction de dégénérescence.

Les lésions de la VIIe paire établissent une transition entre les causes des larmoiements dits hypersécrétoires, fonctionnels, avec intégrité des voies d'excrétion et les larmoiements dus à un obstacle dans l'écoulement des larmes. Et, en effet, ces lésions peuvent agir sur la sécrétion elle-même, ou bien entraver l'écoulement des larmes par paralysie du muscle orbiculaire. Cette paralysie trouble ou supprime le jeu d'aspiration des larmes auquel concourent le clignement et la dilatation du sac lacrymal par le muscle de Horneret la position normale des points lacrymaux.

La cause la plus fréquente du larmoiement consiste dans un obstacle à l'écoulement des larmes. Le trouble apporté à cet écoulement, sinon sa suppression, peut provenir de l'occlusion imparfaite des paupières, soit par paralysie de la VIIe paire, soit par lagophtalmie due à toute autre cause; d'une conjonctivite chronique avec éversement des points lacrymaux ou ectropion, bien que cette conjonctivite avec ses conséquences soit plus souvent la cause que la conséquence des accidents lacrymaux; il peut provenir encore de toute anomalie ou affection des voies lacrymales (rétrécissement du canal lacrymo-nasal, obstruction des voies lacrymales par déviation, malformation, compression, dacryocystite, rhinite, sinusite maxillaire, éversion des points lacrymaux, contracture du sphincter de ces poinls, actinomycose des canalicules lacrymaux), etc.

Larmoiement tabétique. — Il est sous la dépendance de l'élément para-

Larmoiement. 58

ly tique (paralysie du muscle de Horncr) ou bien est dû à un trouble sécrétoire et rentre dans la catégorie de troubles analogues dont peuvent être atteints les tabétiques (gastrorrhée, entérorrhée, sialorrhée, hypersécrétion sudorale, spermatorrhée, polyurie).

Le larmoiement tabétique n'est pas constant. Il ne diffère pas, le plus souvent, du larmoiement simple, ordinaire, uni ou bilatéral. Toute cause d'irritation, vent, poussière, lumière artificielle, travail minutieux et fatigant l'augmente. 11 est continuel ou bien survient par crises, véritables crises ataxiques. Il peut apparaître au début du tabès.

On le reconnaît à l'absence de toute anomalie ou lésion des voies lacrymales, à son apparition brusque par crises généralement de courte durée et plus ou moins espacées. Les crises s'accompagnent parfois de rougeur du globe oculaire avec œdème delà conjonctive, photophobie, blépharospasme. En l'absence de lésions des voies lacrymales, on se rappellera que le larmoiement peut être le premier symptôme du labes et l'on évitera ainsi de faire une thérapeutique et un diagnostic erronés. Si ce larmoiement devenait par trop gênant, on ferait l'ablation de la glande lacrymale.

Larmoiement hystérique. — C'est avec réserve que la symplomatologie de l'hystérie doit être étudiée aujourd'hui. Mais il est certain que, dans la psychonévrose, on peut constater la diminution ou l'absence de la sécrétion lacrymale et même l'hypersécrétion. Celte dernière est de même nature vaso-motrice que d'autres phénomènes constatés dans cette névrose, tels que diaphorèse, sueurs profuses, hémihyperhidrose, transpiration abondante des doigts.

Ce larmoiement apparaît surtout lorsqu'on examine l'œil à la lumière artificielle. Les malades ont alors des larmes abondantes en même temps que de la pholophobie et du blépharospasme. Il peut s'y adjoindre de l'hémihyperhidrose faciale, de l'hyperémie des vaisseaux cutanés de la face, de la copiopie (accommodation douloureuse, hypereslhésie du muscle ciliaire).

Il va sans dire que ce larmoiement ne doit pas être traité localement.

Larmoiement dans la maladie de Basedow. — Là encore, comme dans le tabès, il peut être initial et même précéder de longtemps l'exophlalmie.

J'ajoute, sans y insister bien entendu, le larmoiement dans le rire et le pleurer spasmodiques. Il s'agit en général de pseudo-bulbaires. Les lésions occupent la région oplostriée où s'élaborent les éléments physiologiques, moteurs d'expression de l'émotion.

Caractères cliniques. — Le larmoiement est d'abondance variable, très léger, insignifiant (« watered eye » des Anglais), ou très intense et très gênant, s'accompagnant de symptômes variés suivant son origine, pouvant se compliquer de conjonctivite et de blépharite, d'ectropion, de kératite et de toutes les lésions des voies lacrymales dont le larmoiement n'est que le symptôme initial.

Dans le larmoiement hypersécrétoire, on observe des lésions de la glande lacrymale.

Diagnostic. — Le diagnostic étiologique se fera d'abord d'après un examen systématique local. Le plus souvent, le larmoiement est causé par une lésion

59 Laryngites aiguës.

des voies lacrymales. C'est à l'examen de ces voies qu'on s'attachera surtout, et, dans le cas de leur intégrité, on recherchera les symptômes des lésions du trijumeau, du nerf facial et des affections générales ou des névroses qui peuvent se compliquer de larmoiement.

Le larmoiement n'est pas toujours apparent, outre qu'il peut être très léger et n'être qu'un « bain d'œil », il peut exister bien réellement et sans que les larmes tombent sur la joue ou remplissent les culs-de-sac conjonctivaux; dans ce dernier cas, il s'agit d'un larmoiement par hypersécrétion, les larmes s'écoulent facilement par les voies d'excrétion qui ne sont nullement obstruées, et il résulte seulement de cette hypersécrétion un besoin fréquent de se moucher.

Dans le cas de lésions blépharo-conjonctivales ou cornéennes persistantes, à repétition, il ne faudrait pas éloigner le diagnostic étiologique de lésions des voies lacrymales, sous prétexte qu'il n'y a pas de larmoiement. Ce dernier peut faire défaut, en effet, et néanmoins c'est de ce côté qu'il conviendra de diriger le traitement. Toutefois, s'il n'y a pas réellement de larmoiement, on remarquera que l'œil est légèrement humide, et le malade se plaint de sécheresse nasale.

On peut à la rigueur constater l'exagération de la sécrétion, en introduisant dans le sac conjonctival un morceau de papier filtre, dont l'augmentation de poids permet de calculer l'abondance de la sécrétion. L'épreuve à la fluorescéine qui tarde à passer ou ne passe pas du tout, démontre s'il y a ou non obstacle à l'écoulement des larmes.

On ne confondra pas le larmoiement avec l'exagération de la sécrétion conjonctivale.

Traitement. — Le traitement sera celui des affections des voies lacrymales qui donnent lieu au larmoiement (V. Lacrymales, OEil, Orbite, Paupières). — Le cathétérisme, l'extirpation du sac, l'ablation de la glande lacrymale, le débridement du point lacrymal et l'électrolyse.

PÊCHIN.

LARYNGÉ (VERTIGE). — V. Vertige.

LARYNGÉE (PHTISIE). — Y. Larynx (Tuberculose) et Phtisie.

LARYNGITES AIGUËS. — Inflammation vive de la muqueuse laryngée ou des articulations sous-jacentes. Cette inflammation peut être primitive, isolée, ou se produire au cours d'une affection générale. Dans la forme ordinaire, les troubles sensitifs précèdent les troubles fonctionnels ; le catarrhe de la muqueuse, son irritation et sa susceptibilité à l'inspiration de l'air froid, le chatouillement et le frottement, et aussi, dans le cas d'arthrite laryngée, la gêne et la douleur provoquées par les mouvements partiels de phonation ou par les mouvements totaux de déglutition, ouvrent la scène.

L'irritation de la muqueuse provoque la toux sèche et superficielle d'abord, puis rauque, puis grasse et épaisse quand les mucosités s'accumulent et se fluidifient.

La voix s'altère bientôt. Elle exige la moiteur de la région glottique et souffre immédiatement des troubles sécréloires de cette région ; elle est

Laryngites aiguës. 60

sèche d'abord, quand l'irritation dessèche la muqueuse; certaines notes, les aiguës, ne sortent pas, la voix « se cuit ». Puis la muqueuse se boursoufle et s'épaissit irrégulièrement, la voix se fait lourde, ne sort plus qu'avec un effort de souffle et de pincement glottique ; elle est rauque, grave, comme distendue, irrégulière et présente des sonorités inattendues, involontaires ; elle descend dans le grave, comme s'il y avait paralysie des muscles sous la muqueuse et comme si la tension passive de la paroi glottique intervenait seule.

Quand la congestion et l'œdème s'accentuent, la voix est éteinte, soufflée ; l'inspiration devient plus ou moins bruyante, et la voix expirée peut au contraire s'éteindre totalement. Il y a extinction de voix. Mais celle-ci peut se produire dès le début de la laryngite, avant l'apparition des gros phénomènes inflammatoires et congestifs, par simple arthrite arylénoïdienne déterminant la parésie des muscles périarticulaires et l'abandon lotal de cette partie si importante de la motricité phonatoire. Si au contraire celte arthrite détermine non le relâchement, mais la contracture musculaire par irritation, la voix prend un caractère aigu, en fausset, eunuchoïde ; les deux formes alternent d'ailleurs parfois; et ce trouble d'aphonie précoce ou d'acuité précoce de la voix permet de faire le diagnostic d'arthrite arylénoïdicnne.

En général, la perte rapide de la voix, dans l'aigu comme dans le grave, doit faire penser à une arthrite arylénoïdienne.

Quand il y a congestion vive ou œdème considérable, la respiration est plus ou moins gênée; mais c'est surtout dans le cas de spasme glottique, par irritation réflexe, qu'apparaît le stridor laryngé, la laryngite striduleuse des enfants, le faux-croup qui effraie tant leur entourage. Toutes les parties du larynx peuvent être prises dans la laryngite, la muqueuse est rouge, tuméfiée, l'aspect de la glotte est changé ; la blancheur des cordes s'efface, les arylénoïdes se gonflent, des mucosités recouvrent les parties congestionnées, et la toux est surtout produite par la vive injection de la région épi glol tique ou trachéale.

Étiologie. — La laryngite aiguë est le plus souvent provoquée par l'action de l'air froid sur une muqueuse laryngée particulièrement susceptible ou déjà irritée; ou encore par cette même action du froid sur des articulations aryténoïdiennes sensibles et d'ailleurs très directement exposées à ce refroidissement par leur situation même dans le torrent d'air inspiré.

Le coryza et l'obstruction nasale forçant, par la respiration devenue buccale, l'air inspiré à frapper directement le larynx sans s'être échauffé dans son passage à travers les fosses nasales, provoque ainsi, d'une part, par l'irritation laryngée qui a pu naître en même temps que la rhinite, et d'autre part, par l'action de l'air froid sur une muqueuse déjà irritée, l'inflammation de cette muqueuse. On dit alors que le rhume est descendu dans la gorge, et de là dans la poitrine.

L'action du froid peut, sous une réaction peu appréciable de la muqueuse laryngée, atteindre les articulations arylénoïdiennes et les muscles ou nerfs sous-jacents. H y a alors aphonie ou dysphonie sans catarrhe, et on peut penser à ce qu'on appelle X aphonie nerveuse, car l'aspect du larynx est normal.

61 Laryngites chroniques.

Beaucoup d'affections catarrhales, et en première ligne la rougeole, s'attaquent au larynx; la grippe, les rhinites et trachéites s'associent volontiers la laryngite, surtout chez les enfants. La syphilis, dans sa période secondaire, crée directement une laryngite qui peut laisser des traces durables si le malade cherche dans cette crise, d'ailleurs passagère, à forcer la voix.

Chez l'enfant, la laryngite peut être grave, et rapidement, à cause du spasme et du gonflement. Chez l'adulte, la laryngite aiguë n'est redoutable que clans le cas de néphrite concomitante, à cause des œdèmes suraigus.

Traitement. — Avant tout ne pas parler et ne pas s'efforcer de donner du son, car s'il y a arthrite, on déforme pour longtemps ses surfaces articulaires en imposant au larynx un fonctionnement auquel il n'est pas propre pour le moment, et aux muscles un exercice qui ne peut s'effectuer dans les conditions mécaniques normales; de môme ne pas respirer d'air froid et trop sec. Il faut calmer l'irritation de la muqueuse par des vaporisations, des inhalations, des gargarismes émollients, mais en évitant de pratiquer ces traitements dans les cas où le malade aurait à les interrompre en s'exposant au froid ; car si d'un côté ils calment la muqueuse, d'autre part ils la rendent plus sensible à l'action du froid. La décongestion locale par des révulsifs sur le cou ou entre les épaules, par l'enveloppement froid du cou, par les bains de pieds chauds et sinapisés, les boissons très chaudes ou les gargarismes très chauds sont également utiles, ainsi que l'antipyrine et la quinine à doses faibles et répétées ; les insufflations quotidiennes de la poudre suivante donnent des résultats rapides.

Iodol 1 gramme.

Benzoate de soude 6 grammes.

Tolu 4 —

Tannin 1 gramme.

Gomme arabique 3 grammes.

Cannelle pulvérisée 0 gr. 20

Pour éviter le spasme glottique après l'insufflation, recommander au malade d'aspirer immédiatement après par le nez. PIERRE RONNIER.

LARYNGITES CHRONIQUES. — Les laryngites chroniques s'installent en général à la suite de laryngites aiguës pendant lesquelles la voix a été forcée, ou progressivement grâce à un surmenage ou à un malmenage professionnels, le plus souvent quand une diathèse y prédispose. Pendant la laryngite aiguë, les centres bulbaires de la phonation et ceux qui entretiennent la muqueuse vocale sont forcément surmenés et peuvent rester défaillants après la crise aiguë. La laryngite devient alors chronique, et le larynx très susceptible, et moins résistant.

La muqueuse est alors le siège d'une catarrhe chronique avec rougeur et turgescence, vascularisation, abondance des amas glandulaires hypertrophiés, épaississement et hyperplasie de la muqueuse épiglottique, aryténoépiglottique, et glottique ; les cordes vocales restent irrégulières, pleines de petites et parfois de grandes nodosités dont le frottement réciproque de corde à corde, pendant la vibration, fait de véritables callosités, de durillons qui s'enflamment périodiquement.

Laryngites chroniques. 62

La dilatation vasculaire, l'apparition des varicosités font qu'an moindre effort la muqueuse s'épaissit et se fluxionne davantage, augmentant la gêne et le trouble fonctionnels ; des granulations se montrent, formant des saillies sur le fond de la muqueuse et devenant le point de départ d'irritations réflexes, avec toux et catarrhe local. Les articulations se déforment, les mauvaises attitudes vocales se substituent aux bonnes et la voix s'altère d'une façon souvent définitive, restant rauque ou basse, ou inégale, faisant alterner le fausset avec les intonations de la voix paralytique, passant, d'une syllabe à l'autre, du plus aigu au plus grave des registres vocaux.

Les granulations de siège pharyngo-épiglottique ne gênent la phonation que par les troubles réflexes qu'elles provoquent, mais leur prolifération dans la région interaryténoïdienne est une cause directe de dysphonie par obstacle au rapprochement des cordes et à la bascule aryténoïdienne.

Les varicosités de la muqueuse et aussi les sinuosités et les dilatations qu'offrent les artères de la région glottique, soumises par la toux et par l'effort de phonation à de grands écarts de pression, déterminent parfois de véritables hémorragies.

Selon la prédominance de tel ou tel caractère anatomique, ces laryngites sont ainsi désignées sous le nom de forme catarrhale, forme granuleuse ou glanduleuse, forme hypertrophique ou hyperplasique, forme hémorragique et forme arthritique.

Les sécrétions peuvent être très augmentées, au point de gêner la phonation non seulement chez les professionnels, mais chez les malades qui n'ont pas à se servir spécialement de leur voix; elles peuvent au contraire être diminuées au point de gêner la phonation par dessiccation des cordes vocales et des parois muqueuses dont la moiteur est normalement indispensable à l'exercice même modéré de la voix. La muqueuse dans ce cas devient très irritable et est le siège de picotements et dune cuisson souvent pénible.

Chez les goutteux et surtout chez les diabétiques, cette forme sèche est fréquente. Elle se montre aussi, par trouble sécrétoire bulbaire, chez les arthritiques prédisposés à l'asthme des foins (v. c. m.).

C'est naturellement chez les goutteux que les laryngites chroniques subissent les poussées aiguës et l'hypertrophie en masse, tant par congestion répétée, fluxion presque permanente, que par dystrophie d'origine centrale. Néanmoins ces formes goutteuses peuvent s'effacer presque totalement quand la diathèse s'attaque à un autre organe. Il y a des laryngites qui alternent avec des migraines, des poussées- cutanées, intestinales ou bronchiques.

L'hypertrophie gène forcément la voix, surtout quand elle porte sur la corde vocale, qu'elle épaissit ou déforme irrégulièrement comme dans l'affeclion dite chordite tubéreuse, si redoutée des chanteurs; mais elle est rarement cause de gène dans la respiration, à moins qu'elle ne se complique d'oedème, comme dans les fluxions goutteuses.

Les mêmes irrilations qui provoquent les laryngites aiguës, le froid, et surtout le froid humide, certaines vapeurs ou poussières irritantes, l'abus du tabac, l'exposition de la gorge et des pieds au froid, etc., provoquent aussi des laryngites chroniques par la répétition des mêmes offenses et

65 Laryngite striduleuse.

l'impossibilité professionnelle de s'y soustraire et de s'en remettre complètement.

Traitement.. — La suppression de la cause d'irritation, tout d'abord, est la condition indispensable à tout traitement de laryngite chronique. Le catarrhe peut s'atténuer par des inhalations chaudes, sulfureuses ou astringentes; les insufflations de poudres astringentes (V. Laryngites aiguës); l'application directe d'une solution de nitrate d'argent 1/10% les balsamiques, les Eaux-Bonnes, les eaux de Cauterets, de Luchon, de la Bourboule et du Mont-Dore.

Les granulations doivent être légèrement touchées au galvano-cautère quand elles sont accessibles. Il faut agir avec beaucoup de prudence dans la région interaryténoïdienne, Les durillons des cordes vocales disparaissent spontanément quand le malade modifie sa façon de chanter et forme sa voix très en dehors, sans appuyer le son sur la glotte. Les gargarismes très chauds et astringents agissent très heureusement. Il faut aussi assurer la respiration normale et combattre la diathèse et les troubles nerveux.

PIERRE DONNIER.

LARYNGITE DIPHTÉRIQUE - V. Croup.

LARYNGITE SÈCHE. — V. Asthme.

LARYNGITE STRIDULEUSE -- Faux croup. — Sous le nom de laryngite striduleuse, ou faux croup, nous réunissons toutes les laryngites catarrhales aiguës suffocantes, qu'il s'agisse d'une laryngite vulgaire avec spasme de la glotte (et dans ce cas la dyspnée n'est que paroxystique) ou d'une laryngite sous-glottique, laryngite intense primitive de Marfan (et dans ce cas, la dyspnée, due à la sténose permanente du larynx par œdème sous-glottique et aux accès de spasmes, est à la fois paroxystique et continue). Dans les traités classiques, on réserve parfois le nom de laryngite striduleuse, tantôt au premier groupe de faits (Marfan), tantôt au deuxième (Ruault). Notre définition, plus compréhensive, est plus conforme à la conception de Bretonneau et de Trousseau, qui décrivent des laryngites striduleuses bénignes (fréquentes, correspondant à la laryngite vulgaire avec spasme) et des laryngites striduleuses graves (rares, correspondant à la laryngite sousglottique).

Maladie de l'enfance, le faux croup est fréquent surtout de L2 à 10 ans, chez les garçons plus que chez les filles. Certains enfants présentent pour cette affection une prédisposition spéciale, parfois héréditaire : chez eux, la laryngite striduleuse se reproduit souvent, après plusieurs années, aux moindres occasions. La maladie est fréquente surtout chez les adénoïdiens.

Les causes provocatrices ne diffèrent pas des causes des laryngites aiguës en général : nous mentionnerons surtout l'influence du froid, et quelquefois du travail de la dentition. Une crise de faux croup peut marquer le début de la rougeole, de la coqueluche, de la grippe, de la broncho-pneumonie.

Symptômes. — 1° Forme commune, bénigne. — La laryngite striduleuse éclate brusquement, vers minuit. A vrai dire, quelques prodromes avaient précédé l'accès : un peu de fièvre, un peu d'enrouement, d'enchi-

Laryngite striduleuse. 64

frènement, des signes de rhume vulgaire. Mais tous ces symptômes étaient si légers qu'ils avaient d'ordinaire passé inaperçus; l'enfant était resté gai, s'était couché bien portant, lorsque soudain, la nuit, il se réveille « dans une agitation fébrile considérable; sa toux est rauque, très fréquente, mais forte et bruyante; sa respiration est haletante, entrecoupée, accompagnée pendant l'inspiration d'un bruit aigu, d'un sifflement laryngien strident. Sa voix, modifiée dans son timbre, éteinte dans les moments des accès, est rauque, enrouée, dans l'intervalle; mais, c'est là un fait capital, elle nest presque jamais éteinte comme dans le vrai croup » (Trousseau). De même-, la toux est rauque, mais reste retentissante, aboyante. Pendant l'accès, qui a souvent une extrême violence, on note du tirage sus- et sous-sternal. Si l'on examine la gorge, on constate, d'une manière inconstante, qu'elle est rouge; mais jamais il n'y a de fausses membranes, ni d'engorgement des ganglions sous-maxillaires.

Au bout d'une heure ou deux, tout se calme ; la raucité de la toux diminue, et l'enfant s'endort', avec une respiration à peine sifflante, presque normale; au réveil, la voix a repris son timbre habituel; la toux, grasse, n'est presque plus rauque; et la fièvre qui persiste pendant la journée est très légère.

D'ordinaire, les accès se répètent pendant cinq à six nuits consécutives, avec une intensité décroissante.

Tel est le type le plus fréquent du faux croup : c'est au spasme glottique, provoqué par une laryngite catarrhale souvent fort légère, qu'est due la suffocation. Le pronostic immédiat est toujours bénin; mais, comme nous l'avons déjà dit, un accès de laryngite striduleuse annonce parfois le début d'une maladie grave, telle qu'une broncho-pneumonie.

2° Forme grave. — C'est à cette forme qu'on donne le nom de laryngite sous-glottique, ou de laryngite intense primitive (Marfan). Ici encore, le début est brusque et se fait la nuit; mais la dyspnée ne se présente pas seulement sous une forme paroxystique; entre les accès, persiste une certaine gène respiratoire, assez modérée d'ordinaire. La toux et la voix sont enrouées, mais sonores, et ne s'éteignent pas, au contraire de ce qui se passe dans le croup.

Les accès se reproduisent plusieurs nuits consécutives, avec une intensité souvent croissante au début; puis ils s'atténuent. Mais la durée totale de la maladie dépasse toujours une semaine; elle peut se prolonger pendant plus de quinze jours.

La gravité de cette forme de laryngite striduleuse tient d'une part à ce <pie la dyspnée peut persister en dehors des accès, assez intense même pour nécessiter le tubage ou la trachéotomie, et d'autre part à ce qu'elle se complique parfois d'ulcérations susceptibles de déterminer clans la suite une sténose chronique du larynx. Des abcès sous-muqueux et péri-laryngiens peuvent encore en être la conséquence.

Enfin une laryngite semblable peut accompagner le début de la rougeole (il s'agit ici d'une laryngite vraiment morbilleuse, due à l'exanthème laryngé; et il ne faut pas la confondre avec la laryngite diphtérique, le croup vrai, survenant d'ordinaire à une période plus avancée de la maladie) ; et la rougeole se complique souvent alors d'une broncho-pneumonie grave.

65 Laryngite striduleuse.

Cette laryngite sous-glottique est surtout fréquente chez les enfants; mais elle ne leur est pas aussi spéciale que la première forme, et peut se présenter chez les adultes, avec des symptômes identiques : « Cette identité des symptômes chez les adultes et chez les enfants, dit Ruault, montre bien que les symptômes caractéristiques de l'affection sont dus à leur siège spécial, et qu'il est inexact de considérer la laryngite striduleuse comme une laryngite aiguë vulgaire, ne donnant lieu à des troubles dyspnéiques chez les enfants qu'en raison du petit volume du larynx et de l'absence de glotte inter-cartilagineuse chez ces derniers. Cette opinion est nettement contredite par les observations laryngoscopiques, et elle doit être résolument abandonnée. »

Pronostic. — Le pronostic a déjà été indiqué dans l'étude des symptômes : la première forme n'a pas, en elle-même, de gravité, mais l'accès de laryngite striduleuse peut marquer le début d'une broncho-pneumonie. La deuxième forme guérit d'ordinaire sans complications; mais elle a une certaine gravité de par sa durée, de par son intensité, de par les accidents dont elle peut être suivie (abcès, sténoses); c'est surtout la laryngite de la rougeole qui est sérieuse.

Diagnostic. — La brusquerie des accidents, leur intensité même, et surtout le fait que la voix et la toux, bien que rauques, restent sonores, sont les principaux éléments qui permettent de distinguer les laryngites striduleuses du croup. Le croup débute d'une façon plus insidieuse; la suffocation n'atteint pas d'emblée son maximum, mais s'accentue peu à peu; la voix et la toux se voilent et s'éteignent; la respiration est gênée entre les accès; enfin il existe presque toujours en même temps des signes d'angine pseudomembraneuse (mais il ne faut pas oublier la possibilité d'un croup d'emblée).

C'est surtout la deuxième forme (laryngite sous-glottique) qui peut être confondue avec le croup; ici encore, le début soudain et la conservation d'une voix et d'une toux sonores sont les meilleurs éléments de diagnostic. Pourtant, l'examen bactériologique est quelquefois nécessaire.

Traitement. — Pour calmer l'accès, appliquer au-devant du cou des compresses chaudes, ou un cataplasme sinapisé; envelopper les jambes de bottes d'ouate ; mettre l'enfant dans une atmosphère humide, en faisant évaporer dans la chambre de l'eau bouillante, chargée ou non de vapeurs médicamenteuses.

Ces moyens doivent immédiatement être mis en œuvre. En même temps, on prescrit un vomitif, qui reste encore indiqué si l'on arrive quand l'accès est calmé : on recourra soit à Yipéca (dix à cinquante centigrammes de poudre dans 20 à 50 gr. de sirop d'ipéca, à prendre par cuillerées à café, de 10 en 10 minutes, jusqu'à effet vomitif), soit au sulfate de cuivre (dix à quinze centigrammes) qui, outre son action vomitive, possède une action antispasmodique.

Lorsque le vomitif a produit son effet, prescrire des antispasmodiques (pic l'on continue à administrer pendant plusieurs jours (antipyrine, bromures, codéine).

Le tubage ou la trachéotomie sont parfois nécessaires, lorsque l'accès de suffocation est tellement intense que la vices! immédiatement menacée (cas

NUi P. M. C. - V. ;;

Laryngites syphilitiques. CG

exceptionnel), el surtout, comme dans le croup, lorsque le tirage est permanent, fait rare, mais qui peut se produire dans les laryngites sous-glottiques et surtout dans les laryngites du début de la rougeole. Lorsqu'on a fait le tubage, il est parfois nécessaire de laisser le tube longtemps en place (7 à 8 jours) ou même de recourir à la trachéotomie secondaire, les accès de suffocation, provoqués par la persistance d'ulcérations sous-glol tiques, se reproduisant après chaque extraction du tube (V. Croup).