PARISET

MASTITES. — V. Mamelle.

MASTOIDE. — Périostite. — La forme primitive est rare, surtout chez l'adulte, et consécutive au refroidissement. La secondaire s'associe à la mastoïdite interne et parfois à l'otite externe.

La douleur de la région mastoïdienne s'irradie à tout le voisinage; elle est souvent intense, surtout au contact. La formation de l'abcès s'accompagne de fièvre.

La périostite peut ne pas former d'abcès et s'éteindre en quelques jours. Quand il se forme un abcès, il tend à s'ouvrir sous la peau et peut produire des fusées purulentes vers l'intérieur de l'apophyse ou dans les gaines du cou.

Il est dans bien des cas impossible de distinguer la mastoïdite interne de l'externe, ou périostique; la présence de l'otite moyenne permet de faire le diagnostic, quand il n'y a pas d'otite externe concomitante. Les gros furoncles de la paroi postérieure du conduit donnent, à part la collection superficielle de la région mastoïdienne, les mêmes symptômes douloureux.

Le traitement est celui de toutes les inflammations sous-cutanées, sac de glace, friction d'onguent mercuriel belladone, collargol, etc. S'il y a fluctuation nette, on incise jusqu'à l'os (incision de Wilde) en évitant l'artère auriculaire, et on curette si l'os paraît atteint.

Névralgies. — Elles sont surtout fréquentes dans la syphilis et le paludisme et dues à des étranglements par sclérose des filets nerveux. En cas d'insuccès du traitement général, l'ouverture de l'apophyse peut donner de bons résultats.

Tumeurs. — Les polypes se produisent à la suite d'élimination de séquestres, ou dans les mastoïdites anciennes. Ils ne sont reconnus que quand ils affleurent dans le conduit. On a noté des sarcomes et des carcinomes, très rares, des kystes périostiques produits par des traumatismes, des kystes dermoïdes, des gommes syphilitiques, etc. P. BONNIEB.

MASTOÏDITE. — La mastoïdite est une complication à peu près constante des otites moyennes, tant aiguës que chroniques; il est exceptionnel, en effet, que l'inflammation de la muqueuse de la caisse ne se propage point à celles

mastoïdite. 350

de Fantre et des cellules de l'apophyse. Mais elle reste généralement latente, et pratiquement il n'y a mastoïdite que lorsque se produit la rétention de pus, ou qu'une virulence exaltée de l'infection amène d'emblée l'ostéomyélite de la mastoïde : c'est ce qui survient au cours de certaines épidémies grippales où la maladie prend une allure maligne qu'elle n'a point à l'état endémique; ailleurs, c'est l'affaiblissement de la résistance individuelle, qui expose aux infections graves, et le diabète joue ici le même rôle néfaste que pour d'autres localisations suppurantes. Quant aux obstacles à l'issue du pus par les voies naturelles, ils peuvent siéger dans le conduit auditif externe (bouchon de cérumen et polypes), au niveau de la membrane tympanique (insuffisance ou absence de la perforation), dans la caisse elle-même quand la muqueuse enflammée s'œdématie, gonfle et vient oblitérer l'aditus.

Symptômes et diagnostic. — Le début d'une mastoïdite aiguë peut se faire d'une façon brusque et violente, surtout chez les sujets jeunes, par une fièvre élevée, des vomissements, du délire. Plus souvent il est insidieux et demande à être dépisté : ce sont des accès légers de fièvre avec quelques frissons, où la température ne dépasse pas 59°. En même temps apparaît derrière l'oreille une douleur violente, puisa tile, s'irradiant à la région occipito-pariétale. Quand la mastoïdite est survenue au cours dune otite aiguë, il faut rechercher les signes de cette dernière; mais en général la mastoï1 dite complique l'otite chronique; il est alors un symptôme capital pour le diagnostic de rétention de pus dans l'antre : la diminution ou la cessation rapide de Votorrhée; la suppuration venant de la profondeur, un obstacle s'est opposé à l'écoulement, qui cherche maintenant à se frayer une autre voie.

La pression sur la mastoïde est douloureuse, on trouve un point de douleur maxima, correspondant au siège exact de l'antre; dans les jours suivants, la douleur tend à diffuser en même temps que se prennent les divers groupes de cellules. On remarque un gonflement rétro-auriculaire à la place du sillon normal; le pavillon est écarté, comme détaché de la mastoïde; anatomiquement en effet, le cartilage de la conque recouvre en grande partie la région de l'antre.

L'œdème et l'infiltration soulèvent enfin la peau et le périoste de la paroi postéro-supérieure du conduit auditif externe, qui bombent et en effacent la lumière. L'étendue et la participation de l'os au gonflement éviteraient de confondre la mastoïdite avec l'adénite rétro-auriculaire, qui est limitée à la face externe de la pointe de la mastoïde, là oii s'attache le sterno-masloïdien, et dans laquelle la suppuration, si elle a lieu, est superficielle, sans dénudation de l'os; avec le furoncle du conduit auditif externe, dont la saillie acuminée ne rappelle que de loin la chute totale de la paroi, et qui ne s'accompagne point de douleur à la pression de la mastoïde, mais seulement aux mouvements imprimés au pavillon. Quant à la périostitc mastoïdienne où le pus atteint cette apophyse en décollant la paroi postérieure du conduit auditif sans passer par l'antre, son diagnostic est plus délicat et ne saurait être posé qu'au moment de l'intervention sanglante ; elle est d'ailleurs fort rare.

L! évolution du pus dépend des conditions analomiques de l'apophyse et

331 IVlastoïdite.

du groupe de cellules qui sera atteint. Si l'apophyse est éburnée, scléreuse, la paroi externe est infranchissable, et la suppuration s'étend en haut vers le cerveau, d'où abcès sous-dural, méningite, abcès du cerveau (v. c. m.), ou en arrière, provoquant une phlébite du sinus latéral, un abcès du cervelet (v. c. m.), complications redoutables des mastoïdites. Au contraire, avec une mastoïde pneumatique, gonflée de cellules, celles-ci tendent à être envahies et la suppuration se fait jour à l'extérieur, soit directement à la face externe de la mastoïde, terminaison la plus fréquente, soit vers la face interne de la pointe. Dans le premier cas, abcès superficiel, l'œdème du début augmente, le doigt y laisse une empreinte, la peau rougit, prend une coloration vineuse, la fluctuation enfin se fait sentir, tandis que la douleur sourde, profonde, pulsatile, fait place à une sensation superficielle de cuisson. En règle générale, la trépanation spontanée de l'os est marquée par une détente relative des symptômes fonctionnels et généraux. La peau finit par s'ulcérer, le pus s'écoule et le stylet introduit dans la fistule mène sur un os dénudé, puis dans la cavité antrale elle-même.

Il faut noter, dans quelques cas exceptionnels, la rétrocession de l'inflammation aiguë sans production de pus.

L'évolution du pus à la face inférieure et interne de l'apophyse est liée à la présence assez fréquente du groupe des cellules de la pointe, qui sont envahies consécutivement à l'antre. La maladie revêt alors une physionomie spéciale décrite sous le nom de mastoïdite de Bezold. On ne l'observe guère que chez l'adulte, car les enfants n'ont point de cellules autres que l'antre ; elle survient au cours d'une suppuration aiguë de l'oreille, mais affecte ellemême une allure insidieuse; la douleur peu marquée est localisée à la pointe de la mastoïde, derrière l'angle de la mâchoire; c'est là aussi que siège le gonflement; il augmente, s'étend à partir de l'apophyse, en bas, derrière le sterno-mastoïdien, dont les insertions puissantes empêchent la trépanation superficielle de la pointe; finalement, c'est un véritable abcès des parties profondes du cou. On pourrait penser à un adéno-phlegmon de la chaîne jugulaire, mais il est un signe capital de diagnostic, c'est dans la mastoïdite de Bezold l'écoulement du pus par l'oreille, quand on presse sur la collection rétro-mastoïdienne. Le pus peut se propager aux muscles de la nuque, au médiastin, ou contourner les plans musculaires, et saillir sous les téguments; cette évolution, habituellement lente, ne va pas sans quelque fièvre, malaise, abattement, etc.

Une fois l'abcès ouvert, la mastoïdite peut passer à Vétat chronique, soit que l'os nécrosé, anfractueux, creusé de cavernes, siège de fongosités, continue à entretenir des foyers purulents, soit qu'un travail d'ostéite condensante, une hyperostose de la paroi externe de la mastoïde, retienne pus et séquestres en rétrécissant la fistule extérieure. Cette fistule est visible à la base de la mastoïde ou bien demande à être découverte à la paroi postérieure et supérieure du conduit auditif externe; quelquefois ouverte à distance de l'apophyse, le stylet cherche dans les sinuosités de son trajet cervical à atteindre la face interne de la pointe pour pénétrer dans les cellules malades.

Le pus qui s'en écoule est fétide, mal lié; le stylet sent l'os dénudé,

Mastoïdite.

écrase des lamelles friables, mobilise des séquestres, et joue dans une sorte de cavité. Le travail de nécrose lié à la mastoïdite chronique s'étend, et les complications encéphalo-méningées et sinusiennes interrompent sa marche insidieuse et lente.

Ailleurs, la mastoïdite est chronique d'emblée, et la poussée aiguë n'est qu'un épiphénomène au cours de son évolution. Souvent aucun signe extérieur ne la révèle ; seule existe une otorrhée chronique qui a résisté à tous les traitements, aux lavages de la caisse, à l'ablation des osselets, tellement que le pus ne peut venir que de l'antre, et que la participation mastoïdienne devient évidente. Cette forme latente, quelquefois compliquée d'hémiplégie faciale, doit être dépistée si l'on veut, par un traitement approprié, prévenir la rétention purulente et les complications intra-craniennes redoutables qui lui feront suite.

Traitement. — Au début d'une mastoïdite aiguë, il faut, avant de recourir à une intervention grave, essayer de moyens palliatifs, application de glace sur la région mastoïdienne, asepsie du conduit auditif externe, et surtout agrandissement de la perforation tympanique, pour mieux drainer la caisse et éviter la rétention. Si la rétrocession des symptômes ne succède à cette pratique, si le gonflement augmente et s'étend, si la douleur devient aiguë, la fièvre monte, des signes méningés apparaissent, il faut d'urgence recourir à la trépanation de la masloïde. C'est par elle qu'on commencera

dans le cas de mastoïdite de Bezold avec abcès du cou. On ira surtout à la recherche de la pointe, on curettera ses parois, en cherchant à introduire un stylet dans l'orifice de trépanation spontanée; il conduit dans l'abcès, en indique le point déclive, où Yincision large à travers les téguments permettra un drainage facile, et la recherche des fusées purulentes. Pour ce qui est de la mastoïdite chronique, quand tous les traitements de V otite ont échoué (v. cm.), c'est encore à la trépanation qu'il faut avoir recours; elle doit mettre à nu tous les points malades, détruire les foyers anfractueux, enlever les séquestres. Suivant l'étendue des lésions, la participation de l'adilus et de la caisse, le point de départ de la suppuration, on aura recours à l'une ou l'autre des méthodes que nous allons indiquer.

1° La trépanation simple consiste à ouvrir l'antre; on dénude l'apophyse en décollant le pavillon après incision retroauriculaire et on attaque l'os en creusant au maillet et au ciseau un carré de \ centimètre de côté, de 5 millimètres chez l'enfant, immédiatement

Coud

-jjtu

Fig. 72. — Le carié d'attaque, avec les repères tels qu'ils sont visibles après l'incision cutanée rétro-auriculaire, le pavillon (pav.) étant récliné ; //., épine de Henle; es. m., crête sus-mastoïdienne; s. m. s., suture mastoïdosquameuse ; Cond., conduit osseux (A. Broca, Chir. opér. de l'oreille moyenne).

333 IVIécanothérapie.

au-dessous de la crête sus-mastoïdienne, et à 5 millimètres en arrière de l'épine de Henle (spina supra meatum); on se dirige parallèlement à la paroi postérieure du conduit auditif externe, en évitant d'aller en haut, vers le cerveau; en bas, vers le facial; en arrière, vers le sinus, et on trouve l'antre à 10 ou 15 millimètres de profondeur; l'opération s'achève par le curettage des cellules malades.

2° Si l'aditus et la caisse sont malades, il faut, après trépanation de l'antre, faire sauter la paroi externe du canal tympano-mastoïdien, le mur de la logette, et nettoyer la caisse, en protégeant le canal semi-circulaire horizontal et le facial, au moyen du protecteur de Stacke introduit par l'antre. C'est Yévidement pétro-mastoïdien (opération de Zaufal).

5° Enfin, en cas de lésions prédominantes à la caisse, l'opération débute par Yatticotomie (opération de Stacke); et, après nettoyage de l'oreille moyenne, on fait l'évidement pétro-mastoïdien en commençant par l'aditus et finissant par l'antre. Les complications endocraniennes seront ensuite traitées, comme il sera indiqué à l'étude de ces lésions.

AMÉDÊE BAUMGARTNER.

MATÉ. — V. Café, Caféine.

MAXILLAIRES (FRACTURES, OSTÉITES, TUMEURS). — V. Mâchoires.

MAXILLAIRE (SINUS). — V. Sinus.

MÉATOTOMIE. — V. Urètre (Vices de conformation).

MÉCANOTHÉRAP1E. — 1° Principes de la méçanothérapie. — La mécanothérapie, inventée par le suédois Zander, est une méthode de gymnastique mécanique qui permet de localiser et de doser le mouvement avec une précision absolue. Les appareils Zander sont l'application d'un principe très simple : ils se réduisent pour la plupart en un bras de levier, qui se déplace suivant une étendue facile à limiter, et dont un contrepoids mobile gradue la résistance. Le malade agit, suivant les cas, sur une poignée, sur une pédale, sur un siège articulé, etc. Les uns sont mus parle malade lui-même, qui fait ainsi des mouvements actifs; les autres, reliés à un moteur, sont destinés à exercer des mouvements passifs suivant une amplitude, une force, une vitesse et une direction variables. Il y a de plus des appareils construits en vue d'exercer une action mécanique comparable au massage manuel : vibration, percussion, pétrissage, effleurage, etc. Enfin, pour certains cas déterminés, on utilise des appareils orthopédiques. Les appareils Zander ont été modifiés en Allemagne par Krukenberg (de Halle), inventeur d'appareils à pendule qui sont à la fois actifs et passifs; Muller (de Berlin), qui a appliqué les propriétés des ressorts; Herz (de Vienne), qui utilise des poulies excentriques. Les résultats de ces appareils ne sont pas meilleurs que ceux obtenus avec les Zander.

2° Résultats de la méçanothérapie. — Les résultats sont excellents dans les suites de traumatismes : on sait combien la réparation pécuniaire des accidents du travail, depuis la loi de 1898, a prolongé et aggravé les troubles fonctionnels dus aux traumatismes les plus légers. Tel ouvrier qui,

IVlécanothérapie. 554

travaillant pour son compte, se brise la clavicule, reprendra son travail au bout de six semaines, se déclarera au contraire incapable de remuer le bras à la fin du troisième mois, s'il est assuré et touche son demi-salaire. Souvent même, il affirmera être à tout jamais infirme et demandera une rente viagère [V. Blessures (Aggravation des)]. Lorsque la cicatrisation d'une plaie ou la consolidation d'un cal sont effectuées, le désir de guérir complètement et rapidement joue un rôle important : si le blessé immobilise son membre blessé, il laisse ankyloser ses articulations, atrophier ses muscles, des adhérences cicatricielles se former dans la région blessée, qui seront très difficiles à supprimer. Le médecin ne peut mobiliser efficacement un blessé qui contracte ses muscles sous le prétexte d'une douleur vive. La mécanothérapie triomphe dans tous ces cas cl donne des résultats que la statistique de Filet, au Congrès de Liège de 1905, suffit à démontrer mieux que toutes les considérations de physiologie. A l'Institut de mécanothérapie de Paris, en 1905 et 1901, Pilet a compté plus de 85 pour 100 de guérisons complètes. Or, comme le disent avec raison Courtault et Vermeulen, beaucoup de ces ouvriers pouvaient être considérés comme atteints d'incapacité permanente partielle. Les praticiens savent combien sont tenaces et désespérantes les arthrites traumatiques du genou. Voici ce que dit Pilet à ce. sujet : « Sur 145 cas d'arthrite du genou, suite de contusion ou d'entorse, cinq seulement sont portés améliorés; tous les autres cas se sont terminés par la guérison; dans les deux tiers des cas, le traitement a duré deux mois au maximum, souvent beaucoup moins; chez un tiers des blessés, le traitement a dû se prolonger quatre ou cinq mois. La cause la plus habituelle du traitement prolongé au delà de quatre à six semaines est Y ancienneté du traumatisme; vient ensuite la gravité des lésions; il y a aussi à tenir compte de l'âge du blessé, le retour des fonctions étant d'autant plus rapide, toutes choses égales d'ailleurs, que le sujet est plus jeune. »

De plus, et ce n'est pas un des moins remarquables résultats de la mécanothérapie, cette méthode déjoue la simulation. En Allemagne, les cas de simulation d'infirmités, qui étaient autrefois supérieurs à 20 pour 100, sont tombés à 4 pour 100 (Courtault et Vermeulen).

5° Indications du traitement mécanothérapique. - Toutes les suites de traumatismes en sont justiciables : fractures compliquées, fractures articulaires, luxations réduites, luxations avec fractures, entorses, ruptures musculaires, tendineuses, ligamenteuses, cicatrices cutanées rélractiles, suites de brûlures, cicatrices tendineuses ou musculaires adhérentes aux tissus voisins, consécutives à des phlegmons, névrites traumatiques avec névralgies tenaces, paralysies névritiques par contusion nerveuse, etc. Il est bien entendu que la mécanothérapie est employée concurremment, si besoin est, avec l'électrothérapie, l'hydrothérapie et même le massage manuel. Mais mieux que par toute autre méthode, les appareils Zander, qui « localisent le mouvement utile aux seuls organes qui en ont besoin, et dosent mathématiquement cet exercice, avec une progression graduée et individualisée », rompent les adhérences, font jouer les articulations, mobilisent les tendons dans leurs gaines, détachent la peau des plans sous-jacents, étirent et assouplissent les cicatrices, rendent %ux muscles

335 IVlécanothérapie.

leur volume, leur nutrition et leur vigueur, et suppriment les troubles trophiques en réamorçant les réflexes vaso-moteurs.

Il n'y a qu'une contre-indication : l'arthrite déformante, due le plus souvent à une myélopathie.

i° A quel moment commencer le traitement mécanothérapique ? — Point important qui influera sur les résultats et surtout sur la rapidité du résultat : il faut envoyer le blessé à la mécanothérapie dès que sa blessure est réparée anatomiquement. Donc, dès que le cal d'une fracture est solide, dès qu'une plaie est cicatrisée, dès que les phénomènes douloureux aigus ont disparu dans la plupart des traumatismes, il faut appliquer le traitement. Ce n'est pas là une idée nouvelle : Lucas-Championnière la défend depuis longtemps en conseillant de masser légèrement les fractures sans déplacement dès le premier jour. La doctrine de Championnière « le mouvement, c'est la vie * est donc appliquée par la mécanothérapie aussitôt que la réparation anatomique d'une blessure le permet.

Les fractures de la partie inférieure de l'humérus, les luxations de l'épaule doivent être traitées plus tôt, vers le cinquième jour. Les fractures de la clavicule et de l'omoplate doivent être massées et mobilisées presque immédiatement. Les fractures des doigts (phalanges), de la main (métacarpiens et os du carpe), de l'avant-bras (radius), peuvent être soumises au traitement dès la première semaine.

Seules les fractures de cuisse et les fractures de Dupuytren doivent être immobilisées longtemps pour empêcher l'inflexion secondaire du cal : mais le séjour au lit ou l'application d'une bottine à tuteur métallique n'empêche pas qu'on pratique le massage des muscles et la mobilisation des articulations voisines.

5° Mécanothérapie simplifiée sans appareils, utilisable par le praticien. — Mais nous ne prétendons pas que, sans l'emploi des appareils Zander, le médecin ne puisse obtenir une guérison complète dans les cas de raideurs articulaires ou tendineuses et dans certaines atrophies musculaires, suites de traumatismes. Si le praticien veut bien s'astreindre à agir tous les jours, par une séance de massage, de mobilisation active et passive et, suivant le cas, de galvanisation ou de faradisation, il obtiendra des guéri sons complètes après de courtes convalescences, même chez des blessés qui auraient gardé une incapacité permanente partielle, après un traitement irrégulier ou négligé. Mais il faut s'ingénier à assouplir les articulations et à fortifier les muscles parésiés et atrophiés par une gymnastique méthodique et progressive qui n'est en somme qu'une mécanothérapie simplifiée. Deléarde a donné à ce sujet des indications fort utiles pour le praticien.

Cette mécanothérapie simplifiée a, sur les appareils Zander, deux avantages qui ont leur prix : elle peut être mise en œuvre n'importe où, puisqu'elle ne nécessite pas d'outillage coûteux; de plus, le médecin s'occupe lui-même du blessé qu'il peut favorablement influencer au point de vue moral pour le persuader qu'il est bien préférable pour lui de recouvrer sa capacité totale de travail plutôt que d'obtenir une rente de 20 francs par trimestre. Mais ce traitement doit être continué tous les jours jusqu'à

IVIécanothérapie. 336

la guérison et doit être combiné au massage, à la galvanisation ou à la faraclisation.

Il suffit, pour mettre en œuvre cette mécanothérapie simplifiée, d'une table, de bandes en caoutchouc et en toile, de quelques poids de bascule en fonte (de 50 gr. à 5 kilogr.). La méthode est basée sur l'emploi de la traction élastique continue qui fatigue les muscles, allonge les ligaments, étire et rompt les adhérences articulaires et fait glisser les surfaces osseuses sans secousses, par conséquent sans provoquer ni douleur, ni phénomènes réactionnels intenses. On peut varier les dispositifs suivant le mouvement à restituer et la jointure à mobiliser. Voici quelques moyens excellents, indiqués la plupart par Deléarde, pour les raideurs articulaires post-traumatiques qui aboutissent à peu près fatalement à l'ankylose définitive, si elles ne sont pas combattues dès que la lésion traumatique est cicatrisée ou dès que les douleurs aiguës ont disparu.

Raideurs de l'épaule (Deléarde). — L'ankylose de l'épaule aboutit le plus souvent à l'immobilisation du bras, qui reste rapproché du tronc et qu'on ne peut en écarter dans aucun sens. Il faut donc rétablir les mouvements d'abduction, de projection en avant, et de projection en arrière. Rappelons que, normalement, l'abduction du bras atteint l'angle droit (au delà, c'est l'omoplate qui bascule); la projection en avant (ou flexion) atteint 110 ou 120°; la projection en arrière (ou extension) atteint 30 à 35°.

Mouvements d'abduction du bras (pi. I,fîg. 1). — Le blessé est assis sur un siège un peu bas, de façon que le médecin le domine. Pour éviter l'ascension de l'omoplate et limiter les mouvements provoqués à l'articulation scapulo-humérale seule, on immobilisera l'omoplate soit avec une bande en caoutchouc enroulée d'une aisselle à l'autre et dont les tours se croisent sur l'omoplate, ou bien on suspendra un poids de 5 kilogr. à une bande dont le plein passe dans l'aisselle du côté sain et dont les deux chefs se croisent sur l'omoplate. Pour faire exécuter le mouvement d'élévation, l'opérateur prendra le bras, mis en extension, comme levier, et ce levier sera plus ou moins puissant suivant que la bande élastique servant de tracteur sera placée au-dessus ou au-dessous du coude, en un point plus ou moins rapproché du poignet. Il faut prendre garde que le blessé ne se soulève pas du siège sur lequel il est assis. Au besoin, on peut immobiliser l'omoplate en appuyant une main sur l'épaule (pi. I, fig. 1).

Mouvements de projection du bras en avant. Epaule droite. — L'opérateur, placé devant le blessé, refoule l'épaule en arrière avec la main droite, qui embrasse la clavicule et le bord supérieur de l'omoplate, tandis que la main gauche tire en avant sur la bande de caoutchouc enroulée autour du bras ou de l'avant-bras.

Épaule gauche. — Même disposition, mais la main gauche refoule l'épaule du blessé, tandis que la main droite exerce la traction avec la bande.

Mouvements de projection du bras en arrière. — La manœuvre s'exerce comme pour la flexion en avant, avec cette différence que l'opérateur se place derrière le blessé au lieu de se placer en avant.

Raideurs du coude (Deléarde). — Dans l'ankylose angulaire, le traite-

MECANOTHERAPIE. I

Fig. i . — Jlbduction de l'épaule après immobilisation de l'omoplate.

Fig. 4. — Supination de l'avant-bras et de la main.

Fig. 1. — Extension de l'avant-bras sur le bras.

"Flexion de l'avant-bras sur le bras.

Fig. 5. — "Flexion du poignet sur l'avant-bras.

MÉCANOTHERAPIE. Il

Fi g. 6. — "Extension de la cuisse sur le bassi

Fig- 7- — "Flexion de la cuisse sur le bassin.

V'/MW

Fig. 8. — "Flexion de la jambe sur la cuisse ("Procédé de Delorme).

537 IVIécanothérapie.

ment est 1res simple. La bande de caoutchouc est enroulée sans eonstriction sur l 'avant-bras ; un poids de plus en plus lourd est attaché à la bande et v est suspendu (pi. I, fig. 2).

Lorsque le coude est ankylosé en extension, on dispose la bande en prenant un point d'appui autour du bras (pi. I, fig. 5) ou de l'épaule du côlé opposé et autour du poignet du eôté ankylosé. Inévitablement le coude fléchira. La tension de la bande mesurera l'intensité de l'effet produit.

Raideurs du poignet (Deléarde). — Il y a réduction ou abolition des mouvements d'extension, de flexion, de pronation et de supination; On disposera la bande de caoutchouc d'une manière différente suivant le mouvement à rétablir.

Il faudra d'abord s'efforcer de rétablir la pronation et la supination. Pour la supination (pi. I, fig. 4), on enroulera la bande autour des métacarpiens en plaçant le pouce en abduction forcée : la bande sera ensuite ramenée sur la face palmaire du pouce, et le poids sera suspendu à l'extrémité libre de la bande.

Pour la pronation, l'application de la bande se fera en sens contraire, c'est-à-dire çjue l'extrémité de la bande passera sur la face dorsale du pouce.

Le coude et l'avant-bras, jusqu'à sa partie moyenne environ, reposeront sur une surface plane, une table par exemple. Pour la flexion et l'extension (pi. I, fig. 5), les deux poulies de renvoi de la bande seront constituées par la main au niveau des métacarpiens et le bras en un point plus ou moins rapproché du coude. Le mouvement de flexion s.'obtiendra en dirigeant la paume de la main vers la face antérieure du bras; le mouvement d'extension, en tournant le dos de la main vers le bras.

Raideurs des doigts (Deléarde). — Elle est très rapide et d'autant plus rebelle que l'atrophie des interosseux et des lombricaux est très précoce. On constate toujours, en effet, le retour des mouvements commandés par les fléchisseurs et extenseurs des doigts avant ceux que détermine l'action des inlerosseux et des lombricaux. Voici comment on utilise la bande en caoutchouc pour faire de la mobilisation passive. On applique la main ouverte sur un objet arrondi de gros volume, comme une boule de croquet, et on la maintient appliquée sur celte boule avec une bande en caoutchouc. Puis, lorsque le blessé peut, de ses propres forces, serrer assez fortement In boule, on prend un objet moins gros, un bâton, par exemple. Il faut veiller à ce que les doigts, dans toute leur étendue, soient appliqués exactement sur l'objet, et pour cela la bande élastique doit embrasser dans ses spires la main et l'objet d'une façon complète.

Raideurs delà hanche. — Faites étendre le blessé sur une table. Pour rétablir l'extension de la hanche sur le bassin, il sera couché sur le dos, au bord de la table, de façon que le membre du côté malade lombe. librement et par son propre poids se rapproche de la verticale. A mesure que les muscles se fatigueront, l'extension de la hanche se fera peu à peu (pi. 1, fig.ôj. :.;..:

Pour rétablir la flexion de la hanche (pi. I, fig. 7), faites coucher le malade sur le ventre 1res au bord de la table; le membre malade tombera cl se mettra en flexion sur le bassin par son propre poids.

NIle p. m. c. — v. ■>->

Méconium. 538

Raideurs du genou. — Pour rétablir la flexion, utilisez la manœuvre de Delorme. Le blessé est couché sur le dos. Vous fléchissez la cuisse du côté malade sur le bassin et, avec vos deux mains dont les doigts s'intriquent sous la cuisse, vous maintenez la cuisse verticale pendant quelques minutes, le pied en l'air. Rapidement, sous l'influence de la fatigue musculaire, le genou commence à se fléchir (pi. II, fig. 8). On peut encore faire asseoir le blessé sur un siège élevé et lui suspendre un poids à l'aide d'une bande élastique enroulée autour du pied (Deléarde).

Pour rétablir l'extension (pi. III, fig. 9), faites coucher le malade à plat ventre et prenez soin qu'il ne laisse pas sa jambe se reposer sur l'autre. Peu à peu, la jambe s'étendra sur la cuisse. Massez et électrisez le triceps.

Raideurs du pied. — Dans les cas de pied équin, on enroulera la bande à la partie supérieure de la jambe et on la conduira sur le métatarse où on la fixera (pi. III, fig. 10). En cas de raideur du pied en flexion, on suspendra un poids à l'aide d'une bande élastique enroulée autour de l'avanl-pied (pi. III, fig. 11).

Un blessé assuré a-t-il le droit de refuser le traitement mécanothérapique ? — Le traitement mécanothérapique n'est ni dangereux, ni douloureux, ni susceptible d'aggraver l'incapacité d'un blessé. De plus, il est fait aux frais du patron ou de la compagnie d'assurances. L'ouvrier n'a donc aucune raison légitime pour refuser de s'y soumettre ou pour ne pas le suivre régulièrement pendant tout le temps nécessaire.

La jurisprudence française a d'ailleurs sanctionné ce principe.

Plusieurs jugements cl arrêts ont réduit le chiffre de la rente à des ouvriers ayant refusé de se soumettre à ce traitement n'offrant aucun danger, « attendu que le patron ne saurait être pécuniairement victime du refus d'un ouvrier qui, contre son intérêt, préfère conserver une infirmité plus grande, afin de toucher une indemnité plus forte. » (Tribunal de Lille, c20 mars 1902.) F ORGUE et JEANBRAU.

MÉCONIUM. — Le méconium est celle substance molle et pâteuse, de couleur brun vert, qui est contenue dans l'intestin de l'enfant avant sa naissance et qui est expulsée pendant les premiers jours de la vie ou pendant le travail dans quelques circonstances particulières.

Il est composé de tous les produits de desquamation de l'intestin, de graisse, de mucus, de matières colorantes de la bile, etc.

Il ne contient pas de microbes pendant la vie intra-utérine et ne peut donc se putréfiei', mais tout de suite après la naissance, l'intestin et ses produits s'ensemencent par la bouche et l'anus.

Il commence à s'accumuler dans l'intestin grêle dès que la muqueuse intestinale est organisée; c'est pourqui on en trouve dès les premiers mois de la vie. Cependant le gros intestin n'en contient qu'à partir du milieu de la grossesse.

Sa composition chimique cl microscopique n'est pas intéressante au point de vue pratique

MECANOTHERAPIE. III

Fig. 9. — Extension passive de la jambe sur la cuisse.

Fig. 10.

"Flexion du pied sur la jambe.

Fig. 11.

Extension du pied sur la jambe.

V ssu

7)39 Méconium.

Son origine est clone la conséquence du fonctionnement de la muqueuse intestinale, de ses glandes ainsi que des organes dont le lubc excrétoire s'abouche dans sa cavité. Il est donc inutile au point de vue fond ion et n'est qu'un produit excrémentitiel.

Issue du méconium. — Il est généralement rendu à partir de la naissance et pendant 3 ou 4 jours. Cependant il existe des cas où son expulsion commence pendant le travail et son apparition peut être soit un fait physiologique, soit un fait pathologique. C'est ainsi qu'à partir de l'engagement dans la présentation du siège, et quand la dilatation est commencée et surtout pendant la période d'expulsion, l'abdomen de l'enfant, serré par les parois du bassin el de l'utérus, expulse mécaniquement le contenu de l'intestin. La présence du méconium dans le vagin ne sera donc pas ici une indication d'intervention.

Mais dans toutes les autres présentations, il ne devra pas apparaître pendant le travail, et la coloration qu'il communiquera au liquide amniotique sera toujours le signe d'une souffrance de l'enfant, causée presque toujours par une compression du cordon.

En effet, quand la circulation fœto-placenlaire est gênée ou supprimée soit par une compression directe du cordon dans une procidence ou un procubitus, soit par des contractions trop répétées, trop longues de l'utérus, deux phénomènes se produisent immédiatement, L'enfant fait des mouvements d'inspiration, el le rectum chasse du méconium. On en sera averti par la sortie du liquide amniotique teinté en vert el l'auscultation révélera un trouble dans le rythme des pulsations fœtales. On trouvera donc alors une indication de terminer l'accouchement le plus tôt possible.

Cependant, on peut quelquefois trouver le liquide teinté sans que le cœur soit touché; c'est qu'il s'est produit à un moment donné une compression fugace du cordon et qui a disparu presque immédiatement.

Après la naissance, il commence à être expulsé souvent immédiatement. Au contraire, certains enfants n'en rendent qu'après plusieurs heures et l'on en trouve dans les couches pendant au moins 5 jours.

Petit à petit, à mesure que la sécrétion lactée s'établit chez la femme, les matières changent progressivement de caractère pour devenir jaune d'or.

Depaul admettait qu'un enfant en rend en moyenne 72 gr. Des pesées personnelles nous ont montré que la quantité rendue est d'habitude bien supérieure à ce chiffre, Nous l'avons trouvée toujours proportionnelle à la grosseur de l'enfant et oscillant entre 120 et 250 gr. C'est du reste sa perte qui est en grande partie la cause de la diminution du poids des enfants pendant les premiers jours ; et l'on sait (Pinard) que les gros enfants diminuent plus que les petits.

Quand le méconium n'apparaît que dans les 24 premières heures, il faut se défier d'une malformation intestinale, même quand il sort de l'anus des mucosités qui peuvent être sécrétées par la dernière partie de l'intestin* Le méconium seul démontre la communication complète de toute la masse intestinale.

Médecine légale. — La présence du méconium sur des linges salis démontrera la récente naissance d'un enfant. Sa couleur, sa composition, la

Médecins de réserve. 340

région de l'inteslin où on le rencontre pourra donner quelques indications concernant l'âge du fœtus. Si l'enfant a déjà tété, le méconium présentera des traces de lail digéré. BOUFFE DE SAINT-BLAISE.

MÉDECINE ^EXERCICE DE LA). — V. Exercice. MÉDECINE PRÉVENTIVE. — Y. Prodromes.

MÉDECINS DE RÉSERVE. — Leur but, leur rôle à la mobilisation.

Dans les conflits modernes, ce n'est plus une poignée d'hommes qui se lève, mais la nation tout entière qui s'organise pour résistera l'invasion étrangère. Aussi, aux troupes de l'active viennent se joindre celles de la réserve et les officiers « de complément » vont grossir le nombre des officiers du cadre actif. De même, les médecins de réserve sont arrachés à leur clientèle et envoyés « vers le front » pour soigner les blessés. D'ailleurs, avec les énormes effectifs des guerres modernes, les médecins militaires seraient impuissants à assurer ce service sanitaire, qui réclame le concours actif et dévoué de tous les confrères.

D'où la nécessité impérieuse d'apprendre aux médecins de réserve, en temps de paix, leur rôle en temps de guerre. Gel enseignement s'impose, pour éviter les tâtonnements, les désordres fâcheux à la mobilisation; car, on ne fait bien que ce que Von a appris à exécuter (Tune façon presque automatique. Aussi, on comprend les vœux émis par certains syndicats médicaux qui demandaient : « que les périodes de convocation ne fussent employées qu'à donner au corps médical l'instruction spéciale dont il aura besoin à la guerre, au lieu de le faire servir au remplacement de ses confrères de l'armée. Et que cet enseignement fut donné, lors des manœuvres du corps de santé, sur le triage des blessés, l'outillage du transport, les appareils de fracture, les instruments et les boîtes d'opération, l'utilisation des pansements tout préparés, en un mot sur tout ce que le corps médical aura à faire, qu'il devrait connaître et qu'on ne lui enseigne pas. » (Protestation de la Société des médecins du XVe arrondissement, 1909.)

Ces vœux viennent d'être exaucés par la lre Direction, puisqu'une instruction ministérielle, en date du 27 décembre 1909, prescrit que, chaque année, un cours d'instruction sur le service de santé en campagne sera fait aux médecins, pharmaciens et officiers d'administration du service de santé de réserve et de territoriale, affectés en cas de mobilisation aux formalions sanitaires de campagne.

Ce cours comprendra : 1° des conférences pratiques; 2° des exercices d'application. Il aura lieu dans les six centres suivants : Paris, Rennes, Limoges, Monlauban, Lyon, Camp de Châlons en deux séries. La première série durera 20 jours et comprendra les officiers de réserve affectés, à la mobilisation, aux ambulances et aux hôpitaux de campagne. La deuxième série durera 10 jours et comprendra les officiers de territoriale affectés à la mobilisation, aux hôpitaux de campagne, d'évacuation, aux trains sanitaires et à la réserve du personnel.

Après ces conférences, on se livrera à des exercices pratiques, auxquels feront suite des manœuvres de garnison exécutées à cet effet. Celles-ci

541 Médecins de réserve.

seront conduites très lentement, de façon à permettre l'entrée en fonctions des différents cléments sanitaires (postes de secours, ambulances, hôpitaux de campagne, d'évacuation, etc.).

Les infirmiers cl les brancardiers d'ambulances seront prélevés à la fois sur les sections de l'active et sur les sections de la réserve et de la territoriale, grâce à des convocations faites en temps utile.

Quant aux médecins de réserve qui désireraient suivre ces cours, à litre bénévole, ils en feront la demande, un mois à l'avance, au Directeur du service de santé de leur corps d'armée, qui statuera.

Grâce à ces dispositions, les médecins de réserve seront mis au courant de leurs fonctions à la mobilisation et seront aptes à les remplir au mieux des intérêts de l'armée.

Mobilisation. — A la déclaration de guerre, le médecin doil sans relard consulter son ordre individuel et confidentiel de mobilisation. Aussi, il est bon de le ranger avec soin, dans un endroit connu, pour le retrouver sans difficulté. Cet ordre porte comme indications le lieu où l'officier doit se rendre et le jour où il doil se mettre en roule.

Le télégramme de mobilisation indique le premier jour de la mobilisation, qui commence à minuit une minute et finit à 1 1 h. 59 du soir.

Si l'ordre porte : départ le premier jour de la mobilisation, on doit quitter immédiatement ses foyers, car la troupe à laquelle on est affecté, peut partir quelques heures après minuit une minute.

Si l'ordre porte : départ le deuxième jour, il suffit de partir le jour indiqué sur Tordre de mobilisation avant 8 heures du matin. Aussi, quand on doit partir le premier jour, il est bon d'avoir pour ainsi dire, une tenue toujours prête à l'avance, placée dans une cantine.

Tenue de campagne. — Elle comporte un képi, une vareuse, une culotte de drap, un manteau, une pèlerine de drap ou en caoutchouc, des jambières de cuir et des brodequins avec ou sans éperons à la chevalière, suivant l'emploi d'officier monté ou non monté. L'équipement comprend un sabre, un revolver, pour sa défense personnelle, un brassard de neutralité estampillé, passé au bras gauche, absolument indispensable; une plaque d'identité, très utile comme preuve du décès du porteur, suspendue à son cou comme un scapulaire et enfin un paquet de pansement individuel.

Aux médecins montés, nous conseillons d'utiliser une des sacoches de leur selle pour 3* placer quelques vivres de réserve (sucre, chocolat, pain, saucisson, etc.), une chemise, une paire de chaussettes, une paire de chaus sure de repos et les objets de toilette indispensables (serviette, savon, brosse à dents). En campagne, dit Percy, il faut beaucoup de propreté pour se bien porter.

Aux médecins non montés, nous conseillons d'emporter une petite sacoche de voyage dans laquelle ils placeront tous ces objets qu'il faut toujours avoir sous la main et non dans la cantine, qu'on est exposé à ne pas voir souvenl.

En oulre, il faut porter sur soi une petite trousse médicale, contenant une seringue de Pravaz, avec des ampoules d'éther, de morphine, de caféine, des comprimés d'opium, de quinine el enfin une paire de ciseaux, un rasoir,

Médecins de réserve. 542

un bistouri, quelques pinces hémostatiques, quelques pièces de pansemenl (chirurgie d'urgence).

Dans la cantine, qui doit avoir des dimensions réglementaires (0 m. 65 sur 0 m. 58 et 0 m. 22), on placera un pantalon ou culotte, une tunique, quatre paires de chaussettes, une paire de chaussures, trois caleçons, trois chemises, Irois serviettes, trois gilets de flanelle, dix mouchoirs, un calot de campagne, des brosses, des objets de toilette, enfin une couverture pliée et maintenue sur le couvercle de la cantine par les deux courroies, pour s'envelopper la nuit au bivouac.

Ainsi équipé, le médecin de réserve se rend à la gare el débarque à son nouveau corps. Là, il se présente au colonel et au médecin-chef de service, qui lui indiquera le bataillon auquel il est affecté. Il est bon de se présenter, séance tenante, au commandant de ce bataillon et au capitaine adjudantmajor avec lesquels il est appelé à vivre et à faire « popotte », dès le jour du départ.

Puis le médecin de réserve se rend à l'infirmerie, consulte le carnet de mobilisation, qui lui dira heure par heure les diverses opérations à faire : 1° triage des malingres, des hommes à proposer pour la réforme, à laisser au dépôt et des hommes valides susceptibles de partir pour le front; 2° chargement du matériel de réserve sur les voitures médicales conduites devant l'infirmerie, revision de ce matériel, achat du pétrole pour les lampes,, plonger les tonnelets de 50 litres dans l'eau pour resserrer les douves, etc.. ; 5° s'assurer que les paquets individuels de pansemenl ont été distribués à tous les hommes sans exception; 4° distribuer aux infirmiers et aux brancardiers leurs brassards; 5° se rappeler d'aller loucher au bureau du trésorier du régiment son indemnité (rentrée en campagne, qui s'élève à 500 francs pour les aides-majors, à 700 francs pour les médecins-majors de 2e classe et à 1000 francs pour les médecins-majors de lre classe. Il est utile de savoir qu'on peut déléguer en faveur de sa femme, de ses ascendants ou descendants la moitié de sa solde; le quart seul peut être délégué en faveur d'autres parents ou d'étrangers. Les médecins, qui sont pourvus d'une assurance sur la vie, ne doivent pas oublier de payer la surprime des risques de guerre.

Mais dans cette période de hâte, d'excitation, de fièvre, la tache particulièrement délicate et écrasante du service de santé est de faire un triage judicieux et méthodique des hommes inaptes à faire campagne d'une façon définitive ou temporaire, de surveiller l'hygiène de ces flots de (réservistes), qui se concentreront dans les villes de garnison, au moment de la mobilisation.

Durant rembarquement, il faut assister au chargement des voitures el des chevaux, car il peut arriver des accidents. S'il pleut, il faut recommander au colonel de ne pas laisser mouiller sa troupe, car les transports, faits avec des effets mouillés, sont pernicieux à la santé des hommes. Et, si le trajet en chemin de fer est long, il faut faire mettre aux soldats leurs chaussures de repos.

En cours de route, si on est appelé auprès d'un malade ou d'un blessé sérieux, on le remettra à une infirmerie de gare ou, à défaut de cette for-

343 Médian (Paralysie du nerf).

mal ion sanitaire, au commissaire d'une gare, qui le renverra au dépôt du corps ou le fera entrer à l'hôpital du lieu. Si un décès se produit, le corps est remis au commissaire de la première gare où s'arrête le train.

Avant le dépari, le médecin doit reconnaître la voiture dans laquelle se trouve l'infirmier de service, détenteur du sac d'ambulance. Mais, avec le commandant du bataillon, il faut s'arranger pour avoir, si possible en queue du convoi, un compartiment libre, dans lequel se tiendront les infirmiers et dans lequel on pourra faire coucher un malade atteint de fièvre, de syncope ou de coliques. Celte disposition si utile devrait être rendue réglementaire.