BONNETTE

MÉDIAN (PARALYSIE DU NERF). Quelquefois d'origine infectieuse ou toxique, la paralysie du nerf médian reconnaît presque toujours une cause locale, traumatisme ou compression.

Symptômes. — La paralysie complète du nerf médian, qui innerve lous les muscles de la région antérieure de lavant-bras (sauf le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts), tous les muscles du pouce (sauf l'adducteur) et les deux premiers lombricaux, entraîne la suppression de tous les mouvements du pouce, sauf l'adduction dans la paume, du mouvement de flexion des deuxièmes phalanges des quatre derniers doigls, du mouvement de flexion des troisièmes phalanges de l'index et du médius. Les mouvements de pronation et de flexion de la main sont très limités, les premiers ne s'effectuant plus que grâce au long supinaleur, les seconds ne pouvant plus se faire que dans l'adduction forcée par l'intermédiaire du cubital antérieur.

Il en résulte une attitude toute spéciale de la main et des doigls. Les premières phalanges du médius et de l'index sont fléchies, les deux dernières sont dans l'extension; les deuxièmes et troisièmes phalanges de l'annulaire et du petit doigt sont en demi-flexion. Le pouce appliqué contre l'index n'est plus opposable aux autres doigts; le premier métacarpien tourne sur son axe longitudinal et est reporté sur le même plan que les autres métacarpiens (main de singe). L'atrophie porte sur les masses musculaires de la région épitrochléenne et sur l'éminence Ihénar.

Les troubles de la sensibilité sont inconstants. Quand ils existent, ils occupent les deux liers externes de la paume de la main, la face palmaire des trois premiers doigls, la moitié externe de la face palmaire du quatrième d'une part, la face dorsale des deux dernières phalanges de l'index et du médius, la moitié externe de la face dorsale des deux dernières phalanges de l'annulaire d'autre part. Il existe d'ailleurs des différences individuelles.

Le pronostic varie avec la cause.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile. On se souviendra que les atrophies musculaires d'origine myélopathique, atrophie musculaire progressive à type Aran-Duchenne, sclérose latérale amyotrophique, syrin<jomyélic, peuvent produire une déformation analogue à la « main de singe ».

Traitement. — 11 confondra le traitement de la cause et le traitement de la paralysie elle-même (courants faradiques faibles ou courants galvaniques). BRÉCY,

IWédiastin (Abcès). 544

MÉDIASTIN (ABCÈS). — Le tissu cellulaire du médiastin peut èlre le siège de suppurations de nature très variable que Ton divise au point de vue écologique en : abeès primitifs, abcès secondaires, abcès symptomatiques.

1° Les abcès secondaires sont dus à l'envahissement du tissu celluleux du médiastjn par une suppuration venue du voisinage telle que phlegmon du eou, abcès rétro-pharyngien, pleurésie purulente, abcès du poumon, etc.;

2° Les abcès symphàrïiatiqices succèdent à des lésions du squelette, ostéite, nécrose, carie des côtes, du sternum et de la colonne vertébrale; ce sont presque toujours des abcès froids consécutifs à une ostéite tuberculeuse, exceptionnellement des abcès chauds consécutifs à une ostéomyélite du sternum ou à une arthrite suppurée sferno-claviculaire;

3" Les abcès primitifs surviennent quelquefois à la suite d'une plaie pénétrante du médiastin, d'une fracture ouverte du sternum, d'une opération septique: ces abcès peuvent également reconnaître pour cause une infection à distance déterminant la suppuration des ganglions médiastinaux, ou les embolies septiques qui provoquent les abeès métastatiques observés au cours de l'infection purulente, la fièvre typhoïde, la variole, l'érysipèle.

Plus fréquents et intéressants sont les phlegmons du médiastin d'origine œsophagienne : ils se produisent à la suite de toutes les perforations spontanées ou provoquées de l'œsophage, dans les plaies et corps étrangers, les rétrécissements, les cancers; l'existence dune perforation n'est d'ailleurs pas indispensable, el les microbes venus d'une ulcération œsophagienne peuvent traverser la paroi de l'organe et venir infecter le médiastin.

Symptômes. — Les abcès du médiastin peuvent revêtir deux formes cliniques :

1° Abcès aigus, comprenant la plupart des abcès primitifs: 2° Abcès chroniques, comprenant la plupart des abcès secondaires el symptomatiques.

Les médiastinites aiguës débutent habituellement par des symptômes généraux graves : fièvre intense, frissons, céphalalgie, vertiges, oppression, gène de la respiration, parfois ces symptômes généraux sont extrêmement marqués, el la mort par septicémie peut survenir avant que le pus ait eu le temps de se former et qu'aucun signe ail pu faire penser à un abcès du médiastin: d'ordinaire l'évolution est moins rapide et moins grave; au bout de quelques jours les symptômes généraux diminuent d'intensité pendant que le pus se forme et s'accumule entre les deux lames du médiastin, le malade se plaint d'une douleur profonde réfro-slernale, souvent très accusée, et accompagnée d'oppression et de gène respiratoire. Le pus une fois formé tend à faire issue au dehors, quelquefois il se déverse dans la plèvre, mais c'est là une évolution très rare, car les lames médiastines épaissies par l'inflammation lui opposent une barrière suffisante; dans des cas exceptionnels, l'abcès peut s'ouvrir dans une bronche, dans la trachée, dans l'œsophage, voire même dans le cœur: dans l'immense majorité des cas, il vient s'ouvrir à l'extérieur en traversant la paroi antérieure du thorax, parfois le pus passe à travers le sternum détruit sur une étendue plus ou moins grande, le plus souvent il traverse la partie antérieure d'un espace intercostal, surtout du deuxième espace intercostal gauche : dans ce cas la

345 IVIédiastin (Abcès).

partie moyenne du thorax présente d'abord un gonflement el un œdème souvent très étendu, puis on voit apparaître à gauche du sternum un abcès superficiel qui s'ouvre bientôt, laissant un trajet fistuleux dans lequel on peut introduire un stylet qui s'enfonce profondément dans la poitrine. Quelquefois, au lieu de s'ouvrir à gauche du sternum, l'abcès s'ouvre à la partie inférieure du cou au-dessus de l'échancrure slernale.

Dans le cas (Vabcès chronique, l'évolution est beaucoup moins bruyante, souvent les symptômes généraux font complètement défaut et l'affection se traduit uniquement par une douleur profonde, augmentée par la percussion sur le sternum et par les -efforts, et accompagnée d'oppression et de gène respiratoire; l'examen montre une zone de matilé thoracique plus ou moins nette, présentant son maximum un peu à gauche de la ligne médiane; après une évolution, souvent assez longue, le pus se fait jour à l'extérieur, et il se forme à gauche du sternum une tumeur de volume variable, d'abord molle et pâteuse, puis nettement fluctuante : cette tumeur, souvent animée de battements isochrones aux pulsations cardiaques, diminue de volume ou même se réduit complètement sous la pression de la main; elle augmente au contraire lors de la toux et des grands efforts d'expiration. Pendant un certain temps la peau ne présente aucune modification, puis elle s'amincit, rougit et finit par s'ulcérer en donnant issue à une grande quantité de pus; après l'ouverture un trajet fistuleux très profond persiste longtemps.

Le pronostic des abcès du médiastin est toujours sérieux : les abcès aigus peuvent entraîner la mort par septicémie; même dans les cas favorables, l'ouverture spontanée, toujours insuffisante, laisse persister une suppuralion interminable qui souvent affaiblit le malade au point d'entraîner la mort soit par heclicité, soit par complication pleuro-pulmonaire ou cardiaque. Les abcès chroniques sont presque toujours symptomatiques de lésions osseuses graves qui guérissent difficilement, exigent une intervention chirurgicale souvent très étendue et entretiennent une suppuration extrêmement longue.

Traitement. — Il faut avant tout donner issue au pus : si l'abcès fait saillie à l'extérieur sur les parties latérales du sternum, il suffit d'inciser largement les téguments, de vider l'abcès el de drainer largement; dans les cas où l'abcès vient faire saillie au-dessus de la fourchette slernale, la simple incision des parties molles ne permet pas d'assurer suffisamment le drainage, aussi il est préférable de faire une contre-incision plus bas, de I répaner le sternum et de placer à travers l'orifice osseux un drain qui aboutit à la partie la plus déclive de l'abcès. Une fois l'abcès vide, il faut toujours explorer avec soin la cavité, examiner le sternum et les cartilages costaux voisins; dans le cas où ils seraient reconnus malades, il faudrait enlever les parties nécrosées. Lorsque l'abcès est encore intra-médiastinal sans faire saillie sous la peau, le diagnostic esl très difficile: si cependant on peut poser un diagnostic ferme, il sera indiqué de ne pas attendre la formation d'un abcès superficiel, mais d'aller ouvrir immédiatement la collection profonde sans donner à l'abcès le temps d'évoluer, de détruire le sternum par suppuration, ou d'envahir la plèvre ou le péricarde.

Les abcès du médiaàtiri postérieurs nécessitent une intervention beaucoup

IVlédiastin (Plaies). 34G

plus grave et plus délicate en raison de la profondeur du pus, et des diffîeultés de son accès : ces abcès peuvent être abordés et drainés soit par une incision faite à la base du cou et qui permet de décoller le tissu cellulaire le long- de l'œsophage jusque dans le lliorax, soit par médianostomie postérieure ; celle dernière opérai ion est difficile et extrêmement grave, aussi il semble préférable de toujours commencer par l'incision el le drainage cervical qui suffisent à enrayer les accidents sep tiques immédiats ; plus tard si la poche se vide mal el s'il y a slagnalion du pus on fera une conlreincision par voie médiaslinale postérieure : l'opérai ion consisle à inciser du côté gauche, enlre l'omoplate et la colonne vertébrale, à réséquer trois à quatre côtes sur une largeur de 2 centimètres, puis à introduire la main en décollant le cul-de-sac pleural jusqu'à ce qu'on arrive sur la collection purulente. P1QUAND.

MÉDIASTIN (PLAIES). - Les plaies isolées du médiastin sont absolument exceptionnelles; dans \\\ grande majorité des cas l'instrument vulnéranl blesse d'abord la plèvre et le poumon et ne pénètre que secondairement dans le médiastin; cependant, dans quelques cas, un instrument piquant ou tranchant peut arriver dans le médiastin en rasant les bords du sternum sans intéresser les culs-de-sac pleuraux, et surtout les projectiles des armes à feu peuvent pénétrer directement dans le médiastin après avoir traversé le sternum; lotit à fait exceptionnellement il peut y avoir blessures des organes du médiastin sans plaies extérieures, l'instrument vulnéranl ayant été introduit par l'œsophage et ayant perforé la paroi de ce conduit : ces blessures résultent presque toujours de cathétérismes maladroits ou de manœuvres destinées à extraire un corps étranger; on les a également observées chez les fous et chez les acrobates qui avalent les corps les plus étranges.

Tous les organes du médiastin (aorte, veine cave supérieure, veine et artères pulmonaires, veines azygos, canal thoracique, œsophage, trachée, bronches) peuvent cire intéressés par une plaie du médiastin, La blessure «les gros vaisseaux détermine une hémorragie presque toujours rapidement mortelle, la blessure des vaisseaux moins volumineux détermine la formalion d'un épanchement sanguin plus ou moins abondant qui s'accumule dans le tissu celluleux du médiastin. La blessure isolée de l'œsophage ne donne souvent lieu à aucun symptôme immédiat, mais elle est presque toujours suivie d'accidents très graves de suppuration et de gangrène dus à la pénétration dans le tissu celluleux du médiastin de particules alimentaires dégluties. La blessure de la trachée et des grosses bronches s'accompagne de gêne plus ou moins marquée de la respiration el est souvent suivie de la production d'emphysème qui suit le tissu celluleux péri-bronchique et péri-lrachéal pour venir apparaître à la base du cou.

Le traitement des plaies du médiastin se réduit à bien peu de choses: dans la plupart des cas il faut se borner à la désinfection et à l'occlusion de la plaie extérieure el attendre l'évolution des accidents en laissant le malade au repos absolu; la présence de corps étrangers ne change pas cette ligne de conduite, à moins qu'il ne s'agisse d'un instrument piquant (lame

547 Médiastin (Tumeurs).

Je fleuret ou couteau.) implanté dans le sternum qu'il faudrait enlever; dans les cas de corps étrangers profonds, en particulier de projectiles d'armes à feu, il ne faut jamais tenter l'extraction qui exposerait à des hémorragies dangereuses. L'intervention n'est indiquée que secondairement si l'hémomédiastin s'infecte et suppure; dans ce cas il faut donner issue au pus et drainer comme dans les autres abcès du médiastin (v. c. m.).

PIQUAND,

MEDIASTIN (TUMEURS). — Le médiastin peut être le siège de tumeurs primitives et de tumeurs secondaires.

Les tumeurs secondaires sont presque toujours des cancers ou des sarcomes ganglionnaires, consécutifs à un néoplasme du poumon ou de l'œsophage et ne présentent aucun intérêt chirurgical.

Les tumeurs primitives peuvent se diviser en tumeurs malignes et en tumeurs bénignes.

1° Les tumeurs malignes de beaucoup les plus fréquentes se rencontrent surtout chez l'homme, et à un âge assez avancé : les unes proviennent des ganglions lymphatiques et sont des lymphadénomes et des lympho-sarcomes, les autres naissent aux dépens de débris du thymus et sont des épithéliomes, des sarcomes ou des fîbro-sarcomes.

Toutes ces tumeurs ont une évolution très rapide, de bonne heure elles adhèrent aux organes voisins, gros troncs vasculaires, péricarde et plèvre, trachée et bronche. La mort survient d'ordinaire en quelques mois, presque toujours toute intervention est déjà impossible au moment où le diagnostic est fait.

2° Les tumeurs bénignes plus rares peuvent être solides ou liquides.

Les tumeurs solides sont absolument exceptionnelles, on signale seulement quelques cas de fibrome et de lipome du médiastin.

Les tumeurs liquides sont moins rares, à part quelques cas de kystes hydatiques, ce sont toujours des kystes dermoïdes; ces kystes s'observent presque toujours chez des individus jeunes, ils siègent d'ordinaire à la partie antéro-supérieure du médiastin dans la région du thymus et adhèrent souvent aux organes voisins. Les symptômes auxquels donnent lieu ces tumeurs, sont surtout des signes de compression des divers organes du médiastin, ce sont les mêmes que l'on rencontre dans l'adénopalhie trachéo-bronchique (v. c. m.).

Les signes physiques propres à la tumeur se réduisent, au début, à de la matité dans la région sternale, ou plus rarement en arrière, dans la région interscapulaire; plus tard, en s'accroissant, la tumeur soulève la paroi et détermine une voussure sterno-costale plus ou moins considérable, parfois elle envahit les régions sus-sternale et sus-claviculaire où on peut la palper et apprécier sa consistance.

Le diagnostic est toujours très difficile, la radioscopie et la radiographie fournissent souvent d'utiles renseignements; la rapidité du développement, l'apparition d'adénopathie sus-claviculaire et axillaire permettront de reconnaître les tumeurs malignes; en présence d'une tumeur à développemenl lent, on pensera forcement, en raison de la fréquence plus grande, à un

Médicaments (Art de formuler). 548

kyste dermoïde; mais seule, l'ouverture dans les bronches avec rejet de poils et de matière sébacée par l'expectoration permettront d'affirmer le diagnostic.

Quoique moins sombre que dans les tumeurs malignes, le pronostic est encore fort sombre, le développement progressif d'une tumeur dans une région étroite et remplie d'organes importants comme le médiastin finissant forcément par entraîner la mort.

L'intervention chirurgicale est indiquée dès que le diagnostic est posé : on ouvrira un abcès sur le médiastin en réséquant une partie du sternum et en déeollanl les culs-de-sac pleuraux antérieurs; si on trouve une tumeur solide, on s'efforcera de l'enlever en totalité; si on trouve un kyste dermoïde l'extirpation totale de la poche qui est indiscutablement la méthode de choix, est le plus souvent impossible à cause des adhérences; dans ce cas, il faudra se borner à inciser le kyste, à l'évacuer et à le drainer après l'avoir marsupialisé à la paroi. PIQUAND.

MÉDICAMENTS (ART DE FORMULER). — Lorsque le médecin a terminé l'examen clinique du malade et fait son diagnostic, il a mentalement arrêté les grandes lignes du traitement qu'il se propose d'instituer. 11 lui reste à faire le choix des médicaments répondant le mieux au but à atteindre et à les associer pour renforcer ou modifier l'effet thérapeutique des plus actifs.

La question de la dose est inséparable de la question d'espèce. Le médecin doit être bien averti des doses médicamenteuses marquant le seuil de la toxicité (V. Doses maxima); si, dans quelques cas exceptionnels, il lui paraît nécessaire que celle dose soit dépassée, le médecin insiste et souligne : je dis telle dose.

Il est évident que la dose utile à tel ou lel effet doit varier selon que le remède s'adresse à un enfant, à une femme, à un adulte, à un vieillard. Mais ce n'est pas tout : un malade affaibli et débile ne saurait réagir à une dose donnée d'un médicament donné de la même façon qu'un organisme ayant conservé toute sa résistance. L'évaluation, dans chaque cas, de la dose nécessaire et suffisante, nécessite du coup d'oeil et de la sagacité.

Une autre notion est indispensable au médecin : certains mélanges de substances sont inexécutables (incompatibilités pharmaceutiques), déterminent des réactions chimiques particulières (incompatibilités chimiques) ou sont de nature à susciter des effets physiologiques antagonistes (incompatibilités pharmacodynamiques). Il faut qu'il connaisse au moins les principales de ces incompatibilités.

La forme de la préparation à prescrire est d'un intérêt considérable. On sait que tel médicament est d'une action plus prompte lorsqu'il est administré sous telle forme, et d'une action plus soutenue quand il est donné sous telle autre. Dans la pratique, il importe avant toutes choses que le malade indocile ne refuse pas le remède : on le prescrira sous la forme pharmaceutique la plus agréable. D'autre part, des préparations trop coûteuses ne seront pas ordonnées aux personnes pauvres.

Il faudra aussi se préoccuper de la saison, certains médicamcnls étant

Ï9 Médicaments (Art de formuler).

moins bien tolérés en élé, el quelques plantes n'étani pourvues de lous leurs principes qu'à l'état de fraîcheur.

Enfin, le médecin aura le soin de proportionner la quantité formulée du remède à la durée de la cure et de calculer le nombre de pilules ou le volume de la potion que prendra le malade dans un temps fixé d'avance (V. Dosage des médicaments en volume).

Le résultat des décisions multiples prises par le médecin s'exprime par une conclusion écrite, Y ordonnance rédigée au chevet du malade.

L'ordonnance est un ensemble d'ordres et une mise en ordre. Le pharmacien y trouvera la formule des préparations à effectuer, et le malade toutes les indications utiles à la bonne direction du traitement; ces indications ne comportent pas seulement la désignation du moment où les remèdes seront pris en quantités désignées, mais des prescriptions concernant l'hygiène à observer, le régime à suivre, le repos à garder, etc. L'ordonnance, une fois écrite, est commentée afin que le malade en saisisse bien lous les détails.

Elle doit être parfaitement lisible et clairement rédigée. Dans les formules les mots latins et les abréviations inutiles sont peu à peu tombées en désuétude. Cependant, si le F. S. A. (Fac secundum artem) suit le R. (Recipe) sur le chemin de l'oubli, Q. S. (Quantité suffisante) et âa (de chaque, autant), et n°, qui désigne le nombre, sont des signes commodes élue visant nullement au mystère. C'est la nécessité de la précision qui fait écrire centigrammes et milligrammes en toules lettres ou presque, et le nombre de gouttes en chiffres romains [V. Gouttes (Poids des)].

On distingue dans une formule cinq éléments : la base ou médicament principal, V adjuvant qui renforce son action, le correctif qui atténue ses effets irritants ou corrige son goùl ; V excipient incorpore la base avec ou sans l'aide d'un intermède.

Voici l'exemple d'une formule complète (Richaud) :

Kermès 0 gr. 20 (Base).

,-, ' ,'• ââ -4 grammes [Intermèdes).

Gomme arabique )

Eau distillée de laurier-cerise 10 — (Adjuvant).

Sirop de tolu 30 — (Correctif).

Eau distillée 120 — (Excipient).

Mais il s'en faut que les cinq termes soient nécessairement représentés dans la formule qui peut fort bien cire réduite à sa base. Ex. :

Sulfate de quinine hO centigr.

Pour un cachet.

11 était bon, toutefois, de mentionner leur existence pour mémoire.

Ajoutons enfin que Y ordonnance doit être datée et porter en tête ou sous la signature Y adresse du médecin qui l'a rédigée. Ceci est une garantie pour le malade : en cas d'erreur évidente ou apparente, le pharmacien, a en effet, le devoir d'intervenir auprès du médecin pour lui soumettre ses doutes et provoquer une rectification.

La collaboration du médecin et du pharmacien, effective dans la simple exécution de l'ordonnance, s'est manifestée plus étroite dans l'occasion mentionnée ci-dessus. 11 es! d'autres circonstances où elle sera aussi utile :

Médicaments (Équivalences).

le médecin doit aller s'entendre avec le pharmacien quand il médite une association particulière, un mode de solution peu familier (Grasset)'. Une conversation entre collaborateurs qui se doivent aide et estime, réciproques, aplanit toujours des difficultés.

Un dernier mot pour rappeler ce qu'on entend par les termes de médicaments officinaux et de médicaments magistraux.

Les premiers sont ceux qui, susceptibles de conservation, se trouvent tout préparés dans les pharmacies. Le médecin n'a qu'à inscrire dans son ordonnance le nom de ce médicament, dont la formule figure au Codex (eau de laurier-cerise, sirop de codéine, etc., etc.).

Les médicaments magistraux sont ceux dont la composition n'est pas fixée d'avance et que le pharmacien prépare d'après la formule et les indications du médecin. Mais beaucoup de médicaments officinaux constituent souvent les éléments dune foi-mule magistrale. Quand, par exemple, un médecin formule :

Sirop de codéine

Sirop de tolu

Eau de laurier-cerise

Alcoolature de racines d'aconil

Eau distillée

i oO grammes.

XXX goût les.

I00 grammes.

il a fait une formule magistrale, mais celle formule est le résultat de l'association de plusieurs médicaments officinaux (sirop de codéine, eau distillée de laurier-cerise, alcoolature de racines d'aconit). Pour rédiger convenablement une formule magistrale, il est donc nécessaire de connaître d'abord les principaux types de médicaments officinaux. e. FEINDEL.

MÉDICAMENTS (ÉQUIVALENCES). — La plupart des pharmacopées ont adopté le système métrique pour les mesures médicamenteuses : il en esl ainsi en Suisse, en Belgique, en Allemagne, en Italie, en Espagne, etc. Mais contrairement à l'usage général, la Grande-Bretagne el les États-Unis ont conservé jusqu'ici les mesures nationales, communément appelées mesures de la pharmacopée anglaise.

Nous donnons ci-après, représentée dans deux tableaux, l'échelle des mesures de poids et de capacité, avec leurs équivalences françaises ; et nous y ajoulerons, à titre d'exemple, un type d'ordonnance anglaise, avec sa traduction.

Échelle des mesures de poids (Pharmacopée anglaise).

Pound (Livre) Abrév. Lb

Signe. »

Ounce

Once

Oz z

Drachme

dr

Scrupule *er

Grain gr

Valeur

en

grammes.

GO

IVIéldena.

Échelle des mesures de capacité (Pharmacopée anglaise).

Gallon .

Alirév. C

Signe. »

Pint Oj

FI. ounce il. oz

FJ. drachme 11. dr

Minim

Valeur

en

centim. cubes.

Voici maintenant un exemple d'ordonnance anglaise dans laquelle nous avons cherché à grouper les mesures pharmaceutiques les plus usuelles, avec leurs signes et la notation chiffrée; nous donnons en regard la traduction française avec les équivalences.

Teinture d'opium c.O minimes) .... 1 ce. 20

Extr. de jusquiame (1/4 de grain). . . 0 gr, 016

Extr. de coloq. comp. (4 grains) ... 0 gr. 26

Poudre d'ipéca (1/2 scrup.) 1 ii\\ 90

Esprit de chloroforme (3 drachmes) . 12 ce.

Eau de il. d'oranger (1 once) 28 c. c. 40

Eau distillée. (J. S. pour (2 onces 1/2). 71 c. c.

Aux indications précédentes, empruntées à la pharmacopée, nous ajouterons certaines autres mesures usitées en médecine, telles que les mesures de poids du corps, de longueur de la taille et de température.

2f Tinct. opii . .

. m XX

Extr. hyoscy. . .

• gr 1

Extr. coloc. co. .

gr îv

Ipéca powder . .

Spt chlorof. . . .

• 3 iij

Aq. ilor. aur. . .

Aq. ad

. 1 iiss

Le slone vaut 14 pounds (livres), ou Le food (pied) vaut 12 pouces, ou. , Uinch (pouce) vaut

6 kg 550 0 m. 505 0 m. 025

Équivalence des thermomètres anglais et français. Nous la résumons dans l'échelle suivante :

Fahrenheit..

Centigrade..

D'une façon générale, la conversion s'obtient en appliquant la formule

MÉGALOMANIE. — V. Délirantes (Idées) Délihi: systématisé.

MÉ1QPRAGIE. — V. Athérome.

MÉL>CNA. — De par son sens étymologique le terme de mélaena semble devoir être réservé aux selles hémorragiques noires ; parfois même, on n'entend

mélancolie. 352

sous ce nom que les selles noires épaisses, analogues à <le la poix ou à du goudron; mais, dans la pratique, un grand nombre d'auteurs appliquent ce mot à toutes les évacuations de sang par l'anus. Si l'on s'en tient au sens étymologique, seules les hémorragies de la partie terminale de l'intestin ne donnent guère lieu au mékena, car elles se manifestent par des selles contenant du sang rouge ; les autres hémorragies des voies digestives, et toutes autres hémorragies dont le sang est dégluti et digéré, sont les vraies causes de mélsena. Quand le mélsena relève d'une hémorragie gastrique, il est souvent précédé ou accompagné d'hématémèses. [V. Intestinales (Hémorragies, Hématémèses)]. .1. BAUER.

MÉLANCOLIE- — Sous le nom de mélancolie (lypémanie d'Esquirol), on désigne un syndrome mental caractérisé essentiellement par un sentiment de douleur morale intense, de tristesse et d'impuissance. Ces phénomènes, d'ordre surtout émotionnel ou affectif, s'accompagnent d'un ralentissement de tous les processus psychiques et d'aboulie; ils se manifestent tantôt par une véritable concentration de tout l'être, allant depuis la simple apathie jusqu'à la stupeur, tantôt par des paroxysmes anxieux avec plaintes et agitation. Secondairement, mais très habituellement, et faisant intimement partie du syndrome peuvent s'ajouter des conceptions délirantes (idées de culpabilité, idées de ruine, idées hvpochondriaques), des illusions et des hallucinations et un certain nombre de troubles d'ordre somatique.

Il est classique de décrire, à côté des états mélancoliques qui s'observent dans le cours de diverses affections, une mélancolie primitive ou idiopa- Ihique. 11 s'agirait d'une psycho-névrose autonome, plus fréquente chez la femme, survenant de préférence à l'âge adulte, à la ménopause ou dans la vieillesse. L'hérédité nerveuse figurerait souvent comme cause prédisposante ; parmi les causes occasionnelles (intoxications, auto-intoxications, maladies infectieuses, maladies nerveuses, surmenage, etc.), les émotions morales déprimantes joueraient un rôle particulièrement important.

Actuellement, pour beaucoup d'auteurs, la mélancolie ne serait plus une entité morbide. Les différents états décrits sous ce nom ne seraient que des états syndromiques pouvant toujours être rattachés à la folie maniaque dépressive (Mélancolie intermittente), (V. Folie périodique), à la démence précoce, à la paralysie générale, à la confusion mentale ou aux folies toxiinfectieuses. La mélancolie n'existerait, en tant qu'affection autonome, que comme une manifestation des processus organiques d'involution sénile (Mélancolie présénile)', celle-ci même ne serait qu'une manifestation de la psychose maniaque-dépressive (Kra^pelin, Dreyfus).

Symptomatologie. — Le début est généralement lent et progressif et les premiers symptômes, augmentation de l'émotivité, insomnie, inaptitude au travail, troubles digestifs, ne se manifestent guère qu'un certain temps après la cause occasionnelle, cause d'ordre moral le plus souvent.

Le symptôme le plus important est la douleur morale, étal de tristesse profonde qui, sans motif raisonnable, envahit le malade et le rend de plus (Mi plus indifférent à tout ce qui l'entoure. Non seulement il ne se sent plus le même, mais Je monde extérieur lui paraît avoir changé d'aspect; rien ne

555 Mélancolie.

le touche plus; rien ne l'émeut plus, si ce n'est d'une façon désagréable. Ce dégoût général, même pour ce qui lui plaisait le plus autrefois, cette indifférence qui s'étend, aux personnes les plus proches, lui sont d'autant plus pénibles qu'il se rend parfaitement compte de sa transformation (rattachée dans les cas graves généralement à un trouble de la cénesthésie, à la perte de la vision mentale, Cotard). Cette douleur morale, d'après les mélancoliques guéris, ne peut se comparer à aucune douleur physique; elle accable le malade qui sent son impuissance à la chasser et ne prévoit même plus la possibilité d'un retour à l'état normal. Plein d'appréhension dans l'avenir, il vit dans l'attente d'un danger imminent et inévitable; cet état à' anxiété peut être un des modes de début de la mélancolie [V. Anxiété paroxystique, Angoisse (Névrose)] et s'accompagner, surtout au moment des paroxysmes, de toutes les manifestations physiques de l'angoisse.

Cette dépression douloureuse entraine un ralentissement général de tous les processus psychiques. L'association des idées se fait lentement et mal, l'attention est difficile, la mémoire moins vive : tout travail intellectuel est impossible. La volonté est toujours plus ou moins atteinte; le mélancolique est incapable de prendre une décision et cette impuissance à vouloir augmente encore son désespoir.

Sa pliysionomie exprime la douleur et l'anxiété. Le malade se tient à l'écart, la tête penchée, les traits fixes et immobiles, les sourcils contractés, le front plissé, les yeux tournés vers le sol. Il répond à peine, d'une voix lente et monotone; ses mouvements sont lents et pénibles. Quelquefois le mutisme est absolu; le malade s'immobilise au lit ou dans un fauteuil, négligeant les soins de sa toilette les plus élémentaires. D'autres fois, au contraire, surtout pendant les crises d'anxiété, il se promène de long en large, en répétant les mêmes gémissements et les mêmes plaintes.

La lourdeur de tête, l'insomnie, les rêvasseries pénibles avec réveil en sursaut sont des symptômes constants. Un tel état s'accompagne naturellement, surtout dans la période aiguë, de troubles organiques plus ou moins marqués : troubles digestifs (anorexie, état saburral de la langue, fétidité de l'haleine, constipation rebelle), troubles circulatoires (abaissement de la pression artérielle, ralentissement du pouls, cyanose des extrémités), abaissement delà température, troubles iropldques (œdème, dermatoses, escarres), troubles respiratoires (modifications du rythme : respiration lente et superficielle en dehors des crises d'anxiété; ou série de petites inspirations très faibles suivies d'une inspiration plus forte ; ou inspiration saccadée composée de petites inspirations successives) ; troubles sécrétoires (rareté et hypertoxicité des urines, diminution des sueurs et des larmes, suppression de la menstruation, des fonctions sexuelles) ; troubles nerveux (affaiblissement des réflexes, augmentation du myxœdème, augmentation de la résistance électrique, hypoesthésie), etc.

Le mélancolique est un résigné. Il pense avoir mérité les maux qui l'accablent et pour les justifier en arrive à se considérer comme un être odieux ou criminel : telle est l'origine de la plupart des idées délirantes que Ton observe souvent dans la mélancolie. « Le sentiment de douleur morale, analogue à celui que doit éprouver un criminel après l'accomplissement d'un

Nu« P. M. C. — V. 23

Mélancolie. 554

forfait, amène chez un malade l'idée qu'il est coupable, qu'il a commis un crime. Un autre, jadis religieux, en présence du changement qu'il ressent en lui, dans ses sentiments, se croira réprouvé de Dieu, abandonné aux puissances infernales, par suite de fautes, de péchés imaginaires, se sentant incapable d'agir; tel autre craint pour l'avenir des siens, se croit ruiné, se voit à charge à tout le monde » (Séglas). Le délire des mélancoliques est pénible, humble et monotone; il consiste surtout en idées de culpabilité et d 'auto-accusation , en idées de ruine el en idées hypoc/iondriaques qui se manifestent tantôt isolément, mais sans jamais atteindre la cohésion des vraies délires systématisés, tantôt simultanément, constituant ainsi une sorte de délire complexe. Aux idées de culpabilité s'associent parfois des idées mystiques, idées de damnation. Le mélancolique peut, quoique plus rarement, montrer des idées de persécution, mais il se présente comme une victime résignée, qui croit expier quelque méfait et se rapproche beaucoup plus du persécuté auto-accusateur que du persécuté proprement dit.

Les troubles de la sensibilité (analgésie, hyperesthésie) sont fréquents et il est certain que beaucoup d'idées hypochondriaques sont sous la dépendance de sensations internes pénibles ou douloureuses. Les illusions ne sont pas rares, le malade interprétant à sa façon les différentes impressions sensorielles; elles sont souvent difficiles à distinguer des véritables hallucinations : hallucinations de l'ouïe, élémentaires (bruits plus ou moins vagues), ou auditives verbales (insultes, menaces) ; hallucinations de la vue élémentaires (formes vagues, traits de feu), ou différenciées (spectacles terrifiants), ou verbales visuelles (menaces ou insultes écrites); hallucinations du goût, de l'odorat (odeurs infectes), du tact, etc. Les hallucinations psycho-motrices (Séglas) méritent une mention spéciale : à la suite d'impulsions verbales, le malade finit par croire qu'une personne étrangère pénètre dans son propre corps et se sert malgré lui de sa bouche pour parler. Les hallucinations seraient particulièrement actives dans la mélancolie avec stupeur, et souvent les malades, après leur guérison, racontent qu'ils étaient immobilisés par un spectacle terrifiant ou par des menaces de mort ou de supplices.

Les mélancoliques présentent parfois des impulsions subites à la fuite, rarement à l'homicide, plus fréquemment au suicide ou à l'auto-mutilation. Ces raptus, souvent exécutés avec la plus grande violence paraissent sous la dépendance d'un paroxysme anxieux ou d'une hallucination terrifiante. L'homicide est rare dans la mélancolie sauf sous la forme d'assassinat des enfants pour les soustraire au malheur; par contre la tendance au suicide el au suicide en commun ou à Y auto-mutilation y est des plus fréquentes : tantôt il s'agit d'une impulsion irréfléchie, tantôt au contraire d'un acte longuement médité et accompli avec une ténacité extraordinaire. La sitiophobie est également commune ; le refus des aliments peut être la conséquence d'une hallucination, d'idées délirantes (idée d'indignité, idée de suicide, idée de ruine et d'impossibilité de payer), soit simplement du mauvais état des voies digestives. La coprophagie a été signalée.

Formes. — D'après l'absence ou la prédominance de certains symptômes, on décrit classiquement quatre types cliniques principaux.

Dans la mélancolie simple avec conscience, la tristesse et la dépression ne

555 Mélancolie.

s'accompagnent ni d'hallucinations, ni d'idées délirantes bien caractérisées. Les malades, sans volonté, incapables d'aucun travail, ont des appréhensions vagues, peur de mourir, peur d'être ruinés, etc., ou se reprochent des fautes réelles ou imaginaires, concernant des actes plus ou moins anciens ou encore sont continuellement dans un état de perplexité angoissante (mélancolie perplexe). Ils se rendent parfaitement compte de leur état, mais il leur est impossible de réagir, et les raisonnements les plus convaincants sont impuissants à les rassurer. Malgré leur apparence inoffensive, ces malades ont besoin d'être surveillés, car les cas de suicide sont fréquents parmi eux.

La mélancolie dépressive avec idées délirantes correspond, comme symptomatologie, à la description générale du syndrome : dépression douloureuse, crises d'anxiété avec agitation, raptus, idées délirantes, hallucinations et illusions.

Dans la mélancolie avec stupeur, le malade se tient immobile, les yeux dirigés vers le sol, indifférent à tout ce qui se passe; il garde le mutisme le plus complet ou ne répond que par monosyllabes. Les troubles soma tiques sont très accentués, la sitiophobie est fréquente. L'état de stupeur peut débuter brusquement et finir de même.

Dans la mélancolie anxieuse, l'anxiété et l'angoisse prennent, par leur intensité et leur persistance, une importance toute spéciale. C'est à cette variété qu'appartiennent les mélancoliques actifs (Esquirol), les gémisseurs (Guislain, Morel). Les malades vont et viennent en répétant les mêmes plaintes et les mêmes lamentations. Pendant les paroxysmes, les impulsions violentes sont particulièrement à redouter.

La mélancolie avec idées de persécution est une forme assez bien définie, quoique hybride pour ainsi dire. Sans qu'il soit toujours possible de déterminer quel a été le symptôme primitif, on constate la coexistence d'un fond d'humeur mélancolique en un ensemble d'idées de persécution avec ou sans accompagnement d'hallucination de l'ouïe; les unes et les autres généralement monotones, et tantôt très intenses, tantôt vagues, ou peu ébauchées. Le malade se plaint qu'on lui veut du mal, qu'on l'empêche de se placer, qu'on le poursuit, qu'on fait des insinuations contre lui, ou qu'on le menace, qu'on lui dit des injures, qu'on l'accuse d'actes malhonnêtes ou honteux. Il proteste contre ces accusations et poursuites, tout en les subissant d'une façon passive; il geint, se plaint, pleure, mais ne réagit pas activement à la façon du persécuté systématique; parfois il se demande anxieusement s'il n'a pas mérité ces reproches; il tombe dans la tristesse, le désespoir et souvent est porté au suicide. Il délire en persécuté, il se comporte en mélancolique. Cette forme paraît se rencontrer avec une certaine fréquence dans l'alcoolisme chronique et comme phase de certaines folies périodiques.

Évolution. Pronostic. — La mélancolie avec idée de persécution évolue avec des alternatives d'aggravation et d'amélioration. La guérison, d'autant plus probable que le malade est plus jeune, survient quelquefois après plusieurs semaines, souvent après plusieurs mois, plus rarement après plusieurs années. Elle s'établit généralement lentement ; la terminaison brusque s'observerait plutôt dans la mélancolie intermittente (V. Folie

Mélancolie.

périodique). Les récidives sont fréquentes; elles peuvent être de gravité croissante. La mélancolie peut devenir chronique, s'accompagner d'affaiblissement intellectuel et tourner à la démence, ou faire place à un délire systématisé (paranoia secondaire), avec hallucinations, idées de persécution, idées mystiques (Anglade).

Le délire des négations (v. c. m.) peut s'observer dans la mélancolie, notamment dans la forme anxieuse (comme d'ailleurs dans d'autres affections, telles que la paralysie générale, la démence sénile). On trouve alors le complexus symptomatique dit syndrome de Coturd et dont les éléments sont : 1° l'anxiété mélancolique ; 2° des idées de damnation et de possession ; 5° de la propension au suicide et aux mutilations volontaires; 4° de l'analgésie; 5° des idées hypochondriaques de non-existence ou de destruction de divers organes, du corps tout entier, de l'âme, de Dieu, etc. ; 6° l'idée de ne jamais mourir. Bien que la guérison soit possible et il s'agit alors de folie périodique, le pronostic de ce délire est généralement grave. Parfois existent à la suite, ou indépendamment de lui, des idées d'énormité (Cotard). Les malades deviennent des mégalomanes à rebours : ils se déclarent coupables d'actes monstrueux, ils sont la cause de tout le mal qui existe dans

le monde; ils doivent des millions et des milliards, etc.

Enfin, la terminaison par la mort est possible, par suicide, par consomption mélancolique, par une complication (pneumonie, tuberculose).

Mélancolie d'involution présénile. — La mélancolie d'involution, dont l'autonomie est d'ailleurs discutée, présente la symptomatologie énumérée ci-dessus dans la description générale du syndrome mélancolique. Elle revêt souvent la forme simple et la forme anxieuse, plus rarement la forme avec stupeur; la forme avec idée de négation nous paraît relativement fréquente.

La dégénérescence congéni taie ou héréditaire existerait dans 60 pour 100 des cas. Surtout fréquente à partir de 45 ans, cette affection serait liée aux phénomènes de régression organique, particulièrement marqués chez la femme au moment de la ménopause (fig. 75, 74).

Sa durée serait de six mois à plusieurs années, rarement de moins de neuf mois, même dans les cas les plus favorables. Plus le malade se rappro-

Fig. 73.

;Mélancolie sénile (stupeur). (M. Trénel.

Mélancolie.

cherait de l'âge sénile, plus le délire serait intense et incohérent, plus le pronostic serait réservé. Cette mélancolie se terminerait par la guérison (2/5 des cas; possibilité de récidives), la chronicité (léger affaiblissement intellectuel avec dépression mélancolique), la mort (suicide, épuisement).

Kraepelin qui l'a plus spécialement décrite et qui l'a dénommée, la fait actuellement rentrer dans la folie maniaque dépressive (Dreyfus).

Diagnostic. — L'examen du mélancolique est facile, surtout s'il est apathique; il se montre peu sensible aux témoignages de sympathie, aux questions qu'on lui adresse; tantôt il reste dans le mutisme, tantôt émet à voix basse ses idées d'indignité; son humilité lui fait refuser la main tendue. L'anxieux peut chercher à échappera tout examen, croyant voir dans le médecin un ennemi, un accusateur, un bourreau. On arrive cependant à l'aborder et à lui faire exposer de lui-même idées délirantes et hallucinations. Son faciès est toujours caractéristique. Le malade est rebelle à toute tentative pour lui prouver l'inanité de ses craintes.

On ne confondra pas la forme simple de la mélancolie avec la neurasthénie (stigmates, dépression moins marquée, idées hypochondriaques plus vraisemblables, possibilité de raisonner le malade), la forme avec stupeur avec la confusion mentale (stupeur par torpeur intellectuelle et non par excès de douleur morale), la forme avec idées délirantes avec les délires systématisés, délire religieux, délire de la persécution (humilité des mélancoliques qui sont surtout des persécutés auto-accusateurs).

Après avoir reconnu l'existence du syndrome mélancolie, il sera indispensable, pour compléter le diagnostic, de rechercher l'affection causale, à laquelle on doit le rattacher. On peut le rencontrer dans un très grand nombre d'états morbides : dans la paralysie générale, la démence sénile, la démence précoce, les états démentitiels secondaire à une lésion circonscrite du cerveau (ramollissement, hémorragie, tumeur), les démences secondaires; dans la folie périodique, la confusion mentale; dans la dégénérescence mentale, l'hystérie, l'épilepsie, la chorée, la paralysie agitante, le goitre exophtalmique, le tabès; dans les intoxications (alcoolisme, cocaïnomanie, pellagre), les auto-intoxications (diabète, urémie, maladie de cœur,

Fig. 74. — Mélancolie sénile (forme agitée). (M. Tiénel.).

mélancolie. 358

de l'appareil digestif, du foie, cancer, puerpéralité, etc.), les infections (fièvre typhoïde, tuberculose, etc.). Le diagnostic se fera par les symptômes concomitants et par l'évolution propres à chacune de ces affections.

Après avoir éliminé toutes les mélancolies symptomatiques, devra-t-on admettre l'existence d'une mélancolie primitive? Cette question est encore trop discutée pour être tranchée définitivement. Jusqu'à nouvel ordre, dans beaucoup de cas dont la pathogénie demeure incertaine, on pourra continuer à porter le diagnostic de psycho-névrose primitive, mais en sachant qu'il ne s'agissait que d'un diagnostic d'attente susceptible de modifications ultérieures.

D'après la conception de Krœpelin, qui tend à se répandre de plus en plus en France, l'ancienne mélancolie idiopathique devrait être démembrée, surtout au profit de la folie maniaque dépressive (mélancolie intermittente), qui comprendrait ainsi les anciennes manie et mélancolie et les folies périodiques, et au profit des folies d'involution (mélancolie d'involution présente) si tant est que ces dernières ne soient pas elles-mêmes à compter dans les folies périodiques. La mélancolie intermittente serait surtout caractérisée par un arrêt dans les fonctions psycho-motrices et dans l'association des idées; les idées délirantes seraient assez rares. La maladie débuterait souvent vers la puberté et évoluerait par accès périodiques. Dans la mélancolie présénile, l'arrêt intellectuel serait moins marqué; l'anxiété et les idées déliranles seraient plus accentuées; la maladie aurait un début plus tardif et une évolution moins régulièrement périodique.

Traitement. — On isolera le mélancolique loin de son entourage habituel et on le soumettra à une surveillance rigoureuse : pendant toute la durée de la maladie, le suicide esta craindre; ne pas perdre de vue le malade quand il va aux cabinets d'aisances, où fréquemment des tentatives sont exécutées. Dans les formes graves, l'internement pourra être nécessaire. Le rôle du traitement est très limité; toutes les tentatives de réfutation n'ont que peu d'influence sur les idées délirantes du mélancolique, souvent même elles ne font que les rendre encore plus tenaces. Les voyages sous prétexte de distraction sont formellement contre-indiqués, du moins à la période d'acmé, car les mélancoliques sont des malades pour qui tout effort, tout déplacement est pénible. Ils peuvent être utiles à la convalescence, mais seront surtout favorables dansJes cas où une violente cause morale a été le point de départ de la maladie, et où un dépaysement est souhaitable.

On surveillera l'alimentation (viande, œufs, lait), et l'état des voies digestives (antisepsie gastro-intestinale). La constipation sera combattue par des purgatifs (purgatifs salins, huile de ricin, calomel), et par l'emploi régulier des laxatifs et des lavements. Dans le cas de sitiophobie on n'hésitera pas à recourir à la sonde.

L'anxiété et la stupeur seront améliorées par l'alitement, la dépression par l'emploi des toniques et des stimulants (injections de sérum, cacodylate, etc., fer, strychnine, arsenic, etc., café, kola, thé). L'hydrothérapie sera employée avec prudence, car les réactions sont ralenties chez les mélancoliques; on a recommandé le drap mouillé, les affusions tièdes, les douches tièdes et les douches écossaises. Il est préférable de se borner aux bains de pro-

">59 Membranes (Ruptures).

prêté. La balnéation tiède prolongée (1 à 2 heures) au besoin répétée, pourra être utile chez les mélancoliques agités.

L'opium est le médicament de choix contre l'agitation et l'anxiété. Les mélancoliques en supportent facilement de hautes doses progressives; on a été jusqu'à 0,70 centigrammes d'extrait d'opium. La suppression peut être réalisée très rapidement. On l'administre soit en pilules, soit plus souvent sous forme de laudanum, ou mieux de teinture d'opium, qu'il est pratique de faire prendre dans du café (commencer à XV gouttes, monter progressivement, en augmentant chaque jour de II, jusqu'à L ou LX gouttes; descendre progressivement). La morphine en injections sous-cutanées (aller progressivement de 0,005 milligrammes jusqu'à 0,15 centigrammes), le phosphate de codéine en injections sous-cutanées (progressivement de 0,02 cenligrammes à 0,10 ou 0,12 centigrammes), ou en pilules (progressivement de 0,02 à 0,20 centigrammes), rendront également des services dans les formes anxieuses. Eventuellement en cas d'agitation très grande on pourra combiner Fhyoscine à la morphine (chl. de morphine 0,01 à 0,02 centigrammes, chl. d'hyoscine, un quart de milligramme à 0,001 milligramme). L'héroïne (un quart de milligramme à 0,005 milligrammes) et la dionine (à dose un peu moindre que la morphine) ont été peu expérimentées. Celleci nous a paru avoir une action favorable sur l'angoisse respiratoire. Les bromures rendent peu service et même sont contre-indiqués.

BRÊCY-TRÉNEL.

MÉLANODERMIE. — V. Pigmentation (Troubles).

MEMBRANES (RUPTURES). — La rupture des membranes de l'œuf est ou bien un phénomène physiologique, ou bien un phénomène anormal pouvant prendre, selon les circonstances, le nom d'incident ou d'accident.

La rupture des membranes n'est véritablement physiologique que lorsqu'elle se produit pendant le travail, au moment où la dilatation est complète. Alors l'utérus étant ouvert, l'œuf doit se casser pour que l'enfant sorte. C'est ce que l'on appelle la rupture tempestive, parce qu'elle se fait en temps voulu, au temps d'élection. Dans la majorité des circonstances, cette rupture tempestive est spontanée. Elle se produit au moment d'une contraction sous l'influence de l'effort utérin qui exalte la pression intra-ovulaire. Comme la chambre à air du pneumatique qui éclate à l'endroit où l'enveloppe a un point faible, de même l'œuf membraneux se rupture du côté de son pôle inférieur qui n'est plus sou*, mu au niveau de l'aire de dilatation.

Il n'est pas besoin ici d'insister sur le mode et sur la forme de déchirure dos membranes au niveau de la poche des eaux; je dirai simplement que si d'habitude les deux membranes fœtales qui limitent la poche des eaux se rupturent ensemble, quelquefois le chorion et l'amnios cèdent l'un après l'autre. Celte rupture en deux temps se produit parfois à la suite d'une infiltration de liquide amniotique entre les deux feuillets. Si une certaine quantité de liquide s'accumule entre les deux membranes (ce qui est dû au pouvoir filtrant de l'amnios plus considérable que celui du chorion) on assiste à la formation d'une poche amnio-clioviale. A un moment donné, le

Membranes (Ruptures). 560

chorion se déchire, du liquide amniotique s'écoule, on croit l'œuf ouvert et un instant après on peut sentir une nouvelle poche d'eau, limitée par la seule membrane amniotique.

A côté de la rupture des membranes, phénomène physiologique qui doit immédiatement précéder l'expulsion fœtale, il y a les ruptures anormales.

Lorsque la rupture tempestive des membranes ne se fait pas d'elle-même et que la période d'expulsion commence et se poursuit l'œuf, restant intact, la rupture des membranes est dite tardive, et l'on doit alors recourir à la rupture artificielle (V. Accouchement).

Si, au contraire, l'œuf s'ouvre spontanément avant le moment d'élection, la rupture des membranes est anticipée, et prend le nom de rupture précoce ou de rupture prématurée, selon qu'elle se réalise pendant le travail ou pendant la grossesse.

La rupture précoce des membranes est celle qui se produit pendant le travail, mais avant la dilatai ion complète. Cette rupture anormale se montre parfois au début du travail avec une présentai ion du sommet parfaitement engagée et descendue; elle ne constitue alors qu'un incident sans importance. Elle peut au contraire être considérée comme un véritable accident du travail, lorsqu'elle se produit avec une partie fœtale non engagée et incapable de le faire, par exemple présentation céphalique avec Rétrécissement du bassin, ou présentation de l'Épaule (v. c. m.). Le plus souvent, la rupture précoce, se produisant d'assez bonne heure, avec une partie fœtale non engagée, est symptomatique d'une insertion basse du placenta (Pinard). Elle peut alors apparaître d'emblée sans hémorragie préalable dont elle conjure alors l'apparition, ou bien se produit à la suite d'une ou de plusieurs hémorragies qu'elle arrête, ceci par un mécanisme particulier (V. Placenta pr.evia).

On entend par rupture prématurée la rupture des membranes avant maturité de l'œuf, c'est-à-dire avant le terme de la grossesse. Cliniquemenl sera considérée comme rupture prématurée celle qui aura lieu avant l'apparition des premiers symptômes du travail. Ainsi que la rupture précoce, la rupture prématurée peut s'observer avec une présentation du sommet profondément descendue dans le petit bassin. Une femme assez près du terme, primipare de préférence, perd brusquement une petite quantité de liquide ; quelques heures après débutent les premières douleurs, puis le travail poursuit sa marche sans encombre. Mais très habituellement la rupture prématurée coïncide avec une présentation élevée, et, de même que la rupture précoce, elleest alors la conséquence de l'insertion du placenta sur le segment inférieur. Assez souvent alors le fœtus se trouve en présentation du siège. Rupture prématurée des membranes, insertion basse du placenta, et présentation du siège sont en effet trois anomalies qui souvent marchent de pair (Pinard). Ainsi que je l'ai déjà dit pour la rupture précoce, la rupture prématurée peut précéder toute hémorragie dont elle évite alors l'apparition, ou suivre une ou plusieurs hémorragies qu'elle arrête ou atténue considérablement (V. Placenta pr^evia).

Diagnostic de la rupture prématurée des membranes. — Une femme enceinte envoie chercher son médecin parce qu'elle vient de

•01 Membranes (Ruptures),

perdre de l'eau. Il s'agit de pouvoir affirmer que le liquide écoulé est bien du liquide amniotique. Le médecin ne devra pas oublier que quelquefois une femme pendant sa grossesse peut perdre sans s'en rendre compte une certaine quantité d'urine. Mais le liquide qui s'est écoulé laisse sur les linges une tache un peu jaune, tache humide dont l'odeur caractéristique révélera la nature.

Il suffit également de signaler Terreur qui consiste à prendre pour du liquide provenant de l'œuf un reliquat d'injection conservé dans le vagin. Supposons une femme enceinte qui prend une injection vaginale dans la position couchée. Elle reste quelques heures étendue ; puis, quand elle met pied à terre, brusquement elle sent s'écouler une certaine quantité de liquide, quelquefois assez considérable si le vagin est spacieux. Ce simple commémoratif et l'examen du liquide épanché permettront d'éviter l'erreur.

S'il s'agit réellement d'une rupture prématurée de l'œuf, la mobilisation par le toucher vaginal de la partie fœtale qui se présente fera couler dans le vagin une certaine quantité de liquide. Celui-ci, recueilli dans le creux de la main et versé dans un verre, présente l'aspect carastéristique louche et comme savonneux du liquide amniotique.

Pronostic des ruptures précoces et prématurées, et conduite à tenir. — La rupture anticipée de l'œuf, qui se produit au cours du travail, comporte un pronostic différent et une conduite à tenir très variable, selon les circonstances qui accompagnent l'accouchement. Ces divers points ont du reste été déjà exposés (V. Accouchement).

Quant à la rupture prématurée de l'œuf, elle est le plus souvent suivie à assez bref délai de l'apparition des premières douleurs du travail. La règle, en effet, est que l'accouchement suit de près l'ouverture de l'œuf. C'est dire que, pour l'enfant, le pronostic se confondra avec celui de l'accouchement prématuré, sans compter que, dans ces cas, la vie de l'enfant sera encore compromise quelquefois par un décollement placentaire préalable, ainsi que par l'infection amniotique, les présentations anormales et les procidences toujours possibles.

Exceptionnellement, il peut se faire que la grossesse survive un certain temps à l'ouverture de l'œuf et que l'accouchement ne se mette en train que 2, 3, 4 et même 6 semaines après la rupture prématurée, intervalle dont profite le fœtus.

Pour la mère, la rupture prématurée des membranes ne constitue pas en elle-même un danger. Cependant, dans le temps qui s'écoule entre l'ouverture de l'œuf et l'évacuation utérine, l'infection amniotique est toujours à craindre. Elle devient presque inévitable et rapidement grave si, l'œuf étant ouvert et le fœtus ayant succombé, le travail ne se déclare pas et ne se termine pas rapidement. Alors survient presque à coup sûr la putréfaction fœtale avec toutes ses graves conséquences [V. Foetus (Putréfaction)].

En présence d'une femme enceinte chez laquelle on est appelé pour une brusque perte d'eaux survenant inopinément pendant la grossesse, la première chose à faire est de se rendre compte de l'attitude du fœtus et au besoin de réaliser par manœuvres externes une présentation longitudinale. En deuxième lieu pratiquer l'auscultation fœtale. Enfin recourir au toucher

Méningées (Hémorragies),

vaginal et s'assurer qu'il n'y a ni procidences ni modifications du col appartenant au travail. Si l'enfant est vivant et en présentation longitudinale, faire une minutieuse asepsie des organes génilaux externes et de la cavité vaginale, imposer le repos absolu au lit et attendre, en préparant tout, comme si l'accouchement devait être imminent. Le repos complet est de rigueur, puisque l'on peut espérer gagner du temps et faire profiter le fœtus de quelques semaines de vie intra-utérine.

Il n'est que deux circonstances dans lesquelles on devra brusquer les choses. C'est, premièrement, lorsque la rupture prématurée coïncide avec une présentation de l'épaule irréductible par manœuvres externes, et, deuxièmement, dans le cas d'enfant mort. Dans les deux cas, il faut mettre en place un ballon de Champetier ; dans le premier, le ballon aura l'avantage d'empêcher la présentation de l'épaule d'arriver à la présentation de l'épaule négligée (V. Épaule) ; dans le second, il réalisera la déplétion utérine rapide formellement indiquée en faveur de la mère [V. Foetus (Putréfaction)].

À côté des ruptures anticipées spontanées, il y a celles que l'accoucheur provoque lui-même dans un but déterminé (Pour la rupture précoce artificielle, V. Dystocie du travail; pour la rupture prématurée artificielle, V. Hémorragies de la Grossesse). g. FlEUX.

MENIERE (MALADIE DE)