V. Vertiges, Labvrinthiques (Syndromes

MENINGEES (HEMORRAGIES). — On sait que trois membranes enveloppent les centres nerveux, aussi bien la moelle que le cerveau. C'est d'abord accolée au parenchyme nerveux la mince pie-mère; c'est ensuite, plus extérieurement, 1 ' ara ch » <> ïd e avec ses deux feuillets: c'est enfin la membrane la plus externe, une toile solide, nettement fibreuse, la duremère. En dehors de la duremère, entre elles et la paroi osseuse est situé un espace, l'espace épidural, très large au niveau de la moelle, à peine appréciable, au contraire, au niveau du cerveau, où on ne le retrouve qu'en quelques points de la boîte crânienne, zones décollables temporo-pariélale et occipitale. Entre la piemère et le feuillet interne de l'arachnoïde se meut le liquide céphalo-rachidien (V. la fig. 77 de l'article Méningites aiguës, page 567).

Cette disposition topographique des méninges fait que les centres nerveux sont encerclés d'autant de compartiments méningés distincts entre eux. au moins à Y état normal. Cette scission sera-t-elle respectée à Yétat pathologique? Oui, au moins partiellement. Mais c'est au district spécial à

Fig. 75. — Méninges dures et molles. Topographie des hémorragies méningées.— 1. Hématome sus-dure-mérien ; 2. Espace intra-arachnoïdien ; 5. Espace sous-arachnoïdien ; i. Dure-mère; 5. Les deux feuillets de l'arachnoïde; 6. Hématome sous-arachnoïdien ; 7. Cerveau avec piemère (Raymond, in Presse médicale.)

Méningées (Hémorragies).

Fig\ 76. — Artère méningée moyenne et zone décollante. - 1. Zone décollable; 2. Artère méningée moyenne ; o. Duremère ; 4. Arachnoïde; 5. Cerveau (Raymond, in Presse médicale.)

liquide céphalo-rachidien qu'il faut accorder le premier grand rôle dans cette étude, ainsi qu'en témoignent les recherches de ces dernières années. N'est-ce pas la ponction lombaire qui a rajeuni cette question en permettant d'aider puissamment la clinique au lit même du malade (Bard, Widal, Chauffard, Sicard, Froin) et de suivre pas à pas, in vivo, pour ainsi dire, les modifications de coloration et de cytologie du contenu arachnoïdo-piemérien? (Froin).

Classification. — Ainsi, nous diviserons les hémorragies méningées en deux grands groupes : 1° les hémorragies sous dure-mériennes ou sous-arachnoïdiennes, c'est-à-dire celles qui se font directement dans le sac sous-arachnoïdien en plein liquide céphalo-rachidien, aussi bien que celles qui peuvent fuser indirectement jusqu'à lui; 2" les Itémorragies sus-duremériennes ou épidurales, dans lesquelles le sang est séparé du liquide céphalo-rachidien par une barrière quasi infranchissable, la dure-mère.

On a essayé d'aller plus loin et parmi les hémorragies sous-dure-mériennes d'établir de nouvelles subdivisions : telles les hémorragies araci hnoïdiennes , sous-piemériennes et cérébro-méningées . Nous ne pensons pas qu'il puisse s'agir là de groupements autonomes. L'hémorragie purement arachnoïdienne se faisant uniquement entre les deux feuillets de l'arachnoïde ou encore celle se compliquant d'hémorragie dure-mérienne interne (hématome de la dure-mère, pachyméningite hémorragique interne) n'ont pas reçu de nouvelle sanction clinique. Quant à l'hémorragie sous-pie-mérienne vraie elle est toujours en même temps sous-archnoïdienne, ainsi que l'hémorragie cérébro-méningée. Du reste, dans ce dernier cas, n'aurait-on pas le droit -de dire plus exactement hémorragie cérébrale avec fusée venlriculaire ou corticale, et consécutivement liquide céphalo-rachidien hémorragique.

I. Les hémorragies sous dure-mériennes ou sous-arachnoïdiennes. — Quoi qu'il en soit, les travaux récents sur la ponction lombaire et le liquide céphalo-rachidien nous autorisent à admettre, à titre d'hémorragie méningée, toute hémorragie sous-arachnoïdienne dont la preuve est faite par la coloration légitime et spéciale du liquide céphalo-rachidien. Mais encore est-il juste de distinguer les hémorragies sous-arachnoïdiennes en primitives et secondaires.

A) Les primitives. — Ce sont celles qui correspondent aux hémorragies méningées des anciens auteurs. Les vaisseaux des méninges molles aussi bien que ceux immédiatement en contact avec ces méninges sont le siège du raptus hémorragique initial.

L'origine de ce raptus peut être médicale (athérome, anévrisme, syphilis, mal de Bright, etc.) ou chirurgicale (traumatisme, chute, etc.).

B) Les secondaires. — Le raptus hémorragique n'est pas situé primitivement au niveau des méninges molles ou à leur voisinage immédiat, mais il s'est produit à une certaine distance d'elles. Le sang a dû se frayer un pas-

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sage au travers du parenchyme nerveux, pour fuser jusqu'au sac arachnoïdopie-mérien, ou aux cavités épendy maires. C'est là le grand groupe de toutes les hémorragies cérébrales, dont le sang peut faire irruption dans les ventricules latéraux à liquide céphalo-rachidien épendymaire, et de là parvenir à travers le trou de Magendie jusqu'au liquide céphalo-rachidien sous-arachnoïdien. Le sang peut encore de l'intérieur de la masse cérébrale suivre un autre chemin jusqu'au cortex ou à la base, et colorer ainsi secondairement le liquide céphalo-rachidien.

Ce que nous disons pour l'hémorragie sous-arachnoïdienne secondaire cérébrale s'applique également à l'hémorragie mêdullo-méningée.

Au cours des hémorragies primitives, les artères cérébrales le plus souvent intéressées sont celles de la corlicalité dépendant du territoire de la sylvienne, et immédiatement sous-pie-mériennes, de telle façon que la mince barrière pie-mérienne s'effondre rapidement et que le sang s'épanche directement dans le liquide céphalo-rachidien. Les artères de la base sont moins souvent en cause, mais parmi celles-ci les cérébrales postérieures et les cérébelleuses seraient plus souvent que les cérébrales antérieures le siège du raptus. On ne connaît pas exactement la disposition des méninges autour des gros vaisseaux artériels de la base du crâne. Il est donc difficile de pousser plus loin l'analyse pathogénique.

En ce qui concerne les hémorragies cérébro-méningées, on sait que les artères les plus prédisposées sont les striées et surtout les lenticulo-striées.

II. Les hémorragies sus-dure-mériennes. — Celles-ci ne trahissent pas leur présence par la teinte sanglante du liquide céphalo-rachidien. Elles restent canalisées, grâce à l'épaisseur de la dure-mère au niveau de l'espace ostéo-dure-mérien. Elles sont presque inévitablement dues à un traumatisme qui: lèse au niveau de [la région temporale l'artère méningée moyenne, branche de la maxillaire interne.

Diagnostic clinique. — Nous n'envisagerons que les hémorragies méningées cranio-cérébrales, plus fréquentes que les [médullo-rachidiennes (V. Hématomyélie).

a) Voici un sujet jeune, en bonne santé, qui a subi un traumatisme, chute sur la tête, coup de bâton sur le crâne, et qui, à la suite de ce trauma, a présenté des troubles nerveux graves, coma, hémiplégie, contractures, épilepsie jacksonnienne, ou des symptômes moins sévères, tels que céphalée, kernig, vertiges, vomissements, amnésie. Ces anamnèses plaideront singulièrement en faveur d'une hémorragie méningée, d'origine traumatique .

b) Voici, au contraire, un autre sujet qui, brusquement, vers la soixantième année, est pris d'ictus apoplectique, avec coma. Les membres d'un seul côté du corps ou même bilatéralement sont contractures, la tête et les yeux sont unis dans une déviation conjuguée, il existe aussi de la contracture de la nuque, un signe bilatéral d'extension des orteils, etc.. Devant ce tableau clinique, il est permis de penser à une hémorragie cérébrale avec inondation méningée.

c) Voilà encore un enfant à la naissance soumis à des tractions violentes exercées avec le forceps sur la tête ou le cou, ou qui a été mis au monde après un accouchement laborieux. Il naît asphyxié, en état de mort appa-

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rente, les fontanelles sont bombées, le pouls et la respiration sont imperceptibles, on note de la cyanose ou de l'asphyxie blanche, des convulsions et des contractions, tous symptômes qu'avec quelque raison on rapportera à une hémorragie méningée obstétricale.

d) Dans d'autres cas, et ce sont les plus intéressants, il s'agit de sujets jeunes ou de l'âge moyen de la vie, qui brusquement ou progressivement, sans traumatisme, sont atteints de tous les signes d'un syndrome méninge (Widal, Chauffard et Boidin) : céphalée, douleur à la nuque, vertiges, troubles visuels, signe de Kernig, vomissements, (roubles du rythme respiratoire. La température reste le plus souvent normale.

La clinique seule est ici impuissante à résoudre le problème. On pensera à la méningite tuberculeuse, à la méningite cérébro-spinale, à la méningite syphilitique, à une néoplasie cérébrale, voire même à l'urémie ou à l'hystérie. Rien n'éveillera l'idée d'une hémorragie méningée, et pourtant la ponction lombaire révélera la teinte sanglante du liquide céphalo-rachidien. 11 s'agissait bien d'une hémorragie méningée dont la cause, il faut bien l'avouer, nous échappe le plus souvent. De telles observations ne sont pas exceptionnelles. La ponction lombaire apprendra à les mieux dépister et connaître.

La coloration du liquide céphalo-rachidien. Chromo-diagnostic. Son interprétation. — Supposons cliniquement les signes d'une hémorragie méningée. Pour aider au diagnostic, on pratique une ponction lombaire, et le liquide céphalo-rachidien s'écoule limpide. Ce signe négatif ne permet pas d'éliminer l'hémorragie des centres nerveux, ni même l'hémorragie méningée de petit volume, dont l'enkystement a pu empêcher la diffusion de coloration.

Mais que X écoulement du liquide se fasse sanguinolent ou jaunâtre, jaune verdâtre, rosé, et aussitôt l'idée d'une hémorragie des centres nerveux ou des méninges s'impose.

Pour éviter les causes d'erreur d'une hémorragie accidentelle due à l'aiguille de ponction, on recueille le liquide successivement dans trois tubes qui devront garder une teinte uniforme, au cas d'hémorragie méningée vraie, les globules rouges se déposant au fond du tube sans coagulation, sans caillot (Tuffîer et Milian).

On pourra encore affirmer la lésion pathologique si l'aspect du liquide revêt une des autres colorations citées plus haut : jaunâtre, jaune verdâtre, etc., dès son issue ou après centrifugation (Sicard), ce qui indique l'hémolyse préexistante ou encore s'il revêt, dès son échappée, une teinte rouge noirâtre (Sicard), ce qui témoigne du séjour du sang au niveau des centres nerveux.

Je n'insiste pas sur l'étude scientifique de la cytologie rachidienne avec les hématomacrophages de Sabrazès, ni sur l'hémolyse céphalo-rachidienne dont la rapidité et l'intensité d'évolution seraient en rapport, d'après Froin, avec la présence de telle ou telle cellule blanche, lymphocyte, polynucléaire, éosinophile, mais je voudrais mettre en garde le praticien contre l'affirmation trop hâtive d'une hémorragie méningée — indépendante d'un processus méningitique tuberculeux ou autre — en présence d'un liquide céphalo-rachidien non sanglant et simplement de coloration jaune, jaune verdâtre ou rosé.

Les cas peuvent être, à cet égard, complexes. Bard, Widal et Sicard, etc.,

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ont, en effet, signalé des méningites tuberculeuses et des méningo-eneéphaliies diffuses, dont le liquide présentait nettement cet aspect de teintes colorées adoucies. Il sera donc prudent de réserver dans ces cas son diagnostic et d'attendre les résultats de l'examen cytologique, bactériologique et glycométrique (V. Méningites aiguës) qui prouveront peut-être la nature tuberculeuse du processus mieux dénommé alors méningite hémorragique tuberculeuse.

La coloration nettement sanglante du liquide lèvera seule tous les doutes en faveur d'une hémorragie sous-arachnoïdienne vraie.

Mais il ne faut pas demander au laboratoire plus qu'il ne peut donner, et le signe de la teinte sanglante, franchement positif, ne permettra pas de différencier entre elles, après un traumatisme crânien, une fracture du crâne d'une contusion simple cérébro-méningée, pas plus qu'il n'autorisera, après une hémorragie crânienne d'origine médicale, d'affirmer ici une hémorragie méningée simple, là une hémorragie cérébrale.

C'est à l'examen clinique de parfaire le diagnostic, ce qui prouve une fois de plus que la clinique ne perd jamais ses droits.

Pronostic. — Chaque cas, suivant l'âge, l'état général du sujet, l'intégrité ou la morbidité de ses reins, de son cœur, de ses poumons, etc., comporte un pronostic différent. Mais on a cité de très nombreuses observations d'hémorragies méningées, surtout post-traumatiques, avec guérison complète et sans séquelles (Widal, Raymond et Sicarcl, Chauffard, Froin). Par contre, la suppuration de l'hématome sus et même sous-dure-mérien après un traumatisme a été signalée.

Diagnostic anatomique. — Sur la table d'autopsie, On pourra souvent préciser le point de départ de l'hémorragie méningée, mais non toujours : tel le cas de Letulle et Lemierre, concernant une jeune fille de 20 ans, sans tare viscérale, n'ayant subi aucun traumatisme, et qui succomba dans leur service à une hémorragie méningée sous-arachnoïdienne corticale, sans qu'on put en saisir, à l'autopsie, ni le point d'origine, ni la cause.

Tous les auteurs classiques signalent, dans leur description anatomique, ïhémalome de la dure-mère, la pachy méningite hémorragique de Cruveil/rier et de Virchow, et s'étendent longuement sur les discussions histologiques qui s'y rapportent, touchant la filiation des deux lésions et leur ordre de succession : l'hémorragie précédant l'inflammation ou réciproquement?

Ces descriptions anciennes, ainsi transmises de livre en livre, n'ont été confirmées par aucune observation nouvelle, et jusqu'à plus ample informé, la conception d'un hématome intr a-dur e-mérien ou de la face interne de la dure-mère, évoluant à titre primitif ou secondairement à une pachy-méningite localisée de nature inconnue ou d'origine alcoolique? ne doit être admise qu'avec réserve, d'autant plus que l'on connaît le peu de richesse en» vaisseaux sanguins de la dure-mère, membrane fibreuse par excellence.

Traitement. — Les indications thérapeutiques varient forcément avec chaque cas.

Les interventions chirurgicales pourront être conseillées dans les traumatismes crâniens, lorsque l'examen clinique aura confirmé l'existence de signes de localisation cortico-méningée. On se rappellera que si l'hématome est sus-dure-mérien, la coloration du liquide céphalo-rachidien reste

Méningites aiguës.

normale, et que la limpidité de ce liquide ne doit pas être considérée comme une contre-indicalion à l'intervention opératoire.

Au premier soupçon de syphilis, et même systématiquement, de parti pris, le traitement spécifique devra être méthodiquement essayé.

Contre la céphalée, les contractures, les vomissements, le sac de glace sur la tête, et les ponctions lombaires plus ou moins largement évacuatrices seront des adjuvants utiles, ainsi que les bains tièdes classiques donnés après les premiers jours du début.

On surveillera la rétention d'urine, les éry thèmes fessiers, les infections secondaires buccales, nasaies, etc. Le lit mécanique et le matelas d'eau pourront rendre des services. j.-a. SICABD.