MÉNINGITES AIGUËS
Les centres nerveux sont entourés
par
les
membranes protectrices. La pie-mère, très fine membrane, la plus interne, adhère intimement à la moelle et au cerveau. La dure-mère est au contraire la membrane la plus externe, elle est épaisse et résistante. Entre les deux, une troisième membrane, l'arachnoïde, dédoublée en ses deux feuillets, paraît jouer le rôle d'une séreuse. Le liquide céphalo-rachidien est situé entre le feuillet interne de l'arachnoïde et la pie-mère, dans le sac arachnoïdo-pie-mérien (fig. 77).
On oppose les méninges dures, dure-mère doublée du feuillet externe de l'arachnoïde, aux méninges molles formées par le feuillet interne de l'arachnoïde et par la pie-mère. La réaction de ces membranes à la toxi-infection constitue la méningite, au sens le plus général du terme. Quand la méningite ne frappe que la méninge dure, elle prend le nom de « pachyméningite », quand elle atteint la méninge molle, elle est dénommée « leptoméningite » ou plus simplement, méningite, tout court.
Les méningites peuvent être localisées ou diffuses, aiguës ou chroniques. Elles peuvent encore s'accompagner de lésions accusées des centres nerveux sous-jacenls, médullaires ou cérébraux, d'où le nom de méningo-my élites, de méningo-encép h alites.
En règle très générale, les méningites aiguës sont des processus localisés à l'ensemble des méninges molles du cerveau et de la moelle, la dure-mère restant indemne, et les centres nerveux sous-jacents ne participant que secondairement à la réaction toxi-infectieuse.
Les méningites aiguës vraies sont toujours infectieuses, c'est-à-dire microbiennes, les syndromes méningés aigus simples sont au contraire le fait de troubles mécaniques ou troubles méningés, plus ou moins sévères (méningisme de Dupré).
Fig. 77. — Schéma de topographie unilatérale des méninges spinales.
— A, moelle; B, pie-mère accolée à la moelle; C, espace arachnoïdo-piemérien à liquide céphalo-rachidien:
D, feuillet interne de l'arachnoïde:
E et F, feuillet externe de l'arachnoïde accolé à la dure-mère ; F, G, espace épidural riche en tissu graisseux et en vaisseaux sanguins ; H, colonne osseuse verléhrale.
Méningites aiguës. 568
Au lit du malade, devant des signes de réaction méningée aiguë, le clinicien doit résoudre ce double problème :
1° S'agit-il de méningite aiguë vraie, ou de syndrome méningé aigu simple (méningisme)?
2° S'il y a méningite aiguë, quelle est la nature de cette méningite? Estelle tuberculeuse? Non tuberculeuse? Cérébro-spinale?
La clinique peut-elle suffire à celte double tâche? Non, elle doit demander aide et confirmation au laboratoire. 11 n'est pas besoin d'insister sur la nécessité, en pareille occurrence, de recourir à toutes les méthodes d'investigation, qui vont permettre de formuler un pronostic, arrêt de mort dans certains cas, possibilité au contraire de guérison dans d'autres.
Investigation clinique. — Quels sont les signes cliniques témoins dune souffrance aiguë des méninges cérébro-spinales? — Ce sont : 1° la céphalée intense grava tive, surtout frontale, rie laissant aucun repos aux malades, et n'étant calmée par aucun médicament.
"2" Les vomissements, alimentaires, ou bilieux; ils ont le type du vomissement cérébral, c'est-à-dire se produisent sans effort et sans cause probante.
3° Les modifications du [jouis et de la respiration. — Le pouls est d'ordinaire ralenti (bradycardie), il est irrégulier avec des intermittences. La respiration est suspirieuse, entrecoupée de plaintes, et irrégulière aussi.
4° Le non-parallélisme du pouls et de la température, le pouls se maintenant par exemple entre 50 et 70 pulsations, alors que la température oscille entre 58", 59° et même 40°.
5° Les contractures, contractuel' de la nuque, à laquelle il faut joindre la contracture des membres inférieurs (chien de fusil, signe de Kernig). On pourra rechercher le signe de Kernig, soit en faisant asseoir le malade au bord de son lit, ou mieux sur un plan résistant, et en cherchant, dans cette position, à étendre les membres inférieurs. La non-possibilité de l'extension complète (qui se produit à l'état normal) constitue le signe de Kernig. Ce signe est dû à la contracture des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse. On pourra encore plus simplement, le malade étant couché, chercher à relever au-dessus du plan du lit les membres inférieurs maintenus en extension; rapidement, la douleur provoquera un arrêt du mouvement, et la contracture, une flexion plus ou moins accusée de la jambe sur la cuisse. (// faut se garde)' de considérer comme pathologique la contracture de la nuque et du dos, due aux attitudes momentanées de raideur et de défense musculaire, chez le tout jeune enfant, prompt aux réactions vives, effrayé et craintif de l'examen médical.)
6° La rétraction du ventre (ventre en bateau) due à la contracture des muscles abdominaux.
7° Les troubles oculaires, strabisme, diplopie, nystagmus, inégalité pupillaire, ptosis, parfois stase papillaire, légère.
8° Les troubles psychiques, délire, agitation, apathie, indifférence, somnolence (Claisse et Abrami), etc.
9° Les gémissements nocturne*, sortes de plaintes répétées à des intervalles plus ou moins rapprochés.
10° La constipation qui ne cède à aucun médicament.
r>69 Méningite aiguë otogène.
Celle-là, qui, avec la céphalée et le vomissement, faisait partie <lu fameux trépied méningitique, est moins importante que le strabisme, la contracture de la nuque, le signe de Kernig ou la dissociation du pouls et de la température.
Nous retrouverons ces différents signes dans deux grands groupes de méningites aiguës, les cérébro-spinales et les tuberculeuses. Par cela même que ces signes indiquent la souffrance de tout état méningé aigu, leur recherche restera le plus souvent impuissante à déceler la nature causale de la méningite, et le diagnostic étiologique différentiel ne pourra être assuré que par le laboratoire. j.-A. SICARD.
MÉNINGITE AIGUË OTOGÈNE. — Parmi les méningites bactériennes, en dehors des méningites à méningocoques et à bacilles de Koch, en dehors des méningites à pneumocoques et à streptocoques, complications d'infections généralisées pneumococciques ou streptococciques, on doit réserver une place à part à la méningite otogène. Le prologue de la méningite otogène, a écrit Lermoyez, qui a consacré de très importants travaux à cette question, a lieu dans l'oreille. « La scène se passe en deux endroits, d'abord dans l'oreille moyenne, ensuite dans l'oreille interne. Cette seconde localisation n'est que fréquente, la première est constante ».
Toute otite moyenne peut, à un moment donné, être le point de départ d'une méningite.
Symptômes. — La paralysie faciale apparaissant spontanément au cours d'une otorrhée est un des plus sérieux symptômes d'alarme que nous fournisse l'oreille moyenne (Lermoyez). La paralysie du moteur oculaire externe est un signe non moins inquiétant. Associée aux douleurs temporopariétales fixes, elle constitue le syndrome de Gradenigo.
Mais ce sont surtout les signes dérivés de l'oreille interne qui doivent faire craindre l'envahissement de la méninge.
A l'otite moyenne a succédé la pyo-labyrinthite. Trois fois sur quatre l'oreille moyenne infecte les méninges par l'intermédiaire de l'oreille interne (Lermoyez). Un malade atteint d'otite moyenne suppurée a une chance contre 600 (1/600°) de contracter une méningite. A partir du moment où son oreille interne participe au processus ses chances montent à une contre 8 (l/8e) (Lermoyez).
Pour dépister l'infection du labyrinthe, à côté des épreuves statiques et dynamiques, les épreuves nystagmigues ont une haute valeur diagnostique. Parmi les épreuves nystagmiques provoquées, dont on distingue 3 types, épreuves thermiques, les dernières seulement, les thermiques (épreuve de Barany qui consiste dans le passage d'un courant d'eau à une certaine pression et à une température de 20° environ au niveau du conduit auriculaire) ont une signification précise. Lorsqu'à la suite de l'épreuve de Barany le réflexe nystagmique est très atténué ou annulé on peut dire que le labyrinthe ne réagit plus, c'est-à-dire qu'il suppure.
Chez un otitique toute perturbation psychique, surtout chez un enfant (irritabilité, taciturnité, apathie) doit être tenue en suspicion. Si les phénomènes méningés se précisent et s'objectivent, alors éclate la série des signes NM P. M. C. — v. 2-4
méningite aîguë syphilitique. 570
classiques : la fièvre, la céphalée, les vomissements, les contractures de la nuque, de l'abdomen, des membres supérieurs (signe de Kernig), les contractures ou paralysies oculaires, les convulsions chez les enfants et adolescents, l'hyperesthésie, les troubles pupillaires, les modifications de la papille, etc.
Signes biologiques. — La ponction lombaire doit être pratiquée pour affermir le diagnostic hésitant, aussi bien que comme méthode thérapeutique. Faite avec une aiguille fine, sans lâtonemenls afin de ne pas multiplier les piqûres au niveau de la dure-mère caudale, et à condition également de ne pas soustraire lors de la première ponction plus de 10 à 42 c. c. environ de liquide céphalo-rachidien, larachicentèse est inoffensive chez lesotitiques suspects d'infection méningée. Plusieurs cas peuvent se présenter :
1° Le liquide apparaît trouble ou même purulent, plus ou moins riche en polynucléaires et en microbes. L'infection méningée est incontestable. Les signes cliniques méningés existent toujours chez de tels sujets.
2° Le liquide est clair, mais on y décèle une polynucléose assez abondante associée à un certain degré de lymphocytose, sans microbes. L'albumine rachidienne donne une forte réaction;, le sucre rachidien y est à peine dosablc, on peut affirmer encore la méningite.
5° Le liquide est clair, amicrobien avec lymphocytose moyenne, peu d'albiimine el glycose normale. On ne peut pas alors conclure à de l'infection vraie méningée, mais à une réaction locale méningée otitique de voisinage ou de propagation, syndrome biologique pouvant du reste n'être que le prélude d'une méningite vraie.
4° Au cas de polynucléose rachidienne, l'aspect sain, de bon aloi, avec contour protoplasmique net du polynucléaire serait l'indice d'un état méningé (Widal et ses élèves) et non d'une méningite franche.
En règle générale, le pronostic peut se déduire, au cas de méningite otitique microbienne, de l'étude du nombre, de la vitalité, et de la virulence des microbes rachidiens; et au cas de méningite sans microbes (tout au moins décelables par la ponction lombaire), le pronostic reste subordonné au taux de l'albumine, du glycose, et à la qualité des éléments blancs. Beaucoup d'albumine, peu ou à plus forte raison pas de sucre, polynucléaires très avariés, ce sont là des signes qui sont les témoins de la gravité du pronostic; les symptômes contraires autorisent moins de réserve.
Traitement. — Voir Otites. j.-a. SWârd.
MÉNINGITE AIGUË SYPHILITIQUE. — Les manifestations méningées de la syphilis sont connues et décrites depuis longtemps sous une de leur forme subaiguë la plus communément rencontrée, la céphalée grava tive avec cxacerbations nocturnes au cours de la période secondaire. Mais les formes plus sévères, plus graves des réactions méningées diffuses aiguës syphilitiques sont relativement très rares, et seule l'étude du liquide céphalorachidien a permis de fixer leur histoire nosologique.
Elles ont un début variable après le chancre. En compulsant les observations, on note que leur évolution initiale s'est produite dans les deux premières années de la syphilis, et, fait intéressant, il s'agit presque toujours
371 Méningite aiguë tuberculeuse.
de malades qui ont suivi déjà une cure mèrcurielle. Parfois môme c'est à la fin ou au cours d'un traitement insuffisant hydrargyrique que les signes méningés éclatent. Il en était ainsi chez deux de nos méningitiques syphilitiques aigus.
Céphalée, parésies diverses, avec ou sans aphasie, diplopie, crises jacksonniennes, perturbations psychiques, sont, soit isolément, soit associées entre elles, les modalités de début les plus fréquentes de la méningite aiguë syphilitique. Les vomissements sont rares, ainsi que le kernig, les contractures de la nuque, ou la rétraction abdominale.
Les modifications pupillaires sont la règle, s'accusant par leur irrégularité, leur inégalité, leur parésie à la réaction à la lumière.
Souvent il existe de la fièvre, peu élevée il est vrai, les oscillations thermiques évoluant autour de 38°, 38°, 5.
Les réflexes tendineux et cutanés sont variables, sans grandes modifîeations en règle générale.
dévolution se fait sans fixité absolue, en 3à4 semaines ou durant un laps de temps pouvant s'élever à 5 à 4 mois. La durée de 1'afï'eclion est évidemment abrégée par une cure mercurio-iodurée bien dirigée.
Le pronostic peut être cependant sévère. Dans un cas signalé par Sicard et Roussy. malgré une thérapeutique hydrargyrique intensive, l'issue fut mortelle.
La ponction lombaire permet de retirer un liquide clair, très chargé en albumine, à taux glycosique normal, et extrêmement riche en lymphocytes et en cellules endothéliales. A cette lymphocytose ou mononucléose s'associe souvent un important exode de polynucléaires.
Ces derniers éléments se présentent alors avec un aspect normal, à contours nets, à noyaux gardant bien les colorants, selon le type décrit par Widal, dans ses « états méningés puriformes ». Le tréponème n'a pas encore été retrouvé dans le liquide céphalo-rachidien des méningitiques aigus syphilitiques, même recherché à l'ullra-microscope.
Le traitement consistait jusqu'ici essentiellement en injections intraveineuses de cyanure de mercure à 0,01 centigr. par injection, et en administration quotidienne de 2 à 6 gr. d'iodure de potassium. La découverte de l'arséno-benzol nous paraît devoir être surtout applicable à ces cas de syphilis méningée jeune et active et sans aucun doute le mercure devra, chez de tels sujets, céder le pas au médicament d'Ehrlich. L'arrêt ou la continuation du traitement sera basé sur l'évolution des signes cliniques et sur l'apparition de phénomènes d'intolérance médicamenteuse.
J.-A. siCARD.
MÉNINGITE AIGUË TUBERCULEUSE. Si la souffrance des méninges ne se révèle en clinique que par un certain nombre de symptômes habituels, quel qu'en soit le facteur étiologique, il n'en est pas moins vrai que le microbe causal peul assez souvent imprimer sa signature à l'évolution méningée.
Ainsi en esl-il du bacille tuberculeux qui envahit insidieusement la méninge molle, et qui, par ses caractères sournois du début, va se séparer de Papparal de brutalité et d'invasion soudaine du méningocoque, permettanl
méningite aiguë tuberculeuse.
de dépister grâce aux allures cliniques différentes ainsi créées, le microbe pal hogène responsable .
Dans son ensemble, la division classique de la méningite tuberculeuse
de V enfant en trois périodes, d'excitation, de stade intermédiaire, de dépres-
Jours 8 9 10 IL IZ 13 IV 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2V 25 26
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Fig. 78. — Méningite tuberculeuse chez un garçon de i uns, mort en hyperthermie, an 26e jour. (Hôpital des enfants malades.)
sion, doit être conservée malgré sa schématisation. Le plus souvent, chez l'enfant, la méningite tuberculeuse paraît primitive, non précédée de lésions tuberculeuses osseuses, articulaires, pulmonaires, etc.
Les premiers signes de début sont des troubles de la nutrition. L'enfanl maigrit et pâlit sans cause. Puis son caractère change, il devient triste, apathique, se montre souvent pour ses proches dune affectivité exagérée, son travail est moins soutenu, sa mémoire moins bonne. Alors la maladie ne va pas tarder à s'affirmer par des troubles du sommeil. Celui-ci est entrecoupé de soupirs, de mâchonnements, de grincement des dénis, de trémulations des muscles du visage. La céphalée apparaît,
La période d'état est constituée avec ses caractères classiques de céphalalgie intense, lancinante, de vomissements, de contractures musculaires
(nuque, abdomen avec le ventre en bateau, membres inférieurs avec le signe de Kernig I, de paralysies oculaires, de température variable, de dissociation du pouls el de la température, de cris nocturnes (cris hvdrencéphaliques de Coindet, d'hyperesthésie généralisée, de constipation.
L'enfant reste dans son lit, le regard indifférent, somnolent, s'irritant aux questions qu'on lui pose, parfois recroquevillé sur lui-même, les genoux fléchis se rapprochant du menton, dans la position dite « en chien de fusil ».
Jours h- 5 6 7 8 9 10 II 12 13 IV 15 16 17 18
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Fig. 7S bis. — Antre type thermique de méningite tuberculeuse chez un garçon de 5 ans. Mort en hyperthermie au 28e jour.
(Hôpital des enfants malades.)
Méningite aiguë tuberculeuse.
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