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Les convulsions peuvent exister simultanément avec les contractures.

La période de dépression fait suite à cette période d'excitation. La respiration devient irrégulière, le pouls s'accélère, la déglutition devient difficile, la cachexie est extrême, l'apathie, la somnolence, l'indifférence font place au coma, et souvent au niveau des membres on constate de véritables paralysies. Puis les sphincters se relâchent et la mort survient au milieu de symptômes d'asphyxie.

La méningite tuberculeuse de l'enfant évolue en trois à quatre semaines.

La méningite du nourrisson affecte une marche particulière. La symptomatologie en est des plus frustes et son évolution particulièrement rapide. On ne note ni céphalée, ni constipation, ni vomissements, ni troubles oculomoteurs, ni signe de Kernig. Cette particularité de l'évolution dépend du peu de développement que présente encore le cerveau du nouveauné. « Les symptômes des lésions

C • » i^ . Fiff. 79. — Méningite tuberculeuse chez un jeune homme de 2i ans.

méningées relèvent (Mort au 22- jour o

en effet de la réaction de l'encéphale, et l'encéphale du nourrisson est irrégulièrement imparfait » (Hulinel et Roger Voisin). [V. Nouveau-né (Pathologie)].

Les convulsions sont la règle chez le nourrisson. Les modifications du crâne ont une importance particulière. Le signe de la fontanelle, c'est-à-dire la saillie et la tension de la fontanelle antérieure par suite de l'exagération de l'hydropisie ventriculaire est la règle. Il y a concomitamment gonflement et pléthore des veines du front et de la tempe.

Chez l'adulte, on assiste parfois à l'évolution d'une méningite tuberculeuse type Chantemesse, c'est-à-dire d'une méningite tuberculeuse en plaques à localisation prédominante (au début exclusive), au niveau d'un hémisphère. La réaction méningée se révèle cliniquement par un syndrome d'épilepsie jacksonnienne, et de parésie en rapport avec le siège de la lésion. Les malades peuvent présenter des temps de rémission, mais sont, le plus souvent, emportés en quelques mois par la généralisation du processus méningé tuberculeux. Cette méningite en plaques doit être opposée au tuberculome méningé, c'est-à-dire à la gomme aplatie des méninges, avec laquelle on l'a confondue trop souvent (Widal). Celle-ci est justiciable de l'intervention chirurgicale, et celle-là ne Test nullement.

Chez le vieillard comme chez l'adulte, à côté des types précédents, on peut voir survenir des troubles délirants, avec état de confusion mentale ou parfois avec ébauche de systématisation, qui peuvent faire errer le diagnostic avec la syphilis cérébrale ou la paralysie générale.

La méningite aiguë tubercultuse peut-elle guérir? — On n'a cité jusqu'à présent aucun cas entièrement probant. Dans l'observation de Claisse et

Méningite aiguë tuberculeuse. 571

Abrami (Soc. Méd. Hop., 1905), la preuve bactériologique a été donnée, mais le malade n'a pas été suivi suffisamment longtemps par ces auteurs. On sait, en effet, que des rémissions de quelques semaines, ou de quelques mois (Carrière), et même de deux ans ont été observées, le processus méningé reprenant ensuite sa marche envahissante jusqu'à l'issue mortelle. J'ai observé chez un adulte un cas de rémission avec état de santé à peu près parfait durant les sept mois qui constituèrent l'étape intermédiaire entre les deux poussées, la dernière rapidement mortelle.

Diagnostic. — Il est des cas où le diagnostic est simple et où la symptomatologie est suffisante pour imposer avec certitude l'étiquette de méningite tuberculeuse.

De tels malades doivent toujours être soigneusement examinés au poinl de vue de l'auscultation pulmonaire, de la recherche des antécédents tuberculeux acquis ou héréditaires (lésions cutanées, adénites, arthrites, etc.). Autant de renseignements qui ont leur importance. J'ai noté, puisque nous parlons hérédité, deux exemples frappants de l'hérédité familiale tuberculeuse méningitique. Dans une famille de sept enfants dont le père était mort tuberculeux, la mère restant bien portante, trois fillettes moururent entre trois et cinq ans de méningite tuberculeuse alors que les quatre garçons, placés dans les mêmes conditions, survécurent. Dans une autre famille, cinq enfants garçons et filles succombèrent également à la méningite tuberculeuse entre leur quatrième et leur dixième année. Le père et la mère étaient tuberculeux.

Retenons donc ces faits cliniques d'hérédité tuberculeuse méningitique. de contagion tuberculeuse, de tare bacillaire viscérale ou cutanée que nous constatons chez ce méningitique présumé tuberculeux, et mettons en parallèle l'herpès du visage, la fièvre élevée, le début brusque de la maladie, la polyurie (Loeper et Gouraud), la notion du « génie épidémique », la constatation d'une suppuration à pneumocoques ou à streptocoques de l'oreille ou du naso-pharynx chez cet autre méningitique présumé non tuberculeux. Mais c'est toujours, en dernière analyse, au laboratoire que nous demanderons un diagnostic de certitude.

On trouvera au chapitre suivant de la méningite cérébro-spinale, les renseignements bactériologiques, cytologiques et chimiques donnés par l'examen du liquide céphalo-rachidien de ces méningi tiques méningococciques.

Nous croyons pouvoir dire que lorsque le liquide présentera une coloralion laiteuse, franchement opalescente, on pourra affirmer qu'il ne s'agit pas de méningite tuberculeuse. Cet aspect opalescent n'appartient qu'aux méningites cérébro-spinales, parfois aux méningites aiguës syphilitiques, ou aux « étals méningés puriformes » de Widal mais non aux méningites tuberculeuses.

Dans la méningite tuberculeuse, le liquide céphalo-rachidien peut être limpide. Assez souvent il est trouble, sale, avec de très fins grumeaux en suspension. Une ou deux heures après sa prise, il se formera assez souvent au sein du liquide suspect un voile fibrineux. L'albumine rachidienne est facilement décelable, et le glycose rachidien est très diminué, parfois même, dans la dernière élape de la maladie, il fait défaut. Cependant il faut savoir

575 Méningite cérébro-spinale.

que celte aglycose rachidienne ne se décèle environ que dans la moitié seulement des cas de méningite tuberculeuse.

La lymphocytose rachidienne est la règle. Exceptionnellement, comme nous l'avons montré avec MM. Widal et Ravaut, il peut exister un exode plus ou moins marqué de polynucléaires.

L'examen bactériologique décèle dans tous les cas des bacilles de Koch (Widal et Le Sourd) lorsqu'on opère au moins sur 10 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien. La centrifugation sera suffisamment prolongée, et la recherche bacillaire sur lames devra être l'objet d'un examen patienl et attentif.

L'inoculation sous-cutanée ou intra-péritonéale au cobaye est toujours positive (Widal et Le Sourd), mais il faut savoir attendre trois semaines environ pour avoir une constatation positive.

Ainsi, nous sommes suffisamment armés, grâce à l'élude du liquide céphalo-rachidien, pour pouvoir affirmer à peu près, dans tous les cas, le diagnostic de méningite tuberculeuse.

Traitement. — Il n'est pas de traitement spécifique de la méningite tuberculeuse. Un jour viendra peut-être où un sérum antibacillaire ou antitoxique injecté par voie sous-arachnoïdienne pourra lutter avec efficacité contre l'invasion bacillaire méningée.

Expérimentalement on peut, comme je l'ai fait voir dans ma thèse, entraver chez le chien l'évolution du processus après injection de bacilles dans la cavité arachnoïdienne par l'inoculation consécutive au sein du liquide céphalo-rachidien d'huile iodoformée, mais les conditions étiologiques et de terrain ne sont évidemment pas les mêmes. Cette méthode mise en pratique, du reste, chez trois adultes (4 centimètres cubes d'huile iodoformée à 1 pour 100 poussés par voie lombaire) ne m'a donné aucun résultat appréciable. A l'autopsie on peut se convaincre que l'huile a pénétré jusqu'aux espaces cérébraux supérieurs. On en retrouve les traces au niveau des confluents de la baie et à l'intérieur des ventricules latéraux.

Pratiquement, on se bornera, dans un but diagnostique d'abord, palliatif ensuite, à pratiquer la ponction lombaire. Tous les 2 ou 3 jours, on retirera 10 à 20 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien. Cette évacuation diminuera la céphalée, les phénomènes délirants, et permettra un sommeil moins agité.

Il faudra toujours avoir présent à l'esprit la possibilité d'une syphilis méningée héréditaire, et il est de règle, sinon de prescrire l'iodure de potassium à l'intérieur, du moins d'ordonner les frictions mercurielles.

La vessie de glace sur la tête peut soulager, au moins momentanément. L'application mastoïdienne de sangsues ou de vésicatoires est tout à fait inutile. j.-a. SICARD.

MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE. - - Les épidémies récentes qui ont sévi en France ont rappelé l'attention sur cette maladie. Tandis que le nombre des cas observés dans les garnisons françaises n'était que de 53 en 1904, il était de 110 en 1908, et « en 1009, pour les seuls mois de janvier, février et mars, le chiffre des atteints s'est élevé à 159 avec 58 décès » (Vaillard).

Méningite cérébro-spinale. 576

Le méningocoque. — La méningite cérébro-spinale est due à un microbe particulier : le méningocoque, décrit par Weichselbaum en 1887. C'est le diplococcus intracellularis meningitidis, coccus dont les éléments accolés ont la forme de grains de café se regardant par leurs faces aplaties. Jamais il n'existe de chaînettes. Le microbe siège le plus souvent à Vintérieur des leucocytes, mais il s'observe aussi, libéré, entre les éléments cellulaires.

Le méningocoque ne prend pas le Gram. Il ne pousse pas facilement sur gélose ordinaire. Les milieux albumineux ou humanisés sont les plus favorables à son développement. Il est, du reste, un germe fragile in vitro, sensible à la dessiccation et à la lumière solaire.

Le méningocoque ne possède pas de toxine soluble, mais une endotoxine virulente. Le pouvoir pathogène du méningocoque pour les animaux de laboratoire est faible. Il tue cependant la souris, le jeune cobaye et le jeune lapin par injection inlra-nerveuse.

Épidémiologie. — La notion d'épidémiologie est de date ancienne. La première description d'une épidémie serait due à Lespès (de Saint-Sever). en 1858.

Des épidémies de ces dernières années, les deux plus importantes sonl celles de Silésie (1904) où l'on observa 5700 cas, et celle d'Amérique (1905) où 4000 sujets furent atteints dans la seule ville de New- York.

Netter a signalé, en 1898, une petite épidémie à Paris; en 1909, une autre à Saint-Denis et à Paris également; Vaillard, en 1909, un centre d'infection dans la garnison d'Evreux.

Contagiosité. — La méningite cérébro-spinale est une affection contagieuse, mais il faut noter pourtant la rareté des contagions familiales et hospitalières. On a insisté sur ce fait que cette maladie revêt souvent les allures d'une affection sporadique plutôt qu'épidémique. Quoi qu'il en soit, il faut envisager un mode spécial de transmission par les porteurs de germes. Le méningocoque se retrouve non seulement dans le pharynx des méningiliques cérébro-spinaux à la période d'état, mais longtemps après leur convalescence. On l'a également isolé chez des sujets sains ayant été en contact avec des méningitiques (Vaillard, Neller). Il faut, pour vérifier ces résultats, ensemencer, non les mucosités nasales, mais les mucosités de larrière-pharynx (Dopter). On comprend alors le rôle des fines et souvent invisibles gouttelettes de salive (Flùgge) qui peuvent ainsi devenir des véhicules nocifs de dissémination par l'air ambiant.

Étiologie. — La méningite cérébro-spinale est essentiellement une maladie de l'enfance ou de l'adolescence. Dans une statistique de Kirchner, rapportée par Ricklin, sur un total de 2057 cas, on note 80 pour 100 des cas survenus chez des enfanls de 0 à 10 ans; de 0 à un an, 157 cas; de 9 à 10 ans, 94 cas, avec maximum de fréquence de 2 à 5 ans, 252 cas. Il existe une influence cosmique, saisonnière, dont il faut tenir compte et qui fait sentir ses effets nocifs plus volontiers au début de l'hiver et du printemps.

Pathog^nie. — Le mécanisme pathogénique de la voie suivie par l'infection est mal élucidé. Nous ne saisissons pas encore comment le microbe peut cheminer du pharynx jusque dans le sac arachnoïdien. L'in-

Méningite cérébro-spinale.

l'ection sanguine générale est 1res vraisemblablement le trait d'union intermédiaire.

Clinique. — La durée de la période d'incubation à été évaluée de deux à trois jours, avec ou sans coryza prémonitoire, avec ou sans angine. Mais, c'est le plus souvent en pleine santé, brusquement, que l'enfant est pris d'une céphalée intense, de vomissements, de fièvre, parfois de frissons.

Le syndrome méningé est toujours dans la forme commune très accusé : contractures intenses des muscles de la nuque, de la région cervicale, de la région dorsale, de l'abdomen. Le signe de Kernig est facilement mis en évidence. L'attitude dite du chien de fusil est la règle. Les vomissements sont à peu près constants, mais la constipation peut être remplacée par de la diarrhée. A ces manifestations s'associe un degré très manifeste

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Fig. 80. — Méningite cérébro-spinale à méningocoques chez une fillette de 12 ans. Guérison sans rechute. {Hôpital des enfants malades.)

d'hyperesthésie superficielle et d'hyperalgésie profonde. Les convulsions s'observent surtout chez les enfants. Babonneix et Tixier ont décrit le syndrome clinique de la tétanie chez de jeunes méningi tiques cérébro-spinaux.

Le délire est fréquent, délire nocturne avec visions hypnagogiques. Les organes sensoriels ne sont pas épargnés, les malades peuvent accuser de la diplopie, des bourdonnements auriculaires, de Fanosmie.

La fièvre est variable, parfois élevée avec oscillations considérables, d'autres fois elle ne dépasse pas 58°, le pouls est rapide et irrégulier. La rate est augmentée de volume, les urines assez abondantes et parfois légèrement albumineuses. La constatation sur le tégument externe d'herpès, d'éry thème infectieux, de pétéchies, de plaques ortiées se voit surtout au cours de certaines épidémies.

Évolution. — Une fois parvenue à l'apogée de cette période d'état, la maladie est susceptible d'une triple évolution. Tantôt elle tend franchement vers la guérison (fig. 80), tantôt elle aboutit plus ou moins rapidement à une phase paralytique et comateuse qui précède l'issue mortelle, tantôt enfin elle laisse après elle des reliquats indélébiles, des séquelles de paralysies, de surdité, d'amaurose, etc.

Méningite cérébro-spinale.

La méningite cérébro-spinale, clans sa forme habituelle, a une évolution

de trois à huit semaines environ.

Formes. — La morl peut survenir en quelques heures, douze heures et même cinq heures (Dopter), c'est la forme foudroyante.

A côté de cette première forme, il en est une autre au contraire à évolution très lente, se perpétuant durant trois, quatre mois (forme prolongée) (fig. 8 1), parfois avec des rémissions, des accalmies (forme rémittente). Enfin, j'ai noté des formes ambulatoires ou, malgré la présence de méningocoques dans le liquide céphalo-rachidien, les méningi tiques continuaient à s'occuper de leurs occupations journalières, à peu près apy ré tiques, et ne souffrant que transiloirement de céphalée.

Chez le nourrisson, la méningite cérébrospinale est souvent méconnue. Un signe de grande valeur est la tension, la voussure des fontanelles, avec l'exagération de la circulation veineuse péri-cranienne.

La méningite cérébro-spinale est très rare chez le vieillard, où elle revêt souvent la forme plégique, hémiplégie ou paraplégie.

Diagnostic. — C'est en s'appuyant sur les symptômes que nous venons de décrire, et surtout sur le début brusque, l'intensité de la céphalée, sur la présence dherpès, et la notion épidémique que l'on se basera pour porter un diagnostic.

Mais, les procédés de laboratoire donneront seuls la certitude dans un grand nombre de cas, sinon dans tous.

La ponction lombaire permet de constater dès l'abord l'hypertension du liquide céphalorachidien cl son aspect macroscopique. Souvent il est trouble, opalescent, et quand cette opalescence est nette, elle est la signature à peu près certaine du diagnostic.

Dans certains cas cependant, mais tout à fait exceptionnellement, dans les deux premiers jours de la maladie, le liquide céphalorachidien est clair. Netter insiste sur ce fail, Fig. si. — Méningite cérébro-spinale qu'il n'y a pas de rapport entre la gravité de

à méningocoques de Weichsel- ■ 1 i • i i i » • i

baum. Forme prolongée (49 jours) la maladie et le caractère macroscopique du

et à rechute chez un garçon de liquide.

8 ans, Guérison. {Hôpital des en- • , i ? • • un • i •

fants malades.) Au point de vue chimique 1 albumine racni-

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