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579 Méningite cérébro-spinale.
«lionne est très augmentée et le sucre rachidien au contraire très diminué, souvent même il fait défaut (Sicard).
La formule leucocytaire est, dans la très grande majorité des cas, au début de la maladie et à sa période d'état, constituée par des polynucléaires (Widal, Sicard et Ravaut). A la fin de l'évolution, aux polynucléaires succèdent des lymphocytes (Labbé et Castaigne, Sicard).
Les statistiques montrent que la recherche des méningocoques dans le liquide céphalo-rachidien n'est pas toujours positive. La plus importante de ces statistiques, celle de Weichselbaum, mentionne que sur 7)59 examens de méningites cérébro-spinales légitimes, 193 ont été positifs, 1G6 négatifs. Le recours à la ponction lombaire et à l'examen bactériologique ne suffit doncpas toujours à affirmer un diagnostic de certitude.
Uexamen du sang démontre l'hyperleucocytose habituelle des infections.
La réaction agglutinatrice du sérum de ces malades doit toujours être recherchée, car le sérum normal n'agglutine jamais le méningocoque à un taux supérieur à 1 pour 10. Le séro-diagnostic est positif dans un tiers des cas, et ses propriétés agglutinantes n'apparaissent malheureusement assez souvent que tardivement.
Le précipito-diagnostic de Vincent et Bellot consiste à mélanger 4 ou 5 c. c. du liquide céphalo-rachidien suspect éclairci par cenfrifugation à o à 5 gouttes d'un sérum précipitant le méningocoque, le sérum de Flexner par exemple. Après quelques heures d'étuve à 50°, dans le cas de méningite cérébro-spinale, le mélange devient louche, ou opalescent. Comparativement on juge avec des tubes témoins.
Traitement. — Sérothérapie. — Puisque l'agent pathogène de la méningite cérébro-spinale était connu, il était logique de chercher à combattre ses effets nocifs par la sérothérapie.
Flexner aux Etats-Unis, Rolle et Wassermann en Allemagne, Dopter en France, ont obtenu un sérum antiméningococcique. Dopter propose maintenant ses chevaux en injectant dans leurs veines les seules cultures microbiennes vivantes. Ce sérum doit être employé en injections intra-rachidiennes.
Voici le mode d'emploi préconisé par Dopter :
« Les injections sous-cutanées sont inefficaces.
« Les injections doivent être faites dans la cavité arachnoïdienne.
« Quelle quantité de liquide faut-il soustraire?
« 77 faut soustraire au moins autant de liquide céphalo-rachidien qu'on veut injecter de sérum; car si la quantité de liquide soustrait est inférieure à la quantité de sérum injecté, on provoque des phénomènes de compression, se traduisant par une exaspération de la céphalée, des convulsions, des syncopes qui peuvent être mortelles.
« Bien plus, dit Dopter, il vaut mieux enlever plus de liquide qu'on injectera de sérum. Ainsi, pour une injection de 20 c. c. j'enlève volontiers 25, 50, o5 c. c. de liquide. Cette façon de procéder semble présenter un triple avantage :
« 1° On enlève de la cavité arachnoïdienne plus de substances loxiques ;
« 2° On assure une certaine décompression ;
Méningite cérébro-spinale. 580
« 5° Le sérum introduit est moins dilué.
« Injection du sérum. — Avant la ponction lombaire, on a chargé une seringue de Roux de la quantité de sérum qu'il convient d'injecter. Ce sérum a élé préalablement tiédi à 38°.
« On adapte alors l'embout de la seringue à l'extrémité extérieure de l'aiguille, restée en place, et l'on pousse l'injection lentement, progressivement, sans à-coup.
« L'opération terminée, on retire brusquement l'aiguille, on lave antisepliquement, et l'on place sur la plaie du colon imbibé de collodion.
« Immédiatement après, il convient de placer le malade dans une position favorable à la diffusion du sérum vers les centres nerveux supérieurs. Dans ce but, surélever notablement le bassin au-dessus de la tête : enlever traversin et oreillers, et placer sous le bassin un ou plusieurs coussins. Au besoin, soulever les pieds postérieurs du lit sur une brique par exemple. Laisser le malade dans cette situation pendant cinq à six heures. S'il a du délire, ou présente de l'agitation, ne lui permettant pas de la conserver, faire sans hésiter une injection de morphine.
« La quantité de sérum qiïil faut injecter varie suivant l'âge du malade et la gravité du mal.
« Pour un enfant de deux ans, 10 à 15 c. c.
« Pour un enfant plus âgé, 15 à 20 c. c.
« Pour un adulte, 20, 50, 40 c. c.
« Les doses doivent être d'autant plus élevées que le cas est plus grave.
« Les injections doivent être renouvelées pendant deux, trois et même quatre jours consécutifs, même si l'amélioration est manifeste, pour éviter les retours offensifs.
« Cette manière de procéder a d'autant plus de raison d'être si l'amélioration n'est que légère ou même n'existe pas.
« L'appréciation de l'amélioration doit porter non seulement sur les symptômes méningi tiques eux-mêmes, mais aussi sur l'état général. Un sujet chez lequel les troubles méningés disparaissent, mais qui garde un mauvais état général, doit subir de nouvelles injections.
« Les rechutes, s'il en advient, seront traitées d'une façon identique.
« L'action du sérum est d'autant plus efficace et rapide qu'il est injecté à une période plus rapprochée du début de la maladie.
« Aussi, devant un malade suspect ou avéré, il faut faire une ponction lombaire, et si le liquide est trouble, ou simplement opalescent, on pratiquera de suite une injection de sérum.
« S'il s'agit, à l'examen microscopique, d'une méningite à pneumocoque, à streptocoque, etc., on peut cesser les injections de sérum, qui seraient inefficaces.
« Mais, si le laboratoire n'a décelé aucun germe par l'examen direct ou la culture, il est prudent de continuer à traiter le malade par le sérum jusqu'à sa guérison, car le méningocoque peut, malgré cela, être en cause. »
Doptcr est revenu depuis sur la technique de cette sérothérapie, et reste partisan, plus convaincu encore, des hautes doses sous-arachnoïdiennes fréquemment répétées.
581 Méningite cérébro-spinale.
Les accidents de la sérothérapie seraient, d'après les partisans de la méthode, de peu de gravité. Quelques douleurs dans les membres inférieurs durant les heures qui suivent l'injection, quelques éruptions érythémateuses, des élévations de température (Netter, un tiers des cas des sujets injectés) (Ménétrier).
Les résultats de la sérothérapie sont des élus encourageants, et les belles statistiques de Dopteret de Netter prouvent l'efficacité d'une telle méthode.
La sérothérapie arachnoïdienne a abaissé considérablement le taux de mortalité. Dopter a rapporté une statistique de 196 cas traités par son sérum. La mortalité globale fut de 15,86 pour 100. La mortalité rectifiée fut de 10,52 pour 100.
Nous pensons, avec Salin, qu'à côté des propriétés spécifiques du sérum antiméningococcique il faut encore tenir compte de la réaction locale diapédé tique polynucléaire provoqué par ce sérum au sein de la cavité arachnoïdienne/ Nous avons montré que cette réaction était constante, au moins après les premières injections. Cet acte de défense, ainsi provoqué artificiellement, doit entrer, suivant nous, en ligne de compte dans le mécanisme pathogénique du processus de guérison.
Plus tard, quand les symptômes morbides ont rétrocédé, et que la convalescence semble proche, il faut être sobre de nouvelles injections lombaires de sérum et ne pas en user à la première alerte de recrudescence thermique ou au moindre prétexte de rechute. La réaction diapédétique méningée trop souvent et trop vivement sollicitée par le sérum de cheval peut devenir nocive, en effet, pour les éléments nerveux sous-jacents.
Prophylaxie. — Divers moyens de désinfection ont été proposés pour détruire le méningocoque dans les fosses nasales : pulvérisations de sérum antiméningococcique desséché (Wassermann), de pyocyanase (Escherich), de protargol, etc. Ces moyens n'ont pas donné de résultats constants ou satisfaisants. Le microbe, si fragile en dehors du milieu humain, est en effet ici presque inaccessible, parce qu'il est protégé contre la stérilisation par le mucus et les replis des fosses nasales et du pharynx.
Les vapeurs iodées paraissent très antiseptiques et très diffusibles. Leur inhalation, combinée aux attouchements iodés du pharynx et aux gargarismes, a amené la disparition du méningocoque (contrôlée par plusieurs examens bactériologiques) au bout du quatrième jour :
Le mélange antiseptique employé a été le suivant (Vincent et Bellol) :
Iode 20 grammes.
Gaïacol 2 —
Acide thymique 0 gr. 25
Alcool à 60° 200 grammes.
Une certaine quantité de ce mélange est versée dans un bol ou une capsule en porcelaine, celle-ci est elle-même plongée dans une cuvette remplie d'eau très chaude, afin de faciliter le dégagement des vapeurs antiseptiques. Les vapeurs sont inhalées lentement par le nez, pend an! Irois minutes, quatre ou cinq fois par jour.
En outre, matin et soir, il est nécessaire de badigeonner les amygdales cl le pharynx du porteur de méningocoques avec la glycérine iodée au tren-
Méningites chroniques. 382
lième. Enfin le sujet se rince fréquemment la bouche ou se gargarise avec l'eau oxygénée au dixième.
Ces moyens sont inoffensifs. Les vapeurs iodées sont parfaitement lolérées. Elles laissent un goût et une odeur diode persistant pendant plusieurs minutes.
Les ensemencements du mucus rhino-pharyngé décèlent d'abord la diminution du nombre des méningocoques, et leur disparition à partir du quatrième jour.
Les essais ci-dessus ayant été faits chez l'adulte, il conviendrait, si on les appliquait chez les enfants, d'employer pour les inhalations un mélange iodogaïacolé un peu dilué. j-A. SlCARD.
MÉNINGITES CHRONIQUES. - Toute réaction méningée est un processus de défense vis-à-vis de la toxi-infection.
Que l'attaque soit brutale, provoquée par des agents pathogènes de virulence appropriée, et la défense se traduira sous forme de méningite aiguë.
Que l'attaque soit au contraire insidieuse, latente, et la réaction défensive se révélera sous forme de méningite chronique.
Enfin, la méningite aiguë, à la suite de la lutte phagocy taire engagée sur place, peut céder la place à un processus méningi tique chronique.
Qui dit chronicité ne dit pas fatalement incurabilité. Qui parle encore de chronicité permet également de supposer la possibilité de reprises, de réveils aigus de la lésion chronique, à titre il est vrai le plus souvent provisoire et passager.
Considérations générales. — Il n'y a pas lieu de distinguer une chronicité spéciale à chacune des trois membranes enveloppantes des centres nerveux, et dans la réalité anatomo-clinique, l'arachnoïdite chronique externe appartient à l'histoire de la pachyméningite externe, comme l'arachnoïde chronique interne appartient à l'histoire de la leptoméningite.
Il y a donc une méningite chronique de la méninge dure (pachyméningite chronique) et une méningite chronique de la méninge molle (leptoméningite chronique).
Ces deux variétés de méningite chronique peuvent évoluer indépendamment l'une de l'autre, ou, au contraire, fusionner leur existence, se souder, se symphyser, c'est alors la pachyleptoméningile chronique ou encore Yankylose chronique méningée.
La méningite chronique peut avoir un siège médullaire ou cérébral, méningite chronique localisée, ou s'étendre à la totalité des centres nerveux, méningite chronique disséminée.
La pachyméningite chronique présente une tendance marquée aux localisations, la leptoméningite chronique, au contraire, à la généralisation. Ces préférences spéciales s'expliquent par le rôle respectif des méninges.
La dure-mère est, par définition, la membrane dure, rigide, de soutènement, qui sait résister à la toxi-infection. Le sac arachnoïdo-pie-mérien est, au contraire, ténu, léger, propice aux disséminations toxi-bactériennes, comme nous l'avons montré expérimentalement, et cela, grâce aux mouvements incessants de son contenu liquide, le liquide céphalo-rachidien.
7>8o Méningites chroniques.
La pachyméningite chronique reste encore plus strictement localisée au niveau du crâne qu'au niveau du rachis. Dure-mère cérébrale el périoste osseux crânien sont, en effet, presque intimement accolés, tandis que la dure-mère médullaire est séparée de son cylindre osseux par un espace relativement large, riche en vaisseaux et en tissu cellulaire, et, par conséquent, favorable à l'extension d'un processus d'inflammation chronique.
Si l'histoire des méningites chroniques a fait dans ces dernières années quelques progrès, el s'il a été, dans la plupart des cas, possible de poser au lit même du malade le diagnostic de leptoméningile chronique, c'est à la ponction lombaire et à l'examen cytologique du liquide céphalo-rachidien (Widal, Sicard et Ravaut) que l'on doit ce résultat pratique.
Une classification, même schématique, des différents types de méningite chronique, est d'une ordonnance bien délicate. On ne sait sur quoi la baser. Sur des considérations de localisation, d'étiologie, d'évolution, etc.? Toutes discutables. Aussi me semble-t-il plus rationnel d'étudier quelques-uns des types les plus fréquemment rencontrés en pratique.
I. — LES PACHYMÉNINGITES CHRONIQUES. — Les pachyméningites rachidiennes sont beaucoup plus fréquentes que les crâniennes. Les unes et les autres reconnaissent comme causes les plus ordinaires la tuberculose, la syphilis, les néoplasies cancéreuses.
a) La pachyméningite chronique du mal de Pott tuberculeux (v. c. m.). — Son siège de prédilection est la région lombo-sacrée ou cervicale. Le point de départ de l'infection tuberculeuse est en avant dans le corps de la vertèbre. Le processus bacillaire s'étend à l'espace épidural à la dure-mère (pachyméningite externe), il se propage en haut et en bas sur une étendue de 10, 15 centimètres, puis attaque en profondeur la dure-mère, la pénètre et vient symphyser ensemble arachnoïde et pie-mère. Parfois le virus tuberculeux pénètre au niveau des membranes molles par le trou de conjugaison, provoquant la formation d'une véritable arachnitite (sérite arachnoïdienne) tuberculeuse, avant de symphyser arachnoïde et pie-mère (Sicard et Cestan, Bull. Soc. Mêd., 190-i).
Ce processus si spécial d'envahissement de dehors en dedans, avec symphyse progressive, nous explique que les lymphocytes et les éléments cellulaires soient retenus, englobés dans le processus d'édification et que leur exode ne puisse se faire dans le liquide céphalo-rachidien, d'où l'absence ou la rareté de la lymphocytose rachidienne au cours du mal de Pott.
b) La pachyméningite chronique syphilitique. — Elle est rare. Elle évolue sans déformation rachidienne. Elle cède rapidement au traitement syphilitique, cl n'entraîne pas, non plus, la lymphocytose rachidienne quand elle ne s'est pas propagée aux méninges molles.
c) La pachyméningite chronique cancéreuse. — Elle se rencontre, non pas à litre primitif, mais comme complication secondaire d'un cancer viscéral ou du sein, par l'intermédiaire, par exemple, des lymphatiques venus du thorax et de l'abdomen. Dans la majorité des cas, on ne constate pas chez de tels malades de lymphocytose rachidienne.
fi) La pachyméningite cervicale hypertrophique (v. c. m. . — Une
Méningites chroniques. 584
telle pachyméningite, type Joftroy, pourrait, d'après certains ailleurs, évoluer indépendamment de la syringomyélie typique; pour d'autres auteurs, au contraire, il s'agirait toujours de syringomyélie pachyméningitiquè (Philippe et Oberthùr). Brissaud a particulièrement étudié les rapports de la pachyméningite cervicale et de la syringomyélie.
La leptoméningite avoisinante est la règle dans des cas, mais doublée d'un processus symphysaire global. Aussi la lymphocytose rachidienne au cours de la syringomyélie pachyméningitiquè n'est nullement la règle, et elle se montre discrète, quand elle existe.
II. — LES LEPTOMENINGITES CHRONIQUES. — Les processus de pachyméningite chronique étaient, en règle générale, localisés sur une étendue de quelques centimètres; ceux de leptoméningite auront, au contraire, une tendance généralisatrice.
a) La leptoméningite chronique de la paralysie générale. — C'est le type de la méningite chronique généralisée, diffuse. Elle prédomine au niveau de la corticalilé cérébrale, mais les lésions méningées se retrouvent aussi bien au niveau de la base cérébrale qu'au niveau de la moelle, des nerfs de conjugaison, etc. Elles peuvent même entraîner de la dégénérescence des cordons postérieurs (Nageotte, Joffroy). Cette leptoméningite s'accompagne constamment de lymphocytose du liquide céphalo-rachidien (Widal, Sicard, Ravaul, .Joffroy, Babinskï, Nageotte, etc.), si bien que, chez un sujet soupçonné de paralysie générale, le cyto-diagnostic négatif du liquide céphalo-rachidien permet de rejeter ce diagnostic. Au cours des poussées méningo-encéphali tiques chez le paralytique général, la lymphocytose rachidienne peut faire place à un certain degré de polynucléose (Widal et Lcmierre).
/>) La leptoméningite chronique de la maladie du sommeil. — Au cours de la maladie du sommeil, c'est-à-dire chez le sujet infecté de trypa-
nosomiase (v. c. m.), la leptoméningite chronique est la règle, aussi bien chez le nègre (Wiïrtz et Bauer) que chez le blanc Sicard et Moutier). L'évolution de la maladie, presque toujours mortelle, est de 2 à 4 ans environ. Les lésions sont du reste macroscopiquement et histologiquement à peu près semblables à celles de la paralysie générale, et la lymphocytose est des plus abondantes (Sicard et Moutier).
c) La leptoméningite chronique du tabès. — Comme celle de la paralysie générale, elle est constante (Widal, Sicard et Ravaul, Brissaud, Nageotte, Marie et Guillain, Paviot, etc.). Elle paraît avoir pour point de départ h4 nerf de conjugaison (névrite radiculaire de Nageotte) (lig. frl et 85).
Si l'inflammation méningée localise ainsi ses premiers effets au niveau de
Fi g. 82. — Schéma du nerf de conjugaison tcoupe transversale) (Sicai'd et Cestan).
• On voit nettement la persistance des culs-de-sac, au niveau de la racine postérieure. — d, dure-mère; Ha, racine .•intérieure; Ftp, racine postérieure; av, .uraehnoïde viscérale; ap, arachnoïde pariétale; c, cul-de-sac sous-araehnoïdien : '•'. cul-dc-sac séreux orachnoïdien.
Méningites chroniques.
GangtùûTb
Fig. 83. — Schéma du nerf de conjugaison (Sicard et Cestan). d, dure-mère; a, arachnoïde; c', culs-de-sac de la séreuse arachnoïdienne ; c, culs-de-sac sous-arachnoïdiens ; e, tissu lamelleux péri-radiculaire.
la racine postérieure, tout au voisinage du ganglion rachidien, c'est qu'il y a là, à ce niveau, comme nous l'avons montré avec M. Cestan, des culs-de-sac sous-arachnoïdiens spéciaux, nombreux, se prolongeant au niveau du pôle interne du ganglion, et tout à fait propices à retenir et à fixer l'irritation méningée. Du reste, dans deux autopsies de tabé tiques, j'ai pu constater que les lésions méningées étaient beaucoup plus accusées au niveau des nerfs de conjugaison de la région cervico-dorsale et dorso-lombaire, c'est-à-dire au niveau de nerfs plus riches que leurs congénères en culs-de-sac terminaux à liquide céphalo-rachidien.
Enfin pour expliquer la prédominance des lésions méningées à la partie postérieure do la moelle, répartition spéciale sur laquelle avait déjà insisté Vulpian, on a invoqué un trouble secondaire mécanique ou trophique (Sicard, J. Lépine).
d) La ieptoméningite chronique des méningo-myélites syphilitiques, des scléroses combinées, de la maladie de Friedreich (v. c. m.).
e) La leptoméningite du zona. — A la méningite aiguë localisée du zona succède souvent, surtout chez le vieillard, une réaction chronique, également partielle, de la méninge. Elle a pour point de départ (au cas de zona d'origine ganglionnaire) le recessus des culs-de-sac sous-arachnoïdoganglionnaires à liquide céphalo-rachidien. Cette méningite chronique localisée explique les douleurs nerveuses pariois si intenses qui peuvent survivre des mois et des années à l'éruption zostérienne (Sicard, Chauffard et Boidin, Widal, Froin, etc.).
f) La leptoméningite chronique séquelle des méningites cérébrospinales. — A la suite des méningites aiguës cérébro-spinales et même de la « paralysie infantile » peuvent persister des séquelles de réaction méningée chronique, s'extériorisant cliniquement, par des douleurs, de l'atrophie musculaire, des modifications des réflexes tendineux, etc. (Raymond el Sicard, Widal, Courtelleinont, Lejonne, etc.).
Traitement. — Logiquement, il devrait s'adresser surtout à la cause de la réaction méningée chronique, à la syphilis qui est le plus souvent facteur déterminant. Malheureusement les échecs thérapeutiques sont la règle pour le tabès et la paralysie générale. Aussi se bornera-t-on à pratiquer la médication symptomatique, à soulager les douleurs et à relever l'état général. Peut-être sera-t-il possible, un jour, de s'attaquer directement
Ménopause. 580
au mal par des injections sous-arachnoïdiennes de liquides appropriés, après ponction lombaire. j.-a. SWARD.
MÉNINGO MYÉLITE. — V. Moelle (Syphilis).
MÉNOPAUSE. — La ménopause, l'âge critique, le retour d'âge, ou âge du retour, se caractérise par la cessation définitive de l'écoulement sanguin périodique et ne doit pas être confondue avec l'aménorrhée.
La ménopause signifie : disparition à tout jamais de l'aptitude à la fertilisation. Elle s'observe le plus souvent entre 45 et 55 ans. Mais elle se produit quelquefois plus tôt, exceptionnellement plus tard.
Rien ne peut faire prévoir à quel âge elle se produira chez telle ou telle femme. Ni l'époque de la puberté, ni le fonctionnement plus ou moins parfait de l'appareil génital, ni le nombre de parturitions ne permettent de conclure à une époque probable. L'hérédité seule, de par son influence si souvent constatée, permet de formuler un pronostic de probabilité.
Tantôt la ménopause fait son apparition sans avoir déterminé aucun symptôme.
L'écoulement sanguin périodique cesse tout à coup, toutes les fonctions s'exercent normalement. Tantôt l'écoulement sanguin se montre irrégulier : l'écoulement sanguin périodique fait défaut pendant un, deux, trois mois, puis reparaît avec régularité pendant quelques mois, puis cesse définitivement. Cet état peut durer pendant un an à dix-huit mois, rarement plus. Quelquefois les dernières règles périodiques se montrent plus abondantes que de coutume, mais presque toujours, dans ces cas, il y a hypertrophie généralisée, ou localisée (fibrome) de l'utérus.
D'une façon générale, on peut dire qu'une femme de 45 ans et plus, qui n'a pas eu ses règles depuis six mois est une femme chez laquelle existe la ménopause.
Accidents de la ménopause. — Les accidents observés à l'époque et à la suite de la ménopause sont beaucoup moins fréquents et beaucoup moins intenses qu'on ne le croyait et l'enseignait autrefois.
On peut dire qu'il n'y a pas d'hémorragie de la ménopause, contrairement à ce qui est souvent répété dans le monde médical et l'autre. Oui, les ménorragies sont fréquentes chez les femmes de 40 à 50 ans ou plus tôt, mais on les observe chez les femmes qui par suite de stérilité primaire ou secondaire ont des utérus hypertrophiés ou fibromateux. Nous verrons un peu plus loin ce que produit la ménopause dans ces cas.
Chez les femmes saines, on n'observe pas plus d'accidents à l'époque de la ménopause qu'à l'époque de la puberté.
Depuis Raciborski, surtout, on range en deux catégories les accidents constatés au moment de la ménopause ou après, et qu'on lui attribue : une pléthore sanguine et une pléthore nerveuse.
Laissant de côté le mot pléthore dont la signification est imprécise, s'en tenant strictement aux résultats de l'observation, on peut résumer ainsi le cortège symptomatique le plus fréquemment observé, soit quelque temps avant, soit quelque temps après la cessation définitive des règles : bouffées
3 8 7 IVIénorragie.
de chaleur ressenties surtout au niveau du visage, bourdonnements d'oreilles, tendance à la sudation, impressionnabilité excessive, vertiges, tendance à l'embonpoint. Cet état peut durer une année ou deux, rarement plus.
Exceptionnellement les accidents sont plus accusés. Et ce sont ces exceptions envisagées et étudiées exclusivement par Bail qui lui ont fait écrire que « la ménopause est une des causes les plus importantes de la folie chez la femme, que non seulement on voit l'aliénation mentale se développer avec toutes ses formes à cette époque de la vie, mais encore qu'il existe incontestablement, chez la plupart des femmes parvenues à cet âge, un caractère irascible, difficile et fantasque ». J'ai vu pour ma part l'aliénation mentale se produire au moment de la ménopause, chez un certain nombre de sujets, mais toujours chez des prédisposées de par l'hérédité ou par des maladies.
Il en est de la ménopause comme de la puerpéralité au point de vue de l'étiologie des psychopathies.
Traitement des accidents de la ménopause. — Le traitement des accidents de la ménopause doit avoir pour but surtout de favoriser les émonctoires. L'hygiène est ici, comme souvent ailleurs, plus puissante que la thérapeutique. L'alimentation devra être surveillée de façon à priver l'organisme des toxines alimentaires. Les viandes moins fraîches ou conservées doivent être proscrites, ainsi que le bouillon gras. Les boissons recommandables sont le lait et les eaux peu minéralisées : eau d'Evian, eau de Vittel, etc.
Non seulement la régularité des fonctions intestinales doit être obtenue, mais encore il est bon, lorsque les symptômes sont intenses et en particulier chez les femmes à manifestations arthritiques, d'avoir recours à des purgatifs pris tous les quinze jours pendant des mois et plus, si cela est nécessaire.
Pour les femmes offrant un état de sudation marquée, les vêtements de flanelle (chemise et pantalon) sont indiqués.
L'opothérapie ne m'a donné que des résultats médiocres, aussi bien dans les cas de ménopause spontanée que dans les cas de ménopause post-opératoire. L'indication des émissions sanguines est rare.
Chez nombre de femmes atteintes de troubles psychiques au moment de la ménopause, le régime lacté absolu m'a donné souvent de très bons résultats.
En terminant je tiens à rappeler, en m'appuyant sur de nombreux faits et une longue expérience, que, le plus souvent, l'hypertrophie fibreuse de l'utérus et les fibromes vivants au moment de la ménopause, subissent comme l'utérus sain une évolution plus ou moins rapide après la ménopause. A. PINARD.
MENORRAGIE. — Lorsque l'écoulement menstruel se fait avec une abondance excessive, au point de donner lieu à de véritables pertes, on dit qu'il y a ménorragie. Celle-ci diffère profondément de la métrorragie, qui peut survenir à un moment quelconque, en dehors des époques régulières.
Menstruation. 588
Cette exagération des règles provient, dans bien des circonstances, de causes générales comme celles qui favorisent toutes les hémorragies (maladies dyscrasiques, hémophilie, intoxications, etc.). Elle peut être due à la chlorose, qui donne plus souvent encore lieu à de l'aménorrhée, à certains états physiologiques, au travail de la puberté et à celui de la ménopause. Mais les ménorragies reconnaissent souvent des causes plus précises et sont dues à une affection de la zone génitale; la métrite, les kystes de l'ovaire, les salpingo-ovarites, le cancer de l'utérus et surtout les fibromes sont celles qu'il faut le plus souvent invoquer, et les cas ne sont pas rares dans lesquels les hémorragies ont été le signe révélateur de cette dernière affection.
On combattra les ménorragies, qui parfois peuvent devenir graves, par la perte de sang qu'elles déterminent, en s'attaquant à leur cause première, si on la connaît. Si on l'ignore, on se bornera à prescrire le traitement banal des hémorragies utérines : repos au lit, irrigations chaudes, préparations d'ergotine. Tous ces moyens peuvent ne pas suffire et on a pu être conduit, pour supprimer des hémorragies épuisantes, à enlever l'utérus.
J.-L. F AU RE
MENSTRUATION. — Syndrome constitué principalement par une hémorragie apparaissant d'une façon périodique chez la femme depuis la puberté jusqu'à la ménopause, c'est-à-dire pendant toute la période de fertilisation de la femme.
Sa signification biologique est encore discutée, ainsi que sa cause première. De plus en plus, on tend à admettre que cet écoulement sanguin est un symptôme et non une fond ion. Pour certains auteurs, la menstruation n'existerait point si la femme satisfaisait pleinement au besoin instinctif de la reproduction. Pour un certain nombre de physiologistes, cette hémorragie périodique ne serait que l'un des symptômes de l'avortement d'un œuf non fécondé, et non un symptôme précédant ou accompagnant la maturation de l'œuf ou l'ovulation.
Ne pouvant ici même esquisser l'histoire de ^la menstruation, restant sur le terrain pratique, on l'envisagera simplement :
1° Au point de vue de ses caractères considérés comme normaux ou physiologiques;
2° Dans ses rapports avec la fécondation, la grossesse et l'allaitement;
5° Dans ses rapports avec l'hygiène, la pathologie et la thérapeutique.
Menstruation dite normale ou physiologique. — Apparaissant plus ou moins tôt, suivant les races, le climat, le régime alimentaire, le milieu et surtout l'individu, on peut dire que cette hémorragie utérine se montre généralement entre 12 et 18 ans, mais quelquefois plus tôt et quelquefois plus tard, et constitue ce qu'on a appelé le premier signe certain de la puberté.
Cette hémorragie, de quantité variable pour ainsi dire avec chaque femme, se montre le plus souvent tous les mois et dure de 5 à G jours environ. Elle cesse à l'époque de la ménopause (V. Ménopause).
Au point de vue pratique, on considère que cette hémorragie utérine, se montrant périodiquement, en quantité et en qualité égale, c'est-à-dire étant
389 Menstruation.
toujours semblable à elle-même, constitue la menstruation normale ou physiologique.
Bien que, chez toute femme, coïncide avec l'écoulement sanguin périodique un état général particulier, on ne considère pas la femme pendant la menstruation comme une femme malade; on ne la considère pas davantage maintenant comme impure.
Cependant, elle est considérée par quelques accoucheurs comme étant en état de puerpéralité (petit état puerpéral, Tarnier).
Rapports de la menstruation avec la fécondation, la grossesse et l'allaitement.
1° Avec la fécondation. — La femme peut être fécondée sans être menstruée. La menstruation n'est que le signe apparent de l'aptitude à la fécontion ou fertilisation.
La fécondation s'observe le plus souvent quelques jours après la menstruation, mais elle peut se produire pendant toute la durée de la période intermenstruelle (V. Stérilité).
2° Avec la grossesse. — Toute femme en état de gestation nest plus menstruée, que la grossesse soit utérine ou extra-utérine. — On peut observer et on observe assez souvent des hémorragies utérines pendant la gestation, mais ce ne sont pas des règles.
C'est là un fait que le médecin ne doit jamais oublier. Que d'hémorragies utérines ont été prises pour des règles par des médecins, et surtout des chirurgiens !
5" Avec l'allaitement. — - Généralement l'allaitement suspend la menstruation pendant plus ou moins longtemps.
Chez les femmes qui n'allaitent pas, la menstruation reparait vers la sixième semaine, un peu plus tôt, un peu plus tard.
Chez les femmes qui allaitent pour la première fois, la menstruation est suspendue en moyenne pendant les six premiers mois.
Chez les femmes qui allaitent pour la deuxième fois, la menstruation ne reparaît généralement que vers le neuvième ou le dixième mois.
Chez les femmes qui allaitent pour la troisième fois et plus, la menstruation ne se montre pas pendant toute la durée de l'allaitement.
Mais il est des femmes qui, pendant leur premier allaitement, ne sont pas menslruées, quelle qu'en soit la durée, de même qu'il est des femmes qui sont réglées pendant toute la durée de l'allaitement. Ce dernier cas est tout à fait exceptionnel. Il faut savoir que l'apparition de la menstruation ne constitue pas une contre-indication de l'allaitement (V. Allaitement). Seules les femmes qui ont des ménorragies doivent cesser d'allaiter.
Dans les cas de grossesse extra-utérine, lorsque l'œuf meurt et reste contenu dans le kyste fœtal, la menstruation reparaît six semaines ou deux mois après la mort de l'œuf, comme après l'accouchement non suivi d'allaitement.
Rapports de la menstruation avec l'hygiène. — Pendant la menstruation, la femme doit observer une hygiène rigoureuse. Les soins de propreté doivent être plus minutieux encore qu'à l'état normal. Les bains, contrairement à l'opinion accréditée, sont indiqués et nullement contre-
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indiqués. En tous cas, les lotions des organes génitaux doivent être suffisantes pour assurer l'asepsie.
Rapports de la menstruation avec la pathologie. — On peut dire que toute femme ayant été régulièrement réglée et chez laquelle les règles cessent de se ressembler au point de vue de la périodicité, de la quantité ou de la qualité du sang perdu, est une femme dont l'organisme tout entier, ou l'appareil génital seul, n'est plus dans un état normal (V. Stérilité).
Quant aux rapports de la menstruation avec les maladies aiguës ou chroniques, ils ont été signalés à propos de chaque maladie.
Rapports de la menstruation avec la thérapeutique. — Au point de vue de la thérapeutique médicale, il faut savoir que la menstruation ne constitue, contrairement à ce qu'on croyait autrefois, aucune contreindication.
Au point de vue de la thérapeutique chirurgicale, les opérations, sauf urgence, ne doivent être pratiquées, ni pendant, ni quelques jours avant la menstruation. a. PINARD.
MENSTRUATION (TROUBLES). — Traitement électrique.
Aménorrhée. — En plus du traitement général causal, il y aura lieu de produire un afflux sanguin au niveau des organes génitaux. — Chez les vierges on emploiera la faradisation abdomino-dorsale.
Dysménorrhée. — Dans les cas de dysménorrhée sans lésion locale le traitement de choix sera la franklinisation sous forme de bain statique (20 minutes) terminé par des frictions et des étincelles sur la région lombaire et la partie interne des cuisses. En cas d'insuccès le second mois, on adjoindra à la franklinisation la faradisation vaginale ou utérine.
Lorsque la dysménorrhée est due à une atrésie des orifices, il faudra pratiquer l'électrolyse négative intra-utérine avec une électrode en platine.
