FRANÇOIS MOUTIER

MÉTACARPE. — V. Main.

MÉTAPLASIE ET ATROPHIE PROLIFÉRATIVE. — L'atrophie proliférative

(Wucheratrophie de Flemming) est une des lois les plus importantes de l'Anatomie pathologique générale. Elle s'applique surtout aux tissus conjonctifs, car les éléments épithéliaux plus fragiles prolifèrent peu devant l'action morbide et dégénèrent rapidement; au contraire, les éléments lympho-conjonctifs opposent une vive résistance.

Pour comprendre le phénomène de l'atrophie proliférative, il faut se souvenir que les cellules adipeuses fîbroblasles, ostéoblastes, fibres musculaires, etc., ne sont que des cellules conjonctives primitivement indifférenciées qui ont «fabriqué » des produits de différenciation : graisse, collagène, osséine, fibrilles musculaires. À l'état normal, il existe dans toutes ces cellules différenciées : 1° un reste de protoplasma indifférencié, reste toujours

IVIétaplasie et atrophie proliférative.

très minime, peu visible (par exemple les champs de Cohnheim dans la fibre musculaire striée), qui entoure le noyau, répare les produits de différenciation et forme l'enveloppe de la cellule. 2° Le produit de différenciation qui accapare la presque totalité de la cellule. A l'état pathologique, sous

Fig. 84. — Atrophie proliférative. ...-■•■...

L'inflammation du tissu conjonc- j

lif est prise comme exemple : f

Prolifération de la partie indiffé- , jl

renciée, c'est-à-dire du proto- ; jL

plasma et du noyau de la cellule Ml

conjonctive ; atrophie de la partie 'm

différenciée, c'est-à-dire de la W

fibre collagène sécrétée par la | /

cellule. — 1. L'inflammation com- y

mence : le protoplasma de la cel- T

Iule, qui était hyalin et presque w

invisible, se tuméfie; 2. La cel- 1 2

Iule devient basophile et proli- <

fère ; 3. Elle s'est multipliée et tend à desquamer, la fibre collagène s'amincit; i. Les cellules

desquamées et libres sont devenues des mononucléaires indifférenciés comparables embryonnaires, les fibres collagènes sont réduites à de très fines fibrilles et peuvent Dans le stade de réparation, les cellules refont le même trajet en sens inverse (4, cellules se différencient à nouveau en se fixant et en sécrétant des fibres collagènes.

îy

Fie. 84.

aux cellules disparaître.

3,2, 1,); les

l'influence de l'inflammation, le protoplasma indifférencié prolifère, envahit la cellule, « mange », résorbe les produits de différenciation qu'il avait fabriqués. Autrement dit l'inflammation fait proliférer la partie indifférenciée de

Fig. 85. — Atrophie proliférative et mélaplasie. L'inflammation de la fibre musculaire striée est prise comme exemple. — Dans une première phase, on observe Y Atrophie proliférative. — 1. Fibre musculaire normale, ou cellule musculaire, formée de deux éléments : le protoplasma indifférencié très réduit et les noyaux d'une part, les fibrilles musculaires striées réunies en faisceau et plongées dans ce protoplasma d'autre part; 2. Prolifération de la partie indifférenciée, c'est-à-dire tuméfaction du protoplasme et multiplication des noyaux; atrophie des fibrilles musculaires striées. La partie indifférenciée « mange » la partie différenciée qu'elle a sécrétée; 3. La cellule musculaire est transformée en un plasmode indifférencié (masse de protoplasma indivise multinucléée); dépourvue de fibrilles musculaires striées, elle se dissocie à sa partie inférieure en cellules indifférenciées ; [.Cellules indifférenciées dérivées de l'atrophie proliférative de la fibre musculaire striée. — Dans une deuxième phase se produit la Métaplasie : au lieu de refabriquer une fibre musculaire, ces cellules indifférenciées donnent un tissu différent; 5. Elles sécrètent des fibrilles collagènes; 6. Et forment un tissu collagène scléreux (cicatrice musculaire).

la cellule, elle atrophie la partie différenciée. L'atrophie proliférative est donc un double processus en sens contraire.

L'atrophie proliférative peut être incomplète, il persiste, dans le protoplasma indifférencié proliféré, des restes de produits différenciés qui per-

IVIétatarsalgie. 404

mettent de reconnaître la variété cellulaire. Elle peut être complète, la cellule a résorbé tous ses produits de différenciation, elle devient un mononucléaire moyen ou grand (macrophage) ou un plasmode indifférencié, rien ne la distingue plus des éléments venus par diapédèse. Ce stade de régression est comparable à l'état embryonnaire; aussi donne-t-on souvent à ces cellules enflammées indifférenciées, l'épi thète inexacte de cellules embryonnaires.

Lorsque la réparation se fait, les cellules enflammées, autrefois différenciées, maintenant indifférenciées, qui ont survécu, peuvent revenir à leur état antérieur : le protoplasma refabrique de la substance différenciée, osséine, s'il s'agit de cellule osseuse, collagène, s'il s'agit de fibroblaste, etc., c'est le phénomène de restauration. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Tantôt la cellule indifférenciée reste indifférenciée, à l'état de moyen ou de grand mononucléaire, elle peut passer par diapédèse dans la circulation lymphatique, sanguine. Tantôt, la cellule indifférenciée redevient différenciée, mais elle prend une autre différenciation que celle qu'elle possédait auparavant : une cellule musculaire devient fibroblaste et élabore du tissu scléreux (cicatrice musculaire), un ostéoblaste devient cellule adipeuse (infiltration graisseuse), des cellules fixes deviennent ostéoblastes (plaques osseuses dans les parois des grosses artères: Monckeberg; dans les valvules cardiaques: Rohmer). C'est le phénomène de la métaplasie.

La métaplasie est donc la transformation d'un tissu différencié en un autre tissu diflérencié, la transformation de cellules d'un certain type en cellules d'un type différent.

C'est encore là une des lois les plus générales de l'anatomie pathologique; elle s'applique fréquemment aux épithéliums. Sous l'influence d'irritations lentes, tantôt les épithéliums prennent un type moins différencié (phénomène de régression) : les tubuli rénaux, après ligature de l'uretère se dilatent et l'épithélium cylindrique des tubili contorti distendus devient un simple endothélium ; dans les cirrhoses, les trabécules hépatiques régressent et se transforment en canalicules biliaires. Tantôt les épithéliums prennent une forme de résistance, les épithéliums cylindriques deviennent épithéliums pavimenteux stratifiés. Les exemples en sont nombreux: l'épithélium cylindrique de la partie supérieure du rectum dans l'intestin, l'épithélium du corps de l'utérus dans les métrites, l'épithélium cylindrique des bronches dans les bronchites chroniques et dans les dilatations des bronches deviennent pavimenteux stratifiés ; l'épithélium des alvéoles pulmonaires forment des boyaux cellulaires analogues à des acini glandulaires. Ce processus de défense peut dépasser le but et par transition insensible aboutir à la prolifération anarchique du cancer. Le cancer né d'un épithélium pavimenteux sera un épilhélioma pavimenteux et non un épithélioma cylindrique; la métaplasie prémonitoire du cancer explique donc le développement d'épi- Ihélioma pavimenteux stratifié et môme corné sur des muqueuses normalement revêtues d'un épithélium cylindrique. GOUGEROT.

MÉTATARSALGIE. — On connaît sous le nom de métatarsalgie, ou maladie de Morton, un syndrome douloureux localisé à la région métatarsienne antérieure.

405 méthodes.

On l'observe de préférence chez la femme, à l'âge adulte, quelquefois après un surmenage du pied, un traumatisme. La blennorragie, le rhumatisme, la goutte, la neurasthénie sont des facteurs importants.

Les articulations métatarso-phalangiennes sont relâchées, d'où affaissement de la partie antérieure de la voûte plantaire; la radiographie montre de l'ostéite condensante des têtes métatarsiennes qui généralement sont hypertrophiées. Pour expliquer les douleurs, on a invoqué la compression des nerfs et des parties molles péri-métatarsiennes rendue possible par le relâchement des articulations. Il est possible que certains cas reconnaissent pour cause une névralgie ou névrite des nerfs plantaires.

Le début de l'affection est brusque ou insidieux. La douleur est d'intensité variable et peut aller jusqu'à la syncope. Dans l'intervalle des accès, l'absence de douleur est complète. Celle-ci siège généralement au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du quatrième orteil; il suffit de presser sur cette région pour provoquer une crise. Mais la douleur irradie souvent dans les autres articulations métatarsiennes et peut même s'étendre à tout le pied. La flexion réitérée des orteils soulage souvent les malades. Dans les cas graves la marche devient impossible.

On prescrira aux malades de porter des chaussures larges à semelles convexes. Quand les douleurs sont trop vives, il faut réséquer les têtes métatarsiennes ou faire l'amputation de l'orteil. v. VEAr.

MÉTATARSE (FRACTURES). — V. Pied (Fractures).

MÉTAUX COLLOÏDAUX. — Y. Argent colloïdal.

MÉTÉORISME. — V. Intestinale (Occlusion).

MÉTHODES. — Dans la littérature médicale, on fait souvent mention de méthodes thérapeutiques, chirurgicales ou médicales, désignées par un nom propre.

Voici la liste de ces dénominations les plus usuelles : Méthode de Anel-Hunter. — Traitement des anévrismes artériels (v. c. m.) circonscrits par ligature au-dessus du sac. Antyllus. — Traitement des anévrismes par l'incision du sac, après la ligature préalable de l'artère au-dessus et au-dessous de lui.

Apostoli. — Traitement des affections utérines, notamment du

fibrome, par les courants galvaniques.

Baccelli. — Traitement du tétanos (v. c. m.) par injections

hypodermiques d'une solution d'acide phénique. Bain. — Dans la respiration artificielle, on appuie les pouces sur les clavicules, en plaçant les quatre autres doigts de chaque main dans le creux axillaire correspondant. Béer. — Dans la respiration artificielle, on fait une friction rythmée (selon le rythme respiratoire) avec un morceau de glace sur les lèvres et la muqueuse buccale. Beck. — Injection de pâle bismuthée dans les trajets fistuleux.

Méthodes.

Méthode de Bellingham. — Traitement des anévrismes (décubitus horizontal prolongé, alimentation modérée mais nutritive, abstinence presque absolue des liquides (le malade ne doit absorber que 250 c. c. de boisson par jour).

Belmas. — (Méthode alsacienne). Traitement de l'anévrisme artériel circonscrit par compression entre le cœur et le sac anévrismal diminuant le courant sanguin sans l'interrompre.

Bier. — Traitement par l'hyperémie artificiellement provoquée (V. Bier).

Bier. — Aneslhésie partielle obtenue par injection dans le canal rachidien d'une solution de cocaïne (v. c. m.) (V. Anesthésie).

Boudin. — Administrai ion de l'arsenic à doses élevées, mais fractionnées (50 à 100 gr. de liqueur de Boudin en vingtquatre heures).

Brand. -- Bains froids à 12 ou 18°, durant 10 à 15 minutes, toutes les trois heures, jour et nuit, dès le début, dans la fièvre typhoïde et dans les principales infections.

Brasdor. — ■ Traitement de l'anévrisme artériel (v. c. m.) circonscrit par ligature immédiatement au-dessous du sac.

Brehmer. — Traitement de la tuberculose pulmonaire (repos, cure d'air, hydrothérapie, suralimentation et gymnastique respiratoire).

Bretonneau et Trousseau. — Dans le paludisme (v. c. m.), la quinine est administrée en une fois, après l'accès.

Brissaud. — Traitement des tics par la discipline psychomotrice (v. c. m.).

Brown-Séquard. — Médication générale par les extraits organiques (V. Opothérapie).

Bùlau. — Pour le traitement de l'empyème. Ponction avec un gros trocart dont on remplace la tige par un drain; la gaine du trocart est retirée ensuite. Au drain qui demeure en place on adapte un tube plongeant dans un récipient rempli d'eau, de façon à constituer une sorte de siphon qui facilite l'écoulement du pus.

Calot. — Traitement des gibbosités du mal de Pott (v. c. m.). Réduction en un seul temps, sous chloroforme, de la gibbosité par extension et contre-extension de la colonne vertébrale, et par pressions directes au niveau de la gibbosité. La réduction est maintenue par application d'un corset plâtré.

— Celse. — Autoplaslie. Dissection et mobilisation par glisse-

ment des téguments voisins d'une brèche cutanée.

Czerny-Trunecek. — Traitement de l'épi thélioma cutané, par badigeonnages de sa surface, préalablement curettée, avec une solution d'acide arsénieux | V. Peau (Tumeurs)].

Chervin. — Pour la cure du bégaiement (v. c. m.).

407 méthodes.

Méthode de Chipault. — Trailement des gibbosités par réduction sous chloroforme, puis laçage au fil d'argent des apophyses épineuses.

Chipault. — Traitement du mal perforant plantaire (v. c. m.) par élongation du nerf tibial postérieur.

Ciniselli. — Traitement des anévrismes par galvanopuncture.

Delmas. — Traitement des anévrismes (v. c. m.) par la compression totale, continue et alternative.

Debove. — Traitement de la fièvre typhoïde; favoriser la diurèse en faisant absorber au malade de 6 à 7 litres de liquide par vingt-quatre heures.

Duhrssen. — Incisions (de 5 à 5) pratiquées sur le col de l'utérus jusqu'à l'insertion du vagin, pour hâter l'accouchement.

Dunan. — Pour la réduction du cordon ombilical procident.

Duplay. — V. Epispadias.

Durante. — Dans la tuberculose chirurgicale. Injections hypodermiques d'iode, soit dans le foyer, soit autour du foyer, dans l'épaisseur des muscles. Dose : de 0 gr. 0C2 à 0 gr. 05 d'iode par jour; à répéter de 20 à 50 fois.

Esmarch. — Procédé d'hémostase. Suppression de la circulation artérielle et veineuse dans un membre par compression avec une bande de caoutchouc après refoulement du sang.

Ferran. — Traitement préventif et curatif du choléra (v. c. m.) par un sérum.

Finsen. — Application de la lumière au traitement des affections cutanées (V. Photothérapie).

Flechsig. - - Trailement bromuro-opiacé de l'épilepsie (v. c. m.).

Fleiner. — Traitement de l'ulcère rond de l'estomac par de hautes doses de sous-nitrate de bismuth au moyen de la sonde œsophagienne.

Fochier. — Production d'un abcès de fixation (v. c. m.) par injection sous-cutanée d'essence de térébenthine.

Frenkel. — Trailement de l'alaxie des labétiques par la rééducation (V. Tabès).

Fricke. — Enveloppement dans un drap mouillé dans les pyrexies.

Guersent. — Contre le prolapsus du rectum, limité à la muqueuse seule; application de quatre pointes de feu aux limites de l'anus et de la peau. Réduction du prolapsus et constipation pendant 8 jours.

Hegar. — Traitement mécanique de la sciatique (v. c. m.).

Hollânder. — Traitement des dermatoses par l'air chaud.

Howard. — Dans la respiration artificielle, compression de la base du thorax avec les mains, suivie de relâchement brusque (40 fois par minute).

Méthodes. 408

Méthode de Janet. — Traitement de l'urétrite blennorragique par les grands lavages au permanganate de potasse.

Kelly. — Pour l'examen de la vessie (v. c. m.) et la découverte des orifices des uretères.

Kirstein. — Examen de là cavité du larynx sans laryngoscope.

Kneipp. -- Pratiques hydrothérapiques (lotions, bains, compresses et maillots humides, vêtements spéciaux).

Kronlein. — Pénétration dans l'orbite par la fosse temporale en mobilisant l'os malaire.

Laborde. — Tractions rythmiques de la langue ayant pour but de réveiller le réflexe respiratoire.

Lannelongue. — Injections de chlorure de zinc dans les tissus, pour favoriser la formation du tissu fibreux.

Leroux. — Tamponnement contre les hémorragies du placenta praevia, pendant le travail.

Lister. — Antisepsie des plaies par l'acide phénique employé avec un ensemble de précautions spéciales.

Marshall-Hall. Dans la respiration artificielle on roule

alternativement sur le dos et sur le ventre le malade primitivement placé sur le côté.

Naunyn et Minkowski. — Exploration du rein (v. cm.) après distension du côlon par un lavement gazeux.

Œrtel. — Traitement des maladies du cœur (diminution des boissons, bains chauds, massage, gymnastique).

Pétrescu. - Traitement de la pneumonie (v. c. m.) par la digitale à doses massives.

Pravaz. — Traitement de la luxation congénitale de la hanche (v. c. m.) par l'extension continue.

Pitres. — Traitement des tics par la gymnastique respiratoire (V. Tics).

Purmann. — Méthode de traitement des anévrismes (v. c. m.) par l'extirpation du sac. Aurait été déjà employée par Philagrius.

Puzos. — Dans les placenta pra?via : rupture des membranes.

Rasori. — Traitement de la pneumonie (v. c. m.) par l'émétique à doses fractionnées.

Reid. — Compression élastique générale dans le traitement des anévrismes artériels circonscrits (v. c. m.).

Riberi. - Dans le traitement des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus (v. c. m.).

Rizzoli. — Ostéotomie avec résection d'un fragment d'os.

Sayre. -- Traitement orthopédique du mal de Pott (v. c. m.), au moyen d'un corset plâtré embrassant le tronc des hanches aux aisselles, et que l'on met en place, le malade étant suspendu par la nuque, le menton et les aisselles.

Scarpa. — Traitement de l'anévrisme artériel (v. c. m.) par une ligature faile très loin au-dessus du sac.

409 Métrîte.

Méthode de Schapman. — Application locale de glace concassée.

Schroth. — Traitement des épanchements pleurétiques par la diète (V. Pleurésie).

Sciolla. — Badigeonnages au gaïacol à tilre d'antipyrétique.

Sehrwald. — Traitement de la tuberculose pulmonaire (v. c. m.) par l'injection directe dans la trachée de substances antiseptiques (sublimé, acide borique, acide salicylique).

Sennet-Baccelli. — Traitement des kystes hyda tiques (v. c. m.) du foie, par. aspiration du liquide hydatique et injection d'une quantité égale de substance médicamenteuse.

Soupart. — Amputation dans laquelle l'incision esl faite obliquement par rapport à l'axe du membre.

Stiller. — Traitement de la colique hépatique (v. c. m.) par le salicylate de soude.

SyK ester. — Pour la respiration artificielle. Les membres supérieurs du patient, saisis au-dessous des coudes, sont tirés fortement en haut, puis abaissés doucement en comprimant en même temps la base du thorax.

Théden. — Traitement des grands hématomes traumatiques et des anévrismes (v. c. m.) par la compression totale du membre faite au moyen d'un bandage roulé.

Thiersch-Pozzi. — V. Epispadias.

Todd. — Traitement par l'alcool de la pneumonie (v. c. m.) et de certaines infections aiguës.

Trousseau. — V. Bretonneau et Trousseau.

Tuffier. — V. Bier.

Tyndall. — Stérilisation par une élévation de température faible (00°), mais répétée pendant plusieurs jours.

Valsalva. — Traitement des anévrismes (v. c. m.) par des saignées répétées et une diète rigoureuse.

Vidal. — Scarification des lupus (v. c. m.).

Wardrop. — Traitement de l'anévrisme artériel (v. c. m.) circonscrit par ligature à distance au-dessous du sac.

Widal. — (V. Séro-diagnostic).

Wood. — Cure des hernies (v. c. m.) réductibles par la suture sous-cutanée.

MÉTHYLARSÉNIATE DE SOUDE. — V. Arsenic.

MÉTRÎTE. — La métrite est l'inflammation de l'utérus. C'est là une définition un peu vague. Aujourd'hui, qui dit inflammation dit infection. Or, si certaines métrites sont des métrites infectieuses, il en est d'autres qui semblent plutôt être sous la dépendance d'un état congestif, comme on en rencontre chez les arthritiques; il y a là des phénomènes de sclérose utérine qui ont pu être déterminés ou aggravés par une infection, mais qui peuvent persister en dehors de toute participation microbienne. Ce sont là, d'ailleurs, des considérations théoriques sur lesquelles nous n'avons pas ici le loisir de nous étendre.

Métrite. 410

Quoi qu'il eu soit, la métrite est d'une extrême fréquence. Elle peut être aiguë et succéder à une infection puerpérale, due presque toujours au streptocoque, ou à une infection blenriorragique, mais elle est le plus souvent chronique, que cette chronicité soit consécutive à une infection aiguë ou qu'elle se soit installée d'emblée sans avoir été précédée de phénomènes bruyants. C'est ainsi qu'on voit assez souvent, à la suite de couches et sans qu'il y ait eu de phénomènes d'infection appréciables par le thermomètre, l'utérus subir une involution défectueuse, rester volumineux et présenter indéfiniment tous les phénomènes d'inflammation chronique qui constituent la métrite.

Cette métrite atteint d'ailleurs inégalement les diverses parties de l'utérus. Elle peut avoir son maximum dans le corps de l'utérus; elle peut, et le fait est beaucoup plus commun, siéger dans le col, beaucoup plus accessible à l'infection. Ces divisions en métrite du corps et en métrite du col ne sont point les seules. Parfois la muqueuse seule est malade, c'est Yendométrite pure. Parfois la sclérose et l'inflammation s'étendent au muscle utérin, c'est la métrite parenchymateuse, qui peut devenir totale, lorsque l'utérus tout entier, corps et col, muqueuse et muscle lui-même, participent à l'inflammation.

On conçoit que les lésions de la métrite varient beaucoup suivant les circonstances. Presque toujours, sauf dans quelques métrites des vieilles femmes, dites métrites séniles et dans lesquelles l'utérus est atrophié, sclérosé, diminué de volume, presque toujours dans les métrites communes, l'augmentation de l'utérus est manifeste. Dans certaines métrites aiguës, il est rouge, épaissi, saignant et friable, le péritoine même qui le recouvre est dépoli, parfois ecchymotique. La muqueuse est épaissie, rouge, tomenteuse et saignante, recouverte d'un enduit muqueux qui souvent se concrète et prend le caractère de véritable pus. La paroi musculaire est plus épaisse, plus rouge, et du côté des vaisseaux et des éléments conjonctifs, on trouve les lésions histologiques qui caractérisent l'inflammation et sur lesquelles je ne puis m'étendre. Le col, lui aussi, est rouge, enflammé, son orifice est souvent exulcéré, les saillies de l'arbre de vie sont augmentées de volume et les glandes de la muqueuse, dans lesquelles on peut rencontrer des micro-organismes pathogènes, sécrètent un mucus abondant.

Dans la métrite chronique, l'utérus est encore augmenté de volume, mais sa rougeur, sa friabilité ont disparu. Parfois même, surtout chez les vieilles femmes, et lorsque ce sont les phénomènes de sclérose qui dominent la scène, il est plus gros et plus résistant qu'à l'état normal et les travées conjonctives sont plus abondantes et plus épaisses. La muqueuse peut être exfoliée, son épithélium a souvent perdu ses cils vibratiles; il est cubique ou même aplati. La muqueuse fait corps avec la musculeuse et n'en peut être nettement distinguée. Les glandes sont souvent atrophiées, mais dans le col, plus souvent encore, elles sont au contraire hypertrophiées, leurs culs-de-sac sont plus nombreux, plus ramifiés. Il y a des proliférations épithéliales abondantes, si bien qu'il est parfois difficile de saisir la limite histologique qui sépare la métrite chronique de l'épithéliome au début.

C'est dans la métrite du col que les lésions sont le plus accentuées et le

411 Métrite.

plus intéressantes. L'hypertrophie est souvent considérable, l'orifice est largement ouvert et les lèvres sont éversées, leur épithélium est desquamé, presque toujours même disparu et une ulcération plus ou moins large, mais qui reste toujours superficielle, part de l'orifice cervical comme centre pour s'étendre souvent fort loin sur les lèvres hypertrophiées. Les glandes sont malades et leur orifice s'oblitère, donnant ainsi naissance à de petits kystes, dont le volume varie de celui d'un grain de mil à celui d'un petit pois et qui ont reçu le nom à' œufs de Naboth. Us sont souvent très nombreux et peuvent cribler littéralement le col, auquel ils donnent un aspect bosselé en venant transparaître sous la muqueuse. Très souvent, enfin, la métrite chronique s'accompagne de phénomènes de sclérose ou d'inflammation chronique du côté des annexes.

Symptômes. — La métrite aiguë présente des caractères généraux qui lui donnent les allures de toutes les infections aiguës des organes pelviens. La fièvre, les douleurs hypogastriques, l'état général ne présentent rien de particulier, mais il y a quelques signes qui permettent de localiser plus spécialement à l'utérus une infection évidente. Ces signes varient, d'ailleurs, suivant les conditions dans lesquelles s'est développée la métrite. Si celle-ci est consécutive à un accouchement, le volume de l'utérus est naturellement considérable, mais l'utérus devient sensible, douloureux, et surtout il présente un écoulement purulent, souvent fort abondant. Le col est gros, fongueux, largement ouvert et présente en un mot toutes les apparences d'une vive inflammation. Mais ce sont les phénomènes généraux qui dominent la scène, et de beaucoup. Entre la métrite puerpérale et l'infection puerpérale proprement dite, il n'y a pas de ligne de démarcation, et toute infection puerpérale commence par une métrite. Sans doute les phénomènes de réaction utérine peuvent être plus ou moins importants, par rapport aux phénomènes septicémiques généraux, mais ils existent toujours au début [V. Puerpérale (Infection)].

Lorsque la métrite aiguë succède aune infection blennorragique, l'utérus, bien entendu, ne présente pas de lésions comparables. Il est un peu augmenté de volume, mais c'est là un signe souvent peu apparent, surtout au niveau du corps. C'est le col qui est gros, enflammé, rouge à son orifice, laissant échapper un liquide glaireux, dont la composition se rapproche de plus en plus de celle du pus. L'état général est ici fort peu altéré, souvent, à l'inverse de ce qui se passe dans la métrite puerpérale, la fièvre est nulle et il y a à peine un léger malaise. Mais, en revanche, il y a presque toujours une vaginite plus ou moins intense, et souvent aussi l'infection utérine se complique d'infection tubo-ovarienne, qui peut devenir l'origine de suppurations chroniques, mais qui, quelquefois, se communique au péritoine pelvien, au point d'amener des accidents qui peuvent emporter les malades d'une façon aussi foudroyante que les pires infections d'origine puerpérale.

La métrite chronique est très commune, soit qu'elle succède à une métrite aiguë, soit, plus souvent encore, qu'elle s'établisse d'emblée à la suite d'une infection légère, compliquée des phénomènes de congestion et de sclérose auxquels j'ai fait allusion plus haut.

Métrite. 412

Les symptômes de la métrite chronique sont bien simples. Avant tout, c'est la douleur. Elle peut manquer, mais elle existe généralement, sourde, siégeant à l'hypogastre, dans les cuisses, les fesses et surtout dans les reins. Elle est calmée par le repos et le séjour au lit; augmentée, au contraire, par la marche et les fatigues de toutes sortes. Elle n'a pas une grande valeur au point de vue du diagnostic, car loules les affections de la zone génitale ou pelvienne sont douloureuses, et les douleurs qu'elles provoquent ont à peu près le même caractère ; cependant les douleurs salpingo-ovariennes sont plus franchement latérales, et généralement plus aiguës.

Les écoulements utérins sont un signe de premier ordre. Ce sont les pertes blanches des femmes. Elles sont constituées par du mucus, du muco-pus et du pus véritable en plus ou moins grande abondance. Il est difficile de faire la part de ce qui revient au vagin, souvent enflammé lui aussi, au col ou au corps, mais ces écoulements sont pour ainsi dire constants. Ils se compliquent de pertes sanguines. Les règles sont, en effet, généralement troublées, presque toujours augmentées comme durée et comme abondance. Parfois les femmes perdent d'une façon presque constante et présentent dans ces conditions une véritable métrite hémorragique.

Le corps de l'utérus est un peu augmenté de volume, mais c'est là un signe dont il est presque toujours difficile de se rendre compte avec quelque précision, même par l'hystérométrie, lorsqu'on juge indispensable de la faire. Du côté du col les phénomènes sont beaucoup plus nets. Il est souvent hypertrophié, élargi, allongé même. Ses lèvres, rouges et parfois violacées, sont épaisses, souvent excoriées. L'orifice est large, béant et laisse échapper un liquide muqueux ou même franchement purulent. Enfin, le col est presque toujours ulcéré. Cette ulcération est un signe de beaucoup d'importance. Elle intéresse pour ainsi dire toujours l'orifice cervical, d'où elle part pour s'étendre plus ou moins loin sur les lèvres du col. Il n'est pas rare de voir ainsi une ulcération très étendue qui peut recouvrir la totalité même du col, souvent élargi et dont les lèvres sont éversées. Mais, fait capital, cette ulcération, ordinairement grenue, recouverte de bourgeons de bon aspect, est souple et ne présente pas cette induration qui est pour ainsi dire caractéristique de la dégénérescence cancéreuse.

Parfois, surtout dans les vieilles métrites du col, celui-ci est rempli de ces petits kystes auxquels on donne le nom d'oeufs de Naboth, et qui ne sont que des glandes devenues kystiques par oblitération de leur canal ou par un processus plus actif.

En somme, l'ensemble des phénomènes par lesquels se traduit la métrite ne présente rien de caractéristique. Les douleurs sont celles qui accompagnent tous les états inflammatoires de la zone génitale. Sans doute, dans les salpingites bien nettement localisées, les douleurs sont plus latérales, mais ce sont là des signes qui n'ont rien de pathognomonique, et le diagnostic de métrite ne se fait souvent que parce qu'on ne rencontre pas de signes bien nets d'une affection plus précise. Quand une femme souffre, quand elle perd, et quand nous ne lui trouvons rien du côté des annexes, ni comme douleur localisée, ni comme tuméfaction, nous rangeons son affection dans la catégorie des métrites, et nous avons raison.

413 Métrite.

Le seul signe bien net, facile à contrôler, facile à voir, ce sont les altérations du col, augmentation du volume, ulcérations, écoulement glaireux ou muco-purulent. Aussi la métrite du col est-elle facile à reconnaître et à affirmer; la métrite du corps, qui l'accompagne souvent, et qui n'existe guère isolée, sans métrite du col, est beaucoup plus obscure dans ses manifestations objectives.

La métrite est une affection rebelle. En l'absence de complications annexielles, qu'il faut toujours prévoir et redouter, elle n'est pas vraiment grave par elle-même, mais elle constitue pour les femmes qui en sont victimes une cause de souffrances constantes, une entrave de tous les jours. Elle est souvent longue, très longue et très difficile à guérir. Il faut pour y parvenir plus de patience que d'énergie et, en dehors de quelques cas par trop rebelles, c'est surtout au traitement médical que nous devons avoir recours.

Traitement. — La métrite aiguë, consécutive à l'infection puerpérale, doit être traitée sans retard. Les accidents puerpéraux dus à une rétention placentaire nécessitent un curetlage immédiat, soit au doigt, soit à la curette, si le curettage digital est insuffisant ou impossible. Mais ce nettoyage utérin, absolument nécessaire, n'implique pas qu'il faille se servir de la curette pour gratter et dilacérer inutilement la muqueuse. Lorsque l'utérus est enflammé, en dehors des accidents de rétention placentaire et des grands accidents d'infection puerpérale, qui peuvent rendre nécessaires des opérations sérieuses et même l'hystérectomie, il faut, au contraire, s'abstenir de toute intervention active. C'est le repos, la glace sur le ventre, et surtout les injections intra-utérines qui constitueront la base du traitement. Les injections intra-utérines, avec plusieurs litres d'eau très chaude, seront très utiles, mais il faut se méfier ici de l'additionner de substances toxiques et en particulier de sublimé, qui peut donner lieu à de graves empoisonnements. Cependant, dans les cas de septicémie grave, le biiodure de mercure à 1/tOOO, le permanganate de potasse à 1/HJoO sont à recommander; mais l'irrigation continue est préférable. Elle a donné de très nombreux succès. L'eau à 18° ou 20°, baignant sans cesse la cavité utérine, constitue un milieu à température basse, dans lequel le développement des micro-organismes pathogènes se fait fort mal. Le lavage et l'expulsion mécanique des germes font le reste. Quelle que soit d'ailleurs l'explication qu'on puisse donner de son action, l'irrigation continue est une méthode excellente.

Les douleurs sont calmées par le repos au lit, par des lavements laudanisés, des suppositoires morphines ou belladonnés par l'application de compresses humides ou de cataplasmes chauds, au besoin par des scarifications sur le col. Avec des injections émollientes (décoctions de pavots et de racines de guimauve) à 40°. Sous l'influence de ce traitement et de l'évolution naturelle, la métrite aiguë ne tarde pas à se calmer, soit pour guérir complètement, soit, ce qui n'est que trop commun, pour passer à l'état chronique.

Le traitement de la métrite chronique est beaucoup plus délicat. On a beaucoup abusé des moyens chirurgicaux el en particulier du curettage ; celui-ci ne doit pas être proscrit, car il conserve des indications, mais il ne

IVIétrite. 414

doit être employé qu'à bon escient, et dans des cas assez exceptionnels. Il est bien entendu qu'il ne saurait en être question qu'en cas de métrite du corps. Quand le col seul est malade, il est pour le moins inutile. Quand le corps est atteint, quand l'utérus est gros, suppurant et infecté dans toute l'étendue de sa muqueuse, il y a mieux à faire qu'à promener sur celle-ci une curette qui met à vif tout l'intérieur de la cavité utérine et qui, sans pouvoir la stérilise]', risque de provoquer des infections annexielles et lymphangitiqu.es, qui ne sont pas rares et qui sont parfois redoutables.

Pour guérir une métrite du corps, il faut parvenir à stériliser la muqueuse. La première chose à faire est la dilatation de la cavité, soit extemporanément par les bougies de Hégar, soit, ce qui vaut mieux, lentement, par l'introduction de laminaires de diamètre croissant, qui agissent d'une façon beaucoup moins brutale, beaucoup moins offensante pour la muqueuse, et qui, en outre, la ramollissent et la préparent à subir l'action des médicaments. A la dilatation doit succéder le drainage, avec des drains appropriés qui restent en place dans l'utérus, et qui permettent en même temps de faire de fréquentes injections intra-utérines et des lavages au permanganate, à l'eau iodée. Les attouchements à la résorcine, au naphtol camphré, au chlorure de zinc au dixième, les pansements avec des crayons médicamenteux, et en particulier avec l'ichtyol, sont encore des moyens très employés.

On peut aussi, sans dilatation préalable, ou plus tard lorsque, l'utérus étant revenu sur lui-même, la cavité n'est plus dilatée, faire des instillations intra-utérines avec la seringue de Braun. Delbet a obtenu des résultats excellents du chlorure de zinc à 20, 50 et même 40 pour 100, dont on injecte 1 ou 2 c. c. Quelques injections espacées de 2 à 8 et 10 jours suffisent souvent à la guérison.

On a beaucoup vanté le traitement par l'ébouillantement, en dirigeant dans l'intérieur de l'utérus, avec des instruments appropriés, de la vapeur d'eau surchauffée. Ce traitement est peu usité en France, peut-être à tort, car il est très rationnel, et on comprend que, bien appliqué, il puisse produire une stérilisation efficace de la muqueuse utérine. J'en dirai autant de l'injection d'air porté à une haute température, rendue facile aujourd'hui, grâce à l'outillage perfectionné fourni par les appareils à air chaud.

Ce n'est que lorsqu'un traitement basé sur ces indications aura échoué, et surtout dans certaines métrites hémorragiques ou fongueuses par trop rebelles, qu'on aura recours au curettage, qui, pour être bien fait, doit être exécuté sous l'anesthésie générale. S'il n'en faut user qu'avec une grande modération, il faut cependant reconnaître qu'il peut donner de beaux succès. Il sera précédé d'une dilatation suffisante avec les bougies de Hégar. On l'exécutera avec soin, en promenant la curette dans toutes les parties de l'utérus qu'on doit nettoyer jusqu'au muscle, qu'il faut sentir crier sous l'instrument. Le curettage sera immédiatement suivi d'une irrigation à l'eau bouillie, parfois d'une cautérisation à la créosote ou à la teinture d'iode qui peut agir sur les culs-de-sac glandulaires restés inaccessibles à la curette. Pendant la guérison, il faut laisser l'utérus au repos et se borner à prescrire de larges irrigations vaginales.

415 Métrite.

Les métrites du corps, avec ou sans cure liage, peuvent parfois se prolonger indéfiniment, sont souvent très soulagées par certaines eaux miné-

Fig. 86. — Procédé de Schrœder.

Incision bilatérale du col.

Fig. 87. — Procédé de Schrœder.

Taille du lambeau.

raies (Saint-Sauveur, Luxeuil, etc.) et par le massage utérin, dont l'action est parfois tout à fait remarquable.

Dans la métrite du col, ce qu'il faut soigner, c'est le col. Tous les traitements intra-utérins, à commencer par le curettage, seront donc proscrits. Il est évident que dans le doute, car il peut souvent être difficile d'être exactement fixé sur l'état du corps de l'utérus, on agira comme si le col seul était malade, et, si le col est très altéré, on peut être certain que la plupart des troubles disparaîtront après sa guérison, soit que la métrite du corps s'améliore spontanément, soit que la maladie soit restée cantonnée dans le col.

Pour modifier le col malade, on a employé des pansements très variés. Pansements à la glycérine, très avide d'eau et qui fait au niveau du col, une

véritable saignée blanche; à l'ich-

tyol, qu'on ajoute à la glycérine

dans la proportion de l/10e; au

thigénol à 1/5 ou l/5e; à l'iodo-

formeàl/10e; àlarésorcineà l/10e.

Pansements à la teinture d'iode

iodurée, à l'acide lactique à

5 pour 100. Au lieu de tampons

glycérines, on peut employer des Fig. 89. — Mauvaise taille

poudres sèches : iodoforme, der- ^ amrtî" (M°n°d

matol, aristol, airol, alun, tannin, etc., maintenues par des tampons et laissées en place pendant 24 heures. Mais tous ces traitements n'ont guère qu'une action très lente. Il y a souvent mieux à faire, et les cautérisations au fer rouge et les pointes de feu profondes ont un effet beaucoup plus certain et beaucoup plus rapide. Il est

Fig. 88. — Taille correcte des lambeaux pour l'opération de Schrœder (Monod et Vanverts).

Métrite.

un traitement très vivement recommandé par Richelot dans ces dernières années et dont j'ai vu moi-môme de très bons effets. C'est le traitement par

le caustique Filhos. De temps en temps, tous les huit jours en moyenne, on applique sur le col malade un crayon qu'on laisse au contact des parties malades pendant quelques instants jusqu'à ce que la surface cautérisée soit recouverte d'une escarre

Fie-. 91.

Fie. 92.

Fi g. 90.

Fig. 90. — Amputation du col, procédé de Schrœder.

Fig. 91. — Disposition des sutures dans le procédé de Schrœder (Monod et Vanvertsi.

Fig. 92. — Disposition des sutures. Modifications de Doleris (d'après Monod et Vanverls .

noirâtre. Dans l'intervalle des cautérisations, l'escarre tombe, il y a une

perte de substance au niveau des parties intéressées. Les glandes sont détruites dans toute leur épaisseur, et il est assez commun de voir, après quelques cautérisations, le col reprendre un aspect presque normal.

Fig. 93. Fig. M.

Fig. 93. — Amputation du col. Variante de Houzel (Proust).

Fig. 94. — Coupe schématique montrant la disposition des sutures dans le procédé de Houzel (Proust )

Lorsque les altérations du col sont considérables et qu'on veut guérir rapidement la malade, le mieux est encore d'avoir recours à l'opération.

Métrite.

Rien ne vaut, pour rendre au col malade sa disposition à peu près normale, l'opération de Schrœder, qui a subi de nombreuses et insignifiantes modifications; elle consiste dans l'abrasion de la muqueuse malade et la reconstitution du col avec la muqueuse vaginale saine.

Le col attiré à la vulve est saisi avec deux pinces, l'une antérieure, l'autre postérieure, amarrées sur les lèvres correspondantes. Il est alors, d'un coup de ciseaux donné dans chaque commissure, divisé en deux valves (fig. 86). D'un coup de bistouri, on enlève alors toute la muqueuse malade d'une des valves, la postérieure, par exemple, en la dédoublant (fig. 87). La perte de substance doit être assez profonde pour enlever la muqueuse dans toute son épaisseur, jusqu'aux culs-de-sac glandulaires. La lèvre postérieure n'est] plus

Fig. 95. Fig. 96.

Fig. 95. — Amputation du col à deux lambeaux. Procédé de Simon Marckwald.

Tracé des incisions (Proust).

Fig. 96. — Disposition des sutures (Proust).

constituée que par la muqueuse vaginale extérieure doublée d'une certaine épaisseur de tissu musculaire, épaisseur qui doit être plus considérable au niveau du museau de tanche qu'à la base du lambeau, vers l'orifice intérieur du col, de façon à ce qu'il puisse se replier plus facilement au moment de la suture (fig. 88, 89). Il reste alors à plier ce lambeau sur lui-même en amenant par des sutures appropriées l'extrémité libre du lambeau au niveau de l'orifice interne du col (fig. 90). On peut employer divers modes de sutures (fig. 91, 92), dont le meilleur me paraît être celui de Houzel. Ces sutures, que les figures ci-jointes feront comprendre mieux que toutes les descriptions, seront faites au catgut (fig. 93, 94).

Dans certains cas, lorsque les lésions ne sont pas très importantes, on peut, comme le faisait Bouilly, se borner à enlever la muqueuse malade sans sectionner les commissures et sans diviser le col en deux valves.

IVlétrorragie.

C'est là une opération excellente et qui donne, lorsqu'elle est bien faite, de très bons résultats.

Lorsque le col est très malade et que la muqueuse vaginale est elle-même enflammée, on peut faire l'amputation totale des deux lèvres au-dessous de l'insertion vaginale. C'est l'amputation cunéiforme à deux lambeaux de Simon Marckwald. Les figures ci-jointes la représentent fort bien (fîg. 95, 96 et 97).

Enfin, dans certaines formes avec allongement hypertrophique du col, on pourra être conduit à l'enlever en totalité, en pratiquant l'amputation sus-

Fig. 97. — Opération terminée, sauf les fils de commissures (Proust).

Fig. 98. — Amputation supra-vaginale.

Trajet des sutures (Monod et Vanverts)

vaginale du col (fîg. 98). Ces diverses opérations, en décongestionnant l'utérus, ont aussi une action considérable sur la métrite du corps.

Enfin, dans quelques cas exceptionnels de métrites invétérées avec hémorragies incoercibles, on pourra être contraint d'avoir recours à Yhystérectomie.

J.-L. F AU RE

MÉTRORRAGIE. — Les métrorragies sont des hémorragies utérines. Lorsque ces hémorragies se produisent au moment des règles, dont elles semblent être une simple exagération, on dit qu'il y a ménorragie. Dans tous les autres cas, les pertes sanguines venant de l'utérus sont des métrorragies.

C'est un accident des plus communs et l'histoire des métrorragies résume pour ainsi dire toute la pathologie utérine.

On les trouve en effet dans presque toutes les affections de l'utérus, métrite du col et du corps, néoplasmes et en particulier fibromes, et dans les affections annexielles, kystes de l'ovaire, salpingo-ovarites aiguës ou chroniques. On les rencontre dans l'avortement, parfois au cours de la grossesse normale, où elles prennent une signification particulière, presque toujours

4 1 9 IVIétrorragie.

dans la grossesse ectopique au moment de la rupture ou de l'avorteraient tubaire; on les trouve souvent à la ménopause, par suite de causes diverses et qu'il est souvent difficile de démêler; on les trouve dans certaines maladies du cœur ou du foie qui produisent des congestions passives, dans les néphrites, dans les pyrexies, dans les intoxications, etc. Elles peuvent être légères ou abondantes, espacées ou subintrantes, rares ou répétées, constituées par du sang très fluide ou par des caillots épais.

La métrorragie n'est donc qu'un symptôme, et souvent le premier de tous, celui qui attirera l'attention et mettra sur la voie d'une affection de la zone génitale. Mais l'apparition d'une métrorragie éveillera des idées différentes suivant les circonstances dans lesquelles elle se produira. Chez une femme jeune, il faut toujours songer à la possibilité d'un avorteraient, ou même d'une grossesse tubaire en voie de rupture. Un interrogatoire et un examen attentif de la malade renseigneront vite sur ce point. Si la malade n'est pas enceinte, et qu'elle soit encore jeune, si ses hémorragies sont anciennes et reparaissent à chaque instant, on songera à de l'endométrite hémorragique, à la présence d'un polype ou d'un fibrome utérin. A la ménopause enfin, et surtout après, si l'on voit reparaître des métrorragies chez une femme dont les règles avaient disparu, il faudra toujours songer au cancer, et c'est lui, malheureusement, que l'on trouvera bien souvent.

Les métrorragies doivent être combattues, car leur abondance et leur répétition peuvent devenir dangereuses. Il faudra, bien entendu, en rechercher la cause, et lorsqu'on l'aura trouvée s'appliquer à la supprimer et, si possible, à la guérir. Le curettage dans la métrite hémorragique et dans les hémorragies de l'avorteraient, l'extirpation d'un polype, le nettoyage d'un col envahi par le cancer sont des moyens d'une efficacité certaine. Le traitement général dans les maladies du cœur, le radium dans certains cas encore mal déterminés, l'hydrothérapie dans les métrorragies de la puberté, le repos absolu dans celles qui surviennent pendant la grossesse ont également des indications évidentes.

Mais lorsque la cause des métrorragies sera inconnue, et qu'on ne pourra, en conséquence, la combattre directement, il faudra s'attaquer à l'hémorragie elle-même. Le traitement le plus simple et le plus efficace consiste dans les irrigations vaginales abondantes avec de l'eau à une température aussi élevée que possible, 45° à 50° et même 55°, si les malades peuvent la supporter; certaines substances comme l'alun et le tannin peuvent avoir une influence favorable, mais c'est à l'action thermique elle-même que seront dus les résultats les plus importants.

A ce traitement local, qui, combiné avec le repos complet, est très efficace, on pourra associer le traitement interne, en premier lieu l'ergotine en injections sous-cutanées, ou les diverses préparations d'ergot de seigle, l'extrait fluide d'hydrastis canadensis ou d'hamamelis virginica, qui peuvent réussir parfois, mais qui n'ont pas la valeur de l'ergotine.

Enfin, lorsque l'écoulement sanguin ne s'arrêtera pas, il reste encore une ressource provisoire, mais très efficace, le tamponnement du vagin.

J.-L. F AU RE

Microbes. 420

MICROBES. — Nous nous contenterons d'esquisser ici les caractères essentiels des principaux microbes pathogènes, que le praticien, muni d'un microscope, pourra être amené à colorer dans ses préparations (V. Bactériologie pratique).

Dans les planches ci-jointes, nous reproduisons, d'après l'excellent Précis de microbiologie clinique de Fernand Bezançon, les aspects sous lesquels ces microbes se présentent. Nous devons ajouter que la morphologie des microbes est sujette à certaines variations; nous avons représenté les formes les plus caractéristiques.

BACILLES PATHOGÈNES. — Charbon. — La bactéridie charbonneuse se présente généralement dans le sang, sous forme de bâtonnets, longs el larges, isolés ou placés bout à bout. Est assez facile à voir, même sans coloration. Prend le Gram.

Colibacille. — C'est un bacille mobile. Sur frottis, il se présente habituellement sous la forme d'un bâtonnet, moyennement long, à extrémités arrondies; mais il est très polymorphe et sa forme peut varier entre celle d'un coccus allongé et celle d'un long filament. Parfois ses pôles se montrent surcolorés. Il ne prend pas le Gram.

On a décrit un assez grand nombre de variétés, dont on a discuté les rapports exacts de parenté avec le colibacille type, dont ils diffèrent par certains caractères plus ou moins stables.

Par leur morphologie, on ne saurait les distinguer.

Diphtérie. — Le bacille diphtérique présente trois variétés : le bacille court, dont la longueur égale deux ou trois fois la largeur, laquelle est un peu moindre que J «x; le bacille long, qui est au moins deux fois plus long que le précédent; le bacille moyen, qui est intermédiaire. Ajoutons que ce bacille est le plus souvent granuleux (c'est-à-dire inégalement coloré), surtout dans ses formes longues, si l'on emploie pour le colorer du bleu de méthylène, et que l'on s'arrange de manière que la coloration ne soit pas trop intensive; en outre, il est souvent un peu incurvé et ses extrémités sont parfois renflées en massues.

Le bacille diphtérique prend le Gram, mais il ne faut pas pousser trop loin la décoloration par l'alcool.

Quand on recherche les bacilles diphtériques dans une fausse membrane, il faut d'abord bien laver celle-ci, puis assécher avec du papier buvard; ensuite on en met un fragment entre deux lames de verre, et on le dissocie par une friction énergique. Les frottis ainsi obtenus sont colorés les uns au bleu, les autres au Gram. L'examen direct de ces frottis, au microscope, permettra souvent de reconnaître la diphtérie, presque avec certitude, lorsque les bacilles ont une forme typique, et sont seuls ou presque seuls. D'autres fois, on hésitera. De toute manière, il faut compléter l'examen par la culture sur sérum solidifié.

Souvent, surtout chez les enfants, il n'est pas facile de se procurer une fausse membrane ; on frotte alors assez vigoureusement, sur l'exsudat, un petit tampon d'ouate ou plusieurs successivement. Pour recueillir ensuite les parcelles d'exsudat qui adhèrent à l'ouate, on peut poser le tampon

421 Microbes.

d'ouate sur une lame de verre et racler la surface du tampon avec le bord d'une autre lame; les deux lames utilisées auront été préalablement essuyées et flambées. Si l'on se contente de frotter le tampon sur une lame de verre, on obtient un frottis trop souvent pauvre et insuffisant, tandis qu'en opérant comme nous l'avons dit, la récolte est bien plus complète, et l'on a chance de recueillir de minuscules fragments de fausses membranes, qui, autrement, resteraient fixés au coton. Or, si l'examen ne porte pas sur un débris, si petit soit-il, de fausse membrane, l'abondance des bactéries banales de la gorge est souvent telle, que les bacilles diphtériques, relativement clairsemés, laissent difficilement soupçonner leur identité.

Nous devons dire qu'en cette matière, une certaine habitude, un certain entraînement sont nécessaires, et encore un diagnostic certain ne peut-il guère être obtenu que moyennant l'épreuve des cultures.

On frotte l'exsudat en place dans la gorge môme, ou bien le produit recueilli sur tampon, avec une petite spatule métallique ad /toc, et l'on promène cette spatule sur la surface du sérum solidifié contenu dans un tube, en traçant (sans appuyer fort, de manière à ne pas trop égratigner le sérum) successivement deux stries parallèles. Avant de servir, cette spatule aura été stérilisée, à la flamme; il est-essentiel d'attendre qu'elle soit bien refroidie avant de l'utiliser; pour réaliser immédiatement ce refroidissement, il suffit de la plonger un instant dans l'eau de condensation qui se trouve généralement dans les tubes de sérum à ensemencer. On recommence l'opération sur un autre tube, sans recharger la spatule. De cette manière, même dans les cas où les microbes sont abondants, il ne s'en dépose qu'un petit nombre sur les deux dernières stries et les colonies qui naîtront, étant plus clairsemées, seront plus typiques et plus faciles à examiner séparément, s'il y a lieu. On met les tubes ensuite à une température de 57°. Le bacille diphlérique pousserait plus lentement à une température plus basse, à 30° par exemple.

Nous ne pouvons nous étendre sur les caractères des colonies qu'il forme. Contentons-nous de dire qu'à 37°, sur un bon milieu de sérum pur ou de sérum gélatine, les colonies sont le plus souvent des plus nettes après seize heures. Les autres microbes ne poussent, en général, que beaucoup plus lentement sur ce milieu. Toutefois, il faut bien savoir que certains microbes non diphtériques peuvent former, dans ce même délai, des colonies nombreuses et nettes; aussi est-il absolument nécessaire (nous y insistons) de soumettre la culture obtenue au contrôle de l'examen microscopique. Quand on constate ainsi que les colonies sont constituées, en tout ou en partie, par des bacilles prenant le Gram (souvent disposés parallèlement, en palissades, surtout dans les formes moyennes et longues), on conclut à la diphtérie. Mais il arrivera, assez souvent, que l'on trouve uniquement des staphylocoques, prenant ou ne prenant pas le Gram, ou encore des bacilles qui ne prennent pas le Gram, et qui, dès lors, ne sont pas diphtériques.

On a vu des cas où les bacilles diphtériques, quoique présents, ne se révélaient point, même par culture; il a fallu recommencer Tépreuve pour les mettre en évidence. Ces cas sont rares. Il est arrivé, par contre, que les bacilles bactériologiquement constatés n'étaient point diphtériques, mais

microbes. 422

seulement pseudo-diphtériques. Les recherches que nous avons indiquées ne sont donc pas absolument infaillibles ; toutefois elles trompent bien peu souvent, elles sont donc d'un intérêt considérable, sans que la clinique pure ait à abandonner ses droits.

Grippe. — Le bacille de Pfeiffer n'est pas le seul agent capable de déterminer cet état, d'ailleurs imparfaitement défini, auquel s'applique le terme de grippe; d'autre part, il peut se rencontrer sans qu'il y ait état grippal.

C'est un bâtonnet très fin et généralement très court, parfois groupé en diplobacilles et qui se rencontre de préférence dans la grippe, ou du moins en certains cas de grippe. Il forme, dans les frottis de crachat, des groupes, des traînées, des constellations partiellement intracellulaires. Les bacilles, étant très fins, passeraient aisément, l'œil n'étant point prévenu, pour des granulations du fond de la préparation, d'autant plus qu'ils se colorent assez faiblement. La liqueur de Ziehl convient pour les colorer. Ils ne prennent pas le Qram.

Pneumobacille de Friedlaender. — Ce microbe est sous forme de bâtonnets dont la longueur est variable, le plus souvent faible : deux fois la largeur. Ces bâtonnets sont le plus souvent accouplés en diplobacilles. Ils sont encapsulés. Contrairement aux pneumocoques, ils ne prennent pas le Gram.

Proteus vulgaris. — Le Proteus, comme le colibacille, est un bacille 1res polymorphe, dont la longueur est tantôt très faible, tantôt considérable. A l'inverse du colibacille et du bacille typhique, il prend le Gram, mais pas très fortement.

Typhique. — Par un simple examen usuel sur frottis, il serait impossible de différencier le bacille typhique du colibacille.

Tuberculose. — Nous avons indiqué (V. Bactériologie pratiqui:) la méthode de coloration par laquelle on met en évidence le bacille de la tuberculose ou bacille de Koch. Nous avons dit dans un autre article (V. Inoscopie) comment on arrive à le trouver plus sûrement que par recherche immédiate, dans les exsudats où il est en très faible abondance.

Un procédé ingénieux, récemment décrit, consiste dans l'emploi de la ligroïne, précédée, s'il y a lieu, de l'hémogénéisation par l'antiformine. On agite le produit avec la ligroïne ; les bacilles de Koch adhèrent aux goullelettes de la ligroïne ; celles-ci, ensuite, remontant à la surface, les entraînent avec elles, et par suite les rassemblent en une couche mince.

Parfois, la présence du bacille ne se décèle que par la méthode des inoculations; le cas est fréquent pour l'urine, soit que les bacilles échappent à la recherche sur frottis parce qu'ils sont extrêmement clairsemés, soit aussi parce qu'ils ont perdu leurs réactions de coloration. Ce dernier cas se présente notamment quand l'urine est devenue alcaline. L'absence de constatation de bacilles de Koch, dans un examen sur frottis, n'est donc pas toujours une raison suffisante pour exclure la tuberculose.

D'autre part, on peut rencontrer, surtout dans l'urine, et plus spécialement dans l'urine de femme, des bacilles qui se colorent à la façon des bacilles de Koch, et qui sont de simples saprophytes : les bacilles ando-

MICROCOQUES PATHOGENES

Fig- '• — Streptocoque dans le pus.

Fig. 3. — Staphylocoque.

Fig. 2. — Aspects divers de streptocoques.

Fig. 4. — Tétragène (péritonite expérimentale) .

Fig. 5. — Gonocoque (pus blennorragique). F'g- 6. — Pneumocoque.

(Figures extraites du Précis de Microbiologie clinique de F. Bezançon et du Précis de Microbie de Thoinot et Masselin.)

BACILLES PATHOGENES

Fig. 7. — Bacille diphtérique long.

Fig. 9. — Colibacille.

Fig. 8. — Bacille diphtérique court.

Fig. 1 o. — Bacille de TÇoch.

Bacille de Vfeiffer (grippe). Fig. 1 1. — Vneumobacille de Triedlander.

(Figures extraites du "Précis de Microbiologie Clinique de F. Bezançon et du Précis de Microbie de Thoinot et Masselin.)

423 microbes.

résistants. Nous ne pouvons insister ici sur tous les détails par lesquels, d'habitude, ces derniers se différencient du bacille de Koch authentique : souvent ils se présentent par amas, englobés dans une matière graisseuse (smegma) qui s'est incomplètement décolorée elle-même sous l'influence de l'acide et de l'alcool; ils ne sont pas granuleux, mais plutôt homogènes; ils n'ont pas la gracilité du bacille de Koch, etc. Insistons surtout sur ce fait qu'en général, ils résistent moins bien que leur sosie pathogène à la décoloration suffisamment prolongée (V. Bactériologie pratique) par l'acide et surtout par l'alcool. Au besoin, l'épreuve de l'inoculation au cobaye lèverait les doutes.

Pour l'inoculation, on injecte, sous la peau d'une cuisse ou dans la cavité péritonéale, le liquide suspecl, autant que possible après avoir permis aux éléments figurés, dont font partie les bacilles, de se sédimenter parle repos (à défaut de machine à centrif ugation) ; c'est le dépôt obtenu que l'on injecte. Pour notre pari, nous inoculons systématiquement deux cobayes à la fois, l'un dans le péritoine, l'autre à la cuisse. On sacrifie les animaux au bout de 3 à 4 semaines. Comme les lésions tuberculeuses ainsi provoquées sont en rapport topographique avec le siège des inoculations, les résultats obtenus sont diversement répartis chez chaque animal, et on évite l'erreur qui pourrait être due à une tuberculose spontanée (fait qui est, il est vrai, excessivement rare). En outre, si un de ces animaux succombe, entre temps, à une infection non tuberculeuse, l'autre survit et l'expérience n'échoue pas.

MICROCOQUES PATHOGÈNES. — Gonocoques. — Le gonocoque a la forme d'un diplocoque formé de deux éléments incurvés, rénilormes, ou en grains de café, qui se regardent par leur concavité. Rarement on trouve les diplocoques isolés; le plus souvent ils sont groupés par amas. Ils ont une très grande tendance à être inclus dans des cellules, surtout dans des leucocytes. Le gonocoque ne prend pas le Gram.

La réunion de ces divers caractères est souvent nécessaire pour que l'on ait le droit d'affirmer la présence du gonocoque dans une préparation. Se baser, par exemple, sur la forme en grains de café pour porter ce diagnostic, c'est s'exposer à l'erreur. La non-coloration par la méthode de Gram est un caractère essentiel, quoique insuffisant aussi à lui seul.

Il faut savoir aussi que d'autres microbes ressemblent énormément au gonocoque, ce sont : le micrococcus catarrhalis, fréquent dans certaines inflammations des voies respiratoires, notamment en cas de grippe, et le méningocoque (V. ci-après).

Méningocoques. — On a distingué plusieurs espèces de méningocoques.

Le méningocoque de Weichselbaum, par ses caractères morphologiques et ses aptitudes colorantes, ressemble beaucoup au gonocoque; comme lui, il ne prend pas le Gram.

Le méningocoque de Bonome est un microcoque prenant le Gram, qui se présente soit isolé, soit en diplocoque, soit en courte chaînette, et se revêt d'une capsule à la façon du pneumocoque, dont il est peut-être une espèce.

Pneumocoque. — Le pneumocoque, tel qu'on le rencontre dans les

IViicrocéphalie. 424

exsudats pathologiques, a la forme d'un coccus ovoïde, lancéolé, dont un bout est effilé et l'autre arrondi. La plupart de ces cocci sont groupés en diplocoques, parfois en chaînettes. Ils sont encapsulés. Dans la plupart des milieux de culture, ils perdent leur capsule et ressemblent au streptocoque.

Le pneumocoque prend le Gram.

Streptocoque. — La principale espèce pathogène est le streptocoque pyogène. Dans sa forme typique, il forme des chaînettes à grains arrondis, mais il est en réalité très polymorphe; souvent, surtout dans le pus, il se présente sous forme de diplocoques, qu'il serait impossible, à la vue, de différencier du staphylocoque pyogène, quand celui-ci affecte un groupement par simples couples. Parfois les grains du streptocoque sont ovalaires au lieu d'être ronds. Le streptocoque pyogène prend le Gram.

Il y a d'autres streptocoques pathogènes pour l'homme : celui de l'érysipèle, celui de certaines angines, celui qui habite la bouche normale et peut se montrer virulent. On tend à voir là plusieurs races d'une môme espèce, plutôt que des espèces distinctes.

Staphylocoques. — Les staphylocoques pyogènes sont représentés par des microcoques disposés en amas ou en grappes dans les cultures, mais souvent à l'état de simples diplocoques ou en groupes de trois ou quatre éléments dans le pus. Parfois, au bleu de méthylène, le grain rond qui caractérise le coccus typhique se montre scindé en deux éléments qui ont l'aspect de gonocoques. Mais les staphylocoques pyogènes se différencient des gonocoques de toute manière, par ce caractère, qu'ils prennent le Gram.

Les staphylocoques sont 1res répandus, notamment à la surface de la peau, même normale.

Il y a plusieurs espèces de staphylocoques pyogènes, ou plutôt peut-être de simples races d'une même espèce. Entre les staphylocoques pathogènes et certains staphylocoques non pathogènes, la limite n'est pas nettement tracée.

Tétragène. - Le tétragène est constitué par des microcoques qui tendent à se grouper en tétrades, c'est-à-dire à se disposer quatre à quatre. Ils sont encapsulés, sur les préparations qui en contiennent un assez grand nombre. On juge très bien de leur mode de multiplication que l'on peut se représenter comme il suit : un coccus arrondi se divise en deux hémisphères, dont chacune, formera une sphère ou une masse ovoïde, puis se subdivisera à son tour. Au moment où il vient de se diviser, le coccus oifre un aspect comparable à celui du gonocoque. De là une confusion qui, dans les écoulements uréthraux par exemple, nous paraît être assez souvent commise.

La différence d'aspect entre les deux espèces microbiennes est d'ordinaire bien apparente pour un œil exercé, mais il importe surtout de savoir que le tétragène, à l'inverse du gonocoque, prend le Gram.

Encore est-il bon de faire cette réserve que les grains du tétragène sont souvent inégaux, et que certains d'entre eux, les plus petits, peuvent prendre mal le Gram. HALUON et CARRION.

MICROCÉPHALIE. — V. Encéphalopathies infantiles, Idiotie.

425 Microphtalmie congénitale.

MICROPHTALMIE CONGÉNITALE (Atrophie. Phtisie du globe oculaire). — L'œil peut être simplement réduit dans toutes ses mesures, de petite dimension (œil en miniature), ou bien être au-dessous de son volume normal, parce qu'il est atteint de malformations par arrêt de développement, ou par lésions inflammatoires développées pendant la vie intra-utérine. Cest Ver il microphtalme.

L'arrêt de développement oculaire dépendant d'une origine centrale explique certaines complications de la microphtalmie (hémiatrophie faciale, développement incomplet de la moitié correspondante du corps, troubles intellectuels et nerveux).

L'origine inflammatoire aboutissant à un processus de désorganisation rend compte de certaines lésions cornéennes, du tractus uvéal, de la rétine et du nerf optique.

D'autres complications telles que kystes orbitaires [V. Orbite (tumeurs4 Kystes congénitaux avec microphtalmie et anophtalmie], eclasie de la sclé-

Fig. 00. — Microphtalmie bilatérale congénitale (Péchin).

rotique, présence de cartillage dans la sclérotique et la cornée et de fibres musculaires dans la sclérotique, colobomes de l'iris, de la rétine, du nerf optique, aphakie, cataracte, ectopie du cristallin, nystagmus, strabisme concomitant ou paralytique, absence ou malformation de l'iris, colobome ciliaire et choroïdien, le développement atypique du corps vitré, la persistance de l'artère hyaloïdienne et du canal de Cloquet sont dune interprétalion pathogénique difficile.

Plusieurs enfants de la même famille peuvent être atteints.

La réduction du volume de l'œil a des degrés variés.

La cornée peut être transparente ou trouble. Le trouble a divers aspects selon qu'il s'agit d'arrêt de développement ou de kératites. Dans le premier cas, la sclérotique semble empiéter sur la cornée.

La cavité orbitaire ainsi que la saillie du sourcil ont subi, en général, un arrêt de développement.

L'hypermétropie est fréquente, non constante. L'œil microphtalme peul être myope.

L'affection est unilatérale ou bilatérale (fig. 99).

IVliel et mellites. 426

Un globe est dit atrophique lorsqu'il est aveugle, hypolone et diminué de volume.

L'atrophie survient après une irido-cyclite plastique et, en général, après toute endophtalmie septique ; elle est la conséquence de l'organisation des exsudats plastiques du vitré; elle survient fréquemment à la suite de plaies perforantes de la sclérotique avec exsudats de l'iris et du corps ciliaire, de plaies scléroticales avec pincement de la choroïde et de la rétine dans la cicatrice; elle peut être la conséquence de plaies accidentelles ou opératoires. On l'a vu survenir à la suite d'extraction de corps étrangers magnétiques par l'électro-aimant. Les tumeurs intra-oculaires et surtout le sarcome se terminent parfois par atrophie du globe. C'est aussi la terminaison habituelle du cysticerque qui évolue dans le vitré.

L'œil est diminué de volume ; cette diminution se fait progressivement par suite de la rétraction des exsudats. La forme sphéroïde du globe disparaît; la forme carrée la remplace; cette forme est due à la pression des muscles droits sur un œil hypotone.

La cornée est plus petite, souvent opaque, parfois transparente, aplatie, courbée, plissée. L'iris est atrophié, appliqué contre la chambre antérieure. Celle-ci peut encore exister, mais derrière elle l'iris forme un diaphragme irien et pseudo-membraneux. Le cristallin est opacifié, ratatiné; le nerf optique atrophié. Les membranes de l'œil sont conservées, mais altérées, ossifiées parfois, tiraillées par l'exsudat qui se rétracte. La rétraction se maintient dans des limites moyennes. L'œil est sensible au toucher tant que l'atrophie se poursuit; toute douleur disparaît dès que l'atrophie est complète. Il est exceptionnel que des douleurs surviennent à moins que l'œil ne contienne un corps étranger. Les récidives inflammatoires sont toujours à craindre. Cet œil est un danger permanent, car il peut occasionner une ophtalmie sympathique, aussi le mieux est-il de l'énucléer.

La phtisie de l'œil est différente de l'atrophie. L'œil arrive dans son involution à des dimensions moindres, il peut être excessivement réduit, car les membranes sont presque entièrement détruites par la suppuration. Il n'y a plus de danger d'ophtalmie sympathique. Il s'agit, en effet, d'un processus différent de celui de l'atrophie; il y a eu rétraction brusque, rapide, par dégénérescence purulente du contenu oculaire ; écoulement de pus par une ouverture de la sclérotique; évacuation purulente après panophtalmite. L'œil phtisique peut être conservé.

PÉCH1X.

MIEL ET MELLITES. — Le miel est laxatif et peut être employé comme tel aux doses de 50 à 60 gr. ; il sert surtout à sucrer les tisanes, à préparer les mellites.

Dans la préparation de ceux-ci, les liquides qui servent à dissoudre le miel sont l'eau (mellite simple) ou des solutions médicamenteuses diverses (mellite de mercuriale, mellite de rose rouge) ; quand ces solutions sont le vinaigre ou un vinaigre médicinal, les mellites portent le nom d'oxymelliles (oxymel scilli tique).

427 Migraine.

MIGRAINE. — La migraine est un syndrome qui se reproduit par accès. Le signe capital est une céphalalgie intense, ordinairement unilatérale et localisée dans la région orbito-temporale . Elle s'accompagne souvent de photophobie^ de malaise nauséeux, vertigineux, et même de vomissements.

Quelquefois héréditaire, la migraine survient de préférence chez les sujets neuro-arthritiques, de vie sédentaire. Elle débute ordinairement à l'âge de l'adolescence, se prolonge dans l'âge mûr, et cesse à l'approche de la vieillesse, chez la femme avec la ménopause.

Les accès de migraine sont séparés les uns des autres par des intervalles de santé parfaite; ils se reproduisent avec une périodicité plus ou moins régulière, et l'on peut prévoir le retour des accès, hebdomadaires ou mensuels. Cependant les accès peuvent être moins fréquents et irréguliers.

Migraine simple. — Il n'est pas rare que la veille ou l'avant-veille de son accès, le migraineux éprouve une sensation de mieux-être, d'alacrité, une plus grande facilité pour le travail, qu'il ait grand appétit, qu'il soit plus gai, plus loquace, plus « vivant ». Beaucoup, avertis par l'expérience, redoutent cette euphorie qui présage une dépression prochaine.

Le « jour de migraine », suit de près la phase d'alacrité prémonitoire ; il débute par un mauvais réveil, une sensation de malaise général qui va croissant. Bientôt apparaît la douleur, d'abord limitée en un point de la tempe, de la région sourcilière, ou du globe de l'œil, puis envahissant peu à peu toute une moitié du crâne, d'où le nom dnémicranie.

Les caractères de cette douleur varient suivant les sujets et suivant les accès; on la qualifie selon les cas de compressive, lancinante, térébrante. Elle atteint bientôt son acmé et c'est alors qu'apparaissent les nausées, les vomissements. Ceux-ci calment momentanément la douleur. Mais l'accès ne cesse pas toujours avec eux. Le migraineux reste plusieurs heures dans un état de malaise nauséeux, incapable d'agir, de penser. Tantôt son visage est pâle (migraine blanche), tantôt au contraire vultueux (migraine rouge). Céphalalgie et vomissements se succèdent; le malade passe par des alternatives de mieux et de pire.

Enfin, les phénomènes aigus s'atténuent; les vives douleurs sont remplacées par une fatigue extrême, un grand accablement et un violent besoin de sommeil. Le migraineux s'endort. Le lendemain, il s'éveille encore mal à son aise, courbaturé, sans entrain. Mais à l'ordinaire, dès qu'il a mangé, tout se dissipe comme un mauvais rêve, il reprend sa vie coutumière.

Telle est l'allure coutumière de l'accès de migraine simple. Mais les variantes sont innombrables. Chaque migraineux a sa migraine, à lui, qui n'est calquée sur aucune autre. Celui-ci souffre toujours du côté droit, cet autre du côté gauche, un troisième tantôt à droite, tantôt à gauche. Quelques-uns ne vomissent jamais; certains sont soulagés par les repas, d'autres non. D'aucuns ne peuvent rester couchés, d'autres ne peuvent ouvrir les yeux sans que leur malaise ne redouble, etc., etc.

Voilà la migraine simple, commune, dont chacun sait faire le diagnostic, les malades tout les premiers.

Mais souvent à ces symptômes primordiaux s'ajoutent des phénomènes plus graves qui semblaient autrefois n'avoir aucun rapport avec l'accès

migraine. 428

migraineux proprement dit. On a reconnu depuis qu'ils lui étaient intimement liés et l'on donne aujourd'hui à cet ensemble symptomatique le nom de migraine accompagnée.

Les troubles oculaires étant les plus fréquents, on a décrit la migraine ophtalmique et môme une forme plus grave, la migraine ophtalmoplégiquc (V. Ophtalmoplégies).

Migraine accompagnée. — Les accidents accompagnateurs de la migraine sont nombreux.

On a noté plusieurs fois la paralysie faciale.

Demicheri a observé une femme de 04 ans, dont les accès migraineux s'accompagnaient d'une paralysie oculaire alternante, de diplopie, de plosis, et aussi de paralysie faciale. Rossolimo a rapporté l'observation d'une paralysie faciale accompagnant des crises migraineuses, au moment des règles. La paralysie faciale siégeait tantôt à droite, tantôt à gauche, et était précédée de douleurs auriculaires.

Ces paralysies faciales transitoires peuvent laisser un résidu parétique permanent; un des côtés de la face, même dans l'intervalle des crises, se montre souvent moins mobile, moins expressif que le côté opposé.

Quelquefois aussi la peau d'une moitié droite de la face est le siège d'une infiltration qui rappelle celle qu'on observe souvent à la main des'syringomyéliques et qui a été décrite par Marinesco sous le nom de main succulente. Semblables infiltrations œdémateuses sont fréquentes dans l'hémiplégie et peuvent siéger aussi bien aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs (Lœper et Crouzon).

La face succulente a été observée par Pierre Bonnier chez un malade de 70 ans, atteint de crises de vertige droit, avec dérobement hémiplégique à droite, chute à droite, bourdonnement, surdité, névralgie faciale avec douleur vive dans l'oreille et dans l'œil, paralysie de la VIIe et de la VIe paires du côté droit, avec poussées congestives douloureuses de la face, et œdème chaud de toute la région. Cet œdème, d'abord paroxystique, s'installa définitivement, peu sensible le matin, extrêmement prononcé le soir, abondant dans les parties déclives de la face qu'il rendait transparente. Pour Bonnier, tous ces accidents sont l'indice d'un ramollissement bulbaire, intéressant les centres moteurs de l'œil, les centres vaso-moteurs et thermiques.

L'œdème palpébral a été noté par Môllendorf dans plusieurs cas de migraine. H. Meige a observé chez deux sujets atteints de spasme facial une succulence faciale analogue, sorte de trophœdème symptomatique.

Il est hors de doute que les crises migraineuses s'accompagnent fréquemment de troubles vaso-moteurs ou sécrétoires. On a parlé de migraines rouges et de migraines blanches (Eulenburg). On a décrit des crises de larmes et de salivation. On a signalé des troubles pupillaires. Aussi a-t-on pu considérer, non sans de bonnes raisons, que les accidents migraineux pouvaient être d'origine sympathique (Du Bois-Raymond).

Tout aussi bien on peut admettre l'existence d'un trouble circulatoire passager survenant dans la région bulbaire, au voisinage des centres vasomoteurs et vaso-sécrétoires (Pierre Bonnier).

i29 migraine.

Vapkasie migraineuse transitoire a été bien analysée par Charcot. « Le malade éprouve un engourdissement de la main; l'engourdissement monte; il envahit la face; il occupe la commissure labiale du môme côté; la langue s'engourdit; au bout d'un certain temps, on veut parler et on ne peut plus; on ne sait plus... on dit volontiers « monsieur » pour « madame » ; cependant l'intelligence est à peu près conservée.... »

On connaît également, depuis Piorry, les accidents paresthésiques et parétiques signalés par les migraineux : fourmillements dans les membres supérieurs, engourdissement de la main, ébauche d'épilepsie sensorielle, parésie d'un bras.

La plupart des crises migraineuses s'accompagnent de parésies palpébraies. Dans les « petites migraines », la lourdeur des paupières est toujours signalée. Dans les cas plus sévères il s'agit d'un véritable ptosis, qui, d'abord transitoire, cessant avec l'accès, peut devenir permanent, et même se compliquer d'autres paralysies oculaires, préludant à l'apparition de la migraine ophtalmoplégique .

On a signalé aussi, quoique très rarement, des phénomènes convulsifs palpébraux (Calmeil, Féré) et même des contractions des muscles de la face, du cou et de l'épaule (Kovalevsky). S'agit-il de spasmes provoqués par une irritation passagère du noyau ou du tronc du facial par le trouble circulatoire migraineux? Ou bien faut-il voir là des spasmes réflexes répondant à l'irritation des voies sensitives, comme dans l'affection qualifiée de tic douloureux de la face? Les deux hypothèses sont également plausibles. Enfin, ces phénomènes convulsifs peuvent n'être que des tics surajoutés (H. Meige).

D'une façon générale, les troubles moteurs de la migraine accompagnée sont surtout paralytiques (parésies ou paralysies de la face, des membres, de la langue, des muscles oculaires), ce qui s'accorde avec l'hypothèse d'un déficit vasculaire passager. Dans la migraine prédomine Yangiospasme, qui diminue le volume des voies circulatoires et leur apport sanguin, et dont l'action sur les territoires nerveux est comparable à celle d'un processus ischémique par oblitération. De là les phénomènes paralytiques.

Migraine ophtalmique. —Aux signes de la migraine ordinaire s'ajoutent les accidents oculaires suivants :

1° Hémiopie périodique. — Au cours de son accès, le migraineux s'aperçoit tout d'un coup en fixant un objet, qu'une moitié de cet objet lui devient invisible. L'accès terminé, l'hémiopie disparaît généralement.

!2° Scotome scintillant. — Pendant l'accès, le malade, qu'il ferme ou qu'il ouvre les yeux, voit un dessin lumineux, coloré, zigzaguant, imitant, comme on dit, « une ligne accidentée de fortifications à la Vauban », qui se déplace avec le regard. Sur chaque objet qu'il fixe, le migraineux voit ces lignes lumineuses bordées de bandes multicolores. La durée du phénomène varie de quelques minutes à quelques heures.

o° Amblyopie migraineuse. — Plus rare, et très variable dans sa forme et son intensité, elle va du simple obscurcissement à la cécité complète; elle dure en général quelques minutes, mais peut résister une journée entière.

Migraine. 430

Selon Féré, on observe chez les migraineux des phénomènes d'épilepsie sensorielle et même motrice. L'accès de migraine, comparable en cela à l'accès épileptique, peut être précédé de rêves pénibles, terrifiants. Chez un malade qui rêvait d'incendie et voyait le feu à sa droite, le lendemain s'était produit un scotome scintillant du même côté. De ces rêves hémianopsiques clans l'épilepsie, qu'on peut rapprocher des hallucinations hémianopsiques signalées par Lamy, il n'est pas sans intérêt de rapprocher également 1 ' hémianopsie migraineuse.

Migraine ophtalmoplégique. — Enfin, certains accès migraineux se compliquent d'une paralysie transitoire des nerfs moteurs de l'œil (paralysie récidivante de la troisième paire). Les récidives tendent à devenir de plus en plus persistantes et après un certain nombre d'accès, l'ophtalmoplégie peut être définitive (V. Ophtalmoplégies).

Troubles psychiques. — La coexistence de troubles psychiques avec la migraine ophtalmique est certaine.

Parmi les phénomènes prodromiques, on a signalé à juste titre des singularités mentales qui, chez certains sujets, acquièrent une assez grande intensité. En général, il s'agit de phénomènes d'excitation; un besoin immodéré de parler, de s'agiter, de tourner au comique les événements de la vie courante (Guido Guidi); bien plus rarement prédomine l'irritabilité ou la dépression : les malades se montrent trisles, défiants, pleurards, ils recherchent l'isolement. Mais ces manifestations cyclothymiques n'appartiennent pas aux seuls migraineux.

On décrit communément la photop/iobie dans la migraine, et avec raison. Si l'on entend par là que le sujet éprouve une sensation pénible à regarder la vive lumière, ce phénomène est presque constant. Mais il ne s'agit que rarement d'une phobie, au sens psychiatrique du mot. La crise terminée, le malade ne souffre plus des impressions lumineuses; il n'y songe même point. Exceptionnellement, la sensation pénible provoquée par la lumière au moment de la crise, peut se compliquer d'une véritable phobie, qui persiste en dehors des accès, même sans cause, dans l'obscurité.

Ces phobies, dont on a souvent signalé des exemples, s'accompagnent parfois de phénomènes angoissants. La distinction entre Yangoisse et X anxiété sur laquelle Brissaud a insisté avec raison est ici très difficile à établir.

Mangazzini a défendu l'existence d'une psychose hémicranique, dont l'autonomie est combattue par von Kraft-Ebing.

On admet sans difficulté qu'un trouble circulatoire encéphalique capable de produire tous les désordres sensoriels et moteurs qui font cortège à la migraine puisse déterminer également des désordres psychiques, transitoires d'abord, et qui, par leur répétition, peuvent devenir définitifs. Mais est-il nécessaire d'invoquer une psychose migraineuse spécifique?

Enfin, Charcot, Brissaud ont montré que, dans certains cas, le syndrome de la migraine ophtalmique pouvait être le prélude d'une périencéphalite diffuse.

Diverses observations permettent de supposer qu'il existe entre la migraine et Yépilepsie quelques liens de parenté; l'une pourrait se transfor-

43 1 Migraine.

mer en l'autre (d'Abundo): mais ces faits sont rares. Rodiel admet qu'il s'agit alors d'accidents relevant d'une auto-intoxication d'origine intestinale. Le régime végétarien aurait pour effet d'atténuer les crises migraineuses comme les crises épilepliques.

Nature et Pronostic. — Il semble hors conteste aujourd'hui que les phénomènes douloureux, vertigineux, nauséeux, l'aphasie, lhémianopsie, le scotome, les ophtalmoplégies, les parésies et les paresthésies de la lace et des membres, signalés dans les cas de migraine accompagnée, soient liés à un trouble vasculaire : vaso-dilatations et vaso-constrictions transitoires, capables de produire sur telle ou telle région encéphalique une action incitative ou un déficit nutritif, passagers il est vrai, mais provoquant néanmoins, pendant qu'ils existent, des symptômes comparables à ceux qui relèvent des lésions graves et durables de l'appareil circulatoire de l'encéphale.

« On admet, disait Charcot, que c'est un spasme temporaire des vaisseaux sylviens, avec anémie transitoire de toute la région, qui comprend les diverses localisations des quatre éléments du langage et quelques régions sensitives relatives aux bras et à la face, et qui sont situées en arrière des circonvolutions ascendantes. »

Le migraineux, atteint pendant quelques heures d'aphasie ou de dysarthrie, se trouverait ainsi, du fait de l'angiospasme qui rétrécit passagèrement le calibre d'une, des branches de sa sylvienne, dans les mêmes conditions qu'un sujet dont le même vaisseau aurait été rendu imperméable par une embolie ou une thrombose.

Du siège, de l'étendue, de l'intensité et de la durée du spasme vasculaire dépendent la nature, le nombre, l'intensité et la durée des symptômes « accompagnateurs ».

Certaines ressemblances cliniques avec l'hémiplégie progressive peuvent donner à penser que les troubles circulatoires peuvent aussi se produire dans la région capsulaire. D'ailleurs, les angiospasmes passagers risquent de produire des désordres irrémédiables. « Les spasmes vasculaires, a dit encore Charcot, ne peuvent durer longtemps ; ils sont transitoires, c'est vrai. Mais il n'y a pas un seul des phénomènes de cette migraine qui ne puisse s'établir à l'état permanent, si ce n'est peut-être le scotome scintillant.... Les vaisseaux peuvent finir par s'altérer; la maladie peut alors rentrer dans la catégorie des affections permanentes.... Voilà comment la migraine ophtalmique peut se transformer en affection organique. » Et voilà aussi pourquoi le tableau clinique de l'hémiplégie progressive peut être réalisé par de vieux migraineux.

On conçoit donc que si la migraine simple ne présente en soi aucune gravité pronostique, il faut toujours faire des réserves au sujet des phénomènes accompagnateurs qui, de transitoires, peuvent devenir permanents. D'autre part, il faut se rappeler que la migraine peut disparaître complètement, après avoir duré quelques années. Elle est d'ailleurs souvent remplacée par une manifestation métastatique du neuro-arthritisme : asthme, urticaire, eczéma, etc.

Avec Du Bois-Raymond, Hartenberg considère la migraine comme une névrose vasculaire liée à une excitation du sympathique cervical.

Migraine. 432

Tandis qu'on admet généralement que l'angiospasme provoque la douleur en irritant les terminaisons sensitives dans les parois artérielles, il suppose que cette douleur relève de l'irritation primitive du sympathique : les variations vasculaires et les sensations douloureuses seraient subordonnées à cette même cause.

Un certain nombre d'ophtalmologistes tendent à considérer la migraine comme un syndrome réflexe sous la dépendance d'un trouble de l'appareil visuel, tout spécialement Yasthénopie. Tantôt il s'agirait d'une asthénopie accommodative, ayant pour conséquence la fatigue et les douleurs oculaires avec irradiations dans la région frontale, l'hypérémie de la conjonctive et la photophobie. Tantôt l'asthénopie serait due à une insuffisance des muscles moteurs de l'œil, notamment le droit interne : de là la diplopie et la céphalée occipitale (L. Lopez).

D'autres auteurs rattachent la migraine à des vices de réfraction (G. L. Walton, Bradford, Katz, Alger). Leur traitement a pu dans certains cas faire disparaître les accès migraineux; mais on ne saurait y voir une preuve que la migraine est toujours sous la dépendance de troubles oculaires.

On a également rattaché la migraine à des désordres gastriques. Selon L. Jacquet et Jourdanet « la migraine est une crise d'hyperesthésie objective de la substance cérébrale et en particulier du cortex, avec irradiation nerveuse variable, le tout sous la dépendance de l'excitation émanée d'organes divers, au premier rang desquels figure l'estomac surirrité ». Cette pathogénie hypothétique n'est certainement pas applicable à tous les cas de migraine. Mais il est certain que les migraineux gros mangeurs, se trouvent bien d'un régime peu riche en viande et de la suppression de l'alcool.

Enfin dans ces derniers temps la migraine a été rattachée à un trouble à' origine thyroïdienne

Pour Hertoghe, la céphalalgie figure au premier rang des symptômes produits par l'hypothyroïdie chronique bénigne, et il fait intervenir dans la pathogénie l'insuffisance arsenicale. Léopold Lévi et H. de Rotshchild croient aux bons effets du traitement thyroïdien dans la migraine. De fait, il existe quelques rapports entre la sécrétion thyroïdienne et les phénomènes migraineux; on connaît l'influence salutaire de la grossesse sur certaines migraines (Brissaud); on sait également que la migraine disparaît fréquemment avec la ménopause ; enfin on a vu la céphalalgie migraineuse cesser avec l'apparition du syndrome de Basedow.

On a rattaché également la migraine à d'autres troubles glandulaires : l'ovaire, l'hypophyse, ont été mis en cause.

A l'heure actuelle, il suffit de signaler ces hypothèses. Aucune d'elles ne peut être acceptée sans réserve. On se gardera surtout d'en tirer des conclusions thérapeutiques univoques et d'appliquer systématiquement à tous les migraineux le traitement thyroïdien ou foute autre forme d'opothérapie.

Diagnostic. — La migraine simple se reconnaît immédiatement à la description qu'en donnent les malades. Elle doit être différenciée des autres céphalées et des névralgies faciales (v. c. m.) (V. Neurasthénie).

Plus délicat est le diagnostic de la migraine accompagnée. Chacun de ses symptômes accompagnateurs doit être étudié avec soin; leur caractère

i33 Migraine.

transitoire, leur coexistence avec les phénomènes de la migraine commune permettront de les rattacher à leur véritable cause. On éliminera ainsi les accidents encéphaliques graves qui peuvent produire une aphasie, une hémiplégie (hémorragie, ramollissement cérébral, tumeurs cérébrales) (v. c. m.). Quant aux (roubles oculaires, c'est encore leur périodicité, leur apparition passagère, qui permettront de les différencier des autres causes d'amblyopie, de diplopie, d'ophtalmoplégie (v. c. m.).

Traitement. — Les migraineux étant delà famille neuro-arthritique, la première indication thérapeutique doit être une observance rigoureuse de l'hygiène et du régime.

Traitement général. On proscrira tous les excitants et tous les

toxiques : le tabac, l'alcool, l'alimentation trop riche en viandes. On conseillera d'éviter les fatigues, les veilles, le surmenage intellectuel ou physique; par contre, un exercice quotidien, modéré, au grand air, sera toujours favorable.

Aux migraineux dyspeptiques, constipés, goutteux, neurasthéniques, seront prescrits les régimes préconisés contre la dyspepsie, la goutte, la neurasthénie (v. c. m.). Dans tous les cas, on pourra recommander des purgations légères, les sels de Vichy et de Carlsbad pour favoriser la digestion; le lait, le thé très léger, pour faciliter les éliminations.

Dans le même but prophylactique on a indiqué comme un remède efficace Yextrait solide de chanvre indien, en pilule de 0,01 centigr. Commencer par 7) pilules par jour et augmenter progressivement jusqu'à 15 centigrammes.

On peut aussi ordonner, tous les soirs, pendant plusieurs mois, une pilule de Debout :

Sulfate de quinine 3 grammes.

Poudre de digitale 1 gr. 50

Sirop de sucre Q. S.

Diviser en 30 pilules.

Chez les goutteux, soumis d'autre part à un régime sévère, on prescrira une des pilules suivantes à prendre chaque soir avant le repas ou trois heures après, avec un verre d'eau de Vichy :

Valérianate de quinine 1 gramme.

Extrait de colchique 20 à 45 centigr.

Extrait de digitale 20 —

Aconit 10 —

Pour 10 pilules.

Pour le migraineux neurasthénique, conseiller l'emploi des glycéro-phosphates, alternés avec l'arsenic (liqueur de Fowler). La quinine esl également très recommandable.

Bisulfate de quinine 1 gramme.

Nitrate de strychnine 2 centigr.

Acide phosphorique i grammes.

Pyrophosphate de chaux > i mo

Pyrophosphate de manganèse )

Teinture de kola 20 grammes.

Sirop simple 300 —

F. S. A. un sirop; prendre 2 fois par jour une cuillerée .'i café après les repas dans un demi verre d'eau.

Migraine. 454

Chez les névropathes, l'hydrothérapie, le massage, l'éleclrothérapie, la mécano thérapie rendront aussi des services.

Les stations thermales de Pougues, Vittel, Conlrexéville, Vichy, seront, suivant les cas, recommandées aux migraineux.

Traitement de l'accès de migraine. — Malgré loutes les médications préventives, la crise de migraine peut éclater. Plusieurs médicaments réussissent à la calmer : la teinture de cannabis inclica à la dose de XX ou XXV gouttes; en cas d'insuccès, augmenter la dose de quelques gouttes, au prochain accès. Si le calme n'est pas obtenu, inutile d'insister; le médicament demeurera inactif; c'est une question d'idiosyncrasie.

On pourra essayer alors de la combinaison suivante (Hirtz) :

Extrait de cannabis indien 15 milligr.

Phénacétine 5 centigr.

Acétaiiilide 5 milligr.

Excipient G. S.

Pour une pilule; F. S. A.. 30 semblables. Prendre une de ces pilules tous les quarts d'heure jusqu'à soulagement. Ne pas dépasser 10 pilules; la migraine cesse en général après l'absorption de la 5e pilule.

L'antipyrine ou analgésine est, par excellence, le médicament efficace contre l'accès douloureux. Les doses sont essentiellement individuelles; un cachet de 0 gr. 50 peut suffire, et Ton doit commencer par celte faible dose; mais souvent il faut augmenter jusqu'à 2 et 5 gr. qu'on fait prendre par cachets de 1 gr., espacés de demi-heure en demi-heure.

Pour éviter l'intolérance gastrique, on fera bien d'associer l'antipyrine au bicarbonate de soude.

Lorsque l'état nauséeux est très prononcé, on a eu recours aux injections sous-cutanées d'antipyrine ; mais celles-ci sont très douloureuses et Ton doit toujours se méfier des conditions imparfaites d'asepsie. L'antipyrine peut aussi s'administrer en lavements (5, 4 ou 5 gr. d'antipyrine dans un quart de lavement). Se méfier toujours des susceptibilités individuelles, des éruptions, de l'intolérance gastrique, dès qu'on dépasse la dose de 1 gr. d'antipyrine.

Aux personnes rebelles à l'action de l'antipyrine, on peut prescrire Yacéta. nilide à dose fragmentaire, 5 ou 6 cachets de 0 gr. 20 centigr. par jour, à une heure d'intervalle.

On peut l'associer à d'autres médicaments.

Acétanilide 20 centigr.

Phénacétine 10 —

Valérianate de quinine 5 —

M. S, A. pour un cachet; 5 semblables à prendre en deux heures.

Ici encore, plus même que pour l'antipyrine, éviter les doses élevées qui peuvent déterminer de sérieux troubles circulatoires. Même remarque pour ïexalgine.

La caféine donne parfois de remarquables succès. Le pyramidon, Y aspirine également.

Le nitrite d'amyle, en inhalations de quelques gouttes, a été conseillé à litre de vaso-dilatateur, et inversement l'ergot de seigle comme vaso-

ir>5 Migraine ophtalmique.

constricteur. Ces médicaments n'ont qu'une action problématique el leur emploi doil être 1res surveillé.

Le salicylate de sonde réussit quelquefois.

L'aconitine, la morphine sonl à déconseiller.

Dans les cas de migraine accompagnée, le bromure de potassium donne d'excellents résultais, à la dose de 2 à 5 gr. Il ne faut jamais négliger de le conseiller avant tout aulre médicament (Charcot). Et l'on peut même le l'aire prendre à titre préventif quelques jours avant le retour probable de l'accès.

A titre d'adjuvant, on peut avoir recours à une médication externe : frictions temporo-fronlales au mental, massage local, el mieux, compresses d'eau froide, d'eau chaude, d'eau de Cologne, d'eau sédative, sur le front.

Enfin, on insistera toujours sur l'action sédative du repos de la tête et du corps, du repos des yeux. Le lit, le silence, ïobscuritê soulagent tous les migraineux. HENRY MEIGE et E. EEINDEL.

MIGRAINE OPHTALMIQUE. — SCOTOME SCINTILLANT. - TEICHOPSIE. — AMAUROSE PASSAGÈRE. — Sous ces divers noms on comprend une cécité passagère, d'origine centrale, une forme spéciale de migraine dans laquelle prédominent les troubles oculaires. Les troubles visuels sont souvent précédés d'une sorte d'aura consistant en une sensation de vertige, ou de défaillance dans la région épigastrique. Certains malades se plaignent de rêves précurseurs de la migraine ophtalmique, rêves hémianopsiques du même côté que le scotome et qui sont à rapprocher des hallucinations hémianopsiques. Le trouble visuel revêt des formes diverses, le champ visuel se trouble, l'atmosphère paraît en mouvement, comme les couches d'air qui entourent un poêle Irop chaud, ou bien encore le malade a la sensation d'une tache, d'un scotome qui s'étend rapidement en même temps qu'il apparaît bordé par une ligne plus ou moins brisée, en forme de zigzag (teichopsie). Cette bordure est lumineuse, vibrante, d'où le nom de scotome scintillant. Le scotome scintillant n'est pas Un symptôme nécessaire de la migraine ophtalmique. Les accès non scintillants peuvent alterner avec des accès scintillants, et on peut observer tous les degrés intermédiaires entre le scotome scintillant et le scotome non scintillant. La présence ou l'absence de scintillement n'implique pas une nature différente de la maladie. Les troubles sont habituellement limités à une moitié du champ visuel (hémianopsie à type homonyme); ils durent de 15 à 30 minutes, persistent quelquefois d'une demi-heure à 2 heures, se répètent à intervalles variables, puis disparaissent en laissant la vision intacte et sont suivis de céphalée à forme hémicranienne et quelquefois de nausées et de vomissements. La douleur siège parfois dans l'œil et s'accompagne dune certaine tension oculaire (faux glaucomes).

La migraine ophtalmique peut revêtir un caractère d'alternance. Il est rare que l'on observe le fond de l'œil pendant un accès; toutefois, on a pu noter, dans certains cas, un rétrécissement des artères rétiniennes du côté de l'hémisphère atteinte par le mal de tête, et homonyme à la moilié rétinienne affectée. Telle est la mit/raine ophtalmique simple, celle qu'on trouve

Migraine ophtalmique,

l'ig. 100. — Scotome scintillant dans la migraine ophtalmique.

chez les sujets fatigués, déprimés, les surmenés par le travail intellectuel, les névropathes, et qui paraîl due à de simples troubles circulatoires. Fréquente chez les jeunes gens, elle apparaît comme une manifestation de la céphalée de croissance. On l'a signalée comme une maladie congénitale et

héréditaire, et aussi chez les arthritiques, les diabétiques, les malades atteints de troubles digestifs, et aussi les malades en puissance d'afïeclions cérébrales. Dans la l'orme dite accompagnée, d'autres accidents viennent s'ajouter au scotome scintillant, tels que phénomènes paralytiques, aphasiques, perte de connaissance, attaques épileptiformes, etc.... Dans ces cas, le scotome scintillant n'est plus un simple trouble circulatoire d'un pronostic favorable, il devient le signe d'une affection centrale grave (tumeur cérébrale, lésions basilaires, syphilis cérébrale, paralysie générale).

La valeur séméiologique de la migraine ophtalmique n'a pas de précision en raison de la multiplicité des causes qui peuvent lui donner naissance; aussi, est-ce surtout par l'étude des signes concomitants qu'on pourra se guider pour faire le diagnostic étiologique.

Un accès de glaucome irritatif peut ressembler à un accès de migraine ophtalmique: le caractère distinctif est l'absence pendant l'accès de troubles oculaires irritatifs tels qu'on les trouve dans le glaucome (hyperémie de la conjonctive bulbaire, aspect terne, gris de la cornée, anesthésie cornéenne, immobilité et dilatation pupillaires, hypertonie, œil inéclairable).

Le pronostic doit toujours être réservé, car la migraine ophtalmique. même non accompagnée, peut être le signe précurseur d'une grave affection Cérébrale qui évoluera dans un temps plus ou moins éloigné. Chez les syphilitiques notamment, il n'est pas rare de voir le simple scotome scintillant précéder de quelques années de graves lésions cérébrales auxquelles ils peuvent succomber.

Traitement. — Le traitement de l'attaque de migraine ophtalmique est pour ainsi dire nul. On devra s'attacher à rechercher la cause et à établir un traitement qui variera avec elle (V. Migraine).

PÈCHIN.

Fig. 101. — Différentes phases du scotome scintillant dessinées par un malade. Les lettres indiquent les diverses colorations (rouge, bleu, etc. .A

Mikulicz (Maladie de).

MIKULICZ (MALADIE DE). — Hypertrophie symétrique des glandes salivaires et lacrymales. — Mikulicz a décrit le premier, en 1892, cette curieuse affection, dont la nature exacte est encore discutée et dont il n'existe, à l'heure actuelle, qu'une trentaine d'observations.

Étude clinique. — La maladie, qui survient, sans cause appréciable, chez des sujets généralement âgés de 20 à 50 ans, se caractérise par un gonflement symétrique des glandes salivaires et des glandes lacrymales (fig. 102). Ce gonflement évolue lentement, pendant des mois et des années, sans poussée aiguë; il reste toujours assez modéré, ne dépassant guère le double du volume normal des glandes atteintes; les deux côtés sont pris simultanément et symétriquement, sans que cependant l'augmentation de volume soit toujours exactemenl égale dans les. deux glandes de même nom. Parmi les glandes salivaires, les plus grosses, parotides, sous-maxillaires et sublinguales, peuvent être seules envahies:

mais on a vu aussi, dans quelques cas, l'hypertrophie des petites glandes disséminées sous la muqueuse buccale (glandes de Nûhn-Blandin, glandules du palais et des lèvres).

Les glandes envahies sont uniformément hypertrophiées et conservent leur

forme normale; elles sont lisses ou légèrement lobulées, indépendantes de la muqueuse ou de la peau et des plans profonds, parfaitement indolentes ; leur consistance est généralement ferme, parfois molle, jamais fluctuante. Les troubles fonctionnels sont rares et purement mécaniques, relevant du volume même des tumeurs : gêne de la mastication (parotides), refoulement en bas de la paupière supérieure et gène de la vision (glandes lacrymales). On trouve aussi signalée dans quelques observations de la sécheresse de la bouche ou de la conjonctive, qui dépendrait de la diminution des sécrétions glandulaires.

Les tumeurs continuent à s'accroître lentement, puis, à un moment donné, demeurent slationnaires; exceptionnellement, elles peuvent régresser sous l'influence du traitement ou dune maladie fébrile intercurrente (péritonite, pneumonie, érysipèle).

L'état général reste bon, bien qu'on ait observé parfois un peu d'hypertrophie des ganglions ou de la rate. La formule hématologique est normale; il n'y a jamais de leucocytose. Jamais on n'a noté de métastases, ni de généralisation; les tumeurs glandulaires enlevées complètement ne récidivent jamais. La maladie de Mikulicz ne présente donc aucun caractère de malignité et elle se distingue absolument, à ce point de vue, du lymphadénome, avec lequel elle a été quelquefois confondue. Anatomie pathologique. — Les lésions histolo</ùp/<>s des glandes

Fig. 10-2. — Hypertrophie symétrique des glandes salivaires et lacrymaIes(Mikulic7A

Miliaires. 438

hypertrophiées sont connues par l'examen de pièces enlevées opéra toirement et par deux autopsies (Hœckel, Kulbs). Elles consistent essentiellement dans une infiltration embryonnaire extrêmemenl abondante, qui entoure les acini glandulaires et les étouffe jusqu'à en amener la disparition complète; parfois la préparation présente des follicules lymphatiques typiques. L'aspect des lésions est très analogue à celui des amygdales hypertrophiées ou des végétations adénoïdes du pharynx (Tietze). Mais, si Ton en croit les recherches récentes de Hirsch, cette infiltration embryonnaire diffuse ne serait que le premier stade de l'affection et, dans une seconde période, on verrait la transformation des cellules embryonnaires en éléments du tissu conjonctif, d'où la sclérose de la glande.

On ne connaît pas encore, avec certitude, la nature exacte de la maladie de Mikulicz : la plupart des auteurs qui s'en sont occupés, la regardent comme le résultat d'une infection chronique, d'origine indéterminée, à point de départ probablement bucco-naso-pharyngien. D'autres veulent établir une relation entre la maladie de Mikulicz et le lymphadénome (dont ils admettent également l'origine infectieuse), et ils décrivent des formes intermédiaires à ces deux affections ; il semble que l'évolution clinique, toujours maligne dans le lymphadénome, toujours bénigne dans la maladie de Mikulicz, rende difficilement acceptable cette assimilation, malgré la ressemblance des aspects hislologiques.

Traitement. — Deux méthodes thérapeutiques, le traitement arsenical à l'intérieur et la radiothérapie, ont, dans quelques cas, donné des succès, amenant un arrêt dans l'accroissement, quelquefois même une rétrocession des tumeurs glandulaires ; il sera facile de les combiner.

Le volume modéré des hypertrophies glandulaires, leur multiplicité, leur bénignité constante feront écarter, dans la plupart des cas, l'idée d'une intervention chirurgicale active. Ce n'est que dans l'éventualité de troubles mécaniques véritablement gênants qu'il faudrait discuter l'utilité d'une ablation totale (glandes lacrymales, sous-maxillaires, sublinguales) ou partielle (parotides) des tumeurs les plus volumineuses.

CM. LE NORMAN T

MILIAIRES. — On donne le nom de miliaires à des éruptions formées de petites vésicules qu on voit apparaître sur les téguments après des sueurs abondantes.

Laissant de côté la fièvre miliaire ou suette miliaire (v. c. m.), qui fait partie du groupe des fièvres éruplives, on peut diviser les éruptions miliaires en deux catégories :

1° Les sudamina;

2° Les miliaires proprement dites.

1. Sudamina. — Les sudamina sont représentées par de petites vésicules claires qui apparaissent, indépendamment de tout phénomène inflammatoire, chez les sujets atteints d'infections générales graves (septicémie puerpérale, fièvre typhoïde, endocardite, etc.).

Ces vésicules surviennent sans aucun signe prémonitoire, sans prurit. Elles ont en général les dimensions d'une tête d'épingle, d'un grain de

459 IVliliaires.

semoule; elles fusionnent parfois pour former de petites phlyclènes. Leur contenu est toujours limpide. Après une durée éphémère, elles se dessèchent, desquament et disparaissent sans laisser de trace. Les téguments quelles parsèment ne présentent aucun signe de réaction inflammatoire.

Elles siègent principalement sur les flancs, le thorax, le bas-ventre et les côtés de la flexion des membres. Elles procèdent souvent par poussées successives.

On ne leur oppose d'ordinaire aucun traitement.

IL Miliaires proprement dites. — Dans les miliaires proprement dites, une légère réaction inflammatoire accompagne la formation des fines vésicules.

Ces éruptions sont très fréquentes dans les pays tropicaux. Mais on les observe aussi dans nos climats. Elles constituent le prickly heat des Anglais, les calori des Italiens, Va gale bédouine des Algériens; on les nomme vulgairement bourboiiilles dans nos colonies. Willan les décrivait sous le nom de lichen tropicus.

Les éruptions miliaires débutent parfois par quelques phénomènes généraux, par des sensations subjectives assez vives, picotements, brûlures, prurit. Puis apparaissent de larges plaques érythémateuses où se forment de toutes petites papules rouges, qui deviennent vésiculeuses par la suite.

Les vésicules, d'abord transparentes (miliaire cristalline), se troublent (miliaire blanche) et prennent parfois l'aspect purulent (miliaire jaune) ; elles forment alors de vrais petits abcès intra-dermiques, sous lesquels le derme est très enflammé. Ces lésions miliaires, très prurigineuses, sont d'ordinaire vile excoriées; il ne persiste alors qu'une éruption érythématopapuleuse, avec traces de grattage, qui ressemble à certains lichens aigus.

Les miliaires peuvent se compliquer d'autres dermatoses; c'est ainsi que le malade, en se grattant, infecte ses vésicules et crée des pyodermites qu'il inocule à l'infini.

Les sièges de prédilection des miliaires sont l'abdomen, la poitrine, les parties latérales du tronc, le cou et les bras. Elles sont exceptionnelles à la face.

Elles évoluent souvent par poussées successives, dont la durée est éphémère. Mais les poussées se succèdent souvent pendant plusieurs mois, devenant graves chez les enfants à peau fine, chez les débilités, chez les accouchées, que le prurit prive de tout repos.

Pathogénie. — Miliaires et sudamina possèdent la même pathogéhie. Ce sont, pour la plupart des auteurs, de petits kystes sudoripares par rétention, qui se forment à l'orifice des glandes dont le canal est bouché par une couche d'épiderme.

La formation de ces kystes est intimement liée à la production de sueurs abondantes; néanmoins, tous ceux qui transpirent abondamment n'en sont pas nécessairement atteints.

Traitement. — Les individus sujets aux miliaires doivent apporter le plus grand soin à la propreté générale de leur tégument : tubs quotidiens ou douches froides, suivis de frictions sur tout le corps. L'éruption déclarée, on saupoudrera les parties atteintes de poudres inertes et aseptiques

miroir (Contrôle). 440

(mélange à parties égales d'oxyde de zinc, d'acide borique et d'amidon). Les lotions phéniquées calmeront les démangeaisons.

Dans les pays chauds, il faut observer soigneusement l'hygiène spéciale à ces contrées. Après le lub, Janselme conseille de frictionner le tégument avec du jus de citron. Les colons interposeront à leur matelas et à leurs draps une natte en rotin et feront usage d'un oreiller également en natte. La ventilation sera activée par les mouvements d'un punkah.

FERNAND TRÉMOLIÈRES.

MIL1AIRE (ANÉVRISME . — V. Cérébrale (Hémorragie).

MILIUM. — On désigne sous le nom de milium, grutum, acné cornée, des grains durs, arrondis, d'un blanc mal, gros comme une té le d'épingle, enchâssés dans la peau de la face et, surtout de ses parties supérieures (paupières, tempes, etc.). Aucun phénomène inflammatoire ne les accompagne; ils se développent en plus ou moins grand nombre, isolés ou groupés, pouvant parfois atteindre le volume d'un pois et se calciner. Ordinairement ils persistent indéfiniment sans modification; ils peuvent disparaître spontanément en s'énucléant. C'est une affection fréquente à tout âge, qui n'a d'importance qu'au point de vue esthétique. Des grains analogues accompagnent fréquemment le lupus du visage; ils peuvent exister sur des cicatrices de provenance quelconque. On les observe à la suite des affections huileuses et surtout du pemphigus héréditaire à kystes épidermiques (Darier).

Les granulations sont énucléables, et le microscope les montre formées de cellules cornées imprégnées en bulbes d'oignon : il s'agit de petits kystes cornés développés aux dépens des follicules pileux ou sudori pares. « Le milium primitif est une sorte de nœvus kystique, — le milium des cicatrices, une tumeur par rétention. » (Darier).

Traitement. — Il consiste dans l'exlirpalion du noyau à l'aide d'une petite curette ou d'un scarificateur, ou la cautérisa lion au galvano-cautère.