M. SÉE

MILLARD-GUBLER (SYNDROME). —V. Hémiplégie, Ophtalmoplégie.

MINÉRAUX (POISONS). — Y. Poisons minéraux.

MINEURS (ANÉMIE). — V. Ankylostomiase.

MIRINGITE. — V. Tympan.

MIROIR (CONTRÔLE). — L'emploi du miroir comme moyen de contrôle destiné à la correction des gestes anormaux et des attitudes vicieuses a pris place parmi les méthodes de rééducation motrice.

Le contrôle du miroir a été conseillé et employé avec succès par Henry Meige pour la correction des tics.

Ce procédé permet au malade d'apprécier, de leurs propres yeux, les incorrections de leurs gestes et de leurs attitudes.

Le malade est placé devant une glace pendant qu'il exécute des mouve-

4 il Mitrale (Insuffisance).

ments méthodiques ou qu'il garde l'immobilité complète. « Le miroir esl un maître impeccable, inexorable ; il ne laisse passer aucune faute inaperçue. Les renseignements erronés que possède le sujet sur ses anomalies de l'attitude ou du geste sont toujours et immédiatement complétés par la vue de son image; il apprend beaucoup plus vite à corriger ses erreurs. Il prend l'habitude de faire cette correction devant le miroir d'abord; progressivement, elle lui devient de plus en plus facile. Puis il essaye de répéter les mouvements correcteurs qu'il faisait devant le miroir, lorsqu'il n'est plus devant lui. L'habitude prise lui facilite celte tâche et les progrès en sont notablement accrus. » (H. Meige.)

Pour rendre plus efficace le conlrôle des gestes et des attitudes, H. Meige recommande de tracer sur le miroir deux lignes, l'une verticale, l'autre horizontale, placées de telle façon que le sujet, étant assis devant la glace. ses deux pupilles se trouvent sur la même ligne horizontale, la ligne verticale coupant l'image de la face en deux parties égales, droite et gauche. De la sorte toute déviation d'une partie quelconque du visage est facilement aperçue. Pour les tics de la face, de la tète, des épaules, pour les torticolis convulsifs ce procédé esl indispensable.

Le conlrôle du miroir rend aussi de réels services pour la correction des attitudes vicieuses de l'enfance. On l'emploie avec avantage pour les scolioliques, les cypholiques, dans les atrophies musculaires, les hémiplégies infantiles. Il rend aussi service aux hémiplégiques, aux ataxiques.

D'une façon générale, on peut dire qu'un grand nombre de gestes intempestifs ou de positions vicieuses passent inaperçus de celui qui en est victime. Il est essentiel de lui en faciliter la constatation : la correction devient plus aisée; lorsque le sujet peut la faire journellement de visa par la répétition d'exercices correcteurs contrôlés par la vue, on arrive plus rapidement à réformer les actes ou les habitudes nuisibles.

Le contrôle du miroir esl un excellent procédé pour obtenir ces résultats.

E. FEIXDEL.

MISERERE (COLIQUES . V. Coliques, Intestinale (Occlusion).

MITRAL (LÉSIONS DE L'ORIFICE). -- L'orifice auriculo-ventriculaire gauche peut être déformé suivant trois modes : il y a rétrécissement quand, par des adhérences valvulaires ou des épaissements de l'anneau fibreux, l'orifice a perdu ses dimensions normales ; il y a insuffisance quand les valvules, parliellement détruites ou rétractées, ne remplissent plus leur rôle de soupape: enfin, il y a rétrécissement e( insuffisance combinés ou maladie mitrale dans les cas complexes où sont associées les deux lésions précédentes.

E. DE MASSARY.

MITRALE (INSUFFISANCE). — Linocclusion de la valvule mitrale pendant la systole venlriculaire laisse refluer une certaine quantité de sang du ventricule dans l'oreillette; tel esl le fait capital d'où découlent les différentes modifications analomiques et les divers l roubles fonctionnels de l'insuffisance mitrale.

Le plus souvent, celle inocclusion résulte de lésions de la valvule ou de

Mitra le (Insuffisance). 442

ses piliers; mais elle peut encore, quoique beaucoup plus rarement, être créée par la dilatation pure el simple du ventricule. Les lésions sont les cicatrices d'une ancienne endocardite aiguë, subaiguë ou chronique; les valves sont alors épaissies, rétractées, pendant que les cordages sont raccourcis, parfois soudés les uns aux autres, bridant ainsi les valves qu'ils attirent vers les parois ventriculaires. L'athérome peut également déformer la valvule, l'indurant ou l'infiltrant de sels calcaires. Enfin, mais très rarement, les lésions sont traumafiques, par rupture, non de la valvule ellemême, mais des cordages tendineux. Quant à l'insuffisance par dilatation venlriculaire, elle se caractérise par une énorme dilatation de l'orifice, el plus encore par le raccourcissement relatif des muscles papillaires el des cordages, devenus ainsi trop courts pour permettre la juxtaposition des valves. On a enfin décrit une dernière variété d'insuffisance mil raie par contracture spasmodique des muscles tenseurs de la valvule; cette dernière variété serait purement fonctionnelle et transitoire, elle apparaîtrait dans les névroses et peut-être également dans les premières phases des endocardites.

La conséquence inévitable du reflux du sang à chaque systole est une dilatation, puis une hypertrophie de l'oreillette; la régurgitation auriculovenlriculaire se fait ensuite sentir dans les veines pulmonaires et en dernier lieu dans le ventricule droit. Tant que ce dernier résiste, la lésion reste compensée; quand il se dilate à son tour, l'asystolie apparaît. Tout ceci ne diffère guère des conséquences anatomo-palhologiques du rétrécissement mi Irai, mais cependant l'aspect du cœur n'est pas identique : dans les deux affections il y a dilatation et hypertrophie de l'oreillette gauche, puis du ventricule droit, mais tandis que, dans le rétrécissement, le ventricule gauche est petit, dans l'insuffisance, au contraire, recevant pendant la diastole une ondée sanguine qui dépasse la normale, il subit de ce fait une augmentation de volume, qui, cependant, n'est jamais considérable.

Symptômes. — Signes physiques. — Le reflux du sang du ventricule dans l'oreillette par inocclusion de la valvule mitrale constitue, avons-nous vu, le trouble par excellence de l'insuffisance mitrale; ce trouble ne se manifeste que par un symptôme formel : le souffle systolique de la pointe <hf cœur, souffle qui commence exactement au moment où devrait se produire le premier bruit du cœur, atteint d'emblée son maximum d'intensité et se prolonge en s'atténuant pendant la durée du petit silence; il prédomine à la pointe, se propage vers l'aisselle et dans le dos, vers l'angle de l'omoplate: ce souffle est plus ou moins intense suivant la rigidité des valves, suivant la dimension de l'orifice, suivant l'énergie des contractions ventriculaires; d'après la comparaison classique, il ressemble le plus souvent à un jet de vapeur; enfin ce souffle est constant, se retrouvant toujours avec le même timbre, la même intensité, tant que le myocarde conserve sa vigueur.

A part un frémissement cataire systolique, de même nature que le souffle, perçu par la palpation, les autres modes d'investigation ne donnent aucun résultat; c'est à peine, en effet, si la percussion indique une augmentation de la matité précordiale.

Tant que la lésion est bien compensée, que le myocarde est sain, ce

445 Mit raie (Insuffisance).

souffle systoliqne est le seul témoin attestant l'insuffisance mitrale. Quand une endocardite plastique rhumatismale est la cause de la lésion valvulaire, le souffle systolique apparaît pendant la convalescence, au moment où s'accomplit le travail de cicatrisation; si l'insuffisance mitrale est le résultai d'une infiltration athéromateuse, le souffle naît progressivement et mel de longs mois à devenir définitif; enfin, dans l'insuffisance mitrale par dilalation ventriculaire, le souffle suit les variations de la dilatation; toujours peu intense, ce souffle d'insuffisance par dilatation est inversement proportionnel à l'état de la tonicité du myocarde, caractère qui le différencie nettemenl du souffle de l'insuffisance par lésions valvulaires, souffle directement proportionnel à l'état de la tonicité du myocarde ; ce n'est, en somme, que dans l'insuffisance mitrale par rupture des cordages que le souffle apparaît brutalement, mais il passe au second plan, masqué par des phénomènes plus bruyants : douleur subite, angoisse, cyanose, dyspnée, syncope.

Les troubles fonctionnels qui traduisent l'insuffisance mitrale sont de gravité très variable. On peut même dire que clans certains cas ils sont absents, c'est qu'alors la lésion orificiclle est parfaitement compensée par un myocarde vigoureux. Le plus souvent la lésion valvulaire entraîne une certaine insuffisance cardiaque. L'insuffisance cardiaque n'est pas l'asyslolie, elle est seulement l'expression dune diminution de la capacité du travail du cœur. La force du cœur est dite suffisante quand le jeu de toutes les fonctions s'accomplit d'une façon normale sans oppression ni fatigue; elle esl dite insuffisante quand le sujet ne peut faire d'effort, accélérer le pas, monter une côte, sans éprouver de malaises qui traduisent la faiblesse du muscle cardiaque et l'évacuation incomplète de ses cavités.

Outre la détermination de la lésion valvulaire, détermination que permettra de faire l'examen physique du cœur, surtout l'auscultation, il faudra donc apprécier la capacité fonctionnelle de cet organe. Or, c'est par l'épreuve du travail et par l'étude des réactions que ce travail détermine sur le cœur, que cette capacité peut être appréciée. Les réactions que le travail détermine sur le cœur ont d'ailleurs une valeur inégale.

Les réactions physiques de travail sont incertaines : ce sont l'accélération des battements du cœur, sous l'influence du travail physique, la facile dilatabilité du cœur, les modifications de la pression artérielle.

L'accélération des battements du cœur, dont le degré peut être variable, dont la durée est plus ou moins longue, dépend plus de l'excitabilité nerveuse du sujet, de la sensibilité de l'appareil nerveux du cœur, que de la faiblesse du muscle cardiaque.

La facile dilatabilité du cœur sous l'influence de l'effort, constitue un signe plus important; cependant l'accoutumance est une cause d'erreur, car tel effort, habituel, ne causera aucune dilatation, tandis que tel autre, inusité, entraînera une dilatation plus ou moins grande.

Les variations de la pression artérielle sont sous la dépendance de facteurs multiples : de l'énergie des systoles cardiaques, du volume de l'ondée sanguine que ces dernières propulsent, des résistances périphériques dues à des obstacles accidentels ou aux variations de la contractilité des artérioles. Il ne faut donc pas considérer la pression artérielle comme unique-

Mitrale (Insuffisance). 444

ment dépendante de la force du cœur, mais au contraire rechercher quel est le facteur prédominant quand on constate une pression anormale. Ce n'est que dans quelques cas que ce facteur prédominant doit être trouvé dans une modification de l'énergie cardiaque.

Les réactions fonctionnelles de travail, dénotant l'insuffisance cardiaque, sont plus importantes.

La dyspnée tV effort esl certainement, parmi les troubles fonctionnels en relation avec l'insuffisance cardiaque, le plus significatif. Elle est causée par la stase sanguine qui tend à diminuer la 'Capacité des vésicules pulmonaires sous l'influence de la distension des capillaires. Il en résulte qu'il y a à la fois plus de sang à hématoser el moins d'air pour l'hémostase. La dyspnée d'effort est une dyspnée facile, que provoquent l'effort ou même la marche, les émotions, les repas, le passage de la position verticale à la position horizontale, le premier sommeil, les premiers mouvements faits après le lever, etc.

La constatation de ces différentes réactions du cœur au travail renseigne sur la capacité fonctionnelle de cet organe. Dans l'insuffisance mitrale, celle capacité est toujours réduite, mais plus ou moins suivant le degré de l'énergie compensatrice du myocarde : poser le pronostic revient donc plus à interroger la force du muscle qu'à déterminer, si cela était possible, l'étendue et la forme de la lésion valvulaire.

Insuffisance mitrale fonctionnelle. — On a beaucoup discuté, d'abord, sur la possibilité d'une insuffisance mitrale fonctionnelle, ensuite, sur la palhogénie de cette insuffisance. L'exislence en esl maintenant admise par tous les auteurs et la pathogénie en est très éclairée par un récent travail de Lian. L'insuffisance mitrale fonctionnelle est due à l'élargissement de l'anneau milral accompagnant la dilatation du ventricule gauche, et il n'y a pas lieu d'admettre une insuffisance mitrale fonctionnelle par spasme ou par parésie des piliers de la valvule.

Ces considérations pathogéniques sont importantes, car elles conduisent à rechercher en clinique des troubles qui traduisent dune part l'insuffisance venlriculaire gauche, prélude de la dilatation cardiaque, et d'autre part Finsuffisance mitrale fonctionnelle, aboutissant de l'insuffisance ventriculaire.

Le syndrome d'insuffisance ventriculaire gauche est bien connu, grâce aux travaux de Merklen, puis de Lian. Les troubles fonctionnels qu'entraîne la défaillance du ventricule gauche constituent une triade symptomatique assez caractéristique : dyspnée, palpitations et douleurs angineuses.

La dyspnée, dyspnée d'effort ou dyspnée de décubitus, est en somme un symptôme banal d'insuffisance cardiaque.

Les palpitations s'observent avec trop de fréquence chez les faux cardiaques pour avoir une valeur en elles-mêmes; elles ne comptent que quand elles sont associées aux autres symptômes cardiaques.

Les douleurs angineuses sont plus importantes; elles comprennent, non seulement l'angine de poitrine, mais toutes les sensations douloureuses précordiales, réfrosfernales ou épigastriques, accompagnées d'irradiations périphériques dans les régions cervico-brachiales, surtout à gauche, et coexistant avec une certaine angoisse. Ces douleurs relèvent, d'après Merklen et

445 IVlîtrale (Insuffisance).

J.-P. Tessier, de la distension du cœur gaucho, distension qu'il ne faut pas confondre avec dilatation, la distension impliquant toujours un certain degré de réaction du myocarde; les douleurs anguleuses disparaissent quand le cœur ne réagit plus, quand la distension fait place à la dilatation (V. Angine de poitrine).

Ces douleurs anguleuses surviennent quand le cœur, préalablement affaibli, doit subir un surmenage brusque; ce surcroît de travail exige de sa part un surcroît d'effort qu'il ne peut donner facilement, il se crispe douloureusement contre l'obstacle. Pour. peu que les accès douloureux se répètent, la dilatation cardiaque sera presque fatale.

Après cette triade, méritent d'être placés au premier plan Yasthmé cardiaque et Yœdème aigu du poumon.

Vast/rme cardiaque, qui rappelle l'asthme vrai, n'est peut-être qu'une ébauche d'œdème aigu du poumon, c'est-à-dire qu'un accès de dyspnée avec nombreux râles fins dans toute la poitrine, mais sans expectoration de sérosité sanglante.

L'œdème aigu du poumon (v. e. m.) est également une complication de l'insuffisance ventriculaire gauche, car si l'on a beaucoup discuté sur sa pathogénie, il semble cependant probable que la cause de cet œdème réside dans la rupture de l'équilibre entre l'énergie du ventricule gauche brusquement affaiblie et celle du ventricule droit restée normale. Ainsi s'explique la fréquence des crises d'œdème aigu du poumon dans l'insuffisance ventriculaire gauche.

A côté de tous ces troubles fonctionnels l'examen du cœur fait constater la dilatation lnjpertrophique du ventricule gauche (pointe abaissée mais restant sensiblement sur la ligne mamelonnaire). De plus, on entend un bruit de galop, signe d'un degré atténué d'affaiblissement du ventricule gauche.

Ce syndrome d'insuffisance ventriculaire gauche s'observe dans tous les cas où le myocarde en état d'infériorité (altérations, imprégnation toxique) doit fournir un surcroît de travail. Ces circonstances se trouvent surtout réalisées dans l'artério-scléroso. la néphrite urémigène (surtout à l'occasion de l'urémie), les affections aortiques (en première ligne la maladie de Hogdson mais aussi, quoique moins souvent, dans la maladie de Corrigan).

L'insuffisance ventriculaire gauche peut évoluer suivant deux modes : tantôt elle s'installe lentement et se caractérise alors par de la dyspnée d'effort, des palpitations, un bruit de galop, tantôt au contraire elle atleinl brusquement un degré marqué et compte alors parmi ses symptômes les douleurs anguleuses, l'asthme cardiaque, l'œdème aigu du poumon.

L'insuffisance mitrale fonctionnelle vient couronner le syndrome d'insuffisance ventriculaire gauche et traduit la faillite, définitive ou passagère, de ce ventricule. Les palpitations, les douleurs angineuses, l'asthme cardiaque, les crises d'œdème aigu du poumon, toul cela disparaît. Seule la dyspnée persiste et s'accentue. Le bruit de galop fait place à un souffle, le plus souvent doux, syslolique, siégeant à la pointe du cœur, se prolongeant dans l'aisselle: il présente des variations qui sonl inversement proportionnelles à l'état de tonicité du myocarde. Le retentissement sur le système veineux est discret, un peu de stase à l'extrémité des membres inférieurs el

Mitra I (Rétrécissement). 446

aux bases pulmonaires, pas de gonflement ni de battements des jugulaires, pas de tuméfaction hépatique.

En général, l'insuffisance fonctionnelle ainsi constituée ne dure que quelques semaines, mais cependant elle peut persister avec des variations, des rémissions complètes plus ou moins prolongées, pendant des mois, voire même des aimées.

Évolution. — Pronostic. — L'insuffisance milrale ne reste pas toujours compensée, la sclérose, primitivement périorificielle, se dissémine dans le myocarde, c'est alors que se montrent les grands troubles fonctionnels, dyspnée d'effort, palpitations, asystolie continue ou à répétition. Un symptôme peut faire prévoir cette période de non-compensation, c'est l'état du pouls : petit, mais régulier pendant la période d'insuffisance mitrale pure, il devient irrégulier quand le myocarde va fléchir: celte notion capitale règle le pronostic. L'insuffisance mitrale sans troubles fonctionnels est compatible avec les obligations d'une existence active et permet une survie prolongée; au contraire, lorsque l'insuffisance se complique de myocardite, la moindre cause fait naître des troubles fonctionnels plus ou moins graves; le malade n'est plus qu'un infirme cardiaque qui chemine vers l'asystolie (v. c. m.).

Traitement. — Pendant la première période, des conseils hygiéniques sont seuls utiles à donner; peut-être cependant pourra-l-on, au début, espérer la résolution de la cicatrice par la médication iodurée à petites doses et longtemps continuée, ou par des cures thermales (Bourbon-Lancy, Néris, Hoyat, etc.). Mais ce n'est que lorsque l'insuffisance se complique que la thérapeutique doit devenir active el prévoir l'asystolie (V. Endocarditi: et Asystolie). e. de MASSARY.

MITRAL (RÉTRÉCISSEMENT). Normalement, la circonférence de l'orifice

mitral mesure 9 à 11 centimètres, le pouce y pénètre facilement; à l'étal morbide, cet orifice peut être rétréci à tel point (pie l'extrémité du petit doigt ou un crayon y sont à peine admis. Dans le rétrécissement mitral pur, par suite des adhérences des valves et de la rétraction des cordages tendineux, l'appareil valvulaire prend un aspect infundibuliforme ressemblant ainsi à un entonnoir plongeant dans le ventricule. Il est facile de comprendre comment celle lésion, empêchant le libre écoulement du sang à travers l'orifice auriculo-ventriculaire, détermine une rélrostase, dont l'aboutissant fatal est la dilatation avec hypertrophie de l'oreillette gauche; l'augmentation de tension de la petite circulation forme la seconde étape de la rétrostase; le ventricule droit lutte ensuite contre cet obstacle permanent; il s'hvpertrophie, puis fatigué, se laisse dilater :1a dilatation de l'orifice tricuspide annonce alors, en dernier terme, l'asystolie. Les lésions secondaires au rétrécissemenl mitral sont donc en résumé : une dilatation de l'oreillette gauche, une stase pulmonaire, une hypertrophie puis une dilatation du ventricule droit; signalons enfin une rétraction du ventricule gauche par diminution de travail, et nous aurons une idée complète du cœur dans le rétrécissemenl mitral pur.

Étiologie. — Le rétrécissement pur s'observe surtout pendant l'adoles-

\ \ 7 IVIitral (Rétrécissement).

eence, il esl plus fréquent chez la femme que chez l'homme; voilà les deux seules notions indiscutables que nous possédons sur l'étiologie de cette affection; toutes les autres sont encore sujettes à discussion. Certes, l'hérédité joue un rôle : hérédité directe de transmission de la lésion, dont on connaît plusieurs exemples; ou hérédité indirecte : des parents tarés (tuberculeux, syphilitiques) engendrant des enfants dystrophiques ; le rétrécissement mi Irai pur accompagne alors ou prépare l'infantilisme.

Hormis ces faits, comment expliquer le rétrécissement mitral apparaissant vers 15 ans chez un sujet normal, issu de parents sains? Peut-être un rhumatisme sans localisations articulaires manifestes a-t-il, pendant l'enfance, lésé l'endocarde? Durozier l'admettait pour la moitié des cas. Peutêtre enfin le rétrécissement n'est-il, comme le pensent Polain et Pierre Teissier, qu'une conséquence d'une tuberculose pulmonaire chronique dont les toxines, charriées par le sang, produiraient sur l'endocarde valvulaire une altération lente et progressive?

Enfin il faut savoir que le rétrécissement mitral pur n'est pas l'apanage exclusif de l'adolescence; il se rencontre encore, quoique plus rarement, dans la vieillesse, étant alors simple lésion concomitante d'une néphrite interstitielle ou de l'arlério-sclérose.

Symptômes. — Si la pathogénie du rétrécissement mitral pur esl encore disculée, l'aspect clinique par contre esl nettement connu, grâce à la description ([n'en fit Duroziez en 1877.

Toutefois, les premiers troubles fonctionnels observés ne servent qu'à égarer le diagnostic : un adolescent peu développé, resté infantile même, se plaint d'essoufflement facile, de palpitations, de troubles digestifs, de troubles nerveux: il a des épistaxis nombreuses; si c'est une jeune fille, ses règles s'établissent mal ou irrégulièrement. Tous ces symptômes font penser soit à une chlorose, soit à une tuberculose, soit à des manifestations hystériques ou neurasthéniques, et ce n'est en somme que l'examen méthodique du cœur qui vient indiquer la cause de ces différents troubles.

Les signes physiques sont multiples. Les principaux résultent de la vibralion qui se produit quand le sang traverse pendant la diastole venlriculaire l'orifice mitral rétréci; au début de la diastole, celte vibration est légère et augmente brusquement à la fin, quand l'oreillette se contracte. Le palper et l'ouïe perçoivent également cette vibration. Au voisinage de la pointe, la main appliquée sur le thorax sent un frémissement cataire diastolique avec renforcement présystolique; de même que l'oreille appliquée au même endroit entend un roulement diastolique avec souffle présystolique.

À ces deux ordres de signes directs du rétrécissement mitral s'ajoulenl des signes indirects, relevant des conséquences anatomiques du rétrécissement mais non du rétrécissement lui-même :

1° La valvule mil raie représente un infundibulum scléreux, ayant par conséquent perdu sa souplesse normale; sa fermeture se fait donc brutalement, d'où résulte une vibration syslolique très nette perçue par la main qui explore la région précordiale : c'est la vibration mit raie. L'oreille qui ausculte entend de même un éclat, une dureté du premier bruit. Voilà une première catégorie de signes indirects.

Mit rai (Rétrécissement). 448

2° Les variations de tension qui existent dans la circulation pulmonaire détruisent le synchronisme normal de la clmle des sigmoïdes pulmonaires et aorliques; le second bruit, au lieu d'être net etbien frappé, se trouve par conséquent dédoublé. Ce dédoublement du second bruit, perceptible à la base, constitue ainsi le meilleur et le plus constant des signes indirects du rétrécissement mi Irai.

En réunissant tous les signes, directs ou indirects, fournis par l'auscullation, Duroziez décrivit le rythme mitral et le représenta par une onomatopée devenue classique : rrou-ffbict-tata; rrou simule le roulement diastolique, ffàut le souffle présystolique, tata le dédoublement du second bruit.

La percussion du cœur ne donne généralement que des résultats négatifs; la matité cardiaque n'étant déformée que lorsque l'asyslolie est imminente. On peut trouver alors une zone de matilé en arrière entre le bord spinal de l'omoplate gauche et le rachis, entre la 5e et la 10' vertèbre dorsale; matilé qui indique une énorme dilatation de l'oreillette. Quant à l'hypertrophie du ventricule droit, beaucoup plus facilement constatable, elle se manifeste par l'extension vers la droite de la matilé précordiale.

Dans le rétrécissement mitral pur, le pouls est régulier. Gomme caractère spécial, il ne présente que sa petitesse due à la faible ondée qui pénètre dans les artères à chaque systole ventriculaire; l'arythmie, que l'on constate quelquefois, lient soit aux lésions concomitantes du myocarde, soit à des caillots dans l'oreillette, soit à des troubles nerveux.

Évolution. Complications. Pronostic. — Le rétrécissement mitral pur peut rester latent pendant de longues années. Suivant une expression classique, le cœur est réglé pour un petit travail; lanl que ce travail n'est pas exagéré la lésion reste compensée. Il est évident cependant que cette lésion cardiaque, apparaissant vers la puberté, s'accompagne fréquemment d'un retard ou môme d'un arrêt de développement, (Winretard ou de difficultés de la menstruation : les sujets porteurs de celle lésion restent infantiles. Mais comme trouble fonctionnel véritable, il n'y a guère à citer qu'une dyspnée facile, apparaissant au moindre effort 11 faut signaler cependant encore des hémorragies possibles, épistaxis, liénioplysies et même métrorragies; enfin des troubles nerveux, précordialgie, crises douloureuses l»«'udo-angineuses .

Si tous ces troubles fonctionnels peuvent manquer, il n'en est pas moins vrai que l'équilibre cardiaque est le plus souvent précaire; qu'un travail exagéré soit fourni, qu'une complication survienne, immédiatement l'équilibre se trouve rompu, le cœur fléchit sous la tache, se laisse dilater, l'asyslolie apparaît avec ses principaux accidents ; œdème périphérique, congestion pulmonaire, congestion hépatique, etc. Parmi ces complications une surtout est fréquente dans le rétrécissement mitral, et tient à l'énorme dilatation auriculaire gauche avec stagnation et coagulai ion du sang : c'esl Yembolie. Lancé dans la grande circulation, l'embolus prend, dit-on, le plus souvent la voie de la carotide gauche et va se perdre dans Tarière sylvienne du même côté; si le malade suivit, une hémiplégie d roi le avec aphasie est la conséquence obligée du ramollissement cérébral ainsi créé; mais ce n'est pas toujours l'hémisphère gauche qui esl lésé, car dans une statis-

449 Mitral (Rétrécissement).

tique intéressante, Thévenet trouva 71) embolies dans l'hémisphère gauche du cerveau contre 76 embolies dans l'hémisphère droit. La différence ne vaut donc pas la peine qu'on s'y arrête. L'hémiplégie, droite ou gauche, évolue ensuite avec ses complications habituelles, contractures, quelquefois athétose el atrophie des membres paralysés, surtout s'il s'agit d'un adolescent.

C-es différentes complications du rétrécissement mitral surviennent sous l'influence soit d'une fatigue exagérée, soit d'une perturbation apportée au fonctionnement des autres organes ; parmi ces perturbations, il y en a de pathologiques, telles que la grippe et les différentes affections bronchitiques ou pulmonaires, qui, augmentant la tension dans la petite circulation, détruisent l'équilibre circulatoire; mais il y en a aussi de physiologiques, et la grossesse en est la principale ; la pléthore sanguine qui résulte de la grossesse accroît le travail du cœur, et les accidents qui surviennent sont faciles à comprendre. Ces accidents, appelés gravido-cardiaques par Peter, consistent en œdème aigu du poumon ou en asystolie rapide; ils sont sous l'influence de la pléthore de la grossesse, des efforts du travail, de l'hypertension de la délivrance, et comportent généralement un pronostic très sombre. Mais ils ne se produisent que dans les cas où la sténose est très prononcée ou compliquée de lésions plus ou moins profondes du myocarde. Les statistiques, dressées sur les conseils de Merklen par Pouliot, démontrent en effet la possibilité de grossesses régulières et normales chez des malades atteintes de sténose mitrale moyenne.

Telles sont les différentes complications qui peuvent précipiter l'évolution du rétrécissement mitral vers l'asystolie, terme fatal et presque inévitable; mais ce qu'il faut savoir c'est que, dans le rétrécissement mitral plus encore que dans les autres lésions valvulaires, c'est de l'état du myocarde que dépend le pronostic. (V. Mitrale insuffisance; appréciation du degré de l'insuffisance cardiaque par les réactions du cœur à l'épreuve du travail).

Diagnostic. — - Si, lorsque tous les signes physiques sont au complet, le diagnostic est facile, il n'en est pas de même dans certains cas où ces signes sont absents ou dissociés; dans les sténoses très serrées, ils peuvent manquer complètement, la lésion n'est alors qu'une découverte d'autopsie. Quand les signes sont dissociés, ceux qui existent sont capables de prêter à confusion : le roulement diastolique, le plus caractéristique de ces signes physiques directs, peut être simulé par le souffle diastolique de l'insuffisence aortique; le dédoublement du second bruit n'a de valeur que quand il est constant, il se distingue ainsi du dédoublement physiologique lié, comme l'a montré Potain, aux mouvements respiratoires. Une analyse minutieuse de ces symptômes physiques est donc, dans tous les cas, nécessaire.

Traitement. — Lorsque la lésion cicatricielle est créée, il ne faut pas espérer la faire disparaître, le seul but à atteindre est de faire vivre le malade avec et malgré sa lésion cardiaque; pour cela, il suffit de se rappeler que le fonctionnement du cœur peut se régler pour un travail diminué. Les préceptes hygiéniques conslifuenl donc le seul traitement de la