G RE NE T

LARYNGITES SYPHILITIQUES — A part l'accident initial, qui doit être exceptionnellement rare, tous les accidents syphilitiques des muqueuses et des tissus profonds s'observent, et avec une fréquence relativement grande, au niveau du larynx.

Accidents secondaires. — La laryngite secondaire peut être précoce el se montrer en même temps que les syphilides muqueuses ou cutanées. Elle se traduit par un enrouement qui éteint la voix et la brise plutôt qu'il ne la fait rauque: la muqueuse laryngée est, comme la pharyngée, d'une rougeur parfois intense, vermillonnée. L'érythème s'associe souvent le catarrhe. Cette laryngite, qui peut récidiver à plusieurs reprises pendant la période secondaire, disparaît d'ordinaire spontanément et sans laisser de traces, si le malade a eu la sagesse de ne pas trop exiger d'un organe momentanément impuissant et de ne pas forcer sa voix.

Outre cet érylhème qui peut rester simple, la syphilis se marque encore sur la muqueuse laryngée par des syphilides plus ou moins ulcéreuses, plus ou moins destructives, siégeant un peu partout sur la muqueuse, et parfois douloureuses, comme quand elles se trouvent sur les replis aryléno-épiglotliques, ou sur la face postérieure des aryténoïdes, au passage des aliments. Parfois la poussée est forte et la muqueuse qui entoure les ulcérations est congestionnée, tuméfiée, infiltrée. Ces syphilides superficielles peuvent apparaître à n'importe quel âge de l'affection et la laryngite secondaire que nous décrivons apparaîtra, parfois à plusieurs reprises, au cours de la période tertiaire.

L'enrouement syphilitique a quelque chose d'assez caractéristique pour qu'on puisse, dans certains cas, faire le diagnostic de syphilis; la voix n'est pas rauque, ni dure, ni complètement éteinte ou irrégulière; elle donne l'impression d'une voix usée, ne se produisant pas directement au niveau des cordes vocales; certains malades l'appellent « une voix de papier mâché », et cette expression imagée est assez juste. Il est évident qu'on ne doit pas se tenir à celle impression pour faire le diagnostic.

La laryngite secondaire ne se complique presque jamais d'œdème et de dyspnée, sauf dans le cas de néphrite secondaire concomitante. Il ne faut pas perdre de vue la notion que peu de points sont plus facilement le siège des œdèmes d'origine rénale que le larynx. Le froid est très sensible aux larynx syphilitiques, surtout, je le répèle, quand il y a en plus de la néphrite, (rouble fréquent à celle période.

Quand la laryngite secondaire est assez précoce pour qu'il reste trace des accidents primitifs, chancre et adénopathie, le diagnostic est facile. Mais

67 Laryngites syphilitiques.

dès les poussées ultérieures de laryngite syphilitique, et en l'absence de tout contexte clinique, le diagnostic ne se fait d'une façon formelle que par l'épreuve du traitement.

Accidents tertiaires. — Ils peuvent être très précoces, mais on ne les voit guère que deux ans après l'accident initial. En revanche, ils peuvent être très tardifs et apparaître vingt et trente ans après le début. La gomme prend la forme circonscrite ou diffuse et peut envahir tous les tissus, tous les points du larynx. En général, elle s'ulcère assez vite et affecte alors tous les caractères de la gomme ouverte des muqueuses : bords taillés à pic, fond grisâtre, parties .voisines épaisses et infiltrées. Dans les formes diffuses, l'ulcération s'étend parfois en nappe superficielle ou en phagédénisme profond avec de grandes pertes de substance. L'épiglotte est le plus souvent la plus louchée; d'abord œdématiée, épaisse, rouge et énorme, elle s'ouvre comme un fruit trop mûr, se couvre d'ulcérations, et sa destruction peut la réduire à un moignon minuscule. Les autres régions s'hyperplasienl également, ferment l'orifice laryngé, les bandes ventriculaires épaissies cachant à l'examen la destruction des cordes vocales. Les délabrements de cette région peuvent être très considérables, — parfois presque sans symptômes objectifs ou subjectifs notables, au moins pendant un certain temps.

Dans d'autres cas, l'infiltration gommeuse ne donne pas d'ulcérations; c'est de l'épaississement en masse, quelquefois sans troubles cliniques, sans symptômes, mais parfois aussi avec étranglement des orifices et stridor.

Quand l'hyperplasic prend la forme végétante, c'est surtout au voisinage de la glotte que se montrent les productions nouvelles, polypifo raies, sessiles ou pédiculées ; des grappes de végétations peuvent en imposer, vu la difficulté de certains examens, pour des productions malignes.

Le cartilage et l'os peuvent être primitivement touchés par le processus syphilitique; et la nécrose provoque la séquestration, puis le travail ulcéreux et congestif d'élimination, avec les clapiers, les œdèmes, les abcès avec fistules et phlegmons. Suivant le siège des lésions, l'examen laryngoscopique sera plus ou moins décisif.

Les œdèmes laryngés sont une complication fréquente des accidents syphilitiques de cette période, et ils rendent graves les moindres troubles; certains œdèmes se montrent avec une réelle brutalité, envahissent en peu de temps toute la paroi et ses moindres replis, obturant rapidement la lumière du larynx. Les ganglions du larynx et de la trachée sont parfois aussi atteints par l'affection spécifique, et leur lésion se traduit par des troubles dans le domaine des récurrents (spasmes ou paralysies de la glotte).

Les lésions syphilitiques du larynx, superficielles ou profondes, déterminent à leur suite une rétraction cicatricielle, des déformations qui peuvent être considérables, abaissant l'épiglotte sur l'orifice glottique, tordant l'appareil arylénoïdien et compromettant définitivement la manœuvre glottique, épaississant ou crispant les parois et provoquant ainsi une sténose laryngée progressive.

Ces destructions directes de certaines parties du larynx ne sont pas sans

Laryngites syphilitiques. 68

troubler l'appareil moteur, et les phénomènes paralytiques sont aussi bien l'effet de lésions musculaires ou nerveuses terminales que de lésions récurrentielles. Le diagnostic ne s'en fait qu'au laryngoscope.

Certaines lésions sont très douloureuses et provoquent de pénibles irradiations au niveau des oreilles. 11 existe une forme héréditaire de syphilis laryngée avec toutes les lésions ordinaires, qui peut produire la laryngite striduleuse, le spasme et l'œdème de la glotte, en dehors même de tout signe de syphilis.

Diagnostic. — Le diagnostic d'une affection laryngée syphilitique ne peut se faire qu'au laryngoscope. Les symptômes tels que la toux, la dyspnée, les dysphonies diverses, le cornage, le tirage, la laryngoslénose, les troubles de déglutition, les phénomènes douloureux, la fétidité de l'haleine n'ont rien de spécifique et se trouvent à des degrés divers dans les affections syphilitiques les plus disparates; et la gravité du symptôme n'est pas toujours en rapport avec la profondeur de la lésion, les grands délabrements pouvant ne provoquer que peu de troubles fonctionnels, tandis que le spasme de la glotte sera, dans certains cas, causé par une lésion minime.

Dans bien des cas, il faut le reconnaître, le diagnostic (rime larvngopathie syphilitique se fait surtout par la concordance de la syphilis existante. Le syphilitique peut paraître en excellente santé, garder bon appétit et ne se plaindre que de peu de troubles laryngés.

L'examen laryngoscopique ne montre généralement pas la pâleur des muqueuses supérieures du pharynx et du larynx, si caractéristique dans la tuberculose. La muqueuse peut être du rouge vif ou du pourpre vineux; les saillies qui en déforment l'aspect normal doivent faire songer à l'infiltration gomtneuse circonscrite ou diffuse, à l'hypertrophie en masse, ou aux néoformations isolées, selon l'aspect. Les ulcérations ont ordinairement les bords épaissis, rouges, un peu saillants, taillés à pic, non déchiquetés comme par l'ulcération tuberculeuse, ou saignants comme dans les affections malignes. L'ulcération, de fond grisâtre, est assez profonde, surtout s'il s'agit d'une gomme qui se vide; des examens répétés montrent ses progrès rapides et sa marche envahissante, surtout au niveau de l'épiglotte, dont l'aspect change parfois d'un jour à l'autre. Une ulcération cicatrisée est vraisemblablement syphilitique. Les végétations sont moins fréquentes dans la syphilis que dans la tuberculose; elles sont surtout localisées dans la région interaryténoïdiennc dans la tuberculose, et cette région est souvent épargnée par la syphilis.

La difficulté du diagnostic redouble quand les deux affections, la syphilitique et la tuberculeuse, s'associent, ce qui n'est pas rare; et tous les laryngologistes ont remarqué que dans ce cas la marche est lente, que le traitement de la syphilis semble donner un coup de fouet à la tuberculose et que le mieux est encore de fortifier le malade et de calmer les troubles locaux sans recourir aux grands moyens que nous possédons contre l'infection spécifique. Le diagnostic différentiel avec les laryngopathies tuberculeuse, cancéreuse, les diverses tumeurs du larynx se fait parfois difficilement (V. ces diverses affections).

69 Laryngites tuberculeuses.

L'œdème syphilitique du larynx n'a pas de caractère propre et ne se distingue guère des autres œdèmes.

Traitement. — C'est le traitement de la syphilis en général, à moins de végétations qu'il faille détruire directement, car aucun traitement local n'amène d'amélioration aussi rapide que le traitement général. Il faut surtout songer que, dans certains cas, l'iodure de potassium semble accroître l'œdème, surtout quand il y a néphrite, que dans la combinaison de la syphilis et de la tuberculose, le traitement exclusif de la syphilis semble laisser le champ libre et .môme donner de l'avance à l'affection tuberculeuse, et que les malades atteints des deux affections ont presque tout à gagner à ne pas se traiter au point de vue spécifique.

La sténose se traitera par les moyens ordinaires, tubage ou trachéotomie; ici encore il ne faut pas oublier qu'un traitement intensif permettra souvent d'éviter l'intervention, et dans tous les cas, il faudra s'adresser bien plus au mercure ou à l'arsenic qu'à l'iodure de potassium.

PIERRE RONNIER.

LARYNGITES TUBERCULEUSES. — La tuberculose laryngée se montre sous la forme d'infiltrations, d'ulcérations ou de végétations.

Toutes les parties du larynx peuvent être envahies par l'infiltration, mais c'est surtout la région interaryténoïdienne qui en est le siège le plus habituel. Viennent ensuite les aryténoïdes, les bandes ventriculaires, l'épiglotte et les cordes Aocales elles-mêmes. L'infiltration donne aux parties atteintes l'aspect d'une région tuméfiée, livide, ou au contraire vivement congestionnée, ou simplement d'un gris violacé avec de nombreuses vascularisalions très apparentes. Au point où se forment les ulcérations, se découvrent de petites pertes de substances de la muqueuse, avec bords irréguliers, déchiquetés, entourant un fond grisâtre, parfois caséeux, parfois granuleux et même recouvert de végétations qui peuvent devenir considérables. C'est encore la région interaryténoïdienne qui fournit le plus fréquemment les ulcérations et les végétations. L'ulcération peut être assez profonde pour atteindre les tissus cartilagineux et osseux, provoquer des séquestres et des abcès qui se vident en laissant des clapiers et des fistules. Ces végétations peuvent apparaître non seulement au sein des ulcérations, mais aussi en pleine muqueuse, et former des tumeurs parfois volumineuses, polypiformes, de préférence au niveau des cordes vocales et à la région interaryténoïdienne.

Il y a souvent adénite profonde autour de la trachée et des bronches, et lésion indirecte des récurrents.

Diagnostic. — De même qu'il y a des bronchites et des pleurésies en apparence simples qui précèdent la forme franchement tuberculeuse, de même il y a des laryngites purement catarrhales, des laryngites à répétition qui précèdent la laryngite avec lésions tuberculeuses définitives.

La laryngite tuberculeuse peut s'installer sans symptômes, ni toux, ni trouble vocal. L'infiltration s'épand à travers les divers tissus ou chemine à la surface, et il est impossible d'y voir autre chose qu'une banale laryngite

Laryngites tuberculeuses. 70

chronique, plus ou moins pénible et même douloureuse, parfois totalement négligée du malade. Dans certains cas, une toux opiniâtre résulte de l'irritation fixe de certains points exposés, épiglotte ou région aryténoïdiennc, au passage de l'air ou des aliments. Dans d'autres cas, l'infiltration et le boursouflement de la muqueuse diminuent le calibre du tube aérien et gênent la respiration.

Le diagnostic se fait alors difficilement, bien que la muqueuse présente une pâleur livide du vestibule, du voile du palais, avec sinuosités vasculaires se détachant vivement sur le fond gris et violacé. Il arrive aussi que la muqueuse est rouge, infectée, et l'aspect est celui d'une laryngite banale. Néanmoins, la tuméfaction, l'engorgement de la région interaryténoïdienne, de l'épiglotte, des replis aryténo-épiglottiques, doivent faire penser à la lésion tuberculeuse, car c'est son siège de prédilection. Les cordes vocales sont rarement atteintes primitivement, et la lésion tuberculeuse, au début, est peu manifeste eliniquement. Le diagnostic se fait le plus souvent par l'examen bronchique.

Mais les lésions ne tardent pas à devenir plus apparentes ; la région interaryténoïdienne apparaît plus enflammée, les aryténoïdes l'ont saillie, entre eux la muqueuse s'ulcère, végète; les bandes ventriculaires s'épaississent, s'ulcèrent à leur tour, les cordes s'effritent, sont déchiquetées, se paralysent, la glotte ferme mal ; tout le vestibule est sans cesse empli de mucosités sanieuses. La voix est brisée, éteinte ; le passage des aliments sur les aryténoïdes ulcérés est parfois très douloureux. La tuméfaction de l'épiglotte se résout en fonte et en ulcération rapide, et là aussi la moindre manœuvre de déglutition est pénible, parfois atrocement douloureuse. La toux est souvent douloureuse ; le défaut d'occlusion glotfique, par lésion des cordes, lui enlève son caractère explosif, et c'est plutôt une éructation (Trousseau) qu'une toux véritable.

La dysphagie surtout est pénible, et le malade ne peut se résoudre à avaler la salive abondante qui encombre le gosier et le vestibule de la glotte : il se nourrit mal et dort peu.

S'il y a œdème avec grosse infiltration, obstruction de la glotte par des végétations considérables, la dypsnée s'ajoute aux autres symptômes. La respiration devient bruyante, il y a parfois cornage.

L'examen bactériologique s'ajoute à ces éléments de diagnostic. La marche de la maladie est en général assez rapide; une laryngite tuberculeuse avec lésions visibles dure en général deux ans au plus; surtout quand des lésions thoraciques ou autres viennent encore diminuer la résistance de l'organisme.

Des œdèmes glottiques brusques, des hémorragies, des abcès périglottiques peuvent enlever le malade presque inopinément.

Ce n'est qu'exceptionnellemeul que la laryngite tuberculeuse est primitive, et il est rare que l'examen thoracique n'aide au diagnostic. Plus fréquente chez l'homme que chez la femme, elle est très rare chez l'enfant, d'autant plus rare que l'enfant est plus jeune.

Traitement. — La forme primitive est la plus durable; le traitement général est celui de toutes les tuberculoses. Le traitement local doit tendre

Larynx (Examen).

à éviter toute fatigue et loule offense à l'organe : repos de la voix, repos de la respiration, c'est-à-dire diminution de tout effort vocal et de tout effort respiratoire, soustraction de l'appareil respiratoire à toute action extérieure irritante. Le catarrhe de la muqueuse, les ulcérations superficielles ou profondes sont rapidement et heureusement modifiées par des infiltrations de poudres astringentes (V. Laryngites aiguës).

Les inhalations, vaporisations et pulvérisations médicamenteuses à l'eucalyptol, les badigeonnages à l'acide lactique au 1/10, au phénol sulforiciné, à l'huile mentholée provoquent quelque soulagement; les injections intratrachéale d'huile mentholée calment la toux et la dysphagie, mais provoquent facilement le spasme de la glotte, qu'il est facile d'ailleurs de faire cesser en recommandant au malade de ne respirer que par le nez. Mendel a dernièrement proposé l'injection simplement pharyngée d'huile mentholée, un peu de l'huile injectée descendant dans la région aryténoïdienne et glottique.

Les cautérisations, le raclage des granulations et des végétations sont généralement pénibles et ne procurent que peu de soulagement.

La dysphagie se suspend momentanément par un attouchement de la région aryténoïdienne au moyen d'une solution à la cocaïne de 1/50, avant l'ingestion des aliments. />. BONNIER.