NIU P. M. C. — V

Moelle (Compressions). 450

période d'état. Aucune fatigue ne peut être permise; il faut conseiller des occupations sédentaires, une vie calme et régulière, un régime sobre. Tout, ceci est facile. Mais une question plus délicate est souvent posée : faut-il permettre le mariage à une jeune fille al teinte de rétrécissement mitral? Peter répondait formellement non: il semble cependant que cette rigueur est excessive; car Pouliot a pu réunir de nombreuses observations de sténoses mitrales moyennes avec accouchements répétés sans aucune conséquence fâcheuse.

Quand la lésion n'est plus compensée, apparaissent des complications qui toutes comportent des indications thérapeutiques nouvelles (V. Embolie,

AsySTOLIe). li. DE MASSARY.

MITRAL (RÉTRÉCISSEMENT AVEC INSUFFISANCE), MALADIE MITRALE. — Les

deux lésions associées, insuffisance et rétrécissement, résultent d'une altération profonde et étendue de l'appareil valvulaire; les valves sont rétractées, indurées, épaissies ; elles sont accolées parleurs bords; les cordages tendineux sont scléreux et raccourcis; bref la valvule est transformée en un entonnoir épais, dont l'orifice se réduit aux dimensions de l'extrémité du petit doigt ou d'un tuyau de plume. Cette double lésion mi traie s'observe surtout après l'endocardite rhumatismale; elle peut donc être associée à d'autres lésions orificielles ou péricardiques, faisant alors partie du grand cœur rhumatismal de Duroziez (endo-myo-péricardite chronique rhumatismale).

Les conséquences anatomiques (Tune telle lésion sonl celles que nous connaissons déjà, mais poussées à l'extrême : dilatation de l'oreillette, stase pulmonaire, dilatation du ventricule droit.

Quant aux symptômes, ce sont également ceux du rétrécissement associés à ceux de l'insuffisance, avec une gravité multipliée ; les signes physiques permettent seuls l'appréciation exacte de la lésion : au souffle systolique de l'insuffisance s'ajoutent le roulement présyslolique et le dédoublement du second bruit du rétrécissement. Les signes fonctionnels sont précoces et particulièrement récidivants; les crises d'asystolie sonl fréquentes, de sorte que la maladie mi traie ne conserve pas longtemps une individualité propre

(V. ÀSYSTOLIe). /:'. 1)/: MASSARY.

MOBILIER HYGIÉNIQUE. — V. Habitation (Hygiène).

MOBILIER SCOLAIRE. — V. Hygiène scolaire.

MOELLE (COMPRESSIONS). — C'est bien actuellement une question médicochirurgicale que celle des compressions médullaires. On ne saurait, en effet, hésiter, dans certains cas déterminés, à s'adresser à la chirurgie, et à une chirurgie délicate qui demande un diagnostic précis de localisation.

Cette étude est donc d'un intérêt pratique, au premier chef.

Le clinicien qui soupçonne une compression médullaire doit s'attacher, au lit même du malade, à résoudre les six propositions suivantes :

1° Réalité de la compression ;

2° Sa localisation. Son étendue en hauteur, en largeur, en profondeur;

Moelle (Compressions)

5° Intégrité ou allé rat ion de la moelle ou des racines sous-jacentes ;

1° Point de départ de la compression;

5° Sa nature ;

6° Efficacité possible ou inefficacité de l 'intervention opérative.

Considérations générales. — Sur toute la hauteur de la moelle, de l'atlas à la deuxième vertèbre lombaire (limites supérieure el inférieure de la moelle), une ou plusieurs compressions peuvent s'exercer. Ce sont les compressions médullaires proprement dites.

Au-dessous de la deuxième vertèbre lombaire, dans le canal rachidien inférieur, la moelle a fait place aux éléments de la queue de cheval. Les compressions, à ce niveau, portent donc, non sur la moelle, mais sur les racines inférieures (queue de cheval) émanées de la moelle. Ce sont les compressions radiculaires de la queue de cheval (V. Queue de Cheval).

Rappelons encore que la moelle est directement protégée par des membranes et un cylindre osseux.

Les membranes sont de dedans en dehors; ] la pie-mère, l'arachnoïde, la dure-mère. Entre la pie-mère et l'arachnoïde est située la cavité a liquide céphalo-rachidien.

Le cylindre osseux est constitué par des vertèbres rachidiennes. De chaque côté du revêtement vertébral osseux, el au niveau de l'accolement de deux vertèbres, sonl sériés

des trous dils de conjugaison, qui donnent asile el échappée aux troncs nerveux radiculaires formés par l'intrication des deux: racines antérieure et postérieure de la moelle.

Entre le cylindre osseux et les membranes péri-médullaires est un espace dit « espace épidural », riche en tissu graisseux et en vaisseaux veineux.

Le point de départ de la compression peut naître d'une quelconque de ces parties environnant la moelle. Mais on ne doit pas compter au nombre des compressions médullaires celles qui s'exerceraient pour ainsi dire de dedans en dehors, dont la genèse serait, par exemple, intra-médullaire (syringomyélie). ou au niveau du canal épendymaire. Egalement, un processus méningo-myélitique simple peut exercer un certain degré de compression sur le parenchyme médullaire, mais ce n'est pas là non plus de la compression médullaire, surtout au point de vin4 médico-chirurgical.

I. Réalité de la compression. — Aucun doute, dans certains cas, ^ur la réalité de la compression médullaire. La preuve est là, presque sous les yeux de l'observateur. Ce sont les compressions médullaires après traumatisme.

Chez d'autres sujets, au contraire, la réalité de la compression est beau-

103. — Schéma de topographie unilatérale des méninges spinales.

— A, moelle; B, pie-mère accolée à la moelle: C, espace arachnoïdo-piemérien à liquide céphalo-rachidien :

D, feuillet interne de l'arachnoïde ; E et F. feuillet externe de l'arachnoïde accolé à la dure-mère; F, G, espace épidural riche en tissu graisseux et en vaisseaux sanguins; M. colonne osseuse vertébrale.

Moelle (Compressions). 45*2

coup plus difficile à établir : ce soûl les compressions médullaires médicales, d'origine intrinsèque, par tumeur.

1° Compressions médullaires après traumatisme, accompagnées ou non de contusion, de section médullaire. Leurs signes. Leur évolution. Conduite thérapeutique. — La compression médullaire après traumatisme est le type des compressions brusques. C'est à la suite d'un trauma vertébral, d'une chute, d'un coup de couteau, d'une balle de revolver que le malade est devenu paraplégique. Il est tombé brutalement. Il n'a pu se relever.

La compression médullaire est ici évidente, mais s'accompagnc-l-elle de lésion médullaire? d'écrasement de la moelle? Voilà les points importants à établir.

Évidemment, il faudra tenir compte, pour la solution immédiate de ces problèmes, de l'importance du trauma, des signes de luxation ou de fracture de la colonne vertébrale, de l'intensité de la paraplégie, de l'état de shock du malade; mais, en règle générale, il faut savoir attendre avant de se prononcer sur la gravité des lésions et sur leur pronostic. Il ne faut pas se presser non plus chirurgicalement. Une intervention opératoire, dans de telles conditions, immédiatement après le traumatisme, sérail pour le moins inutile, sinon dangereuse. Plus tard, suivant l'évolution de la paraplégie et surtout, en cas de luxation ou de fracture, avec l'aide de la radiographie. on discutera à meilleur escient.

Le malade sera placé sur un matelas d'eau, sa vessie sera sondée avec toutes les précautions aseptiques (la rétention vésicale avec ou sans priapisme étant fréquente), des injections de sérum seront pratiquées, el la température du blessé sera prise régulièrement.

La marche ultérieure des phénomènes paraplégiques est variable.

A) Dans les formes graves, à arrêt de mort presque fatal, la paraplégie sensitivo-motrice est absolue avec anesthésie osseuse au diapason: les réflexes tendineux, cutanés, du gros orteil sont abolis; les phénomènes trophiques sont précoces; les escarres fessières, talonnières, hâtives dans leur apparition, s'étendent rapidement en surface et en profondeur; la fièvre s'allume ; l'incontinence des réservoirs fait place à la rétention du début; V infection vésicale ou vésico-rénale est la règle, quelque précaution que Von ait prise; et le malade, fébricitant à grandes oscillations thermiques, est emporté dans le coma en deux, quatre, six jours.

On peut être assuré, avec une telle évolution, que la moelle n'a pas seulement été comprimée, mais profondément adultérée, contusionnée, écrasée sur une étendue de segment plus ou moins grand.

Supposons, au lieu de cet écrasement médullaire, une section nette et complète de la moelle par un coup de couteau, une balle de revolver, par exemple ; la paraplégie flasque sensitivo-motrice absolue s'affirmera avec la même évidence, mais les troubles trophiques seront moins terriblement rapides et envahissants, et l'issue mortelle — quoique toujours fatale pourra être retardée4 de quelques semaines.

B) Dans les formes moins graves, les signes de paraplégie sensitivomotrice du début s'atténueront, les troubles trophiques seront moins

-455 Moelle (Compressions).

accusés, la flaccidité n'aura été que temporaire, el fera place à un état spasmodique; les réservoirs reprendront une certaine obéissance.

C) Dans les formes légères, rapidement en quelques jours, quelques semaines, le retour à la motilité, à la sensibilité s'observe. Le malade ne garde comme reliquat de sa compression médullaire qu'un certain degré de raideur musculaire, et de clonus, le plus souvent associé au signe de Babinski, phénomènes qui ne s'opposent pas, du reste, à une stabilité relativement correcte des membres inférieurs. Progressivement, la marche peut redevenir assurée et normale.

Il faut être prévenu de ce fait : une paraplégie, terminée par une guérison quasi-complète, peut s'être présentée, au début même des accidents, sous la forme d'une paraplégie sensitivo-motrice à grand fracas, paraissant témoigner d'une gravité considérable. Or, dès les premiers jours consécutifs, le pronostic est plus rassurant, et il va s'affirmer tel dans la suite, jusqu'à la guérison complète. Comment interpréter ces faits? On a invoqué la rupture d'une artériole, anémiant, ischémiant d'une façon brusque, mais heureusement toute momentanée (à cause d'une circulation de suppléance, et cela malgré le caractère terminal des artères de la moelle), un segment médullaire. On a surtout invoqué la production d'une hémorragie dans le canal rachidien, au niveau de l'espace épidural ou de la poche arachnoïdopie-mérienne (hématorachis, hémorragie méningée). Ce caillot n'exercerait sur le parenchyme médullaire qu'une action compressive et non destructive. Sa désagrégation libérerait la moelle.

Conclusions thérapeutiques. — De l'ensemble de ces considérations, il faut admettre que l'intervention chirurgicale (laminectomie immédiate après l'accident) doit être rejetée, et que la ponction lombaire, ponction anodine et utile, puisqu'elle cherche à évacuer au dehors une partie tout au moins de l'épanchement sanguin rachidien, est indiquée deux ou trois jours après le trauma, alors que la source de l'hémorragie est tarie.

Il est bien évident que toute plaie extérieure sera aseptisée el commandera V injection de sérum antitétanique, et qu'on procédera à l'extraction des corps étrangers, restés implantés dans la plaie vertébrale et facilement énucléables. Il n'y a pas lieu d'aller à la recherche immédiate d'une balle de revolver profondément enclavée; dans ce cas, aussi bien que dans celui de fracture ou de luxation vertébrale, on discutera plus tard, à l'aide do la radiographie, l'urgence d'une laminectomie.

2° Compressions médullaires par néoplasies. Leurs signes. Leur évolution. — La réalité dune telle compression est parfois difficile à prouver. Je ne parle pas du mal de Pott(V. Pott), avec gibbosité, paraplégie spasmodique, etc., dont le diagnostic s'impose. Je fais allusion à ces cas dont la confusion est possible avec la méningo-myélite syphilitique ou non syphilitique, et avec la sclérose en plaques, avec la myélite primitive.

En règle générale, plaideront en faveur d'une compression médullaire les signes suivants, début lentement progressif des phénomènes paraplégiques : paraplégie sensitivo-motrice : — sensitive, sous forme subjective de crises douloureuses névralgiques avec sensation de constriclion thoracique ou abdominale, et sous forme objective de bandes hypoesthésiques ou anesthé-

Moelle (Compressions). 451

siques radiculaires ; — motrice, en réalisant le syndrome spasmodique avec contractures, exagération des réflexes tendineux, clonus, extension du gros orteil, spasmo-réflectivité (réflexe de défense). Les troubles des réservoirs. les troubles trophiques et surtout le syndrome de Brown-Séquard (voir plus loin) appartiennent encore à cette série morbide.

A côté de celle évolution lentement progressive, certaines néoplasies comprimant la moelle peuvent brûler les étapes et provoquer les signes dune compression subaiguë. Dans ces conditions, les phénomènes décrits précédemment s'exagéreront, les crises de douleur aiguë, paroxystique, el les troubles trophiques, escarres du décubitus acutus, escarres talonnières, seront au premier plan de cette lamentable situation, à laquelle succombera le malade, à moins qu'une intervention médicamenteuse (mercure, au cas de gomme méningée), ou chirurgicale (laminectomie et ablation de la lumeur) ne parvienne à conjurer les accidenls.

il. Localisation radiculo-médullaire de la compression. Sa topographie régionale. Son étendue en hauteur, en largeur, en profondeur. — Considérations générales. — La compression, avec ou sans altération de la moelle, a été jugée réelle. Dès lors, il faut délimiter le siège de cette compression et aller à la recherche des points de repère qui vont servir à cetle localisation topographique.

On devra tenir compte du retentissement douloureux à la percussion de telle ou telle vertèbre; de la saillie, de la déformation de certaines apophyses épineuses; de la radiographie dans quelques cas. Mais rien ne peut suppléer à la recherche de la zone de limite supérieure de Vanesthésie : elle seule doit décider en dernier ressort. Prenons un exemple, on a délimité une bande anesthésique la plus élevée, et elle passe par l'ombilic. On sait qu'une telle ligne anesthésique correspond à peu près à la onzième racine dorsale: il suffit alors de se rappeler que celte racine prend naissance dans la moelle, au niveau de la huitième vertèbre dorsale pour topographier aussitôt « apoplnjsairement » la lésion.

N'oublions pas, en effet, que les racines médullaires s'échappent obliquement de la moelle, pour s'évader ensuite après intrication, plus bas, au niveau des trous de conjugaison, relativement loin, par conséquent, de leur centre d'origine médullaire. L'obliquité des racines, presque négligeable dans la région cervicale supérieure, va s'accentuant de plus en plus lors qu'on considère les régions médullaires inférieures (région lombo-sacrée).

Par suite de cette disposition anatomique (qui s'explique par le remaniement embryonnaire), deux lésions, supposées placées en deux points extrêmes du trajet d'une racine, donneront, à peu de chose près, naissance aux mêmes signes cliniques de sensibilité, de motricité, ou de sensitivomotricité. On comprend donc, dans certains cas où l'hésitation se pose, par exemple, entre une compression médullaire lombo-sacrée et une compression radiculaire de la queue de cheval, les difficultés parfois insurmontables d'un tel diagnostic topographique. Cependant, il faut avouer que la note exclusivement radiculaire, au cas de tumeur péri-médullaire, est rare; il s'y ajoute fréquemment des signes médullaires proprement dits (syndrome de Brown-Séquard), qui trahissent la lésion de l'ensemble d'un segment de

Moelle (Compressions).

Nerf du droit latéral Nerf du petit droit ant .

Anastomose p l'hypoglosse

Anastomose du vague

N. du grand droit ant

Br mastoïdienne

Br auriculaire

Br cervicale transverse

Werfs du. trapèze de l'angulaire et du. rhomootdz

Br. sus-claviculaire Br. sus-acromiale N. ohrénique

N. de l'angulaire

M du rhomboïde

N. sous-scapulaire

N.du sous-clavier

Ndugr? pectoral

N. circonflexe

N. musculo-cutanë

N. médian

N. radial

N. cubital

N. brachial cutané interne

son accessoire

Grand abdomino ■ génital Petit abdomino -génital

.Fe'moro- cutané . Génito ■ crural

if. du releveur de l'anus -<&.

N de l'obturateur interne N. du sphincter N- hnnteux interne

- - N.du fessier supérieur

N. du pyramidal

N. du jumeau supérieur

N- du. jumeau inférieur . N- du carré crural N- petit sciatique N. grand sciatique

Fig. 104. — Constitution radiculaire des plexus. (Dejerine).

Moelle (Compressions). 456

moelle avec ses racines émergentes, d'un segment radiculo-médullaire. On verra sur le schéma ci-joint (fig. 104), les concordances topographiques entre les segments médullo-radiculaires, les apophyses épineuses vertébrales (partie la plus accessible à l'exploration clinique) et les points de sortie des racines au niveau des trous de conjugaison. Il suffit de méditer ce schéma pour être à même de résoudre à peu près correctement la plupart de ces problèmes diagnostiques

Voici, à ce sujet, les indications que donne Chipault. Chez l'adulte, à la région cervicale, il faut ajouter le chiffre un au numéro d'une apophyse déterminée pour avoir le numéro des racines qui naissent à son niveau (exemple : sur le même plan que la 4e apophyse cervicale prennent naissance les 5e racines qui vont s'échapper plus bas par les trous de conjugaison, entre la 4e et la 5e vertèbre cervicale). A la région dorsale supérieure il faut "ajouter le nombre deux; à partir de la 6° apophyse dorsale jusqu'à la 11e, il faut ajouter le chiffre trois; la partie inférieure de la 11e et l'espace interépineux sous-jacent répondent aux trois dernières paires lombaires; la 12e apophyse dorsale et l'espace sous-jacent correspondent aux paires sacrées.

Il me semble plus logique, puisque c'est de l'examen des projections radiculaires sensitives tégumentaires que l'on déduit la racine incriminée pour remonter de là à la topographie apophysaire, de retrancher les chiffres ci-dessus, au contraire de Chipault qui les additionne. Ainsi, si la limite transversale supérieure de la paraplégie anesthésique correspond à la i\e racine dorsale, on comptera 11 — 5 = 8, c'est-à-dire que le segmenl <X émergence radiculo-médullaire de la 11° racine dorsale sera placé au niveau de la 8e apophyse vertébrale dorsale. Dans cinq cas que nous avons eu l'occasion de faire opérer, la néoplasie, le corps du délit, siégeait toujours à 1 ou ^ centimètres plus haut, au-dessus du point de localisation diagnostiqué d'après le schéma précédent. Au cours de la laminectomie, il sera donc utile d'inviter le chirurgien, dont les recherches seraient vaines, à scruter les parties sus et non sous-jacentes.

Localisations régionales. — Compression cervicale. — Elle provoquera du torticolis douloureux, de la douleur le long du phrénique, des troubles de la motricité de la tète, et du diaphragme, et une tétraplégie sensitivo-motrice possible.

Compression cervico-dorsale . — C'est la compression de la moelle brachiale avec paralysie sensitivo-motrice des membres supérieurs, et souvent aussi des membres inférieurs. Dans cette région se trouve le centre ciliospinal (8e cervicale et l,e dorsale) dont la lésion d'excitation sera suivie de mydriase, et dont la lésion de destruction provoquera du côté correspondant, le myosis, la rétraction du globe oculaire, le rétrécissement de la fente palpébrale, et l'aplatissement de la joue.

Compression dorsale et dorso-lombaire . — Ce sont elles que nous avons prises comme type de description (voir pages précédentes).

Compression delà moelle sacrée. — La moelle sacrée mesure une étendue de 1 centimètre et demi de hauteur et correspond au corps de la première vertèbre lombaire. Elle donne naissance à la dernière paire lombaire, et

IVIoelle (Compressions).

CSG

CSD

aux deux premières paires sacrées. Les compressions de celte entraîneront des troubles de la sensibilité des faces postérieure et du membre inférieur (plante des pieds comprise), et de la motricité de la rotation en dehors, de la flexion de la jambe, et de l'extension du pied).

Compression du cône médullaire (v. c. m.). — Les anatomistes assignent comme limite supérieure au cône médullaire l'espace compris entre la dernière paire sacrée et la l,e paire coccygienne. Les cliniciens y comprennent les deux (Raymond) ou les trois (Grasset) dernières paires sacrées. Le cône médullaire est donc la partie la plus inférieure de la moelle d'où naissent les trois dernières paires sacrées (3e, 4e, 5e) et les nerfs coccygïens.

Pour retenir philosophiquement la distribution des nerfs du cône, dit le professeur Grasset, il faut placer l'homme à quatre pattes; alors, au domaine sensitif de ces nerfs appartient le plan le plus postérieur du corps (sacrum, coccyx, anus, périnée); et au domaine moteur, les muscles des régions postérieures analogues.

Fig. 105. — Syndrome de Brown-Séquard. — Représentation schématique de la moelle vue de dos (coupe longitudinale). — CSG, colonne sensitive gauche; CSD, colonne sensitive droite; A, B, C, D, section portant sur la moitié gauche de la moelle ; S, S, S* S*, S*, Sv, racines sensitives du côté droit, s'entre-croisant sur la ligne médiane pour se rendre à la colonne sensitive CSG du côté gauche ; Z, Z, Z1, Z-, Z\ Z', racines sensitives du côté gauche. — Les trois racines Z1, Z3 et S* (représentées par des traits plus forts) sont simplement irritée* en C, A et B, leur territoire d'innervation périphérique est hypereslhésié. — A la racine Z2, sectionnée, correspond une bande d'anesthésie du côté de la lésion. — A la racine S1, sectionnée également, et à toutes les racines inférieures S, S (représentées en pointillé) qui aboutissent à la colonne sensitive gauche interrompue par la section, correspond un territoire anesthésié, du côté opposé à la lésion, et au-dessous d'elle (d'après Brissaud).

région externe (parésie

Compression de la queue de cheval (v. c. m.).— Le syndrome de la moelle sacrée est souvent fort difficile à distinguer du syndrome de la queue de cheval.

Pour le diagnostic différentiel entre ces compressions nucléaires et ces compressions radiculaires, Raymond, Grasset ont donné les signes cliniques suivants

Moelle (Compressions). 458

a) Les signes objectifs et souvent extérieurs, douleurs spontanées ou provoquées, tumeur, déplacements osseux.

b) La dissociation, dite syringomyélique (v. c. m.), est un bon signe d'origine médullaire.

c) Egalement le syndrome Brown-Séquard prouve l'origine médullaire. Localisations transversales. Syndrome de Brown-Séquard (fig. 105). — La

lésion d'une moitié latérale dun segment de médullaire donne naissance au syndrome de Brown-Séquard caractérisé essentiellement par la paralysie motrice et l'hypereslhésie du côté de la lésion et l'anesthésie du côté opposé. La physiologie pathologique de ce syndrome reste encore d'une interprétation très difficile et très discutée, malgré les travaux qu'elle a suscités dans ces dernières années (Brissaud, Raymond. Grasset, Dejerine et Thomas).

111. Intégrité ou altération delà moelle ou des racines. — Au cours de toute compression médullaire il faut s'efforcer de savoir si la moelle et les racines sont simplement comprimées ou si elles sont au contraire adultérées, si les faisceaux pyramidaux sont dégénérés?

Je me hâte de dire que ce problème est souvent délicat à résoudre.

L'intensité des troubles parétiques el surtout sensitifs objectifs, l'étendue des troubles trophiques, la spasmo-réflectivité (mouvements réflexes spontanés ou provoqués, dits de défense), plus encore que la spasmodicilé et l'exagération des rétlexes, seront les témoins de la gravité de la lésion médullaire1.

A la longue, une compression même lente, pourvu qu'elle soit progressive, peut amener une section complète delà moelle. Dans ce cas, les symptômes cliniques vont-ils varier? et une paraplégie flaccide va-l-elle succéder à la paraplégie spasmodique ?

Les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point et la discussion tout entière (Congrès de Limoges, 1001) porte sur l'état des réflexes tendineux; les uns (Charcot) soutenant que, dans la section médullaire, même complète, il y a toujours exagération des réflexes au-dessous de la lésion; les autres (Bastians, Bruns) avançant que, lorsque la section médullaire s'est affirmée totale, la paralysie devient flasque et les réflexes s'abolissent. Brissaud a tranché ce débat en montrant qu'il fallait, avant tout, dans l'examen de ces faits, tenir compte de la brusquerie ou de la lenteur de la section médullaire. Raymond et Cestan ont apporté, à ce point de vue, des observations confirma lives.

Ainsi, dans la section médullaire brusque (traumatisme), on peut affirmer que la paraplégie est flaccide et restera éternellement flaccide jusqu'à la mort. Dans la section médullaire, suite d'une longue période (mois, années) de compression lente, la paraplégie s'installe, au contraire, spasmodique,

1. J'ajoute que la ponction lombaire peut donner des renseignements de grande valeur. Dans un cas de traumatisme avec écrasement médullaire et mort rapide consécutive, j'ai trouvé, au quatrième jour de la paraplégie, un liquide céphalo-rachidien très riche en leucocytes polynucléaires, granuleux. Ces éléments étaient des témoins de la lutte phagocytaire qui se passait au niveau d'un parenchyme médullaire détruit. Peut-être, dans certains cas, au début, pourrait-on déceler dans ce liquide de véritables cellules nerveuses (Sabrazès).

459 IVIoelle (Compressions).

persiste à l'état spasmodique el ne devient pas flaccide, à moins qu'elle ne se complique, grâce à l'infection, de névrites périphériques (Brissaud).

IV. Point de départ de la compression médullaire. — Le point de départ d'une compression médullaire (en dehors des cas de traumatisme) est presque toujours osseux ou méningé, rarement épidural. Le point de départ osseux se l'ait le plus souvent au niveau du corps vertébral. Les produits néoplasiques (cancer, tuberculose) peuvent comprimer directement la moelle de dehors en dedans à travers les méninges; ou, au contraire, proliférer d'abord au dehors du cylindre osseux el, rampant sur ses côtés, s'insinuer, se glisser à travers les Irons de conjugaison (Sicard et Cestan) jusque dans le canal vertébral où ils viendront accomplir leur œuvre de compression.

V. Nature de la compression. — La tuberculose (mal de Pott), la syphilis (syphilis osseuse vertébrale, mal de Potl syphilitique de Portai, gomme méningée), les tumeurs dites bénignes ou malignes sont les trois grandes causes de compression médullaire. Accessoirement il peut s'agir de kystes hydatiques, d'anévrismes, d'abcès, elc.

Après le mal de Polt tuberculeux, les tumeurs des méninges sont de beaucoup les plus fréquentes. Nées sur la face interne de la dure-mère, sessiles ou pédiculées, leur volume peut varier d'un haricot à un œuf de pigeon el même plus. La forme anatomique la plus fréquente est le sarcome sous ses diverses variétés : sarcome fuso-cellulaire, globo-cellulaire, angiolithique ou psammome. Les psammomes ne se rencontrent que sur les méninges; ils forment des tumeurs pédiculées, encapsulées, d'origine arachnoïdienne. Les tumeurs s'incrustent le plus souvent de sels calcaires et sont vasculaires, d'où le nom de « angiolithiques ». Viennent ensuite, par ordre de fréquence, les fibromes, les noyaux cancéreux secondaires à un cancer du sein, de l'utérus, elc, les lipomes, les myxomes, les kystes hydatiques, les lymphangiomes (Cestan).

VI. Intervention opératoire. — Décider une opération chirurgicale en matière de compression médullaire, c'est assumer une grave responsabilité, d'autant plus que, comme le dit très justement Brissaud : « la chirurgie de la moelle épinière est pleine de promesses, comme l'enfer esl pavé de bonnes intentions ».

Cependant, quand le diagnostic de compression médullaire parait s'imposer légitimement el qu'il ne permet pas de conclure à des lésions trop prononcées des racines el du parenchyme; quand tout traitement médicamenteux a échoué, que le mercure et l'iodure ont été donnés sous toutes les formes et à toules les doses, que l'hygiène, le repos horizontal, l'aération, les arsenics ont été suffisamment prolongés sans résultat, quand le malade est voué à une paraplégie irrémédiable, aux tourments de crises douloureuses incessantes et à une cachexie progressive due à la morphinomanie ou aux infections vésicales, pourquoi ne pas tenter, si la région s'y prête (en dehors par conséquent d'une localisation cervicale trop supérieure), une laminectomie? pourquoi ne pas aller à la recherche de la tumeur supposée et viser son ablation?

Je sais qu'on s'expose à bien des mécomptes, mais les succès, pour si rares

IVIoelle (Plaies). 460

soient-ils, compensent ces insuccès. On peut avoir la satisfaction de pratiquer l'ablation d'un fibrome, d'un psammome, d'un kyste hydatique, et de libérer ainsi une moelle apte de nouveau à reprendre ses fonctions quasi normales.

L'hésitation n'est pas possible dans le cas de compression osseuse persistante après traumatisme. Avec l'aide de la radiographie, le chirurgien fera presque toujours œuvre utile.

Au cas d'une marche rapidement envahissante de généralisation cancéreuse vertébrale secondaire, on se résignera évidemment à l'expectation chirurgicale, mais la radiothérapie pourra souvent rendre des services.

Nous avons eu recours quatre fois à l'intervention chirurgicale au cours de compressions médullaires. En voici les résultats :

\°Fibro-sarcome très vasculaire delà région cervico-dorsale chez un jeune homme de 22 ans. Laminectomie. Ablation de la tumeur. Hémorragie extrêmement abondante. Mort trois heures après l'opération. Shock ? hémorragie ?

2° Sarcome méningé de la région do rso-lombaire chez une femme de 41 ans. — Laminectomie. Ablation. Guérison partielle de la paraplégie. La marche est redevenue possible. Survie pendant deux ans. — Généralisation des tumeurs. Mort.

3° Jeune homme de 28 ans, fracture de la IIe vertèbre dorsale après une chute, paraplégie complète. La paraplégie persiste, à l'état partiel, durant 16 mois. Radiographie. On aperçoit la 11e vertèbre lassée et pivotante. Laminectomie. Ablation des facteurs de compression, c'est-à-dire des lames osseuses de la 11e vertèbre dorsale. Guérison totale. Le malade a été présenté avec M. Raymond à la Société de Neurologie. Aujourd'hui, quatre ans après l'intervention, la guérison s'est maintenue complète.

4° Homme de 48 ans, avec les signes d'une compression médullaire dans la convalescence d'une fièvre typhoïde (paraplégie extrêmement douloureuse). La ponction lombaire décèle un foyer purulent à bacilles d'Eberth au niveau de l'espace épidural. Laminectomie. Drainage du foyer. Guérison progressive, et complète aujourd'hui, cinq mois après l'intervention (Soc méd. des Hop., 17 nov. 1905, avec M. Raymond).

Nous pourrions citer bien d'autres observations qui suffisent à légitimer, dans certains cas, les tentatives d'intervention chirurgicale.

Enfin, il nous paraît indiqué d'utiliser la radiothérapie et de projeter, à travers la brèche osseuse lamineclomisée, les rayons curaleurs. Nous avons montré, en effet, avec Bauer (Revue Neuf., p. 905, 1907), que les centres nerveux cérébraux ou médullaires présentaient physiologiquement une résistance suffisante pour pouvoir entreprendre sans danger une telle cure.