J.-A. S1CARD
MOELLE (HÉMORRAGIES). — V. Hémvtomyélie.
MOELLE (INFLAMMATIONS). — V. Myélites.
MOELLE (PLAIES). — Les lésions médullaires font toute la gravité des traurnatismes de la colonne vertébrale.
461 moelle (Plaies).
Étiologie. Les instruments piquants et tranchants atteignent la moelle généralement entre les lames vertébrales, aussi ces accidents sont-ils beaucoup plus fréquents à la région cervicale. Les plaies par balle s'observent dans toutes les régions ; il n'est pas rare que la balle arrive à la moelle par sa face antérieure après avoir traversé le corps de la vertèbre. Dans ces conditions, il existe en même temps des lésions abdominales ou thoraciques qui entraînent souvent la mort du malade. La balle peut traverser la moelle sans s'y arrêter. Elle peut se fixer dans le sac dure-mérien en plein tissu nerveux; quelquefois elle descend dans le canal vertébral à distance de son point de pénétration.
Les plaies par élongation de la moelle méritent d'être bien connues car elles sont dune gravité considérable; on les observe dans les luxations temporaires (diaslasis) de la colonne ; la moelle se rompt toujours là où la mobilité de la colonne est le plus considérable (région cervicale inférieure).
Mais c'est dans les fractures ou luxations de la colonne (v. c. m.) qu'on observe le plus souvent les plaies de la moelle.
Lésions. -- Les lésions de la moelle sont des plus variées. — H y a hémato-rachis. L'agent vulnérant a lésé un vaisseau de la colonne vertébrale, le sang comprime la moelle. Cette collection sanguine peut être extradurale, les symptômes sont alors très passagers, ou intra-durale : la collée, tion est rarement bien localisée, elle diffuse à distance, la ponction lombaire permet de retirer quelquefois du sang pur. Uhématomyélie (v. c. m.), ou collection sanguine intra-médullaire, est plus rare. Les blessures superficielles de la moelle peuvent être produites directement par l'agent vulnérant qui a traversé la dure-mère, souvent elles sont occasionnées par une contusion à travers la dure-mère intacte. Les blessures partielles consistent en sections localisées d'un des faisceaux : ou a observé des hémi-sections. Les bords de la section s'écartent peu, ils restent au contact; c'est ce qui explique la facilité d'accolement avec guérison. Les sections totales sont les plus fréquentes. Les lèvres de la plaie sont formées par du tissu nerveux, plus ou moins conlusionnées, elles s'écartent de 2 à 50 millimètres ; aussi il est à peu près prouvé que la moelle sectionnée ne peut se régénérer. Les sections des racines peuvent s'observer isolément ou avec des altérations médullaires.
Les lésions primilives entraînent des lésions secondaires. Les dégénérescences sont fatales, elles se font suivant les lois ordinaires [V. Moelle (Compression)'. L'infection est une complication très fréquente (V. Myélite).
Symptômes. — Quel que soit le siège de la lésion, les plaies de la moelle sont faciles à reconnaître par un ensemble de symptômes communs auxquels s'ajoutent, suivant le siège, des signes particuliers.
Signes communs. — La paralysie est constante en aval du point sectionné. Elle est complète ou incomplète suivant le siège des lésions de la moelle, elle s'accompagne généralement de soubresauts, de contractures.
Les troubles de la sensibilité sont très variables; celle-ci peut être abolie, exagérée, pervertie. En général l'aneslhésie est complète dans la région innervée par les filets de la moelle nés en aval de la lésion, l'hyperesthésie répond à In région qui reçoit ses nerfs de la zone traumatisée. Quelquefois
IVloelle (Plaies). 462
les irradiations douloureuses s'étendent à dislance (anesthésies douloureuses). Le syndrome de Brown-Séquard qui caractérise les hémi-sections de la moelle est constitué par ranesthésie du coté opposé à la lésion, et la paralysie avec hypereslhésie du coté correspondant aux altérations médullaires.
Les modifications des réflexes ont été beaucoup étudiées, car on avait pensé y trouver une indication sur la nature des lésions et l'opportunité d'une intervention. Il est classique de dire en physiologie que la section de la moelle entraîne une exagération des réflexes, car les réflexes sont d'origine médullaire. Des travaux anglais (Baslian, Boulby) tentèrent de renverser celle théorie. Les réflexes auraient une origine cérébrale ou cérébelleuse (van Gehuchlen), la section médullaire serait accompagnée d'abolition des réflexes. Ce symptôme commanderait l'abstention dans les Iraumatismes médullaires.
Malheureusement, il n'en es! pas ainsi : Delbel a bien montré que l'étude des réflexes ne peut pas nous fixer avec certitude sur l'état de la moelle, car la moelle séparée de l'encéphale est encore capable de produire des réflexes et leur suppression totale ne prouve pas que la moelle est complètement sectionnée.
En pratique, nous n'avons aucun signe pour porter un pronostic aussitôt après l'accident; c'est par l'évolution seule que nous pouvons être fixés sur l'étendue des lésions médullaires.
Les troubles Irophiques peuvent porter sur tous les I issus. On donne le nom de « décubitus aculus » à la formation d'escarres au niveau des points comprimés : sacrum, talon, malléoles. L'évolution en est rapide, ces escarres infectées sont le point de départ de complications graves. Les troubles des fonctions urinaires ne sont pas moins importants ; le pins souvent, il y a rétention d'urine, puis, incontinence par regorgement, l'infection de la vessie est à peu près fatale : les microbes arrivent par la circulation ou sont portés par un cathéter seplique. Ces tissus altérés dans leur vitalité sonl la proie facile de la moindre affection. La pyélite, h\ néphrite succèdent rapidement à la cystite. La parésie intestinale peut être suivie d'incontinence des matières.
Symptômes propres à chaque région. — a) Plaies de la région lombaire. — Si le traumatisme porte au-dessous de la 2e lombaire, les nerfs de la queue de cheval seuls sont atteints : la paralysie n'est jamais ni complète ni définitive. La sensibilité est conservée au niveau des organes génitaux; il n'est pas rare d'observer des zones hy pères thésiques au niveau de la cuisse ou du scrotum et des grandes lèvres. Les fonctions du rectum el de la vessie sont généralement respectées.
Quand la lésion porte sur le renflemenl lombaire, la paraplégie est souvent complète el surtout l'anesthésie s'étend aux organes génilaux; c'est là un signe très important. La rétention d'urine est la règle.
b) Plaies de la région dorsale. — Les troubles de la respiration sont constants, les muscles de l'abdomen sonl toujours paralysés, les muscles intercostaux sont d'autant plus atteints que la lésion siège plus haut, le thorax tout entier peut être immobilisé. l'inspiration ne se fait plus que par le
463 moelle (Plaies).
diaphragme et les muscles du cou, l'expiration n'est produite que par Télasticité pulmonaire, la toux est impossible, la paraplégie est complète.
L'anesthésie s'étend jusqu'à l'épigaslre, la douleur en ceinture ne manque jamais. Les troubles urinaires sont constants, mais variables ; le priapisme est moins fréquent que dans les plaies cervicales.
c) Plaies de la région cervicale. — A tous ces symptômes s'ajoute la paralysie des membres supérieurs. La paralysie du diaphragme s'observe quand la lésion siège au-dessus de la i*' vertèbre; alors la mort est 1res rapide. La sensibilité peut être abolie complètement. Mais si la lésion porte au-dessous de la 5e vertèbre, la zone du musculo-cutané (face externe du bras et de lavant-bras) peut conserver sa sensibilité. La déglutition est difficile. Il y a rétention ou incontinence des malières fécales. La rétention d'urine est la règle; il y a de l'oligurie ou même de l'anurie : la glycosurie a élé notée.
L'érection est un signe 1res important; elle esl du reste variable en durée et en intensité.
Les troubles oculo-pupillaires sonl dus aux lésions des centres du sympathique cervical. Le resserrement de la pupille esl plus fréquent que sa dilatation.
On observe souvent une température élevée (jusqu'à 43°) produite non par l'infection, mais par des altérations de centres calorifiques.
Si la blessure siège au-dessus de In 3e vertèbre cervicale, la mort est presque instantanée.
Évolution. Pronostic. — Le blessé est exposé à une mort rapide par le choc nerveux, l'asphyxie. Généralement le malade succombe après 30 à 40 jours par infection (décubitus acutus, pyélonéphrite) (V. Myélite).
La guérison est possible quand la section médullaire n'est que partielle ou quand la plaie porte au-dessous de la 21' lombaire. Les symptômes immédiats sont souvent les mêmes (pie dans les sections complètes; c'est pour cela qu'il est impossible de porter un pronostic aussitôt après l'accident. Le temps nécessaire à la guérison est toujours très long (plus de (> mois), et souvent persistent des troubles nerveux (anesthésie, paralysies isolées, troubles trophiques, pied bot), quelquefois même apparaissent à une époque très tardive des troubles trophiques tels (pie arthropathie, maux perforants.
Diagnostic. — La commotion médullaire peut provoquer des accidents précoces qui rappellent beaucoup les signes que nous avons indiqués, mais la guérison en est généralement rapide. On décrit encore comme commotion médullaire de nombreux cas qui rassortissent de l'hystérie et des névroses traumatiques (y. c. m.).
La plaie reconnue, il faudra en rechercher la nature. Dans les plaies par balle on ne manquera pas de faire un examen radioscopique et de fixer le siège du projectile par les méthodes habituelles (stéréoscopie, appareils de Contremoulin).
Quant à retendue de la lésion, nous avons vu que dans les cas graves (paralysie, anesthésie) il était impossible d'être affirmatif pendanl la première semaine.
Traitement. — Nous sommes bien désarmés dans de pareils cas. Il faudra empêcher le mieux possible la compression (employer pour cela un
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matelas d'eau). On ne saurait trop recommander l'asepsie la plus rigoureuse pour les catliélérismes, puisque c'est d'infection urinaire que meurent souvent les malades; les escarres seront pansées soigneusement.
L'intervention serait indiquée si on pouvait penser que la moelle est lésée par Un fragment osseux, que le corps étranger est resté au contact du tissu médullaire ou que les lésions portent principalement sur les racines rachidiennes. Devant l'incertitude du diagnostic, en raison de la gravité de l'affection, de nombreux chirurgiens ont tenté une opération. On résèque les lames, on ouvre la dure-mère, on explore la moelle. On retire le corps étranger. On tente une suture de la moelle ou des nerfs. Ces interventions n'ont presque jamais réussi. VICTOR VEAU.
MOELLE (SYPHILIS). — La syphilis de la moelle et de ses enveloppes est acquise ou héréditaire.
I. — SYPHILIS ACQUISE. — Lésions. -- 11 est rare que la moelle soit atteinte à la suite d'une carie spécifique des vertèbres (v. c. m.). Il n'est pas très fréquent d'assister au développement de gommes volumineuses au nombre d'une, de deux ou de plusieurs ; les signes sont alors ceux d'une tumeur spinale [V. Moelle (Compression)]. Ce que l'on rencontre communément c'est la méningomy élite syphilitique sous des aspects divers. Le processus syphilitique étant essentiellement diffus, il n'existe guère, au point de vue anatomique, de pachyméningile, de méningite (arachnite et piemérite), de myélite, de radieulite, de phlébite ou d'artérite syphilitique isolée. Les lésions prédominent seulement sur l'un de ces points, et donnent à l'évolution clinique une allure di fie rente suivant les cas. Ce qu'on peut dire, c'est que, dans la syphilis de la moelle, les méninges sont toujours plus ou moins intéressées, et cela dès la période aiguë initiale de la maladie. Les lésions méningo-vasculaires (fig. 100 et 407) paraissent commander les altérations médullaires, bien qu'on se soit demandé si le tréponème pâle n'exerce pas directement une action nécrosante sur le parenchyme. Le ramollissement par oblitération artérielle se voit dans la forme aiguë; quand la marche est lente, le processus aboutit à la sclérose. En général, la sclérose, qui se constitue à la période d'étal, la myélite transverse syphilitique, a été précédée d'une période d'infiltration embryonnaire (méningo-médullaire avec ou sans gommes mili aires) qui a pu passer inaperçue. Mais il existe aussi une forme de sclérose combinée systématique (des faisceaux latéraux, associée à celle du faisceau cérébelleux direct et du cordon de Goll), qui serait chronique d'emblée. Entre la méningo-myélite syphilitique vulgaire, quelle que soit sa forme,. et la sclérose syphilitique primitive il y a une différence énorme, suivant certains auteurs, c'est que la première guérit merveilleusement sous l'influence du traitement mercuriel institué à temps avant l'apparition des lésions secondaires irrémédiables néerobiotiques, hémorragiques et scléreuses, tandis que la sclérose primitive, bien que d'origine syphilitique, résiste au traitement et serait assimilable dans une certaine mesure au labes et à la paralysie générale, dont le processus parasyphilitique n'est pas en réalité de nature syphilitique.
Étiologie. — La syphilis médullaire peut apparaître à partir du troi-
moelle (Syphilis),
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Fig. 106. — Méningo -myélite syphilitique. Coupe transversale de la moelle à la région dorsale supérieure. (Brissaud, d'après H. Lamy). —Simp. Septum médian postérieur élargi et infiltré de cellules rondes; Tms : tissu médullaire sain; Fg : petit foyer gommeux intra-médullaire émané de la piemère; Vp : veinule de la pie-mère oblitérée; Pm : pie-mère épaissie.
Fig. 107. — Méningo-my élite syphilitique (même région). Spm : Septum médian infiltré; Vp : une veine dont les parois sont épaissies et modérément infiltrées. (Brissaud. d'après H. Lamy.)
IVoelle (Syphilis). 466
sième mois de l'infection. Elle atteint son maximum de fréquence dans la deuxième année, est un peu moins fréquente dans la troisième et devient rare après la dixième. Sans être nécessairement liée aux syphilis graves précoces, puisque les syphilis légères mal soignées fournissent un fort contingent, l'association ou plutôt la succession des accidents sérieux cutanéo-muqueux et nerveux est possible. Il est relativement rare que la coexistence des manifestations externes secondaires ou tertiaires servent au diagnostic de nature de la myélopalhie. Les hommes sont particulièrement atteints, surtout de 20 à 40 ans, et sans doute parmi eux les nerveux, les surmenés. C'est une affection assez fréquente même en dehors des services spéciaux. Elle est d'autant plus importante à connaître que souvent les malades, à l'hôpital comme en ville, dissimulent ou ignorent la syphilis pour des raisons diverses. Le médecin ne peut compter que sur lui. et sa responsabilité est d'autant plus grande qu'un retard d'un jour, de quelques heures, apporté au traitement suffit pour aggraver notablement la maladie.
Formes symptomatiques. -- Il y a lieu d'abord de distinguer la méningo-myélite aiguë ou subaiguë de la forme chronique d'emblée ou paraplégie spasmodique du type d'Erb. La méningo-myélite aiguë peut passer par trois stades successifs de méningite spinale, de myélite aiguë et de myélite transverse chronique; elle peut s'arrêter au premier, commencer par le second, ou même ne présenter qu'une période aiguë initiale fruste: d'où autant de variétés évolutives. Suivant que la maladie se porte de préférence sur telle ou telle région de la moelle, les symptômes seront surtout cervicaux ou lombaires. Enfin il existe des variétés atypiques qui se distinguent par des symptômes peu habituels : c'est la variété pseudo-tabétique et la variété amyolrophique; la paralysie syphilitique radiculaire, la paralysie ascendante aiguë.
D'une façon générale, quand il s'agit de faire le diagnostic de syphilis médullaire, il y a des signes qu'il faut toujours rechercher. C'est d'abord la douleur rachidienne nocturne irradiée dans les membres; ce sont aussi les prodromes cérébraux, surtout la céphalée nocturne et la diplopie, et aussi le signe d'Argyll Robertson. Dans quelques cas où les symptômes cérébraux sont plus accentués, on peut dire que la syphilis est véritablement cérébrospinale. La localisation prédominante se fait généralement à la région dorsale; ce qui explique le syndrome paraplégique sans atrophie. Parfois cependant les régions lombaire, cervicale et même bulbaire, sont intéressées plus particulièrement. Il y a lieu de décrire séparément, pour les souligner, les types cliniques suivants : méningite spinale ou cérébro-spinale: méningo-myélite; myélite centrale aiguë; myélite chronique transverse: paralysie spastique d'Erb; enfin les variétés rares.
Méningite spinale ou cérébro-spinale syphilitique. — La syphilis des méninges (pie-mère) suit une marche descendante. Aussi voit-on quelquefois les manifestations spinales précédées de paralysies oculaires, d'hémiplégie, de névrite optique, de paralysie faciale, de névralgie du trijumeau ou de convulsions. Le plus habituellement tout se borne à la céphalée nocturne, prélude de la rachialgie nocturne qui annonce l'alteinte de la moelle.
467 moelle (Syphilis).
Cette rachialgie, cervicale (douleur de nuque) ou le plus souvent lombaire, ne se distingue guère du torticolis ou du lumbago vulgaire que par la recrudescence nocturne des douleurs. Or, bien qu'inconstante, elle a une importance symptomatique énorme en ce sens que, dans la méningomyélite syphilitique véritablement aiguë, les phénomènes se précipitent. Il n'y a pas de temps à perdre pour établir le diagnostic et instituer le traitement. Chez les malades qui s'observent, cependant, on remarque que la rachialgie s'installe progressivement de façon à devenir parfois, au bout de quelques jours seulement, atroce. Le retour régulier des paroxysmes chaque nuit met en évidence son caractère nocturne. Elle est d'abord unilatérale et devient ensuite bilatérale. Il faut savoir que l'intensité de la douleur, même la nuit, n'est pas toujours excessive.
Deux autres caractères importants s'ajoutent bientôt aux précédents. La colonne vertébrale devient raide au niveau de la région atteinte (raideur de la nuque) ; les mouvements sont pénibles et la pression est parfois douloureuse : signes qu'il ne faudrait pas mettre sur le compte d'une arthrite vertébrale. Enfin, comme dans certains lumbagos, on constate le signe de Kernig, et la douleur s irradie dans les membres correspondants : dans les épaules et les bras, ou bien autour de la ceinture (d'un ou des deux côtés) et dans les membres inférieurs (méningite dorso-lombaire). Ces irradiations offrent aussi un caractère d'intensité qui n'est pas banal, avec mêmes paroxysmes nocturnes. Ce sont des pseudo-névralgies donnant lieu à des élancements, à une sensation de brûlure ou de froid dans la continuité et la profondeur des membres, non sans localisation cependant, comparables aux douleurs fulgurantes, et comme elles d'origine radiculaire. Le fait que certains mouvements, comme la marche, réveillent la douleur, ne doit point faire croire à des arthropathies, et la sensibilité à la pression du mollet, qu'on peut observer, ne doit pas être mise sur le compte d'une névrite, mais d'une certaine hyperesthésie superficielle. L'apyrexie est la règle pendant cette phase et les suivantes. C'est à la méningo-radiculite que se borne dans certains cas tout le processus morbide ; c'est à elle qu'appartient le plus souvent la sciatique syphilitique (sciatique radiculaire) ; on sait que la toux, l'éternuement peuvent provoquer des douleurs dans les racines atteintes, que la ponction lombaire révèle l'existence de la lymphocytose : on trouve dans le liquide céphalo-rachidien, à la période d'activité de la syphilis, non seulement des lymphocytes, mais encore des grands mononucléaires, des plasmazellen et parfois des polynucléaires.
Enfin la méningite syphilitique peut être absolument latente, passer à l'état chronique en restant latente, et ne se révéler que par l'évolution ultérieure des lésions parasyphilitiques du tabès ou de la paralysie générale devenues inaccessibles au traitement spécifique, alors que traitée plutôt, à la phase vraiment syphilitique, elle eût guéri. D'où l'utilité incontestable du traitement préventif des accidents de la syphilis, tel qu'il est classiquement institué.
Malgré ses caractères distinctifs, la méningite syphilitique, surtout subaiguë, passe souvent inaperçue jusqu'à l'atteinte de la moelle, soit qu'il y ait des rémissions spontanées, soit que la recrudescence nocturne
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n'existe pas, soit que les douleurs soient peu marquées, ce qui est encore assez fréquent. Quand apparaissent les troubles moteurs et sphinctériens, les troubles objectifs de la sensibilité, les modifications des réflexes, on dit qu'il y a méningo-myélite.
Méningo myélite syphilitique aiguë ou subaiguë. — La méningomyélite syphilitique s'arrête au stade initial de méningite quand un traitement intensif intervient à temps. Sinon apparaissent, quelquefois très rapidement au bout de 2 ou 3 jours, ou davantage, des troubles moteurs ou sphinctériens.
Ceux-ci, quand ils sont les premiers en date, sont propres à égarer le diagnostic et conduisent certains malades aux spécialistes des voies urinaires, soit qu'ils aient de X incontinence vraie sans distension de la vessie, par faiblesse du sphincter, soit qu'ils aient de la rétention. Ou bien ces phénomènes sont moins accentués, et il y a simplement difficulté à uriner ou miction impérieuse ; aux troubles sphinctériens se joignent des troubles génitaux : dépression ou impuissance.
Les troubles de la motilité, qui se montrent surtout et d'abord aux membres inférieurs, sont annoncés par de l'engourdissement, de la lourdeur avec lassitude générale. Puis apparaît la raideur et la maladresse d'un côté d'abord; il y a une jambe qui traîne plus que l'autre, le pied frotte sur le sol, il butte contre les obstacles. Il survient quelquefois un dérobement passager des jambes ou même un véritable effondrement.
Quand on examine ces malades on constate qu'ils n'ont aucune paralysie; ils résistent très bien aux mouvements passifs, trop bien même, ce qui tient à un certain degré de contracture. Très vite apparaissent des modifications des réflexes : on trouvera, par exemple, une exagération bilatérale du réflexe rotulien avec prédominance d'un côté et clonus du pied de ce même côté. Cette contracture plus ou moins latente, avec ou sans démarche spasmodique, suffit, jointe à la douleur de la première période, à établir le diagnostic. Il n'y a pas, à proprement parler, de paraplégie, ou du moins elle n'est que spasmodique. Les malades, dans cette maladie essentiellement aiguë, ne prennent pas le lit; il faut le leur conseiller; ils sont à peine parétiques.
Les troubles objectifs de la sensibilité, au contraire des précédents, ne sont pas constants : ils sont souvent peu accusés et doivent être recherchés. Ils se présentent très souvent sous forme de syndrome de Brown- Séquard, simple ou double, au moins esquissé. On trouvera, du côté opposé à celui où les phénomènes spasmodiques sont le plus accentués, de l'hypoesthésie ou simplement de la diminution de la sensibilité à la chaleur, au froid et à la douleur, sans altération du tact. Il y a véritablement alors hémi paraplégie spasmodique croisée avec une hémi-dissociation de la sensibilité de type syringomyélique (fig. 108, 109). La parésie spasmodique est plus marquée du côté où la lésion est prédominante, où la rachialgie avait débuté et était le plus intense. De ce même côté on peut constater de l'hyperesthésie au toucher (surmontée d'une bande d'anesthésie radiculaire), et plus tard des troubles vaso-moteurs ou trophiques; parfois le sens musculaire est aboli. Du côté opposé se trouve l'aneslhésie ou
Moelle (Syphilis).
la dissociation (surmontée d'une bande radiculaire d'hyperesthésie). Cette évolution et cette distribution sont sujettes à variations. Ainsi une de nos malades avait, le 2 octobre, des douleurs dans les reins et dans la jambe gauche ; le 6, des douleurs dans la jambe droite. Puis l'exagération du réflexe se dessinait plus forte à droite le 10 ; et, malgré le traitement commencé le 8, le lendemain du premier examen, il restait le 31 un peu de
Syndrome de Brown-Séquard.
Troubles de la molilité. — Côté droit : P, hémiparaplégie totale et spasmodiquehémiparésie légère.
Troubles de la sensibilité. - Côté droit : A, hyperesthesie sous tous ses modes d'anesthésie. - C, bande d'hyperesthésie. - Côté gauche: E, anesthésie totale, d'hyperesthésie situées moins haut que celle du côté opposé- (Bnssaud, Leçon nerveuses, Salpêtrière, 1893-1894).
Côté gauche : p
B, bandes F, bandes
s sur les maladies
parésie à droite avec de l'œdème remontant jusqu'au genou à gauche. Ultérieurement la guérison se parachevait sauf la persistance de l'exagération des réflexes. On peut observer des variations dans l'intensité de la parésie ou de l'état spasmodique. C'est en somme une paraplégie ou hémi-paraplégie aiguë spasmodique d'emblée avec pseudo-névralgies et rachialgie.
Cette méningo-myélite est au moins aussi souvent subaiguë qu'aiguë à proprement parler. Un de nos malades, pris de céphalée occipitale et de
Moelle (Syphilis). 470
diplopie en 1890, éprouve en 1892 des courbatures dans un bras puis dans l'autre ; un mois plus tard il est obligé de faire effort pour uriner. Un mois après il ressent une sorte de chaleur dans la jambe droite ; enfin la rachialgie lombaire gauche apparaît le mois suivant. Au bout de 3 jours il a de la faiblesse de la jambe gauche ; il marche en fauchant, il a une hémi-paraplégie spasmodique gauche. Au membre inférieur droit on trouve intacte la sensation du contact. Mais le pincement est perçu comme un chatouillement. Un vase contenant de l'eau à 70° ne donne qu'une sensation de chaleur tiède ; à 50° il ne perçoit que le contact ; l'hémi-paraplégie s'accompagne d'une hémi-dissociation croisée, ébauche de syndrome de Brown-Séquard. Après 10 jours de traitement le malade marchait presque tout à fait bien.
Myélite syphilitique aiguë. — La myélite aiguë syphilitique qu'on attribue à un ramollissement médullaire par artérite est essentiellement caractérisée, contrairement à la forme précédente, par une paralysie des membres inférieurs, une paraplégie flasque vraie, motrice etsensitive, qui débute plus ou moins rapidement, parfois brusquement, précédée ou non de prodromes atténués ou négligés. Ces prodromes sont les signes cérébraux et spinaux de méningite déjà signalés, les troubles sphinctériens, la dépression génitale, l'engourdissement et l'effondrement passager des jambes. Alors survient une attaque de paraplégie avec chute sans perte de connaissance en général : c'est la myélite aiguë apoplectiforme. Parfois le malade se réveille le matin paralysé. Parfois la paralysie complète ne se réalise pas d'emblée: il y a paralysie rapidement progressive avec ou sans ictus successifs. Cette paraplégie brusque ou rapide est toujours flasque d'abord. Elle s'accompagne toujours de rétention ou d'incontinence d'urine par regorgement. Les troubles de la sensibilité varient de l'hyperesthésie ou de l'hypoesthésie à l'anesthésie absolue (le syndrome de Brown-Séquard peut exister). Leur intensité et leur persistance sont en rapport avec la gravité du pronostic. Intenses ils s'accompagnent de troubles trophiques : eschares sacrée, trochantérienne, talonnière. On constate l'abolition des réflexes tendineux et cutanés. Il n'y a pas de fièvre.
Quand la guérison, toujours incomplète, survient, la contracture secondaire apparaît et la paralysie s'atténue; la paralysie flasque devient spasmodique peu à peu presque toujours.
Mais la mort est possible dans l'espace de quelques jours, soit par suite des accidents du décubitus aigu (v. c. m.), avec infection urinaire (cystite purulente), fièvre pyohémique, diarrhée et broncho-pneumonie, soit par paralysie ascendante avec paralysie bulbaire aiguë terminale : il y a de la dyspnée, des vomissements, de la tachycardie. C'est en peu de jours, quelquefois en moins d'une semaine, qu'évoluent ces accidents, terminés parfois par la mort subite.
En l'absence de commémora tifs ou de syphilides coexistantes, le diagnostic avec la myélite aiguë vulgaire est difficile. On ne saurait trop répéter qu'à tout propos, chez un adulte, jeune surtout, il faut penser à la syphilis. Certains auteurs ont douté, en raison de l'impuissance du traitement dans certains cas, de la nature purement syphilitique de cette variété. En tous cas, il n'y a aucun doute sur la nécessité du traitement intensif immédiat.
171 moelle (Syphilis).
Myélite transverse syphilitique. — Elle n'est que le résultat des formes précédentes, non traitées ou traitées avec un insuccès au moins relatif parce que Irop tardivement. Elle consiste dans une paraplégie spasmodique chronique secondaire avec impotence confinant le malade au lit, ou au contraire ne causant que de la raideur. On conçoit toutes les variétés cliniques que peut revêtir, suivant l'intensité de la contracture, la myélite transverse syphilitique. Car, bien qu'à la contracture puisse se joindre un certain degré de paralysie, portant surtout sur les fléchisseurs, on peut dire que l'impotence est surtout fonction de cette contracture, qui tantôt ne se manifeste qu'à l'occasion des mouvements passifs et surtout actifs, tantôt persiste au repos au point d'immobiliser complètement les membres inférieurs. L'allure de la démarche varie quelque peu suivant la prédominance du spasme sur tels ou tels muscles : elle est traînante ou saccadée, sautillante ou en canard. Après les extensions les adducteurs sont les plus touchés. Les genoux sont accolés. Les jambes sont généralement contracturées en extension, ainsi que le gros orteil ; le pied est en varus équin ; la pointe ne pouvant être relevée pendant la marche frotte sur le sol. Les troubles sphinc té riens sont habituels, bornés parfois à une envie impérieuse d'uriner. Les troubles sensitifs sont à cette période nuls ou peu marqués. Il n'y a pas d'atrophie musculaire.
Alors même qu'ils sont en apparence respectés, il n'est pas rare d'observer de l'exagération des réflexes tendineux aux membres supérieurs.
La coexistence d'accidents cérébraux (paralysies oculaires), d'altérations papillaires ou pupillaires (signe d'Argyll Robertson), facilite le diagnostic rétrospectif.
On peut avoir à discuter le diagnostic enlre le mal de Pott et la paraplégie spasmodique d'origine syphilitique.
Paraplégie spastique d'Erb. — C'est une paraplégie spasmodique d'emblée chronique. Peut-être n'est-elle qu'une forme de méningo-myélite chronique syphilitique plus ou moins systématisée. En tous cas, elle consiste surtout et presque uniquement en une rigidité musculaire ou contracture latente lentement progressive. Elle s'établit en plusieurs mois ou plusieurs années, précédée ou non de quelques douleurs très légères, ou plutôt d'engourdissement, de crampes, de tiraillements, de sensation de fatigue. C'est surtout dans cette forme à début progressif que l'on a observé le phénomène décrit sous le nom peut-être impropre de claudication intermittente de la moelle. Il s'agit d'impotence de l'un ou des deux membres inférieurs, se manifestant après quelques instants de marche, disparaissant après un temps de repos et se renouvelant après une période de fonctionnement de plus en plus courte. Au moment où survient l'impotence on verrait se produire le signe de Babinski, et s'exagérer les réflexes rotuliens, d'une façon transitoire d'abord. Il n'y a, bien entendu, aucun trouble circulatoire, ni vaso-moteur périphérique : c'est ce qui sépare complètement ce syndrome de la claudication intermittente vraie, qui peut être aussi d'origine syphilitique (v. c. m.). La marche devient de plus en plus lourde, les pieds traînant sur le sol ; puis elle se fait sur la pointe du pied en sautillant, les jambes serrées, en tous cas avec raideur. Il y a du clonus. Il existe habituellement de légers trou-
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blés urinaires ; envies impérieuses ou miction lente ; plus lard il y a même rétention d'urine. Il y a aussi une diminution plus ou moins complète des fonctions génitales (éjaculation, érection). Les signes négatifs sont importants ; ce sont : l'absence de paraplégie vraie, d'atrophie musculaire évidente et de troubles objectifs de la sensibilité du moins accusés. Il y aurait pourtant parésie des fléchisseurs en général, et en particulier du pied sur la jambe, de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin. On trouve les réflexes du poignet et du coude exagérés. Ultérieurement la maladie n'est pas nécessairement progressive ; elle est sujette à une amélioration spontanée toute relative, ou reste stationnaire. Que le type d'Erb, caractérisé par la paraplégie spasmodique très lentement progressive, et par l'absence presque complète de troubles objectifs et subjectifs de la sensibilité, soit vraiment distinct anatomiquement ou non, il est certain qu'un malade porteur depuis longtemps d'une paraplégie spasmodique ancienne d'origine syphilitique ne peut bénéficier de l'efficacité habituelle du traitement spécifique.
La localisation, un peu différente suivant les cas, de l'infiltration gommeuse, explique que la syphilis spinale réalise tour à lour l'aspect d'une myélite centrale (parartérite) avec ramollissement, d'une méningo-myélite, annulaire ou unilatérale et même d'une méningo-myélile antérieure (type d'Erb) ou postérieure.
Variétés rares. — Pseudo-tabes. — On a publié, sous le nom de pseudolabes syphilitique, des observations assez disparates et complexes, dans lesquelles la méningo-myélite syphilique prédominait à la face postérieure de la moelle. L'incoordination avec signe de Romberg, l'abolition des réflexes s'ajoutaient dans certains cas aux douleurs pseudo-névralgiques, aux troubles sphinctériens pour simuler un tabès à marche aiguë. Le traitement spécifique est nettement curatif.
Tabès combiné. — Ailleurs, on voit s'associer aux phénomènes spasmodiques l'ataxie et le signe de Romberg.: c'est alors une sorte de tabès combiné. Ce syndrome se complique encore parfois de troubles psychiques rappelant la paralysie générale.
Forme amyotrophique. — L'atrophie musculaire qui est nulle ou peu marquée en général devient quelquefois le phénomène prédominant. Elle affecte surtout les petits muscles de la main (éminences thénar et hypothénar, inter-osseux) ou du pied, ou bien les muscles de l'épaule. Le renflement cervical ou lombaire se trouve alors intéressé. L'atrophie musculaire s'explique au moins dans certains cas par une compression radiculaire qui serait comparable à celle de la pachyméningite hypertrophique. Et de fait il existe une pachy méningite cervicale syphilitique. Il y a souvent alors quadriplégie. À cette forme amyotrophique on peut rattacher le syndrome de la paralysie labio-glosso-laryngée qu'on a rencontrée aussi dans la syphilis.
Hémorragie méningée. — L'artérile syphilitique est une des causes de l'hémorragie méningée [V. Cérébrale (Syphilis) et Ponction lombaire].
Forme associée. — Le tremblement intentionnel et le nystagmus peuvent se rencontrer exceptionnellement dans la syphilis cérébro-spinale et simuler la sclérose en plaques. De plus, on a vu la sclérose syphilitique s'associer à la sclérose en plaques.
75 Moelle (Syphilis).
Diagnostic. — On connaît l'extrême importance cTnn diagnostic causal immédiat. En face d'une paraplégie non névritique, quelle que soit pour ainsi dire sa forme (aiguë ou chronique, flasque ou spasmodique, douloureuse ou non), comme en face d'une hémiplégie, chez un adulte, le médecin pensera toujours et d'abord à la syphilis. En l'absence de commémora tifs, la peau, les muqueuses, les os (ostéo-périostite syphilitique), les ganglions seront l'objet d'un examen minutieux. On constatera parfois des cicatrices orbiculaires ou festonnées, ou une éruption presque éteinte, quelques rares papules cuivrées. Si l'on trouve seulement un peu de céphalée ou de rachialgie nocturne, et même si l'on ne trouve rien, pour peu qu'il y ait doute, un traitement d'essai sera institué.
Le danger n'est pas tant de méconnaître la nature spécifique d'une paraplégie évidente que d'attacher trop peu d'importance aux accidents légers ou insidieux qui préludent à la paraplégie proprement dite. Tel malade, se sachant syphilitique, me racontait sur le boulevard, en sortant de table, et sans en iémoigner d'inquiétude, qu'il éprouvait quelques douleurs nocturnes dans l'épaule et le bras droits depuis plusieurs jours ; mais il n'établissait aucun rapport entre ces douleurs et la syphilis, et, sans une rencontre fortuite, il ne m'en eût pas parlé : pourtant le traitement spécifique le guérit, à cette phase de méningo-radiculite. Il en est de même de la céphalée syphilitique qui passe si souvent inaperçue, parce qu'elle est isolée et sujette à rémission spontanée. Reconnaître et traiter les petits accidents précoces, c'est mettre le malade complètement à l'abri, du moins dans les formes moyennes, des grands accidents médullaires, qui peuvent évoluer très rapidement, mais qui, pour ainsi dire toujours, s'annoncent au malade par quelque avertissement.
Le diagnostic est à faire, à cette période prémonitoire, avec la neurasthénie, fréquente chez les syphilitiques. Or, le syphilitique en imminence d'accidents nerveux organiques se plaint relativement peu, contrairement au neurasthénique dont les plaintes sont continuelles et multiformes. On peut avoir recours, non seulement à la ponction lombaire, mais aussi à la réaction de Wassermann.
En présence du lumbago le plus vulgaire en apparence il faut penser à la syphilis (v. c. m.).
A la période de myélite le diagnostic est à faire avec les paraplégies flasques aiguës (hématomyélie, compression médullaire brusque, myélite aiguë non syphilitique avec fièvre et frisson initial) ; — ou avec les paraplégies spasmodiques {mal de Pott, et autres causes de compression médulaire lente, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophique, tabès dorsal spasmodique, syringomyélie, etc.); — enfin avec Y hystérie qui ne donne jamais lieu au vrai clonus du pied; — les atrophies musculaires du type Duchenne- Aran, etc.
Il ne faut pas compter absolument sur l'épreuve thérapeutique pour confirmer le diagnostic, puisque la myélite transverse est incurable.
Pronostic. — La gravité du pronostic est inversement proportionnelle à la précocité du diagnostic et du traitement, pour chacune des formes décrites. Les formes les plus rapides et les plus graves paraissent être aussi
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celles qui surviennent le plus tôt à partir de l'accident primaire, ou chez les' malades dont l'état général laisse le plus à désirer.
La variété d'Erb, la plus bénigne quant au pronostic quoad vitam , est pourtant rebelle au traitement. Dans la myélite suraiguë le traitement peut être impuissant.
Traitement. — La conduite à tenir est assez différente suivant qu'on a affaire à des accidents aigus ou chroniques.
Période aiguë. — Dans la myélite suraiguë il s'agit d'un traitement d'urgence; dans la méningo-myélite aiguë, le traitement doit être commencé le jour même ; dans la forme subaiguë il faut l'entreprendre dès le lendemain. Dans tous les cas Je traitement sera intensif et mixte, c'est-à-dire fondé sur l'emploi simultané du mercure et de l'iodure de potassium. Pendant les premiers jours, le médecin devra à son malade une visite tous les jours ou tous les deux jours pour surveiller la mise en train et la susceptibilité du sujet au mercure ; celle-ci importe en quelque sorte plus que la dose, qui, d'après la tolérance, sera variable. Pour cette raison essentielle, nous préférons aux préparations insolubles les solutions de sels mercuriels ; et toutes les fois que la friction est acceptée, nous la préférons aux injections. La méthode la plus simple et la plus inoffensive nous paraît toujours la meilleure : les injections répétées de sels solubles sont ici particulièrement indiquées puisqu'il faut suivre de près le malade. On fera donc d'abord soit des frictions mercurielles, soit des injections de biiodure ou plutôt de benzoate de mercure ou de sublimé. La méthode des frictions sera appliquée par le médecin lui-même ou en sa présence (du moins pour la première), sinon, à moins d'avoir affaire à un malade ou un infirmier déjà exercé, il vaut mieux y renoncer. On prend 5 grammes (environ gros comme une noisette) à 10 grammes d'onguent napolitain pour chaque friction, qui sera précédée d'un savonnage du pli articulaire (aine, creux poplité et mollel, pli du coude, aisselle et paroi du thorax) adopté ; la région sera bien essuyée au préalable. La friction sera faile avec le doigt durant 10 à 15 minutes, jusqu'à absorption d'une grande partie de la pommade qui vire au noir. Celle-ci est laissée en place, la friction étant faite le soir, jusqu'au lendemain matin, sous un morceau de flanelle bien assujetti par un bandage, car il faut éviter que l'onguent ne macule les draps. Le matin seulement la place est nettoyée. La friction est faite, chaque jour dans une région différente de la veille, pendant 10 à 20 jours de suite.
Le malade devra, bien entendu, se brosser soigneusement les dents 2 fois par jour et se lotionner la bouche 4 à 6 fois, soit avec la solution de chlorate de potasse à 20 ou 40 pour 1000, soit avec l'eau oxygénée à 12 vol. coupée de 5/4 eau bouillie.
Il faut, chez certains malades, surveiller de près les gencives pour éviter la stomatite.
Si l'on adopte les injections, on utilisera par exemple la formule (Gaucher) ci-dessous :
Benzoate d'hydrargyre 0 gr. '20
Chlorure de sodium chimiquement pur 0 gr. 50
Eau distillée bouillie 20 grammes.
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dont on injectera 2 centimètres cubes (soit 2 centigrammes de benzoate) ; ou la suivante (A. Robin).
Sérum physiologique 100 grammes.
Benzoate de mercure 2 grammes.
dont on injecte 1 ou 2 centimètres cubes. On a employé le sublimé :
Bichlorure d'hydrargyre 0 gr. 10
Chlorure de sodium chimiquement pur 0 gr. 25
Eau stérilisée 10 grammes.
dont 1 centimètre cube peut suffire.
Le biiodure se formule ainsi :
Biiodure de mercure ) ~ t\ on
T , , ,. aa 0 gr. 20
Iodure de sodium pur )
Chlorure de sodium pur 0 gr. 075
Èau stérilisée 10 gr.
dont on injecte 1 ou 2 centimètres cubes.
On se servira d'une aiguille fine en platine irridié, de 2 centimètres 1/2, qu'on enfoncera simplement, mais profondément, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la fesse (1/3 supéro-externe). Aiguille et seringue seront préalablement bouillies. Les injections seront faites suivant les cas tous les jours ou tous les 2 ou 5 jours.
Vipdure de potassium sera prescrit à la dose de 4 à 10 grammes par jour.
Au bout de 15 à 20 jours on suspendra le traitement pendant 5 à 10 jours, Mais il arrive que Ion soit obligé de l'interrompre plus tôt en cas de stomatite. On reprend ensuite pendant 5 à 6 mois.
Pendant toute la période aiguë ou suraiguë, le malade, pour peu qu'il soit asthénique, sera maintenu au lit, alors même qu'il ne le réclamerait pas. Les premiers jours on le mettra à un régime lacté partiel, sans boisson fermentée et sans viande, pour faciliter l'élimination du mercure.
Période chronique. — Au bout de 15 à 50 jours, le traitement peut être confié à un tiers, et au bout de 2 à 5 mois, on peut avoir recours à un traitement interne s'il est facilement supporté, ou bien aux injections d'huile grise à 40 pour 100 (2 à 4 gouttes, ou 2 à 4 divisions de la seringue de Pravaz tous les 8 jours), qui devront être faites profondément dans les muscles. (L'huile grise homogène à 40 pour cent contient 0,50 de mercure par centimètre cube.) On ne peut considérer les injections d'huile grise ou de calomel (1/2 c. c. d'une émuision à 1/10) comme inoffensives : leurs véritables indications sont restreintes.
Si on a affaire à une myélite transverse ancienne ou chronique, on peut avoir recours d'emblée à l'huile grise ou à des injections de sels solubles tous les 2 ou 5 jours. Mais le traitement, moins intensif, sera prolongé 5 à
5 mois, bien entendu avec les intervalles de repos nécessaires à tout traitement spécifique. D'ailleurs, un malade atteint d'accidents médullaires doit faire 2 à 5 ans de cures mercurielles de fréquence décroissante, soit en tout
6 à 12 mois de traitement, pour éviter un retour offensif de la maladie. En dehors du traitement initial qui dure 2 à 5 mois, on n'administrera donc qu'une dose d'entretien pendant les mois suivants. L'iodure de fer pourra se
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trouver indiqué au cours du traitement, ainsi que les injections de cacodylate de soude ou d'hectine (benzo-sulfo-para-amidophénylarsinate de soude). On a employé récemment l'hectargyre (benzo-sulfone-para-amidophénylarsinate de mercure) contenant 0,005 milligrammes de mercure pour 0,10 d'actine. L'arsénobenzol d'Erhlich (dioxy-diamido-arsénobenzol) malgré ses succès est une médication encore trop discutée et n'existe pas dans le commerce. Remarquons que l'atoxyl (anilarsinate de soude) est déjà abandonnée. Ces nouveaux produits ne supplanteront probablement pas le traitement habituel de la syphilis : ils peuvent le compléter.
Le traitement véritablement abortif reste à trouver, ou du moins, pour en juger, il faut une longue expérience : l'hectine a été employée localement dans ce but, autour du chancre; il suffirait d'une injection (l'arsénobenzol dans la fesse pour guérir la syphilis au début (v. c. m.) : ce fait, disons-le, est infirmé.
Dans la paraplégie spasmodique chronique (myélite transverse et type d'Erb) un traitement mercuriel trop poussé pourra devenir plus nuisible qu'utile ; mais un traitement peu intense et prolongé met à l'abri des aggravations.
II. — SYPHILIS HÉRÉDITAIRE. — Syphilis héréditaire tardive. — On peut l'invoquer pour expliquer chez l'enfant ou l'adulte (depuis '2 ans jusqu'à 50 ans) une paraplégie ou quadrilégie spasmodique à marche progressive ; il peut s'agir de myélite transverse, de gomme ou d'exostose (compression médullaire). On a signalé une forme amyotrophique et une forme pseudotabétique. Ces formes sont superposables à celles de la syphilis acquise. 11 y a de plus une maladie de Little syphilitique, c'est-à-dire une paraplégie spasmodique d'origine hérédo-syphilitique qui évolue comme l'agénésie du faisceau pyramidal (abstraction faite de ladiplégie par dystocie). Cependant elle débuterait tardivement après 4 ans; elle s'accompagne de déficit intellectuel, parfois de troubles oculaires (signes d'Argyll-Robertson ou ophtalmoplégie interne), qui servent à établir le diagnostic ainsi que la kératite parenchymateuse parfois constatée. Elle ressemble au type décrit par Erb chez l'adulte, bien qu'on n'y signale ni les troubles sphinctériens, ni aucun trouble de la sensibilité ; elle résiste aussi au traitement mercuriel, peutêtre parce que celui-ci ii'est pas assez précoce, étant donnée l'insidiosité du début (V. Syphilis).
Syphilis héréditaire précoce. — La syphilis des centres nerveux serait fréquente chez les nouveau-nés hérédo-syphilitiques ; mais il s'agit le plus souvent d'accidents cérébro-spinaux, où dominent les troubles encéphaliques (idiotie, épilepsie, paralysies oculaires, paralysie faciale, hémiplégie). Cependant on a cité des cas de quadriplégie ou de monoplégie par lésions méningo-médullaire ou radiculaire. Ces manifestations pourraient survenir non seulement pendant les premiers mois, mais jusqu'à un an et plus. Est-il besoin de rappeler le diagnostic avec la pseudo-paralysie sijpldlitique de Parrott II peut y avoir dans les premiers mois coexistence d'autres accidents syphilitiques, qu'il faut toujours rechercher.
Pour le traitement, qui naturellement doit être institué et prolongé dans toute sa rigueur, V. Svphilis. Les récidives seraient fréquentes.
