P. LONDE

IVIôle vésiculaire.

MOELLE (TUBERCULOSE). — V. Moelle (Compression), Pott (Mal de).

MOELLE (TUMEURS). — V. Moelle (Compression), Rachis (Tumeurs), et Pott

(Mal de).

MÔLE VÉSICULAIRE. — La môle vésiculaire esl constituée par une dégénérescence kystique des villosités choriales, dégénérescence qui est, elle-même, secondaire à une prolifération du revêtement épithélial des villosités, cellules de Langhans et syncitium.

Souvent, la môle étant expulsée par lambeaux plus ou moins volumineux, on ne peut en examiner que des fragments constitués par des grappes de

Fig. 110. — Môle vésiculaire. (Pozzi.)

vésicules reliées à une membrane rougeâtre, plus ou moins épaisse, qui esl la caduque. Les vésicules, remplies d'un liquide citrin ou rosé, sont de volume très varié, allant de celui d'un grain de mil à celui d'un œuf de pigeon. Un pédicule grêle les relie les unes aux autres (fig. 1 10).

Dans les cas où la môle est expulsée en bloc, elle peut être complètement entourée par une membrane rougeâtre, épaisse, formée par la caduque hypertrophiée; mais il n'est pas rare de constater que, par endroit, sur une étendue plus ou moins grande, la caduque a disparu, usée, pour ainsi dire

Môle vésiculaire.

et détruite par les vésicules qui viennent ainsi au contact de la paroi musculaire de l'utérus.

La môle, d'ailleurs, ne se limite pas toujours à la cavité utérine. Les vésicules peuvent, soit envahir les sinus utérins, soit pénétrer, en les disséquant, entre les faisceaux musculaires de la paroi utérine et proliférer jusque sous le revêtement péritonéal, constituant ainsi ce qu'on appelle la

môleintersti tielle dont le cas de Wolkmann est l'un des plus beaux exemples (fig. IN).

La mole interstitielle peut même aboutir à une perforation complète de l'utérus, avec hémorragie péri tonéaie (cas de Wilton).

La dégénérescence atteint, le plus souvent, toutes les villosités choriales. Le plus souvent, aussi, on ne trouve au milieu des vésicules aucune trace de l'œuf.

C'est la môle pleine.

Dans d'autres cas, cas exceptionnels, on peut retrouver, au milieu des vésicules, une poche amniotique ne contenant pas d'embryon — môle creuse — ou contenant un embryon plus ou moins développé, môle embryonnée.

Enfin, on a cité des faits dans lesquels une partie seulement des villosités choriales a dégénéré — môle partielle — et d'autres dans lesquels, au cours d'une grossesse gémellaire, un seul œuf a été atteint parla dégénérescence. Ce sont là des cas tout à fait exceptionnels.

Ce qui importe, surtout, c'est la notion, à l'heure actuelle nettement établie, de la marche envahissante de la môle, capable de pénétrer la caduque, le muscle utérin, le système vasculaire. Si toutes les môles ne se comportent pas ainsi, il n'en reste pas moins que cette marche envahissante est assez fréquente pour que la môle ait pu, à juste titre, être considérée comme une tumeur maligne.

Symptômes. Marche. Terminaison. — Les trois symptômes les plus importants de la môle vésiculaire sont : les pertes séro-sanguinolentes, le développement anormal de l'utérus, Y état cachectique. Les pertes débutent, le plus souvent, vers le deuxième ou le troisième mois. Elles se produisent à l'improviste, sans cause appréciable et se répètent à intervalles variables. Dans quelques cas, on a signalé des hémorragies continuant sans interruption jusqu'à l'expulsion de la môle. Parfois, on observe des alterna-

Fig. 111. — Môle interstitielle (d'après Volkmann). Les vésicules ont envahi la paroi de l'utérus et en infiltrent le fond. Une grappe de vésicules pend dans la cavité utérine.

i79 IVIôle vésîculaire.

tives de pertes sanguines et de perles aqueuses. Dans d'autres cas, l'hémorragie esl précédée ou suivie d'un écoulement séreux ou séro-sanguinolent plus ou moins abondant; ou bien, encore, le sang n'est jamais pur; mais il se produit un écoulement séro-sanguinolent continu (Depaul-Pinard). L'hémorragie ne fait presque jamais défaut. Les cas de grossesse molaire sans hémorragie sont absolument exceplionnels.

Le palper fait constater, généralement, que l'utérus est beaucoup plus volumineux que ne le comporte l'âge présumé de la grossesse. A 5 mois et demi, 4 mois, on trouve l'utérus développé comme il devrait l'être à 6 ou 7 mois de grossesse. Exceptionnellement, on a vu l'utérus rester plus petit qu'il ne l'eût été dans une grossesse normale ou, même, se développer normalement.

La consistance de l'utérus est très variable. Le plus souvent, la paroi est flasque, facilement dépressible; dans quelques cas, la consistance est normale ; dans d'autres, l'utérus a été trouvé dur, en état de tension permanente. Enfin, quelques accoucheurs ont signalé des saillies, des bosselures attribuées à la pénétration des vésicules dans la paroi utérine.

L'auscultation ne permet d'entendre, au début, que le bruit de souffle maternel. Plus tard, après le quatrième mois, on constate l'absence persistante des bruits du cœur fœlal.

Le toucher n'apporte guère de renseignements. Il ne fait constater que le ramollissement du col et le développement du segment inférieur de l'utérus.

Outre les signes et les symptômes locaux, il faut noter un état cachectique que n'explique pas la faible intensité de l'hémorragie (Pinard) et, dans certains cas, Y intensité toute particulière des pJiénomènes <ï auto-intoxication gravidique : vomissements, albuminurie, phénomènes nerveux, symptômes qui, pour n'être pas constants, n'en ont pas moins, quand ils existent, une importance considérable.

Dans l'immense majorité des cas, la grossesse molaire est interrompue précocement, et l'expulsion de la môle se produit entre le troisième et le sixième mois. Le séjour de la môle dans l'utérus peut, toutefois, se prolonger jusqu'au terme de neuf mois et même au delà de ce terme.

L'expulsion de la môle se fait soit en bloc, soit, plus fréquemment, par fragments plus ou moins volumineux. Elle s'accompagne habituellement d'hémorragies extrêmement abondantes, capables d'amener la mort de la femme et qui s'expliquent facilement par les rapports de la môle avec la caduque et la paroi utérine.

Ces rapports sont souvent, aussi, la cause de la rétention d'une partie importante de la caduque ou de débris plus ou moins volumineux de la môle. De là, pendant les suites de couches, la fréquence des hémorragies secondaires et des phénomènes infectieux.

Diagnostic. — Les hémorragies qui débutent de très bonne heure et qui peuvent affecter une certaine régularité ont, parfois, fait croire à la persistance des règles, d'où méconnaissance de la grossesse et diagnostic de tumeur de l'utérus entraînant l'hystérectomie. L3 diagnostic est, en effet, dans certains cas, extrêmement difficile, à cause de l'absence des

Môle vésiculaire. 480

signes de grossesse. Un interrogatoire très serré permettra, cependant, le plus souvent, de préciser les caractères des hémorragies et de songer à la grossesse. Le diagnostic pourra être assuré par le loucher intra-utérin.

Les tumeurs utérines ne se développent d'ailleurs pas, habituellement, avec la même rapidité que la môle vésiculaire. Le développement insolite de l'utérus, succédant à un retard plus ou moins prolongé des règles, coïncidant avec des hémorragies et avec l'absence de tout signe d'origine fœtale, constitue l'élément le plus important du diagnostic et doit faire songer à l'existence d'une môle.

C'est également le volume excessif de l'utérus qui permet d'écarter le diagnostic d'hémorragies par insertion du placenta sur le segment inférieur, cas dans lesquels, en outre, les différents moyens d'exploration obstétricale permettent de constater la présence d'un fœtus dans l'utérus.

Restent les cas de môle partielle, dans lesquels le fœtus peut vivre, une partie seulement des villosités choriales ayant dégénéré; mais dans ces cas, d'ailleurs tout à fait exceptionnels, le diagnostic est presque impossible. Seule, l'expulsion de grappes de vésicules permet, alors, de porter un diagnostic qui arrive un peu tard, car l'expulsion complète de la môle suit généralement de très près l'expulsion de vésicules isolées.

Pronostic — Le pronostic est presque fatal pour le fœtus qui ne continue à vivre que dans les cas de dégénérescence partielle très limitée et encore, même dans ce cas relativement favorable, sa vie est-elle très menacée.

L'état cachectique, les phénomènes d'auto-intoxication gravidique, les hémorragies, l'infection, la rupture utérine produite par la marche envahissante de la môle rendent le pronostic immédiat très sérieux pour la mère.

Ce pronostic est encore aggravé par la possibilité du développement ultérieur d'un déciduome malin (v. c. m.).

Traitement. — 1° Pendant la grossesse. — La complication redoutable au premier chef, c'est l'hémorragie, et le seul moyen de venir à bout des hémorragies, c'est Y évacuation deVutérus qui s'impose dès que le diagnostic de môle a été porté de façon ferme. Attendre, en employant des palliatifs, d'ailleurs impuissants, tels que les injections chaudes ou le tamponnement, c'est laisser la femme s'affaiblir et s'intoxiquer progressivement, et la môle poursuivre sa marche envahissante. L'évacuation décidée, le mieux est d'introduire dans l'utérus un ballon de Champetier de Ribes, petit modèle. Un cas malheureux a pu faire accuser ce ballon d'être dangereux et capable de produire la rupture de l'utérus; mais la valeur de cette accusation est loin d'être démontrée.

2° Pendant l'expulsion. — Provoquée ou spontanée, l'expulsion de la môle sera accompagnée de nouvelles hémorragies. Si ces hémorragies sont peu abondantes, les injections chaudes pourront suffire pour les modérer, exciter les contractions utérines et hâter l'expulsion, au cours de laquelle il faudra bien se garder d'exercer des tractions sur la portion de môle faisant saillie hors de l'orifice utérin.

Si les hémorragies sont très abondantes ou si une partie de la môle est

481 IVIolluscum contagiosum.

retenue dans l'utérus, l'extraction s'impose. Mais cette extraction doit être manuelle et non instrumentale autant que possible. La curette est ici dangereuse et peut facilement produire la perforation de la paroi utérine, souvent fort amincie. Les pinces ne sont pas moins dangereuses que la curette. Enfin, les doigts, seuls, permettent de s'assurer de l'évacuation complète de l'utérus. Si le col est insuffisamment ouvert, la dilatation suffisante pour l'introduction des doigts sera facilement obtenue, soit à l'aide du petit ballon de Champetier, soit avec les bougies dilatatrices d'Hégar.

o° Pendant les suites de couches. — Les deux complications principales, hémorragies et infection sont dues, le plus souvent, à la rétention de débris plus ou moins volumineux de caduque ou de môle. L'exploration manuelle et le curage digital permettront de reconnaître et de retirer ces débris et seront employés de préférence au curettage qui présente, comme nous l'avons dit plus haut, de graves inconvénients. Contre l'infection, il y a lieu d'employer, en outre, les injections intra-utérines et l'irrigation continue.

Si l'emploi de ces moyens n'amène pas une amélioration rapide, si la fièvre et les hémorragies continuent, si l'état général s'aggrave, on est autorisé, étant donné le danger immédiat et les risques graves d'avenir dus à la fréquence du déciduome malin succédant à la môle, à s'adresser à une thérapeutique radicale et à pratiquer l'hystérectomie (v. c. m.), hystérectomie abdominale de préférence à la vaginale. m. OUI.

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM. — On distingue sous le nom de molluscum contagiosum (Bateman), d'acné varioliforme (Bazin), à'élevures folliculeuses (Bayer), etc., une dermatose essentiellement caractérisée par l'existence de petites tumeurs globuleuses, plus rarement aplaties, d'un blanc mat rosé, qui peuvent naître dans toutes les régions où se trouvent des follicules sébacés nombreux.

Symptômes. — L'élément éruptif apparaît sous forme d'une saillie minuscule, marquée d'un point central, tout à fait indolente et qui s'accroît avec une extrême lenteur.

A son stade adulte, il forme une petite tumeur grosse d'ordinaire comme un grain de millet ou un pois, rarement comme une noisette, hémisphérique ou sphérique, sessile ou parfois pédiculée. Cette tumeur lisse et tendre, est blanche, ou blanc rosé, quelquefois, translucide ou jaunâtre. Caractère constant et précieux pour le diagnostic : elle est marquée en son centre par un ombilic (d'où le nom à' acné varioliforme), véritable trou qui se prolonge dans sa masse. La pression peut faire sourdre par cet ombilic le contenu de la tumeur sous la forme d'une masse à moitié solide d'un blanc laiteux.

Les éléments éruptifs sont le plus souvent isolés, discrets, au nombre de deux ou trois, disséminés sur la face, en particulier sur les paupières, sur le cou, la région mammaire ou les parties génitales. Parfois, ils sont fort abondants et deviennent confluents; ils peuvent prendre un grand développement, s'allonger, se déformer par pression réciproque. Dans des cas très rares, l'éruption peut être généralisée.

Le molluscum contagiosum est d'ordinaire indolent. Cependant, quand les tumeurs sont nombreuses et occupent la zone génitale, elles occasionnent TV" p. m. c. — V. 31

Rflolluscum contagîosum.

un prurit qui, par le grattage, détermine des excoriations et dissémine les éléments éruptifs.

Aucune réaction cutanée inflammatoire n'accompagne le molluscum con-

tagiosum : la peau avoisinante est parfaitement normale.

L'éruption peut durer indéfiniment.

Parfois la guérison survient spontanément par issue au dehors du contenu de la poche. D'autres fois la petite tumeur s'enflamme, suppure, puis disparaît en laissant une petite cicatrice superficielle.

Pathogénie.

— On a beaucoup discuté sur la nature et l'origine des tumeurs du molluscum contagiosum.

Pour Hebra, Renaut, Gaucheret Sergent, les lésions sont nettement localisées dans les glandes sébacées.

Pour Neisser, ce sont des épithéliomas provenant des couches profondes du réseau de Malpighi et causés par des parasites de l'ordre des grégarines. La plupart des histologistes s'entendent pour nier l'existence des grégarines dans les tumeurs du molluscum contagiosum. Mais il semble prouvé cependant que celles-ci sont d'origine parasitaire, car de nombreux faits cliniques ont montré qu'elles sont contagieuses et l'on a pu les inoculer expérimentalement à l'homme.

Quelle que soit la localisation des lésions du molluscum contagiosum, on peut, avec Bodin, considérer cette dermatose comme due essentiellement à un processus de dégénérescence du type corné des cellules épithéliales, évolution anormale se produisant sous l'influence d'un agent extérieur d'ordre parasitaire, sur la nature duquel nous lie possédons aucun renseignement précis, mais dont l'existence est démontrée par des faits positifs.

Étiologie. — Si la contagion du molluscum contagiosum ne peut être niée, il s'en faut que nous en connaissions les diverses conditions. Cette dermatose se rencontre surtout dans l'enfance et la jeunesse. D'après certains auteurs, l'eczéma, le prurigo, des sueurs abondantes, la macération de la peau, sont favorables à son éclosion.

Les grattages jouent un certain rôle dans la dissémination des éléments éruptifs.

Fig. 112. — Molluscum contagiosum des paupières. (Musée de l'hôpital Saint-Louis, n° 1672. Thibierge, 1892)

485 Mongolisme (Idiotie mongolienne).

Traitement. — La thérapeutique du molluscum contagiosum se résume dans l'extirpation de l'élément éruptif.

On peut exprimer la tumeur entre les doigts ou entre les mors d'une pince, de façon à vider complètement la poche que l'on cautérise ensuite avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent ou une allumette appointée et imbibée de teinture d'iode.

Mais le procédé de choix consiste à énucléer la tumeur avec une curette. La peau étant bien tendue, un seul coup d'une curette tranchante à la base de l'élément suffît à l'enlever dans sa totalité; on applique ensuite un pansement ouaté qui arrête en quelques minutes la petite hémorragie causée par le traumatisme, ou, si l'on craint d'avoir laissé un fragment de la tumeur ou de voir l'hémorragie persister, on cautérise légèrement au nitrate d'argent ou mieux encore à la pointe fine du thermo-cautère. Les petites plaies guérissent sans laisser de cicatrices si les tumeurs ne sont pas trop volumineuses. Pour éviter qu'elles s'infectent, on prescrit des lotions antiseptiques faibles (sublimé à 1 p. 1000), ou l'on applique des emplâtres adhésifs (emplâtres à l'oxyde de zinc, emplâtre rouge de Vidal).

Si le nombre des tumeurs est considérable, il faut procéder par séances successives.

Si l'éruption est constituée par de petits éléments très nombreux, on peut obtenir de bons résultats des lotions astringentes, avec des solutions d'alun, de sulfate de zinc, de sulfate de fer, ou des lotions irritantes à l'aide de préparations de sublimé, d'ammoniaque, d'huile de cade, de teinture d'iode, etc. FERNAND TRËMOLIÈRES.

MOMIFICATION. — V. Embaumement, Fœtus (Mort).

MONGOLISME (IDIOTIE MONGOLIENNE). - On donne le nom d'idiotie mongolienne à un syndrome congénital caractérisé chez le jeune enfant, de race blanche, par Y association de signes a" arriération physique et psychique à V aspect mongolien du visage (idiotie congénitale mongolienne) (V. Idiotie).

Nosologie. — C'est bien en effet d'un type d'idiotie et d'idiotie vulgaire qu'il s'agit, ne méritant pas vraisemblablement d'être individualisé à titre autonome, comme l'idiotie myxœdémateuse par exemple. Il existe des idiots type mongol aux yeux petits, aux paupières obliques et bridées, comme il existe des idiots, type simiesque, aux oreilles détachées, au nez épaté, au menton prognathe, ou encore des idiots, type négroïde au front étroit, à la région occipitale saillante, au crâne brachycéphale et aux lèvres lippues, etc. L'idiotie doit rester dans tous ces cas la caractéristique dominante. Les signes objectifs du seul faciès spécial ne sauraient déterminer à eux seuls l'étiquette morbide. Je connais deux jeunes enfants (bien entendu de race blanche), à l'aspect mongoloïde typique, porteurs anciens de végétations adénoïdes, et qui, très intelligents, sont à la tête de leur classe. On ne retrouve chez aucun des ascendants de leurs familles respeclives le type mongolien.

Je n'insiste pas. Il faut donc parler non pas de mongolisme, mais d'idiotie mongolienne, et je renvoie le lecteur à l'article Idiotie pour tout ce qui a traita l'étiologie, à l'anatomie pathologique, au traitement.

Mongolisme (Idiotie mongolienne).

Description clinique. — La caractéristique du visage mongoloïde de ces petits idiots se résume dans les particularités suivantes : les yeux sont petits, les fentes palpébrales sont obliques en bas et en dedans, elles sont bridées, étroites et limitées, souvent par un repli cutané semi-lunaire (epicanthus). C'est en somme l'aspect classique des yeux et des paupières de la poupée chinoise ou japonaise. Le crâne est brachycéphale (de Ppayu; court), c'est-à-dire large et court, le menton est légèrement prognathe, les pom-

Fiff. 113.

Type de mongolisme infantile (J. Comby).

mettes sont aplaties, le nez peut cependant n'être ni petit, ni épaté. Les végétations adénoïdes sont constantes. La bouche reste ouverte (fïg. 115, 114). Les fontanelles ne s'obturent que vers l'âge de trois ans. Les autres stigmates de dégénérescence physique s'affirment par la conformation de la voûte palatine, les troubles de dentition, le retard de la croissance, la déformation du thorax, la fréquence de la hernie ombilicale, la laxité des articulations (Kassovitz), les malformations cardiaques, l'apparition d'une langue scrotale vers la 10e, 12e année (Comby).

Les signes d'arriération psychique sont des plus évidents. Les facultés intellectuelles instinctives et morales restent à Vétat extrêmement rudimentaire, non susceptibles ou à peine susceptibles de perfectibilité. Ces jeunes anormaux ne sont sensibles et ne paraissent écouter avec quelque complaisance que les sons d'instruments vocaux, comme tous les idiots du reste.

Évolution. — Les idiots mongoliens, également comme leurs congé-

Morphine (Intoxication).

aères non mongoliens, dépassent rarement l'âge adulte. Ils succombent souvent dans l'adolescence à des affections pulmonaires, et surtout à la tuberculose.

Diagnostic. — L'idiot myxœdémateux doit être séparé de l'idiot à type mongolien, simiesque, négroïde, etc. Celui-là est amélioré, parfois d'une façon surprenante, parle traitement thyroïdien : ceux-ci sont au contraire insensibles à l'action thérapeutique de cette opothérapie (Kassovitz, Comby). On peut parfois observer un certain degré d'apparence myxcedémateuse associé à l'idiotie mongolienne (V. Mvxoedème).

Traitement. — V. Idiotie.