LARYNX (EXAMEN

que possible dans la chambre où il se pratique. On peut alors se contenter de n'importe quelle source lumineuse. Il est préférable d'avoir l'éclairage du côté gauche, pour éviter de l'intercepter par les mouvements de la main droite, pendant l'examen.

Le médecin s'assied devant le malade, également assis. Il s'assure d'un l)Oii éclairage, qu'il dirige, au moyen du miroir frontal (fig. 17), vers la bouche du patient. Celui-ci est prié d'ouvrir largement la bouche en renversant légèrement la tête en arrière, et de tenir la langue en dehors. On saisit la langue par la pointe dans un linge, en évitant que la main ne

L'examen du larynx exige une obscurité aussi complète

Miroir l'ronlal.

masque l'éclairage, et aussi que la traction de la langue en dehors ne la blesse en l'appuyant sur les incisives inférieures. Le miroir laryngien (fig. 18), préalablement chauffé, ou mouillé avec le doigt (Vacher), pour l'empêcher de s'embuer, est introduit, glace en bas, sous la voûte palatine et s'adosse à la luette, qu'il refoule. Il regarde ainsi en avant et en bas, transmettant l'éclairage au larynx et en ramenant l'image aux yeux de l'observateur (fig. 19). Le miroir ne doit pas toucher

Larynx (Fractures).

répiglotte, pour éviter la nausée; et de légères inclinaisons permettent

Fig. 18. — Miroir laryngien.

d'inspecter les diverses parties du vestibule, de la glotte et même de la

trachée (fig. 20).

Pour bien développer l'image glol tique, le malade est prié d'émettre le son ê, assez aigu, mais sans rapprocher les dents.

Le larynx relevé, répiglotte se dresse, et la glotte apparaît dans presque toute son étendue. Le malade fait alterner l'attitude vocale et l'attitude d'inspiration, faisant ainsi manœuvrer les cordes, et les moindres troubles moteurs muqueux apparaissent.

Quand l'examen est rendu difficile par l'affaissement de l'épiglolle ou l'incapacité du larynx à s'élever, on peut, à la

Emploi du miroir larvnaicn. „ ,,

laveur d une nausée provoquée, et assez rapidement, découvrir très nettement la totalité de la glotte.

Fig. 20. — Glotlc. — E. Epiglotte; AE. Ligàm. aryténo-épiglottique ; BV. Bandes ventriculaircs C. Cordes vocales; T. Trachée et bifurcation des bronches; OE. OEsophage; A. Aryténoïdes.

Enfin, la méthode d'examen de Hirstein consiste à observer directement le larynx en abaissant fortement la base de la langue et répiglotte, le

PIERRE RONN/ER.

malade étant penché en avant,

LARYNX (FRACTURES) Des divers cartilages qui composent le squelette du

larynx, seuls les plus volumineux, thyroïde et cricoïde, semblent susceplibles d'être fracturés; les aryténoïdes se luxent parfois, mais ne se brisent jamais.

75 Larynx (Fractures).

C'est le thyroïde qui se rompt le plus volontiers, probablement à cause de son étendue et de sa saillie; le cricoïde reste beaucoup plus souvent indemne; la lésion simultanée des deux cartilages est encore plus rare.

Autrefois, avec Morgagni et Malgaigne, on ne. croyait les fractures du larynx possibles qu'à un âge avancé; c'est une erreur. La vieillesse constitue, sans doute, une prédisposition notoire qu'explique l'ossification et parlant la perte d'élasticité des cartilages; mais l'affection se rencontre aussi chez les jeunes sujets et même chez les enfants. Elle frappe avec une fréquence particulière les hommes plus exposés aux traumatismes et dont le larynx est plus saillant.

Une violence directe est nécessaire pour fracturer le larynx. Elle peut être : bilatérale lorsque l'organe est saisi et serré entre les doigts ou antéro-postérieure , exercée d'avant en arrière par le passage d'une roue de voiture, un choc direct, une chute sur un corps dur (Laugier), la pression avec une cravate.

La pendaison entraîne très rarement la rupture des cartilages; il faut, pour la produire, que l'exécuteur imprime des mouvements violents au condamné (Tardieu).

Lésions. — Elles sont liées aux diverses modalités de la violence causale.

1° Les pressions bilatérales déterminent presque constamment sur le thyroïde la fracture longitudinale type, ordinairement linéaire, rarement sinueuse en S, presque toujours médiane ou juxta-médiane. Cette dernière localisation est constante chez les jeunes sujets au dire de Gavasse. Rambaud a expliqué le fait en montrant l'existence normale d'un cartilage médian intermédiaire aux deux lames latérales.

Le cricoïde soumis à des pressions latérales qui exagèrent sa courbure, se fracture sur la ligne médiane ou sur chacun des côtés.

2° Les pressions d'avant en arrière, aplatissant les cartilages du larynx contre la colonne vertébrale qui fait point d'appui, produisent, au niveau du thyroïde, des fractures verticales, transversales ou obliques, avec refoulement possible des fragments en dedans. Sur le cricoïde, les dégâts sont variables : on y rencontre deux traits bilatéraux symétriques, ou bien une fracture complète d'un côté et incomplète de l'autre, ou enfin deux traits latéraux et un postérieur.

D'autres lésions, fort importantes, accompagnent celles des cartilages; la muqueuse est tantôt déchirée par les fragments, tantôt simplement décollée et ecchymosée; les cordes vocales, les muscles du larynx, les articulations des aryténoïdes, les membranes thyro-hyoïdienne et cricothyroïdienne sont plus ou moins endommagées. Les organes de voisinage peuvent être atteints de leur côté; l'os hyoïde, la trachée, la clavicule, le maxillaire inférieur lui-même sont brisés; on a observé des plaies de l'œsophage et la rupture des jugulaires.

L'évolution anatomique de la fracture, lorsque son foyer n'est pas infecté, aboutit à une consolida tiojti rapide par un cal cartilagineux, pour la formation duquel le périchondre joue le rôle de périoste.

Symptômes. — Dans la grande majorité des cas, c'est-à-dire toutes

Larynx (Fractures). 74

les fois que le thyroïde est brisé, les manifestions cliniques de la fracture sont assez nettes pour que le diagnostic se fasse aisément; par contre, les lésions du cricoïde, si elles peuvent être soupçonnées, n'ont jamais été confirmées qu'à l'autopsie.

Les signes fonctionnels, parfois légers et réduits à peu de chose, ont d'ordinaire une intensité caractéristique.

La douleur, continue, vive au début, s'atténue rapidement; mais tout mouvement, toute exploration du larynx lui rendent sa vivacité première. De même les mouvements de la langue ou la plus légère tentative de déglutition éveillent de très vives souffrances.

La dyspnée, le phénomène le plus saillant et le plus grave, manque rarement; et pour peu que le larynx ait perdu sa solidité, elle revêt dès le début un caractère menaçant. Le malade a le visage cyanose, la peau froide, le pouls petit, la respiration fréquente, il asphyxie. Dans certains cas, la gène respiratoire augmente pendant l'inspiration, le corps du larynx brisé s'affaissant et réduisant ainsi davantage encore le calibre du canal.

La toux, presque constante, résulte de l'irritation du larynx ou de la pénétration dans les voies aériennes du sang qui s'écoule des déchirures de la muqueuse.

Les troubles de la voix ne manquent jamais, mais ils sont d'intensité variable. Limités parfois à une simple raucité, ils peuvent aller jusqu'à l'aphonie complète. Ils sont la conséquence des lésions musculaires et aussi de la douleur que provoque le moindre effort de phonation.

L'examen physique montre, au début, une région cervicale déformée et aplatie où la saillie du cartilage thyroïde a disparu.

L'exploration digitale révèle l'existence d'un trait de fracture et de la mobilité anormale au niveau des ailes du thyroïde.

La pression sur le larynx, et même de simples mouvements de déglutition déterminent une grosse crépitation, qu'il faut se garder de confondre avec celle que donne, à l'état normal, le frottement des grandes cornes du cartilage contre la colonne vertébrale.

L'air s'infillrant à travers la plaie de la muqueuse laryngienne, l'emphysème apparaît souvenl ; il peut s'étendre au tissu cellulaire intermusculaire et médiaslinal et prendre des proportions vraiment effrayantes.

L'examen laryngoscopique ne peut guère donner de renseignements sérieux. Très difficile à faire supporter au malade à cause de la douleur provoquée par tous les mouvements du larynx, il peut même être dangereux (Lubet-Barbon).

Évolution. — L'évolution des fractures du larynx est parfois d'une remarquable bénignité; les malades souffrent peu, ils guérissent rapidement sans présenter aucun symptôme inquiétant. C'est de beaucoup le cas le plus rare.

La mort, terminaison trop fréquente de l'affection, peut suivre presque immédiatement l'accident et a pour cause l'asphyxie rapide que détermine l'oblitération du calibre laryngien par des fragments déplacés ou l'introduction du sang dans les voies respiratoires.

Le plus souvent, sous l'influence du gonflement inflammatoire, de l'em-

75 Larynx (Fractures).

physème, de l'œdème du larynx, la dyspnée s'aggrave sans cesse el devient fatalement mortelle.

Parfois enfin des accidents de suffocation rapide surviennent alors que le malade semblait dans un état satisfaisant, entraînant la mort et avant même qu'on puisse lui porter secours, soit par œdème aigu de la glotte, soit par déplacement subit d'un fragment ou chute d'un aryténoïde dans la fente glottique.

Enfin V infection persistante du foyer de fracture, alors que tous les dangers qui précèdent ont été conjurés, peut retarder longtemps la guérison. La suppuration du foyer est la règle; elle peut être le point de départ d'abcès laryngiens ou péri-laryngiens, de nécroses des cartilages. Alors même qu'il n'y a pas d'abcès apparent, elle se traduit constamment par l'expulsion de crachats fétides et purulents. Elle retarde singulièrement la consolidation des fragments et peut l'empêcher tout à fait.

Pronostic. — Le pronostic des fractures du larynx est, on le voit, d'une haute gravité. La mortalité serait de 80 pour 100. Elle dépend d'ailleurs de la variété anatomique de la fracture.

Les lésions du thyroïde guérissent 1 fois sur 5. Celles du cricoïde ou les lésions simultanées des deux cartilages seraient constamment mortelles; il y a là une légère exagération, puisque deux cas au moins de guérison d'une fracture du cricoïde ont été publiés.

Traitement. — Le traitement chirurgical n'apporte pas une amélioration considérable à ces funèbres statistiques; avec lui on constate bien une guérison sur c2 cas, mais elle est presque toujours incomplète; la consolidation vicieuse des fragments entraine un rétrécissement permanent du larynx et met obstacle à l'ablation de la canule trachéale que nombre de malades, trachéolomisés au moment des accidents dyspnéiques, ont dû garder toute leur vie.

Et pourtant le traitement chirurgical est le seul qui donne des résultats favorables et permette de sauver la vie des malades. Il consiste tout entier dans la trachéotomie usitée depuis longtemps ou le tubage plus moderne et encore peu employé.

On a même préconisé, avec Gurlt, Laugier et Kocher, la trachéotomie d'emblée, pour parer aux dangers de suffocation que fait courir au blessé toute fracture du larynx quelle que soit la bénignité apparente de ses manifestations. Cette conduite ne semble pourtant pas devoir être adoptée, au moins comme règle générale; et dans les fractures du cartilage thyroïde simples, sans déformation, non accompagnées de dyspnée, de crachements de sang, que révèlent seuls de légers troubles dans la phonation ou la déglutition, et dont la guérison sans accidents est la terminaison presque constante, il est d'usage de ne pas intervenir.

Par contre, toute dyspnée un peu marquée, toute atteinte laryngée d'allure sérieuse, à plus forte raison tout aplatissement ou dislocation commandent, sans conteste, l'intervention.

Que doit-elle être?

Le tubage du larynx (V. Croup) trouve ici une application rai sonnée (Lubet-Barbon). La canule, introduite dans sa cavité, sert à maintenir

Larynx (Maladies diverses). 76

écartées les parties fracturées et forme en quelque sorte une attelle qui guide leur consolidation. La respiration continue à se faire par la voie laryngée, et le malade n'a pas à subir une opération parfois laborieuse.

La trachéotomie (v. c. m.) est souvent, en effet, rendue difficile par l'emphysème ou l'infiltration sanguine; elle reste toujours praticable cependant. Mais elle est suivie presque fatalement d'un rétrécissement du larynx qui rend bientôt l'ablation de la canule impossible.

La conduite la plus rationnelle paraît être celle qu'a proposée Wagner. On pratique d'abord une trachéotomie qui permet l'introduction d'une canule-tampon. On la fait suivre d'une thyrolomie verticale et médiane. Les deux moitiés du thyroïde écartées, il devient possible d'aseptiser les plaies, de réduire ou d'exciser les fragments du cartilage, de bourrer la cavité laryngée avec de la gaze. Ceci fait, la plaie est suturée en partie, en laissant l'espace nécessaire pour changer le pansement.

Lorsqu'on soupçonne, car l'affirmation n'en est guère possible, une fracture du cricoïde, la trachéotomie intercrico-thyroïdienne, dans laquelle la canule maintiendrait précisément les fragments en place, semble l'intervention la plus indiquée. PIERRE WIART.

LARYNX (MALADIES DIVERSES). — Corps étrangers. — Les corps étrangers gazeux sont naturellement expulsés par la toux, mais certains gaz et certaines vapeurs ont une action très nocive, qui se produit instantanément et h laquelle il est impossible de porter localement remède.

Les corps liquides sont ou une boisson introduite par fausse déglutition, soit du pus, du sang, pendant une opération, le liquide du gargarisme, etc. Eux aussi sont immédiatement rejetés, sauf dans la narcose.

Les corps étrangers solides peuvent être des corpuscules alimentaires, des animaux, des objets divers que les enfants avalent de travers. Cette introduction peut se produire aussi pendant l'ablation de végétations adénoïdes ou d'amygdales et les cas n'en sont pas très rares, certains terminés par la mort rapide.

L'introduction de corps étrangers détermine des crises de toux expulsive, mais malheureusement aussi parfois du spasme glottique, des abcès, de l'œdème ou de la congestion aiguë des parois ou des ulcérations, des irritations superficielles plus ou moins étendues, quelquefois de l'oblitération brusque de la trachée ou d'une bronche avec suffocation rapide.

En dehors de ces dangers, la présence des corps étrangers provoque la pneumonie quand l'aspiration les fait entrer au niveau des lobes pulmonaires.

La trachéotomie est indiquée sans retard, et l'expulsion est possible par l'ouverture si l'on s'abstient de placer une canule et si l'on suture à la peau les bords de la plaie. Si l'expulsion ne se fait pas, exploration trachéale, et laryngofissure, quand l'ablation par les voies naturelles est reconnue impossible.

Hémorragies. — Ces hémorragies peuvent se produire spontanément, par rupture d'un vaisseau superficiel aux points où le fonctionnement même de l'organe expose ces vaisseaux à la congestion habituelle ou à une réplé-

77 Larynx (Maladies diverses).

tion exagérée, comme dans l'effort ; l'hémophilie, l'artériosclérose et la tendance aux varices y prédisposent.

Elles se montrent dans l'effort professionnel, dans le chant mal conduit, dans la toux de la coqueluche, dans les hémorragies supplémentaires des règles. Elles peuvent également se produire dans le spasme, le scorbut, la leucémie, la maladie de Warlhof, le typhus exan thématique, la variole hémorragique, etc. Elles peuvent aussi être d'origine traumatique.

Elles se produisent ordinairement au niveau des cordes ou au-dessous, elles peuvent aussi rester sous-muqueuses avec ecchymoses. Elles sont rarement graves, et l'examen laryngoscopique, qui montre leur siège assez facilement en général, permet de leur appliquer un traitement local.

Le traitement est celui des hématémèses, des hémoptysies, de toute hémorragie interne. Dans les cas d'hémorragie abondante, il y a lieu de pratiquer la trachéotomie, et de tamponner au-dessus de la canule. Les petites hémorragies s'arrêtent par l'application momentanée d'un tampon imbibé d'adrénaline à \ millième, ou d'antipyrine à 1 dixième, ou par l'action d'une pointe de galvano-cautère au rouge sombre, après cocaïne.

Troubles de sensibilité. — L'hypercsthésie est fréquente. Certaines parties du larynx sont normalement très sensibles, mais dans quelques cas la sensibilité réflexe est extrême, ainsi que la sensibilité à la douleur; la moindre irritation, l'air froid ou sec, la poussière, une fausse ingestion déterminent une toux spasmodique et quelquefois du spasme de la glotte. Les névropathies présentent assez fréquemment cette susceptibilité. On la trouve encore soit au début de certaines lésions tuberculeuses superficielles, soit surtout en cas de varices laryngées ou trachéales superficiellement ulcérées, surtout aux points où se font les frottements et les contacts, comme sur le biseau des cordes vocales.

Dans beaucoup de cas, la toux et la douleur localisées à tel point du larynx sont l'effet indirect d'une irritation du conduit auriculaire, à peine sentie.

L'anesthésie laryngée est très rare et ne s'observe que dans l'hystérie ou dans certains cas de lésions du nerf laryngé supérieur (diphtérie, etc,).

Le traitement consiste à rechercher d'abord la cause si fréquente d'irritation laryngée au niveau des conduits auriculaires, et ensuite dans le larynx lui-même, ou dans le pharynx (granulations). Cette région est fréquemment le siège dallochirics. Ainsi fréquemment les lésions laryngées ont un retentissement douloureux au niveau de l'oreille; aussi fréquemment l'inverse se produit. Un badigeonnage cocaïne fait momentanément, et souvent définitivement, disparaître la névralgie et Fhyperesthésie. Les granulations et les ulcérations variqueuses se détruisent au galvano-cautère au rougv sombre. On peut encore avec succès employer les insufflations calmantes (V. Laryngites).

Goutte. — Beaucoup de laryngites catarrhales ou d'arthrites laryngées ne sont en réalité que des formes goutteuses, qu'on ne peut diagnostiquer que par le contexte clinique, leur mode d'apparition, leur chronicité, comme les autres troubles goutteux. L'épiglotte est souvent prise, et devient le siège de dépôts parfois visibles, ainsi que les grands cartilages. Leur ramollissement peut donner lieu à des ulcérations (V. plus loin).

Larynx (Maladies diverses). 78

Arthrite. — Les délicates articulations du larynx, el surtout les aryténocricoïdiennes peuvent s'enflammer primitivement ou secondairement, et devenir le siège d'une synovite séreuse ou plastique, ou suppurée.

La cause la plus fréquente de l'arthrite primitive est le froid d'abord, et ensuite les infections qui atteignent le plus facilement les articulations, ou la goutte; le traumatisme est exceptionnel dans celte région. L'arthrite secondaire se montre dans le rhumatisme articulaire aigu, dans le rhumatisme blennorragique, la goutte déformante, dans la syphilis et la tuberculose, dans la fièvre typhoïde, dans la grippe, etc.

Le malade éprouve une i^tn\e d'un côté ou de l'autre du cou, dans la région de l'angle de la mâchoire, de l'os hyoïde ou des amygdales; elle s'exagère et devient douloureuse dans la déglutition, et le décubitus dorsal. La pression de cette région est également pénible. Le laryngoscope montre une attitude anormale des arylénoïdes, leur saillie avec une sorte de torsion. La manipulation externe du larynx provoque parfois une crépitation de localisation très précise.

La voix, rauque, a des défaillances subites. En thèse générale, quand, à la suite d'un effort ou d'un refroidissement, la voix manque dans toute son étendue, il faut tout d'abord songer à de l'article aryténoïdienne; des trous complets, des aphonies partielles dans l'échelle des sons sont également tributaires des troubles de l'articulation.

Les affections de la muqueuse, des muscles, son! rarement accompagnées de symptômes brusques, de disparition subite de la voix, de trous définis dans tel registre; il s'agit dans ces cas presque invariablement d'arthrite, et la voix, dans les formes légères, revient comme elle élail partie. Elle est souvent saccadée, le malade fait effort pour « truquer », pour donner le son, avec une altitude vocale qui n'est pas habituelle, comme dans les gestes qui exigent l'activité d'une articulation douloureuse ou gênée.

Dans certains cas, il est difficile, au laryngoscope, de reconnaître l'attitude vicieuse de l'aryténoïde ou des cordes produites par l'arthrite, de celles (pie déterminent certaines paralysies.

Il existe une forme chronique; d'abord tout surmenage vocal, tout effort au cours d'une arthrite aiguë facilite l'entorse aryténoïdienne, déforme les surfaces articulaires enflammées, et bien des carrières se sont trouvées perdues par suite de cette imprudence. L'ankylose partielle, la rétraction des capsules articulaires, la ténosite, provoquent parfois des attitudes glot- I iques non seulement incompatibles avec une bonne phonation, mais encore dangereuses pour la respiration, comme dans l'adduction progressive des cordes.

Le traitement consiste avant tout dans le repos de l'organe; si le malade peut rester à la chambre, des pulvérisations, des gargarismes chauds, des applications froides ou très chaudes sur le cou, des onctions belladonées font tomber certains symptômes, surtout les douloureux; il faut s'en dispenser quand le malade est forcé de sortir, car ces mêmes moyens le rendent très susceptible à l'action du froid. Les insufflations de poudre astringente (V. Laryngites) et l'introduction répétée de tampons iodo-iodurés dans l'arrière-nez le soulagent en général assez vile.

79 Larynx (Maladies diverses).

Les mauvaises attitudes aryténoïdiennes peuvent se corriger, dès que la

douleur a disparu, par un exercice normal de la voix, sans excès ni fatigue. Le rétrécissement progressif se combat par la dilatation (''gaiement méthodique.

Périchondrite. — En dehors des traumatismes, les cartilages du larynx sont atteints par le processus syphilitique et tuberculeux, par les tumeurs malignes, les abcès de voisinage, la diphtérie, les métastases de la pyémie, de la fièvre typhoïde, de la variole. Les lésions peuvent aller de la plus légère inflammation jusqu'à la sclérose et à la séquestration avec fistules, ou à l'ossification.

L'atïection n'est pas souvent très douloureuse, la déglutition est possible: et quand elle se porte sur les aryténoïdes, la voix est profondément atteinte et la déglutition parfois impossible, tant par la douleur que par la sténo-.' pharyngée qui s'y produit le plus souvent.

Le laryngoscope, l'examen externe, la sonde même permettent en général le diagnostic: l'élimination des syndromes le confirme. Le pronostic est grave presque toujours, et dans les cas heureux la cicatrisation est parfois vicieuse, et provoque la sténose laryngée.

Le traitement est celui de l'abcès, d'abord: le cureltage ensuite, s'il y a lieu.

Laryngosclérome. — À la suite de rhinosclérome. le larynx et la trachée peuvent être envahis par le sclérome : ils sont alors pleins d'infiltrations dures, comme cartilagineuses, en tumeurs arrondies, bosselées, recouvertes de croûtes purulentes! L'examen bactériologique el hislologique fait seul le diagnostic. Trachéotomie ou tubage.

Tumeurs. — Les tumeurs du larynx peuvent être des fibromes, des chondromes, adénomes, épithéliomes, angiomes, lymphangiomes, fibro-épithêliomes, lipomes, carcinomes, sarcomes, etc. [V. Larynx (Tumeurs . Bénignes ou malignes, toutes ces tumeurs peuvent occasionner de grands troubles, et même la mort par asphyxie, quand elles sont assez volumineuses. Troubles de la voix, depuis les plus légers jusqu'à l'aphonie totale; troubles de la respiration, depuis la dyspnée la plus intermittente et la moins pénible jusqu'à l'asphyxie; toux, spasme de la glotte, poussées d œdèmes, tels sont les troubles fonctionnels qui peuvent accompagner toutes les tumeurs du larynx. Un bruit de clapet, au moment de la respiration ou de la phonation, indique une tumeur mobile pédiculée: les modifications profondes de l'état général, l'adénopalhie, font préjuger de la malignité de la tumeur. Tels sont les caractères extérieurs que l'on peut attribuer aux tumeurs du larynx.

L'examen laryngoscopique el le plus souvent l'examen histologique permettent un diagnostic plus précis. Mais, à moins de données laryngoscopiques très précises, il est peu de cas où l'on ne doive tenter, ne fût-ce qu'au point de vue diagnostic, le traitement antisyphilitique.

Le seul traitement est l'extirpation, par voie interne, c'est-à-dire par les voie> naturelles sus-glol tiques, ou par voie externe, c'est-à-dire par ouverture trachéale et laryngo-fissure. Quand l'extirpation es! impossible, on ne peut avoir recours qu'à la trachéotomie ou au tubage. p. BONNIER.

Larynx (Paralysies). 80

LARYNX (PARALYSIES). — La moindre manœuvre laryngée exige la coopération d'un grand nombre de muscles, de la totalité des muscles laryngiens. tant extrinsèques qu'intrinsèques. En effet, les muscles glottiques, les muscles intrinsèques, ne peuvent rien sans Faction compensatrice des muscles extrinsèques, et aucun de ceux-ci n'agit sans engager Faction de ses antagonistes. La partie antérieure des cordes vocales s'attache au cartilage thyroïde, et aucune attitude, aucune tension des cordes ne pourra se réaliser si cette insertion antérieure n'estfixée ousollicitée en un sens défini ; de plus aucune attitude, aucun mouvement de cette insertion antérieure ne peuvent s'effectuer sans l'action combinée de tel groupe de muscles et de ses antagonistes. Il en résulte qu'aucune attitude, aucun mouvement des parois glottiques ne se réalisent sans l'action combinée d'un grand nombre de muscles, intrinsèques et extrinsèques. Il en résulte, d'autre part, qu'un trouble moteur siégeant en un point quelconque de cette combinaison motrice, de cet ensemble musculaire, pourra déterminer des troubles multiples, plus ou moins facilement compensés par des collaborations actives, et qu'aussi le même trouble fonctionnel pourra èlre causé par les défaillances musculaires les plus disparates.

La conslriction, l'effort, l'abduction, la tension glottique exigent donc la collaboration de la totalité des muscles laryngiens, les uns opérant plus dans tel office, les autres dans tel autre, mais tous combinant leur effet dans chaque attitude, dans chaque accommodation.

Cette notion est plus complexe que celle que l'on trouve dans les théories classiques, où la musculature extrinsèque est presque totalement négligée, et où la musculature intrinsèque, formée de cinq muscles, est supposée manœuvrer autour du pivot crico-aryténoïdien, qui n'existe pas. La physiologie classique de la phonation est donc radicalement fausse, et les notions cliniques qui émanent d'elle sont sans valeur.

I. — Vahduction delà glotte, son ouverture, est déterminée par l'action d'un sphincter externe formé par l'ensemble des muscles crico-aryténoïdiem postérieurs et latéraux, qui, se contractant ensemble, élèvent en dehors les aryténoïdes, les écartent en les faisant basculer et découvrent ainsi l'orifice glottique. C tte action exige le maintien de l'attitude du thyroïde et par conséquent l'activité de la musculature extrinsèque. Elle engage aussi l'action modératrice des muscles adducteurs.

La paralysie des dilatateurs détermine, par prédominance d'action de ces adducteurs, une dyspnée intense, avec dysphonie; les cordes vocales sont jointes sur la ligne médiane; l'air ne pénètre qu'au niveau des aryténoïdes. Cette paralysie peut être unilatérale, et on ne voit alors, au laryngoscope, s'ouvrir que la corde saine.

IL — \J adduction de la glotte, sa fermeture, est produite par l'action du sphincter interne formé par l'ensemble des aryténoïdiens transverses et obliques et des thyro-aryténoïdiens, qui, se contractant ensemble, abaissent en dedans les aryténoïdes, les rapprochent en les faisant basculer en dedans et ferment ainsi l'ouverture glottique. Cette action exige le maintien du thyroïde et par conséquent l'action de la musculature extrinsèque. Elle engage aussi Faction modératrice des abducteurs.

81 Larynx (Paralysies).

Ce sphincter interne est beaucoup plus exposé aux lésions sous-muqueuses que l'externe, aussi l'adduction de la glotte est-elle plus fréquemment compromise que son abduction. Les cordes, ou Tune d'elles, ne se rapprochent pas de la ligne médiane. La respiration est facile, mais l'effort et la phonation sont devenus presque impossibles.

III. — La constriction glottique, sa fermeture complète, celle qu'exige l'effort de la déglutition, est produite par l'action des adducteurs que nous venons d'étudier, et aussi par celle d'un sphincter supérieur formé par l'ensemble des muscles aryténoïdiens obliques et transverses et aryténo-épiglottiques. Ces muscles ferment le vestibule de la glotte pendant la déglutition; leur paralysie favorise les fausses déglutitions et la pénétration des parcelles alimentaires et de la salive dans la région glottique.

IV. — La tension glottique s'effectue dans le cas d'adduction complète et de constriction glottique, comme dans l'effort, ou dans le cas d'adduction presque complète, mais sans constriction, comme dans la phonation. Les aryténoïdes, dressés sur le cricoïde, sont dans une attitude qui n'est ni celle de l'adduction ni celle de l'abduction, et qui exige l'action combinée des adducteurs et des abducteurs.

La tension du muscle de la corde vocale, qui va du thyroïde aux aryténoïdes, exige que le thyroïde soit maintenu ou sollicité en sens opposé, c'est-à-dire en haut et en avant, vers l'hyoïde, et que celui-ci soit également maintenu vers le maxillaire et la base du crâne, et que d'une part les aryténoïdes soient maintenus et dressés sur le cricoïde, que ce dernier soit redressé sous le thyroïde et ne bascule pas en avant. Ce mécanisme exige donc l'action de plusieurs muscles ; c'est en réalité une chaîne de tensions qui se succèdent, et comme aucune de ces tensions ne s'effectue utilement sans des actions antagonistes, toute la musculature intervient utilement dans la tension vocale ; et on conçoit que les phénomènes pathologiques de la voix puissent être produits par défaut d'action du thyrocricoïdien, qui s'oppose à ce que le cricoïde bascule ; des aryténoïdiens, qui redressent les aryténoïdes et les maintiennent en attitude vocale; du thyro-aryténoïdien, qui tend la corde et la rend rigide en s'opposant à sa distension; des muscles élévateurs du thyroïde vers l'hyoïde, des élévateurs de l'hyoïde, et d'autre part de leurs muscles antagonistes de tous ces muscles tenseurs, qui règlent leur action.

Il y a donc un grand nombre de tenseurs des cordes vocales et un grand nombre de conditions dans lesquelles cette tension est compromise ou même rendue impossible. Il ne faut donc pas toujours attribuer le défaut de tension des cordes au même muscle, comme on le fait d'après la théorie classique, et rechercher au contraire par suite de quelle faillite cette tension ne se fait plus, malgré la suractivité compensatrice que développe d'autre part l'effort de phonation. C'est ainsi que le défaut d'élévation de l'hyoïde est un grave obstacle à la phonation, et qu'il faut souvent, comme c'est le cas fréquemment dans l'aphonie hystérique, chercher ailleurs qu'au niveau de la glotte elle-même la cause du trouble glottique.

Le laryngoscope permet de déceler le défaut d'abduction, d'adduction, de constriction ou de tension, bilatéral ou unilatéral, mais ne peut toujours N"° p. M. c. — v. 6

Larynx et trachée (Plaies). 82

faire trouver la cause directe ou lointaine des phénomènes paralytiques.

Nous devons reconnaître si l'une ou l'autre corde vocale prend son attitude normale dans l'abduction, dans l'adduction, la phonation; s'il s'agit d'une contracture ou d'une paralysie, spasme des adducteurs ou paralysie des abducteurs, ou inversement, par l'examen pendant la crise ou en dehors d'elle; s'il s'agit d'un trouble paralytique systématique (.'origine centrale, comme la paralysie des cordes qui se montre dans l'attitude de phonation, et qui disparaît dans l'attitude d'effort, etc. Ces examens réclament ( un spécialiste, et nous ne nous y arrêtons pas ici.

La paralysie reconnue, il faut en trouver l'origine. Elle peut être une lésion périphérique , un traumatisme, une intervention chirurgicale portant sur le récurrent, sur l'hypoglosse, une compression due à une tumeur du corps thyroïde, à une tumeur ganglionnaire, à un abcès, à une tumeur du médiastin, de l'œsophage, à Tanévrisme de la crosse de l'aorte, à de la péricardite; ou encore plus haut, à une tumeur de la base du crâne, comprimant le pneumo-gastrique ou le spinal ; à une lésion de névrite périphérique, au tabès, à la diphtérie, à l'alcoolisme, syphilis, diabète, au froid, elc.

Elle peut être une lésion bulbaire, comme dans la syphilis, les tumeurs, le ramollissement, l'hémorragie, l'abcès des centres bulbaires inférieurs, pachyméningite, sclérose en plaques, paralysie labio-glosso-laryngée, sclérose latérale, diabète, tabès.

Enfin une lésion cérébrale du pied de la 5e frontale et des fibres immédiates sous-jacentes, à leur passage dans la partie externe de la capsule interne, le noyau caudé, produira ces paralysies; l'hystérie surtout les présente, et il semble que parmi les attitudes laryngées indispensables à la phonation, ce soit surtout l'élévation du larynx qu'elle supprime le plus volontiers.

Le pronostic est immédiatement grave dans la paralysie des abducteurs, beaucoup moins dans les autres.

Le traitement consiste uniquement dans l'électrisalion, dont les résultats sont d'ailleurs inconstants, et varient selon la cause de l'affection dans le traitement antisyphilitique bien souvent, ou dans l'intervention chirurgicale, en cas de tumeur. p. BONNIEB.