L stellaire (Darier, Pr. ds

sance, car tous les nœvi saillants ont tendance a Derm.).

se développer rapidement (Pinard). Les angiomes

stellaires apparaissent souvent vers la puberté ou plus tard encore.

Naevus. 592

Les nœvi vasculaires tubéreux (angiomes caverneux de Virchow) peuvent succéder aux nœvi plans, épaissis sur tout ou partie de leur surface, ou se montrer tels dès la naissance. Comme les précédents, ils sont rouges, violets ou bleus ; ce ne sont parfois que de petites tumeurs pédiculées, multilobées en « fraises » ; d'autres fois ce sont des nappes irrégulières, partiellement réductibles, devenant turgescentes pendant les efforts (tumeurs érectiles) (V. pi. fig. 3); ils peuvent être énormes et constituer des difformités épouvantables.

Darier décrit une forme rare d'angiomes multiples progressifs qu'il a observés sur la figure ou les extrémités de sujets jeunes : ce sont des nodosités d'abord sous-cutanées, qui soulèvent ensuite la peau en même temps qu'elles se multiplient, et l'envahissent enfin sous forme de bourgeons violacés et saignants, d'un volume variant entre celui d'un grain de chènevis et celui d'une grosse noisette. Le diagnostic est difficile avec la sarcomatose pigmentaire de Kaposi, les sarcomes télangieclasiques ou le nœvo-carcinome. Mais une biopsie montre qu'il s'agit d'angiomes caverneux, et le traitement électrolytique a facilement raison de ces tumeurs.

Enfin, chez les individus ayant dépassé la quarantaine, se développent souvent de petits angiomes punctiformes, en nombre plus ou moins grand (points rubis) qui sont des nœvi vasculaires tardifs. On a voulu en faire un signe de cancers viscéraux, opinion que rien ne semble justifier.

b) Lymphangiomes. — Les nœvi vasculaires lymphatiques se développent souvent sur un naevus préexistant. Ils forment un amas de vésicules claires, grosses comme une tête d'épingle ou un grain de chènevis, recouvertes d'un épiderme un peu épaissi et verruqûeux, ou au contraire aminci et lisse ; ouvertes, elles laissent échapper un liquide clair, albumineux, contenant des globules blancs, plus abondant qu'on ne s'y serait attendu, et dont l'écoulement s'arrête de lui-même.

Traitement des naevi. — Le traitement des nœvi ne répond guère qu'à des considérations esthétiques : il ne doit donc être pratiqué qu'à la condition de ne pas créer une cicatrice plus visible que le mal. De plus, il faut se souvenir que certains nœvi, les pigmentaires notamment, sont capables de dégénérer et que les irritations répétées favorisent cette dégénérescence : il faut s'abstenir de multiplier sur eux les essais incomplets de traitement.

Les topiques médicaux proprement dits n'ont guère d'action sur les nœvi. Quelques hyperkératoses peuvent se trouver justiciables des mêmes thérapeutiques que les kératodermies (v. c. m.), mais elles constituent une exception, et en règle, les moyens à employer ressortissent à la petite chirurgie ou à la physiothérapie.

1° Naevi pigmentaires. — Le traitement des nœvi pigmentaires est assez peu satisfaisant. On les attaque par les caustiques (acide phénique pur, pâte de Vienne), dont il faut soigneusement surveiller l'action pour éviter des cicatrices vicieuses, — par le thermo- ou le galvano-cautère, — par Yélectrolyse négative avec laquelle on tatoue la tache à plusieurs reprises (Brocq). L'excision chirurgicale, lorsqu'elle est possible, est le moyen de choix; dès qu'il y a la moindre menace de dégénérescence, l'ablation précoce et large est le seul moyen à conseiller; encore n'arrête-t-elle pas toujours le mal. Peut-être y aurait-il lieu de la faire suivre d'un traitement radiumthérapique.

593 Naevus.

Quoi qu'il en soit, la radiothérapie est sans grande action sur les taches pigmentaires simples; de même le radium. On n'obtient par lui que dos décolorations incomplètes; les saillies verruqueuses, les hypertrichoses surtout sont par contre grandement améliorées (Wickham et Degrais).

C. Cohn, cité par Brocq, aurait fait disparaître des naevi pigmentaires en les touchant deux fois par jour avec une goutte d'eau oxygénée à 100 volumes, puis en les recouvrant (l'eau une fois séchée) d'emplâtre à l'oxyde de zinc.

2° Nsevi tubéreux. — Des considérations analogues sont applicables aux oaevi tubéreux. L'excision y reste le meilleur procédé, et le procédé obligatoire dans les excroissances à tendance maligne. A côté d'elle trouvent place le raclage à la curette, l'excision aux ciseaux (molluscum pédicule), la galvano-caicstique (préférable au curetlage pour les naevi verruqueux durs). Cohn a appliqué aux verrues molles sa méthode exposée plus haut. Contre celle-ci, Yélectrolyse est pour Brocq le procédé de choix (l'excision mise à part); elle réussit d'autant plus mal que l'élément pigmentaire prédomine davantage, et a son maximum d'action sur l'élément pileux, vis-à-vis duquel on opère comme dans les cas d'hypertrichose simple (V. Poils); les naevi mous hypertrophiques sont traversés de part en part, à leur base, par une aiguille fine où l'on fait passer un courant de 2 ko milliampères.

5° Naevi vasculaires. — Les naevi vasculaires surtout ont été attaqués par les méthodes les plus variées, h' ablation chirurgicale vient encore en première ligne pour les petits naevi. La vaccination a été employée contre des naevi de petites dimensions, sur lesquels et à la périphérie desquels on faisai t des piqûres, espacées environ de 1 centimètre. La compression longtemps prolongée a atténué certaines tumeurs vasculaires; elle est le plus souvent inefficace. — Les caustiques peuvent donner des résultats peu esthétiques; on a recommandé les badigeonnages avec du collodion au sublimé (5 à 15 p. 100), qui produit une inflammation violente, le collodion au chlorure de zinc (5 à 10 pour 100) (Neumann), etc. La galvano-puncture (pointes ou grilles) a remplacé en grande partie les autres méthodes de cautérisation. Une pointe de feu détruit facilement les naevi stellaires. Quant aux scarifications linéaires quadrillées, elles réussissent rarement. Plus récemment, on a utilisé sous forme de douche Y air surchauffé, envoyé par des appareils spéciaux, et au moyen duquel on obtiendrait des cicatrices parfaites. Le froid, sous forme de crayons d'acide carbonique solidifié, permettrait aussi la destruction esthétique des taches de naissance. Ces méthodes encore à l'étude, remplaceront peut-être un jour, au moins dans certains cas, celle dont nous allons parler, et que le praticien n'a pas toujours à sa disposition.

L'électrolyse compte à son actif de nombreux succès. Contre les angiomes tubéreux, on préfère généralement le pôle positif, relié à des aiguilles que l'on implante d'abord à la périphérie de la tumeur; il faut un courant de 20 à !25 milliampères. Contre les naevi plans avec télangiectasies, Brocq recommande l'électrolyse positive, tatouant en quelque sorte l'étendue de la tache avec une aiguille traversée par un courant plus faible (2 ou 5 milliampères). Enfin, le même auteur attaque les nappes uniformes par l'électrolyse bipolaire (3 à 10 milliampères, suivant les régions, 3 à 8 millimètres de dislance entre les points d'implantation des deux aiguilles).

Nu« P. M. C. — V. 58

Naevus. 594

Les rayons X n'agissent qu'au prix de réactions qui laissent des traces peu esthétiques.

Radiothérapie. — Un immense progrès a été réalisé dans la thérapeutique des nsevi vasculaires, depuis que Wickham et Degrais en ont réglé le traitement par le radium. On emploie des appareils à [sel collé (plaques métalliques ou toiles), dont les caractéristiques connues, combinées avec le temps d'application, permettent de graduer rigoureusement l'action. Dans les angiomes plans, on peut procéder par doses massives, au moyen d'applications directes et courtes de puissants appareils, et rechercher ainsi un certain degré de réaction curative; ou par doses faibles et prolongées, obtenues au moyen d'écrans étalonnés. — Dans les tumeurs fluctuantes, il faut employer des doses ne produisant que peu ou point d'inflammation de surface, ce qu'on obtient soit par des indications courtes mais fréquentes, soit par des filtrages: la méthode du « feu croisé » (Wickham et Degrais) trouve ici souvent son application : on sait qu'elle consiste en l'application d'appareils se faisant vis-à-vis de façon que les rayons très pénétrants se croisent à l'intérieur de la tumeur, qui est ainsi influencée plus énergique-' ment que la surface. Les résultats de la radiumthérapie sont particulièrement remarquables dans les cas d'angiomes saillants, de tumeurs parfois monstrueuses, où Ton a constamment des améliorations remarquables et toujours très supérieures à ce que donnent les autres procédés. Il faut être très réservé en ce qui concerne les nsevi plans, surtout s'ils sont pâles et faciles à dissimuler par des artifices cosmétiques; une action trop forte peut laisser des surfaces déprimées. Avec du doigté, on obtient parfois, dans les formes très colorées, le retour à l'aspect normal; même si la peau est un peu plus lisse, privée de duvet, le résultat a encore sa valeur. Absolument indolore (condition précieuse lorsqu'il s'agit d'enfants, que l'on a pu traiter pendant le sommeil), applicable même aux paupières où des séances courtes et répétées sont sans danger pour la conjonctive, la radiumthérapie est la méthode de choix. L'électrolyse et le galvano-cautère conservent leur droit dans les nsevi stellaires, les petites lélangieclasies sans nappes uniformes (celles notamment que laisse parfois le traitement par le radium), la radiumthérapie s'impose dans les grands nsevi et surtout dans les angiomes saillants.

Pour terminer, voici les indications précises que donnent Wickham et Degrais pour les médecins qui voudraient pratiquer eux-mêmes la méthode :

a) Nsevi plans superficiels, non saillants : On applique sur chaque tache des appareils d'activité 500 000, supportant de 1 milligr., 5 à 2 milligr. de radium par unité de surface — 1 heure à 1 heure 1/2 en 2 ou 5 séances pour les naevi très clairs, 1 heure 1/2 à 2 heures en 5 ou 4 séances pour les nsevi colorés rouge, 2 heures à 2 heures 1/2 en 2 séances pour les nsevi colorés violet. —

b) Nsevi plans infiltrés à une grande profondeur : 5 heures à 5 heures 1/2 en 3 ou 4 séances; quand les nsevi sont très colorés et très profonds, procéder par traitements successifs. — c) Nsevi plus ou moins surélevés : ils sont traités comme précédemment, mais parfois offrent une grande résistance ; les premières applications ne réussissant qu'à les niveler à la peau; on les traite alors comme des nsevi plans.

Lymphangiomes. — Les lymphangiomes extirpés complètement réci-

595 Nanisme.

divent rarement. On peut encore employer contre eux le galvano-caus tique, l'électrolyse. La radiothérapie ne donne que des améliorations passagères (Darier). M. SÉE.

NANISME. — L'étude des géants et des nains qui fut pendant longtemps l'apanage des seuls anlhropologistes, s'est introduite depuis peu dans les ouvrages de pathologie. Pour le gigantisme (v. c. m.), celle adjonction date du jour où furent établis ses rapports avec l'acromégalie et avec l'infantilisme. Quant au nanisme, on peut, à la vérité, faire remonter les éludes proprement médicales qui le concernent à celle du rachitisme (v. c. m.); mais c'est surtout depuis la connaissance du myxœdèmc el de l'achondroplasie que les médecins ont été amenés à s'intéresser aux nains.

Cette immixtion dans le domaine de l'anthropologie n'a rien d'abusif. Nanisme et gigantisme ne sont pas seulement des produits tératologiques, mais bien des syndromes cliniques, dont on peut saisir les relations avec des perturbations physiologiques et même de véritables altérations organiques, par exemple, les lésions thyroïdiennes ou pituitaires.

Nous ne nous attarderons pas à discuter les causes et la nature du nanisme. L'élude des nains doit être avant tout morphologique.

D'abord, qu'est-ce qu'un nain?

Un nain est un individu de très petite taille par comparaison avec la moyenne des individus du même âge et de la même espèce. — Cette définition est la seule qui soit applicable à tous les individus communément qualifiés de nains. Il est superflu de faire remarquer que le nanisme ne saurait être défini numériquement. De même que le gigantisme n'a pas de limite inférieure, le nanisme n'en a pas de supérieure. D'ailleurs, une mesure mathématique n'est nullement nécessaire 'pour reconnaître un nain. Point n'est besoin de toise pour voir qu'un individu est beaucoup plus petit que la moyenne de ses congénères.

Mais, il y a nains et nains.

D'une façon générale, le nanisme est le résultai d'un arrêt de développement de l'individu; or, les arrêts du développement peuvent porter sur la totalité des organes, ou bien ne frapper que certaines parties du corps.

De là, deux sortes de nains : ceux qui sonl des réductions à l'échelle de l'homme moyen, bien proportionnés dans leur petitesse et exempts de difformités; el ceux qui, capricieusement rapetisses, offrent des proportions insolites, auxquelles viennent s'ajouter des malformations corporelles plus ou moins disgracieuses.

I. — Nous parlerons brièvement de ces derniers, encore qu'ils soient les plus fréquents et les mieux étudiés. Ils ont leur place en nosographie dans différentes affections dystrophiantes bien définies. De ces nains peu harmonieux les plus connus sont les suivants :

Les nains rachitiques (V. Rachitisme) (tig. 159), aux jambes torses, en parenthèse ou en X, avec des nouures aux genoux, des cotes tourmentées, un gros ventre, un crâne capricieux aux bosses frontales proéminentes, surplombant un visage rabougri et chiffonné. Ce sont en général des nains maigres et maladifs.

Nanisme.

Fig. 159. — Naines rachiliques (Cestun).

Les nains myx œdémateux (fig. 140) (V. Myxoedème) sonl, au contraire, !e gros nains, bouffis plutôt que gras, dont le corps semble gonllé d'œdème.

Ils ont une face en pleine lune, avec des paupières boursouflées, peu de cheveux, pas de poils, des attributs sexuels imparfaits. Ce sont des dys.thyroïdiens, aux gestes lents, à l'esprit torpide, leur développement mental est souvent rudimentaire. Parmi eux se recrutent les nain* idiots, les nains crétins, les nains goitreux, dont les échantillons abondent dans certains pays de montagnes. Avec l'âge, ou sous l'influence de l'opo- Ihérapie thyroïdienne, certains de ces nains myxoedémateux tendent à perdre de leur boursouflure; leur visage s'amincit, mais se sillonne de rides; ils ont l'air de petits enfants vieillots ou de petits vieillards à la face poupine.

Les nains achondroplasiques (fig. 141) (V. Achondroplasie), constituent un troisième groupe dont les caractères morphologiques S3nt encore mieux tranchés. Ce sont des nains à grosse le le. à long torse, mais à courtes jambes et à tout petits bras, avec des mains carrées. Ils sont généralement bien musclés, bien poilus, bien sexués, vigoureux, alertes d'esprit et de corps.

Tels sont les trois types de nains qui, à l'heure actuelle, peuvent être immédiatement reconnus d'un simple coup d'oeil. Le rachitisme, le myxoedème el l'achondroplasie représentent donc les trois principales dystrophies où les nains se recru huit.

Mais ce ne sonl pas les seuls.

On rencontre souvent des individus de très petite taille, chez lesquels les caractères du rachitisme, ou du myxœdème, ou de l'achondroplasie, ne sonl pas toujours aussi facilement inconnaissables. Ces différentes dystrophies ne se révèlent que par l'un

Fig. 140.

Xaine myxœdémateuse.

Fig. 141.

Nain achondroplasique (Dide cl Leborgne).

Nanisme.

quelconque do leurs stigmates, et chez le même sujet ces stigmates peuvent se combiner entre eux. Il peut s'y joindre d'autres malformations corporelles, osseuses, articulaires, musculaires, cutanées. Ce sont des nains complexes, qu'on peut arbitrairement rattacher à telle ou telle l'orme nosographique, encore qu'il soit préférable de les ranger dans un cadre d'attente.

La tuberculose fabrique aussi des nains, et notamment le mal de Potl ; mais ce sont des nains bossus, et qui souvent ne méritent d'être qualifiés de nains que parce qu'ils sont bossus. La petitesse de leur taille dépend surtout de leur déformation vertébrale qui peut réduire de plus de moitié la hauteur du tronc, alors que' les membres conservent des proportions normales, ou peu s'en faut (fïg. 142). Ces nains bossus sont donc souvent de faux nains. Si l'on pouvait étirer leur colonne vertébrale, on leur rendrait une taille et des proportions quasi normales. Il y a cependant de vrais nains pottiques, nains par le tronc, nains aussi par les membres.

Ce sont également de faux nains que les électromèles dont les membres inférieurs se réduisent à de courts moignons. Ils rentrent dans la misérable cohorte des culs-de-jatte.

Tous ces avortons et tous ces infirmes sont les nains qui ont attiré les premiers l'attention des médecins, en raison même des difformités qu'ils présentent et des relations évidentes de ces difformités avec des dystrophies ou des malformations léralologiques déjà connues.

IL — Voyons maintenant l'autre espèce de nains, qui n'est pas la plus fréquente, mais qui, si l'on peut dire, est la plus parfaite.

Ce sont des spécimens réduits de l'espèce humaine, qui ne présentent, en dehors de leur exiguïté, aucune malformation corporelle importante et qui restent bien proportionnés. Ce sont de petits hommes ou de petites femmes, ressemblant à des adultes vus par le gros bout d'une lorgnette, miniatures humaines dont la plastique reste conforme au type moyen. Leur tête n'est pas trop grosse, leur tronc n'est pas trop long, comme chez les achondroplasiques ; leurs membres ne sont pas tortueux, comme chez les rachitiques; leur visage et leurs téguments ne sont pas bouffis, comme chez les myxœdémaleux. Chez eux, le développement normal de toutes les parties constituantes de l'organisme semble avoir été enrayé par un arrêt global; squelette, muscles, peau, tous les appareils, les viscères même, ont subi une réduction à l'échelle des proportions de l'homme moyen.

Ces nains-là sont des nains complets, leur nanisme est le nanisme total.

L'existence du nanisme total ne saurait être mise en doute. Déjà l'histoire avait célébré ces « abrégés des merveilles des cieux », mais l'on pouvait suspecter à bon droit les éloges des chroniqueurs. Plusieurs exhibitions récentes dont les nains ont eu les honneurs ne permettent plus de douter de la réalité de celle espèce de nains, qui est vraiment le prototype du nanisme.

Fig. li-2.

Nain pottique.

Nanisme.

On connaissait la description de nains « merveilleusement proportionnés », comme le célèbre Joseph Borulawski, nain du roi de Pologne, comme la naine de Mlle d'Orléans, « réduction parfaite de l'espèce humaine ». De nos jours, on a pu voir, dans les différentes capitales de l'Europe, une collection sensationnelle de centaines de nains, parmi lesquels se trouvaient des spécimens vivants du nanisme total. Dans ce « royaume de Lilliput », peuplé surtout de myxœdémateux et d'achondroplasiques, il y avait aussi des nains chez lesquels il était impossible de retrouver aucun des stigmates des dystrophies connues. On pouvait y voir, notamment, de tout petits hommes et de toutes petites femmes, les plus petits et les plus petites de la colonie, qui, en dehors de leur incomparable petitesse, ne présentaient pas de malformations disgracieuses (fig. 145 et 144). Leur taille était celle d'enfants de 3 à \ ans, et cependant les proportions de la tète, du corps et des membres n'étaient nullement celles de l'enfance, mais bien celles d'adultes exagérément réduits. Tout était petit en eux, et tout était harmonieusement petit : petils bras, petites jambes, mains fluettes, petits crânes et petits visages, avec de petils yeux, une ombre de nez, un soupçon de bouche. Ils avaient aussi un petit filet de voix infiniment grêle, mais nullement enfantine. Et ce n'étaient pas non plus de petits vieux : leurs figures n'avaient pas de l'ides. Ce n'étaient que des nains.

11 ne faudrait point exagérer la perfection plastique de ces diminutifs de l'espèce humaine. De telles réductions ne se réalisent pas sans quelques erreurs morphologiques : la symétrie du corps et les proportions respectives ne sont pas à l'abri de la critique. Cependant, dans l'ensemble, il s'agit vraiment d'un arrêt du développement portant sur toutes les parties constituantes de l'individu.

11 existe donc un nanisme total. Et les nains de cette catégorie sont les plus nains de tous les nains.

Les causes et la pathogénie de ce nanisme total demeurent encore hypothétiques. Mais on est naturellement tenté de rapprocher ces miniatures humaines des sujets qui présentent, bien qu'à un degré beaucoup moins accentué, une diminution proportionnée de tous les éléments constitutifs de l'organisme. Parmi ces sujets figurent en première ligne ceux qui ont été décrits par Brissaud sous le nom d'infantiles du type Lorain (V. Infantilisme), et que l'un de nous plus récemment a proposé de ranger sous l'étiquette de chétivisme (v. c. m.). — .« Débilité, gracilité, et petitesse du corps, sorte d'arrêt de développement qui porte plutôt sur la masse de l'individu que sur un appareil spécial . . . , conservation des proportions relatives

Fig. 143, Nanisme total.

Fig. 144.

Nanisme total.

599 Nanisme.

du corps, proportions qui ne sont nullement celles de V enfant, mais celles de V adulte... La forme définitive du sujet semble fixée comme en un moule <le petit calibre » : lelles sont, selon Brissaud, les caractéristiques du type Lorain. Ce sont celles du chétivisme, qui englobe des sujets « de petite taille, de faible constitution, se présentant souvent sous l'apparence d'adultes grêles el délicats ». Ce sont bien aussi celles du nanisme total.

A ce propos, il importe d'éviter une cause de confusion. La désignation (Y infantilisme, appliquée au type Lorain, est capable d'induire en erreur, puisque, comme le faisait remarquer Brissaud, dans cette forme on ne retrouve pas les caractères morphologiques ni les proportions appartenant à l'enfant, mais bien une réduction de la plastique des adultes. D'ailleurs, nanisme et infantilisme ne sont nullement synonymes. Il y a des nain* infantiles : ce sont les nains myxœdémaleux qui représentent le plus haut degré de l'infantilisme de Brissaud. Mais il y a des nains qui ne sont nullement infantiles, comme les achondroplasiques, dont les attributs sexuels primordiaux et secondaires sont fort complets, et qui en témoignent par leur pouvoir procréateur indéniable.

Ceci dit, si l'on se rapporte à la description du type Lorain on voit qu'elle est entièrement applicable au nanisme total. Bien plus, le nanisme total apparaît comme le superlatif du type Lorain, de la même façon que l'infantilisme myxœdémaleux représente le superlatif du myxcedème. De même, nanisme tolal n'est pas moins étroitement apparenté au chétivisme.

Les mêmes causes vicarianles qui ont été invoquées pour expliquer l'arrêt de la croissance dans le type Lorain et dans le chétivisme sont capables sans doute, en agissant de façon plus précoce, plus intense ou plus élective, de déterminer l'arrêt de croissance plus accentué encore que réalise le nanisme total. Infections ou intoxications de toutes sortes, la syphilis, la tuberculose, le paludisme, l'alcoolisme, le saturnisme, etc., toutes ces causes peuvent être invoquées pour expliquer un arrêt général de la croissance de tous les tissus et de tous les organes, sans que d'ailleurs on puisse préciser davantage le mécanisme pathogénique (glandulaire? anangioplasique?), qui entraine une misère analomique el physiologique aussi accentuée que celle du nanisme total.

En se basant sur les seules données de l'observation objective, il est incontestable qu'on doit réserver une place à part aux cas de nanisme dans lesquels les proportions relatives des segments corporels sont conservés. L'achondroplasique avec son long torse, sa grosse tête, ses petites jambes, ses bras courts, le rachitique, avec son thorax globuleux, ses membres incurvés, son crâne bosselé; le myxœdémateux avec ses boursouflures, forment un groupe de nains disproportionnés. Dans le nanisme tolal, au contraire, les proportions normales de l'homme moyen sont conservées, mais elles sont réduites à une petite, toute petite échelle.

En ce qui concerne leurs attributs sexuels, les nains de cette catégorie sont en général maigrement dotés. On a pu se demander si la dystrophie orchidienne n'était pas la cause première de l'arrêt de la croissance, mais il semble bien que cette misère génilale fasse partie intégrante de la misère

!Naphtols.

générale de tout leur organisme : celle-ci ne dépend pas de celle-là. Si petits sont les organes qu'imperceptibles sont leurs fonctions.

Traitement. — L'étude des nains n'offre pas seulement un intérêt de curiosité clinique; elle a une portée pratique. Sans doute, la médecine reste désarmée en présence du nanisme tolal, des nanismes rachitique ou achondroplasique; elle ne peut que chercher à prévenir l'éclosion de ces avortons en répétant à leur propos des conseils d'hygiène et de prophylaxie concernant la tuberculose, la syphilis, l'alcoolisme, etc. 11 n'en est pas de même pour le nanisme myxcedémateux. Ici, le médecin a le rare privilège de pouvoir métamorphoser une monstruosité. Les nains myxcedémateux ne sont plus condamnés au nanisme à perpétuité. Ils doivent à l'opolhérapie thyroïdienne un singulier bienfait : grâce à elle, ils peuvent grandir (V. Infantilisme. OpothÉrapie). HENRY MEIGE,

NAPHTOLS. — Ce sont les phénols correspondant au naphtalène.

Naphtol f>. — Il est employé en thérapeutique à l'exclusion du naphtol a dont les propriétés sont cependant analogues. Le naphtol p se présente sous forme de lamelles brillantes, fusibles à 125°, peu solubles dans l'eau froide (1 pour 1000), plus solubles dans l'eau bouillante (I pour 75), très solubles dans l'alcool.

Le naphtol est irritant pour les muqueuses; il est toxique lorsqu'il est introduit dans la circulation : il doit donc être manié avec précaution (A séparer) ; chez les enfants même et chez certains malades, on aura plutôt recours au benzonaphtol (v. c. m.).

Le naphtol p est utilisé en dermatologie en raison de son pouvoir antiseptique et antiparasitaire (séborrhée du cuir chevelu, phtiriase, gale, etc. (v. c. m.).

A l'intérieur, il est employé comme antiseptique intestinal (fièvre typhoïde, dysenterie, etc., v. c. m.); la dose Journalière à prescrire est de en plusieurs fois.

£>0 centigi

à 2 gr

1 gramme.

150 grammes

Lotion

Naphtol [i

Alcool à 80° . . .

Alcoolat de mélisse

Teinture de roma rin >

Teinture de jabo

randi

Séborrhée du cuir chevelu (Manquai).

Pommade.

Naphtol p. . . . 5 à 10 gramme

Savon noir . . . \

Soufre précipité.

Craie préparée .

Lanoline . . . . ) Ci aie (Brocq).

Solution.

Naphtol (3 1 gramme.

Alcool à 90° 50 grammes

Eau 950 —

Pour lotions ou injections.

Cachets.

bis- ( ,

> aa 4 grammes.

Naphtol p . . .

Salicylate de muth

Magnésie anglaise. . ' Diviser en 12 cachets; 5 à 0 par jour (diarrhées).

aa 50 centigr.

Cachets.

Naphtol p

Salicylate de bismuth.

Pour un cachet; 4 par jour (fièvre typhoïde).

Cachets.

Naphtol £ 0 gr. 20

Carbonate de chaux 0 gr. 50

Charbon pulvérisé 0 gr. 40

Pour un cachet, n° 10.

001 Narcolepsie.

Naphtol camphré. — Liquide épais et onctueux résultant de la combinaison à chaud et à l'abri de l'air de 2 parties de camphre avec une partie de naphtol (Desesquelle). C'est un antiseptique énergique, mais irritant et dune certaine toxicité; il n'est pas employé à l'intérieur.

Le naphtol camphré est soluble dans l'alcool, l'éther, les huiles. Il est appliqué en badigeonnâmes contre les angines, la diphtérie, les ulcérations tuberculeuses (v. c. m.): mais c'est surtout dans la tuberculose des os et des articulations et dans la tuberculose péritonéale qu'il trouve une utilisalion fréquente. On fait usage d'un mélange, à parties égales, de naphtol camphré et d'huile stérilisée dont on injecte, au plus, 4 ou 5 c. c. au point malade.

Benzoate de naphtol. — V. Benzonaphtol.

Salicylate de naphtol (Bétol). — Se dédouble dans l'intestin; est utile comme antiseptique intestinal et dans le rhumatisme: 1 à 5 gr. en cachets de 50 centigr. ou en suspension dans un sirop.

Naphtolate de bismuth (Orphol). — Poudre grise contenant 70 pour 100 de bismuth, 2 pour 400 de naphtol et 5 pour 100 d'eau. Antidiarrhéique ; 50 centigr. à 10 gr. en cachets ou en suspension dans une potion gommeuse. e. F.

NARCÉINE. — V. Opium.

NARCOLEPSIE. — La narcolepsie est un besoin subit et irrésistible de dormir, survenant en dehors du moment habituel du repos, par accès fréquents et de courte durée (Gélineau, Ballet).

Le narcoleptique s'endort brusquement au milieu de ses occupations, au milieu des repas, d'un sommeil plus ou moins profond, pouvant durer d'une minute à plusieurs heures, en moyenne de 10 à 50 minutes. Les accès se répètent avec une fréquence très variable, une à deux fois par mois au moins, généralement plusieurs fois par jour (200 fois par jour dans un cas de Gélineau).

Décrite par Gélineau en 1880 comme une névrose essentielle, la narcolepsie est considérée actuellement plutôt comme un syndrome lié à un l rouble de nutrition (Ballet) ou à une intoxication de la cellule nerveuse (Furet), et pouvant se rencontrer dans les affections les plus diverses. On l'observe surtout chez les diabétiques et les obèses, mais elle a également été signalée dans des maladies infectieuses (fièvre typhoïde, grippe, typhus, paludisme), dans des intoxications (alcoolisme), dans des maladies de l'appareil digestif (dyspepsie, cirrhose, congestion hépatique) et dans des maladies nerveuses (hystérie, épilepsie, neurasthénie, chorée, maladie des tics, paralysie générale, démence). (V. Hystérie., Léthargie.)

Le pronostic varie avec l'affection concomitante. Améliorée rapidement dans le diabète ou l'obésité par le traitement de ces maladies, la narcolepsie serait au contraire d'un mauvais présage dans les affections hépatiques (Hanot et Lévi). Les malades sont généralement affectés de leur infirmité qui souvent les empêche d'exercer leur métier. Aussi chez des prédisposés peut-il en résulter des troubles psychiques graves.

Naso-pharyngiens (Polypes). 602

Diagnostic. — Une des formes de V attaque de sommeil hystérique ressemble beaucoup au syndrome précédent. Dans la pseudo-narcolepsie hystérique (Pàrmentier), la résolution musculaire serait incomplète; on trouverait une sorte d'hyperexcitabilité musculaire, de petites vibrations des paupières qui ne se laissent écarter que difficilement, de la contracture des muscles de l'œil dont le globe est convulsé en dedans, du trismus, de la contracture des sourcils, de l'irrégularité du pouls, des mouvements convulsifs à la pression des zones hystérogènes.

Le diagnostic est des plus délicats avec certaines attaques larvées d'épi-, lepsie. La narcolepsie pourrait exister cbez les épileptiques (Féré), quelquefois alternant avec les crises et s'améliorant avec elles. Dans la narcolepsie, le malade sait qu'il va s'endormir et a conscience d'avoir dormi ; le réveil ne s'accompagne ni d'hébétude, ni de courbature ; il n'y a ni perle d'urine, ni émission de matières fécales: ces caractères permettent de la distinguer des crises larvées d'ép'ilepsie où l'amnésie est de règle.

Le diagnostic pourra encore se poser avec la Maladie du sommeil, la Polio-encéphalite supérieure (v. c. m.).

Traitement. — Le traitement se confond avec celui de la maladie causale, diabète, obésité, etc. BHÉCY.

NARCOSE. — V. Anesthésie.

NASILLEMENT, NASONNEMENT. — V. Prononciation (Troubles).

NASO-PHARYNGIENS (POLYPES).- Les polypes naso-pharyngiens sont des tumeurs fibreuses ou fîbro-sarcomateuses, qui naissent sur les parois de la cavité naso-pharyngienne, et qui sont remarquables par leurs tendances à In récidive et à l'envahissement de toutes les cavités de la face.

Étiologie. — Ils ont deux particularités essentielles :

1° Ils se développent presque exclusivement dans le sexe masculin.

c2° Us apparaissent dans V adolescence vers l'âge de 10 à 15 ans, quelquefois plus tôt, rarement plus tard, et souvent régressent spontanément vers 25 ans.

Chez la femme, ils sont très rares et s'observent à tout âge.

Anatomie pathologique. — Origine. — Les polypes naso-pharyngiens naissent aux dépens du tissu fibreux abondant qui double la muqueuse du pharynx nasal.

Nélaton et ses élèves ont soutenu qu'ils s'inséraient toujours sur le trousseau fibreux qui recouvre la surface sphéno-basilaire ; Cruvelhier, Michaux, Robert, Gosselin et Virchow ont montré qu'ils pouvaient naître en bien d'autres points de la cavité naso-pharyngienne. Actuellement, on tend à admettre que dans la majorité des cas, ils s'implantent non sur l'apophyse basilaire ou sur la face antérieure des vertèbres cervicales, mais au voisinage de V orifice postérieur des fosses nasales, soit à la partie supérieure des choanes, dans la région sphéno-ethmoïdale, soit sur l'aile interne de la plérygoïde, sur le vomer, sur le palatin, sur le toit nasal.

Aspect. — La tumeur, en général unique, a une surface lisse et mamelonnée, une consistance dure, peu élastique, ligneuse, une coloration grisâtre ou jaunâtre sur le cadavre, rouge foncé sur le vivant. Son volume est comparable d'abord à celui d'une noix ou d'un œuf, mais peut atteindre

go;

Naso-pharyngiens (Polypes).

— Polype naso-pharyngien. Insertion et mode d'extension (O. Weber.)

celui du poing et même davantage. Son pédicule est presque toujours très court; elle est presque sessile.

Ce qui caractérise, au point de vue anatomique, le polype naso-pharyngien, ce sont ses prolongements. Dès que la tumeur est un peu volumineuse, elle émet des prolongements qui déplacent, usent, perforent et détruisent les os et pénètrent dans toutes les cavités de la face et même dans le crâne.

Le polype prend ainsi des insertions secondaires par adhérence aux muqueuses voisines; ce sont des insertions fausses moins solides que l'insertion primitive en général, mais présentant quelquefois cependant une telle résistance qu'elles peuvent êlre confondues : on peut les sectionner seulement sans les détruire, lors de l'exérèse chirurgicale.

Structure. — La structure de ces tumeurs se rapproche suivant leur degré de malignité, tantôt de celle du fibrome, tantôt de celle du sarcome. Ils sont constitués :

1° Par des fibres perpendiculaires au point d'insertion et d'abord parallèles, puis se disposant en tourbillons dans l'intérieur de la tumeur;

2° Par des cellules jeunes, rondes ou plus souvent fusiformes, analogues à celles du sarcome ;

5° Par des vaisseaux sanguins extrêmement abondants, d'où la tendance aux hémorragies.

Évolution. — Les polypes naso-pharyngiens subissent rarement la dégénérescence graisseuse, kystique ou calcaire; plus souvent ils évoluent progressivement, usant les os, déformant les organes sans les envahir; la régression spontanée qu'on peut observer après l'arrêt de la croissance serait due à la dégénérescence hyaline du tissu conjonctif.

Symptômes. — On observe surtout ces tumeurs chez des jeunes garçons de la campagne de 112 à 16 ans : leur évolution clinique se divise assez naturellement en trois périodes.

1. Période de début. — La tumeur est (Y abord complètement latente, tant qu'elle n'a pas atteint un certain volume. Au bout de quelques temps lorsqu'elle commence à obstruer les choanes, elle se manifeste par des symptômes de coryza chronique, le malade se plaint d'une gêne respiratoire légère, d'un enchifrènement plus ou moins prononcé, mais durable, d'un écoulement séreux ou muqueux abondant par les narines.

Mais dès cette période de début, deux symptômes doivent attirer l'attention : 1° Les épistaxis passagères, fréquentes, pas très abondantes; 2° La céphalée sourde, tenace, localisée.

2. Période des troubles fonctionnels. — La tumeur augmentant de volume,

Naso-pharyngîens (Polypes).

obstrue complètement le naso-pharynx et pénètre même dans les fosses nasales.

Les malades onl constamment la sensation de corps étranger dans les lusses nasales; la respiration est gênée, ils onl parfois des accès de suffocation, puis l'insuffisance nasale devenant plus manifeste, ils ne respirent plus (jue la bouche ouverte, ce qui amène rapidement des phénomènes d'irritation des amygdales et du pharynx, et ils éprouvent une grande difficulté à se moucher.

La voix est nasonnée.

L'odorat est supprimé et par conséquent le goût très émoussé. L'audition est compromise d'un ou des deux côtés par suite de l'obstruction de la trompe d'Eustache et de l'insuffisance de l'aération tubo-lympan i que qui en résulte.

L'écoulement nasal devient très abondant, muco-purulent, quelquefois fétide.

Les épistaxis sont plus fréquentes et plus redoutables, la céphalée frontale ii dense.

5. Période des déformations. - - Le polype envahit les régions voisines soit par les orifices et les fentes naturelles, soit à travers les os qu'il use; il remplit les fosses nasales, déforme le nez et peut faire hernie par les narines; souvent il pénètre de bonne heure dans le sinus sphénoïdal et par là dans

le crâne; il entre dans le sinus maxillaire et soulève la joue; il obstrue les voies lacrymales; il envahit la fosse zygoma tique et empâte la région parotidieniie ; il refoule le voile du palais et obstrue la gorge; il s'insinue dans l'orbite, déloge et atrophie le globe oculaire et vient prendre sa place entre les paupières; enfin il perfore les os, arrive dans le crâne et atteint le cerveau.

Les malheureux défigurés avec le nez déformé, les joues tuméfiées, les yeux saillants, sont en proie à une céphalée incessante, à des douleurs névralgiques dues à la compression des branches du trijumeau. Le goût, l'odorat, l'ouïe sont très affaiblis ou disparus, la vue est fortement compromise; la déglutition est difficile, la respiration est très gênée, et cependant malgré les hémorragies, malgré les écoulements purulents, l'état général reste bon pendant longtemps; peu à peu cependant apparaissent, l'anémie, l'amaigrissement et seule la mort met un terme à l'épouvantable supplice du malade qui succombe par hémorragie, par inanition, par asphyxie ou par accidents cérébraux. « A cette période, la mort ne peut être conjurée que par des opérations chirurgicales si graves, que parfois, elles n'ont d'autre résultat que de la hâter. » (Lermoyez).

dévolution du polype naso-pharyngien est d'autant plus rapide que le sujet est plus jeune et que la structure de la tumeur est plus voisine de

Fig. 146. — Déformation de la face produite par un polype naso-pha ryngien (d'après Gradenigo).

605 Naso-pharyngiens (Polypes).

celle du sarcome. En général, les troubles fonctionnels graves apparaissent un ou deux ans après les premiers symptômes, et la mort ne tarde guère plus.

On a cité des cas de guêrison par gangrène spontanée et élimination consécutive : ils sont si rares qu'il n'en faut pas tenir compte.

Tous les auteurs classiques admettent V arrêt d'accroissement du polype vers Vâge de 20 ans et sa disparition possible à Vàge adulte; cette régression serait possible, surtout après un traitement chirurgical môme incomplet. Or, d'après les observations récentes, il semble que l'atrophie spontanée de ces tumeurs soit mal démontrée, et quelques chirurgiens pensent même que les fibromes naso-pharyngiens sont d'ordinaire insensibles au passage de la vingtième année qui, loin d'en amener la régression, n'en détermine pas toujours l'arrêt et parfois n'en arrête même pas la dégénérescence précoce ou tardive (Jaboulay).

Diagnostic. — Le diagnostic du polype naso-pharyngien, doit être fait d'une façon précoce : il ne faut pas attendre pour le reconnaître, qu'il ait pénétré dans toutes les cavités de la face et déformé les traits. Chez un jeune garçon, les écoulements nasaux persistants, la céphalée, et surtout les épistaxis répétées doivent y faire penser, et il faut de suite faire un examen complet du naso-pharynx.

L'inspection de la bouche, au début, ne révèle aucune particularité, mais assez rapidement le voile du palais est déformé, abaissé en masse ou d'un seul côté, et plus tard le polype vient faire saillie en arrière et au-dessous du voile sous forme d'une tumeur mamelonnée rosée ou rouge.

Le toucher pharyngien pratiqué doucement avec le doigt recourbé derrière le voile, fait reconnaître l'existence d'une tumeur remarquable par sa fixité et sa dureté ligneuse. La surface en est lisse ou légèrement mamelonnée. Lorsqu'elle est peu volumineuse, le doigt peut s'insinuer entre elle et les parois du pharynx et aller reconnaître son insertion à la voûte ; lorsqu'elle remplit complètement le naso-pharynx, le doigt ne peut plus en faire le tour; il peut reconnaître les insertions secondaires s'il en existe; quelquefois, en s'aidant d'un stylet introduit par les fosses nasales, on peut arriver à se rendre compte du siège et de l'étendue de l'insertion. Toutes ces explorations doivent être très prudentes : elles provoquent souvent des hémorragies.

La rhinoscopie postérieure doit être faite dès le début : à cette période initiale, elle permet de reconnaître la tumeur rosée ou rouge, lisse ou mamelonnée appendue à la voûte du pharynx, de préciser sa forme, son volume, ses connexions avec les fosses nasales. C'est souvent, grâce à cette méthode d'exploration, que l'on peut faire un diagnostic précoce ; plus tard elle devient impossible.

La rhinoscopie antérieure est surtout utile lorsque le polype a envahi les fosses nasales pour reconnaître le volume et les rapports de ces prolongements.

Les prolongements dans les différentes cavités de la face ne peuvent guère être reconnus que par les déformations qu'ils provoquent. 11 n'y a pas

Naso-pharyngiens (Polypes). 606

de signe certain des prolongements intra-craniens : les troubles visuels, la somnolence, les vertiges, doivent les faire craindre.

Si l'on a soin de faire un examen complet, le diagnostic du polype nasopharyngien est facile.

Les végétations adénoïdes donnent au loucher une sensation très spéciale, molle et lobulée; il faut cependant s'en défier, car elles coexistent parfois avec le fibrome et sont superposées à lui.

Les polypes fibro-mii queux nés sur l'extrémité postérieure des cornets peuvent prendre dans le naso-pharynx, mais ils sont très mobiles et pédicules ; en soulevant la masse pharyngée, on imprime des mouvements à la masse intra-nasale; on peut circonscrire leur pédicule avec l'index introduit dans le naso-pharynx. Ils ne provoquent pas d'hémorragie.

Les tumeurs du voile du palais siègent sur sa face antérieure et laissent libre le cavum.

Uépit/télioma du naso-pharynx ne s'observe que chez l'adulte, s'ulcère rapidement et s'accompagne d'engorgement ganglionnaire.

Pronostic. — Le pronostic est d'autant plus grave que le sujet est plus jeune; à mesure que le sujet approche de l'âge adulte, on peut espérer, disent les classiques, le guérir par des opérations palliatives grâce à la régression spontanée : il n'y faut pas trop compter.

Le pronostic est d'autant plus grave que la tumeur est plus volumineuse et plus envahissante, que sa marche est plus rapide, que son tissu est plus riche en éléments embryonnaires.

Traitement. — Les polypes naso-pharyngiens doivent être assimilés aux tumeurs malignes et exigent une intervention radicale, faite dès que le diagnostic est posé. Il n'est guère comme contre-indications opératoires, en dehors de complications particulières, que l'envahissement de la cavité crânienne.

Méthodes opératoires. — Elles sont nombreuses : les unes méthodes simples, attaquent le néoplasme par les voies naturelles; les autres méthodes composées, permettent grâce à des opérations préliminaires de l'observer par une voie plus large. Aujourd'hui ces méthodes composées sont employées plus rarement, parce que le diagnostic est fait d'une façon plus précoce (rhinoscopie postérieure) et parce que l'instrumentation a été perfectionnée.

Il faut, pour l'anesthésie, faire le tubage du larynx ou employer un appareil spécial (appareil de Pierre Delbet).

1° Les méthodes simples. — L'ablation du polype par les voies naturelles peut être réalisée par plusieurs procédés.

a) Cautérisation. — Elle n'est guère employée que comme complément d'une autre méthode : elle se fait au galvano-cautère.

b) Èlectrolyse. — On fait l'électrolyse bipolaire au moyen de longues aiguilles enfoncées dans la tumeur sous le contrôle du miroir. Il faut des séances nombreuses.

c) Arrachement et rugination. — L'arrachement est pour un grand nombre de chirurgiens la méthode de choix parce qu'il amène plus sûrement les prolongements de la tumeur (Sébileau). Il se pratique soit avec une grosse et large pince à mors creux, soit avec l'anse froide.

007 Naso-pharyngiens (Polypes).

La rugination s'effectue par les voies naturelles avec des instruments spéciaux.

Elle peut èlre faile avec les pinces coupantes spéciales de Doyen et d'Escat : on engage les deux mors le long des gouttières postérieures du pharynx jusqu'à la région des choanes et en les rapprochant, tandis qu'on les maintient contre la voûte, on sectionne en 3 ou 4 coups le pédicule. Celle opéralion peut être faile sous anesthésie locale sur des sujets courageux.

L'ablation à la rugine nécessite l'aneslhésie générale : elle se fait avec les rugines spéciales d'Escat agissant latéralement et transversalement. La rugination est dangereuse, parce qu'elle expose à laisser des prolongements de la tumeur source d'hémorragies quelquefois mortelles.

L'opération doit être faite rapidement, avec un bon éclairage; l'hémorragie toujours notable est arrêtée par un tamponnement serré, lorsque l'ablation est complète; on peut faire préventivement la ligature des 2 carotides externes.

d) Ablation à l'anse gatvano-caustiq ue . — On fait passer, ce qui est souvent très difficile, une anse galvanique autour du pédicule de la tumeur, et on le sectionne progressivement par carbonisation sans traction.

2° Les méthodes composées. — Elles sont uniquement destinées à ouvrir une large voie d'accès sur la tumeur, dont l'ablation se fait par une des méthodes précédentes, le plus souvent la rugination ou l'arrachement.

Quelle que soit la voie suivie pour enlever le néoplasme, on ferme ensuite la brèche d'accès (sections ou résections temporaires), ou bien on la maintient ouverte pour pouvoir surveiller les récidives; on complète par des cautérisations une extirpation incomplète.

On peut suivre 5 voies pour s'ouvrir accès vers la cavité nasô-pharyngienne .

1° La voie palatine qui comporte la section simple du voile du palais ou la section du voile combinée à la résection de la voûte palatine osseuse. Elle ne laisse pas de cicatrices extérieures, elle donne un jour suffisant pour l'ablation de polypes déjà volumineux; l'opération doit être suivie d'une restauration immédiate ou secondaire du voile.

2° La voie yiasale. On s'ouvre accès vers le naso-pharynx soit en rabatlanl le nez latéralement (Eug. Desprez), soit en le rabatlanl de haut en bas (Ollier).

3° La voie maxillaire. La résection définitive du maxillaire supérieur crée une mutilation faciale inutile, il faut la rejeter. La résection partielle combinée à la résection d'une partie du squelette du nez permet d'aborder facilement le naso-pharynx : c'est la voie maxillo-nasale. (J.-L. Faure.)

Indication des différentes méthodes. — Actuellement les méthodes composées sont assez rarement indiquées parce que les méthodes simples ont bénéficié du diagnostic plus précoce et des perfectionnements apportés à l'instrumentation.

L'ablation d'un polype naso-pharyngien doit être faile en un seul temps et complètement .

Les polypes limités au naso-pharynx doivent toujours èlre enlevés par les méthodes simples : de préférence par arrachement, parce qu'on amène ainsi

Nausée. 608

plus sûrement les prolongements (sinus sphénoïdal) ; la ruginalion expose à laisser une partie de la tumeur, source d'hémorragies.

Les méthodes simples peuvent encore être employées lorsque le polype a envahi les fosses nasales : il arrive souvent que des prolongements même volumineux sont extraits avec la masse principale ; si on ne peut les enlever en même temps, il faut en faire l'ablation ultérieure en les arrachant avec une pince spéciale ou en les sectionnant avec l'anse galvanique.

Les méthodes composées doivent être réservées aux cas de plus en plus rares où le polype a envahi les différentes cavités de la face, et dans ces conditions, il faut avoir recours à la voie maxillo-nasale ou à la voie palatine.

Résultats opératoires. — Le grand danger des opérations dirigées contre les polypes naso-pharyngiens, c'est V hémorragie qui a pu dans certains cas amener la mort : les hémorragies graves sont toujours dues à une ablation incomplète. Ce sont les prolongements abandonnés qui saignent.

Les récidives, si fréquentes autrefois qu'on les considérait comme la règle, ne sont le plus souvent que des repullula tions dues à une ablation incomplète : il faut cependant surveiller de près les malades pour enlever ces récidives dès qu'elles se produisent. PIERRE MOCQUOT.

NAUSÉE. — On constate dans les classiques, non sans étonnemenl, l'absence presque constante du moindre paragraphe consacré à la nausée. Ce symptôme est pourtant fréquent. Il peut être le seul indice des maladies qui le provoquent, et ce n'est jamais un signe négligeable, quelque difficile qu'en puisse être souvent l'interprétation.

La nausée est de ces troubles que l'on ne saurait définir : il n'importe, tout. le monde comprend ce que l'on entend par là. Dans le vulgaire, signalons que ce terme noble est peu courant, et qu'il correspond à ce que l'on désigne par les expressions de « mal de cœur » ou de « cœur embarbouillé ».

Il est rare que la nausée soit de courte durée; il peut en être ainsi quand elle précède un vomissement. Le plus souvent existe un état nauséeux plus ou moins prolongé, que ne termine pas obligatoirement le vomissement, nausée et vomissement étant deux phénomènes fréquemment mais non toujours indissolublement liés.

La nausée peut survenir après le repas, le vomissement l'accompagne souvent en ce cas et peut la faire disparaître. Mais elle se manifeste tout particulièrement à jeun dans un grand nombre de maladies, dans les intoxications notamment. Elle va généralement alors s'atténuant vers la fin de la journée, l'alimentation pouvant être ou non gênée par ce phénomène. Les nausées sont fréquemment influencées par la position du malade; elles s'atténuent dans le décubitus horizontal, reparaissent ou s'exagèrent dans la position assise et surtout la station verticale. Un certain degré de vertige coexiste souvent avec elles. Ajoutons que le chimisme gastrique ne paraît pas influencé par l'état nauséeux (Boas).

La nausée peut s'observer dans un nombre de maladies vraiment considérable. Pour ne point nous borner à une énumération forcément monotone, nous nous efforcerons de mettre en relief les facteurs principaux du symptôme étudié.

G09 Nausée.

Tout d'abord il est une idée fausse dont il importe de se débarrasser : on croit généralement que tout état nauséeux doit immédiatement orienter les recherches du côté de l'estomac; rien n'est moins exact. De fait, si les nausées s'observent fréquemment dans les affections gastriques, elles sont loin d'être un signe habituel de ces maladies. On ne les observe pour ainsi dire jamais dans l'ulcère de l'estomac ; on les rencontre rarement dans le cancer de l'estomac, à moins qu'il n'y ait sténose pylorique. Dans ce cas, et de même toutes les fois qu'il y a dilatation notable de l'estomac, la nausée s'observe fréquemment, elle peut môme être permanente. 11 existe cependant une véritable forme nauséeuse du cancer de V estomac (A. Mathieu), où, sans vomissements, s'observe de façon presque constante le trouble étudié. La gastrite éthylique est une des affections où l'on rencontre le plus souvent la nausée au réveil; cet état s'atténue en général dans le courant de la matinée, mais peut, comme nous l'avons déjà signalé, se prolonger pendant la plus grande partie de la journée.

Les nausées s'observent plus fréquemment peut-être dans les maladies de l'intestin que dans les affections gastriques. On les rencontre dans les sténoses de l'intestin, dans la constipation chronique, chaque fois, en un mot, que peut se produire une intoxication d'origine stercorale. Enfin, dans toutes les affections coliques aiguës ou chroniques, dans X enter o-côlite membraneuse, dans Y appendicite chronique, dans la sigmoïdite, le réflexe nauséeux présente une extrême fréquence (A. Mathieu). Les adhérences de V intestin aux organes voisins, et notamment chez la femme les tractus unissant aux organes pelviens le caecum ou l'appendice, sont également une cause de nausée. Celle-ci se présente habituellement encore au début des ictères infectieux, au cours de l'évolution d'un certain nombre de cirrhoses. Elle fait partie intégrante des syndromes douloureux paroxystiques de l'abdomen, appendicite aiguë, colique hépatique, colique néphrétique. On a pu attribuer enfin certains états nauséeux accidentels ou permanents aux ptôses abdominales, notamment à la néphroptose et à Xentèroptose.

En présence d'états nauséeux permanents, surtout chez des individus jeunes, émaciés, il convient tout particulièrement de songer à Y inanition relative, à la restriction de l'alimentation, souvent volontaire, ainsi qu'il est banal de l'observer chez un si grand nombre de dyspeptiques. Rapprochons de la nausée par inanition la nausée par anémie qu'il est donné d'observer après toutes les hémorragies un peu importantes, quelle que soit leur cause.

Chez l'adulte et le vieillard, on songera également à Yinsuffisance rénale, à Y urémie. Du reste tout état nauséeux commande particulièrement l'examen des urines.

Uinsomnie provoque souvent un état de fatigue permanente avec inappétence et nausée. La nausée enfin peut être d'origine réflexe; il en est ainsi de la nausée liée à la présence d'entozoaires et notamment du taenia. Peutêtre à vrai dire s'agit-il ici d'une simple intoxication. Déterminent également les nausées un grand nombre de médicaments, même à dose thérapeutique banale. Les morphinomanes sont très sujets aux nausées quand se fait sentir le besoin [de la morphine : cet état nauséeux contribue à faire Nue P. m. c. — V. 39

Nausée. 610

répéter les injections et intensifie le besoin du poison. Le tabac est également responsable d'états nauséeux prolongés, et ce syndrome peut survenir chez les fumeurs avec le même horaire et les mêmes particularités que chez les éthyliques. Accompagné d'une céphalée vive, le phénomène étudié peut encore mettre sur la voie d'une intoxication ignorée par Yoxyde île carbone, le gaz d'éclairage. Enfin, pour en finir avec les intoxications, rappelons la fréquence de la nausée, plus ou moins rapidement suivie de vomissements, dans les empoisonnements d'origine alimentaire. 11 est du reste possible, dans l'indigestion, que l'élal nauséeux soit lié suri oui à l'intoxication intestinale.

La nausée est d'observation banale dans la grossesse, dans toutes les maladies des organes génitaux de la femme, notamment dans les déviations utérines accusées, dans les salpingites, etc. On peut la retrouver également dans la rétention d'urine. Elle est un symptôme fréquent clans un grand nombre d'affection nerveuses, paroxystiques comme la migraine, aiguës comme les méningites, chroniques comme les tumeurs cérébrales, les maladies cérébelleuses ou les affections labyrinlliiques; les états nauséeux étaient également fréquemment compris dans l'ancien syndrome hystérique, — Les troubles de la circulation cérébrale, peut-être aussi un certain degré d'intoxication, doivent être tenus pour responsables du mal de montagne et d'une façon générale de tous les accidents nauséeux liés à la diminution de la pression atmosphérique. — Mentionnons enfin, pour terminer celte énumération des nausées d'origine nerveuse, les nausées réflexes provoquées par les odeurs fétides (ne parle-t-on pas couramment des « odeurs nauséabondes? ») et par la vue d'objets répugnants (charognes, cadavres) ou de spectacles impressionnants (plaies, sang, opérations, accidents).

On a pu signaler des nausées dites idiopalhiques (Boas) chez la femme, soit à l'époque de la puberté, soit aux environs de la ménopause.

En résumé, examinant un malade présentant un état nauséeux, on se rappellera que les causes banales de cet état sont les affections sténosantes du pylore et les gastrites toxiques, les maladies chroniques de l'intestin, les intoxications, l'inanition. On devra donc remédiera la stase gastrique et laver au besoin l'estomac; un seul lavage peut faire disparaître un état nauséeux de date ancienne. On instituera un régime suffisant et désintoxiquant : on luttera contre la constipation. En pensant toujours à l'urémie, en songeant à l'éventualité toujours possible d'une légère intoxication par un système d'éclairage ou de chauffage défectueux, on portera souvent de 1res heureux diagnostics.

Il n'existe aucun médicament spécifique de la nausée, le traitement étant celui de la maladie causale. Les lavages d'estomac seront ainsi prescrits lorsqu'il y a sténose pylorique et stase gastrique; les vomitifs (v. c. m.) pourront être utiles dans les intoxications. Nous^venons de signaler l'importai: ce du régime; ajoutons qu'en maintenant les malades allongés, la tète basse, on remédie parfois rapidement à un état-extrêmement pénible. On se montrera sobre dans l'administration des médicaments. Peu sont efficaces contre les états nauséeux permanents : les bromures, l'eau chloroformée peuvent rendre quelques services, accessoirement le chloral. On se défiera

6 H Négation (Idées et délire).

des opiacés qui, en général, augmentent plutôt l'état nauséeux quand ils ne le provoquent point.

Nous avons peu de chose à dire sur la nausée provoquée. Celle-ci se manifeste à l'attouchement du fond de la gorge, et l'on connaît l'intérêt des variations du réflexe pharyngien. La nausée peut être également provoquée chez certaines névropathes par la pression du creux épigastrique ou des ovaires. Enfin, on connaît le syndrome mixte de vertige et de nausée associés que déterminent une gyration rapide sur soi-même ou les oscillations d'un navire (V. Mal de mer), ainsi que la balançoire et, chez certaines personnes, le fait d' « aller en arrière » en voiture ou en wagon.

La nausée par elle-même n'est point dangereuse. Il faut seulement prévenir les malades qu'ils ne doivent point s'efforcer à se faire vomir : les vomissements provoqués par le malade lui-même ne pouvant guère le sou lager que dans les sténoses pyloriques avec stase abondante. Encore est-il que dans ces cas, nous l'avons déjà dit, seul le lavage de l'estomac assure une évacuation suffisante et partant un soulagement complet.

FRANÇOIS MOUTIEIL NÉCROSE. — V. Ostéite, Mâchoire.

NÉGATION (IDÉES ET DÉLIRE). — Les idées de négation sont une des expressions les plus singulières de la transformation délirante de la personnalité. La genèse de ces idées est tout à fait obscure, néanmoins on les rattache à une anesthésie psychique, terme lui-même assez vague.

On doit distinguer les idées de négation et de délire des négations. Les premières forment un syndrome, le second est une forme spéciale de délire systématisé évolutif.

Les idées de négation, décrites en premier lieu dans la paralysie générale par Baillarger, qui les regardait comme caractéristiques, consistent presque uniquement en idées se rapportant aux fonctions des viscères. Le malade déclare qu'il ne peut plus manger parce qu'il n'a plus de bouche, de gosier, d'estomac, d'anus; il est bouché, les aliments passent à côté; il ne respire plus, son pouls ne bat plus, il n'a plus de cœur, plus de poumon, plus rien. Un paralytique avancé ne prononçait plus que ce mot indéfiniment répété : « Rien, rien, rien... ». Les idées de négation peuvent se montrer sporadiquement, ou, au contraire, se prolonger assez longtemps; nous les avons vues se présenter sous la forme circulaire.

Dans la paralysie générale, les idées de négation revêtent le caractère de niaiserie habituel. Dans la folie périodique, ces idées se rencontrent éventuellement comme fond de la phase mélancolique, et, dans ce cas, affectent toujours la même allure à chaque accès. Elles peuvent ressemblera celles de la paralysie générale, ou être plus perfectionnées, analogues même aux idées du délire des négations systématisé. Une de nos malades voyait l'univers entier s'effondrer, elle-même n'était plus rien. Cette variété de mélancolie périodique est relativement rare.

Les idées de négation se retrouvent dans la mélancolie vulgaire; elles s'ébauchent par la sensation de vide qu'éprouvent certains mélancoliques ; ceux-ci déclarent ne pas pouvoir penser, de là à n'avoir plus de pensée, plus

Négation (Idées et délire). 612

de cerveau il n'y a qu'un pas ; d'aulres ont de l'aneslhésie ou de la cécité psychique, la perte de la vision mentale : ils ne peuvent plus aimer leur famille, ne sentent plus aucun sentiment affectif ou bien sont incapables de se représenter les visages connus, leur propre figure ; de là encore à la négation de leur propre existence, de celles de l'entourage, du monde extérieur, il n'y a qu'un faible degré à franchir.

C'est le fait du délire systématisé des négations ou syndrome de Cotard (Régis, Séglas). Le délire commence soit par une période de mélancolie, soit par une période de délire de persécution. Après un temps assez court, le vague malaise du malade s'oriente vers un étal hypocondriaque, mais d'une hypocondrie spéciale. Le malade se sent tout changé, ses organes fonctionnent mal, ils ne fonctionnent plus, ils n'existent plus ; son corps n'a plus de consistance ou, au contraire, il n'est qu'un bloc insensible, il est en pierre, en verre, ou d'une substance indestructible, il ne peut périr, il ne mourra pas, il est immortel, il a toujours existé, il est éternel ; du délire de négation naît, et lui succède un délire d'énormiié, d'immortalité, non de celte immorlalilé bienheureuse que l'on renconlre dans l'idée de grandeur du délire systématisé chronique, mais une immortalité douloureuse, horrible, celle du Juif errant ou du Hollandais volant, aliénés négateurs que la légende a presque déifiés. C'est pour les punir de quelque crime que parfois ils ignorent eux-mêmes et qu'ils sont certains cependant d'avoir commis, que ces malades restent d'incessants gémisseurs, en proie à une torture morale d'autant plus affreuse qu'elle dure depuis des temps indéfinis et qu'elle ne finira jamais. 11 en est qui font des tentatives de suicide, quoique certains de ne pouvoir mourir; d'autres pour la même raison refusent toute nourriture ; d'autres enfin vont errer à la façon d'Isaac Laquedem, portant éternellement le long des routes le poids écrasant de leur douleur sans fin.

Il est remarquable que la négation ne se limite pas aux êtres vivants, aux objets concrets, mais s'étend aux abstractions comme on peut le voir par rénumération que nous venons de faire. Certains philosophes niant la réalité du monde sensible, certains hérétiques niant tel ou tel dogme, n'ont été peut-être que des aliénés négateurs.

Dans les cas bien complets on constate une anesthésie cutanée, avec laquelle coexiste sans nul doute une anesthésie viscérale. Cette anesthésie entraîne les malades à des mutilations (castration). Elle n'est pas absolument constanle.

Les idées et le délire des négations se combinent souvent avec les idées de possession, de zoopathie interne.

Diagnostic. — Le délire systématisé des négations est une maladie relativement rare, très bien caractérisée cependant.

Les idées de négation des paralytiques sont beaucoup plus fréquentes. Chez tout négateur on doit penser d'abord à la paralysie générale ; on se rappellera cependant la possibilité d'une folie périodique ou d'une mélancolie simple. En général, le caractère absurde et contradictoire du délire paralytique le fait facilement reconnaître. Nous avons signalé la différence des idées d'énormité dans le délire systématisé de négation, des idées de grandeur dans le délire syslémalisé vulgaire.

615 Négativisme.

Le pronostic ne comporte pas de gravité spéciale, en dehors du refus possible de nourriture, conséquence logique des idées de négation somatiques (estomac bouché, tube digestif disparu), clans la paralysie générale, et la folie périodique. Dans la mélancolie il doit être réservé, en raison de la possibilité du passage à l'état chronique. Le délire systématisé est essentiellement chronique et se stéréotype rapidement. En outre de la sitiophobie, les mutilations, les tentatives de suicide sont à craindre.

Il n'y a pas à parler de traitement; dans tous les cas le placement à l'asile s'impose en raison des nécessités de la surveillance de ces délirants. Souvent l'alimentation parla sonde est nécessaire par suite du refus obstiné de toute nourriture. La plupart des négateurs sont aussi des négalivistes (V. Négativisme) et présentent la résistance la plus opiniâtre à tous les soins. M. TRÉNEL.

NÉGATIVISME. — Ce mot, emprunté à la terminologie allemande, correspond à la folie d'opposition des auteurs français. Il a l'avantage d'être plus bref, quoique faisant moins image. Il désigne cet état particulier dans lequel les malades résistent à tout ce qu'on veut obtenir d'eux : le lever, le coucher, l'habillage, le déshabillement, la toilette, le repas, les selles, etc., le moindre changement de place, le moindre mouvement ne peut être obtenu qu'après une véritable lutte. La résistance est parfois presque impossible à vaincre; le malade se raidit et se refuse à tout violemment.

Il s'agil, dans la plupart des cas, soit de mélancoliques, soit de déments de toutes catégories, surtout de déments précoces et de paralytiques généraux, quelquefois de paranoïques. Le symptôme s'accompagne le plus souvent de mutisme, sauf chez les persécutés qui expriment dans leurs discours la volonté de résister à leurs persécuteurs.

Chez les mélancoliques, le négativisme est dû aux hallucinations terrifiantes et à la conviction que tout mouvement peut être cause d'une catastrophe. Chez les déments c'est une opposition irraisonnée.

Diagnostic. — Le négativisme ne peut être confondu qu'avec la catatonie (v. c. m.); les auteurs ne voient même souvent là qu'un seul et même phénomène; mais il nous semble qu'il n'y a pas d'état myotonique dans la folie d'opposition, où la résistance musculaire, quelque immuable qu'elle soit, est réellement voulue.

Pronostic. — Il dépend uniquement de la maladie en cause; le négativisme indique une grande intensité des phénomènes hallucinatoires et délirants. Le pronostic s'aggrave quand il y a refus de nourriture et quand il coexiste quelque affection chirurgicale nécessitant des pansements, toujours difficiles à faire dans ces cas.

Le négativisme est continu ou plus souvent passager. Il peut durer des heures, des jours, des mois, des années. Il peut se produire à propos de tout, ou exclusivement à propos de certains actes (le repas par exemple).

Traitement. — L'indication immédiate est l'alitement qui évite de pénibles luttes entre le malade et son entourage. Il réduit au minimum les mouvements à exiger du malade et facilite beaucoup l'empire qu'on peut prendre sur lui. La balnéation est un utile adjuvant. L'alimentation à la

Néologismes. G14

sonde peut devenir nécessaire et parfois pendant des semaines; mais dans ce cas, il ne faut pas se décourager, mais tenter chaque jour de persuader au malade de manger naturellement. m. TRÉNEL.

NÉOLOGISMES. — On entend par néologismes, en médecine mentale, remploi par les aliénés de mots, de constructions grammaticales, d'un langage, forgés soit de toutes pièces, soit au moyen de termes détournés de leur sens ordinaire.

Les aliénés néologistes sont tous des délirants systématisés ou des déments précoces (ceux-ci appartenant à la forme paranoïde de la démence précoce, dont la place nosologique est loin d'être déterminée).

D'après la complexité des néologismes on peut distinguer :

Le néologisme verbal.

Le néologisme syntac tique.

La langue néologique.

Dans le premier cas, le malade se borne à n'employer que quelques mots forgés par lui, répondant à la nécessité de désigner des idées, des objets nouveaux, et à ce sujet, nous reproduirons d'après Séglas la classification de Tanzi en ajoutant quelques exemples :

1° Noms faisant allusion à des personnes ou des êtres symboliques : les Nécromanciens, les Flamiques, le Possède.

2° Noms faisant allusions à des agents ou des états physiques : les Invisibleurs, les Frappeurs, la Ficelle, la Pression.

5° Noms faisant allusion à des agents ou des états physio-pathologiques de caractère hallucinatoire : la Hantise, la Polytechnique, la Mentale, les Sous-voix. — Termes analogues mais avec une qualification sexuelle : les Petites Sondeuses; une malade dit qu'on veut la cérémoniser.

¥ Conjurations, formules d'exorcisme, évocations : Lemotammatomel (qui peut se lire dans les deux sens ; d'après un dessin édité par Rogues de Fursac).

5° Auto-dénominations : la Fortunière, Impératrice Btirgrawecss, Bachelier de Patrie.

6° Néologismes asystémaliques et absurdes : Sphère Domaniale (titre d'une poésie). Hors familles spars de Mac-Mahon.

Dans le néologisme syntactique, le malade étend son invention, des mots aux rapports des mots dans la phrase. Dans les cas simples cela se borne à parler de soi à la 5e personne ou au pluriel.

A un degré plus avancé, la construction des phrases est bouleversée dune façon plus ou moins complète, ou bien certaines catégories de termes sont supprimées plus ou moins systématiquement (articles, noms, verbes...).

En dernier lieu le langage devient entièrement néologique tant pour les termes que pour la syntaxe et est ainsi incompréhensible. Dans cette dernière catégorie les mots se suivent d'une façon plus ou moins incohérente comme dans les vers suivants, début d'une poésie intitulée Dextérité.

Comme, fascine, loin, prospérité future; Elément naturel y berce la mesure, Allùsif intérêt cadence fier niveau.

Colifichet exact autorise tableau !

615 Néphrites aiguës.

Puisque, divulgue sens, imaginale fiche, Inoffensif émoi garde rôle peu chiche, Et, chaque fixe pas erre, magique dôl, Linament recherché, malgré sincère soi !

C'est la salade de mots avec laquelle la poésie décadente n'est pas sans quelque analogie ; les vers sont tirés de l'œuvre réellement immense d'un paranoïde.

C'est, on le voit, dans les formes paranoïdes qu'on retrouve les plus beaux lypes d'écrits néologiques, dont voici un autre exemple :

Votre apel sord caserne de luxs à la pépinière, recompenses courageuses couronnes supérieurs

gueres indépendantes. Siologies voisinages hommes français ayants traversé les hautes correligions

corsmaires surs coutmances déplacements scienctifiques.

Le suprême degré de la langue néologique se trouve dans l'exemple suivant, où lout est fabriqué de toutes pièce et entièrement néoformé :

Serlesvinii chires Oeurlanisec naire reus Oaises nairdes peljaig vousqeur oriphurie veux raichise desaix Lenene qeusueveasgure desroirveusedas Oenjosouslais rolis ieuscais calinie senvous apeusrdve rosi Oieizries mairies osicus Oisaye.

Le langage des diables au moyen âge était sans doute quelque élucubralion de ce genre.

L'emploi de néologismesest un symptôme que l'on considère comme lié à des périodes avancées des psychoses. Cependant dans quelques cas le langage néologique apparaît d'une façon assez précoce et nous serions tenté de donner une place à part à toute une catégorie de cas, où la transformation néologique du langage vient dès l'abord au premier plan et présente une surprenante richesse : ces cas sont actuellement étiquetés comme démence paranoïde et en sont même considérés comme le type le plus pur.

Nous hésiterons à formuler un diagnostic entre les manifestations néologiques des délires systématisés et la démence précoce, la tendance présente étant de confondre ces deux ordres de faits. Néanmoins, jusqu'à nouvel ordre, on peut rattacher aux premiers les cas où les néologismes sont simples, répondent à la systématisation des idées délirantes, à la seconde

ceux où les néologismes sont complexes, asyslématiques.

M. TRÉNEL.

NEOPLASMES. — Y. Tumeurs en général et les différents organes.

NÉPHRECTOMIE, NÉPHROTOMIE, NÉPHROPEXIE. — V. Rein.

NÉPHRÉTIQUES. — V. Coliques.

NÉPHRITES AIGUËS — L'évolution des néphrites est dans un rapport direct avec la puissance destructive et la durée d'action de l'agent pathogène. Il pourra donc y avoir néphrite aiguë dans deux cas : ou bien lorsque l'infeclion ou l'intoxication causales sont atténuées, de courte durée, el les désordres anatomiques légers et fugaces.

Ou bien lorsque la cause pathogène au maximum de virulence frappe de façon brusque et énergique le parenchyme rénal.

Néphrites aiguës. 61 G

On peut opposer à ces deux modes de production des néphrites aiguës massives et néphrites aiguës passagères et fugaces, les cas où l'agent nocif, intervenant d'une façon lente mais continue, arrive à créer les lésions et le tableau clinique de la néphrite chronique.

Aussi entre ces deux termes, n'éphrites aiguës et néphrites chroniques, existe-t-il des cas mal définis, compris par bien des auteurs sous le nom de néphrites subaiguës i; formes mixtes tenant de parleur symptomatologie et leurs lésions anatomiques aux deux grandes classes de néphrites.

Lorsque l'agent destructeur, après avoir produit des lésions aiguës très notables sur le parenchyme rénal, en limite son effet tout en le prolongeant, la néphrite aiguë peut dégénérer en véritable néphrite subaiguë et les lésions ressembler à celles produites par les infections et intoxications lentes; c'est pourquoi, sans multiplier à l'infini les formes de néphrites subaiguës, montrerons-nous comment celles-ci peuvent être l'aboutissant d'une néphrite aiguë tout en faisant remarquer ici que cette néphrite subaiguë peut débuter d'emblée comme telle sans emprunter tout d'abord le tableau clinique de la néphrite aiguë.

Pour arriver à comprendre cette classification des néphrites, il suffira de se rappeler qu'elle doit avoir pour base l'idée étiologique du degré de virulence et de prolongation d'action de l'agent causal; il faudra se libérer complètement des vieilles théories anatomo-pathologiques de Virchow, Béer et Traube, admettant les néphrites parenchymateuses et les néphrites interstitielles; elles entretiennent encore aujourd'hui une 'confusion regrettable; l'anatomie pathologique ne peut servir de base absolue à une classification des néphrites, les lésions étant toujours plus ou moins diffuses.

Lésions. — Les lésions du rein au cours des néphrites aiguës sont habituellement bilatérales, cependant la lésion peut être unilatérale. Lorsque l'infection se fait par voie ascendante, la néphrite est assez souvent unilatérale. Quant aux néphrites par infection descendante ou sanguine, si elles sontsuppurées elles peuvent être unilatérales; si ce sont des néphrites non suppurées, l'unilatéralité des lésions est exceptionnelle, elle peut cependant se rencontrer. On peut rapprocher de ces néphrites non suppurées unilatérales les néphrites par traumatisme unilatéral. Dans ces cas d'unilatéralité de la lésion, le rein du côté opposé peut finir par s'altérer et cela par un mécanisme complexe (néphro toxine, Castaigne et Rathery).

Toute néphrite aiguë porte son champ d'action à la fois sur le tissu interstitiel et sur les éléments cellulaires; c'est une néphrite diffuse. Macroscopiquement le rein est gros, lisse, blanchâtre ou rouge, souvent marbré, avec de petites taches ecchymotiques. Histologiquement tout l'appareil glandulaire est lésé, mais il l'est inégalement ; les lésions sont toujours insulaires : les portions situées entre les îlots atteints peuvent être, suivant l'intensité du processus, soit absolument saines, soit lésées mais à un moindre degré que les tubes voisins.

Les portions les plus altérées sont les segments sécréteurs du rein : tubuli contorti et glomérules; les segments excréteurs (tubes droits), beaucoup plus résistants, sont fréquemment intacts.

Au niveau des tubuli contorti, les lésions fondamentales sont représentées

617 Néphrites aiguës.

par deux types de lésions parfois associées : a) la cytolyse protoplasmique des 1er, 2e et 5e degrés (Castaigne et Rathery), dans laquelle il existe soit une raréfraction des granulations entre la bordure 'en brosse et la membrane basale, soit une dislocation presque complète des cellules; la bordure en brosse étant le segment de la cellule qui persiste le plus longtemps.

b) La nécrose cellulaire avec homogénéisation et fragmentation du protoplasma.

Les lésions d'abrasion cellulaire, de desquamation épithéliale, de dégénérescence vacuolaire sont le plus souvent des altérations cadavériques ou de fixation, et on se souviendra qu'il est impossible, le plus ordinairement, de lire sur une coupe de rein, recueilli 24 heures après la mort, les altérai ions réelles des cellules des tubuli conlorti.

A côté de ces lésions de cytolyse, signalons la dégénérescence graisseuse, la présence de cylindres dans les lubes.

Le glomérule présente de la congestion des anses capillaires, de la diapédèse leucocytique ; l'espace semi-lunaire est rempli par un coagulum albumineux; on note de plus de l'endocapsularite stratifiée avec prolifération de la couche rameuse périvasculaire.

Le tissu interstitiel est rarement dans les formes franchement aiguës, le siège de prolifération fibrillaire conjonctive, bien que ce dernier tissu se développe beaucoup plus rapidement qu'on ne le croit généralement. Il existe parfois, mais non toujours de Y infiltration leucocytique péritubulaire, périglomérulaire ; dans ce dernier cas, les éléments migrateurs forment autour de l'artère afférente un manchon cylindrique ou un croissant. On peut trouver parfois de véritables petits abcès collectés ou des infarctus pyosep tiques.

Les capillaires de la substance corticale sont dilatés, parfois même rompus, d'où irruption de sang dans le glomérule, dans les tubuli contorli et formation de placards hémorragiques.

Toutes ces lésions ont été classées par Cornil et Brault en différents types qu'il nous suffira de nommer : type congestif, type lymphomateux, type dégénératif. Nous les diviserions plus volontiers en lésions aiguës passagères (congestives, diabétiques, hémorragiques), lésions suraiguës surtout dégénératives et lésions subaiguës. Nous insisterons un peu sur l'évolution de ces lésions anatomiques.

Les lésions cellulaires des tubuli contorli peuvent très probablement subir une restitutio ad integrum si l'atteinte n'a pas été trop rude ; sinon le revêtement cellulaire du tube contourné subit une modification complète : il devient aplati, non granuleux, la bordure en brosse en est absente; et l'on voit ainsi de véritables îlots composés par des tubes ainsi transformés; il s'agirait peut-être là de lésions cicatricielles expliquant les cas d'albuminurie permanente malgré une guérison complète.

Les glomérules ont une capsule de Bowmann plus ou moins épaissie, les artérioles présentent des lésions d'endo et de périartérite; enfin le tissu conjonctif fibrillaire peut se développer par placards enserrant les glomérules et les tubes contournés et déterminant à la longue une atrophie de ces derniers (Castaigne et Rathery). Nous nous acheminons ainsi vers les lésions types de la néphrite chronique (V. Néphrite chronique).

Néphrites aiguës. 018

Nous signalerons au cours de certaines néphrites subaiguës la présence de granulations à la surface de l'organe, qui seraient pour Chauffard de véritables hypertrophies compensatrices.

Étiologie. — Toute néphrite, pour se produire, demande un terrain prédisposé et un agent provocateur.

Le terrain joue un rôle très important dans l'éclosion des accidents (débilité rénale de Castaigne et Rathery; quant à l 'agent, nous distinguerons deux sortes de néphrites aiguës : les néphrites de causes générales (néphrites ordinairement non suppurées) et les néphrites suppurées.

A) Néphrites de causes générales : 3 grandes causes :

1° Les infections. — Les microbes peuvent léser le rein; a) par leur présence (Bouchard). Il peut s'agir (Enriquez) soit de l'organisme spécifique, soit de microbes d'infections secondaires s'éliminant à travers les épithéliums des tubes contournés. Ce mode d'action semble le moins fréquent; b) par leurs toxines. C'est le mécanisme le plus ordinaire, le degré de virulence et la dose du poison circulant expliquent les variations de la réaction organique et l'intensité différente des lésions (Claude). Les antitoxines ne sonl ordinairement pas toxiques pour le rein: mais la luberculine serait douée d'un pouvoir lésionnel assez marqué.

Toutes les infections peuvent se compliquer de néphrite aiguë (les microbes anaérobies eux-mêmes peuvent provoquer de la néphrite); nous signalerons celles où la localisation rénale est la plus fréquente.

a) Maladies infectieuses spécifiques :

La scarlatine occupe de beaucoup le premier rang; la fréquence de la localisation rénale varie suivant la gravilé des épidémies; la vraie néphrite scarlatineuse est tardive et survient du 2e au 3e septénaire. Le passage à la chronicité est bien démontré (Lecorché et Talamon).

La variole, la varicelle, la rougeole, etc., se compliquent, mais plus rarement, de néphrite aiguë.

La grippe est après la scarlatine l'infection qui se complique le plus fréquemment de néphrite.

La pneumonie peut s'accompagner de néphrite dès le début (Caussade) ; on peut en rapprocher les angines pneumococciques, avec détermination rénale.

La diphtérie, Y érysi pèle, swvloxxl dans leurs lormes graves, se compliquent de localisation sur le rein.

La néphrite typhoïdicjuc î est très commune, souvent grave; elle peut passer à la chronicité. Citons enfin le choléra qui dans ses formes graves se complique toujours de lésions rénales aiguës.

Nous ne ferons que signaler la tuberculose et la syphilis (v. c. m.).

b) Maladies infectieuses non spécifiques. — Le point de départ de l'infection peut être quelconque ; ainsi s'expliquent les néphrites aiguës après les angines pJilegmoneuseSjles lésions intestinales (étranglement interne, dysenterie, entérites, etc.), les suppurations pulmonaires (bronchites purulentes, pleurésies purulentes), les infections cutanées, les phlegmons sous-cutanés, les endocardites infectieuses, etc., etc.

2° Les intoxications. — Elles sont de deux sortes :

619 Néphrites aiguës.

a) Poisons exogènes. Les plus importants sonl la cantharidè (vésicatoire), le sublime', le phosphore. Puis viennent l'arsenic, le cuivre, les acides forts: l'alcool a un rôle très discuté. La ricine et l'abrine sont plutôt des poisons expérimentaux. Beaucoup moins nocifs sonl les balsamiques, les sels de potasse, le sulfonal.

La néphrite mercurielle mérite une place à part; le sublimé est très souvent ingéré dans un but criminel, parfois cependant l'intoxication est involontaire et le mercure administré dans un but thérapeutique (injections utérines des jeunes accouchées, traitement antisyphilitique par les sels insolubles) provoque des phénomènes de néphrite suraiguë mortelle.

b) Poisons endogènes. Ainsi s'expliquent les néphrites dans les dermatoses (eczéma, psoriasis, lichen), les brûlures étendues, les cachexies, les auto-intoxications hépatiques, gravidiques.

3° Le froid. — Le refroidissement brusque n'agit qu'indirectement soit en provoquant une septicémie microbienne, soit par auto-intoxication (exagération des produits de désassimilation, etc.), soil môme pour certains auteurs par voie réflexe.

B) Néphrites suppurées. — Nous ne ferons que les citer : néphrites calculeuses [V. Rein (Lithiase)], néphrites ascendantes, pyélonéphrites spontanées (V. Pyélonéphrites), enfin néphrites d'origine embolique (p. ex. : néphrites typhiques avec abcès miliaires ou véritables pyélonéphrites suppurées).

Symptômes. — Nous décrirons trois types de néphrite aiguë : la néphrite suraiguë, la néphrite aiguë passagère, la néphrite aiguë proprement dite.

Néphrite suraiguë. — Le type de cette forme est la néphrite mercurielle. Un sujet a ingéré une grosse dose de sublimé. Le seul symptôme pendant 5 et 6 jours est Vanurie, pas d'œdème,pas de signe d'urémie, pas d'hypertension. Le 5e ou le 6e jour un signe capital se déclare, de la diarrhée sanglante, puis deux éventualités pourront se produire ou bien la mort sans œdème, sans signe d'urémie convulsive, avec ou sans délire, dans le coma. Ou bien les urines réapparaissent d'abord en minime quantité, 75 à 100 grammes, augmentant progressivement de volume. Les premières urines émises ne sont pas toujours hautes en couleur, hématuriques, fortement albumineuses; parfois elles sont absolument claires comme de l'eau et ne renferment qu'une petite quantité d'albumine. Les cylindres urinaires par contre sont constamment retrouvés, ils sont abondants, particulièrement les cylindres granuleux. A la période d'anurie, il existe une rétention chlorurée et urique marquée.

Néphrite aiguë passagère. — C'est un type de néphrite extrêmement fréquent et qui souvent passe inaperçu. Eile se caractérise surtout par la présence d'une légère quantité d'albumine dans les urines, celles-ci sont diminuées de quantité, parfois légèrement sanglantes; leur sédiment renferme des leucocytes et des cylindres granuleux; il existe un léger trouble de la perméabilité rénale. En dehors de ces symptômes, on ne relève aucun autre trouble morbide. Cette néphrite passagère se termine habituellement par la guérison, nous verrons cependant qu'elle peut être l'origine d'une néphrite chronique.

Néphrites aiguës. 6U20

Néphrite aiguë. — La forme de néphrite aiguë la plus typique et la plus complète, est la néphrite scarlatineuse, observée au début de la convalescence. Elle peut survenir dès la fin de la période d'état ou après 10 à 20 jours d'apyrexie; le terme de 43 jours serait la limite extrême (Roger).

Le début peut se faire à grand fracas par un frisson avec élévation de la température à 40°, dyspnée violente et convulsions. Plus fréquemment, la première manifestation se présente sous la forme de bouffissure de la face, de douleurs lombaires, d'hématurie. D'autres fois enfin, nul symptôme ne vient révéler l'atteinte du rein, si le médecin n'a soin d'examiner chaque jour l'urine de son malade.

A la période d'état, il existe deux grands symptômes : Y anasarque et Yétat des urines.

U anasarque est constitué par une infiltration générale des tissus. L'œdème, d'abord limité aux paupières, envahit sans ordre les membres, la paroi abdominale : il est mou, très mobile, conserve l'empreinte du doigt, et donne aux téguments une coloration d'un blanc mat caractéristique. Au niveau des séreuses, on observe Y hydrothorax, Yascite; les viscères sont également atteints, d'où l'œdème pulmonaire, les bronchites albumineuses. Il faut encore signaler Y œdème de la papille avec neuro-ré tini te, déterminant de l'amblyopie ou de l'amaurose, l'œdème glottique.

L'état des urines est caractéristique : peu abondantes (moins d'un demilitre), très foncées (couleur bouillon sale), troubles, rougeâtres, parfois franchement hémorragiques, de densité élevée, les urines laissent déposer un sédiment abondant et renferment de l'albumine en quantité notable.

h'anurie totale peut s'observer pendant plusieurs jours sans se terminer par la mort. Le taux de Y albumine, surtout à la période moyenne de la maladie, n'aurait pas une valeur pronostique absolue, bien que des quantités de o à 4 grammes indiquent ordinairement un processus sérieux. La persistance de cette albuminurie aurait bien plus d'importance; nous n'insisterons pas ici sur le rapport respectif des variétés d'albumine (serine et globuline) (V. Albuminurie) dont la valeur séméiologique est aujourd'hui très contestée.

Le sédiment urinaire renferme des cylindres hyalins, cireux, hématiques, épithéliaux; les cylindres granuleux seuls auraient une valeur diagnostique réelle; on retrouve également des globules blancs et rouges en quantité variable.

La composition chimique de l'urine est modifiée : les courbes de Y urée, de l'urine et de l'œdème se superposent en général; on peut admettre qu'une diminution notable et permanente de l'urée avec une alimentation suffisante a toujours une signification fâcheuse. Achard et Lœper, Widal ont insisté sur la fréquence de la rétention des chlorures au cours des néphrites aiguës. Rétention de l'urée et rétention des chlorures ne marchent pas toujours parallèlement. Nous verrons l'importance de ces constatations pour le traitement des néphrites aiguës.

La perméabilité rénale a donné des résultais conlradictoires en apparence, Bard a montré que le bleu de méthylène était éliminé d'une façon massive, d'où sa théorie du filtre percé; cependant, le rein devient imperméable aux substances qu'il doit physiologiquement éliminer. On doit admettre aujour-

621 Néphrites aiguës.

d'hui que la perméabilité du rein peut être dissociée. Nous ne dirons rien de la cryoscopie qui ne donne pour les néphrites aiguës que peu d'indications. La toxicité urinaire serait accrue.

Notons ici le phénomène de la lactescence du sérum dont Caslaigne a montré la fréquence dans les néphrites aiguës.

En dehors de ces deux grands symptômes, nous signalerons rapidement une série de manifestations accessoires, dépendant soit de l'infection, soit de l'intoxication urémique.

Cardiaques. — On note de l'asthénie cardiaque, de l'affaiblissement du premier bruit, de la dilatation des cavités; le bruit de galop, l'hypertrophie du cœur sont plutôt le fait des néphrites subaiguës ou chroniques.

Digestives. — On observe des vomissements, de la diarrhée avec abaissement de la température; de l'hypertrophie de la rate, de la sécheresse de la langue.

Pulmonaires. — En dehors des épistaxis qui sont fréquentes, il faut signaler les râles sous-crépi tants, secs ou humides des bases, les crises de dyspnée avec ou sans Cheyne-Stokes.

Nerveuses. — La céphalalgie, le délire, peuvent être les seules manifestations nerveuses; mais il n'est pas rare de voir survenir des crises éclamptiques, épileptiformes; elles sont toujours de pronostic fâcheux, car elles peuvent se terminer par le coma et la mort; plus les crises sont rapprochées, plus elles sont graves. Cependant leur apparition ne doit pas faire conclure nécessairement à une issue fatale.

Signalons enfin l'état de la température qui est rarement normale et l'existence de douleurs lombaires parfois très intenses.

Marche. Complications. Terminaison. — La durée de l'affection est variable, elle est de six semaines environ, elle peut être entrecoupée de complications, se terminer par la mort, laguérison complète, la guérison incomplète.

Complications. — Nous signalerons seulement la pleurésie, la péricardite, la pneumonie, les érysipèles, les abcès, parotidites, etc.

Mort. — La mort peut être le fait des complications précédentes ou d'accidents urémiques : c'est une terminaison relativement rare.

Guérison complète. — Elle est fréquente, mais très souvent la convalescence est très longue, 4 mois et plus, le malade reste pâle, affaibli pendant des mois. Cette guérison peut se produire sous forme de crises (polyurie, sueurs, etc.).

Guérison incomplète. — Elle est le fait de beaucoup de néphrites aiguës, et le clinicien devra toujours surveiller avec la plus grande attention ses malades convalescents-; au cas contraire, il laissera s'installer insidieusement une néphrite subaiguë se révélant brusquement, un long laps de temps après la pseudo-guérison, par une crise d'anasarque ou d'urémie.

Ces guérisons incomplètes se manifestent sous des formes cliniques, multiples :

Rechute. — Sous l'influence de la reprise du régime carné, de la marche, de nouveaux symptômes de néphrite aiguë font leur apparition.

Albuminurie résiduale. — L'albuminurie persiste, soit à l'éla permanent,

Néphrites aiguës. 622

nullement influencée ni par le régime, ni par la marche, la station debout, soit à l'état intermittent mais irrégulier, soit enfin sous forme intermittente régulière à maximum diurne.

Ces albuminuries résiduales, ordinairement peu intenses, ne s'accompagnent d'aucun trouble de la santé générale. Ce seraient des albuminuries cicatricielles, et J. Teissier admet même qu'on peut les considérer comme des albuminuries de guérison. Il note en principe que lorsque la quantité d'albumine n'est plus influencée par la généralité des causes secondes (fatigue, régime, etc.), on peut regarder les malades comme guéris. Dans le cas contraire, « il est prudent de s'abstenir et de considérer la lésion comme étant toujours en évolution ». Cette manière de voir n'est du reste pas adoptée par tous les cliniciens, bien qu'il ne répugne pas à l'esprit d'admettre que, dans certains cas, les albuminuries cicatricielles vraies puissent exister, mais ce n'est qu'après un examen très approfondi du malade, après l'avoir suivi pendant un long temps qu'on pourra émettre avec certitude un pronostic favorable. Cette question est d'un intérêt primordial pour le médecin lorsqu'il aura à se prononcer sur une question d'assurance ou de mariage. Il faudra toujours considérer le malade présentant cette albuminurie cicatricielle comme atteint de débilité rénale, la lésion pourra rester indéfiniment latente, mais parfois sous l'influence d'une infection, d'une intoxication ou sans cause explicable, une néphrite chronique pourra révéler son existence restée latente jusque-là; on voit dès lors l'impossibilité où se trouve le médecin d'affirmer l'évolution ultérieure probable de la lésion.

On peut faire rentrer dans la classe des albuminuries résiduales les albuminuries orthostatiques. Roger et Aubertin les ont signalées à la période terminale de la néphrite scarlatineuse.

De l'existence de ces albuminuries résiduales découleront pour le praticien la règle absolue de toujours examiner les urines de ses malades convalescents de néphrite aiguë, en ayant soin de faire des prises fractionnées et de noter avec soin l'influence du régime, de la marche, etc., sur l'apparition du symptôme.

Albuminurie permanente avec énormes oscillations. A peine sensible le matin, très prononcée au milieu du jour, très facilement accentuée par la moindre fatigue. Cette forme indique toujours une lésion en activité. On voit du reste peu à peu survenir de l'hypertrophie cardiaque, du bruit de galop, des phénomènes d'hypertension artérielle; la quantité d'urine augmente, elle est pâle, son poids spécifique est peu élevé, elle contient de l'albumine mais en faible quantité. L'anasarque, après avoir persisté pendant plusieurs années, finit par disparaître, mais le faciès reste pâle et, tôt ou lard, au bout de plusieurs années, des accidents urémiques emportent le malade.

Ces cas peuvent servir de formes de transition entre la néphrite aiguë et la néphrite chronique. Le passage à celle-ci peut se faire encore plus insidieusement mais non moins sûrement.

Formes cliniques. — Nous ne nous occuperons ici que des néphrites aiguës non suppurées [V. Pyélonéphrites, Rein (Abcès, Tuberculose)].

623 Néphrites aiguës.

1° Suivant le siège de la néphrite on doit décrire la néphrite bilatérale el la néphrite unilatérale.

Les néphrites unilatérales, rares du reste, se caractérisent par la localisation de la douleur; le tableau clinique ressemble assez à celui d'une infection abdominale aiguë : douleur ventrale subite, contraction musculaire localisée, vomisssements, température élevée, pouls fréquent. L'examen des urines permettra seul de trancher le diagnostic; parfois on voit survenir un œdème unilatéral. L'intérêt de ces néphrites c'est la possibilité de lésion secondaire de l'autre rein, à plus ou moins brève échéance.

2° Formes de ïenîant. La néphrite aiguë revêt chez l'enfant des caractères assez spéciaux (Hutinel). L'anasarque est très fréquente, sous forme d'œdème mou ou dur, particulièrement marqué au rebord orbi taire dans la région scrotale ou prépubienne, il s'accompagne d'œdème des séreuses et relève de la rétention chlorurée. D'autre part, il existe ainsi que l'ont montré Nobécourt, Darre et Harerer des phénomènes cardiaques qui sont rares chez l'adulte; ils sont caractérisés par de l'hypertension artérielle, du bruit de galop et de la dilatation cardiaque avec coma corollaire de l'hépatomégalie. La néphrite aiguë infantile peut se compliquer d'urémie, elle revêt souvent alors la forme convulsive généralisée ou localisée (fureur, strabisme), et le pronostic de cette forme est loin d'être toujours mortel : d'autres fois, on constate de l'œdème aigu pulmonaire, de l'amaurose relevant de l'hypertension.

On distingue deux formes de néphrite aiguë infantile, l'une avec anasarque, forte albuminurie, oligurie, rétention chlorurée et uréique; son pronostic est bon, l'autre avec albuminune et œdème de moyenne intensité, l'oligurie est toute relative, les hématuries, par contre, sont fréquentes, le pronostic est plus réservé.

D'une façon générale, le pronostic de la néphrite aiguë est meilleur chez T enfant que chez l'adulte.

On a décrit chez l'enfant des albuminuries massives, subites et curables avec œdème et oligurie mais sans cylindrerie ; on n'est pas fixé sur la valeur séméiologique de ce syndrome.

5° Suivant la cause de la néphrite on peut décrire trois grandes formes : dans chacune de ces formes du reste on peut voir survenir l'un des trois lypes des néphrites aiguës décrites plus haut.

A) Au cours des maladies infectieuses. Il faut distinguer trois variétés de néphrites aiguës.

a) Néphrites passagères du début. — Ces néphrites sont extrêmement fréquentes ; elles ne s'accompagnent souvent que de la seule présence de l'albumine dans l'urine, décelable par l'examen quotidien. Peu marquée, pouvanl atteindre parfois quelques grammes, celle-ci disparait très rapidement en cinq ou six jours.

D'autres fois, elles s'accompagnent de troubles fonctionnels : rachialgie, hématurie, mais leur terminaison par la guérison, à part des cas rares, est la règle. On ne doit pas regarder comme une manifestation de néphrite aiguë les cas d'anurie complète et passagère du début des maladies infectieuses; il s'agirait là de phénomènes bulbaires (Roger). La principale cause d'erreur

Néphrites aiguës. 624

dans l'appréciation de la valeur pronostique de cette albuminurie du début, serait de confondre cette manifestation bénigne avec une véritable poussée de néphrite aiguë venant se greffer sur un rein déjà atteint de néphrite chronique; la situation est alors toute autre, et la vie du malade peut être en danger.

Le grand intérêt pathogénique de ces albuminuries du début des maladies infectieuses serait d'expliquer les cas de néphriie chronique de cause inconnue, se développant chez un individu après une série de maladies infectieuses en apparence bénigne. La sommation de ces diverses atteintes du rein, légères et sans gravité quand elles sont isolées, pourrait aboutir à la constitution de lésions étendues et durables.

b) Néphrite aiguë à type de néphrite scarlatineuse de la convalescence. — Roger insiste sur ce fait que la néphrite aiguë, au moins chez l'adulte, fait souvent partie d'un véritable syndrome infectieux : fièvre, angine, érylhème, adénopathies.

c) Néphrites hypertoxiques se terminant rapidement par la mort avec anurie. — Elles ont été signalées clans la fièvre typhoïde, la diphtérie, la pneumonie, etc.; elles peuvent constituer une véritable forme rénale de l'affection.

L'apparition de cette forme de néphrite peut déceler l'intensité de l'intoxication microbienne (diphtérie).

B) Au cours des intoxications et auto-intoxications. — Nous prendrons comme type la néphrite dans l'empoisonnement aigu par le sublimé.

La forme la plus typique est la néphrite suraiguë, mais celle-ci ne constitue pas la seule forme de néphrite mercurielle; on peut voir survenir par exemple de la néphrite aiguë passagère au cours d'un traitement mercuriel se caractérisant par de l'albumine passagère avec cylindrurie.

On peut faire rentrer dans ces albuminuries toxiques, les albuminuries de la grossesse; les primipares ont souvent des néphrites superficielles résolutives, mais il faudra craindre le rein gravidique à répétition et l'éclampsie (V. Eclampsie et Albuminurie de la grossesse). On ne confondra pas ces manifestations rénales avec les néphrites post-partum dues soit à une cystite avec infection ascendante, soit à une septicémie puerpérale.

C) Néphrite a frigore. — Elle se présente ordinairement sous la forme clinique de la néphrite de la convalescence de la scarlatine. Elle a souvent le début à grand fracas. Au moment de sa terminaison, on voit fréquemment survenir de véritables phénomènes critiques. Comme la néphrite scarlatineuse, elle peut évoluer à longue échéance vers la néphrite chronique.

Diagnostic. — Nous n'insisterons pas sur ce dernier : l'albumine, l'état des urines (troubles, rares, sédimenteuses), la coexistence d'anasarque distinguent nettement la néphrite aiguë de la néphrite chronique ou de l'amylose rénale.

Le diagnostic étiologique peut être d'une importance capitale pour établir un traitement rationnel. Nous ne signalerons ici qu'un fait, c'est la présence d'une très grosse albuminurie survenant chez un individu jeune, sans cause apparente; il faut alors songer à la syphilis : l'usage du mercure en pareil

25 Néphrites aiguës.

as amène souvent la guérison, tandis qu'il est tout à fail contre-indiqué

dans les autres formes de néphrite aiguë

Traitement. — Nous étudierons le traitement médicamenteux, le régime, le traitement chirurgical.

Traitement médicamenteux. — Jl faut donner au malade atteint de néphrite aiguë le minimum de médicaments; ces derniers n'ont souvent qu'un effet nocif sur le rein et le simple établissement d'un régime et d'une hygiène bien compris amènera la guérison.

Tout au plus pourra-t-on appliquer des ventouses sèches ou scarifiées sur la région lombaire, donner des purgatifs avec prudence (eau-de-vie allemande ou même purgatifs plus doux), des lavements froids, pratiquer des frictions générales de la peau.

En cas d'anurie, on fera une large saignée; on sera très réservé sur les injections de sérum artificiel que l'on prescrivait autrefois en abondance; le chlorure de sodium ayant par lui-même des effets nocifs réels sur le rein, comme nous le verrons plus loin [V. Anurie (Traitement)].

On conseillait autrefois le tannin et l'acide gallique; ils sont inutiles dans la néphrite aiguë, car leur action est très problématique. On a recommandé également soit l'essence de térébenthine (15 à 25 gouttes prises en 5 fois dans du lait), soit la teinture de cantharide, soil le chlorure de calcium.

Nous ne ferons que citer la médication opothérapique qui aurait donné, dans les mains de Renaut et d'autres auteurs, d'excellents résultats. Nous conseillons d'être encore très réservé sur l'emploi de cette méthode qui n'a pas encore fait ses preuves.

Régime. — Le régime et l'hygiène des néphritiques ont subi, depuis les travaux d'Achard, Widal et leurs élèves, des modifications complètes. Aussi insisterons-nous un peu sur eux; ils forment en effet la base du traitement des néphrites aiguës.

A la période précédant l'apparition de la néphrite, au cours de certaines pyrexies comme la scarlatine, on avait coutume autrefois de prescrire le régime lacté. Or, il semble que dans la scarlatine le régime déchloruré met à l'abri de la néphrite aussi bien et même mieux que le régime lacté absolu, qui est très débilitant.

A la période de néphrite confirmée, le malade au repos au lit sera mis au régime lacté exclusif. Il pourra y avoir intérêt, dans certains cas graves, à mettre le malade momentanément à l'eau pure.

A la période de convalescence, le régime est plus délicat à établir.

La rétention des chlorures doit être recherchée, dans toute néphrite aiguë, par l'épreuve de la chlorurie alimentaire, « en faisant le bilan des entrées et des sorties on verra si le taux de l'excrétion reste notablement inférieure celui de l'ingestion ». Celle rétention des chlorures sera fréquemment retrouvée au cours des néphrites aiguës; elle explique notamment la production des œdèmes; le chlorure de sodium peut, du reste, à lui seul, léser le rein, agissant par osmonocivilé (Caslaigne et Ralhery). Cette recherche de la rétention chlorurée devra être faite de façon très prudente; il peut être dangereux de donner à un sujet, même pendant 24 heures, une X'" i». m. c. — V. 40

Néphrites aiguës. 626

alimentation trop riche en sel, ainsi pourra-t-on se contenter, le malade étant mis au régime lacté, de doser la quantité de sel éliminé [V. Rein (Examen des fonctions)]. Le traitement de la rétention chlorurée consistera donc dans l'absence de toute ingestion de sel; le régime lacté, prescrit autrefois dans les néphrites aiguës, agit comme régime hypochloruranl, cependant il introduit encore 1 gr. 30 à 1 gr. 80 de NaCl par litre, ce qui fait, chez les malades qui prennent 5 litres par jours, 4 à 5 grammes; or, cette dose « est encore excessive dans certains cas où la déchloruration est particulièrement urgente » (Achard). Widal a montré la supériorité d'action du régime déchlorurant chez ces malades; on peul suivre ses effets sur la résolution des œdèmes par l'usage quotidien de la pesée.

Dans la pratique, le régime déchloruré permet le choix d'un assez grand nombre d'aliments. Voici les principaux, d'après Achard :

Viande crue : 100 à 200 grammes par jour.

Végétaux : farineux surtout (riz, pommes de terre, maïs, gruau, haricots verts, poireaux, carottes, petits pois).

Fromages frais, beurre frais.

Sucre.

Thé, café, chocolat, eau potable.

Le pain ordinaire doit être interdit; on pourra prescrire du pain privé de sel.

Avant d'établir du reste un régime définitif, il faudra laler les susceptibilités individuelles du malade.

A côté de la rétention des chlorures, la rétention de Vurêe peut jouer un rôle important. Or, ces deux rétentions ne marchent pas toujours de pair et il faudra parfois établir un traitement pour combattre cette dernière. Elle est caractérisée par la présence d'urée en excès dans le sang et cliniquement par deux symptômes : l'inappétence et la torpeur (Widal). On remédiera à cette rétention en évitant l'ingestion d'albuminoïdes en excès. Lorsque les malades sont sous le coup des grands accidents urémiques, c'est la diète hydrique ou la diète lactosée qui doit être imposée (100 à 150 gr. de lactose) ; on ne peut cependant priver l'organisme pendant longtemps de matières albuminoïdes; on aura soin de ne permettre qu'une dose moyenne, mais suffisante, d'albumine (5 litres de lait représentent un chiffre trop élevé d'albumine): le régime lacto-végélarien ou amylacé avec, suivant les circonstances, 100 à 200 gr. de viande crue constitue un régime excellent (Widal).

Nous voyons donc, en résumé, que le traitement de la néphrite aiguë esl surtout diététique et hygiénique et qu'on ne saurait rétablir avec fruit qu'après an examen raisonné et approfondi du malade.

Traitement chirurgical, — On peut avoir à discuter, dans certains cas, sur l'opportunité d'une intervention chirurgicale. Nous ne parlerons pas ici des néphrites suppurées (V. Rein, Abcès, Pyéi onéphrites), mais simplement des néphrites aiguës non suppurées. L'unilatéralité des lésions, exceptionnelle, lorsqu'il s'agit de néphrite toxique, se rencontre au contraire dans les formes infeclieuses, microbiennes pures. Il faudra alors rechercher quel est le rein atteint (cystoscopie, calhétérisme des uretères, division des urines, épreuve du bleu, etc.). Pousson préconise la néphrotomie plutôt que la

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néphrectomie (v. c. m.), il en a cité de bons résultats dans des néphrites colibacillaires, gonococciques, scarlatineuses, etc.). Tous les chirurgiens ne sont pas du reste d'accord sur les bienfaits de semblable opération au cours des néphrites bilatérales. r. RATUERY.

NÉPHRITES CHRONIQUES. — Divisions. — La néphrite chronique peut n'être que la suite d'une néphrite aiguë. Elle peut aussi être d'emblée chronique, en débutant insidieusement, et arriver peu à peu, insensiblement, à la période d'état. Enfin elle est souvent le résultat de poussées successives de néphrites passagères d'abord, survenues sous l'influence de causes diverses qui portent une atteinte chaque fois plus grave au fonctionnement des reins. La néphrite chronique, comme la néphrite aiguë, effecte le plus souvent les deux reins; mais il y a aussi des néphrites chroniques unilatérales soit descendantes, comme la néphrite chronique hématurique, soit ascendantes et alors compliquées de pyélite : c'est la pyêlo-néphrite (v. c. m.).

Au cours de cette étude, on trouvera une opposition constante entre deux types anatomo-cliniques bien distincts, du moins pendant la première partie de leur évolution : c'est, d'une part, la néphrite parenchymateuse ou épithéliale, œdémateuse ou albumineuse; c'est, d'autre part, la néphrite interstitielle ou scléreuse d'emblée. La première a été dite hydropigène, la seconde urémigène.

Tandis que le premier acte morbide de la néphrite parenchymateuse porte sur le rein, la néphrite interstitielle commence, en apparence du moins, par des troubles cardio-vasculaires, les mêmes qui caractérisent l'artériosclérose, hypertension et hypertrophie du cœur, troubles qui annoncent une insuffisance rénale toute relative et latente, jusqu'au jour où le cœur, surmené, se laisse dilater : alors éclate l'urémie, désormais progressive et presque irrémédiable à partir du jour où le bruit de galop est apparu. L'artériosclérose est compliquée de sclérose rénale; c'est l'atrophie primitive du rein. La néphrite parenchymateuse n'aboutit que secondairement à l'atrophie rénale ; mais, pour peu qu'elle se prolonge, cette évolution est fatale : on voit peu à peu se développer l'hypertension, le bruit de galop et l'urémie chronique. Les troubles cardio-vasculaires sont ici le résultat tardif de la néphrite, tandis que, dans l'artériosclérose, ils la précèdent.

On peut donc dire que toute néphrite chronique aboutit à la sclérose du rein, à l'atrophie rénale, à l'urémie chronique, sauf interruption du cours de la maladie par l'urémie aiguë ou par une complication intercurrente. La différence d'évolution des deux types cliniques précédents tient aux conditions étiologïques dans lesquelles est née la maladie.

Étiologie. — Débilité rénale. — La néphrite chronique dépend de deux ordres de facteurs qui sont la cause prédisposante et la cause occasionnelle. La première est la débilité rénale congénitale; il y a une hérédité rénale. La seconde est multiple; c'est l'intoxication, lauto-intoxication et l'infection.

Intoxications et auto-intoxications. — Parmi les intoxications, le saturnisme tient la première place : il mène à la néphrite interstitielle par l'intermédiaire de l'artériosclérose. Cette subordination n'est pas anatomique-

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ment vraie, mais elle reste exacte si l'on s'en tient à la valeur clinique des mots. Puis vient Y alcoolisme qui, en créant l'hypertension chronique, aboutit au même résultat, mais seulement chez les prédisposés. La goutte, le diabète, l'obésité, compliqués d'artériosclérose, conduisent aussi à la sclérose rénale. La goutte surtout réalise, de môme que l'intoxication par le plomb, le type le plus frappant de l'atrophie rénale primitive.

Infections. — Les infections à action prolongée comme la syphilis, l'impaludisme, la tuberculose, interviennent dans le développement de la néphrite parenchymateuse ou interstitielle avec une fréquence variable. La syphilis se retrouve très souvent dans les antécédents des malades atteints de néphrite interstitielle.

Les infections aiguës, depuis l'angine érythémateuse jusqu'à la fièvre typhoïde, devront être aussi recherchées. Mais de toutes, c'est incontestablement la scarlatine qui joue le principal rôle.

Les infections aiguës ou même chroniques (exception faite de la syphilis) sont beaucoup plus souvent causes de néphrite parenchymateuse que de néphrite interstitielle; il en est ainsi de la néphrite de la diphtérie, du rhumatisme articulaire aigu, des oreillons, de la varicelle, de la néphrite a frigore. Ces néphrites, vraiment infectieuses, évoluent généralement, au début, suivant le mode aigu ou subaigu.

Néphrites de l'adolescence, de l'âge adulte, de la vieillesse. — A l'origine de la néphrite parenchymateuse, chronique d'emblée, comme de la néphrite interstitielle, on ne trouve pas toujours de cause exogène bien appréciable et bien certaine. On en est réduit à incriminer, alors, l'évolution défectueuse de l'organisme. La néphrite épithéliale se rencontre, de préférence, chez les adolescents ou les jeunes gens dont le développement se fait mal. La néphrite scléreuse d'emblée est beaucoup plus fréquente à l'âge adulte, de 40 à 55 ans, à l'âge où le surmenage, l'alcoolisme, la syphilis attaquent coup sur coup le rein et le système circulatoire. Dans les deux cas, une aplasie artérielle absolue ou relative rendra le rein ou les vaisseaux plus vulnérables.

Chez les vieillards, exposés sans doute aussi à la néphrite aiguë ou chronique, ce que l'on voit surtout, c'est le rein sénile atrophié, à capacité fonctionnelle réduite, mais suffisante pour la nutrition, également réduite, de la dernière étape de la vie.

Rôle des troubles digestifs. — Dans tous ces cas, qu'il s'agisse d'infection, d'intoxication ou d'auto-intoxication, le rôle de l'intestin est très important. L'insuffisance intestinale plus ou moins latente, relative ou absolue, avec ou sans excès de régime, mais renforcée par une alimentation inopportune, en jetant sans doute dans la circulation des produits mal élaborés, vienl augmenter le travail du rein et prépare l'insuffisance rénale. Même dans les néphrites infectieuses, l'auto-intoxication intestinale, par viciation sécrétoire, joue un rôle étiologique, peut-être le plus important. D'où cette conclusion thérapeutique que nous retrouverons : c'est, avant tout, par le régime que se traitent les néphrites.

Anatomie et physiologie pathologiques. — La lésion dépend de révolution plutôt que de la cause. — Il n'y a aucun rapport nécessaire el

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exclusif entre une des causes précédemment énumérées et une variété anatomique quelconque de la néphrite chronique. Ce qui détermine l'aspect des lésions, en général, c'est bien plus le mode cV action de la cause que la cause elle-même. Cette loi de pathologie générale s'applique même, dans une certaine mesure, aux maladies exogènes spécifiques. Elle est indispensable à connaître pour la compréhension des néphrites chroniques dans la genèse desquelles l'état humoral a la plus grande part. La même infection, la syphilis, par exemple, donnera, suivant les conditions du terrain, à telle ou telle période de la maladie, une albuminurie passagère, une néphrite aiguë ou subaiguë à grand œdème, ou une néphrite chronique à type interstitiel.

Néphrite diffuse et atrophie rénale secondaire. — Les mots de néphrite parenchymateuse et de néphrite interstitielle méritent d'être conservés, bien qu'inexacts, parce qu'ils désignent deux types évolutifs. Dans la première, la lésion est massive, le fonctionnement du rein est plus vite compromis; dans la seconde, il semble que chaque parcelle de rein ne soit détruite pour la fonction que successivement. En sorte que l'on s'explique assez bien que l'albuminurie soit abondante clans l'une et minime dans l'autre. Dans celle-ci, la cause n'agit qu'à très petite dose, avec une lenteur extrême, mais aussi avec une persistance indéfinie. Dans celle-là, la lésion est beaucoup plus vite envahissante, et quoique superficielle d'abord, plus grave, si une régression rapide ne se fait pas sous l'influence d'un traitement précoce.

L'épithélium des tubes contournés et les glomérules sont touchés d'abord dans les néphrites aiguës et subaiguës. Mais très vite, par exemple, dans la néphrite scarlatineuse, le tissu conjonctif s'infillre de leucocytes, si bien que, si la maladie se prolongera sclérose survient, aussi bien intertubulaire que glomérulo-capsulaire. Si la néphrite a été assez intense et diffuse pour déterminer la mort au bout de quelques mois, on trouve un gros rein blanc (dégénérescence épithéliale, prolifération cellulaire dans la cavité glomérulaire). Si la mort, plus tardive, arrive au bout de plusieurs années, s'il a lallu des poussées successives de néphrite moins massives pour annihiler le rein, on aura un petit rein blanc granuleux (sclérose intertubulaire et glomérulaire).

Atrop/iie rénale primitive et artériosclérose. — Enfin le petit rein rouge granuleux est le type anatomique de la néphrite interstitielle; la capsule est adhérente à la substance corticale dont l'épaisseur est très réduite. En certains points, les glomérules atrophiés sont fibreux, les tubes sont affaissés et rétrécis, le tout compris dans une bande de sclérose; à côté se trouve une partie relativement saine, capable encore de fonctionner. C'est à cette forme que s'associent parfois mais non toujours, les lésions cardiovasculaires et l'artériosclérose.

Variations des éliminations urinaires. — La persistance des parties saines dans le parenchyme rénal explique que la néphrite interstitielle s'accommode pendant longtemps d'une polyurie trompeuse, qui est en rapport avec l'hypertension; il y a un véritable surmenage des glomérules restés intacts, puisque les éliminations restent longtemps au-dessus de la normale. Une

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compensation s'établit jusqu'au jour où le cœur cè<i«g» ou bien jusqu'à l'apparition d'une maladie intercurrente comme la grippe, qui, par un nouvel apport de toxines, îompt l'équilibre longtemps maintenu. Quoi qu'on en ait dit, c'est dans la néphrite dite parenchymateuse que le rein est physiologiquement le plus imperméable, tant au point de vue des matériaux solides, eristalloïdes ou colloïdes, que de l'eau. La perméabilité au bleu de méthylène, qu'on a trouvée exagérée dans certaines néphrites subaiguës, ne peul être comparée à la sécrétion des substances excrémentielles; cependant cette épreuve rendrait assez bien compte de la capacité secréloire du rein pour l'urée. Si l'urée passe en quantité plus abondante dans la néphrite parenchymateuse, c'est que sa formation n'est pas entravée dès le début, comme dans la néphrite interstitielle. D'ailleurs, dans un cas donné, il y a de grandes variations dans l'élimination urinaire, d'un moment à l'autre, aussi bien dans la néphrite parenchymateuse, où l'on voit des crises polyuriques et albuminuriques, que dans la néphrite interstitielle, où l'on voit dans la première période des phases d'élimination exagérée alterner avec des phases d'insuffisance relative; ces alternatives s'expliquent par la suspension par fatigue de la fonction glandulaire : après une période de repos nécessité par le surmenage préalable, l'activité du rein méiopragique reprend spontanément. La rétention chlorurée dans les tissus, dont la courbe est parallèle à celle de l'œdème dans la néphrite parenchymateuse, ne joue pas un moindre rôle dans la néphrite interstitielle. La rétention uréique dans le sang, plus forte dans la néphrite interstitielle, est parfois manifeste, parfois peu marquée : au lieu de 0 gr. 20 à Ogr. 50 par litre, on trouve Ogr. 30 à 1, 2, 3 et 4 grammes. Elle est facilement praticable. La mesure de la toxicité de l'urine est d'une appréciation beaucoup plus difficile ; on sait seulement que dans l'urémie les urines sont peu toxiques. L'étude cryoscopique, comparée du sang et de l'urine, ne peut fournir que des renseignements complémentaires, s'il est vrai que le degré de concentration du sérum n'est pas toujours en rapport avec l'intensité des lésions du rein, ni avec le degré de l'insuffisance rénale (V. Cryoscopie) ; il faut tenir compte du mécanisme régulateur de la composition du sang. En général cependant, il y a une relation (Straus) entre l'abaissement du point cryoscopique, avec excès de concentration moléculaire du sérum, et la rétention azotée, — la rétention chlorurée dans le sang étant, pour ainsi dire, toujours passagère. Dans les sérosités la proportion d'urée est plus faible que dans le sang. Dans le liquide céphalo-rachidien, au contraire, la quantité d'urée est à peu près la même que dans le sang. On y a rencontré la polynucléose dans l'urémie, fait à rapprocher de la leucocytose légère constatée dans le sang. Le taux des albumines coagulables du sérum sanguin serait inférieur à la normale, contrairement à ce qu'on voit chez les cardiaques.

En résumé, il n'y a pas à compter pour le diagnostic anatomo-clinique sur les nouvelles méthodes d'exploration rénale. Utilisables comme moyens d'étude, elle ne peuvent entrer qu'accessoirement dans la pratique. Leur emploi est surtout justifié quand il s'agit, pour poser des indications opératoires, de comparer les urines des deux reins. Les conclusions contradictoires des auteurs doivent, en tous cas, nous mettre en garde contre la

65 J Néphrites chroniques.

généralisation hâtive des résultais obtenus. La comparaison des quantités d'urée et de chlorures, contenues dans le sang et l'urine, avec la composition du régime et la courbe de poids est surloul propre à fournir des renseignements utiles (V. Urémie).

On a invoqué l'existence d'une sécrétion interne du rein pour expliquer les particularités de la néphrite parenchymateuse ; cette hypothèse n'est pas nécessaire pour expliquer la différence qui la sépare de la néphrite interstitielle. Ce qui caractérise la première, c'est la diffusion des lésions à tout le parenchyme, alors que ces lésions permettent cependant un fonctionnement imparfait des glomérules et des tubes contournés. Dans la seconde, au contraire, il y a adaptation de l'organisme à une diminution de la capacité fonctionnelle du rein, celle-ci étant due à la sclérose atrophique de cer taines individualités glandulaires, complètement annihilées, alors que les autres sécrètent normalement ou d'une façon exagérée.

Indépendance de l'œdème, de V albuminurie et de Vurémie. — L'œdème de la néphrite parenchymateuse est sans doute une réaction de défense du système nerveux qui rejette hors de la circulation une certaine quantité des poisons que le rein ne pourrait éliminer en temps utile. Aussi la résorption brusque de l'œdème, sans élimination compensatrice, est-elle suivie d'accidents urémiques. L'intensité de l'œdème, comme de l'albuminurie, est directement en rapport avec la lésion glandulaire. Mais, tandis que l'albuminurie peut persister alors que la phase d'activité de la néphrite est depuis longtemps terminée, l'œdème disparaît toujours si la maladie rétrocède. L'albuminurie veut dire lésion glomérulaire plus ou moins étendue; Yœdème est l'équivalent d'un phénomène urémique. Dans la néphrite interstitielle, l'œdème n'a lieu que lors des poussées aiguës. Dans Famine calculeuse, où la fonction rénale est abolie, alors que la glande est intacte ou à peu près, l'urémie survient sans œdème en général.

Symptômes. Les symptômes fondamentaux de la néphrite chronique sont : l'albuminurie, l'œdème, l'urémie sous une forme quelconque, et le bruit de galop qu'on peut considérer dans une certaine mesure comme un symptôme d'urémie, h' association de deux de ces signes suffit en général à établir le diagnostic de néphrite. Ainsi la constatation de l'albuminurie, fût-elle légère, chez un malade souffrant de céphalée ou de dyspnée, en révèle, le plus souvent presque à coup sûr, la cause rénale. Aucun de ces symptômes n'est pathognomonique, ni l'albuminurie, ni aucun des phénomènes les plus communs de l'urémie ; pourtant une albuminurie très abondante, l'œdème pâle de la face, une dyspnée que rien n'explique, une céphalée persistante et pénible sans lésion intra-cranienne, un bruit de galop gauche bien frappé avec tachycardie fixeront le médecin avant l'examen de l'urine, qui devra d'ailleurs être toujours pratiqué. Aucun de ces symptômes n'existe nécessairement. L'albuminurie elle-même peut faire défaut au début et à certaines périodes de la néphrite interstitielle. Mais on peut dire que chacun d'eux se présente à un moment donné dans toute néphrite chronique qui évolue vers son terme naturel, l'atrophie rénale.

La notion de chronicité ne peut guère être acquise, en dehors des comme-

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moralifs, que par le bruit de galop qui permet d'affirmer non pas toujours, mais presque toujours, que la néphrite est ancienne.

Cela posé, envisageons successivement pour les opposer, la néphrite parenchymateuse et la néphrite interstitielle. Ces deux termes défectueux pourraient être remplacés par ceux de néphrite chronique tout court et d'atrophie rénale. Car ce ne sont pas deux maladies différentes : ces deux processus peuvent se combiner de diverses façons, se succéder l'un à l'autre dans un ordre quelconque. Bien souvent ce ne sont que deux phases de la même maladie, celle-ci pouvant être constituée, du moins en apparence, par l'une quelconque de ces deux phases.

A) Néphrite parenchymateuse chronique. — Début aigu ou insidieux. — Quand elle ne fait pas immédiatement suite à une néphrite aiguë a frigore, scarlatineuse, syphilitique, etc., la néphrite parenchymateuse ou albumineuse (à cause de l'intensité de l'albuminurie) chronique débute insidieusement; c'est ce qui en fait la gravité. Elle s'installe sans grand bruit, et, quand le médecin la reconnaît, très souvent sans avoir été consulté, elle existe déjà depuis longtemps.

En allant voir un malade dans une famille, vous remarquez un jeune homme, ou peut-être plus souvent une jeune fille, pâle, d'une pâleur excessive avec un air de souffrance en rapport avec l'asthénie, le mal de tête et quelques troubles digestifs. On vous demande incidemment de prescrire quelque tonique, sans même vous proposer d'examiner la malade. Ne cédez jamais à pareille provocation. Il existe des flots d'albumine dans l'urine, et l'œdème des jambes, déjà très accentué, remonte à plusieurs mois. Vous apprenez que le malin la figure est bouffie, après le décubitus horizontal de la nuit, mais cela se dissipe dans la journée. Vous recherchez l'origine de cette néphrite; vous ne trouvez ni la scarlatine, ni aucune infection évidente, du moins récente. Dans un passé plus lointain qui remonte à plusieurs années, on vous signalera une angine ou une indisposition passagère quelconque avec laquelle il est possible que l'affection rénale ait quelque relation. Mais ce qui est certain, c'est que depuis longtemps, depuis plusieurs années, le malade se plaint de temps en temps, mais mollement, comme un sujet de peu de vitalité, de maux d'estomac, de céphalée, de diarrhées passagères, de fatigue inexpliquée, parfois de frissonnements ou de toux, tous symptômes qui indiquent l'origine lointaine de la maladie. Et c'est là ce qui est important; car on en déduit l'évolution chronique de la néphrite, et, plus la maladie est invétérée, plus elle est grave.

Le régime lacté aura bien une influence favorable sur l'œdème, l'albuminurie diminuera, subira des variations; mais, sauf quelques trop rares exceptions, la maladie est irrémédiable. Pourtant rien ne distingue cette néphrite chronique de la néphrite œdémateuse aiguë; et on est en droit de supposer que, dépistée plus tôt, la malade eût guéri. Celte néphrite, devenue chronique, n'était pas nécessairement chronique d'emblée. Malheureusement, elle a passé inaperçue à cause de la réaction lorpide du sujet. Elle est grave, non pas parce quelle a débuté sans bruit, mais parce qu'elle a été trop longtemps méconnue.

Quand on passe à l'élude délaillée des symptômes, voici ce qu'on observe.

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Urines. — Les urines sont '.en quantité à peu près normale, ou quelque peu supérieure à la normale (soit 1200 à 1800 gr.) au cours de la maladie, sauf avant tout traitement, au début, où elles sont peu abondantes, audessous d'un litre, avec une teinte brun sale. La quantité d'albumine par 24 heures oscille de 5 à 20 gr. et 50 gr. ; elle varie suivant l'état général et l'état des fonctions digestives, la constipation, les émotions; elle augmente plutôt à l'approche des règles; les variations en sont souvent inattendues; les changements de régime n'ont pas d'influence durable.

Uurée, augmentée au début du traitement, va en diminuant, à mesure que l'affection progresse, "avec des variations, l'augmentation correspondant à une rémission. Il en est de même de l'acide urique. Les décharges azoturiques avec culot de nitrate d'urée au fond du verre de Gubler, après addition d'acide nitrique, seraient de bon augure s'il s'en produisait.

On trouve dans le dépôt des cylindres soit transparents, soit opaques, ceux-ci plus importants au point de vue du pronostic, et plus abondants au moment des recrudescences. Il y a aussi des leucocytes, quelques globules rouges et des cristaux d'urates et de phosphates.

Le taux des chlorures de l'urine varie essentiellement suivant le régime, suivant la diminution ou l'accentuation de l'œdème.

Œdème. — L'œdème varie suivant la rétention chlorurée, le régime déchloruré, comme le régime lacté, ayant une influence beaucoup plus marquée sur l'œdème que sur l'albuminurie. Aussi voit-on par période l'œdème disparaître à peu près complètement. La disparition de l'œdème n'indique pas nécessairement une amélioration; car l'atrophie rénale peut progresser sans accentuation de l'œdème. Il faut en tous cas le chercher aux paupières, à la face et aux lombes le matin, aux jambes le soir; si la malade se lève ou reste assise, il subit dans une certaine mesure l'influence de la déclivité. Il se déplace et varie notablement d'un jour à l'autre. Les mains peuvent se prendre. Pour apprécier exactement l'œdème, il faut avoir recours à la balance. Car les variations n'en sont pas toutes visibles : il faut tenir compte de l'œdème profond latent qui précède presque toujours l'œdème superficiel.

Pendant la première période de la maladie, il y a un œdème persistant. quelquefois total (anasarque) avec épanchements articulaires, ascite, hydrothorax, œdème pulmonaire et même péricardique. Mais, en somme, la maladie est torpide, et d'une monotonie qui rend la tache du médecin d'autant plus difficile, qu'il n'a que des conseils d'hygiène à donner pendant de longs mois. Plus tard, l'œdème tend à disparaître, probablement sous l'influence de la réaction vasculaire qui se produit (hypertension et hypertrophie cardiaque), et le danger est ailleurs. Les phénomènes urémiques s'accentuent .

Urémie. — Ce sont des crampes aux mollets, quelquefois de la main en forme de tétanie passagère, des vertiges, de l'amblyopie avec ou sans rétinite albuminurique (v. c. m.), de la céphalée, des douleurs rhumatoïdes, du prurit, de la diarrhée, des vomissements qui reviennent comme par crises pendant quelques jours à de longs intervalles. Les vomissements amènent une rémission dans les phénomènes urémiques. Le malade ne vit que

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menacé perpétuellement d'urémie, et celle-ci tend à revenir chaque fois que, pour lutter contre l'affaiblissement et l'anémie qui progressent, il cherche à augmenter son alimentation. L'anorexie du début a fait place à un état normal de l'appétit, parfois avec fringales, malgré un état saburral habituel, avec haleine fétide.

Complications infectieuses. — Os malades ont parfois des frissons, assez souvent des accès de fièvre. Ils sont sujets d'ailleurs à contracter des maladies intercurrentes (érysipèle, pneumonie, grippe, pleurésie, phlébites) ou des infections broncho-pulmonaires, bronchites à répétition ou bronchopneumonies qui hâtent la mort; les séreuses : péritoine, péricarde, plèvres et méninges, déjà altérées par l'intoxication, peuvent, aussi s'infecter. Ils ont de la stomatite, voire des parotidites, quelquefois des fluxions ou des abcès dentaires. Ils sont sensibles au moindre coup de froid, au moindre écart de régime, à la moindre secousse morale, à la moindre fatigue.

Troubles cardio-vasculaires tardifs. — Mais toute complication un peu importante eût-elle été évitée, la mort est à peu près inévitable; la néphrite, qui dure indéfiniment, aboutit nécessairement à l'urémie par atrophie secondaire du rein, si elle n'a pas amené une cachexie plus précoce. A la période de début, il y a quelquefois de la dilatation cardiaque simple avec une pression artérielle moyenne; il y a du souffle jugulaire; l'anémie est intense. A la période terminale, des troubles cardio-vasculaires viennent compliquer l'atrophie secondaire tardivement; ce sont les mômes qui annoncent l'insuffisance rénale absolue dans l'atrophie dite primitive de la néphrite interstitielle. Alors la pression artérielle s'élève, le pouls s'accélère, le bruit de galop, après s'être manifesté passagèrement, ne disparaît plus. C'est l'urémie terminale de la néphrite chronique œdémateuse, qu'il faut opposer à l'urémie précoce de la néphrite scléreuse avec artériosclérose. Dans les deux cas, la défaillance cardiaque se traduit de la même façon, d'abord par le bruit de galop, puis par Yasystolie la plus caractérisée avec foie cardiaque, œdème, apoplexie pulmonaire, etc. La péricardite (voir plus loin) brightique ou urémique, si elle survient, accélère encore la déchéance terminale. Cette déchéance amène une certaine détente, et même du bienêtre, après les angoisses dyspnéiques de la période où s'installe le bruit de galop. Il n'est pas rare de voir des hémorragies par diverses voies. Le moindre aliment ingéré est rendu. L'organisme fait des efforts suprêmes pour se débarrasser des poisons qui l'encombrent de plus en plus, et le malade, répandant une odeur infecte, succombe épuisé dans le coma, avec ou sans accidents convulsifs. Aux accidents vasculaires se rattache la rétinite ou chorio-rêtinite albuminurique (v. c. m.). Suivant la localisation des lésions, elle s'accompagne ou non de troubles fonctionnels.

Il est inutile de détailler cette période que nous retrouverons identique dans la forme suivante.

B) Néphrite interstitielle ou atrophie rénale. — Début latent progressif. — Elle pourrait être appelée néphrite urémique d'emblée par opposition à la néphrite albumineuse, ou néphrite avec artériosclérose, ou simplement atrophie rénale. On la rencontre de préférence chez l'adulte « hypertendu » ; il s'agit souvent d'un alcoolique, d'un saturnin ou d'un

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syphilitique. Son début est encore plus insidieux et plus difficile à fixer que dans la forme précédente. Elle évolue sans doute pendant de longues années avant de se révéler, soit par une crise d'orthopnée, soit par du délire de persécution (folie brightique), soif par un accès d'œdème aigu de la glotte, soit par la défaillance cardiaque avec bruit de galop. Pendant toute la période prémonitoire de ces grands accidents urémiques ou cardio-vasculaires, les signes que Ton peut déceler chez le malade sont ceux que l'on qualifie de petits signes de brightisme. Ces signes sont communs à la petite urémie et à l'artériosclérose, si bien que, pendant toute cette période, on ne peut dire si le danger à venir est au cœur, au cerveau ou aux poumons. Les caractères des urines eux-mêmes ne sont pas distinctifs; on les retrouve identiques chez bon nombre d'artérioscléreux dont la maladie évoluera ultérieurement de façons très différentes. Aussi est-il peut-être exagéré d'attribuer l'hypertension exclusivement à l'insuffisance rénale (V. Artériosclérose).

Petits signes de brightisme, d artériosclérose ou d urémie précoce avec insuffisance rénale toute relative. — Les symptômes prémonitoires de la néphrite interstitielle sont peut-être plus fréquents et plus marqués chez les artérioscléreux dont les reins comporteront une plus longue période de tolérance.

Ils consistent en troubles auditifs (bourdonnements d'oreilles, surdité, etc.), vertiges; troubles visuels (amblyopie ou hémiopie passagère); troubles circulatoires périphériques (sensation de doigt mort, fourmillements dans les extrémités, inquiétudes dans les jambes avec besoin de déplacement, cryesthésie, asphyxie locale des extrémités); troubles cutanés (sécheresse, prurit). 11 y a des crampes du mollet ou du cou, des douleurs lombaires, des palpitations, de la dyspnée d'effort, de la céphalée (migraine tardive suspecte), de l'asthénie, de l'irritabilité. 11 y a en résumé un petit mal d'angoisse, un malaise général assez marqué parfois pour mériter le nom d'état neurasthénique prémonitoire. Le teint est souvent pâle, quelquefois terreux. A cette période appartiennent les épistaxis récidivantes, souvent interminables surtout chez les malades âgés; les métrorragies, le purpura, dit des artérioscléreux, qui siège à la face interne du tibia (avec ou sans œdème vespéral), sous forme d'un piqueté couleur de rouille, ou sous forme d'ecchymose à la face dorsale de la main ou des doigts. On voit enfin des hématuries ou hémoglobinuries, du saignement des gencives, des hémorragies rétiniennes (rétinite albuminurique), des hémoptysies ou des hémorragies gastro-intestinales; on voit des hémorragies cérébrales. Tous ces symptômes sont plus fréquents chez les vieillards, chez lesquels la maladie se prolonge le plus, et chez lesquels il y a des lésions accentuées des petits vaisseaux. An contraire, l'état de mal d'hypertension est plus intense et plus soudain chez les sujets plus jeunes; car chez eux les vaisseaux sont sains, ou à peu près, et résistent mieux à la poussée d'hypertension, ne laissant pas de soupape de sûreté à la pléthore.

Urines. — La pollakiurie est un bon signe précoce, mais non pas absolument constant. La polyurie est la règle, en rapport avec une soif exagérée. Les urines atteignent 2 et 5 litres ou plus; elles sont pâles sans dépôt, sans

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cylindres. A cette période la faible densité de l'urine lient simplement à leur dilution; les éliminations sont plutôt exagérées, aussi bien pour les chlorures, les phosphates, l'acide urique que pour l'urée, même alors qu'il existe une albuminurie à peu près permanente, mais faible. A ce moment l'artériosclérose prime la lésion rénale.

L'albuminurie est inconstante, légère; on n'en trouve parfois que des traces; elle est souvent tardive à se produire après addition d'acide nitrique. Il est prudent d'attendre 2 à 5 minutes avant de se prononcer; sinon l'albumine peut n'être visible qu'après le départ du malade. La réaction de Gubler révèle souvent un disque d'acide urique au-dessus du disque opalescent albumineux, en même temps qu'une coloration rouge ou rosée au-dessous. La teinte rosée (d'un joli rose fleur de pêcher), attribuée à l'urohématine (?) est presque constante. Elle est due à l'oxydation par l'acide nitrique du chromogène de l'urobiline. En cas d'imperméabilité rénale, l'urobiline ne passe que peu, ou pas du tout, dans l'urine. Son chromogène plus difïusible s'y retrouve. Par contre, le pigment jaune (sérochrome), dernier terme de transformation du pigment biliaire, augmente dans le sérum qui est alors hypercoloré. Certains pensent que la couleur rose « urohématine » n'est due qu'à la dilution dans une urine plus aqueuse du pigment rouge brun des urines normales.

La réaction de Gubler donne donc plus de renseignements que la précipitation de l'albumine par la chaleur après addition d'une goutte d'acide acétique dans le tube à expérience. Il est bon de corroborer les renseignements donnés par ces deux procédés.

Il ne faut pas se fier exclusivement à l'analyse d'urine pour faire le diagnostic de néphrite interstitielle, même avec imminence d'urémie. Ainsi voici les chiffres fournis par un brightique, dans une période d'accalmie et de régime déchloruré relatif, plus de 15 jours après une crise d'urémie, avec asyslolie annoncée par un bruit de galop typique.

Volume total par 24 heures: 1700 Albumine = 0

Total des éléments dissous . . . .

Matériaux organiques

— minéraux

Urée

P. de l'Az. urée en 24 heures . . .

total

Acide urique

— phosphorique total

— — uni aux alcali

— — — terre;-

Chlore total

Cl. en chlorure de sodium

Acidité en P-O3