MALADE
Rapport azoturique
— des éléments minéraux aux éléments totaux. .
— de l'acide urique à l'urée
— de l'acide phosphorique à l'Az. total
— du chlore à l'Àz. total
— de l'acide phosphorique à l'urée
Urine émise en 24 heures par kilo corporel
Poids = 66 kilos.
On voit des malades qui vivent de longues années avec des traces d'albumine et de bonnes éliminations urinaires. On en voit qui, albuminuriques ou non, vivent longtemps avec des éliminations faibles concernant l'urée, l'acide urique, les phosphates et même les chlorures. Les uns sont des artérioscléreux florissants, les autres sont méiopragiques.
Période d'état. Insuffisance rénale absolue. — Dans la période d'état de la néphrite interstitielle, au contraire, l'urée est toujours notablement diminuée ainsi que les chlorures. L'acide urique n'est plus dosable. Le passage de la période de tolérance, ou d'insuffisance rénale relative, à la période d'insuffisance rénale absolue se fait à la faveur d'une émotion, d'une grippe, du surmenage, d'un régime inopportun, chez les malades dont la vie n'est pas adaptée à leur méiopragie organique, et qui, semblant avoir des sensations internes émoussées, accusent peu de troubles fonctionnels à la première période.
Troubles cardio-vasculaires : hypertension, bruit de galop. — L'apparition du bruit de galop est le symptôme solennel par excellence. Il indique que l'équilibre est rompu, que l'urémie sera sinon absolument progressive, du moins irrémédiable. A la période prémonitoire, les troubles cardio-vasculaires n'ont rien qui les distingue de ceux de l'artériosclérose pure et simple ; ce sont : le pouls dur mais ample, V hypertrophie du ventricule gauche, avec abaissement du choc de la pointe du cœur, dans le 6e, 7e ou même 8e espace intercostal, le retentissement du 2e bruit à la base plus éclatant qu'à l'état normal. Pourtant une pression artérielle supérieure à 20 est habituelle ; elle peut s'élever à 30 et au-dessus.
Chez un artérioscléreux, en dehors du diabète, une pression artérielle qui dépasse 25 éveille l'idée de néphrite avec imminence d'accidents graves. Ces accidents, qu'il s'agisse d'hémorragies, d'œdème aigu du poumon ou de dilatation cardiaque avec bruit de galop, sont en somme en grande partie causés par l'excès de tension. Les accès d'angoisse sous forme d'orthopnée ou d'angine de poitrine ne sont que des crises d'hypertension, qui se terminent par œdème aigu du poumon, ou par asystolie, ou qui se calment parle repos et le régime (V. Urémie et Angor pectoris). L'hypertension variable est la clé de la physiologie pathologique de ces phénomènes, de même que l'angoisse est la clé de leur expression clinique.
Il y a là une période des plus pénibles pour l'artérioscléreux brightique; c'est le moment qui précède la dilatation cardiaque.
Néphrites chroniques. 638
Dès que le cœur droit s'esl laissé dilater, et surtout si le foie se gonfle (il peul devenir énorme), l'angoisse est beaucoup moindre. Or, le bruit de galop est précisément le signe précurseur de la faillite du cœur. Souvent dès cette période, la pointe du cœur n'est pas seulement abaissée dans le 0e ou 7e espace, elle se reporte au-dessous ou un peu en dehors du mamelon; le choc du cœur est augmenté en étendue et en intensité. Lepouls, toujours très tendu, est non plus ample, mais serré, plus petit, et surtout plus rapide; il y a une véritable tachycardie aux environs de 100 ou 120. Il y a de la dyspnée au moindre effort et de la gêne précordiale.
Le bruit de galop a son maximum un peu au-dessus de la pointe du cœur, mais il s'entend souvent dans toute la région précordiale ; il donne une sensation à la fois tactile et auditive (d'où le nom de bruit-choc) dont le rythme est constitué par deux brèves et une longue. Le bruit surajouté aux bruits normaux du cœur, précède de peu le 1er bruit et correspond à la diastole venlriculaire, qui est plus brusque et plus violente qu'à l'étal normal, ce qui explique la sensation tactile éprouvée; la situation auditive est sourde et s'entend très mal avec le stéthoscope. Ce bruit de galop, présystolique ou diastolique, est donc l'exagération d'un phénomène à peu près silencieux à l'état normal. On admet qu'il indique la disproportion qui existe entre la pression artérielle et l'énergie du myocarde, qui a cédé devant une ondée sanguine dune tension excessive. Mais il n'y a pas dans le bruit de galop qu'une distension venlriculaire brusque; il y a exagération de l'activité de l'oreillette et des muscles papillaires, phénomène essentiellement nerveux, qui se développe évidemment sous l'influence de l'urémie. On a reproduit le bruit de galop par section de la moelle ou par section du pneumogastrique. C'est donc une réaction nerveuse de défaillance, d'abord passagère, puis permanente, qu'on peut considérer comme pathognomonique au moment où elle se produit, c'est-à-dire en pleine hypertension, alors que la néphrite n'a encore donné lieu qu'à des phénomènes d'excitation.
Il ne faut pas confondre ce bruit de galop avec celui de la première période de la péricardite, fréquente chez les brightiques. Celui-ci, sans rapport d'ailleurs avec le frottement, serait dû à la distension brusque du myocarde affaibli sous la séreuse enflammée. Il ne se distingue du galop de la néphrite interstitielle que par sa moindre intensité ; l'absence d'hypertrophie ventrîculaire et d'hypertension n'est un signe distinctif que chez les sujets non brightiques.
Enfin le galop des brightiques est complètement différent du redoublement du 1er bruit de l'aortite (v. c. m.).
L'auscultation du bruit de galop chez un brighlique peut être gênée par la coexistence d'une sclérose orificiellc aor tique ou mi traie (insuffisance ou rétrécissement). Le dédoublement du second bruit du rétrécissement mitral simule très bien parfois le bruit de galop, et l'on peut être embarrassé pour interpréter un rythme à trois temps, chez un sujet atteint à la fois de rétrécissement mitral et de néphrite scléreuse.
Enfin on constate parfois un souffle mitral systolique passager, en rapport avec une insuffisance mitrale fonctionnelle par simple dilatation cardiaque.
67)9 Néphrites chroniques.
Angoisse urémique. — On s'explique, étant donnée la valeur du bruit de galop, qu'on se trouve souvent en présence, quand on le constate, d'un élal de subasysfolie ou même d'asystolie. Mais cette asystolie ne se fait pas d'emblée. Il y a une période de lutte pendant laquelle le cœur du brightiqué avec bruit de galop suffit à sa tache. C'est alors un véritable signe révélateur, surtout chez les malades qui, n'éprouvant qu'un peu de dyspnée d'effort sans céphalée, sans œdème périphérique, sans grande angoisse, ne s'inquiètent pas assez de leur état morbide. Puis la dyspnée augmente avec ou sans œdème du poumon: le moindre effort, la moindre émotion, la moindre conversation l'exaspère. La parole est entrecoupée et l'angoisse est extrême avec une sensation de barre épigastrique horrible.
C'est Yangoisse urémique, qui va constituer un état de mal jusqu'à la déchéance finale, empêchant absolument le malade de s'allonger dans le décubitus dorsal, et l'obligeant à une veille presque constante. Il en résulte au bout de peu de jours, une tension nerveuse excessive ; on le voit tombant de fatigue, la tête penchée sur l'épaule, et secouée par des pulsations artérielles, les temporales tendues, d'une pâleur qui s'accentue ou bien tourne au teint jaunâtre. Puis tout d'un coup il se réveille en sursaut dyspnéique : cest déjà l'ébauche de la respiration de Cheyne-Stokes (V. Dyspnée et Urémie).
Asystolie. — Chez d'autres malades, avec ou sans œdème des jambes, ce ne sont pas les phénomènes urémiques qui dominent, c'est l'asyslolie. On trouve une matité cardio-hépatique plus ou moins grande ; il y a de l'œdème accentué des membres inférieurs. L'augmentation de volume du foie permet de mesurer en quelque sorte la défaillance du cœur droit; on le trouve parfois très gros; plus souvent il déborde seulement les fausses côtes de 2 à 3 travers de doigt, et, si la palpalion exacte est difficile à cause de la dyspnée et de la tension de la paroi abdominale, il suffira de réveiller de la douleur quand on déprime l'hypocondre droit pour affirmer presque à coup sur le foie cardio-rénal.
Quand Fasystolie est accentuée, le diagnostic de l'origine rénale des accidents est délicat : le bruit de galop peut être confus, imperceptible ou absent; il peut arriver que l'auscultation soit presque impossible à cause de l'angoisse, de l'agitation et des gémissements du malade. Chez de tels sujets, il y a presque toujours cardiosclérose en même temps que sclérose rénale. Il s'agit d'artérioscléreux chez lesquels la quantité d'urine reste parfois relativement élevée, avec une quantité d'albumine minime, avec un œdème des jambes modéré, avec une hypertension artérielle plus ou moins persistante à 20, 22 ou davantage, sans cyanose. Il serait inexact, dans ces cas, de vouloir trop préciser le diagnostic. Un malade peut être surtout un rénal avec un foie cardiaque énorme, ou inversement, surtout un cardiaque avec une crise d'urémie passagère. Dans l'artériosclérose, la maladie peut commencer par le rein et finir par le cœur ou inversement, pour ne parler que de ces deux viscères. En tous cas, c'est l'auto-intoxication qui, après l'hypertension, est le plus grand danger, et si le gonflement du foie amène un soulagement à l'hypertension, et parlant à l'angoisse, il augmente l'urémie en compromettant les fonctions hépatiques.
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Péricardite. — Parmi les complications cardiaques, l'angine de poitrine du début (ou mieux angoisse par hypertension) a été signalée; l'asystolie à laquelle contribue peut-être une myocardite urèmique vient d'être étudiée ; il reste à parler de la péricardite brigh tique.
Celle-ci est généralement sèche, indolore, apyrétique, et d'autant plus insidieuse qu'elle s'installe tardivement chez un sujet déjà dyspnéique. Un peu de dysphagie, une recrudescence d'orthopnée, des lipothymies, ou encore des vomissements, annoncent son entrée en scène. D'autres fois, elle coïncide avec une sensation de bien-être qui succède à l'angoisse des premiers jours. A vrai dire, elle passerait absolument inaperçue sans l'auscultation qui révèle un gros frottement, véritable raclement ou bruit de cuir neuf, souvent double en va-et-vient, s'entendant dans toute la région précordiale, et même dans le dos. A son début, il demande à être recherché avecsoin, soit à la région moyenne (5e esp. à g. du sternum), soit à la base, soit à la pointe. Plus tard son intensité dépend peut-être de l'hypertrophie du cœur. Bien qu'elle reste le plus souvent adhésive, cette péricardite accélère la marche de la maladie.
Pourtant elle est parfois séreuse, hémorragique ou purulente; dans ce dernier cas elle est certainement infectieuse, à pneumocoques par exemple. La cyanose avec gonflement des jugulaires, la disparition du choc à la pointe, l'abaissement de la matité cardiaque au-dessous de la pointe, l'apparition d'une zone de matité de chaque côté des trois dernières vertèbres dorsales sont les meilleurs signes de l'épanchemenf péricardique, même si le frottement ne disparaît pas (V. Péricardite).
Troubles respiratoires. — Les troubles pulmonaires du mal de Brighl sont parmi les premiers symptômes qui le révèlent. La dyspnée d'clïort, l'accès d'orthopnée sont des manifestations initiales. Les bronchites albuminuriques de Lasègue, fébriles ou non, avec foyers mobiles et discrets de râles crépitants, correspondant à des bouffées d'œdème congestif qui siègent parfois au sommet, sont fréquemment l'occasion d'erreurs de diagnostic. La toux persistante la plus banale avec expectoration bronchitique impose dans certaines conditions un examen d'urine. L'emphysème est souvent associé à la néphrite interstitielle. Enfin la pleurésie, la pneumonie et toutes les complications pulmonaires de l'asystolie, en particulier la. congestion œdémateuse passive et l'apoplexie, trouvent place ici. De toutes ces complications, la plus redoutable par sa violence est Y œdème aigu du poumon (v. c. m.), dont on peut rapprocher Y œdème aigu de la glotte; on a signalé aussi le spasme de la glotte sans œdème. La plus fâcheuse au point de vue du pronostic est la respiration de Cheyne-Stokes (V. Dyspnée), elle s'établit progressivement dans les derniers jours ou les dernières semaines de l'urémie ou de l'asystolie des artérioscléreux.
Urémie terminale. — La mort est hâtée, dans certains cas, par des phénomènes d'urémie gastro-intestinale (vomissements, diarrhée, hémorragies), ou par des hémorragies multiples, véritables hémorragies urémiques : l'altération du sang explique le retard de la coagulation qu'on a constaté. Chez d'autres malades, des accidents nerveux divers (convulsions, délire, paralysies) dominent la scène quelquefois dès le début (V. Ltrémie). Tous les
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accidents en somme, sauf quelques complications infectieuses (certaines péricardites, péritonites, pleurites et peut-être méningites), sont causés par l'hypertension et l'empoisonnement urémique qui amènent la cachexie, de plus en plus profonde, chaque fois que l'organisme fait un effort pour éliminer les poisons. Vomissements, dyspnée, hémorragies, tous ces phénomènes ne sont que l'expression d'une réaction nerveuse centrale dont le premier acte a été l'hypertension initiale. Au déclin de la maladie, il y a une sorte d'équilibre vasculaire instable qui fait qu'à des jours d'hypertension succèdent des jours d'hypotension relative. Et il est curieux de constater qu'à la crise d'hypertension, toujours accompagnée d'angoisse, succède un bien-être relatif coïncidant avec l'hypotension.
En somme, il existe jusqu'aux derniers jours des perturbations vasomotrices considérables qui sont la conséquence de l'urémie progressive (V. Urémie).
C) Néphrite chronique atténuée ou fruste. — C'est une forme purement clinique, caractérisée par une évolution longtemps stationnaire, avec insuffisance rénale toute relative. L'œdème fait en général défaut; l'urémie est atténuée et les signes en sont parfois presque nuls, ou en tout cas frustes. Cette albuminurie insidieuse, sans autre cause apparente que des troubles digestifs plus ou moins appréciables, disparaît ou diminue considérablement sous l'influence du traitement. Elle est dans le mode subaigu ou chronique comparable à l'albuminurie passagère des fièvres : elle est peu abondante et elle est bénigne; mais non traitée elle s'aggrave. C'est l'immobilisation à la première période, grâce au traitement, d'une néphrite qui, abandonnée à elle-même, progresserait fatalement. Elle est distincte dans une certaine mesure de l'albuminurie résiduale, albuminurie continue, stationnaire, qui, assez notable, est compatible avec la vie ordinaire, parce qu'elle représente un processus éteint, sans tendance à l'aggravation, sauf nouvelle atteinte du rein, bien entendu.
Il y en a trois variétés, l'une plus fréquente chez l'adulte, du type de la néphrite parenchymateuse diffuse; une autre plus fréquente chez le vieillard, du type de la néphrite interstitielle avec artériosclérose prédominante; la troisième, avec albuminurie intermittente chez les jeunes sujets. Ces trois variétés peuvent se succéder chez le même malade; mais on voit aussi des rechutes aggraver la maladie et amener la mort par urémie progressive avant la vieillesse.
Néphrite chronique atténuée de l'adulte. — Elle se réduit souvent à deux symptômes : la céphalée et l'albuminurie légère ou notable; il s'y joint parfois des étourdissements et quelques troubles digestifs : manque d'appétit, flatulence, constipation, angoisse épigastrique. La conclusion est qu'une céphalée frontale ou occipitale ou siégeant au vertex, diffuse, ou localisée avec hémicranie, avec ou sans recrudescence nocturne, et tenace, nécessite l'examen des urines; presque toujours, si elle n'est pas syphilitique, elle est urémique.
11 existe de nombreux intermédiaires entre cette urémie fruste et l'urémie la mieux caractérisée. Elle se prolonge des mois avant de s'aggraver. Traitée, elle s'améliore et guérit facilement, mais récidive de même à la
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moindre occasion (exemple : la première grossesse) (V. Albuminurie).
Telle est la variété céphalalgique, accompagnée parfois d'un peu d'cedème des paupières ou des malléoles. Elle peut revêtir différents aspects, de pseudo-rhumatisme subaigu, de faux embarras gastrique à répétition avec vomissements (V. Urémie). L'albuminurie peut persister ou disparaître dans l'intervalle des poussées.
Néphrite chronique atténuée du vieillard. — Ici ce ne sont pas les signes propres à l'urémie qui dominent, mais plutôt ceux qui appartiennent à l'arériosclérose : il y a hypertension à 25, hypertrophie du cœur, mais sans véritable bruit de galop, hémorragies récidivantes soit sous forme d'épistaxis, parfois pro fuses, soit sous forme de purpura de la face interne des jambes avec ou sans œdème léger. L'albuminurie est toujours légère ; la pollakiurie peut exister. Cette variété peut rétrocéder comme la précédente ou du moins rester longtemps stationnaire, le malade conservant un aspect floride; généralement l'albuminurie persiste.
Néphrite chronique atténuée de 1 adolescence avec albuminurie intermittente. — Elle apparaît souvent à la suite d'une angine, d'une grippe, ou d'une scarlatine, ne se manifestant que le soir après les fatigues et les repas de la journée. Mais toujours fruste, elle n'est pas toujours nettement postinfectieuse, ou du moins on n'en trouve pas toujours de cause bien nette, en dehors de quelques troubles digestifs avec colite, de la céphalée, du nervosisme, de l'hypotension artérielle, de l'anémie, de la cholémie et de l'asthénie générale. Il y a, en somme, en même temps que débilité générale au moment de la croissance, débilité rénale d'autant mieux accusée qu'elle est familiale (V. Albuminurie). Cette variété, qui peut durer 2 et 3 ou 4 ans, guérit très bien avec un repos et un régime approprié; mais il est possible qu'un certain nombre de néphrites œdémateuses, aggravées faute de traitement, commencent ainsi; et elle passerait tout à fait inaperçue si on n'examinait que les urines du réveil, ou même les urines de 24 heures, urines totales, dans lesquelles l'albumine serait trop diluée. Il faut examiner comparativement deux échantillons d'urine : l'un du réveil, l'autre de l'après-midi. Dans le verre de Gubler, on trouve généralement de l'indican, de l'acide urique et quelquefois un culot de nitrate d'urée.
L'albuminurie intermittente des jeunes sujets indique en tout cas un étal <f imminence morbide qui peut s'accuser dans un sens ou dans l'autre; elle peut même être suivie de tuberculose. Faut-il en distinguer l'albuminurie exclusivement orthostatique? Cela nous semble douteux.
Néphrite hématurique monosymptomatique. — Ce type de néphrite chronique à début hématurique est caractérisé surtout par une hématurie prolongée pendant plusieurs mois ou même plusieurs années (4 ou 5 ans), par des douleurs lombaires, inconstantes d'ailleurs, vagues ou violentes, par son apparition soudaine, sans aucun signe de mal de Bright pendant une longue période. Elle est à distinguer de la lithiase rénale, de la tuberculose et du cancer du rein. Pourtant une réserve est à faire au sujet de la tuberculose, car on a eu, dans quelques cas, la preuve de la tuberculose par inoculation ou par examen microscopique, alors que la lésion prédominante était la sclérose du rein. C'est par l'étude des urines séparées des deux reins
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que l'on a constaté l'unilatéralité de l'hémorragie récidivante, qui a fait proposer et adopter le traitement chirurgical (néphrotomie). Mais la guérison spontanée est possible; et le côté atteint peut être soupçonné grâce à la douleur spontanée ou provoquée. Enfin, ce qui porte à n'adopter le traitement chirurgical qu'avec réserve, c'est que la lésion n'est pas nécessairement unilatérale, alors même que le saignement ne vient que d'un côté. On a trouvé des lésions parcellaires des deux côtés. Ultérieurement révolution pourrait être celle d'un mal de Bright, alors qu'au début il n'existait aucun symptôme d'urémie, ni traces d'albuminurie dans l'intervalle des hématuries.
D'ailleurs dans le mal de Bright ordinaire, on peut voir au cours de la maladie des poussées de congestion rénale se traduire par Yhémoglobinurie (v. c. m.).
D) Variétés. — Néphrite ascendante. — La néphrite ascendante, quand elle est chronique, se confond avec la pyélonéphrite (v. c. m.). C'est la néphrite scléreuse des urinaires.
Néphrite anurique (V. Anurie, Urémie). — On la rencontre dans certaines infections (scarlatine) ou intoxications massives (sublimé), ou à la période terminale de l'urémie chronique, ou dans la lithiase urinaire.
Forme cachectique. — Elle appartient à la vieillesse et éveille l'idée de cancer latent de l'estomac à cause de l'amaigrissement, joint à des troubles digestifs : anorexie, dégoût de la viande, vomissements répétés; la cachexie, avec un teint jaunâtre, est si prononcée qu'il apparaît de l'œdème des membres inférieurs. Tandis que cette variété est assez fréquente, la néphrite à forme d'anémie pernicieuse est exceptionnelle.
E) Néphrites chroniques spécifiques. — Nous faisons allusion aux néphrites : tuberculeuse, syphilitique et paludéenne. En ce qui concerne la syphilis et la tuberculose, en dehors des lésions spécifiques proprement dites, on voit des altérations inflammatoires associées à la dégénérescence amyloïde qui, pour la syphilis, sont justiciables du traitement spécifique. Ces néphrites amyloïdes ressemblent à la néphrite parenchymateuse chronique à laquelle s'associent généralement des symptômes d'amylose hépatique et splénique (hypertrophie) ou intestinale (diarrhée).
D'autre part, des lésions spécifiques sont souvent associées à une sclérose rénale dont les signes diffèrent peu de la forme banale. Il y a souvent à la fois sclérose du foie et des reins [V. Rein (Syphilis, Tuberculose)].
Enfin la sclérose rénale peut être paraspécifique ; le tableau clinique n'offre rien de spécial et le traitement spécifique est impuissant.
L'urémie chez les tuberculeux donne généralement lieu aux accidents digestifs et respiratoires plutôt qu'aux accidents nerveux. Le coma est possible, l'épilepsie urémique exceptionnelle.
Diagnostic. — Il peut être égaré par la diversité des symptômes urémiques, par l'intensité des retentissements lointains que provoque la néphrite chronique, ou, au contraire, par son insidiosité. Aussi la néphrite chronique est-elle beaucoup plus souvent méconnue qu'admise à tort. Il faut se garder cependant d'attribuer une valeur exagérée aux petits signes de l'urémie ou de la néphrite, qui se rencontrent chez des neurasthéniques,
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des dyspeptiques, des artérioscléreux. Il n'y a pas de signe isolé pathognomonique : le diagnostic ne sera affirmé que sur la constatation d'un syndrome. Le bruit de galop gauche présystolique lui-même n'est pas pathognomonique : nous l'avons rencontré en tant qu'accident post-traumatique passager.
La multiplicité des problèmes qui peuvent se poser dans la pratique est infinie : la congestion pulmonaire du sommet des brightiques peut en imposer pour la tuberculose; une pneumonie avec albuminurie a pu faire croire à une néphrite chronique avec congestion pulmonaire; il n'est pas rare de rencontrer une albuminurie passagère, même en dehors des fièvres, à propos de troubles gastro-hépatiques (lithiase biliaire) ou gastro-intestinaux (dyspepsie, diarrhée). L'erreur serait ici de considérer cet épiphénomène comme un signe de premier plan. Si l'albuminurie suffit à établir le trouble rénal (fait contesté d'ailleurs), elle est absolument insuffisante, à elle seule, à prouver le diagnostic clinique de néphrite; elle est surtout utile à constater pour la confirmation de ce diagnostic. Celui-ci doit être complété par la recherche de la cause spécifique (syphilis) ou non. En général, pour établir le diagnostic, il suffit d'y penser.
Quant à la valeur séméiologique de l'albuminurie, il faut faire cette réserve qu'elle peut ne pas apparaître d'emblée, qu'elle est capable de dis paraître par périodes, et quelle peut persister alors que le malade est en état de guérison relative ou incomplète. Il y a une distinction à établir entre X albuminurie résiduale, suite de néphrite sans aucune manifestation urémique imminente, ni aucun autre signe fonctionnel général ou physique, l'albuminurie avec les troubles légers de la néphrite atténuée, et l'albuminurie en rapport avec une néphrite en évolution pouvant donner lieu d'un moment à l'autre à l'urémie la plus grave. L'étude clinique de la néphrite chronique doit être complétée par celle de l'urémie (V. Urémie), dont tous les accidents n'ont pu trouver place ici.
C'est en somme l'urémie qui distingue la néphrite de ce qu'on a appelé les albuminuries dyscrasiques jorécoces de la goutte, du diabète, de la tuberculose (y compris les albuminuries phosphaturiques), ou tardives des états cachectiques. En réalité, il n'y a pas là de différence essentielle, et chez tout albuminurique, il faut surveiller l'état des reins, dont le fonctionnement risque tôt au tard d'être compromis (V. Albuminurie).
Le diagnostic est à faire encore avec le rein amyloïde (v. cm.). Les dégénérescences graisseuse et amyloïde sont souvent associées à la néphrite, notamment au gros rein blanc.
Pronostic. — Le pronostic se déduit du diagnostic de la variété de néphrite chronique à laquelle on a affaire. Dans la néphrite invétérée, parenchymateuse ou interstitielle, le résultat du traitement sera tout relatif; et le médecin ne pourra que prolonger le malade en parant aux complications toujours imminentes. Dans les néphrites atténuées, au contraire, on peut faire bénéficier le malade docile d'une survie presque indéfinie ; si l'on obtient la disparition de l'albuminurie, il ne faudra pas se hâter de relâcher le régime : il sera bon d'y revenir ensuite par périodes. Il faut pour cela que le médecin ail pour son client une sollicitude constante, ce qui n'est
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pas possible si celui-ci se croit trop tôt guéri. La difficulté est là : faire comprendre au patient que l'à-propos du conseil le plus simple lui rend un service énorme, en prévenant une complication telle que l'urémie ou l'asystolie.
Traitement. — Traitement médical. Prophylaxie. — H y a une véritable prophylaxie de la néphrite chronique. Elle consiste, d'une part, à traiter chez le prédisposé les infections intercurrentes avec un soin méticuleux, en imposant, le temps nécessaire, le régime le moins toxique possible pendant la maladie et la convalescence. Le prédisposé, même en état de santé, doit éviter à tout prix le surmenage gastro-intestinal, les fatigues excessives, les émotions déprimantes, la sédentarité. Les auto-intoxications associées comme la goutte et le diabète réclament une attention spéciale.
Chez l'adolescent, l'asthénie ou l'anémie prolongée sera traitée avec sévérité par le repos au lit.
L'adulte ou le vieillard artérioscléreux devra compter avec sa méiopragie générale, surtout s'il est saturnin, alcoolique ou syphilitique.
L'évolution de la néphrite chronique, quelle que soit sa forme, nous apprend, qu'avant de se manifester par des signes fonctionnels rénaux, elle est précédée d'une longue période de préparation, dans laquelle domine une modification de l'état général; ce qui a fait dire que le mal de Bright était avant tout une dyscrasie.
Régime. — La base du traitement des néphrites, et des néphrites chroniques en particulier, est dans le régime, et ce régime sera le même, quoique avec des variantes, dans presque toutes les formes. On conçoit d'ailleurs fort bien qu'il en soit ainsi. L'absorption intestinale jetant dans la circulation des produits différents suivant les aliments élaborés, le rein malade supportera mieux tel ou tel régime. Telle substance sera nuisible, parce qu'en augmentant le travail de la glande malade elle favorisera l'extension de la maladie. C'est une loi générale que le repos fonctionnel soit la première condition de la guérison, qu'il s'agisse d'ulcère variqueux, de cardiopathie ou de dyspepsie.
Régime lacté absolu. — Or, tout malade atteint de néphrite chronique sera soumis à un régime lacté exclusif plus ou moins prolongé. Le lait, sauf de très rares exceptions quelque peu douteuses, est l'aliment de facile digestion qui ménage les forces de l'organisme; c'est l'aliment de l'enfant; il a l'avantage de diminuer la toxicité et la virulence des fermentations microbiennes intestinales; enfin, en tant que diurétique, il a dans l'urémie l'avantage de favoriser les éliminations. Outre la polyurie qu'il provoque, il amène parfois une diarrhée salutaire. Parfois aussi il donne de la constipation; mais c'est presque toujours dans les cas où il est le moins indiqué.
Le régime lacté doit être bien réglé ; sinon il risque de provoquer des malaises gastriques. Il en est de même chez le nourrisson. Comme chez l'enfant, 4 à 6 repas suffisent, 1 toutes les 3 ou 4 heures, chacun se composant d'un quart à un demi-litre de lait pris par petites gorgées dans l'espace d'une demi-heure. Au total le malade prendra 1 litre 1/2 à 2 litres 1/2, ou même 5 litres de lait, chaud ou froid, cru ou bouilli, en commençant de bonne heure, à 7 heures du matin en moyenne. 11 sera utile d'écrémer légèrement le lait les premiers jours. Il est bon de ne pas prescrire cette dose
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d'emblée, et de n'y arriver qu'au bout de 5 à 8 jours suivant la tolérance du malade. Mais en général, à ce moment, il y a avantage à mettre le malade au régime déchloruré tout en continuant le lait. En effet, un litre de lait contient 35 à 39 gr. environ de matières albuminoïdes ; le lait de la traite du soir en contient 2 à 5 gr. de moins que le lait du matin. Le lait de chèvre ne contiendrait pas plus de 300 gr. de matières albuminoïdes par litre; il contient un peu plus de lactose que le lait de vache et un peu moins de beurre : il est donc tout indiqué pour un malade. Il avait autrefois l'avantage de pouvoir être consommé à l'état cru avec plus de sécurité; mais il faut tenir compte aujourd'hui de la fièvre de Malte et on doit le faire bouillir.
Certains malades préfèrent prendre le lait toutes les 2 heures ou même toutes les heures. A cela il n'y a qu'avantage, quand ils sont au repos absolu : la multiplicité des repas les occupe. Ils prendront par exemple 100 gr. à 200 gr. de lait toutes les 2 heures, soit un grand verre, de 6 heures du matin à 8 heures ou 10 heures du soir. Il faut savoir, au besoin, s'en tenir à des doses faibles pour commencer, par exemple 100 gr. Même avec ces doses faibles, il sera prudent d'espacer les repas davantage les premiers jours.
Il est nécessaire que la bouche soit rincée à l'eau pure, à l'eau de Vichy ou à l'eau boriquée après chaque prise de lait.
Pour faire supporter le lait, chez les malades rebelles, on peut l'aromaliser avec le sirop de fleur d'oranger, la vanille, une quantité minime de café ou de thé, ou de tisane de queues de cerises. On peut aussi l'additionner de sucre ou de lactose (50 gr. par litre), ou enfin d'eau de Vichy (Célestins) ou d'eau de chaux (une cuillerée à soupe ou deux). On a encore comme ressource le lait complètement écrémé (lait maigre), le lait d'ânesse ou le kéfir.
Pendant les grandes crises d'urémie (v. c. m.) on devra instituer la diète hydrique, avec une minime quantité d'eau pour commencer. La restriction des boissons est salutaire pour juguler une crise d'hypertension ou une poussée d'œdème. On n'autorisera le lait pur qu'après avoir essayé du lait coupé de 3/4, de 1/2, puis 1/4.
Régime lacté mitigé avec potages farineux. — Le second degré du régime permis aux brightiques est composé de potages, sucrés ou à l'oignon, au lait, mélangé de tapioca ou de pâtes (vermicelle) ou de farines légères tels que la crème d'orge, la crème de riz, l'arrow-root, la farine d'avoine (ou malt d'avoine), la farine de gruau de blé, la farine de lentilles, et même le racahout composé (faible en cacao), etc. On y joindra le lait de poule (jaune d'œuf délayé dans l'eau sucrée ou le lait), ou des crèmes liquides (sans blanc d'œuf). Le riz au lait, les gâteaux de riz ou à la semoule varieront les mets déjà suffisamment nombreux. Les aliments hydrocarbonés sont avec le lait ceux que doit préférer le brig-htique : ce régime lui permet d'éliminer le sel et les matières azotées qu'il a accumulées en excès. Rappelons que la pomme de terre ne contient que 1 à 2 pour 100 d'albuminoïdes tandis que les meilleures farines à ce point de vue (riz, froment, avoine) en renferment fi à 9 pour 100. Les potages seront préparés au bouillon de légumes ou au lait coupé sans beurre d'abord. Les aliments les plus courants seront souvent
647 Néphrites chroniques.
les plus appréciés; cependant, pour varier le menu, on pourra faire usage des produits que l'industrie s'est ingéniée à multiplier. Le jaune d'œuf sera ensuite employé comme liaison.
Régime ovo-lacto -végétarien déchloruré. — Le troisième degré du régime comportera un peu de pain sans sel, soit 50 gr., pour manger des purées de légumes farineux, décortiqués, également sans sel, tels que pommes de terre, pois, lentilles, haricots, ou de légumes verts : chicorée ou laitue cuites, pissenlit cuit, poireaux à la crème; on pourra permettre les haricots verts, les petits pois nouveaux très tendres, le céleri-rave, les artichauts. Il n'y a aucun inconvénient à faire usage du bouillon de légumes sans sel et sans viande (poireau, oignon, carotte, navet, panais, céleri, légumineuses).
Le lait sera continué autant que possible à la dose de 1 à 2 litres.
On usera du fromage blanc ou du Yohourth, du kéfir, ou du simple lait caillé par une fermentation spontanée à l'état cru.
Ce régime lacto-végétarien sera complété, suivant les cas, par l'addition d'œufs mollets sans sel, ou pochés sur des légumes verts ou de la pomme de terre en purée. C'est alors le régime ovo-lacto-végétarien. Un œuf contient environ 6 gr. d'albuminoïdes.
Les nouilles rentrent encore dans ce régime ainsi que les fruits cuits, les compotes (pommes, pruneaux passés).
Régime carné restreint. — On ne passera au quatrième degré que lorsqu'il sera bien avéré que le troisième degré aura été bien supporté. L'alimentation carnée restreinte sera permise. On autorisera d'abord un plat de viande au déjeuner tous les deux jours. Ce sera du poulet rôti pour commencer, puis de l'agneau rôti ou grillé ; la cervelle, les rognons de mouton en brochette, le ris de veau sont proscrits par certains médecins, ainsi que le foie, mais on peut en faire un usage restreint ; le porc frais (recommandé sans doute parce que la viande grasse ne renferme que 14,54 pour 100 de matières albuminoïdes) variera de temps en temps le régime : en dernier lieu on en viendra au veau, mais seulement l'hiver, ou au filet de bœuf rôti ou grillé. La viande ne fera jamais partie du dîner. Le mouton renferme 17 gr. pour 100 et le filet de bœuf ou le poulet 18 pour 100 d'albuminoïdes.
La quantité de pain ne sera pas fixée mais restera modérée.
Parmi les poissons, la perche, le merlan ou la sole (sans la friture) paraissent les plus légers, à la condition absolue d'être de première fraîcheur ; on les proscrit parfois d'une façon trop absolue. Il en est de même des grenouilles. La sole contient 17 pour 100, la carpe 15 pour 100, l'anguille 12 pour 100 d'albuminoïdes.
Tous ces aliments du 2e, du 3e et du 4e degré seront assaisonnés, sans selr avec de l'oignon ou du citron, ou du beurre cru ou fondu sans sel. Le régime déchloruré- ne sera mitigé que plus tard s'il y a lieu. On peut cependant permettre le pain ordinaire, 1/2 livre correspondant à 0 gr. 50 de sel; le pain sans sel n'est pas accepté par tous les malades, aussi bien que la viande et les légumes sans sel. Il est bon de rappeler que 5 litres de lait donnent 3 gr. 40 de sel.
Les fruits seront permis, cuits ou même crus, surtout la prune et le raisin dès le 5e degré. Au 4e degré, on usera des autres fruits avec modération.
Néphrites chroniques. 648
La boisson restera le lait, ou l'eau ou la tisane (tilleul, camomille, maté, stigmates de maïs) jusqu'au 5e degré. Au ¥ degré seulement, on accordera un peu de vin blanc, 50 à 50 gr., ou bien une bière de malt coupée de moitié eau. Le thé très léger ne sera pas exclu.
Aliments proscrits. — Les aliments qui seront pour ainsi dire toujours proscrits sont les suivants :
Gibier, viandes, poissons ou légumes de conserve; bœuf bouilli (permis par certains médecins) ; charcuterie ; le veau, l'été ; les poissons, sauf ceux du genre précédemment indiqué ; les crustacés ; les mollusques ; les asperges, les radis, les choux, la choucroute, le cresson, l'oseille, les truffes, les champignons ; les fromages fermentes ; les sauces, les épices, la moutarde, les graisses, la friture ; — le vin rouge, le cidre, la bière forte, les boissons gazeuses, les liqueurs, etc. Le bouillon de viande ne sera proscrit complètement que dans les trois premiers degrés.
Indications. — L'œdème, les hémorragies (épistaxis, hématurie), l'asystolie, l'urémie imposent le régime lacté un temps plus ou moins long; il en est de même de l'oligurie absolue ou relative. L'urémie est l'indication maîtresse ainsi que l'œdème de date récente. Il a aussi une action favorable très manifeste sur l'albuminurie, mais seulement au début. L'albuminurie n'est pas par elle-même une indication formelle. L'albuminurie de la néphrite chronique parenchymateuse, à sa période d'état, l'albuminurie intermittente, l'albuminurie résiduale ne sont guère modifiées par le régime lacté, qu'il faut cependant à notre avis toujours prescrire d'abord.
Hygiène. — Le repos absolu au lit sera presque toujours conseillé pour commencer, sauf dans les cas de néphrite atténuée de l'adulte et du vieillard, où il n'est pas nécessaire. Le froid est tout à fait contraire aux brightiques. Aussi un bon nombre d'entre eux doivent passer l'hiver à la chambre, en se mettant à l'abri des variations thermiques.
Pour concilier cette indication avec l'effet favorable de l'oxygène et du grand air, on facilitera l'aération ; on conseillera l'installation d'une chambre de jour et d'une chambre de nuit. Dans la belle saison la fenêtre restera constamment ouverte, du moins le jour.
Les frictions sèches, au gant de coton, seront recommandées, à moins d'anasarque.
Toute fatigue sera évitée, même lorsque les promenades ne seront contre-indiquées ni par l'urémie, ni par l'œdème, ni par aucun autre accident aigu.
Médications. — Purgatifs et laxatifs. — C'est la seule médication indiscutablement utile chez les brightiques. Elle a pour but de remédier au défaut d'élimination rénale par une sécrétion biliaire et intestinale supplémentaire.
Parmi les premiers, les drastiques seront réservés aux grands accidents de la néphrite interstitielle et de l'hypertension. L'eau-de-vie allemande, avec ou sans sirop de nerprun, à la dose de 10 à 20 gr. dans une tasse de thé léger le matin à jeun est d'un emploi classique.
A défaut d'eau-de-vie allemande, on prescrira 15 à 50 gr. de sulfate de soude à prendre dissous clans un grand verre d'eau tiède en deux fois ; — ou
649 Néphrites chroniques.
bien 15 gr. de sulfate de soude et 15 gr. de sulfate de magnésie à prendre mélangés de la même façon. Il ne semble pas y avoir grand inconvénient à prescrire les eaux purgatives naturelles même salées (Montmirail, Carabana, etc.). Nous donnons la préférence à l'eau-de-vie allemande à la dose de 5 à 6 gr., répétée tous les 2 ou 5 jours ou toutes les semaines suivant le besoin. Elle provoque des flux biliaires compensateurs de l'élimination rénale insuffisante; elle favorise indirectement la diurèse en dégorgeant le foie congestionné.
Les laxatifs devront être fréquemment utilisés dans l'urémie chronique ou au cours de la néphrite parenchymateuse chronique.
On prescrira deux à trois fois par semaine, du moins par périodes, une ou deux des pilules suivantes au premier ou dernier repas :
Aloès 4 centigrammes.
Scammonée )
Jalap > âa 2 —
Gomme-gutte ;
Sav. médic. q. s. pour une pilule.
Faire 25 pilules.
On peut remplacer la gomme-gutte par le turbith végétal, qui fait partie de l'eau-de-vie allemande ; mais il y a danger de le confondre avec le turbith minéral. On peut prescrire, sous la même forme pilulaire, l'aloès, la scammonée, le jalap (la résine) à la dose de h centigr. chaque, ou simplement le jalap et la scammonée à la dose de 6 centigr. Les pilules d'aloès de 5 centigr. réussissent mieux chez certains sujets, notamment chez les femmes en tant qu'emménagogues. L'aloès est contre-indiqué en cas d'hémorroïdes.
Médications interdites; médications tolérées. — Il n'y a pas d'autre médication nécessaire à mettre en œuvre dans le traitement de la néphrite chronique. En revanche, il y a des médicaments dont il ne faut jamais faire usage chez les brightiques; ce sont : la scille, l'opium, le calomel,lesiodures, les bromures ; le salicylate de soude, le chlorate de potasse ou de soude, l'antipyrine, la belladone ou l'atropine, le sulfonal, le trional ; certains disent les sels de potasse ; les extraits de viande et de poudre de viande ; le vésicatoire très dangereux chez le moindre albuminurique, brightique ou urémique chronique.
Parmi ces substances, il y en a que l'on serait tenté d'employer dans certaines circonstances, pour combattre certains symptômes excessifs ou dans les cas de néphrites atténuées.
Ainsi contre la dyspnée, après le sirop d'éther (30 à 60 gr.), on sera autorisé à employer, dans certains cas, de petites doses de bromure de sodium sinon de potassium (0 gr. 50 à 1 gr.).
Contre Y insomnie, on essayera le chloral à la dose de 0 gr. 50 à 1 gr., de préférence en lavement, si le traitement rationnel n'a pas apporté de soulagement. Dans l'état de mal d'angoisse de la dyspnée de Cheyne-Stokes seulement, on fera usage de doses minimes de morphine, 2 à 5 milligr. en suppositoire ou en injections sous-cutanées (1/-4 à 1/2 c. c. de la solution au centième). La morphine atténue les crises vasculaires, diminue l'angoisse. L'albuminurie n'est pas une contre-indication absolue à l'emploi de l'iodure
Néphrites chroniques. 650
de potassium ou au moins de sodium chez un artérioscléreux ; mais il faudra toujours s'en méfier. I] en est de même du calomel, qui, en tous cas, doit être tout à fait proscrit dans la néphrite avérée.
Règle générale, il faudra s'abstenir de ces médications douteuses.
Quant aux diurétiques, ils ne sont vraiment indiqués que dans l'urémie. (V. Urémie, pour tous les accidents urémiques.)
Révulsion. — L'application réitérée de ventouses sèches ou même scarifiées sur les reins est utile dans les moindres poussées aiguës. Le vésicatoire est absolument proscrit.
Variétés. — Néphrite parenchymateuse . — Jusqu'à la période urémique et pendant toute la période d'état, en dehors du régime de l'hygiène et des laxatifs, le médecin devra doser avec réserve l'espérance à son malade. Tous ses efforts doivent porter à éviter ou à retarder des complications fatales ; et pourtant il n'est jamais plus utile qu'ici, où ses conseils devront s'inspirer de la plus extrême prudence. Pour ces malades le régime déchloruré, végétarien ou même carné, est d'une ressource inestimable. L'albuminurie sera dosée tous les jours, ou tous les 8 jours au moins, avec l'albuminimètre d'Esbach, la quantité d'urine soigneusement notée; et on alternera les régimes précédemment indiqués suivant l'importance de l'œdème, l'état du tube digestif et des urines. On exigera de temps en temps des cures de lait. Nous ne croyons pas à l'utilité d'une médication systématique: on a conseillé le tannin, la teinture de cantharides, le chlorure de calcium, le lac ta te de strontium, etc..
Néphrite interstitielle. — Tout cela s'applique également à la néphrite interstitielle, dans laquelle des nouvelles indications sont à retenir relativement à l'état du cœur. Lorsque l'asystolie s'ébauche, après une période d'hypertension excessive (28 et plus) lorsqu'on se trouve en présence d'un malade qui, avec ou sans bruit de galop, avec ou sans œdème des jambes, a le foie gros, la base de l'un des poumons congestionnée, — l'intervention la plus heureuse que l'on puisse faire — en dehors d'une saignée générale qui n'est pas toujours indiquée — c'est de pratiquer de larges saignées locales sur le foie, sur le poumon, sur les reins, sur le cœur dilaté à l'aide des ventouses scarifiées (5 à 6 chaque jour successivement dans chacune des régions). Sous l'influence de ces émissions sanguines, des purgatifs et du régime aqueux ou lacté, on voit l'hypertension diminuer, l'angoisse dispaparaître et le sommeil, disparu depuis plusieurs jours, revenir.
C'est dans ces cas de dilatation cardiaque secondaire au mal de Bright que l'on a pu, même avant tout accident asystolique, discuter l'emploi de la digitale. Mais, quand bien même le bruit de galop disparaîtrait, sous l'influence de la digitale, il ne s'ensuivrait pas que la digitale fût ici réellement utile. Ce à quoi il faut viser c'est à diminuer l'hypertension sans nuire à la diurèse. Il est donc plus prudent de commencer par des émissions sanguines et de ne prescrire la digitale qu'à bon escient. La théobromine n'agit guère que lorsque le rein est peu touché, dans les accidents cardiaques avec œdème des artérioscléreux.
Dans la néphrite interstitielle le dosage fréquent de l'albumine est inutile ; on assistera par périodes à sa disparition.
(>;> I Néphrites chroniques.
Néphrite atténuée. — 1° De V adulte : elle est le triomphe du régime lacté ou déchloruré aidé de quelques laxatifs, et d'un repos tout relatif : les malades n'ont pas besoin de cesser toute occupation.
2° Du vieillard : on se bornera à conseiller l'abstention des liqueurs, du labac et une grande sobriété.
Le troisième degré du régime alternera avec le quatrième.
Albuminurie intermittente. — Elle est bénigne mais tenace. Le repos au lit sera exigé en même temps qu'un régime fractionné (un repas toutes les A heures) composé de potages et de lait d'abord, puis lacto-végétarien, puis ovo-lacto-végétarien, enfin carné restreint. Plus tard, on autorisera les courtes promenades. Les études seront interrompues. Les eaux de Saint- Nectaire rendront à quelques-uns de ces malades de grands services.
Néphrite hématurique. — Il est bon de mettre le malade au repos prolongé au lit et de le soumettre à la gradation de régime indiquée. Mais il ne faut pas s'attendre aune modification prochaine des urines. L'arsenic sous forme d'injection de cacodylate de soude, l'extrait de feuilles de noyer à la dose de L2 à ï gr., le sirop d'iodure de fer sont les meilleurs toniques à essayer pour remédier à la perdition sanguine, surtout si l'on soupçonne une tuberculose fruste.
Traitement des complications. — Certaines d'entre elles sont dans une certaine mesure salutaires : telles les hémorragies, la congestion passive du foie, et même l'œdème. L'épistaxis prévient parfois une hémorragie cérébrale ; le foie cardiaque par la déplétion qu'il exerce sur la masse sanguine circulante soulage l'angoisse, évite une crise d'œdème pulmonaire ; l'œdème équivaut aussi à une saignée en retirant de la circulation une certaine quantité de poisons: on a vu une résorption rapide d'œdème être suivie d'accidents urémiques. Il faudra donc se garder des interventions thérapeutiques violentes ou prématurées.
Contre l'épistaxis trop abondante on aura recours aux irrigations douces d'eau oxygénée à 12 vol. coupés des 5/4 d'eau bouillie ou même pure. Pour en prévenir le retour, on continuera les mêmes lavages à 1/10 et on ne tolérera que des aliments semi-liquides pour éviter les mouvements de déglutition : le malade subira une demi-diète.
Pour favoriser la sécrétion biliaire du foie congestionné, on pourra conseiller le benzoate de soude à la dose de 0 gr. 50 à 1 gr. par jour.
Enfin, en cas d'œdème chez les artérioscléreux brightiques, c'est la théobromine qui réussit le mieux. On donnera 3 cachets de 0,50 à une heure d'intervalle, o jours de suite, pour cesser et puis reprendre.
Pour les autres complications, on se reportera aux articles correspondants (V. Urémie. — OEdème de la glotte. — OEdème aigu du poumon, etc.). On y trouvera l'indication de la saignée.
Période terminale. — Il n'y a pas à lutter contre l'affaiblissement progressif du malade sous peine de réveiller l'angoisse. Les soins de la bouche et de la peau seront minutieux.
Opothérapie et sérothérapie. — Le traitement opothérapique et sérothérapique des néphrites, dérivé des expériences de Brown-Séquard, s'adresse à l'intoxication urémique plutôt qu'à la lésion rénale elle-même (V. Urémie).
Nerfs (Compression et contusion). 652
Traitement hydro-minéral. — 11 est ordinairement contre-indiqué chez les brigh tiques. Cette règle est absolue pour les néphrites avec œdème ou avec bruit de galop; pour les vieillards quel que soit leur état ; en un mot pour les néphrites avérées.
Les exceptions sont les suivantes : on peut envoyer à Saint-Nectaire nonseulement les jeunes sujets atteints d'albuminurie intermittente, mais les albuminuriques uricémiques et phosphaturiques sans grande hypertension, ainsi que les convalescents d'albuminurie post-infectieuse. L'excès d'acide urique chez les goutteux peut justifier Contrexé ville, Vittel, Fougues et même Vichy.
On enverra les obèses à Brides ; les nerveux à Plombières, Néris ; les débilités à Bourbonne ou Bourbon-Lancy.
Comme on le voit, ces indications toutes relatives et secondaires s'adressent plutôt aux albuminuries dites dyscrasiques qu'à la néphrite en évolution à proprement parler.
Traitement chirurgical. — L'intervention chirurgicale dans la néphrite chronique a été proposée, en dehors de l'hématurie, dans le but soit de décomprimer le rein congestionné étranglé par la capsule épaissie (néphrotomie) (v. c. m.), ou bien par son enveloppe cellulo-adipeuse adhérente (néphrolyse), soit d'établir une circulation collatérale entre le rein décapsulé et cette enveloppe cellulo-adipeuse (décapsulation et recapsulation). On recommande de pratiquer la décapsulation bilatérale en une seule séance. Malgré les résultats encourageants publiés par certains auteurs, malgré l'aveu des contre-indications telles que la rétinite albuminurique et la dilatation du cœur, ces tentatives ne sont pas à recommander dans la généralité des cas. L'avenir dira si la statistique du chirurgien américain, qui compte 9 cas de guérison complète et durable (20 mois à 10 ans) sur 51 opérations, est vraiment basée sur des faits de néphrite chronique progressive. Ces résultats sont très contestables si l'on considère l'opinion du plus grand nombre. On ne doit pas, en tous cas, entreprendre pareille intervention sans être édifié sur la valeur fonctionnelle de chaque rein. L'anurie persistante et l'hématurie profuse en seraient les deux seules indications un peu précises. Les douleurs tenaces ont été aussi considérées comme un motif suffisant d'intervention ; mais elles sont plutôt le fait des néphrites ascendantes ou lithiasiques. Pour ce qui concerne la néphrite suppurée chronique (néphrite des urinaires, néphrite chirurgicale) nous renvoyons le lecteur aux articles de chirurgie sur la pyélonéplirite, la pyonéphrose, etc. L'intervention est encore justifiée dans la néphrite tuberculeuse associée à des tubercules fîbro-caséeux enkystés [V. Rein (Tuberculose)]. p. LONDE.
NÉPHROPTOSE. — V. Ptôses et Rein.
NERFS (COMPRESSION ET CONTUSION). — La compression des nerfs peut se produire d'une façon lente ou rapide :
Les compressions lentes sont causées le plus souvent par des cicatrices, des cals vicieux ou des tumeurs. Au niveau des cicatrices ce sont en général les filets terminaux, rarement le tronc principal du nerf, qui se trouvent
653 Nerfs (Compression et contusion).
comprimés, il en résulte des douleurs très vives au niveau de la cicatrice, les accidents étant dus d'ailleurs non seulement à la compression mécanique du nerf, mais encore aux troubles de circulation, à l'irritation du nerf, à la névrite consécutive. Certains nerfs sont particulièrement exposés, de par leur situation, à être comprimés dans un cal vicieux, ce sont le radial dans la gouttière de torsion de l'humérus, le cubital derrière l'épitrochlée, le médian au poignet, enfin le plexus brachial; la compression peut se faire de plusieurs façons, parfois le nerf est interposé entre les fragments de l'os fracturé et peut être une cause de pseudarthose, plus souvent il est comprimé par un cal exubérant qui le refoule en dehors et finit par l'entourer d'une gaine osseuse ou ostéo-fibreuse. Les nerfs peuvent être comprimés par des tumeurs voisines surtout quand celles-ci se développent dans une cavité osseuse, à la sortie d'un conduit osseux traversé par le nerf ou dans des points tels que le nerf soit situé entre la tumeur et un plan sous-jacent résistant, osseux ou aponévrotique. La plupart des tumeurs compriment le nerf mécaniquement et extérieurement, au contraire l'épithélioma peut s'infiltrer dans l'épaisseur du nerf et comprimer directement les tubes nerveux. Certaines conditions anatomiques favorisent la compression en rendant impossible le déplacement du nerf : c'est ce qui explique la fréquence et l'intensité des douleurs dans le cancer secondaire du rachis où les racines nerveuses sont comprimées au niveau des trous de conjugaison sans pouvoir se déplacer; de même dans le mal de Pott les nerfs peuvent être comprimés à leur passage à travers les méninges épaissies; de même aussi lé facial, dans les otites chroniques, peut être comprimé au niveau du canal pétreux.
Les compressions rapides des nerfs comprennent toute une série de cas désignés autrefois sous le nom de paralysies a fi'igore, dans lesquels les symptômes observés sont dus à une compression d'un nerf entre un corps extérieur et un os sous-jacent : c'est ainsi que la paralysie radiale rhumatismale est due le plus souvent à une compression du nerf par 'la tête appuyée sur le bras durant le sommeil ; de même la paralysie des porteurs d'eau est due à une compression du radial par l'anse des cruches, la paralysie des boiteux est due à une compression du plexus brachial par le manche de la béquille, etc. Les paralysies post-c/iloroformiques qui portent presque exclusivement sur le membre supérieur peuvent en général s'expliquer soit par la compression du plexus brachial entre la clavicule et la première côte, soit par la compression du radial dans la gouttière de torsion, le bras étant fort serré contre le bout de la table. Au cours des accouchements les paralysies de l'enfant sont habituellement dues à une compression nerveuse par les branches du forceps, par une tumeur, ou par les parois d'un bassin rétréci ; de même chez la mère on peut observer des paralysies dues à la compression du crural, de l'obturateur et surtout du sciatique serrés entre les parois osseuses du bassin et la tête du fœtus ou les cuillers du forceps.
La contusion des nerfs est toujours le fait d'un traumatisme; dans bien des cas, elle se confond avec la compression rapide. Les causes de contusion des nerfs sont de deux ordres. Tantôt la contusion est de cause externe, un
Nerfs (Compression et contusion). 654
corps extérieur animé d'une certaine vitesse vient frapper le nerf qui se trouve pris entre lui et le plan osseux sous-jacent. Tantôt la contusion est de cause interne : elle est produite par un os luxé ou fracturé qui vient frapper fortement un nerf voisin : ainsi dans les luxations de l'épaule la tête numérale peut contusionner les branches du plexus brachial, dans les luxations du coude le cubital peut être blessé; de même on a observé la blessure du radial dans la fracture du col de l'humérus, et celle du sciatique poplité externe dans la fracture de la tête du péroné.
Les lésions de la compression rapide et de la contusion des nerfs diffèrent assez notablement de celles de la compression lente : dans la compression rapide et la contusion les lésions consistent en déchirure d'un nombre plus ou moins considérable de fibres nerveuses, et en blessure de petits vaisseaux donnant lieu à un épanchement sanguin qui décolle le périnèvre et s'infiltre entre les tubes nerveux ; ultérieurement les fibres nerveuses rompues dégénèrent absolument comme dans le cas de plaie des nerfs.
Dans le cas de compression lente, le nerf présente une couleur grisâtre et une consistance molle ; très aplati au niveau du point comprimé, il est au contraire renflé au-dessus. A l'examen histologique, on constate la disparition de la myéline puis la dégénérescence progressive des cylindres-axes ; dans les compressions très serrées et très anciennes, le nerf peut se transformer complètement en un corps fibreux.
Symptômes. — 1° Compressions lentes. — Les symptômes peuvent se diviser en deux périodes : 1° une période d'augmentation qui commence avec la compression et dure autant qu'elle; 2° une période de déclin qui apparaît lorsque la compression cesse. Au début de la première période tout se borne à des fourmillements et à des picotements avec sensation de chaleur, ensuite survient une phase d'hyperesthésie au tact et à la température à laquelle fait suite peu à peu une anesthésie progressive avec paralysie musculaire qui devient bientôt complète. A la deuxième période, lorsque la compression a cessé, les phénomènes précédents durent encore quelque temps, puis on observe, en sens inverse, la succession des symptômes de la première période : la motilité et la sensibilité reparaissent peu à peu, il y a une phase d'hyperesthésie de retour qui disparaît en laissant seulement des fourmillements, des picotements avec sensation de gêne et de pesanteur des mouvements ; finalement tout rentre dans l'ordre si la compression n'a pas été trop longue et trop serrée.
!2° Compressions rapides et contusions. — La contusion légère se manifeste par une douleur passagère plus ou moins vive accompagnée de fourmillements et d'engourdissement du membre. Ces phénomènes ne sont généralement pas de longue durée et peu à peu tout rentre dans Tordre : cependant, même clans ces cas où les symptômes sont très peu marqués, on a vu parfois apparaître à une époque éloignée des troubles graves, des douleurs, de l'atrophie musculaire. Dans les contusions graves, la douleur du début est habituellement très vive et s'accompagne de paralysie motrice el sensitive dans le territoire innervé par le nerf lésé. Dans les compressions rapides, cette douleur du début manque souvent et l'apparition de la paralysie est le premier et l'unique symptôme de la lésion. L'évolution est variable suivant
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la gravité des lésions ; dans les cas favorables, la sensibilité puis la motilité reparaissent plus ou moins rapidement et tout rentre dans l'ordre ; la contractilité électrique se rétablit avant les mouvements volontaires, et le retour des fonctions se fait de la racine du membre vers son extrémité. Dans les contusions graves, dans les écrasements, la paralysie peut persister et bientôt elle se complique d'atrophie, de contractures musculaires, et de déformations dues à l'action prépondérante des antagonistes des muscles paralysés; de plus, la névrite avec tous ses accidents consécutifs vient encore souvent assombrir le pronostic.
Traitement. — Dans les compressais lentes, le traitement devra d'abord avoir pour but de faire cesser la cause de la compression ; on arrivera à ce résultat par des moyens très variables suivant le cas : lorsque la compression est due à une cicatrice ou à un cal vicieux, il faudra aller à la recherche du nerf, le libérer des tissus qui l'entourent; dans le cas de compression d'un nerf par une tumeur, il faudra en pratiquer l'ablation toutes les fois qu'elle sera possible : si le nerf est non seulement comprimé mais envahi par la tumeur, comme cela a lieu pour le cancer, l'opération n'offre plus les mêmes ressources et on devra se borner, si la tumeur est inextirpable, à pratiquer la névrotomie pour calmer les douleurs du malade. Dans quelques cas, des moyens très simples, tels que le port de béquilles rembourrées, la suppression des bretelles d'une hotte suffiront à faire cesser la cause de la compression. Une fois la compression supprimée, il faudra s'efforcer d'obtenir la régénération fonctionnelle complète du nerf, au moyen d'un traitement local basé surtout sur l'emploi de l'électricité, complété par le massage, les mouvements provoqués, l'hydrothérapie locale.
Dans les contusions, le traitement très simple consistera au début en repos avec compression légère, parfois l'intensité de la douleur nécessite l'emploi de la morphine. Au bout de quelques jours, on aura recours à l'électricité, aux bains, aux douches, au massage, pour lutter contre la paralysie et améliorer la nutrition du membre. Dans quelques cas, des douleurs très vives et persistantes dues à la névrite secondaire peuvent nécessiter ultérieurement la résection du nerf blessé. PIQUAIS D>
NERFS (DISTENSION ET DÉCHIRURE). — La distension des nerfs peut être lente ou brusque : elle est lente lorsqu'une tumeur, en se développant dans le voisinage d'un nerf le refoule et le distend graduellement. La distension brusque peut se produire dans un mouvement forcé; ainsi dans la flexion forcée de la cuisse sur le bassin, le nerf sciatique peut être distendu, dans ce cas la distension est toujours très modérée; elle devient plus intense dans les fractures et les luxations et peut même alors aboutir à la déchirure et à l'arrachement du nerf. Ces arrachements, d'ailleurs très rares, se rencontrent surtout dans les luxations de l'épaule et du coude; exceptionnellement la distension et l'arrachement peuvent se produire au moment même de la luxation par suite du grand déplacement des surfaces articulaires ; dans la majorité des cas l'arrachement se produit plus tard, lors des tentatives de réduction de la luxation, surtout lorsqu'il s'agit d'une luxation ancienne dont la réduction nécessite l'emploi d'une force considérable, dans
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ce cas la rupture est facilitée par la production d'adhérences qui fixent les nerfs et les empêchent de glisser dans le tissu celluleux. L'arrachement des nerfs peut encore s'observer dans les plaies par arrachement des membres, ou bien dans certaines plaies contuses produites par un instrument en forme de crochet, ou par une pièce de machine qui, en tournant autour de son axe, accroche les tissus et les entraîne dans son mouvement de rotation : dans ces cas, il est à remarquer que l'arrachement des nerfs se fait souvent à un niveau plus élevé que celui des autres tissus et en certains points assez fixes pour chaque nerf. Chez les nouveau-nés, on observe parfois l'élongation ou même la rupture des racines du plexus brachial à la suite de tractions sur le cou ou le membre supérieur pendant un accouchement difficile.
Les expériences de Tillaux ont montré que les nerfs ont une grande extensibilité et qu'une force considérable est nécessaire pour les rompre : le médian ou le cubital peuvent s'allonger de 15 à 20 centimètres sans se rompre, il faut en moyenne une force de 30 kg. pour rompre le médian, de 58 kg. pour rompre le sciatique; aussi les ruptures nerveuses sont tout à fait exceptionnelles et presque sans intérêt pratique.
La distension, l'élongation violente d'un nerf constitue un accident beaucoup plus fréquent et plus intéressant, qui s'observe surtout comme complication des luxations, de celle de l'épaule notamment; on admet en effet aujourd'hui que les accidents nerveux si souvent observés à la suite des luxations de l'épaule sont dus, non à la compression des branches du plexus brachial par la tête numérale déplacée, mais bien à l'élongation des racines du plexus.
Dans les cas de distension légère, les lésions histologiques très minimes consistent seulement en hyperémie avec hémorragies capillaires plus ou moins abondantes; dans la distension forte il y a toujours rupture d'un certain nombre de faisceaux nerveux ; dans le cas de rupture totale, on observe tous les phénomènes de dégénérescence consécutifs à la section des nerfs (V. Plaies des nerfs).
Les accidents consécutifs à la distension d'un nerf présentent une symptomatologie extrêmement variable ; tantôt ce sont les phénomènes d'anesthésie qui dominent; tantôt des paralysies et des troubles trophiques viennent compliquer le tableau clinique et assombrissent beaucoup le pronostic ; en général, une distension légère amène un arrêt de la conductibilité nerveuse avec anesthésie plus ou moins complète et parésie musculaire dans le territoire du nerf atteint, ces phénomènes se dissipent peu à peu. Une distension forte produit une paralysie complète et immédiate de la sensibilité et du mouvement, et il faut souvent attendre de longs mois avant de voir réapparaître la sensibilité puis la mobilité dans le territoire des nerfs ou racines lésés; parfois même il persiste une impotence définitive du membre.
Dans le cas de déchirure totale, la paralysie et l'anesthésie persistent définitivement et peuvent se compliquer de névrite ; si l'arrachement nerveux a retenti sur la moelle, des phénomènes graves (V. Myélite traumatique, Mortsubite) peuvent survenir.
657 Nerfs (Luxation).
Traitement. — Dans la distension simple, on immobilisera et on électrisera le nerf atteint. La rupture du nerf peut donner lieu à diverses interventions, sutures ou anastomoses nerveuses [V. Nerfs (Plaies)]. Souvent enfin on aura à traiter des accidents secondaires relevant de la névrite.
PIQUA KD.
NERFS (ÉLONGATION). — La distension chirurgicale des nerfs ou élongation a
été employée fréquemment dans diverses affections. Elle consiste, le nerf étant mis à nu au moyen d'une incision appropriée, à le soulever sur un crochet, ou sur le doigt, ou bien au moyen d'un élongateur muni d'Un dynamomètre; beaucoup de chirurgiens préfèrent saisir le nerf entre deux pinces, et en étendre un segment en combinant l'élongation à lanévrotripsie. L'élongation a été pratiquée dans un grand nombre d'affections très diverses. On y a eu recours dans l'ataxie, les myélites, le tétanos, dans des cas de paralysie périphérique, dans certaines formes d'anesthésie, dans l'épilepsie, etc., les résultats ont été nuls ou peu satisfaisants. L'élongation a également été employée dans des cas de contracture (entre autres dans le tic convulsif de la face) avec des résultats variables, mais plutôt défavorables. Par contre, l'élongation a fourni un certain nombre de succès dans les névralgies rebelles ou les névrites (névralgie scia tique, névralgie du trijumeau, névralgie des moignons d'amputation), elle a également donné des résultats dans certains troubles trophiques, en particulier dans les maux perforants. PIQUAND.
NERFS (LUXATION). — La luxation des nerfs est une affection rare; un nerf contenu dans une gouttière ostéo-fibreuse peut, sous certaines influences, être expulsé de sa loge ; dans les observations publiées il s'agit à peu près constamment du nerf cubital qui, chassé de la gouttière rétro-épitrochléenne, vient se placer au-devant de l'épitrochlée. Cliniquement, on peut distinguer deux variétés de luxation du nerf :
1° La luxation habituelle ou congénitale, dans laquelle le nerf qui possède une mobilité anormale passe tour à tour en arrière et en avant de l'épitrochlée dans les mouvements de flexion et d'extension. Les symptômes sont peu accusés, il n'y a pas de douleur, mais le membre se fatigue vite pendant le travail.
2° La luxation traumatique succède à un choc violent sur le coude, à une fracture de l'épitrochlée, à une violente contraction du triceps lorsque l'épitrochlée est peu saillante et la gouttière rétro-épi trochléenne peu profonde. Le nerf déplacé peut habituellement être facilement réintégré dans sa gouttière lorsque le membre est en extension, mais il en sort dès que le malade fléchit l'avant-bras; on sent, au-devant de l'épitrochlée, le nerf cubital sous forme d'un cordon fusiforme, assez gros, roulant sous le doigt; sa compression produit des fourmillements, de l'engourdissement de la main et surtout des deux derniers doigts; les mouvements du bras produisent les mêmes phénomènes et en outre des commotions douloureuses à chaque déplacement du nerf, de sorte que le membre est réduit à l'impotence ; de plus, le nerf déplacé est souvent atteint de névrite, ce qui aggrave le pronostic.
Nerfs (Plaies). 658
Traitement. — Si l'accident est récent, on s efforcera de réduire le nerf, le bras étant en extension, puis on immobilisera pendant au moins un mois: si la récidive survient, il est indiqué de découvrir le nerf par une longue incision, de refaire une gouttière en arrière de l'épitrochlée en disséquant les tissus fibreux qui la remplissent, puis de tailler aux dépens de ce tissu et de l'aponévrose des muscles épitrochléens un lambeau fibreux qu'on rabat par-dessus le nerf préalablement remis en place, et qu'on suture à l'aponévrose du triceps. PIQUAND.
NERFS (PLAIES). — Les plaies des nerfs, très fréquentes, peuvent se diviser en piqûres, coupures et plaies contuses.
Les piqûres peuvent être produites par les instruments les plus divers (aiguilles, fleurets, esquilles d'os, etc.), il faut signaler spécialement les piqûres par lancette fréquentes dans les saignées, et aussi les piqûres par l'aiguille dune seringue à injection, dans ce cas la blessure peut présenter une gravité spéciale par suite de la diffusion intra-nerveuse d'un liquide irritant contenu dans la seringue. Une piqûre, même par un instrument très fin, produit toujours la déchirure d'un certain nombre de fibres nerveuses, le plus souvent il n'en résulte que des accidents insignifiants se réduisant à une douleur vive mais peu durable, plus rarement il y a des névralgies rebelles qui peuvent n'apparaître qu'un certain temps après la blessure : la piqûre étant d'ailleurs une lésion ouverte et, par suite susceptible d'infection, on peut voir ici, comme après la section des nerfs, se développer les complications dues à l'infection, surtout la névrite.
Les coupures sont les plus fréquentes des plaies nerveuses, elles peuvent être produites par tous les instruments tranchants (couteau, sabre, éclat de verre, etc.) ; une mention spéciale doit être faite pour les sections chirurgicales, les unes volontaires (névrotomie), les autres accidentelles survenant au cours d'une opération (section du cubital dans une résection du coude, section du facial dans la trépanation de la mastoïde, etc.).
Les plaies contuses se rencontrent surtout dans les grands traumatismes, par exemple dans l'écrasement d'un membre par une voiture lourdement chargée, dans les accidents de chemin de fer, dans les broiements des membres par une machine : les nerfs résistent habituellement mieux que les autres tissus, dans quelques cas le membre complètement rompu ne tient plus que par ses nerfs et ses tendons.
Dans les plaies par arme à feu, les nerfs peuvent parfois, grâce à leur mobilité, échapper à l'action des projectiles arrondis animés d'une faible vitesse (revolvers, fusils de chasse, etc.) et être seulement contusionnés sans être rompus : il n'en est plus de même avec les projectiles animés d'une grande vitesse des armes de guerre qui produisent parfois une section nette du cordon nerveux, plus souvent une solution de continuité irrégulière à bouts inégaux et meurtris, dans laquelle les tubes nerveux sont déchirés à des hauteurs variables ; dans quelques cas on peut voir les gros troncs nerveux, tels que le sciatique, simplement perforés par les petites balles des fusils de guerre.
Les plaies par armes à feu, ainsi que certaines plaies contuses, s'accom-
659 Nerfs (Plaies).
pagnent parfois de la présence de corps étrangers (grains de plomb ou fragments de balle, éclats de verre ou de porcelaine, esquilles osseuses, fragments de lames, etc.). Enfin, dans certains traumatismes par arrachement, de même que dans certaines opérations, telles que l'ablation des tumeurs, on peut voir une dénudation de troncs nerveux importants sur une certaine étendue. Si la plaie guérit sans suppuration cette dénudation a peu d'inconvénients, mais si la plaie suppure on peut voir survenir des douleurs névralgiques, ou même des accidents graves de névrite susceptibles d'aboutir à la nécrose de toute la partie dénudée.
Les nerfs les plus souvent atteints de plaie sont ceux des membres, en particulier ceux du membre supérieur, surtout le médian et le cubital au niveau du poignet et de l'avant-bras; au membre inférieur c'est à la cuisse le sciatique et le crural, au genou le sciatique poplité externe, à la jambe le tibial postérieur que l'on trouve le plus souvent blessés. Les plaies s'accompagnent habituellement de sections tendineuses et de blessures artérielles ou veineuses.
Si la section est incomplète, les deux bouts du nerf, restant unis par un pont plus ou moins large de substance nerveuse, ne s'écartent pas l'un de l'autre, aussi la réunion et la cicatrisation sont faciles ; mais lorsque la plaie est infectée, ces sections incomplètes s'accompagnent fréquemment de névrite.
Si la section nerveuse est complète, les deux extrémités du nerf s'écartent en raison de leur élasticité, l'écartement est très variable, en moyenne 1 à 2 centimètres, parfois bien davantage ; le bout supérieur se rétracte toujours plus que l'inférieur. Bientôt les deux bouts du nerf sectionné se renflent, prennent une teinte grisâtre et s'entourent d'une gangue cicatricielle intimement adhérente aux tissus voisins : du renflement supérieur (névrome de régénération) partent des trac tus Fibreux qui se développent progressivement ; si les deux segments du nerf ne sont pas trop éloignés, un de ces tractus atteint le bout périphérique, puis s'épaissit graduellement, prend une coloration blanche et finalement rétablit macroscopiquement la continuité du nerf.
Les phénomènes histologiques qui suivent une section nerveuse sont encore assez mal connus et les recherches les plus récentes semblent avoir complètement modifié les conceptions admises sans conteste depuis 50 ans. Les auteurs classiques décrivent deux phases distinctes aux phénomènes histologiques consécutifs à la section d'un nerf: 1° Phase de dégénérescence ; 2° Phase de régénération.
La phase de dégénérescence est caractérisée essentiellement par la destruction du cylindre-axe; l'enveloppe de myéline disparaît également, de sorte que la fibre nerveuse n'est plus représentée que par sa gaine de Schwan. Ces lésions dégénératives s'étendent à toute l'étendue du bout périphérique du nerf sectionné jusqu'aux plaques motrices intra-musculaires pour les fibres motrices, jusqu'aux terminaisons sensitives du corps muqueux de Malpighi pour les fibres sensitives ; sur le segment central du nerf dont les cylindres-axes sont restés en rapport avec leur cellule d'origine, ces lésions de dégénérescence sont très limitées, elles ne dépassent pas le premier
Nerfs (Plaies). 660
étranglement annulaire, le reste du boul central ne présente aucune lésion.
La phase de régénération débute par l'hypertrophie des cellules nerveuses centrales dont la substance chromophyle reparaît plus abondante, et plus facilement colorable qu'avant la dégénérescence, puis les cylindres-axes du bout central restés intacts s'hypertrophient et bourgeonnent en donnant naissance chacun à un ou deux cylindres-axes nouveaux qui se dirigent vers le bout périphérique, l'atteignent s'il n'est pas trop éloigné, pénètrent dans les gaines de Schwan vides de leur contenu et les suivent jusqu'à la périphérie : d'abord nus ces jeunes cylindres-axes s'entourent bientôt de cellules embryonnaires qui se développent, se chargent de myéline et se soudent de façon à former une enveloppe continue ; la régénération de la fibre nerveuse est ainsi complète. Deux conditions sont nécessaires à cette régénération : la proximité des bouts nerveux et l'existence d'un segment intermédiaire ; un écartement ou une perte de substance de plus de 5 à 6 centimètres sont un obstacle absolu à la régénération spontanée du nerf, les cylindres-axes ne pouvant faire un trajet plus long sans l'aide des gaines directrices vides.
De nombreuses recherches récentes ont montré que cette théorie classique était passible de nombreuses objections.
D'abord l'étude histologique des nerfs et de la moelle d'amputés a montré qu'après une section le bout central du nerf ne reste pas intact mais présente des lésions très nettes ; ces lésions sont représentées par l'apparition de grains noirs, puis par des modifications de la myéline et l'atrophie des tubes nerveux, on trouve des lésions analogues au niveau des racines rachidiennes, les cellules centrales de la moelle elles-mêmes sont toujours lésées, présentant d'abord une disparition de la substance chromophyle, puis l'apparition de grains noirs et enfin l'atrophie simple progressive du neurone.
De plus, et surtout, il paraît aujourd'hui démontré que le bout périphérique d'un nerf coupé peut se régénérer d'une façon autonome sans intervention des cylindres-axes, du bout central cette régénération se fait suivant le processus suivant :
Après section d'un tronc nerveux le segment périphérique dégénère, comme nous l'avons vu, de sorte que ce segment finit par être réduit à des éléments protoplasmiques indifférents inclus dans la gaine de Schwan. Au début de la régénération on voit les noyaux contenus dans cette gaine se multiplier et s'entourer d'une mince couche de protoplasma, ces masses protoplasmiques s'allongent et finissent par arriver au contact, formant ainsi une série de boyaux protoplasmiques, véritables névroblastes juxtaposés les uns à la suite des autres. Dans un deuxième stade au niveau de la partie centrale de chacun de ces boyaux protoplasmiques, on voit apparaître des stries allongées suivant le grand axe de la cellule, ce sont des fibrilles cylindre-axiles qui, d'abord isolées clans chaque cellule, s'unissent les unes aux autres et rétablissent ainsi la continuité des cylindres-axes. Pendant ce lemps, des gouttelettes de myéline apparaissent dans le protoplasme qui entoure ces fibrilles et la fibre nerveuse est ainsi complètement reconstituée.
Lorsque le bout périphérique du nerf n'a pas été suturé au bout central cette régénération autogène due à la formation de nouveaux cylindres-axes
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et de nouvelles gaines myéliniques par les névroblastes, reste faible et lente dans son évolution ; si au contraire le bout périphérique est suturé au bout central, la régénération autogène est beaucoup plus active et plus rapide, et grâce à la réunion de cylindres-axes néoformés et des anciens cylindres-axes du bout central la continuité anatomique et physiologique du nerf est peu à peu rétablie.
Symptômes. — Ils peuvent se diviser en: 1° symptômes immédiats ; 2° symptômes éloignés.
1° Les symptômes immédiats qui accompagnent la blessure d'un nerf consistent d'abord en une -douleur plus ou moins vive de caractère variable : parfois cette douleur s'irradie au territoire de nerfs voisins et se fait sentir en des régions éloignées de la blessure; elle est vive dans les sections, mais peut manquer dans les plaies contuses et les plaies par armes à feu. Elle s'accompagne souvent de phénomènes généraux plus ou moins graves de choc traumatique, celui-ci s'observe surtout dans les plaies de guerre ; parfois survient immédiatement un délire traumatique plus ou moins violent. Localement, les fonctions du nerf sont troublées dans leurs différents modes, sensibilité et motilité. Au moment du traumatisme la sensibilité et la motilité peuvent être entièrement abolies non seulement dans le territoire du nerf blessé, mais encore dans le territoire des nerfs voisins ; toutefois, il s'agit là de phénomènes d'ébranlement nerveux à distance qui durent peu et au bout de quelques heures les troubles moteurs et sensitifs se limitent au territoire du nerf blessé.
Les troubles sensitifs consistent alors le plus souvent en anesthésie de toute la région innervée par le nerf sectionné. Cette anesthésie est totale (c'est-à-dire qu'il y a à la fois anesthésie au toucher, à la chaleur, à la douleur) mais elle ne présente pas partout les mêmes caractères; souvent on peut observer une anesthésie à disposition anormale ne suivant pas exactement la distribution du nerf blessé, parfois même on observe une absence complète d'anesthésie.
Ces faits en apparence paradoxaux s'expliquent assez facilement. Tout d'abord lorsqu'un nerf est sectionné l'anesthésie n'est jamais compLète dans tout le territoire cutané innervé par ce nerf ; il y a toujours au centre du territoire innervé une zone d'anesthésie complète où la sensibilité disparaît immédiatement pour ne reparaître que très tard, c'est la zone innervée uniquement par des filets venant du nerf coupé ; au contraire, à la limite du territoire innervé par le nerf coupé, on observe toujours une anesthésie incomplète qui correspond à la zone innervée par des filets venant les uns du nerf coupé, les autres des nerfs voisins.
Lorsque l'anesthésie manque complètement après section d'un nerf il faut pour expliquer ce fait anormal invoquer d'une part les anomalies de distribution nerveuse qui ne sont pas rares, d'autre part et surtout les anastomoses entre les divers troncs nerveux, ces anastomoses particulièrement développées au niveau des nerfs de la main et des doigts se font à la fois entre les troncs et entre les terminaisons nerveuses (anastomoses en arcades), leur existence permet d'expliquer l'absence fréquente d'anesthésie surtout au niveau de la main et des doigts après sections nerveuses; les expériences
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d'Arloing et Tripier, en effet, ont montré que pour anesthésier un doigt de la patte d'un chien il fallait couper les quatre nerfs collatéraux de ce doigt, la conservation d'un seul nerf suffisant à suppléer les trois autres et à maintenir la sensibilité intacte.
Parfois, surtout dans les plaies anciennes, on observe une dissociation de la sensibilité consistant en anesthésie au tact avec hyperesthésie à la douleur: cette hyperesthésie, qui se rencontre surtout dans les piqûres et les sections incomplètes, indique le développement d'une névrite secondaire. Exceptionnellement, une plaie nerveuse peut déterminer des névralgies intermittentes.
Les troubles moteurs consistent en paralysie accompagnée bientôt d'atrophie musculaire : la paralysie atteint d'ordinaire tous les muscles innervés par le nerf sectionné, ces muscles ne peuvent plus se contracter, ils restent flasques, ne font plus saillie sous la peau ; le membre se déforme et se place dans une position vicieuse due à l'action des muscles antagonistes restés actifs. Parfois la section complète d'un nerf laisse subsister la motilité dans quelques-uns, ou même dans la totalité des muscles qu'il innerve normalement; ces faits, en apparence paradoxaux, peuvent habituellement s'expliquer par des anomalies de distribution nerveuse, ou par l'existence d'anaslomoses anormales : une anastomose entre le cubital et le médian, au tiers supérieur de l'avant-bras, explique, par exemple, que le médian soit sectionné sans que les muscles épitrochléens soient paralysés. De plus, chaque mouvement étant dû à la collaboration de plusieurs muscles, l'inertie des muscles innervés par le nerf sectionné peut être compensée par l'action d'autres muscles innervés par un nerf voisin : ainsi, après section du médian, le poignet peut encore se fléchir sous l'action du cubital antérieur ; souvent cette motilité suppléée se développe beaucoup sous l'influence de contractions énergiques et répétées.
2° Symptômes tardifs. — Les symptômes tardifs d'une plaie nerveuse consistent en des troubles de la sensibilité, troubles de la motilité, troubles électriques et troubles trophiques.
Les troubles sensitifs tardifs consistent comme les troubles immédiats en analgésie, anesthésie tactile et thermo-anesthésie : ces divers troubles persistent définitivement s'il n'y a pas régénération nerveuse et même lorsqu'il y a régénération ils peuvent persister pendant très longtemps au niveau de la zone d'anesthésie maxima. En même temps que l'anesthésie on peut observer dans la région innervée par le nerf coupé une hyperesthésie très marquée, pouvant devenir horriblement douloureuse et indiquant qu'une névrite vient compliquer la blessure nerveuse.
Les troubles moteurs tardifs sont la paralysie qui persiste tant que les fibres nerveuses ne sont pas régénérées et l'atrophie des muscles innervée par le nerf coupé : celle-ci apparaît très vite, parfois moins de huit jours après la blessure les muscles présentent déjà une diminution de volume appréciable; cette atrophie musculaire jointe à la paralysie entraîne des déformations et des attitudes vicieuses très prononcées; parmi les plus carastéristiques on peut citer à la suite de section du nerf médian la main de singe avec pouce en extension et en adduction, la main pendante et
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fléchie de la paralysie radiale, la main en griffe après section du cubital. Les troubles électriques accompagnent l'atrophie musculaire et en indiquent l'évolution : après section nerveuse, la contractilité faradique et galvanique du nerf disparaît; la contractilité faradique du muscle diminue pour disparaître complètement si la régénération ne se fait pas; la contractilité galvanique est également d'abord diminuée, puis elle augmente pour revenir à son état normal si la régénération a lieu; non seulement la contractilité galvanique est augmentée, mais il y a inversion de sa formule, c'est-à-dire qu'à la fermeture du courant on obtient une contraction musculaire plus intense au pôle positif qu'au pôle négatif; c'est la réaction de dégénérescence d'Erb qui indique, quand elle persiste, que le nerf et le muscle ne sont pas en voie de régénération.
Les troubles trophiques peuvent porter sur tous les tissus, mais surtout sur les téguments, ils n'apparaissent, en général, qu'assez longtemps après la section nerveuse, et sont surtout marqués lorsqu'il existe des accidents de névrite.
La peau devient par endroits rouge, lisse, luisante, rappelant l'aspect d'une engelure chronique (glossy-skin), presque toujours le malade se plaint d'une sensation de brûlure extrêmement vive au niveau de ces plaques (plaques de cosalgie). Souvent aussi l'épidémie se fendille et s'effrite sous forme de petites écailles sèches qui se détachent lentement, et il se produit des éruptions de bulles ou de vésicules herpétiformes qui peuvent siéger sur le trajet des branches nerveuses comme dans le zona, ces vésicules une fois perforées laissent le derme à nu et peuvent être suivies d'ulcérations fongueuses très douloureuses et très rebelles. Aux doigts et aux orteils il n'est pas rare d'observer de véritables panaris analgésiques, ou des maux perforants, ou encore des escarres noires de gangrène sèche superficielle.
Les poils, les ongles, les glandes sudoripares sont presque toujours altérés, les poils tombent, ou bien, au contraire, poussent avec exubérance et blanchissent, les ongles amincis ou épaissis, deviennent écailleux, cassants, la sécrétion sudorale est quelquefois exagérée, plus souvent elle est diminuée ou même complètement abolie, et la peau donne au malade une sensation de sécheresse très pénible. La température locale est en général augmentée immédiatement après la section nerveuse, notablement abaissée au bout de quelque temps.
Le tissu cellulaire est souvent le siège d'œdème intermittent, de bosselures sous-cutanées qui rappellent l'érylhème noueux; parfois cet œdème s'accompagne de rougeur superficielle des téguments et peut faire croire au développement d'un phlegmon. Les os et les articulations peuvent également être altérés, les os subissent une atrophie progressive avec ostéite raréfiante qui diminue leur résistance et prédispose aux fractures; les articulations, par suite de l'atrophie musculaire et des rétractions tendineuses consécutives, s'ankylosent dans des positions vicieuses qui peuvent aboutir à des subluxations et à des déformations définitives, parfois on peut observer de véritables arthropathies trophiques.
Marche et terminaison. — L'évolution des plaies des nerfs est assez variable, suivant que la régénération du nerf a lieu ou fait défaut, et suivant
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que la lésion Iraumatique se complique ou non de névrite; on peut distinguer les trois formes : curable, alrophique, dystrophique.
Dans la forme curable, la régénération des éléments nerveux se fait, soit spontanément, soit à la suite d'une intervention : les accidents disparaissent peu à peu, la sensibilité revient la première, puis la motililé, en même temps que l'atrophie musculaire et les troubles trophiques s'atténuent.
Dans la forme alrophique, la régénération nerveuse n'a pas lieu, la paralysie, l'anesthésie, les troubles trophiques sont définitifs.
La forme dystrophique est caractérisée parle développement d'une névrite ; elle se rencontre surtout dans les plaies contuses infectées suppurant longtemps, ou bien encore lorsqu'il y a un corps étranger au contact du nerf; non seulement la fonction est perdue sans retour et les troubles trophiques sont toujours très marqués, mais encore on peut voir apparaître toutes les complications de la névrite ascendante (V. Névrites).
Traitement. — Tout nerf coupé doit être suturé; lorsque les deux segments sont peu éloignés, la suture abrège considérablement le temps nécessaire à la restauration du nerf; lorsque les deux segments sont distants de plus de 4 à 5 centimètres, la suture est absolument indispensable pour que cette restauration puisse se faire : avec l'ancienne conception de la régénération du nerf par le bout central, la suture avait pour but de diriger les cylindres-axes vers le bout périphérique et de les mettre au voisinage immédiat des gaines directrices de ce bout dégénéré; avec la conception actuelle de régénération autogène la suture reste toujours indispensable pour permettre l'union des cylindres-axes néoformés dans le bout périphérique avec ceux au bout central. Autant que possible la suture doit être faite de suite après l'accident, c'est une opération d'urgence, cependant, en cas de plaie fortement infectée, il sera plus prudent de ne pas tenter la suture immédiate car elle échouerait très probablement à cause de la suppuration, il vaut mieux alors laisser la plaie se fermer, puis immédiatement après la cicatrisation, découvrir les deux bouts du nerf et les rapprocher; de même en présence d'une plaie ancienne entraînant des troubles moteurs et sensitifs qui indiquent que la régénération nerveuse ne s'est pas faite, il est indiqué d'inciser, de découvrir les deux bouts du nerf et de les suturer.
La suture nerveuse peut donc être faite dans deux conditions différentes : 1° Pour une plaie nerveuse récente; 2° Pour une plaie ancienne.
Les insti'uments nécessaires sont : une aiguille à suture intestinale ou à son défaut une aiguille fine de couturière destinée à suturer le nerf, du catgut 00, un bistouri, des ciseaux, deux écarteurs, une douzaine de pinces hémostatiques, plus des crins ou des agrafes pour la suture de la peau. Autant que possible employer exclusivement l'asepsie, et éviter de toucher la plaie avec le sublimé ou l'acide phénique.
1° En cas de plaie récente l'opération est habituellement facile, car les deux bouts ne sont pas éloignés et se découvrent facilement : après mise à nu des deux extrémités du nerf on les avivera soit transversalement, soit mieux obliquement, de façon à augmenter les surfaces de contact, ensuite on fera la suture au moyen de deux séries de fils, fils d'appui qui traversent toute l'épaisseur du nerf à distance de la surface de section, et fils d'affron-
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tement qui sont passés très près et ne traversent que le névrilème; l'affrontement devra être fait avec le plus grand soin, de façon à ce que les deux extrémités du nerf soient bien juxtaposées bout à bout. Après avoir suturé, on s'efforcera de reconstituer par un fin surjet au catgut une enveloppe cellulo-fibreuse au nerf ainsi réuni, de façon à lui former une gaine isolante qui le mettra autant que possible à l'abri des constrictions cicatricielles. Pour le même motif, on tâchera que la ligne de suture cutanée ne soit pas immédiatement en regard de la ligne [de suture nerveuse. Dans tout le cours de l'opération, il faudra éviter de saisir le nerf avec la pince, ou du moins ne le faire qu'avec de grands ménagements. Le plus souvent, il sera prudent de drainer les plans superficiels par crainte que la plaie n'ait été infectée par le traumatisme; on appliquera un pansement sec légèrement compressif pour éviter les petites hémorragies intersticielles, et on maintiendra le membre pendant une quinzaine de jours dans la position la plus favorable au relâchement du nerf; au bout de ce temps on commence à masser et à électriser les muscles pour empêcher que leur atrophie se produise avant que le nerf recommence à fonctionner. En général, c'est seulement au bout d'un temps assez long, au moins deux ou trois mois (souvent bien davantage, six mois, un an et même plus) que la régénération est suffisamment avancée pour que la sensibilité d'abord puis la mobilité reparaissent : chez les sujets jeunes, les signes de régénération après suture apparaissent presque toujours plus rapidement que chez les sujets âgés.
2° En cas de plaie ancienne, la suture secondaire est toujours plus difficile que la suture immédiate, car les deux bouts du nerf sont habituellement écartés, déformés et entourés de tissu cicatriciel : il est utile d'appliquer une bande d'Esmarch sur le membre, puis on incise largement dans la direction normale du nerf en sectionnant la gangue cicatricielle dans laquelle il est enfoncé et presque toujours difficile à trouver. Une fois les deux bouts trouvés, il faut habituellement les aviver beaucoup plus largement qu'en cas de plaie récente : si ces bouts sont peu déformés on fera comme précédemment un avivement oblique ; si le bout central présente un névrome volumineux, il y aura avantage à l'incisera sa partie moyenne de façon à obtenir une fente dans laquelle on introduira le bout inférieur taillé en coin : si les deux bouts sont réunis par un cordon fibreux on pourra dédoubler ce cordon et suturer en le plissant de chaque côté à la façon d'un accordéon.
Assez fréquemment les extrémités du nerf sectionné sont trop éloignées pour qu'on puisse les suturer directement : l'élongation du bout central, que l'on saisit entre les doigts et que l'on étire lentement et progressivement suivant son axe, pourra suffire s'il manque peu d'étoffe; dans le cas contraire, il faudra faire la suture à distance au moyen de deux ou trois anses de catgut ou de fil qui seront tendues de l'un à l'autre bout et pourront servir de conducteur à la régénération nerveuse, ensuite on reconstituera du mieux possible une gaine continue autour du nerf et de ses fils d'anastomose : cette intervention très simple donne habituellement des résultats supérieurs aux procédés plus complexes de dédoublement, d'anastomose et de transplantation nerveuse.
Nerfs (Tumeurs). 666
Après les sutures tardives, les fonctions du nerf ne reparaissent le plus souvent qu'après un temps assez long, plus long qu'après les sutures immédiates ; cependant dans un nombre assez considérable de cas on a pu voir à la suite de suture d'un nerf coupé depuis longtemps la sensibilité réapparaître presque immédiatement, puis un peu plus tardivement, mais encore en un temps fort court, la motilité : la théorie de la régénération autogène permet de comprendre ces faits complètement inexplicables avec la théorie classique de la régénération exclusive par le bout central, il suffît, en effet, d'admettre que durant le temps qui s'est écoulé depuis la blessure, le bout périphérique s'est régénéré, incomplètement il est vrai, mais suffisamment cependant pour transmettre l'influx nerveux lorsqu'il se trouve réuni par la suture aux cylindres-axes du bout central. PIQUAND.
NERFS (TUMEURS). — 1° Tumeurs primitives. — Les tumeurs primitives des nerfs peuvent se présenter sous trois aspects différents : tantôt il s'agit d'une tumeur isolée siégeant sur un tronc nerveux d'aspect normal sur tout le reste de son trajet; tantôt l'altération néoplasique porte sur tout un terriloire nerveux (névromes plexiformes); tantôt enfin elle semble se généraliser à tout le système nerveux périphérique, et se présente sous forme de nodules multiples échelonnés sur le trajet des nerfs dont les segments intermédiaires sont d'ailleurs presque toujours plus ou moins hypertrophiés (poly névromes).
I. Tumeurs limitées ou mononévromes. — Les tumeurs limitées des nerfs peuvent se diviser en deux variétés : dans l'une, la tumeur est formée d'éléments nerveux, c'est le névrome proprement dit. Dans l'autre, le néoplasme tire son origine de la gaine conjonctive du nerf et se développe en dissociant et en comprimant les fibres nerveuses sans faire corps avec elles, c'est le pseudo-né vrome .
a) Névromes vrais. — Ils peuvent présenter trois variétés hislologiques : 1° névromes myéliniques dont les éléments ne diffèrent pas de ceux des nerfs périphériques; 2° névromes amyéliniques composés exclusivement de fibres de Remak; o° névromes ganglionnaires formés de cellules ganglionnaires et de nombreuses fibres myéliniques et amyéliniques.
Les névromes vrais constituent des tumeurs qui se développent surtout sur les nerfs des membres, en particulier sur les nerfs du membre supérieur. Les névromes de moignons d'amputation sont spécialement intéressants pour le chirurgien; les bouts nerveux sectionnés peuvent former dans le moignon des renflements globuleux, où l'on reconnaît par dissociation des tubes nerveux enlacés et sinueux ; ce sont des tubes de nouvelle formation poussés du bout central des nerfs qui, ne pouvant se diriger vers la périphérie, se replient et s'emmêlent; il ne s'agit donc pas à proprement parler d'un néoplasme, mais simplement d'un phénomène de régénération physiologique.
b) Pseudo-névr ornes. — La nature exacte de ces tumeurs est très disculée, en effet, si la plupart des auteurs en font des tumeurs banales développées aux dépens de la gaine conjonctive des nerfs, d'autres, notamment Durante admettent que ce sont de véritables tumeurs d'origine nerveuse
667 Nerfs (Tumeurs).
développées aux dépens des cellules de Schwan ayant subi une déformation considérable après atrophie et disparition du cylindre-axe correspondant. Quoiqu'il en soit, ces tumeurs peuvent révéler les formes de névro-fibromes, névro-myxomes, névro-lipomes et névro-sarcomes.
Les fibromes sont les plus fréquentes des tumeurs primitives des nerfs. Les fibromes siègent surtout sur les nerfs des membres, plus souvent au membre supérieur, particulièrement sur le médian; ils sont souvent multiples sur le même tronc nerveux. Habituellement gros comme une noisette, les fibromes des nerfs dépassent rarement le volume d'une noix; tantôt ils siègent au milieu du nerf et se développent en écartant les fibres nerveuses; tantôt au contraire ils se développent à la périphérie et peuvent alors entourer le nerf d'une sorte de gaine fibreuse. Quelquefois ils se ramollissent et se creusent de cavités kystiques formant des tumeurs fluctuantes que l'on désigne improprement sous le nom de kystes des nerfs.
Les myxomes, plus rares, forment des tumeurs souvent volumineuses, bosselées, de consistance mollasse, laissant écouler à la coupe un liquide gélatineux.
Le lipome n'existe pas à l'état de pureté dans les nerfs. Le sarcome est quelquefois primitif; le plus souvent il résulte de la dégénérescence d'un fibrome et revêt la forme de fibro-sarcome.
2° Névromes plexif ormes . — Le névrome plexiforme est 'caractérisé par l'extension de la prolifération névromateuse à tout le territoire d'un nerf ou de plusieurs nerfs contigus. Le plus souvent congénital, il siège surtout au niveau de la tête (paupière, cuir chevelu, nuque), plus souvent au niveau des membres, du périnée ou de l'abdomen. Il se présente sous forme d'une masse inégale et bosselée, tantôt circonscrite, tantôt diffuse, qui donne à la palpation une sensation analogue à celle d'un varicocèle. Lorsqu'on dissèque cette masse, on voit qu'elle est formée d'un plexus de cordons enroulés, réunis entre eux par un tissu cellulaire assez lâche ; ces cordons d'un calibre irrégulier, souvent moniliformes ont une consistance molle et gélatineuse, à la coupe ils paraissent formés d'un tissu gris blanchâtre, transparent, plus pâle au centre; la peau qui recouvre la tumeur est habituellement épaissie et comme éléphantiasique. Histologiquement, le névrome plexiforme est formé essentiellement par un épaississement extrêmement marqué de la gaine conjonctive des nerfs, c'est en somme une sorte de neuro-fîbromatose mais localisée à un territoire de distribution nerveuse; son évolution est ordinairement lente, et son pronostic bénin, cependant exceptionnellement on a vu le névrome plexiforme prendre l'évolution d'une tumeur sarcomateuse et se généraliser.
5° Polynévrome généralisé. — Le polynévrome, maladie de Reiklinghausen ou neuro-fîbromatose généralisée (v. c. m.), est caractérisé par la dissémination de la prolifération névromateuse sur tout le système nerveux périphérique. Ses lésions fondamentales sont constituées : 1° par des néoplasmes multiples échelonnés sur le trajet des troncs nerveux, surtout sur les nerfs des membres; 2° par des tumeurs également multiples, siégeant au niveau des téguments; 5° par les zones de pigmentation de la peau.
Nerfs (Tumeurs). 668
Symptômes. — Tant qu'un névrome ne comprime pas les filets nerveux, il ne donne lieu à aucun symptôme fonctionnel et se traduit exclusivement par des signes physiques : on trouve sur le trajet connu d'un nerf une tumeur, en général peu volumineuse, mobile dans le sens transversal, immobile dans le sens longitudinal ; cette tumeur est arrondie ou ovoïde, de consistance tantôt ferme et solide (fibrome ou sarcome), tantôt élastique, molle et même pseudo-fluctuante (lipome ou myxome). D'ordinaire la peau est intacte et mobile sur la tumeur.
Lorsque la tumeur, devenue plus volumineuse, étrangle les filets nerveux, on voit apparaître les symptômes habituels de la compression des nerfs : le malade se plaint de douleurs, d'élancements, de secousses douloureuses qui se propagent le long du nerf jusqu'à ses branches terminales; ces douleurs ont d'ailleurs une intensité très variable, depuis de simples fourmillements jusqu'à des douleurs fulgurantes extrêmement pénibles. La pression sur la tumeur aggrave la douleur qui s'irradie tout le long du nerf; au contraire, la compression du nerf au-dessus de la tumeur fait souvent disparaître toute douleur.
Les troubles moteurs et trophiques sont habituellement très peu marqués et n'apparaissent que tardivement; en effet, les tubes nerveux, refoulés et comprimés par le développement de la tumeur, persistent pendant très longtemps et ne sont détruits que très tard. L'évolution de ces tumeurs est d'ailleurs ordinairement très lente, mais dans un certain nombre de cas (7 pour 100 d'après Thomson) on peut observer leur dégénérescence maligne.
Traitement. — Le traitement chirurgical nous paraît indiqué dans tous les cas de tumeurs présentant un certain volume en raison de la possibilité de leur formation maligne ; à plus forte raison l'intervention est indiquée lorsque la tumeur est douloureuse ou que l'on soupçonne un sarcome. Dans le cas de tumeur bénigne, il faut autant que possible s'efforcer de ménager la continuité du nerf; lorsque la tumeur est périphérique, on peut presque toujours la détacher du cordon nerveux dont la sépare une couche de tissu celluleux; plus rarement, l'adhérence est si intime qu'il faut en quelque sorte sculpter le nerf.
Lorsque la tumeur est centrale, on pourra souvent la disséquer et l'énucléer en conservant la continuité du tronc nerveux; lorsque les connexions du nerf et de la tumeur sont trop intimes, surtout lorsqu'on a affaire à une tumeur maligne, à un sarcome, il faut pratiquer l'ablation complète de la tumeur en sectionnant le nerf à une certaine distance au-dessus et audessous du néoplasme; ensuite, si la perte de substance est assez petite pour qu'on puisse amener au contact les extrémités nerveuses sectionnées, on fera la suture du nerf immédiatement après la résection; si l'écartement des deux bouts est trop grand, et s'il n'a pas été possible de conserver entre eux quelques fibres nerveuses pouvant servir de conducteurs, on aura recours à la suture à distance (V. Nerfs, Plaies).
Pour le cas de névrome plexiforme l'ablation est également le seul mode de traitement à conseiller. L'extirpation complète de la lésion est généralement impossible, surtout lorsque la tumeur siège au niveau du crâne ou de la face, mais les extirpations incomplètes donnent souvent de bons
669 Neurasthénie.
résultats, les parties de la tumeur laissées en place restant souvent indéfiniment stationnaires.
Pour le cas de maladie de Recklinghausen, l'intervention chirurgicale n'est généralement pas indiquée, cependant on peut être amené à enlever une ou plusieurs des tumeurs soit dans un but esthétique, soit pour éviter des troubles de gêne et de compression, soit enfin par crainte d'une transformation maligne.
II. Tumeurs secondaires. — Les nerfs peuvent être envahis secondairement par les tumeurs malignes (sarcome et surtout épithélioma) développées dans des organes voisins : ainsi le cancer de l'utérus peut se propager aux branches du plexus sacré, le cancer du sein au plexus brachial, le cancer de la langue au lingual et à l'hypoglosse; de même un épithéliome développé sur un membre peut envahir les nerfs sur une étendue parfois considérable. Tantôt l'invasion du nerf se fait par propagation immédiate, tantôt les cellules épithéliales, entraînées par la voie lymphatique, vont former embolie dans un nerf et donner lieu à un foyer d'épi théliome secondaire éloigné du néoplasme primitif.
Cette invasion des nerfs entraîne des névralgies extrêmement douloureuses qui rendent très pénible la fin des cancéreux. La morphine est, en général, le seul traitement à leur opposer. PIQUAND.
NERPRUN. — Les baies de Rhamnus cathartica (Rhamnacées) fournissent un suc vert violacé qui sert à préparer le sirop de nerprun (V. Purgatifs).
Le sirop de nerprun est purgatif à la dose de 50 à 60 gr. ; on l'administre le plus souvent avec l'eau-de-vie allemande (hydropisies cardiaques ou rénales, urémie) (v. c. m.).
Mixture purgative.
Poudre de cascara ... 1 gramme.
Sirop de nerprun. ... 40 grammes.
A prendre en une fois.
Potion purgative.
Eau-de-vie allemande. . 10 grammes.
Sirop de nerprun. ... 50 —
A prendre en une fois.
NEURASTHÉNIE. — La neurasthénie, — maladie de Beard, du nom de l'auteur américain qui a proclamé l'autonomie clinique de cette affection, — est une psycho-névrose, caractérisée essentiellement par une diminution de l'énergie nerveuse et se manifestant par des troubles fonctionnels multiples, dont l'élément douloureux est surtout constitué par des cénesthopathies. Tous ces phénomènes sont fréquemment amplifiés par une disposition mentale où prédominent les tendances nosophobiques.
Si Beard est vraiment le premier nosographe de la neurasthénie, la plupart des symptômes de cette dernière avaient été entrevus avantluiet même décrits sous les étiquettes morbides les plus diverses : hypochondrie, mélancolie, nervosisme, névralgie protéiforme, névropathie cérébro-cardiaque, etc. La diminution du « potentiel nerveux », qui constitue le fond même de la maladie et qui se traduit par le déséquilibre de la plupart des fonctions, a suggéré les noms d' « éréthisme nerveux », d' « épuisement nerveux », d1 « irritation spinale », de « faiblesse irritable », sous lesquels ont été classés un grand nombre de faits appartenant à la neurasthénie.
Neurasthénie. 670
Charcot, en schématisant la description de Beard, en s'efforçant de séparer l'hystérie de la neurasthénie, a puissamment contribué à vulgariser la connaissance de cette dernière.
Depuis trente ans déjà, la neurasthénie fait partie du répertoire nosologique. Elle a été l'objet de travaux nombreux, trop nombreux même, car beaucoup d'entre eux ont eu pour conséquence d'adultérer le type morbide primitivement isolé. Enfin, le mot est tombé dans le domaine public où il eut un succès inattendu. La neurasthénie est devenue la maladie à la mode ; elle est encore de mise, bien qu'à la vérité sa vogue tende à péricliter. Ce qui ne veut pas dire que les neurasthéniques soient ni moins nombreux ni moins dignes de pitié aujourd'hui qu'autrefois.
En raison même de la popularité dont jouit encore la neurasthénie, et étant donné le polymorphisme de ses manifestations, il règne une certaine confusion dans les causes, la nature, les signes propres à cette psychonévrose. Il est bon d'en être averti, car des notions superficielles et souvent inexactes sur la neurasthénie peuvent être l'origine de regrettables erreurs de diagnostic; plus sérieuses encore sont leurs conséquences au point de vue thérapeutique et dans certaines questions médico-légales que le praticien est fréquemment appelé à résoudre.
Il importe avant tout de circonscrire le domaine de la neurasthénie et de le débarrasser des éléments parasites qui y ont été indûment introduits.
On aurait peine à énumérer tous les désordres physiques dont elle a été rendue responsable. Et que dire des troubles mentaux! A lire certaines descriptions, il semble que la neurasthénie synthétise la psychiatrie tout entière.
Mais, si Ton s'en tient aux grandes lignes, si l'on n'attache (de valeur qu'aux symptômes les plus fréquents et les mieux caractérisés, le tableau nosographique de la neurasthénie, conforme aux enseignements de l'observation clinique, a conservé toute son authenticité.
Nous nous abstiendrons dans cet article de considérations pathogéniques dont la variété même dénote l'insuffisance et dont l'intérêt purement doctrinal n'aurait qu'une utilité secondaire pour le praticien. Nous nous efforcerons surtout de dépeindre les neurasthéniques, de décrire leurs malaises, leur état mental, et de donner des conseils pratiques pour leur traitement.
Tableau clinique. — Le phénomène qui domine tout le tableau clinique de la neurasthénie, celui d'où dérive son nom, et qui, à lui seul, mérite une description nosographique, c'est Yasthénie, c'est-à-dire la difficulté de l'effort musculaire, la paresse d'agir, la nonchalance générale de l'individu, de son corps, de son esprit, de ses organes et de leurs fonctions.
« Cette asthénie, dit Brissaud, est le fond même de la maladie. Ainsi l'entendait Beard, lorsqu'il décrivait une névrose nouvelle, foncièrement dynamique, caractérisée par l'insuffisance du potentiel nerveux, parfois affectant la totalité du système nerveux, parfois se limitant à tel ou tel de ses départements, variable d'ailleurs chez le même sujet d'un jour à l'autre, selon les circonstances extérieures, hygrométriques, barométriques ou thermométriques, enfin et surtout selon les mille imprévus de la vie. Quelle que soit la circonstance qui l'a fait naître, la neurasthénie consiste néces-
671 Neurasthénie.
sairement en une diminution de l'énergie nerveuse, soit dans les petits appareils périphériques des viscères, soit dans les grands appareils centraux de la moelle et du cerveau. »
Cliniquement, cette asthénie nerveuse se traduit par une sensation de fatigue permanente, insurmontable, qui apparaît dès le réveil, et surtout au réveil; intense pendant la matinée, elle s'atténue généralement avec les repas et reparaît à divers moments de la journée. Une dépression générale paralyse toute l'activité de l'individu, au physique comme au moral, sans que d'ailleurs on constate chez lui aucun phénomène paralytique, au sens nosologique de ce mot.
Quand l'asthénie atteint son apogée, le malade est incapable du plus léger effort, musculaire ou intellectuel. Le moindre mouvement, l'acte le plus banal, lui paraissent irréalisables; il n'arrive pas à rassembler ses pensées, il a grand'peine à trouver ses mots pour les exprimer. La réflexion comme l'action ne s'opèrent qu'avec une lenteur extrême et au prix de tentatives maintes fois réitérées, souvent infructueuses.
L'impuissance n'est pas seulement physique. Rien n'est plus pénible pour le neurasthénique que de prendre une décision, si futile soit-elle. Se lèverat-il? restera-t-il couché? Prendra-t-il ce vêtement ou cet autre? Ira-t-il à tel 'endroit ou demeurera-t-il chez lui? Mangera-t-il? Et de quel plat? Et combien de bouchées? etc.... Autant de problèmes anodins qui se présentent devant son esprit comme des énigmes insolubles. Aussi resle-t-il souvent dans l'expectative, reculant sans cesse le moment de se décider, déconcerté par sa propre aboulie et douloureusement affecté de la stérilité de
ses efforts.
Le fait d'observation courante est donc l'incapacité d'agir unie à 1 incapacité de penser. Lorsque l'une et l'autre se reproduisent à l'occasion d'actes qui, à l'ordinaire, semblent insignifiants, à propos des moindres événements de la vie courante, cette constatation engendre bien vite une véritable torture morale. Le malade ne larde pas à se demander lui-même, et beaucoup se demandent avec lui, lequel des deux, du moral ou du physique, doit être rendu responsable de cet état.
L'asthénie musculaire est indubitable, il serait puéril de nier sa réalité. Mais, dans ce phénomène, quelle part revient aux perturbations organiques ou fonctionnelles? Quelle autre au délabrement mental? La sensation de fatigue est certaine, la déchéance de la volonté ne l'est pas moins. Celle-ci dépend-elle de celle-là, ou inversement? Questions insolubles, et au surplus oiseuses, si l'on veut s'en tenir, comme c'est ici le cas, aux notions de la
clinique.
Parvenu à ce degré de dépression physique et morale, le neurasthénique est contraint de, renoncer à toutes ses occupations; travail manuel ou travail intellectuel lui devient positivement impossible. Il se traîne lamentablement, uniquement préoccupé de ses misères, se répandant en doléances auprès de son entourage, essayant sans conviction tous les régimes et tous les traitements, incapable d'ailleurs de suivre avec régularité les uns ou les
autres.
De temps en temps, apparaît comme une lueur d'activité renaissante,
Neurasthénie. 672
bientôt éteinte, il est vrai; pendant quelques instants le malade peut se croire guéri, mais ce ne sont que des éclairs. Cependant, en présence d'un événement insolite, nécessitant une décision immédiate, le neurasthénique peut agir, et même agir avec énergie. Toutefois il n'est capable que d'impulsions brèves, et non pas d'un effort soutenu; l'épuisement apparaît toujours très vite, même pour les actes les plus simples, même pour ceux qui, normalement, s'exécutent de façon automatique et inconsciente.
Les manifestations de l'asthénie sont d'ailleurs variables dans leur intensité et dans leurs formes suivant les sujets. Chacun est asthénique à sa manière, selon sa nature, ou, comme on disait jadis, suivant son tempérament. Chez les femmes, la dépression physique atteint son maximum. Beaucoup finissent par renoncer à tout mouvement; elles restent couchées des jours, des semaines entières; « femmes à chaise longue » qui font le désespoir de leur entourage et qui sont elles-mêmes dignes de commisération. Dans cette espèce, il faut le dire, on connaît aussi « bon nombre d'hommes qui sont femmes ».
Asthénie générale, asthénie physique, asthénie mentale, asthénie morale. Telle est la caractéristique de l'état neurasthénique. Et cette asthénie se manifeste de mille façons, par l'affaiblissement et le ralentissement de toutes les fonctions de l'organisme. Nous verrons bientôt comment.
Mais, d'ores et déjà, il importe de mettre en évidence le rôle amplificateur des préoccupations mentales dans la neurasthénie.
État mental. — Quelle que soit la cause première de la maladie, la note dominante est donnée par les doléances qu'inspire un trouble de cette sensibilité organique profonde, et encore mystérieuse, à laquelle on a donnée le nom de cénesthésie. Les neurasthéniques sont par excellence des cénesthopatlies, selon la terminologie judicieusement proposée par E. Dupré.
Brissaud avait très exactement analysé la genèse, la nature et les manifestations cliniques de ces troubles de la cénesthésie :
« Le malade éprouve des sensations qu'il avait jusqu'alors ignorées, sensations toujours pénibles, le renseignant confusément sur telle ou telle partie endolorie de son être. Il se crée alors à lui-même une anatomie et une physiologie pathologiques que le médecin ne reconnaît pas, mais qu'il ne doit pas se presser de tourner en ridicule, car cette anatomie et cette physiologie obéissent à de certaines lois où l'imagination du neurasthénique n'est pour rien.
« Le système nerveux périphérique est-il en cause d'abord? Ou bien subit-il simplement l'ébranlement parti primitivement des centres supérieurs? On ne saurait le dire. Ce qui est certain, c'est que le malade devient chaque jour plus attentif aux phénomènes intérieurs qu'il n'avait d'abord perçus que très vaguement. Maintenant, il les étudie, il s'en représente le jeu caché, il assiste à leur développement progressif; et se perfectionnant dans l'art de s'observer, ne laissant plus rien échapper de ce qu'il voit se passer en lui, ramenant toutes ses pensées et subordonnant tous ces actes à sa personne physique, il décuple, il centuple l'intensité de son malaise ou de sa souffrance. Il passe même pour en être responsable aux yeux de ceux
673 Neurasthénie.
qui, ne se doutant pas de ce qu'il endure, sont plus tentés de le blâmer que de le plaindre.
« Voilà comment se constitue cette sorte de maladie mentale secondaire qui, faisant suite à une perturbation primitive du système nerveux, est la neurasthénie confirmée et complète. »
Là se bornent les troubles cénesthopathiques qui, s'ils n'appartiennent pas à la seule neurasthénie, sont cependant très accentués dans cette psychonévrose.
Mais le désordre mental va souvent plus loin. Des accidents psychopathiques plus sérieux, plus tenaces, apparaissent et finissent par dominer le tableau clinique. Ce sont des idées d'insécurité, de doute, d'impuissance, des obsessions, des phobies, des crises d'anxiété, des états confus, mélancoliques ou hypochondriaques, manifestations vésaniques qu'on doit considérer comme des complications mentales fréquentes dans la neurasthénie, mais qu'on a trop souvent le tort d'incorporer parmi ses symptômes fondamentaux. La clinique psychiatrique contredit formellement cette manière de voir.
De toutes les manifestations mentales qu'engendrent les cénesthopathies, la plus frappante, celle qui en est presque inséparable, est la nosophobie, la préoccupation obsédante de la maladie, avec toutes ses conséquences.
« C'est d'abord et surtout un état d'insécurité singulière, qui fait que le malade n'ose plus compter ni sur lui-même, ni sur personne, ni sur rien. Il a donc perdu toute confiance en sa santé, en sa force, en son intelligence, en ses affections, et il est incapable de surveiller ses intérêts les plus pressants, qui le préoccupent beaucoup moins que l'empâtement de sa langue, la faiblesse de ses reins, la lenteur de ses digestions, la douleur vague et obsédante qui lui comprime la nuque comme un casque trop étroit, etc., etc. Il ne pense plus qu'à sa bête, et tout le reste du monde lui serait indifférent s'il ne tenait à mettre ses contemporains au courant de ses tortures. Surfout à ceux qui le touchent de près, aux parents, à la femme, aux enfants, qui sont ses confidents de tous les instants, il répète et ressasse avec force soupirs et gémissements les mêmes récits de malaises inexprimables, de douleurs intolérables, d'angoisses indéfinissables, etc., etc. Et quoiqu'il éprouve, en effet, tout cela, on doute un peu de sa véracité, on le soupçonne du moins d'exagérer, et on cherche à lui prouver, par des arguments empruntés « à la plus saine logique », qu'il se figure la plupart des choses dont il se lamente, comme s'il était un malade imaginaire. Voilà ce qui le révolte! Les discussions qui s'en suivent ne sont pas seulement inutiles ou ridicules, elles ont presque toujours un effet déplorable.
« En présence du médecin, le neurathénique a deux préoccupations : la première est de ne rien omettre des multiples sensations qu'il éprouve et des étranges phénomènes qu'il voit, comme par transparence, se manifester en lui. Aussi en apporte-t-il la liste écrite. lien donne lecture, faisant suivre chaque titre énoncé d'un commentaire interminable. Si on le laisse parler, il ne s'arrête pas; il a toujours quelque chose à ajouter à ce qu'il a déjà dit, et son récit se poursuit dans un désordre déjà très significatif. Sa seconde préoccupation est la crainte que le médecin ne saisisse pas bien la nature N»« p. m. c. — v. i3
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de sa maladie, ne se doulc pas de l'intensité et de la continuité de ses douleurs, en un mot ne prenne pas la chose au sérieux....
« Car ces malades ont tous, sans exception, une variété de fatuité qui consiste à croire que personne, ou peu s'en faut, depuis la création du monde, n'a pu souffrir autant qu'eux. Ils se flattent d'être des exceptions, des cas extraordinaires, et, lorsqu'on leur dit qu'ils sont neurasthéniques, tout bonnement, tout simplement, de deux choses l'une : ou bien ils ne veulent pas admettre qu'il ne s'agisse que de cela; ou bien ils se croient perdus, étant persuadés que la neurasthénie est incurable et se termine invariablement par le gâtisme, le ramollissement, ou « la maladie de la moelle épinière »....
« Le neurasthénique consulte dix, quinze, vingt médecins qui lui donnent dix, quinze, vingt explications différentes de sa maladie : « Vous êtes neurasthénique parce que vous avez l'estomac dilaté ; vous êtes neurasthénique parce vous avez une entéroptose; parce que vous avez une néphroptose, une gastroptose, une hépatoptose: parce que vous êtes hyperchlorhydrique: parce que vous êtes hypochlorhydrique ; parce que vous êtes surmené; parce que vous avez eu la vérole et que vous êtes un parasyphylitique, etc., etc. » Bref, vous êtes sur la sellette parce qu'il faut bien que vous y soyez pour quelque chose. Et le malade croit volontiers qu'il est neurasthénique pour toutes ces raisons réunies et peut-être même pour beaucoup d'autres encore que, selon lui, le médecin méconnaît ou ignore....
« Et comme la cause du mal réside en lui, et comme il la cultive, la développe et la renouvelle, il se sent bien, selon la pittoresque locution du Berry, « malade de soi-même ».
Cependant, le vrai neurasthénique, s'il est le prototype du nosophobe, n'est ni un mélancolique ni un hypochondriaque: il craint d'être malade, il s'en plaint, il s'en vante même, mais il n'en a pas la certitude et ne demande qu'à être rassuré. Au plus fort de son désarroi et de ses lamentations, il conserve une lueur de confiance dans le lendemain; il s'efforce de la dissimuler, sans y parvenir complètement. Si cette lueur est éteinte, la neurasthénie n'est plus en cause. Tant qu'elle persiste, on peut faire d'heureux présages. Tous les efforts du médecin doivent tendre à l'aviver : car c'est la flamme de la « foi qui sauve ».
Ainsi la neurasthénie apparaît comme un mal frappant triplement l'individu : dans son activité physique, dans son intelligence et dans son moral.
On a tenté vainement d'établir des catégories suivant la prédominance de tel ou tel symptôme. On s'est efforcé de distinguer une neurasthénie physique et une neurasthénie mentale. Les uns ont voulu subordonner la première à la seconde et les autres inversement. Tout paraît arbitraire dans ces distinctions. Chaque théorie trouve pour sa défense des arguments dignes de crédit, et cependant nulle n'est inattaquable. La vérité est qu'ici, et plus encore ici qu'ailleurs, rien n'est malaisé comme le départ entre les phénomènes objectifs et les subjectifs. H y a toujours témérité à décréter qu'une douleur est réelle ou qu'elle est imaginaire, que le mal vient du
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corps ou procède de l'esprit. Chez le neurasthénique, le corps et l'esprit sont atteints simultanément.
Lorsque l'observation met en évidence un trouble organique dûment contrôlé, il faut l'enregistrer dans le dossier clinique de la maladie. El pareillement, s'il s'agit d'un trouble franchement psychopathique.
Mais il est plus que jamais nécessaire de faire dans le domaine de la neurasthénie des élagages. Une foule de désordres fonctionnels lui ont été attribués qui n'ont avec elle que des liens conventionnels, pour ne pas dire illusoires. Plus nombreuses encore sont les perturbations mentales dont on l'a gratifiée avec une libéralité qui s'explique et s'excuse par la méconnaissance des enseignements de la psychiatrie. Si celle-ci, à l'heure actuelle, ne permet pas de dissiper toutes les obscurités, elle autorise du moins à soutenir que tel ou tel trouble psychique ne saurait être considéré comme appartenant en propre à la neurasthénie, lorsque ce trouble est de ceux qu'on peut observer isolément ou au cours d'autres psychoses.
Ces réserves faites, il faut reconnaître qu'il existe chez la majorité des neurasthéniques une série d'accidents qui semblent bien appartenir en propre à cette affection. Méritent-ils, comme le disait Charcot, le nom de stigmates? Ce mot a l'inconvénient d'attribuer à ces symptômes une valeur diagnostique trop absolue. Mais ce serait aller à l'encontre des enseignements de la clinique que de mettre en doute leur existence.
Nous allons passer en revue ceux qui se manifestent le plus communément, par ordre d'importance et de fréquence.
Symptômes. — Céphalée neurasthénique. — La céphalée est le symptôme qui doit retenir d'abord l'attention du médecin, car il importe de ne pas la confondre avec les céphalées symptomatiques de lésions encéphaliques graves.
Le type classique est la céphalée en casque, sensation de constriction autour de la tête avec prédominance dans la région occipitale (plaque occipitale) ou frontale.
La douleur est rarement aiguë, en quoi elle diffère de celle de la céphalée migraineuse ou des céphalées des tumeurs cérébrales; d'ailleurs, elle ne s'accompagne pas de nausées ni de vomissements. Les malades accusent surtout des sensations de constriction, de plénitude, de pesanteur; d'autres, il est vrai, se plaignent d'avoir la tête vide; « leur cerveau, disent-ils, ballotte dans leur crâne ».
11 est rare que cette céphalée soit continue ; elle présente, d'un jour à l'autre et dans la même journée, des alternatives d'accroissement et de diminution, sans qu'il soit possible d'en préciser les causes. Généralement, le repas a pour effet de l'atténuer; il en est de même des distractions. Mais c'est une règle presque générale que la céphalée neurasthénique est surtout intense le matin au lever; par contre, elle cesse ordinairement pendant la nuit, ce qui la distingue de la céphalée syphilitique. Le travail intellectuel, les préoccupations, et d'une façon générale tout ce qui peut survenir d'ennuyeux ou de désagréable font reparaître ou exacerbent les sensations céphaliques. Quelquefois, celles-ci s'accompagnent d'une hypereslhésie du cuir chevelu qui devient sensible au plus léger attouchement; cependant
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d'autres malades frottent incessamment leur crâne avec leur main comme pour se débarrasser de la constriction qui les gêne. Certains signalent des craquements dans les articulations de la tête et du cou, phénomène banal auquel une tendance nosophobique toujours vigilante attache une signification pessimiste.
L'existence de la céphalée neurasthénique est indiscutable, et il est vrai qu'elle représente un des symptômes les plus pénibles de cette affection, car elle entrave toutes les occupations, physiques ou intellectuelles. Mais la douleur de tête est, en général, tolérable; elle ne devient exaspérante que par sa prolongation. Enfin, et surtout, elle est, pour le malade, enclin à toutes les appréhensions, un incessant rappel de préoccupations : possibilité d'une affection cérébrale grave, peur de devenir fou, etc.
Rachialgie. — Presque aussi fréquente que la céphalée, comme cette dernière, la rachialgie ne se traduit pas par de violentes douleurs, mais par des sensations de compression ou de pesanteur, siégeant en différentes régions de la colonne vertébrale. La région cervicale, la région lombaire, la région sacrée sont des lieux d'élection. On a décrit une plaque lombaire, une plaque sacrée, que quelques-uns considèrent comme caractéristiques de la neurasthénie. Les mêmes variations d'intensité ou de siège s'observent dans ces sensations rachialgiques que dans la céphalée, suivant les jours et suivant les circonstances. Elles donnent lieu à des inquiétudes psychopathiques analogues : le malade redoute les affections médullaires dont il connaît vaguement les noms et les méfaits : maladies de la moelle épinière, paralysies, ataxie, etc.
Algies des membres. — Les douleurs siégeant dans les autres parties du corps, notamment dans les membres sont fréquentes également. Ce sont des topoalgies (Blocq), rapportées aux os, aux articulations ou aux muscles. Tantôt il s'agit d'arthralgies, tantôt de fourmillements ou d'engourdissements dans les membres, tantôt enfin d'hyperesthésie cutanée. Quelquefois ces phénomènes sont du type névralgique, simulant même les douleurs fulgurantes. Ils sont essentiellement variables; aucun d'eux n'est aussi caractéristique que la céphalée ou la rachialgie.
En pratique, il est assez malaisé de reconnaître, au premier examen, si de tels troubles douloureux appartiennent à la neurasthénie ou sont symptomatiques d'une affection localisée. Mais d'une manière générale, les doléances des neurasthéniques manquent de précision, lorsqu'ils parlent du siège et des caractères de leurs accidents douloureux. Brissaud recommandait avec sagesse d'exiger que le patient montrât avec un doigt, un seul, l'emplacement précis de sa douleur. Le neurasthénique hésite presque toujours a répondre et paraît éprouver de la difficulté à faire cette délimitation. Il indique le siège de sa douleur « à pleine main », et souvent en promenant sa main sur plusieurs régions du corps ou des membres. Ses douleurs ne sont pas de celles qu'on peut montrer au doigt.
L'insomnie, ordinaire chez les neurasthéniques avérés, n'est pas absolument constante; certains dorment leur nuit entière d'un sommeil très suffisant; ceux qui somnolent dans la journée sont rares. L'insomnie neurasthénique, fort tenace et fort pénible, revêt des formes
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très différentes. Tantôt, après s'être endormi normalement, le malade se réveille au bout de deux ou trois heures et reste une large partie de la nuit sans sommeil; tantôt, demeurant longtemps éveillé, il n'arrive à s'endormir qu'au matin; tantôt enfin il se réveille longtemps avant le jour.
Quant la nuit a été mauvaise, c'est au matin, à l'heure du lever, qu'apparaît le besoin de dormir; mais cette somnolence matinale est plus pénible que reposante.
Pendant leur insomnie, les neurasthéniques se plaignent de toutes sortes de malaises : douleurs, élancements, picotements, fourmillements, engourdissements; ils s'agitent, ils s'énervent dans leur lit, se lèvent, se recouchent. S'ils s'assoupissent, ils ont des rêves pénibles, des cauchemars; plus souvent, ils demeurent dans un état de demi-sommeil qui ne suffit pas pour faire disparaître les préoccupations qui les hantent. Le silence et l'obscurité ne font qu'aggraver leurs préoccupations nosophobiques. Le réveil est toujours difficile, et les heures qui le suivent sont les plus mauvaises de la journée.
Les vertiges sont parmi les phénomènes les plus difficilement supportés. Leur cause et leur nature demeurent hypothétiques. On les a rattachés à des troubles digestifs; plus vraisemblablement, il s'agit d'un phénomène d'origine encéphalique de la même famille que l'anxiété, très fréquente elle aussi. Il n'est pas rare de voir les sensations vertigineuses se combiner avec une série d'appréhensions, voire même de phobies, comme la peur de l'espace (agoraphobie), ou inversement celle de la claustration (claustrophobie).
Les formes que revêtent ces vertiges sont encore très variables. Au plus faible degré il s'agit d'une sensation de « vide cérébral », d'une sorte d'impuissance à contrôler les mouvements des membres inférieurs, d'où une certaine incertitude de la démarche, parfois même de la titubation; plus rarement les malades ont l'impression que le sol se dérobe sous eux, ou, exceptionnellement, que les objets qui les environnent se mettent à tournoyer. Ils peuvent avoir l'impression d'un effondrement, d'une chute en avant, comme dans le vertige de Ménière; mais s'ils ont, très intense, la peur de choir, du moins ne tombent-ils jamais.
Enfin des sensations visuelles de toutes sortes peuvent s'y ajouter : tache noire, mouche volante, etc.
Quel que soit le mode de ces manifestations vertigineuses, elles s'accompagnent toujours d'une répercussion psychique, Yanxiété, plus pénible ellemême que la sensation éprouvée. Et l'on peut dire que si les neurasthéniques vertigineux semblent plus particulièrement affectés de leur mal, c'est parce qu'ils sont des anxieux.
Troubles digestifs. — Les troubles digestifs rattachés à la neurasthénie tiennent une place considérable dans son histoire. Ils ont attiré tout spécialement l'attention des cliniciens, leur étude a fourni matière à de volumineux traités et a fait éclore plusieurs doctrines. Le succès de celles-ci a été variable. Beaucoup admettent encore que la neurasthénie est sous la dépendance d'une auto-intoxication d'origine gastro-intestinale; tous les autres phénomènes seraient d'ordre secondaire. Chacun connaît le rôle étio-
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logique retentissant qui fut attribué à la dilatation de l'estomac ou aux ptôses viscérales ; on les a rendues responsables, non seulement des désordres digestifs, mais des accidents, circulatoires, nerveux et mentaux. A d'autres, les modifications du chimisme gastrique parurent suffisantes pour tout expliquer.
Il n'y aurait qu'un faible intérêt et que fort peu d'utilité pratique à remémorer la série de théories imaginées et défendues en faveur de l'origine auto-toxique ou de l'origine chimique de la neurasthénie, non plus qu'à l'envisager comme névrose primordiale du grand sympathique. D'ailleurs, à l'heure actuelle, on s'accorde à reconnaître l'insuffisance de chacune de ces conceptions. L'observation clinique a montré que la stase gastrique s'observe chez nombre de sujets, sans s'accompagner du cortège symptomatique de la neurasthénie. Le chimisme stomacal donne des résultats contradictoires chez les neurasthéniques avérés; on en trouve d'hyperpeptiques et d'hypopeptiques; le même malade peut être hyperpeptique aujourd'hui et hypopeplique demain.
Ce qui reste exact, cliniquemenf, c'est l'existence chez les neurasthéniques d'une atonie gastro-intestinale qui fait partie de l'asthénie générale et qui .se traduit par des troubles dyspeptiques, d'ailleurs infiniment variables. Cet état, bien décrit par Bouveret, est désigné par Mathieu sous le nom de dyspepsie nervo-motrice.
Quelque nom qu'on leur donne, et quelque cause qu'on leur assigne, ces troubles digestifs ne sont nullement contestables. Nous allons les remémorer brièvement.
D'abord, la langue. Le neurasthénique a la langue sale : c'est un fait assez constant, d'ailleurs banal en soi. Ce qui l'est moins, c'est le souci que cause au malade l'état de sa langue. Cent fois par jour, il la regarde; il s'arrête devant chaque miroir pour se tirer la langue. On en voit qui, dans la rue, font halte devant les glaces des magasins pour passer l'inspection de leur langue; beaucoup ont un miroir de poche qui leur permet de satisfaire ce besoin en quelque endroit qu'ils se trouvent. Le matin, le soir, plusieurs fois par jour, ils font la toilette de leur langue, la grattent, la décapent. Le léger état saburral qu'elle présente ne justifie pas cette préoccupation; c'est de la glossophobie.
La pesanteur épigastrique peut donner lieu aux mêmes remarques. Elle est certaine, et s'accompagne ou non de ballonnement et de clapotement stomacal. Mais, ici encore, si on voit tant de neurasthéniques occupés à palper leur épigastre et à provoquer un banal glouglou, c'est surtout en raison de la signification pessimiste qu'ils attachent à ces symptômes à la suite de lectures ou de conversations inconsidérées. Ils éprouvent assurément des sensations désagréables de tension viscérale, mais non pas de réelles douleurs. Très rarement se produisent des phénomènes d'éructation, de pyrosis après les repas. Cependant les digestions sont presque toujours lentes et laborieuses, à moins qu'une occupation ou une distraction imprévue ne survienne.
Les troubles intestinaux participent aux mêmes caractères. La constipation par atonie de l'intestin est la règle. Elle peut être opiniâtre, nécessitant
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Temploi de laxatifs ou de lavements journaliers; les matières sont dures, entourées de glaires ou de fausses membranes (entéro-névrose muco-membraneuse). Il existe aussi des douleurs abdominales, non pas aiguës, mais tenaces, siégeant surtout sur le trajet du côlon, s'accompagnant ou non de flatulences; quelquefois la constipation alterne avec des crises diarrhéiques. Aucun de ces symptômes ne peut être considéré comme caractéristique de la neurasthénie. On ne peut pas dire qu'il existe une variété particulière de neurasthénie gastro-intestinale; il n'y a que des neurasthéniques chez qui les troubles gastro-intestinaux sont prévalents.
Dans ces dernières années', tous les troubles fonctionnels de l'intestin ont été enrégimentés sous le vocable d'entérite. Le mot fait désormais partie de la langue courante : c'est dire qu'il a perdu toute signification nosologique. Car l'entérite est, par excellence, la maladie à la mode. Il est du meilleur ton de souffrir d'une entérite, de soigner son entérite; on en parle à tout venant, dans les salons, et surtout à table, non sans quelque fierté. Tout naturellement, les neurasthéniques, très friands de conversations pathologiques, jouent les premiers rôles dans ce concert de lamentations intestinales. L'entérite est toute leur maladie. Pour s'en guérir, ils s'astreignent à des régimes suppliciants; leur plus grande joie est de faire des prosélytes; ils en trouvent d'ailleurs à foison, car si l'entérite n'est pas contagieuse, la manie de l'entérite l'est grandement. Elle n'épargne même pas les enfants que les parents condamnent à partager une impitoyable cuisine.
On ne saurait assez réagir, en thèse générale, contre cette mode néfaste qui conduit à bien des erreurs de diagnostic et de traitement. Elle est déplorable surtout pour les neurasthéniques dont elle fixe les préoccupations nosophobiques sur des troubles mal définis et souvent anodins, qu'ils analysent et amplifient comme à plaisir. C'est justement le contraire qui leur serait utile : détourner de leur esprit cet épouvantait dont le souci, aggravé par le traitement diététique en vogue, est foncièrement débilitant.
Car le désordre des fonctions digestives et la phobie qui s'y adjoint se traduisent vite par des troubles nutritifs généraux. L'amaigrissement en est la conséquence, malgré que l'appétit soit quelquefois conservé et l'alimentation suffisante. La maigreur peut devenir extrême. Les malades s'en inquiètent. Comme pour leur langue, ils s'adressent encore au miroir afin de contrôler à chaque instant l'émaciation de leur visage et de leur corps. Ces neurasthéniques-là ont besoin d'un repos absolu et même de l'isolement.
Troubles circulatoires. — Moins constants que les précédents, ils sont extrêmement variés. Les palpitations figurent en première ligne; leur réalité n'est pas douteuse, mais les patients en exagèrent bien souvent l'im portance. Exceptionnellement, elles rappellent celles qu'on observe dans la maladie de Basedow ou s'accompagnent d'irradiations simulant l'angine de poitrine. On se méfiera des descriptions que donnent eux-mêmes les malades; souvent ceux-ci ne font que traduire, en les amplifiant, les lectures qu'ils ont faites dans les ouvrages de médecine qu'ils recherchent avidement et interprètent tout de travers.
Des troubles vaso-moteurs peuvent aussi s'observer, soit à la face, soit aux
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extrémités : poussées de rougeur ou phénomènes d'acrocyanose. C'est ce qui a permis de supposer que la neurasthénie était une sorte de névrose vaso-motrice (Angel) dont les différents symptômes pouvaient être rattachés à des perturbations vaso-motrices des centres nerveux.
Les renseignements fournis par l'examen de la pression artérielle sont trop variables pour qu'on puisse en faire état; ces variations s'observent non seulement d'un sujet à l'autre, même chez le même sujet d'un instant à un autre. Il n'est donc guère possible de diviser les neurasthéniques en hypertendus et hypotendus, comme on a tenté de la faire. On doit pourtant tenir compte de l'état vasculaire dans l'institution du traitement.
Troubles génitaux. — Ceux-ci ne sont pas de règle absolue ; mais on a été entraîné à leur attribuer une importance toute particulière, car ce sont ceux qui paraissent affecter le plus vivement certains malades. On a même décrit à part une forme spéciale de neurasthénie, la neurasthénie génitale. Il n'est pas démontré que les manifestations asthéniques se localisent spécialement sur l'appareil génital. Ce qui est vrai, c'est que, parmi les préoccupations nosophobiques, celles qui touchent au fonctionnement génital sont l'objet de doléances particulières.
Chez l'homme, l'asthénie génitale se traduit par une dépression des fonctions sexuelles comme de toutes les autres fonctions de l'individu, et cliniquement les malades constatent avec justesse, une frigidité insolite, l'impuissance même, malgré des pollutions nocturnes assez fréquentes. Mais le fait lui-même est peu de chose à côté de la crainte qu'éprouvent les patients de se voir privés d'un privilège, qui, à juste titre, leur est cher. Si l'on tient à conserver l'expression de neurasthénie génitale, il faut entendre par là une forme de neurasthénie dans laquelle les préoccupations nosophobiques sont particulièrement orientées vers la dépression des fonctions génitales.
Chez la femme, on observe toutes sortes de désordres de l'appareil utéroovarien; aucun d'eux ne peut être considéré comme appartenant en propre à la neurasthénie. Il s'agit le plus souvent de troubles dysménorrhéiques, avec sensation de pesanteur dans le bas-ventre, et irradiations plus ou moins pénibles. L'approche de la ménopause favorise à la fois ces troubles objectifs comme aussi les troubles subjectifs qui s'y rattachent. Car, chez la femme comme chez l'homme, les phénomènes psychopathiques qui se greffent sur des sensations réelles contribuent à exagérer l'importance des désordres génitaux.
Troubles urinaires. — Tantôt il s'agit de mictions trop fréquentes, de polyurie essentiellement nerveuse, tantôt au contraire d'une difficulté d'uriner qui ne va d'ailleurs jamais jusqu'à la rétention complète. Les très nombreux travaux qui ont été consacrés à l'examen des urines ont donné des résultats essentiellement contradictoires.
Troubles sensoriels. — La neurasthénie s'accompagne d'une infinie variété de troubles sensoriels. Suivant les sujets, tel ou tel sens paraît plus ou moins atteint, sous les formes les plus disparates.
Les troubles de la vue sont parmi les plus constants. Ils se traduisent communément par une difficulté de l'accommodation qui apparaît surtout à l'occasion de la lecture; cette asthénopie accommodative se manifeste par
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une sensation de voile ou de brouillard devant les yeux, rendant la vision nette très difficile, sauf au prix d'un réel effort, vraiment pénible. Il peut s'y joindre une sensation de tension douloureuse dans les globes oculaires, des picotements de la conjonctive, et même du larmoiement. On a parlé de rétrécissement du champ visuel; ce n'est ici qu'un rétrécissement de fatigue dépendant de l'asthénie générale.
Vouïe est troublée moins fréquemment. Les malades se plaignent surtout de bourdonnements d'oreille, ou bien, ce qui n'est pas rare, d'une hyperesthésie auditive leur rendant insupportables les bruits les plus légers qui, d'ordinaire, passent inaperçus.
Réflexes. — Les réflexes, dans la neurasthénie, ne présentent aucune perturbation significative. Tantôt exagérés, tantôt amoindris, suivant les cas ou suivant les jours, leurs variations sont comparables à celles qu'on observe chez les sujets normaux d'un sujet à l'autre ou d'un jour à l'autre. L'absence complète des réflexes tendineux, du réflexe patellaire notamment, doit toujours retenir l'attention et faire songer à une affection nerveuse organique; mais on n'oubliera pas que, surtout chez les malades dont la vigilance est excessive au moment des examens médicaux, les réflexes tendineux sont souvent difficiles à mettre en évidence, par suite de contractions involontaires des muscles antagonistes. Inversement, certains sujets sont enclins à exagérer les déplacements de la jambe quand on percute leur tendon rotulien; il ne faut pas se laisser duper par cette apparence. Au surplus, les troubles de la réflectivité n'ont de valeur diagnostique certaine que s'ils sont très nets ou s'il existe une différence marquée entre les deux côtés du corps. Quant au réflexe de Babinski, on ne l'observe jamais dans la neurasthénie. L'extension de l'orteil indique toujours une perturbation du système pyramidal.
Étiologie. — La neurasthénie est une maladie fréquente; mais il est impossible de donner un chiffre, même approximatif, de cette fréquence ; elle est assurément beaucoup moins commune que ne le laisseraient supposer les statistiques, l'étiquette de neurasthénie étant appliquée trop souvent à la légère.
Il semble bien qu'on l'observe plus souvent chez l'homme que chez la femme. Chez l'enfant, la neurasthénie confirmée n'existe pas. Les phénomènes qui ont pu donner le change sont des manifestations épisodiques sans caractères précis, ou bien ils appartiennent à des affections encéphaliques ou à des troubles psychopathiques tout différents et infiniment plus graves : méningisme, démence précoce, etc. Chez le vieillard, les syndromes qui peuvent en imposer pour de la neurasthénie appartiennent plutôt à des psychoses séniles. La neurasthénie s'observe surtout à l'âge où l'activité de l'individu atteint son maximum, entre 20 et 50 ans. Elle paraît plus répandue dans les classes aisées, chez les sujets cultivés qui s'adonnent à des travaux intellectuels intensifs, et surtout dans les milieux où se traitent les affaires. Mais la neurasthénie s'observe aussi chez des sujets frustes, dénués d'instruction, à la campagne comme à la ville, et dans tous les pays du monde.
On l'a rattachée à l'hérédité neuro-arthritique. Et de fait il n'est pas rare de voir alterner les manifestations arthritiques et les manifestations ner-
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veuses chez un même neurasthénique comme chez ses ascendants ou descendants.
Un facteur étiologique important a été bien mis en évidence par Beard, le surmenage mental. Il est exact que les excès de travail intellectuel favorisent l'apparition des crises de neurasthénie; on peut la voir survenir à la suite de la préparation intensive d'un examen ou d'un concours ; mais le mal vient beaucoup moins de l'intensité même des efforts cérébraux que de la préoccupation d'obtenir une sanction souhaitée et surtout du dépit causé par un insuccès.
La vérité est que la neurasthénie ne naît pas nécessairement d'un excès d'occupations, mais elle est, dans la majorité des cas, la conséquence d'un surcroît de préoccupations.
Toutes les causes capables d'ébranler les facultés affectives sont aussi capables de créer la neurasthénie; les chagrins, les deuils, les soucis prolongés sur la santé ou l'avenir d'êtres chers, les contrariétés en amour, sont des facteurs certains de la neurasthénie. Et, plus encore, les soucis d'affaires, les revers de fortune, les désirs ambitieux non satisfaits. Un choc émotionnel brutal provoque moins souvent la neurasthénie que des tracas incessants ou les complications interminables d'une existence difficile. Elle est moins le fait des grands traumatismes moraux que des piqûres d'épingle harcelantes qui, comme on dit, « empoisonnent la vie ». Chacune de ces piqûres serait insuffisante en soi pour faire éclore la maladie, tandis que leur sommation est d'un effet déplorable.
Il s'en faut cependant qu'on soit d'accord sur le rôle étiologique des émotions dans la neurasthénie. Cette question a été l'objet d'une importante discussion à la Société de Neurologie de Paris en 1909-1910, mais les orateurs n'ont pas abouti à des conclusions univoques. Si Dejerine, Sollier, considèrent l'émotion comme la cause principale, sinon unique, du développement de la neurasthénie (et notamment les émotions lentes, prolongées), tandis que le surmenage, les infections, les intoxications, ne joueraient qu'un rôle étiologique très secondaire, la plupart des auteurs continuent à admettre que « les émotions, si intenses ou si répétées qu'elles puissent être, ne sont pas capables d'engendrer par leur seule action cette affection avec le cortège de symptômes qu'on lui attribue » (Claude).
On a accusé un peu trop volontiers les excès génitaux, et surtout l'onanisme. La faute en est aux malades eux-mêmes qui attachent une importance exagérée aux conséquences de ces abus, à la suite de lectures inconsidérées. Mais il est clair que le ne quid nimis est toujours de mise ici comme en toutes choses.
Le surmenage physique favorise aussi l'apparition de la neurasthénie au même titre que le surmenage intellectuel, c'est-à-dire lorsque les dépenses musculaires exagérées sont accompagnées de la préoccupation d'une réussite ou des tracas d'un insuccès.
Existe-t-il une neurasthénie d'origine toxique (alcoolique, tabagique, saturnine, etc.)? Cette étiologie a ses partisans, encore qu'elle ne soit pas étayée de façon définitive.
Par contre, le rôle étiologique des maladies infectieuses paraît mieux
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démontré. On a pu se demander, sans trop de paradoxe, en présence de certaines recrudescences de neurasthénie, si quelque agent épidémique, n'était pas la cause nécessaire et suffisante de la maladie. En Lète figure la grippe, affection essentiellement « neurasthénisante », en raison de ses localisations préférées sur le système nerveux. La fièvre typhoïde peut aussi avoir des séquelles de forme neurasthénique.
Quant à l'existence d'une neurasthénie exclusivement d'origine syphilitique [et même on a parlé d'une neurasthénie hérédo-syphilitique (Kowalewsky)] elle est au moins discutable. On rencontre les symptômes de la neurasthénie aussi bien chez les syphilitiques que chez ceux qui ne le sont pas. Parmi les nosophobies, la syphilopliobie est une des plus fréquentes; mais les phobies n'appartiennent à la neurasthénie qu'à titre de complications psychopathiques. D'ailleurs, on a souvent confondu avec la neurasthénie des accidents qui relèvent de la syphilis elle-même, la céphalée notamment.
Enfin, existe-t-il une neurasthénie traumatique, constituant une forme vraiment spéciale et méritant une description à part? Beaucoup d'auteurs anglais et américains ont défendu cette thèse, moins en vogue aujourd'hui. Il est logique d'admettre qu'un traumatisme, en ébranlant les centres nerveux, soit capable d'engendrer un syndrome neurasthénique ; mais il n'est pas certain que le traumatisme, à lui seul, soit suffisant.
Quant à l'association de la neurasthénie avec l'hystérie — liystéro-neuras. thénie — elle a pu avoir une signification nosologique à l'époque où l'on admettait que l'hystérie comme la neurasthénie se révélaient par des stigmates pathognomoniques. La conception qu'on se fait aujourd'hui de l'hystérie et celle qu'on peut se faire de la neurasthénie font envisager différemment cette forme clinique. Les éléments qui la constituent doivent être rattachés à une série de phénomènes d'origine suggestive ou d'origine émotive, apparaissant sur un fond constitutionnel où dominent les cénesthopathies et la mythomanie, et sur lequel peuvent se greffer une foule d'accidents psychopathiques secondaires, obsessions, phobies, états confusionnels, mélancoliques, etc.
Dans ce qu'on appelle « neurasthénie traumatique », un élément s'ajoute souvent, qui finit par prédominer dans le tableau clinique : c'est un trouble psychopathique qui dépend moins du traumatisme lui-même que de ses conséquences pour l'avenir du traumatisé. Cette forme est particulièrement fréquente chez les accidentés du travail où les désordres nerveux causés par l'accident retiendraient moins l'attention s'ils n'étaient accompagnés d'un état mental singulier où dominent les idées de revendication et auquel Brissaud a donné le nom significatif de sinistrose. Dupré à très exactement résumé les différentes étapes de la psycho-névrose traumatique dans la formule suivante : commotion, émotion, suggestion, exagération, simulation, revendication. Tous ces degrés ne sont pas nécessairement franchis, mais leur succession paraît être la règle.
L'étude étiologique a tout naturellement conduit à considérer deux formes de neurasthénie : l'une constitutionnelle, l'autre accidentelle; en pratique le départ entre ces deux formes est assez malaisé. 11 serait puéril
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de nier que certains sujets sont, par leur constitution, prédisposés à la neurasthénie ; il est également aventureux d'affirmer qu'une cause accidentelle peut suffire à produire la neurasthénie si le sujet ne présente pas une prédisposition antérieure. On ne peut mieux dire que Régis : « Toute cause congénitale ou acquise, constitutionnelle ou accidentelle, et susceptible de troubler profondément la nutrition en général et celle du système nerveux en particulier, est susceptible aussi de produire la neurasthénie. »
Il n'y aurait guère qu'un intérêt historique à rappeler toutes les formes de la neurasthénie qui ont été successivement décrites. On a considéré une neurasthénie cérébrale ou cérébr asthénie, — rebaptisée psychasthénie, — une neurasthénie cérébro-spinale, une neurasthénie spinale ou myélasthénie, une hémi-neurasthénie (Beard, Charcot) et même une neurasthénie monosymptomatique (Pitres). On a décrit aussi une neurasthénie féminine (Weir Mitchell), une neurasthénie dyspeptique, une neurasthénie cardiaque, une neurasthénie génitale, etc. On a établi une distinction entre la neurastfiénie vraie, maladie autonome, les états neurasthéniques constitutionnels et les syndromes neurasthéni formes qui accompagnent certaines maladies organiques.
En réalité, comme le dit Brissaud, « il y a surtout une neurasthénie banale, sans autre qualificatif, et qui est le fond commun et en quelque sorte le canevas sur lequel chacun brode au gré de sa fantaisie personnelle ».
Diagnostic. — Un diagnostic de neurasthénie se porte facilement, trop facilement. Souvent, comme on dit, il « crève les yeux ». Quand le tableau clinique est complet, la façon dont le malade se présente, sa démarche, son attitude, l'exorde soigneusement préparée de son discours, bientôt suivie du long chapitre de ses doléances, le « petit papier » qu'il ne tarde pas à sortir de sa poche pour y lire, par crainte d'omission, la litanie de ses maux, tout cela est tellement caractéristique qu'on serait tenté de ne pas poursuivre l'examen plus avant. Et, quand le malade énumère avec complaisance sa céphalée, sa rachialgie, son insomnie, ses vertiges, ses troubles digestifs, son entérite, puis l'interminable série de ses algies et de ses cénesthopathies, quand il ne tarit pas en lamentations sur sa fatigue, son incapacité, son insécurité, quand enfin il fait la confidence de toutes ses appréhensions nosophobiques,... aucun doute possible, c'est bien un neurasthénique, et ce n'est qu'un neurasthénique.
Si évident que paraisse ce diagnostic, le médecin ne doit jamais s'en contenter avant d'avoir procédé à un examen plus approfondi. Qui sait si, parmi tant de plaintes, une d'elles n'est pas justifiée? Et quelle faute on commettrait en négligeant de s'en enquérir! C'est un devoir strict que de passer en revue tous les signes qui permettent de dépister l'existence d'une lésion, où qu'elle siège, quelle qu'elle soit. Tous les viscères seront donc soigneusement examinés : le cœur, les poumons, le foie, les reins, l'intestin; on vérifiera l'état de la motilité, de la sensibilité, des réflexes; on fera l'examen des urines ; on se renseignera sur l'état du pouls, de la pression artérielle ; et s'il existe des troubles sensoriels, on exigera un examen des yeux, de l'oreille et du nez. Ceci fait, si tous les renseignements sont
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négatifs, on pourra conclure définitivement à l'exactitude du diagnostic de neurasthénie. Le malade d'ailleurs se prête volontiers à ces investigations multiples. Il a plus de confiance en un médecin qui cherche pendant longtemps la cause du mal, qu'en celui qui, d'autorité, lui applique une étiquette dont il a déjà trop entendu parler, et trop inconsidérément. Et l'on sait que la confiance est une condition indispensable pour le succès du traitement.
Le médecin a aussi le devoir, en procédant à ces examens, d'éviter toute parole imprudente, toute mimique malencontreuse, qui pourraient attirer l'attention du patient sur un trouble dont il n'aurait pas encore songé à se plaindre. Un terme nosologique employé mal à propos peut être l'origine d'une phobie nouvelle. Les noms seuls de « gastroptose », d'« artériosclérose », d'« entérite », etc., ont fait plus de mal aux neurasthéniques que les accidents causés par ces affections.
Mais il arrive souvent que le diagnostic demeure incertain, surtout le diagnostic symptomatique.
L'asthénie s'observe dans d'autres affections, telles que la myasthénie, la maladie d'Addison, le diabète, la goutte, le cancer, la tuberculose. Il faut de toute nécessité les éliminer.
La céphalalgie peut être simplement migraineuse, ou, ce qui est grave, symptomatique d'une syphilis cérébrale, d'une tumeur encéphalique, de l'urémie, etc. Les algies des membres et les douleurs viscérales peuvent appartenir au tabès, les vertiges à des affections labyrinthiques, les troubles gastriques ou intestinaux peuvent être des perturbations organiques de causes multiples. Il en est de même des troubles de l'appareil génital, surtout chez la femme. Ce n'est donc qu'après un long examen physique qu'on pourra diagnostiquer la neurasthénie avec certitude. Et souvent plusieurs examens consécutifs sont nécessaires.
Là ne doit pas se borner la tâche du clinicien. Il faut encore qu'il pénètre dans le domaine mental et qu'il sépare de la neurasthénie les troubles psychopathiques qui peuvent la simuler ou s'y surajouter. Il faut mettre à leur place exacte les obsessions, les phobies, les idées d'incapacité, de doute, lorsqu'elles dominent le tableau psychique ; il faut savoir si elles ne sont survenues qu'à titre épisodique, ou si elles font partie d'un fond psychopathique constitutionnel. Enfin, il faut nettement distinguer de la neurasthénie les états hypocondriaques et les états mélancoliques, en raison des conséquences graves que peuvent avoir ces formes vésaniques : le suicide est du nombre. Cette distinction est souvent difficile : entre un neurasthénique morne, abattu, enclin à la désespérance, sujet à des crises d'anxiété, et un mélancolique, surtout un mélancolique conscient, on demeure parfois longtemps dans l'incertitude, hésitation d'autant plus légitime que le début de la mélancolie n'est pas sans analogies avec la phase avancée de la neurasthénie. Dans d'autres cas, surtout chez déjeunes sujets, on devra songer à la confusion mentale et même à la démence précoce.
Le diagnostic le plus délicat est celui de la neurasthénie avec la période prodromique de la paralysie générale. Dans cette dernière, les phénomènes douloureux (céphalée, rachialgie, topoalgie) sont rares, l'insomnie est
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moins tenace, les troubles gastro-intestinaux font généralement défaut; mais cette règle est loin d'être absolue. Un examen attentif et prolongé de l'état mental permet aussi d'entrevoir dans la paralysie générale incipiens, un certain désordre des fonctions intellectuelles, qui n'est pas seulement de la paresse ou de l'aboulie, mais le présage d'une désintégration mentale plus profonde; les réponses sont plus vagues, plus contradictoires; on découvre des lacunes qui vont croissant, et bientôt une certaine incohérence dans le langage et dans les actes. L'inégalité pupillaire permanente, l'état des réflexes et les troubles dysarthriques qui sont parmi les plus précoces, constituent de précieux éléments de diagnostic. Pour les encéphalopathies d'origine syphilitique, l'hésitation peut aussi se prolonger. Elle est très excusable; on doit toujours prévoir cette éventualité, et partant ne jamais négliger l'examen du liquide céphalo-rachidien. En tout état de cause, les états neurasthéniques prolongés doivent être envisagés avec circonspection.
Pronostic. — En général, la neurasthénie n'est pas une affection grave, mais si le pronostic quoad vitam est bénin, il est toujours sérieux au point de vue de l'avenir social du malade. Comme l'affection est souvent de longue durée, comme les rechutes ne sont pas rares, comme, malgré le peu de gravité de chacun de ses éléments, le syndrome neurasthénique apporte une entrave à toutes les occupations, la neurasthénie ne peut pas être considérée comme une maladie indifférente. Quand elle se prolonge, elle est, pour les riches l'occasion de tourments indéfinis et peut les obliger à déserter leur milieu, à abandonner toutes leurs affaires; chez les pauvres, la neurasthénie devient un mal redoutable, car elle risque de les priver de leur gagne-pain.
Mais les formes épisodiques sont assurément les plus fréquentes et les rechutes sont loin d'être la règle. Beaucoup de neurasthénies guérissent complètement, sans qu'il en reste aucune trace. Cependant un neurasthénique doit toujours être averti de la possibilité d'une récidive; celle-ci d'ailleurs est généralement mieux supportée, elle peut même être évitée. Averti par l'expérience, le patient se met en garde contre les causes aggravantes dont il connaît les dangers; connaissant mieux son mal, il le soigne mieux, et peut « faire bon ménage » avec lui.
L'intensité des signes physiques n'aggrave pas le pronostic; il en est tout autrement des troubles psychopathiques. Lorsque ceux-ci s'exagèrent et lorsque leur durée se prolonge, il faut faire des réserves pour l'avenir.
Traitement. — Quelle que soit la cause de la neurasthénie, quel que soit le neurasthénique, la base même du traitement est la psyc/iot/térapie. Elle est nécessaire, sans toutefois être suffisante.
Ce mot de psyc/iothérapie prête à l'équivoque. On est tenté de l'appliquer à une méthode scientifiquement établie sur des règles immuables et quelque peu mystérieuses. Rien n'est plus faux. La psychothérapie érigée en svstème est une utopie. Ainsi conçue, elle devient plus nuisible que profitable.
La psychothérapie n'est que l'ensemble des moyens infiniment variés auxquels on est en droit de recourir pour « remonter le moral » d'un malade,
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quel qu'il soit. Une explication encourageante, un exemple réconfortant : c'est de la psychothérapie. Une diversion amusante, une réprimande, la menace d'un danger: c'est encore de la psychothérapie. Les douces paroles, les ordres formels, les sanctions sévères, c'est toujours de la psychothérapie, et de la meilleure. En vérité, peut-on songer à mettre la psychothérapie en formules? Elle est à la portée de tout le monde. Elle exige, pour être mise en pratique et pour devenir efficace, moins de science que de bon sens, de l'à-propos, de la patience, une commisération exempte de faiblesse, une sollicitude ingénieuse, et l'art d'inspirer la confiance par les seules ressources du savoir allié à la franchise et à la bonté.
Telle est la vraie psychothérapie, celle dont bénéficient tous les malades, les neurasthéniques tout les premiers.
Brissaud en a magistralement décrit le but et les applications. Le praticien devra méditer ces enseignements :
<c Un malade « de soi-même » ne peut espérer sa guérison que de soimême : voilà donc le premier axiome de la thérapeutique pathogénique, et il n'est pas un neurasthénique qui ne doive en être immédiatement instruit.
« La difficulté lui paraît d'abord insurmontable, mais la collaboration du médecin promise et assurée d'avance encouragera ses premiers efforts. Ce ne sera pas, à la vérité, sans quelques récriminations, toujours les mêmes el comme récitées par cœur : « Croyez-vous que ce soit par plaisir?... Si je ne souffrais pas, je ne me plaindrais pas?... Je ne vois pas comment la volonté peut agir sur des sensations parfaitement matérielles, etc., etc.... » On fera comprendre cependant à ce neurasthénique que ses maux de tête, de nuque, de reins, d'estomac, d'entrailles, de cœur, ne peuvent pas être soignés à l'aide d'autant de médicaments distincts; qu'il faut éviter autant que possible la multiplicité des drogues; que le proverbe a raison qui dit : « A trop récurer son chaudron, on l'use » ; que le but est de raviver l'énergie par tous les stimulants de la tonicité nerveuse; que les agents chimiques, physiques et mécaniques de la stimulation nerveuse n'ont de chance de produire de bons effets que s'ils sont employés méthodiquement, sans interruptions, sans caprices, sans découragements prématurés, suivant une règle invariable et une discipline de jour en jour plus exigeante, constituant ce que l'on appelle Y entraînement.
« L'exécution de ce programme nécessite, comme il va de soi, le consentement préalable du malade et sa docilité à l'exécuter, quoiqu'il se dise « incapable de vouloir » ; mais son rôle étant presque exclusivement passif, il n'aurait qu'à accepter une tutelle. C'est à obtenir cette passivité du malade que le médecin devra s'appliquer d'abord; il n'y réussira pas toujours du premier coup, car il a affaire à des gens butés, n'employant leur force d'inertie qu'à ne pas vouloir se laisser faire.
« La méditation inquiète des organes, l'insécurité pénible de tout l'être qui fait le fond de la névrose, entraînent un certain défaut de confiance générale à l'égard des personnes et des choses. Le médecin devra donc éviter bien soigneusement tout ce qui pourrait diminuer le petit reste de cette confiance que le malade veut bien lui accorder encore conditionnel-
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lement. Il est sûr d'atteindre son but en ne disant que la vérité, en disant même toute la vérité. Si le neurasthénique découvre qu'il a été trompé, il n'admet pas même la bonne intention pour excuse ou circonstance atténuante. Il constate simplement qu'on le trompe, par exemple en lui annonçant que sa maladie guérira dans tel délai, alors que ce délai est depuis longtemps expiré et que la maladie dure encore. Et il en conclura que c'est lui qui a raison en se déclarant incurable ; que, d'ailleurs, il le sait bien, que ce médecin n'y entend rien, ne connaît pas le premier mot de sa maladie, comme tous ceux qu'il a déjà consultés; et il ira sur-le-champ en consulter un autre. Tout sera à recommencer.
« Pour forcer la confiance d'un sujet méfiant par définition, il faut séance tenante lui apporter la preuve qu'on sait aussi bien que lui ce qu'il croit lui seul savoir. Jusqu'ici, dans son entourage, on l'avait taxé de malade imaginaire, on allait jusqu'à lui reprocher d'exagérer ses maux, son médecin lui-même l'avait plaisanté.... Au lieu de cela, il s'entend dire qu'il est vraiment bien misérable, que ses doléances ne sont que trop justifiées, qu'on doit le plaindre sincèrement d'être en proie à des symptômes si pénibles, en partie celui de l'angoisse paroxystique, qui est bien une des plus atroces sensations qu'un mortel puisse endurer.... Enfin, voilà donc un médecin qui le comprend !
« Et lorsque le même médecin, qui sait « toute l'horreur de la situation », affirme que rien n'est perdu, la tentation de croire à sa parole est bien grande. Non seulement il faut qu'il dise la vérité, mais il faut qu'il ait le talent de persuader qu'il l'a dite. Car le médecin n'est pas toujours cru, même la disant avec cet accent auquel on ne se tromperait pas si l'on n'était pas malade.
« Donc s'il annonce la guérison, il doit aussi annoncer la rechute, car la rechute est presque inévitable. Mais puisqu'il est toujours sincère, il doit prédire que cette rechute ne sera rien auprès de la première atteinte. Bien plus, la seconde guérison n'est quelquefois pas la bonne, la toute dernière est définitive. Une seconde récidive peut encore se produire au moment où l'on se croyait garanti pour toujours. Mais la seconde récidive ne sera rien, il faut l'affirmer. Du reste, elle n'est pas inévitable, et, en tout cas, rien n'en ferait prévoir la date lointaine. Le malade se soucie peu des crises de l'avenir tant que dure celle du présent. Cependant, il ne peut s'empêcher d'ajouter foi, tout bas, aux prophéties de celui qui connaît si bien l'étendue de ses misères.
« Le médecin doit à son malade toute la vérité; mais il ne lui doit que la vérité. C'est-à-dire que, la confiance commençant à renaître, lorsque celui-ci demande indiscrètement : « Combien de temps cela durera-t-il? » le médecin n'a rien à répondre, si ce n'est qu'il n'en sait rien. La présomption d'une convalescence prochaine n'est fondée que sur certaines concessions du malade lui-même, certains aveux qui sont de bon augure. S'il accorde que tels ou tels symptômes se sont amendés, il faut prendre acte de sa déclaration et lui en faire valoir la très grande importance. Il l'appréciera si on le lui apprend — et s'il veut bien croire — que tous les neurasthéniques, dans la période d'état de la névrose, c'est-à-dire lorsqu'une
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tendance à la convalescence ne s'est pas encore manifestée, affirment immanquablement qu'ils vont de plus en plus mal, et cela, même lorsqu'ils mangent, boivent, dorment et engraissent. Au malade qui n'a encore constaté aucun changement dans son état, et qui continue de se plaindre, le médecin n'a pas à répondre qu'il se trompe et qu'il va mieux; car après tout il n'y a là rien de contestable, les phénomènes en question ne s'extériorisent pas et ce malade est seul bon juge de ses malaises. En revanche, on doit encore et toujours à la vérité de le rassurer sur le fonctionnement de ses organes, et se garder de lui inspirer des doutes en formulant une médication de complaisance.
« Si la confiance du malade en son médecin est la première condition de la guérison, ne s'ensuit-il pas que le médecin ne sera pour rien dans la guérison, car la confiance, dit le proverbe, ne se commande pas?
« Le proverbe a tort. La sincérité absolue finit par entraîner une confiance qui suffit presque toujours. Et si le malade arrive à ce degré de confiance qui équivaut à « la foi qui guérit », il reconnaît que l'espoir lui revient un peu. Il n'en continue pas moins à éprouver les sensations qui avaient été le poinl de départ de sa dépression morale, et il demande encore à en être soulagé. C'est le moment où sa collaboration devient nécessaire, la psychothérapie réclamant pour condition indispensable la soumission entière et aveugle du patient. Il faut alors lui imposer une ligne de conduite, en général inverse à celle qu'il pensait devoir suivre et que le commun des mortels se croit en droit de conseiller.
« Le problème de Y emploi du temps est, dans la pratique, un des plus difficiles à résoudre, et c'est aussi celui sur lequel on est le plus souvent interrogé, le plus instamment pressé. Le malade est-il, oui ou non, en état de continuer l'exercice de ses fonctions, la gestion de ses affaires, la direction de son commerce? Et si la question n'est pas posée dans ces termes, elle l'est dans les suivants, encore plus impératifs : « Est-il bon, est-il mauvais que le malade se livre à ses occupations habituelles? » La réponse est très simple lorsqu'il s'agit de certaines occupations qui n'entraînent aucune responsabilité, qui admettent un certain laisser aller, qui ne périclitent pas, si, selon les circonstances, « on en prend et on en laisse ». Alors c'est au malade lui-même de décider. On l'engage à faire tout ce qu'il croit pouvoir faire à condition de ne se créer ni ennuis, ni fatigues, ni scrupules, ni remords. Mais si la continuation des occupations ordinaires produit l'un quelconque de ces résultats, si la tâche paraît chaque jour plus lourde, si la neurasthénie s'exagère en raison directe des efforts accomplis, il n'y a pas à hésiter; il faut couper court. Nouveau prétexte de récriminations nouvelles : « On n'est plus bon à rien, on est mis en tutelle, c'est racheminement rapide vers la fin, etc., etc. » Il faut laisser dire ; toutefois, comme l'oisiveté est mauvaise conseillère, on exigera des malades une tache nouvelle, une besogne qu'il ignore et qui nécessite un petit apprentissage. Tout cela sera subordonné aux aptitudes de chacun. Il en est qui savent employer leurs ressources intellectuelles à des travaux pour lesquels ils n'étaient nullement préparés, et ils s'en acquittent à souhait, au vu et au su de tous.
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« Mais comme ils n'ont pins confiance en leurs moyens, ils se refusent à croire qu'ils ont atteint le but et il faut les encourager sans trêve pour qu'ils n'abandonnent pas la partie. Pour le plus grand nombre ce sont les petits travaux matériels, les occupations des doigts qu'il vaut mieux conseiller, car ils sont à la portée de tous et l'on n'a que l'embarras du choix. Un ordre du jour à peu près invariable devra réserver quelques instants à ces sortes d'ouvrages; il sera môme bon de les varier afin qu'ils ne soient pas exécutés par trop machinalement. Bref, il faut chaque jour, à chaque instant, fournir au malade la preuve qu'il n'est pas l'incapable, l'inutile, le « ramolli » qu'il doit être. Il faut qu'il se réhabilite à ses propres yeux. »
Repos. Distractions. — A tous les neurasthéniques le repos est salutaire.
Le repos physique doit être la règle au début du traitement, mais à des degrés divers et pour un temps plus ou moins long. Son utilité apparaît évidente a priori, si l'on admet, ce qui est vrai dans l'immense majorité des cas, que le surmenage, quel qu'il soit, joue un rôle étiologique. Ce repos physique n'implique pas nécessairement l'absence totale de mouvements, il ne vise qu'à l'économie des dépenses musculaires. Cependant, dans les formes de neurasthénie qui s'accompagnent d'amaigrissement rapide, il faut prescrire un repos sévère. Si le séjour absolu au lit n'est pas indispensable, la chaise longue est souvent indiquée, aussi bien pour les hommes que pour les femmes. Cette cure de repos ne doit d'ailleurs pas être prolongée à l'extrême; elle est bientôt suivie d'une période d'entraînement sagement graduée.
Quant au repos mental, et surtout au repos moral, il est, lui, dans tous les cas, indispensable. S'il présente en pratique des difficultés d'application liées aux conditions mêmes de la vie du malade, à son métier, à sa profession, à sa situation de fortune, il faut, tout en tenant compte de ces considérations, engager toujours un neurasthénique à suspendre temporairement son travail coutumier. Il devra établir une coupure aussi absolue que possible avec les affaires dont il s'occupe et qui le préoccupent. Plus prompte sera la coupure, plus rapide seront les progrès. Et cependant rien n'est plus difficile que d'obtenir cette sage détermination dont les patients s'exagèrent toujours les conséquences et que leur aboulie, leur tendance à l'hésitation et au doute, les poussent toujours à retarder.
Le médecin doit s'efforcer de vaincre toutes ces tergiversations et de provoquer au plus vite la décision radicale, la seule salutaire.
Le repos de l'esprit doit donc être prescrit, dans le but d'arracher le malade aux tracas qui l'obsèdent. Cela ne veut pas dire qu'il doit être sevré de toute occupation. Il faut l'engager au contraire à suivre un régime mental, si l'on peut ainsi parler; mais il en est de ces régimes de l'esprit comme de ceux du corps : aucune règle ne peut être préétablie. Chacun, suivant son caractère, son degré de culture, ses goûts intellectuels, doit être orienté vers telle ou telle occupation capable de faire diversion aux idées nosophobiques. Heureux les neurasthéniques qui ont de la fantaisie, ou quelque innocente passion, comme les collectionneurs, ou de la curiosité, le goût de certaines recherches, l'amour des arts! En développant chez eux l'une et l'autre de ces tendances, on réalise les plus heureuses dérivations.
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Aux autres, on conseille souvent, par une formule banale, de chercher des distractions. « Les neurasthéniques sont révoltés de s'entendre dire à satiété« qu'il faut se distraire, s'amuser, aller au concert, au théâtre, voyager, etc. » Ils sont absolument incapables de jouir d'un plaisir conseillé ou prescrit. Nul autre spectacle ne les captive que celui qu'ils se donnent à eux-mêmes de leur pauvre personnalité souffrante. Ils semblent s'y absorber à tel point qu'on est tenté de croire qu'ils s'y complaisent. De fait, quoiqu'ils vivent dans un bien vilain cauchemar, ils ne font rien pour s'y dérober. Est-ce à dire qu'on ne doive pas les encourager à chercher une diversion? — Assurément si; mais, le faisant, on leur laissera encore la liberté absolue de choisir. On les engagera surtout à ne jamais fuir les occasions qui se présentent, sans être cherchées.
« La distraction non voulue, non achetée, celle qui vient du hasard et à laquelle on ne peut pas plus échapper qu'à une rencontre fortuite, celle-là est bienfaisante. C'est la bonne fortune qui s'offre, qui se donne; il faut succomber à sa douce violence. Mais puisque seul le hasard la fournit, comment compter sur elle? Voilà précisément où les voyages deviennent quelquefois utiles, car ils sont faits d'aspects et d'incidents imprévus, parmi lesquels les plus désobligeants ne sont pas les moins salutaires. Tout ce qui peut raviver des sentiments éteints, provoquer une surprise ou une révolte, écarte forcément la pensée de son objet habituel, et la guérison ne s'accomplit que par une désaccoutumance progressive. » (Brissaud.)
Exercices. — Exception faite pour les formes graves de neurasthénie avec dénutrition profonde, qui exigent le repos, on peut dire que, d'une façon générale, les exercices sont salutaires. Mais ici encore la difficulté consiste en pratique dans le choix et le dosage de ces exercices. C'est une maladresse de dire à un neurasthénique : « Allons ! secouez-vous : faites de l'exercice! » sans plus. Il répond invariablement: « C'est facile à dire, mais non à faire. Si j'étais en état de faire tout cela, je ne serais pas malade. » Et il a raison.
« Vouloir imposer à un neurasthénique des exercices physiques auxquels il se refuse, c'est méconnaître la nature même de sa maladie, c'est le lancer sur un obstacle insurmontable, c'est lui prescrire un remède nuisible. L'effort dont il se jouerait dans l'état de santé normal va le harasser, et doubler, tripler, décupler peut-être sa fatigue. Il n'y a donc pas de plus mauvais conseil à lui donner que celui d'oublier son mal par l'entraînement physique. L'épuisement neurasthénique ne s'oublie pas ainsi sur commande : le résultat ne se ferait pas attendre. Le malade aurait une fois de plus la démonstration de son incapacité, et sa neurasthénie morale s'en accroîtrait d'autant.
« Mais il ne s'ensuit pas que la névrose exige de tels ménagements qu'on doive se plier à tous les caprices du malade et lui interdire le moindre travail musculaire. Il n'y consentirait pas, pour la simple raison qu'il redoute la solitude et qu'il trouverait encore moyen de « se traîner » à la recherche d'un secours. Il faut traiter avec lui, et segarderde lui demander le plus pour obtenir le moins. C'est à la tâche minime qu'il souscrira, et
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c'est cette tâche d'une exiguïté ridicule qu'on lui conseillera d'augmenter chaque jour, très lentement, très prudemment, sans chercher jamais à dépasser le programme convenu, sous prétexte d'aller plus vite. Rien ne vaut cette règle lorsqu'elle est ponctuellement observée ; car le malade qui se taille à lui-même sa propre besogne ne saurait reprocher au médecin d'avoir trop exigé de lui. Comme les gens les plus sains d'esprit, il est mieux disposé à recevoir des encouragements que des ordres. Il se créera donc une habitude nouvelle, celle de certains efforts, et il n'en supprimera jamais rien, defaçonque le progrès acquis soit définitif. » (Brissaud.)
Il faut donc s'ingénier à trouver les exercices qui plaisent et il faut en préciser les doses.
Chacun a ses prédilections. La marche convient à tous. D'autres se trouveront bien de l'escrime, du cheval, de la bicyclette, du tennis, du golf, etc. Il n'est pas jusqu'à l'automobile qui ne puisse rendre de réels services aux neurasthéniques : la douche d'air pur est souvent plus efficace que la douche d'eau; c'est un précieux stimulant de l'appétit ; les agréments du voyage en campagne avec ses épisodes imprévus y ajoutent leurs effets réconfortants.
Voyages. Cures. — Car, on conseille volontiers les voyages aux neurasthéniques, et, en principe, on a raison; ils trouvent là d'utiles stimulants : la distraction d'abord, ensuite le changement d'air et de nourriture. Mais il ne suffit pas de dire au malade : « Voyagez ». 11 faut lui tracer un programme de voyage. Pour beaucoup, le voyage est une source de complications et de préoccupations, sans parler des fatigues de toutes sortes, surmenage détestable pour ceux qui ont besoin avant tout du repos. Le voyage dit « circulaire », où l'on va de ville en ville, accumulant les promenades et les visites de monuments ou de musées, où l'on mange à la hâte, où l'on dort mal dans des lits toujours différents, fera rarement du bien à un neurasthénique. Par contre, le dépaysement lui sera généralement salutaire. Il ira s'installer dans un climat agréable, dans un local confortable, où il pourra se soigner à son aise, faire des promenades peu fatigantes, être éloigné surtout du siège de ses préoccupations, sans avoir à penser à autre chose qu'à se laisser vivre. Que cette cure ait lieu sur la montagne ou dans la plaine, il importe peu; on tiendra compte des préférences individuelles, l'essentiel étant que le malade se trouve lui-même dans de bonnes conditions de vie. Le séjour au bord de la mer dont on a tant médit n'offre pas d'inconvénients sérieux. Et il n'est nullement indispensable d'aller chercher à l'étranger ce qu'on peut trouver en France dans les régions les plus variées, avec autant de profit.
Une question que les malades ne manquent guère d'adresser à leur médecin : « Ce séjour aura-t-il lieu dans un hôtel quelconque ou dans un établissement spécialement consacré aux cures de ce genre » ? Ici encore, tout système serait déplorable. Aux uns, convient une certaine liberté d'action, d'autres au contraire ont besoin d'une discipline permanente. Ceux-ci trouvent à l'exécution d'un programme tracé à l'avance des avantages incontestables; ceux-là bénéficient de leur indépendance. Mais à ceux-ci comme à ceux-là, une surveillance médicale est nécessaire, cette
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surveillance ayant pour effet de dispenser plus d'encouragements que de drogues.
Hydrothérapie. — De tous les agents physiques, l'hydrothérapie est celui qu'on a le plus employé pour combattre la neurasthénie. C'est aussi l'un des plus actifs. Mais il faut se garder de le prescrire à la légère.
Veau froide a été dispensée avec excès. Elle a eu des partisans zélés, comme Priessnitz et Kneipp. « Les malades avaient beau protester, il fallait que la douche froide leur fît du bien, toujours la même douche froide. » (Brissaud.) On n'a pas tardé à s'apercevoir des inconvénients de ce système ; certains sujets supportent fort mal l'eau froide et la réaction brutale qu'on leur inflige ainsi est plus nuisible qu'utile.
La douche chaude ne leur vaut guère mieux. Par contre, la douche tiède est un des meilleurs sédatifs de la neurasthénie. On la donnera à la température dite indifférente, c'est-à-dire telle que les malades n'éprouvent aucune sensation de chaud ni de froid. Cette douche sera en jet brisé, d'une durée de 2 ou 5 minutes, portant sur tout le corps, sauf la tête. Lorsqu'il existe des douleurs limitées en telle ou telle région du corps, on peut prolonger sur ces régions l'action du jet brisé.
La douche écossaise réussit à quelques-uns. On pourra l'employer pour préparer à la douche froide, si celle-ci est exceptionnellement indiquée, comme c'est le cas pour les neurasthéniques anxieux, cette douche froide étant d'ailleurs de très courte durée, de 5 à 10 secondes au maximum.
Ce qu'il ne faut jamais perdre de vue, c'est qu'il est impossible de prescrire à l'avance telle ou telle forme de douche à telle ou telle température avec la certitude qu'elle sera efficace. Le coefficient individuel joue ici un rôle de premier ordre : le médecin dans sa prescription, le doucheur dans l'exécution de cette dernière, procéderont par tâtonnements et, s'il le faut, varieront leurs formules.
Les bains ne semblent pas agir très utilement sur les neurasthéniques. Par contre, le tub, le tub tiède surtout, leur rend de grands services. On le prescrira, suivant les cas, tantôt le matin au lever, tantôt le soir avant le coucher, 2 heures après le dernier repas. Le tub sera toujours suivi dune forte friction au gant de crin ou à la serviette, soit à sec, soit avec un peu d'eau de Cologne.
Électrothérapie. — « L'électrothérapie est la méthode de traitement la plus répandue, la plus en faveur auprès des profanes, on pourrait dire la plus populaire. Cela tient à ce qu'elle a son mystère, celui du fluide et des effluves. Mais elle est infiniment moins sûre, moins constante dans ses effets que l'hydrothérapie. » (Brissaud.) Il semble bien en effet que l'action de l'électricité soit surtout suggestive. « Beaucoup de spécialistes à cet égard se suggestionnent encore plus que leurs malades. C'est une espèce de probité qui vaut mieux que trop de scepticisme. »
Et cependant, il est permis de recourir à l'électrothérapie, sous quelque forme que ce soit, « d'abord parce que l'électricité agit peut-être par ellemême. Qui sait?... Et puis, parce qu'il ne faut rien négliger de ce qui peut aider à guérir, et l'auto-suggestion est une ressource providentielle; il suffit de la cultiver. » (Brissaud.)
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Massage. — Parmi les agents mécaniques, le massage rend souvent service aux neurasthéniques, non pas un massage violent, brutal, tel que l'affectionnent les athlètes, mais un massage doux, léger, capable de stimuler la sensibilité cutanée sans l'émousser ni l'exaspérer, activant la circulation périphérique, assouplissant les téguments, les muscles et les jointures, décapant l'épidémie et favorisant sans l'exagérer la sudation.
Médicaments. — Peut-on compter sur les agents médicamenteux pour combattre l'asthénie générale qui constitue la base même de la neurasthénie? — Oui, dans une certaine mesure, et à la condition de ne pas demander aux médicaments plus qu'ils ne peuvent donner. Certains d'entre eux, à n'en pas douter, exercent une action stimulante sur les fonctions de l'organisme; mais on sait combien sont variables leurs effets suivant les sujets, que ceux-ci soient ou non neurasthéniques. On aurait tort d'attacher a priori trop de confiance à telle ou telle préparation; même si l'on a la certitude qu'elle a pu produire des améliorations évidentes dans un certain nombre de cas, il ne faut jamais en conclure qu'elle sera efficace dans tous les autres. Ici, plus que partout ailleurs, le tâtonnement thérapeutique est nécessaire; bien entendu, il est de la plus élémentaire sagesse de ne pas laisser entrevoir cette incertitude à un malade qui a plus grand besoin de réconfort que de réconfortants. Chaque pilule ou chaque potion doit être accompagnée d'une ample dose de stimulant psychothérapique.
Surtout, on se gardera de multiplier les formules médicamenteuses. Le premier devoir du thérapeute est de respecter les fonctions de l'estomac. Il a affaire à des malades dont le désir de guérir est grand, mais dont la pondération n'est pas la qualité maîtresse. Dans leur hâte de mettre fin à leurs tourments, ils sont enclins à pousser jusqu'à l'abus l'emploi de toutes les médications. Aussi faut-il toujours les mettre en garde en leur représentant les inconvénients, pour ne pas dire les dangers, d'un tel excès.
On évitera donc de prescrire sur une même ordonnance une grande variété de drogues. Mais on pourra donner de nombreux détails sur la façon de les administrer. Le neurasthénique a besoin d'un traitement qui l'occupe. Lorsqu'il est absorbé par sa cure, il souffre moins de ses maux, et c'est l'acheminer doucement vers la guérison que d'exiger de lui des occupations thérapeutiques régulières et persévérantes.
Il s'entraîne de la sorte, et sans s'en douter, à l'effort soutenu, qui pour lui est si difficile. C'est aussi une manière de distraction. C'est enfin, si l'on peut ainsi dire, de Y auto-psychothérapie, et de la meilleure. Il va sans dire qu'il appartient au médecin de modérer et de régulariser cette cure, en évitant que le patient, ce qui n'est pas rare, soit obsédé par le souci de sa médication.
Pour remédier à Y asthénie générale on s'est adressé à bien des médicaments.
Les ferrugineux d'abord. « Ce n'est pas que l'anémie, prise dans son sens le plus général, soit le point de départ de la névrose. D'une façon exclusivement empirique, il est acquis que le fer agit comme stimulant simple, et il n'est guère de neurasthéniques chez qui cette action stimulante ne devienne apparente en très peu de temps. » (Brissaud.) Bien entendu, on
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tiendra compte des tolérances individuelles. Le fer, sous quelque préparation que ce soit, est difficilement supporté par certains sujets. En pareil cas, on pourra lui substituer le manganèse, qui paraît avoir les mêmes vertus stimulantes, sans présenter les mêmes inconvénients.
Il semblerait logique de recourir aux médicaments réputés toniques par excellence, tels que la kola, la coca, le maté, etc. Malheureusement, la plupart des préparations sont passibles de divers reproches : d'abord, les propriétés de ces substances dépendent de leur degré de fraîcheur; ensuite, leur action stimulante est assez passagère et il peut y avoir quelque danger à stimuler exagérément un système nerveux déséquilibré. Enfin, la plupart des liqueurs ou élixirs qualifiés de reconstituants sont à base d'alcool. Il faut se méfier à la fois de la qualité de cet alcool et de la quantité que les malades peuvent être amenés à absorber; sous prétexte d'ingurgiter un tonique on absorbe un poison, et, ce qui est peut-être plus grave, on prend l'habitude de ce poison.
On a beaucoup utilisé Y acide phosphorique, les glycéro-phosphates de chaux ou de fer, les préparations arsenicales, le cacodylate de sonde ou de fer, et Ton ne peut nier dans leurs bons effets certains cas. Il est permis de recourir également aux injections de sérum artificiel ou d'eau de mer, qui comptent à leur actif d'heureuses réussites.
Mais, d'une façon générale, ce n'est pas dans la matière médicale qu'on doit chercher les meilleurs toniques. Les agents physiques atteignent mieux ce but.
La thérapeutique de la neurasthénie doit être avant tout générale, mais elle doit aussi s'adresser aux symptômes prédominants suivant les sujets. « Mieux vaut se résigner à une thérapeutique symptomatique presque toujours utile que d'hésiter indéfiniment avant de prendre un parti, c'està-dire avant d'inaugurer une thérapeutique prétendue rationnelle. Le malade n'admet pas ces lenteurs et, s'il souffre des entrailles, de l'estomac ou de la tête, il demande à être soulagé sans retard. La thérapeutique symptomatique a encore du bon dans la neurasthénie ; la démonstration en est faite. » (Brissaud.)
La céphalée est un des symptômes sur lesquels les agents médicamenteux peuvent avoir l'influence sédative la plus efficace. Mais rien n'est plus variable que les effets des divers médicaments usuels, et l'on peut dire que chaque neurasthénique est sensible à l'un d'entre eux, à l'exclusion de tous les autres. Le médecin, comme on dit, doit tâter le terrain. Il est rare qu'après deux ou trois essais il n'arrive à trouver le médicament efficace et sa dose suffisante. On commencera par Yantipyrine à doses modérées, par fractions de 50 centigr. sans dépasser 1 gr. 50, 2 gr. au plus par jour, en plusieurs prises, toujours au moment des repas. En cas d'insuccès on s'adressera au pyramidon. Plus exceptionnellement à la phénacétine ou à Yexalgine. Souvent aussi on associera dans une même prescription deux de ces produits. Mais d'une façon générale on évitera de prolonger leur emploi pendant plus d'une ou deux semaines. Pour ces substances « lorsqu'elles n'agissent pas, il est inutile de continuer plus longtemps l'expérience et lorsqu'elles agissent il faut encore en limiter l'usage, car elles ne sont pas
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sans inconvénients pour l'estomac et pour le rein. On connaît malheureusement trop d'exemples d'intoxications produites parleur emploi prolongé.... La plupart du temps, la faute en est aux neurasthéniques eux-mêmes qui, malgré les avertissements, prennent l'habitude vicieuse de telles substances dangereuses, comme ils prendraient celle de la morphine, si on les laissait faire. » (Brissaud.)
D'ailleurs, si, dans un assez grand nombre de cas, les médicaments en question atténuent et font même disparaître la céphalée neurasthénique, ce ne sont que des palliatifs temporaires. Les effets curatifs durables appartiennent davantage à la thérapeutique physique et à la thérapeutique psychique.
Quant à la rachialgie, proche parente de la céphalée neurasthénique, elle est plus rarement influencée par les drogues. Par contre, le repos l'atténue généralement.
Les préparations médicamenteuses sont plus efficaces contre l'insomnie. On peut faire dormir presque tous les neurasthéniques et c'est un devoir que de leur procurer ce sommeil qui est le meilleur reconstituant d'un système nerveux ébranlé. « Car ce sont les bonnes nuits qui font les bons lendemains. »
Quatre ou cinq préparations se partagent l'honneur de procurer ce bienfait. Mais ici encore les idiosyncrasies, comme on disait autrefois, sont fréquentes. Le sulfonal, le trional, le Létronal, le véronal, ont chacun leurs partisans.
D'une façon générale, et sans en faire une règle absolue, on admet que le véronal à la dose de 50 cenligr. procure un sommeil suffisamment réparateur: Dans les cas de réveil tardif, après un sommeil de quelques heures, le Hidfonal, pris le soir au coucher, doit être recommandé, car son action est lente. Au contraire, on prescrira le trional à ceux qui tardent définitivement à s'endormir. Le tétronal conviendrait mieux dans les cas où le réveil a lieu de très bonne heure.
De ces trois médicaments on peut prescrire 1 gr. pour débuter. Une plus faible dose serait insuffisante. Mais on ne doit pas dépasser J gr. 50, surtout pendant plusieurs jours consécutifs. Et, quelles que soient les doses, il est sage de faire suspendre de temps à autre l'emploi du médicament afin d'éviter la saturation ou l'accoutumance.
V hydrate cVamylène donne de bons résultats; à la dose de 2 à 3 gr., procure au bout d'une demi-heure un sommeil d'assez longue durée; mais il faut augmenter bientôt la dose jusqu'à 6 et 8 gr.
Si, exceptionnellement, aucun de ces soporifiques n'agissait, on pourrait recourir au paraldéhyde, au somnol, au dormiol, enfin au Moral ou au chloralose; mais on proscrira ] 'opium et tous ses dérivés, les neurasthéniques ayant trop de tendance à prendre l'habitude des poisons. Il est superflu d'ajouter qu'en aucun cas on ne recourra à la morphine, quelles que soient les doléances des malades et de leur entourage.
Quant aux bromures, dont on a usé et abusé, ils ne rendent aucun service aux neurasthéniques.
Si, malgré l'emploi de tous les soporifiques, l'insomnie demeure rebelle,
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c'est qu'il s'agit d'une forme tenace de la neurasthénie et qui sera de longue durée; le diagnostic lui-même peut être ébranlé, car une telle insomnie peut dépendre d'une affection encéphalique plus grave.
Les vertiges, phénomène le plus angoissant de la neurasthénie, sonl malheureusement de ceux contre lesquels la thérapeutique est la plus désarmée. Seule, la noix vomiqae paraît exercer une action sédative. On la prescrira sous forme de teinture ou d'extrait, à faibles doses d'abord, et, si elle est bien tolérée, on augmentera progressivement ces doses, pour les réduire ensuite de façon décroissante et recommencer à nouveau, s'il y a lieu.
Ce que nous avons dit des troubles digestifs observés chez les neurasthéniques permet de prévoir la difficulté, pour ne pas dire l'impossibilité, d'établir une thérapeutique médicamenteuse efficace. De fait, il sera toujours préférable de s'abstenir de médicaments, leur action sur les troubles digestifs étant souvent illusoire. Tout au plus, se permettra- t-on quelques prescriptions anodines ayant surtout pour but de donner satisfaction au malade.
L'asthénie digestive sera combattue avec plus de succès par les stimulants d'ordre physique, comme les exercices méthodiques, l'électrothérapie, le massage. Nous parlerons plus loin du régime alimentaire.
Les mêmes remarques sont applicables aux troubles intestinaux. Toutefois, lorsque la constipation est grande, lorsqu'elle se prolonge, il est bon de la combattre. Mais il est de la plus haute importance de s'opposer à l'emploi permanent des laxatifs et surtout d'un même laxatif. Les neurasthéniques ont toujours tendance à en abuser. Très préoccupés de leurs selles, ils se complaisent à en mesurer la quantité et à en apprécier la qualité. La moindre irrégularité les déconcerte et les inquiète; pour assurer un fonctionnement intestinal qui les satisfasse, ils augmentent les doses de laxatif ou ils en prolongent indéfiniment l'emploi. Ce n'est pas sans dommage pour la muqueuse de l'intestin ni pour ses réactions. Enfin, le même laxatif longtemps employé tend à perdre de son efficacité et l'on ne peut impunément en augmenter les prises.
Il faut surveiller attentivement le fonctionnement intestinal d'un neurasthénique. Sans ajouter trop de crédit à la théorie de l'auto-intoxication d'origine intestinale, on ne perdra jamais de vue le vieil adage médical qui recommande d' « assurer la liberté du ventre ». Le neurasthénique doit être délivré de ce souci, d'autant qu'il s'agit souvent d'une véritable phobie de la constipation.
On conseillera donc les laxatifs, mais à doses modérées, avec de fréquentes interruptions, et surtout on s'ingéniera à les varier. Mieux encore : on alternera l'emploi des laxatifs, des suppositoires et des lavements, en représentant au malade la faute qu'il commettrait en n'usant que des uns ou des autres, sans laisser reposer son intestin. De temps à autre, un bon purgatif n'est pas inutile : eau de Montmirail, eau de Rubinat, sans oublier l'huile de ricin, de préférence aux poudres drastiques qui, sous formes de pilules ou de cachets faciles à prendre, risquent de passer à l'état d'habitude.
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Mieux encore que les médicaments, les massages abdominaux et les exercices, la marche notamment, remédieront à la constipation. Et, par-dessus tout, une discipline méthodique de la défécation est en mesure de ramener la régularité des selles.
Régime. — Des volumes ont été consacrés au régime des neurasthéniques. Une telle abondance de recettes diététiques suffit à prouver qu'aucune d'elles n'est vraiment efficace. L'observation clinique le confirme amplement.
D'abord, il n'existe pas un régime applicable à tous les neurasthéniques. Bien plus, il n'est nullement démontré que tout neurasthénique doive être soumis à un régime.
« Le régime alimentaire n'a certainement rien de sacramentel, comme le voudraient les partisans fanatiques de la méthode. Il peut et doit subir des modifications suivant les cas ; rien de dangereux comme les systèmes. » (Brissaud.)
Cependant, jamais on ne vit prôner davantage les régimes. Aujourd'hui, tout le monde au régime : c'est une mode, une tyrannie. Il est temps de s'insurger contre une pratique, qui' n'est pas seulement abusive, mais dont on constate souvent les méfaits. On doit d'autant plus énergiquement réagir, qu'à l'heure actuelle les malades, — et même les gens bien portants, — avec ou sans l'assentiment médical, montrent une avidité singulière pour les régimes. Il y aurait plus que de la faiblesse à encourager ce snobisme thérapeutique, sorte d'épidémie psychopathique aux atteintes de laquelle les neurasthéniques sont tout spécialement exposés, et qui ne peut avoir pour eux que de fâcheuses conséquences, au physique comme au moral.
On aura donc la franchise de leur dire que les condamnations aux nouilles, aux purées, aux compotes à perpétuité, prononcées si libéralement aujourd'hui, et acceptées d'ailleurs avec une résignation merveilleuse, paraîtront aussi démodées demain que les prescriptions de l'antique pharmacopée où figuraient la corne de cerf et la poudre de vipère.
Est-ce à dire que le neurasthénique ne doit pas être dirigé dans son alimentation? Bien au contraire, cette direction est indispensable; mais elle doit être appropriée à chaque cas particulier; c'est affaire de jugement, et non de système. Exiger la régularité des repas, accorder à chacun d'eux le calme et le délai nécessaires pour que la mastication, l'insalivation, la digestion soient correctes, prohiber les aliments indigestes, la surabondance des plats, les mets trop épicés, les viandes faisandées, en un mot, éviter le surmenage d'un tube digestif incapable, comme l'individu tout entier, d'efforts durables et soutenus. Mais se borner à ces grandes règles et, en tenant compte des répulsions et des préférences individuelles, s'ingénier à varier l'alimentation pour stimuler l'appétit du malade, pour égaliser le fonctionnement glandulaire et favoriser les échanges nutritifs. En traçant son programme diététique, le médecin ne doit pas rougir de paraître s'entendre à la cuisine. Qu'il donne même des recettes pour la préparation de tel ou tel plat, qu'il établisse, d'accord avec le malade, des menus à l'exécution desquels ce dernier prenne de l'intérêt. C'est un bienfait que de dériver l'attention d'un neurasthénique de ses maux vers sa nourriture. Autant de pris sur l'ennemi.
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Cette tâche est souvent malaisée; elle exige à coup sûr plus de réflexion, plus d'ingéniosité que la prescription automatique d'un régime préétabli, sinon tout imprimé à l'avance. Et il y a plus de mérite pour le médecin, comme aussi plus d'avantages pour le malade, à procéder de la sorte. De ce régime-là, le neurasthénique lire plus de profit qu'à ingurgiter, systématiquement, des kilomètres de macaroni arrosé de bouillon de légumes.
La surveillance de l'alimentation est surtout nécessaire lorsque les troubles de la nutrition générale sont très accentués. Si l'amaigrissement est rapide, si l'appétit fait complètement défaut, si l'asthénie générale est extrême, il est de toute urgence d'y porter remède. C'est alors qu'on peut parler de suralimentation, à condition, bien entendu, que celle-ci soit réglée de façon progressive, car on s'entraîne à manger comme à toutes choses. Le neurasthénique a grand besoin d'être soutenu dans cet entraînement. Le difficile au début est d'obtenir de la régularité, ensuite de la persévérance. On y parvient à grand renfort d'encouragements.
Lorsque à la suralimentation on ajoute le repos absolu et même la claustration, on réalise le traitement prôné par Weir-Mitchell qui, dans les formes graves où prédomine l'atonie gastro-intestinale, donne des résultats excellents. C'est le régime de l'épinette, comme disait Brissaud, qui réussit toujours lorsqu'on veut provoquer un engraissement rapide en peu de temps.
A l'égard des boissons on s'est montré aussi trop sévère. Éviter les excès d'alcool, c'est un conseil universellement profitable aux neurasthéniques comme à tout le monde; mais supprimer systématiquement le vin à ceux qui ont l'habitude d'en boire modérément, c'est une privation imposée souvent sans motif valable. Le vin sera donc permis, coupé d'eau et en faible quantité, comme aussi la bière ou le cidre, sauf indications spéciales. Et de même pour le café, après le repas de midi ; de même aussi pour le thé s'il est une boisson ordinaire. Bien entendu, le soir, surtout chez les insomniques, les excitants seront supprimés ; on les remplacera par des infusions calmantes de tilleul ou de camomille qui serviront à faire absorber les soporifiques.
Quant au tabac, il est clair que l'abstention est préférable; mais si le malade se contente de fumer modérément après ses repas, et si l'état du cœur ou des voies respiratoires n'est pas une objection formelle, on se montrera indulgent pour cette distraction favorite dont la privation serait plus attristante que salutaire. L'abus seul doit être condamné.
Isolement. — Dans les formes graves de la neurasthénie, surtout quand les troubles psychopathiques prennent une importance croissante, quand les phobies se multiplient, quand le « malade s'immobilise, s'annihile et impose à tous la tyrannie de son encombrante passivité, qu'il n'a plus de volonté ni d'énergie pour rien, si ce n'est pour se plaindre et rabâcher les mêmes interminables doléances, alors l'isolement s'impose (Brissaud) ». En tout cas, il devient indispensable de séparer le malade de son entourage, indispensable pour celui-ci comme pour celui-là. Les neurasthéniques profondément déprimés, les anorexiques, les phobiques, les anxieux doivent être isolés sans relard et la séparation du milieu familial s'impose d'autant
Neurasthénie (Traitement électrique). 700
plus que ce milieu donne plus de preuves, « soit d'une tendresse exagérée, soit d'une indifférence désobligeante, soit d'une inintelligence irritante de ses malaises et de ses souffrances (Ballet) ».
Cet isolement peut être absolu dans un établissement où le neurasthénique sera soumis en même temps aux traitements physiques ou médicamenteux qui lui sont nécessaires, et où des interventions psychothérapiques permanentes hâteront les progrès de sa guérison. Car, quoi qu'on fasse, et quel que soit le neurasthénique, le traitement moral retrouve toujours ses droits. Il n'est pas permis de méconnaître l'adjonction fréquente aux troubles fonctionnels d'un élément psychopathique contre lequel il faut lutter, lutter sans trêve, en prodiguant les bons conseils et les encouragements. HENBY NEIGE.
NEURASTHÉNIE (TRAITEMENT ÉLECTRIQUE). — Le traitement électrique de la neurasthénie doit comprendre un traitement général, de fond, et un traitement symptomatique ; ce dernier ne doit pas être négligé à cause de l'importance que le neurasthénique attache à ses symptômes prédominants.
Traitement général. — Au premier rang, il faut placer la franhHnisation ou électrisation à l'aide des machines statiques. On commencera toujours par des séances courtes de bain ou de douche statiques ; 5 à 6 minutes avec un faible débit ; ces séances auront lieu d'abord tous les jours, puis, lorsqu'on aura talé la susceptibilité du malade à ce mode d'électrisation, si les premières séances sont bien supportées, on arrivera progressivement à des séances de 45 et même 20 minutes, qu'on fera tous les deux jours après le premier mois de traitement. L'électricité statique est un tonique du système nerveux qui réussit dans la majorité des cas. Sous son influence, le sommeil s'améliore rapidement, la fatigue du matin cède ; l'électrisation statique seule suffit souvent à faire disparaître la céphalée, l'asthénie cérébrale et musculaire, les vertiges. Quelques électrolhérapeutes remplacent l'électrisation statique par Veffluvation bipolaire de haute fréquence.
Lorsque le neurasthénique accuse des symptômes dépendant d'un trouble de la circulation périphérique ou de la sensibilité de la peau, il est préférable d'utiliser comme traitement général le bain hydroélectrique où tout le corps est en contact avec l'eau électrisée (courant galvanique, faradique ou sinusoïdal) ou le bain à A cellules si ces troubles sont localisés aux extrémités des membres.
Chez les neurasthéniques, avec hypertension artérielle conséculive à l'auto-intoxication, il sera préférable d'employer comme traitement général les courants de haute fréquence sous forme (Y autoconduction . Les séances seront d'une durée de 5, 10 puis 15 minutes, au bout d'une semaine. Après un traitement de Î5 à 20 séances, on constate une accélération des échanges organiques, une élimination plus grande par le rein des produits de déchet, une diminution de la tension artérielle. Par ces effets hypotensifs, les courants de haute fréquence sous forme d'autoconduction constituent, par excellence, le traitement
701 Neurofibromatose généralisée.
préventif de la sclérose artérielle des neurasthéniques arthritiques.
Traitement symptomatique . — Dans le choix du traitement général nous avons dû nous occuper déjà des symptômes dominants; il en est de plus certains auxquels il faut opposer une thérapeutique spéciale.
Contre la cérébrasthénie on emploiera le courant galvanh/ue stable avec deux électrodes placées l'une sur la nuque, l'autre sur le front : intensité, % à 5 milliampères pendant 5 minutes. Les troubles gastro-intestinaux seront traités par le courant galvanique, la faradisation ou l'électricité statique suivant le cas et d'après la technique indiquée dans le chapitre spécial à ces affections.
L'impuissance génitale sera traitée par les frictions et les étincelles staliques faites le long de la colonne vertébrale et au niveau du périnée. On peut aussi utiliser l'action du courant galvanique ou sinusoïdal dans le bain périnéal hydro-électrique ou le bain à 5 cellules.
'foules ces applications locales doivent compléter chaque séance d'élec- Irisation générale.
Le traitement électrique appliqué avec méthode donne dans le traitement de la neurasthénie des résultats remarquables. Mais le traitement doit être suivi avec une grande régularité pendant un mois dans les formes légères, pendant deux et trois mois dans les formes plus graves. Dans les cas rebelles où, après trois mois, on n'a obtenu qu'une amélioration, il est bon d'interrompre le traitement pour le reprendre après un mois de repos. Mais souvent l'amélioration s'accentue pendant cette période de repos. F. ALLARD.
NEUROFIBROMATOSE GÉNÉRALISÉE (MALADIE DE RECKLINGHAUSEN).
Affection congénitale et souvent héréditaire caractérisée par un syndrome cutané (tumeurs de la peau, tumeurs des nerfs superficiels, pigmentation), s'accompagnant presque toujours d'insuffisance psychique ou de troubles fonctionnels, et quelquefois de déformations osseuses susceptibles d'atteindre un degré extrême.
Les tumeurs de la peau sont en nombre très variable; il peut y en avoir plusieurs centaines. La plupart sont de petits fibromes mollasses, sessiles, correspondant ou non aux extrémités des nerfs.
Souvent l'une de ces tumeurs acquiert des dimensions considérables (tumeur majeure); certaines peuvent être accompagnées d'un épaississement pachydermique des téguments devenus brunâtres et verruqueux ; dans quelques cas rares, les téguments épaissis forment des replis atteignant jusqu'à 20 et 50 centimètres de hauteur (dermatolyse).
Il peut y avoir des fibromes des muqueuses.
Les tumeurs des nerfs superficiels (nerfs intercostaux, nerfs des membres) sont des nodules fibreux ordinairement de petite dimension. Souvent ils ne soulèvent que faiblement ou même pas du tout les téguments et leur constatation est difficile (inspection à jour frisant, palpation attentive). Souvent même ils n'existent absolument pas, ce qui a fait contester la légitimité du terme de neurofibromatose ; beaucoup d'auteurs préfèrent appeler l'affection maladie de Recklinghausen (1882); cette dénomination ne préjuge rien
Neurofibromatose généralisée.
quant à la localisation des fibromes ni quant à la nature si discutée de la maladie.
Par contre, il peut arriver que les tumeurs des nerfs prennent un notable développement et occasionnent, par la compression qu'ils exercent sur le nerf, des douleurs et quelquefois des troubles de la motricité ou de la sensibilité objective.
Les névromes, au lieu de former simplement des nodules individualisés, peuvent envahir la continuité du nerf et de ses branches. Le processus
aboutit à la constitution d'une masse fibromateuse plus ou moins considérable englobant un réseau de nerfs épaissis et noueux. Cette masse entraîne, bien entendu, les téguments qui la recouvrent. On a comparé le tout à des paquets de vers, à de la ficelle pelotonnée, que l'on pourrait palper à travers les parois d'un sac (neurofibromatose plexiforme, P. Marie).
La pigmentation cutanée se présente sous la forme de nœvi pigmentaires planes, de couleur café au lait, rarement pileux. Ces taches ont quelquefois un rapport évident avec l'innervation. Leur dimension ne dépasse ordinairement pas quelques centimètres carrés; mais quelques-unes peuvent avoir une étendue plus considérable; on a même vu cette mélanodermie recouvrir la plus grande partie de la surface du dos (Feindel), de la surface du corps (Joffroy). Il existe en outre une pigmentation lentigineuse qui couvre d'une ponctuation serrée la nuque et les aisselles. La ponctuation est plus lâche sur le reste du corps qui peut présenter par contre encore des nœvi autres que les pigmentaires.
Le lentigo de la neurofibromatose épargne le visage, qui offre souvent une coloration terreuse ou jaunâtre très spéciale.
Les symptômes cérébraux consistent en une asthénie générale, en un développement insuffisant de l'intelligence et de la mémoire. Parfois des anomalies psychiques et même des troubles délirants ont été notés.
Les troubles fonctionnels doivent être distingués en général (attaques hystéri formes ou apoplectiformes, etc.) et en effets pouvant être rapportés à la compression exercée par des fibromes sur des parties profondes du système nerveux. On a observé le syndrome des tumeurs cérébrales du fait de neurofibromes à l'origine des nerfs crâniens (Raymond et Cestan), la paraplégie par neurofibromes médullaires (Spillmann), le syndrome sclérose latérale amyotrophique du fait de neurofibromes étages sur la série des racines spinales (Zinna), des phénomènes variés dus à la présence de fibromes sur les gros nerfs (sciatique, etc.).
Fig. 14/
Neurofibromatose.
703 Neurofibromatose généralisée.
La dystropJde osseuse semble être assez générale quoique ordinairement peu marquée. Souvent on remarque seulement que les sujets sont de petite taille, qu'ils sont légèrement cyphotiques ou scoliotiques. Mais on a vu la déformation osseuse atteindre un degré considérable, el en môme temps la consistance du squelette modifiée d'une façon telle qu'on pouvait la comparer à ce qui se produit dans l'ostéomalacie.
Il y a peut-être lieu de rapprocher ces troubles squelettiques d'une certaine hypofonction génitale se manifestant par la frigidité manifestée par beaucoup de neurofibromateux de l'un et de l'autre sexe.
Diagnostic. — Il se fait d'après le syndrome cutané; il n'offre aucune difficulté dans les cas complets; il suffit de penser à l'existence de la maladie de Recklinghausen pour la reconnaître.
Mais les cas frustes sont extrêmement fréquents; en l'absence de tumeurs, la pigmentation, jointe à des symptômes accessoires, permet encore de fixer le diagnostic (Thibierge).
Celui-ci n'est souvent utile que pour préciser la nature des symptômes étrangers en apparence à la neurofibromatose ; c'est d'ailleurs dans ces cas qu'il est susceptible de présenter son plus grand inlérêt. On aura occasion de le faire en recherchant la nature d'une tumeur encéphalique qu'on aura localisée à la base, ou lorsqu'on s'efforcera de démontrer que certaines néoformations cutanées sont des névromes plexiformes. La transformation d'un neurofibrome en sarcome est une éventualité fréquente; la constatation de quelques éléments séméiologiques de la maladie de Recklinghausen servira à expliquer pourquoi un innocent fibrome, opéré parce que simplement gênant, aura récidivé sous une allure maligne avec une déplorable facilité.
Nature. — Les conceptions anciennes concernant la nature de la maladie de Recklinghausen n'ont pas entraîné la conviction. Son origine nerveuse, son origine ectodermique (Brissaud), ses relations avec une diatèse fibreuse hypothétique, etc., ont été soutenues par les uns et en même temps combattues par les autres.
Peut-être y a-t-il lieu de concevoir autrement la nature de l'affection. En raison du trouble constant de la pigmentation qu'on y observe, on s'est demandé s'il n'y aurait pas de rapport entre elle et les surrénales (Révilliod); la frigidité des sujets d'une part, les altérations du squelette de l'autre, posent la question de quelque altération ovarienne ou testiculaire ; enfin le fait dûment constaté de la coexistence de la neurofibromatose et du myxœdème (Meige et Feindel) font entrevoir la possibilité d'une dysthyroïdie. Toutes ces considérations prises ensemble tendraient à faire considérer la maladie de Recklinghausen comme une dystrophie d'origine polyglandulaire, opinion probablement conciliable avec les théories précédemmenl soutenues.
Ces considérations ne sont pas dépourvues d'intérêt au point de vue du traitement, au moins prophylactique, de la neurofibromatose (traitement des parents, traitement des sujets devant être opérés d'un fibrome cutané, traitement de l'arriération mentale chez des enfants mélanodermiques ou neurofibrodermiques, etc.). Il serait ainsi possible de réduire de prétendus
Névralgies. 704
stigmates physiques et psychiques de la dégénérescence chez des individus notoirement inférieurs qui ne sont peut-être que de simples dystrophiés.
E. FEINDEL.
NÉVRALGIES. — Les névralgies sont des douleurs plus ou moins violentes que Ton observe sur le trajet d'un nerf sensitif ou d'un nerf mixte. Cette définition s'applique surtout aux nerfs céphalo-rachidiens, les viscéralgies étant généralement décrites à part. Tantôt liées à des altérations anatomiques des nerfs ou des centres, tantôt rapportées à de simples troubles dynamiques, les névralgies ne doivent pas être considérées comme des entités morbides, mais seulement comme des syndromes. Le nerf trijumeau, les nerfs intercostaux, le nerf sciatique sont les plus fréquemment intéressés.
Symptomatologie. — Débutant généralement brusquement, quelquefois précédée par des phénomènes de paresthésie, la douleur occupe toute la sphère de distribution d'un nerf ou seulement une branche soit en totalité, soit plus rarement par points séparés; c'est une douleur essentiellement paroxystique. Pendant les paroxysmes, tantôt continue, tantôt constituée par une série d'élancements, elle prend dans certaines névralgies (N. du trijumeau, N. du sciatique) une intensité extrême, comparée par les malades à une sensation de rongement, de broiement, ou de brûlure. Ces crises spontanées ou provoquées par un mouvement, un effort de toux, une pression, un frôlement de la peau, une sensation de froid, etc., durent de quelques minutes à plusieurs heures.
Entre les crises, il reste généralement un endolorissement profond, des sensations de fourmillement ou de picotement; parfois, dans le domaine du nerf, on trouve des zones d'hyperesthésie ou même des zones d'hypoes- Ihésie ou d'anesthésie dans le cas de névralgies anciennes. Certains points sont particulièrement douloureux à la pression (Valleix) ; ils correspondent aux endroits où :
1° Un tronc nerveux émerge d'un canal osseux;
w2° Un filet nerveux traverse un muscle ou une aponévrose pour se rapprocher de la peau ;
5° Un nerf devient très superficiel et repose sur un plan résistant contre lequel il peut être aisément comprimé;
4° Le nerf se divise et abandonne un ou plusieurs rameaux ;
5° Les rameaux terminaux d'un nerf viennent s'épuiser dans la peau.
On a décrit également un point apophysaire, au niveau de l'apophyse épineuse de la vertèbre au-dessous de laquelle sort le nerf atteint (Trousseau).
Ces points douloureux sont inconstants. D'ailleurs les névralgies ne se présentent pas toujours sous un aspect aussi schématique; souvent la douleur ne suit pas rigoureusement le tronc nerveux et, surtout au moment des crises, envahit le territoire de nerfs voisins ou éloignés. Dans la névralgie intercostale, elle ne correspond pas toujours au trajet du nerf intercostal, et dans la névralgie sciatique, par exemple, il n'y a pas toujours superposition entre les territoires douloureux et la distribution de ce nerf (Pitres et Vaillard).
Aux troubles de la sensibilité, qui constituent essentiellement le syndrome
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névralgie, peut se joindre une série d'autres phénomènes. Pendant les crises on observe parfois des troubles vaso-moteurs et sécrétoires, pâleur, puis rougeur de la peau avec sensation de chaleur, augmentation de sécrétions glandulaires (larmoiement, salivation dans la N. de la 5° paire), ralentissement du pouls, émission d'urines nerveuses, et des troubles moteurs, secousses musculaires, crampes dans des muscles innervés par le même nerf (nerf mixte) ou par un nerf voisin. Dans les cas anciens, plus rarement dans les cas aigus, peuvent survenir des troubles trophiques, décoloration des poils, pigmentation de la peau, œdème, éruptions (V. Zona), hypertrophie du périoste et des os, atrophie musculaire, etc. : il s'agit plutôt de symptômes de névrite que de symptômes de névralgie proprement dits.
Evolution. — L'évolution est des plus variables, tantôt limitée à un rameau, tantôt prenant successivement toutes les branches d'un nerf ou même d'un plexus, la névralgie peut suivre une marche aiguë ou chronique. La guérison est annoncée par la diminution de fréquence ou d'intensité des paroxysmes : les récidives ne sont pas rares. C'est une affection apyrétique; les phénomènes généraux, quand ils existent, dépendent de la maladie qui lui a donné naissance.
Le pronostic varie avec l'affection causale ; souvent très bénin, il sera dans certains cas très réservé, la persistance de la douleur pouvant rendre le malade impotent ou entraîner des désordres intellectuels (fréquence du suicide dans la névralgie du trijumeau).
Diagnostic. — On devra faire le diagnostic avec différentes manifestations douloureuses du tronc ou des membres.
Les douleurs pseudo-névralgiques, douleurs permanentes avec paroxysmes, que l'on observe surtout dans les compressions de la moelle et de ses racines, sont fréquemment bilatérales, tandis que les névralgies sont plutôt unilatérales; elles suivent moins les troncs nerveux et ne présentent pas les points de Valleix. Le diagnostic est souvent des plus difficiles.
Les douleurs fulgurantes (tabès, polynévrite, compression de la queue de cheval) sont généralement bilatérales. Elles consistent, ainsi que les douleurs en ceinture ou en broche des tabé tiques, en une série d'élancements qui suivent rarement dans toute sa longueur le trajet d'un nerf déterminé. Les points de Valleix manquent.
La ravhialgie (méningites spinales aiguës, variole), surtout marquée dans la région lombaire de chaque côté de la colonne vertébrale, sans les points de Valleix, a une localisation trop spéciale, même quand elle s'accompagne d'irradiations à type pseudo-névralgique dans les membres inférieurs, pour être confondue avec une névralgie.
Les algies centrales (v. c. m.) des neurasthéniques (topoalgie de Blocq, algies centrales ou psychiques de Huchard) sont des douleurs continues avec exacerbations à la suite d'un changement d'attitude, d'une émotion, ou sans cause appréciable, siégeant en un point très limité, ou occupant une zone de quelques centimètres de diamètre (tête, coccyx, cou, colonne vertébrale, etc.). Elles ne répondent à aucun territoire limité anatomiquementou physiologiquement et ne sont généralement pas augmentées par la pression. La pression des nerfs de la région n'est pas douloureuse. Dans Yakinesia N"e p. m. c. — V. 4o
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algera (Mœbius) (v. c. m.), syndrome observé chez les neurasthéniques et les hystériques, les sensations douloureuses ne se produisent qu'à l'occasion de mouvements volontaires.
Dans les myalgies (lumbago, pleurodynie, torticolis, rhumatisme musculaire), les douleurs siègent sur le trajet d'un muscle et sont augmentées par sa contraction.
Les douleurs oatéocoques des syphilitiques sont souvent symétriques et présentent des exacerbations nocturnes.
Le diagnostic étiologique des névralgies esl des plus importants, puisque de lui dépendent le pronostic et le traitement. La névralgie n'est qu'un syndrome: aussi n'acceptera-t-on le diagnostic de névralgie essentielle que sous toutes réserves.
La névralgie peut reconnaître une cause locale portant sur le tronc ou sur les branches du nerf (plaies, traumatismes, compressions, dilatation variqueuse des veines, tumeurs, névrites), ou sur les racines et sur les centres (plutôt pseudo-névralgies). D'autres fois on la rattachera à l'état général du malade : altération du sang (chlorose, cachexie, convalescences), goutte, tuberculose, rhumatisme, maladies infectieuses (impaludisme, fièvres éruptives, fièvre typhoïde, grippe, syphilis, leucémie, blennorragie), intoxications (mercure, plomb, tabac), neurasthénie et hystérie (topoalgies à type névralgique).
Enfin certaines névralgies ont pour point de départ des lésions d'organes éloignés. Head a montré que des affections viscérales pouvaient donner lieu à des douleurs ou à de l'hyperesthésie de la peau dans des régions définies sous forme de points ou de bandes bien délimitées; mais ces zones sympathiques, dont l'existence est très discutée, ne sont nullement superposées aux champs de distribution des nerfs périphériques.
Pitres a indiqué le moyen de reconnaître, par des injections de cocaïne, le siège exact des altérations matérielles ou dynamiques d'où partent les excitations qui provoquent et entretiennent la névralgie et dont la connaissance est souvent d'une importance capitale pour le traitement. Quand l'irritation algésiogène part des extrémités terminales des nerfs de la région endolorie, l'injection pratiquée loco dolenti suspend momentanément la douleur. Quand les douleurs résultent de l'irritation des troncs nerveux, elles ne sont pas modifiées par les injections pratiquées sous la peau des régions endolories ou sur le trajet du nerf malade au-dessous du point où il est altéré, elles s'apaisent au contraire si l'injection atteint le nerf audessus de ce point. Les névralgies d'origine radiculaire ou médullaire ne sont pas influencées par les injections précédentes; quand elles siègent dans la moitié inférieure du corps, elles sont momentanément suspendues par les injections intra-arachnoïdiennes lombaires. Dans les névralgies réflexes, les injections, sans action loco dolenti ou le long du tronc nerveux, calment rapidement la douleur quand elles sont faites dans les points où se trouvent les foyers d'irritation qui l'entretiennent par voie réflexe, bien que souvent ces points ne soient pas douloureux (névralgie faciale calmée par le badigeonnage avec une solution de cocaïne de végétations adénoïdes par exemple). Dans les topoalgies neurasthéniques ou hystériques, cette
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méthode donne des résultats trop contradictoires pour qu'on puisse en tirer une conclusion.
Le réveil de la douleur par la palpation du tronc nerveux serait plutôt le l'ait d'une N. d'origine périphérique que d'une N. d'origine radiculaire ou médullaire. Enfin son exacerbation sous l'influence des secousses de la toux, notamment dans le cas de N. cervico-brachiale ou de N. sciatique, fera penser à une localisation radiculaire de la lésion (Dejerine, Sicard).
Traitement. — Indications générales. — Traiter la maladie causale : chlorose (ferrugineux), paludisme (quinine et arsenic), rhumatisme (salicylate de soude), nervosisme (antispasmodiques, hydrothérapie), diabète, syphilis, etc.
Traitement symptomatique. — Contre le symptôme douleur : Révulsion : froid : sachets de glace, pulvérisations d'éther, chlorure de méthyle en pulvérisations (en surface et non en profondeur) ou en stypage (pulvérisation sur un tampon de ouate que l'on applique sur la peau (quelques secondes), pulvérisations de chlorure d'éthyle.
Chaleur : compresses chaudes, sac d'eau chaude, cataplasmes. Bains de chaleur radiante lumineuse (appareils de Dowsing).
Ventouses sèches et scarifiées, pointes de feu, électricité. Sinapisme, thapsia, vésicatoire.
Teinture d'iode, nitrate d'argent.
Topiques, calmants ou irritants : pommades, liniments : belladone, jusquiame, ciguë, chloroforme, térébenthine, camphre, menthol, gaïacol, salicylate de méthyle.
Médication endermique : morphine (un centigramme sur le derme dénudé par un vésicatoire).
Médication hypodermique : morphine, cocaïne, antipyrine, chloroforme (injections profondes), eau bouillie, sérum, bleu de méthylène. Injections sous-cutanées d'air (I/o à 1/2 litre).
Injections intra-arachnoïdiennes dans la région lombaire. Injections épidurales : cocaïne (0 gr. 005 à 0 gr. 015), sérum (pour névralgie sciatique).
Médication interne : opium et morphine, antipyrine, exalgine, phénacétine, acétanilide, pyramidon, aspirine, acide salicylique, salicylate de soude, aconit et aconitine, gelsemium sempervirens, piscidia erythrina, valériane, oxyde de zinc, phosphure de zinc, bromhydrate et valérianate de quinine, café, caféine.
Hypnotiques : chloral, hypnal, sulfonal, trional, véronal. Électricité ; galvanisation. Employer de larges électrodes et des courants de faible intensité. On peut soit faire passer des courants ascendants ou descendants le long du nerf, une des électrodes étant placée le plus près possible de son origine, l'autre à la périphérie, soit mettre le pôle positif au niveau du point douloureux et le pôle négatif dans une région indifférente.
Faradisation, soit en mettant les électrodes aux extrémités du nerf, soit en excitant la peau avec le pinceau métallique (très douloureux, à éviter si on craint des lésions de névrite).
Névralgies (Traitement électrique). 708
Électricité statique avec souffle électrique, étincelle. Bain hydro-électrique. Gourants de haute fréquence.
Radiothérapie.
Massage, massage vibratoire.
Hydrothérapie : sudation en étuve sèche et douche froide en pluie (Fleury), douche écossaise (Beni-Barde).
Stations thermales : Néris (hystérie, nervosisme), Bagnères-de-Bigorre (neuro-arthritisme, irritabilité nerveuse), Luxeuil (chlorose, anémie), Plombières (nervosisme, rhumatisme), Eaux-Chaudes (rhumatisme), Aix (goutte), Luchon (goutte, syphilis, herpétisme), Lamalou (tabès), Bourbonne (traumatisme), Bourbon-rArchambault (rhumatisme), Cauterets (rhumatisme), Dax (rhumatisme), La Bourboule (anémie, paludisme), Saint-Gervais (nervosisme), Saint-Sauveur (nervosisme).
Traitement chirurgical : Névrotomie, névrectomie, élongation, hersage.
BRÉCY.
NÉVRALGIES (TRAITEMENT ÉLECTRIQUE). — Le traitement est différent suivant qu'il s'agit d'une névralgie franche aiguë, ou d'une névralgie chronique.
Dans la névralgie aiguë, qui survient en général à la suite du froid humide, il faut utiliser l'électricité comme moyen de révulsion. L'électricité sous différentes formes constitue, en effet, le révulsif le plus parfait, tant par son innocuité absolue que par la facilité avec laquelle on peut en graduer l'action. Le moyen le plus simple est *le pinceau faradique qu'il faut appliquer sur une peau bien desséchée par une poudre absorbante (amidon ou lycopode). On utilise comme pôle actif le pôle négatif qui est le plus excitant ; on promène le pinceau sur tout le territoire innervé par le nerf malade, en utilisant un courant progressivement augmenté jusqu'à la limite de la tolérance ; l'opération ne peut être prolongée au delà de quelques minutes; elle produit un soulagement qui peut durer 8 à 12 heures, puis la douleur réapparaît modifiée, moins vive et souvent déplacée; l'opération est renouvelée le lendemain.
Mais il existe d'autres modes de révulsion électrique ; les étincelles frankliniennes, les étincelles des courants statiques induits, les effluves de haute fréquence et de haute tension.
On a donc le choix entre plusieurs procédés de révulsion électrique ; le premier (le pinceau faradique) donne des résultats moins rapides, mais il a pour lui la simplicité ; il est à la portée de tous les médecins et peut être appliqué au lit du malade; les autres procédés sont d'une efficacité plus constante et plus rapide, mais exigent une installation particulière et le transport du malade au cabinet du médecin électricien.
Ces procédés de révulsion, applicables sur les membres et le tronc, ne sont pas tolérés sur la tête.
Il faut alors avoir recours soit au souffle statique qui produit souvent une action sédative remarquable, soit à l'application de rayons violets et ultraviolets (V. Photothérapie).
Névralgie chronique. — Il faut d'abord s'assurer que l'on se trouve en présence d'une névralgie essentielle et non de douleurs névriliques. L'exa-
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men électrique nous renseignera sur l'état de la contractilité neuro-musculaire et fixera le diagnostic. Le traitement doit être général et local. Parmi les causes qui ont provoqué ou qui entretiennent la névralgie, il en est plusieurs pour lesquelles un traitement électrique est indiqué (V. le traitement électrique des névroses, des maladies par ralentissement de la nutrition).
Localement c'est le courant galvanique stable qu'il faut appliquer en utilisant l'action sédative du pôle positif.
Une électrode souple de grande surface (300 à 400 centimètres carrés) est appliquée au niveau de la racine -du nerf sensitif atteint, c'est l'électrode indifférente. La plaque active couvrira la majeure partie du territoire cutané correspondant au nerf malade ; pour les membres, le moyen le plus simple consiste à les immerger dans l'eau d'un bac communiquant avec le pôle positif; pour la face on découpe une plaque d'étain suivant la silhouette du malade et on la modèle sur la face en interposant un feutre absorbant épais ou plusieurs couches d'ouate hydrophile bien humectée. On augmente progressivement l'intensité sans variations brusques ; si les douleurs sont violentes, il faudra faire usage d'une intensité moyenne de 0,5 milliampères par centimètre carré d'électrode active et prolonger l'application pendant 50 et même 40 minutes après quelques jours. Si les douleurs sont subaiguës, on peut porter l'intensité à 1 milliampère par centimètre carré d'électrode active, mais ne pas dépasser 20 minutes comme durée d'application.
Séances quotidiennes pendant 5 à 6 jours, puis tous les deux jours.
Ce traitement réussit en général rapidement et complètement, si l'affection n'est pas trop ancienne. Dans les cas rebelles il faut, après un mois de traitement, interrompre pendant 8 à 10 jours pour laisser reposer le malade et juger de l'effet produit pendant cette période de repos ; c'est souvent à ce moment que l'amélioration se manifestera ; s'il est nécessaire, on reprendra ensuite le traitement à raison de 5 séances par semaine.
Ce traitement est applicable aux névralgies des nerfs sensitifs; à la névralgie du trijumeau, k la névralgie cervico-occipitale et cervico-brachiale ; aux névralgies intercostales, lombaires et sacrées (sciatique), et aux névralgies du grand sympathique; sympathique abdominal {enter algies), sympathique ovarien (ovaralgies), névralgie du testicule qui serait à la fois névralgie sensitive lombo-abdominale et névralgie du sympathique.
