F. ALLARD

NÉVRITES. — Par définition même, la névrite est la réaction des éléments constitutifs du nerf à la toxi-infection. Accessoirement, la réaction est sous la dépendance d'une cause mécanique, d'un traumatisme, d'une compression. La névrite ne se différencie de la polynévrite (v. c. m.) que par son caractère de localisation, de limitation et par sa topographie régionale.

Étiologie. — Pourquoi, chez certains sujets, alors que l'étiologie est la même, le processus toxi-infectieux localise- t-il ainsi ses effets sur un tronc nerveux au lieu de les diffuser, de les éparpiller sur l'ensemble des troncs nerveux périphériques? Sans doute faut-il voir, dans cette électivité un peu spéciale, le résultat d'absorption locale du poison (diphtérie, plomb, etc.),

Névrites.

peut-être aussi l'état de moindre résistance, par adultération antérieure du tronc nerveux.

En .tout cas, il est logique, au point de vue étiologique, de scinder les névrites en deux grands groupes : les névrites d'origine traumatique, névrites chirurgicales et les névrites dites médicales. Celles-ci sont les plus nombreuses et les plus intéressantes. Ce sont tantôt les microbes euxmêmes (bacilles de Hansen dans la lèpre), tantôt les toxines élaborées par les microbes (diphtérie, fièvre typhoïde, tuberculose, pneumonie, grippe, etc.), qui sont responsables des lésions névritiques. C'est encore la

• longue liste des poisons tels que l'alcool, le plomb, l'arsenic, le sulfure de carbone, etc.

D'exogène, l'intoxication peut devenir endogène, et se produire alors sous l'influence de certains étals morbides, diabète, albuminurie, cachexie, etc.

Lésions. — Les troncs nerveux périphériques sontconstitués par des tubes nerveux (fig. 148), groupés en plus ou moins grand nombre. Une gangue conjonctive encercle ces tubes, les maintient en faisceaux, et leur assigne leur topographie cordonale, tronculaire ou ramusculaire. Tissu conjonctif, vaisseaux sanguins, vaisseaux lymphatiques, voisinent donc au contact du tissu nerveux tubulaire. *

A) La réaction violente, brutale, de ce tissu conjonclif, la diapédèse vasculaire rouge et blanche, Vhypertrophie des troncs nerveux, l'altération secondaire des tubes nerveux, telles sont les lésions histologïques qui caractérisent la névrite interstitielle, d'origine traumatique, par infection directe, suite d'une plaie septique et suppurée, par exemple.

B) Au contraire, la désagrégation primitive de la gaine de myéline (fig. 149), la prolifération des noyaux segmentaires, l'amincissement, la fragmentation du cylindraxe, avec peu de réaction conjonctivo-vasculaire, sont les signes histologiques, témoins d'une névrite paren-

Fig. 148.

Fig. 119.

Fig. 118.— Schéma d'un segment inter-annulaire d'un tube nerveux périphérique : .4, gaine de Schwann ; B, protoplasma ; C\ myéline (protoplasma sélectionné); D, noyau; E, incisures de Lantermann (enclavement du protoplasma au sein de la myéline ; F, cylindraxe; 0, étranglement inter-annulaire (arrêt de la myéline, continuité du protoplasma et du cylindraxe).

Fig. 119. — Névrite dégénérative, type wallérien. Figure très schématique destinée à montrer la prolifération des noyaux D, la fragmentation de la myéline en houles C, l'altération et les flexuosités du cylindraxe F au niveau d'un segment interannulaire.

711 Névrites.

chymateuse dégénérative, type wallérien — forme la plus commune.

On a assigné comme processus de première étape à cette névrite dégénérative le processus dit de névrite segmëntaire pénaxile (Gombault). L'altération se limite sur une même fibre, sur un môme tube, à un ou quelquesuns des segments inter- annulaires (d'où le nom de segmëntaire), et n'intéresse que le protoplasma et la gaine de myéline respectant le cylindraxe, d'où l'épithèle de périaxile).

Les processus de réparation. — Quand les lésions ne sont pas irrémédiablement destructives (section, écrasement, toxi-infection brutale), les processus de réparation apparaissent au bout d'un temps variable, de quelques semaines à quelques mois. C'est aux dépens des cylindraxes euxmêmes du bout central supérieur, et non par différenciation intra-proloplasmique des cellules de Schwan, que se fait la régénération. Les cylindraxes poussent des pointes (cônes d'accroissement), qui vont à la recherche des gaines de Schwan anciennes, et s'en servent comme tuteurs directeurs. La théorie opposée de l'auto-régénération des nerfs, c'est-à-dire de la régénération aux dépens du bout périphérique privé du trophisme de sa cellule d'origine, ne paraît reposer sur aucune base bien solide (Ramon y Cajal, Soc. de Biologie, 11 nov. 1905). (Voir, au chapitre Polynévrite, les considérations sur le neurone).

Il était intéressant d'insister sur ces faits histologiques. Ils nous montrent le mécanisme palhogénique de la curabilité fréquente des névrites périphériques, et nous permettent de soupçonner la diversité des types cliniques suivant la nature de l'agent d'attaque, la durée de l'action agressive, son intensité, etc.

Quelques types cliniques. -- Nous n'en synthétiserons que quelques-uns, ceux qui, par leur étiologie ou leur localisation, présentent une certaine autonomie et sollicitent, d'autre part, par leur fréquence, l'attention du praticien.

La névrite saturnine. — La paralysie est une forme commune de l'intoxication chronique par le plomb. Ordinairement bilatérale et symétrique, elle siège avec une remarquable prédilection sur les membres supérieurs, et tout particulièrement sur l'avant-bras (extenseurs). Le long supinateur reste intact, et il n'existe aucun trouble de la sensibilité subjective et objective; c'est un type de névrite motrice et amyotrophique, non sensitive.

En raison de ces deux faits : névrite exclusivement motrice, et conservation du long supinateur, il est vraisemblable que la lésion d'origine ne siège pas dans le radial périphérique, mais qu'il faut la reporter plus haut, dans les centres médullaires cervico-dorsaux (Brissaud).

Traitement. — Suppression de la cause toxique. Bains sulfureux. Iodure de potassium à petites doses. Électrothérapie et massage. La guérison est la règle en quelques semaines, quelques mois.

Les mesures prophylactiques seront de rigueur, si le malade ne peut se soustraire à cette source d'intoxication.

La névrite diphtérique. — Les névrites post-diphtériques sont un des symptômes de l'intoxication diphtérique. Elles surviennent généralement chez l'homme deux ou trois semaines après le début de la diphtérie. On

Névrites. 712

peut les réaliser chez l'animal par l'injection de la toxine seule (Roux).

A côté de la modalité polynévritîque, il existe une forme localisée au voile palatin qui est la plus fréquente. « Ce qui caractérise essentiellement la paralysie diphtérique, c'est le rapport remarquable que l'on observe, dans la majorité des cas, entre le siège de l'inoculation diphtérique primitive et celui de la paralysie consécutive, les paralysies localisées frappant toujours la région primitivement atteinte par la diphtérie, les paralysies généralisées débutant le plus souvent par cette région. » (Babonneix, Th. Paris, 1904.)

Au point de vue anatomo-pathologique, les lésions peuvent être à prédominance périphérique ou centrale, ou encore réaliser le type de la cellulonévrite (V. Polynévrite).

Traitement. — Une telle paralysie post-diphtérique est-elle justiciable de l'emploi des injections de sérum, alors même que la sérothérapie aurait été pratiquée antérieurement au moment même de la période angineuse aiguë? Oui, pour la majorité des pédiastres, et suivant l'âge de l'enfant. On ne craindra pas, à moins d'accidents d'intolérance ou d'anaphylaxie, d'injecter de hautes doses de sérum, 20 à 30 c. c. quotidiennement, et durant plusieurs jours consécutifs jusqu'à la rétrocession de la paralysie. Chez un adulte atteint de polynévrite paralytique diphtérique généralisée, à tendance extensive bulbaire, nous avons pu, avec M. Barbé, obtenir la guérison des troubles morbides par l'injection en moins de 50 jours de plus de 600 c. c. de sérum antidiphtérique.

Concurremment à ce traitement intensif sérothérapique, l'électrisation de la région cervicale du vague, ainsi que les injections sous-cutanées de strychnine et les solutions phosphatées seront des adjuvants utiles.

En règle générale, les paralysies vélo-palatines, bien localisées, guérissent en quelques semaines. Mais leur pronostic doit être beaucoup plus réservé si elles sont associées à des signes trahissant les troubles de la fonction bulbaire (arythmie, tachycardie, dysphagie).

La névrite sciatique. — V. Sciatique (Névralgie).

La névrite du trijumeau. — V. Faciale (Névralgie).

La névrite traumatique. — A la suite d'un traumatisme des membres, d'un écrasement, d'une plaie locale infectée, les troncs nerveux avoisinants peuvent s'enflammer. Le processus de névrite interstitielle se déclare, déchaînant à sa suite des crises paroxystiques extrêmement douloureuses.

Avec l'asepsie et l'antisepsie de la région, qui amènent la disparition des phénomènes de suppuration, l'orage peut se calmer, et la guérison se faire, à moins qu'un autre processus ne s'individualise à la suite, celui dit « de la névrite ascendante ».

La névrite ascendante. — Il faut envisager la névrite ascendante, comme le soutient Brissaud, au sens où l'entend Weir-Mitchell qui Ta, le premier, décrite et étudiée (1866), c'est-à-dire d'une névrite ascendante consécutive à un traumatisme suppurant, à une amputation septique, à une plaie extérieure localisée. « C'est un syndrome de région d'origine locale, toxi-infectieuse, à marche extenso-progressive, lente et ascensionnelle de la périphérie vers les centres nerveux, avec possibilité cependant de régression et de guérison; syndrome dont sont responsables, au point de départ, le ou les

715 Névrites.

nerfs tributaires du segment traumatisé, et dont le caractère le plus constant est de s accompagner de douleurs dune acuité extrême à crises paroxystiques.» (Sicard, Rapport sur la névrite ascendante. Congrès de neurologie,

Rennes, 1905.) , ,. , ,

L'ascension névritique reste en règle générale limitée a quelques centimètres, 10 à 15 centimètres au-dessus du point causal, et ne gagne pas la moelle', s'il s'agit par exemple de névrite ascendante des doigts, cas le plus

fréquent. .

Pour expliquer, chez certains sujets, 1 intensité croissante des douleurs, leur extension, le branle-bas communiqué aux plexus avoisinants, nous avons invoqué 'ïhypothèse d'une action à distance sur les ganglions rachidiens correspondants. Ce sont ces centres ganglionnaires qui, modifiés, irrités à distance, vont entretenir et étendre les phénomènes douloureux.

Et comme les neurones sont solidaires, au moins fonctionnellement, les uns des autres, le retentissement sur Vécorce cérébrale de ces douleurs périphériques viendra ajouter son action au retentissement ganglionnaire rachidien, perpétuant ces algies si épouvantablement douloureuses, et les doublant de phénomènes fréquents d'angoisse et d'anxiété.

Les malades deviendront des phobiques, des obsédés de cure chirurgicale, avec un état mental particulier auquel s'associeront bientôt les troubles psychiques dune morphinomanie presque inévitable.

Traitement. — Le traitement de la névrite ascendante déclarée est plus d'ordre médical que chirurgical. Cependant, puisque, à son origine, on retrouve surtout les plaies septiques, la première indication est d'éviter avec un soin tout particulier l'infection du foyer primitif, et, s'il y a suppuration, de combattre celle-ci aussi hâtivement que possible. Il faut recommander d'user modérément d'antiseptiques, surtout d'antiseptiques forts au contact des troncs nerveux. C'est encore au chirurgien de veiller à ne pas emprisonner un tronc ou une branche nerveuse dans une ligature, à rechercher la présence de tout foyer infectieux ou de tout corps étranger au niveau de la plaie, et de procéder à son extraction. La radiographie sera souvent ici

d'un utile secours. ..... , , i •

Mais quand, après extinction du foyer primitif et cicatrisation de la plaie, les douleurs persistent ou se révèlent avec une intensité progressive, une opération sanglante ne sera autorisée qu'au cas de cal hypertrophique, d'hyperostose, de chéloïde volumineuse, de névromes terminaux facilement appréciables au palper. En dehors de ces indications chirurgicales nettement déterminées, le traitement doit rester médical. Toute autre intervention serait suivie, à peu près fatalement, ou d'échec complet, ou de récidive douloureuse, à brève échéance, sans parler des délabrements définitifs et des troubles trophiques permanents, consécutifs à ces opérations. La liste lamentable de ces malheureux névritiques obsédés par l'idée fixe de cure chirurgicale témoigne de ces interventions les plus variées : élongation nerveuse névrotomie (section simple), névrectomie (résection), amputations successives des segments du membre et même résection des racines posté-

rieurcs

Si, en désespoir de cause, une décision chirurgicale devait être prise, et

Névrites (Traitement électrique). 714

une névrectomie tentée, il faudrait, après mise à nu, explorer minutieusement le nerf, s'assurer par le palper de son état de souplesse ou de dureté, et ne sectionner le tronc qu'en partie saine et jamais en région malade. La résection des racines postérieures est une opération d'une telle gravité avec pourcentage de mortalité immédiate post-opératoire si élevée, que M. Chipault lui-même semble avoir renoncé à la défendre. Gomment diriger le traitement médicale

Soumettre le membre atteint au repos le plus complet, au besoin dans un pansement approprié; électrothérapie sagement dosée; injections locales de stavaïne (voir plus haut); opium, aspirine, pyramidon, véronal contre la douleur et l'insomnie.

La névrite lépreuse. — La constatation des bacilles lépreux, dans l'épaisseur même des nerfs, ne laisse aucun doute sur la cause originelle de ces névrites. Au cours de la forme nerveuse, le lépreux peut présenter, soit des névrites multiples, souvenl bilatérales et symétriques, soit des névrites localisées au membre supérieur ou au membre inférieur. Les troubles trophiques consécutifs, phlyctènes, mutilations; l'atrophie musculaire de la main, type Aran-Duchenne; les troubles d'anesthésie si accusés; l'hypertrophie des troncs nerveux; l'exploration du cubital, nerf de réaction de la lèpre, sont autant de signes qui permetlront d'affirmer l'existence d'une névrite lépreuse.

Traitement. — Ce sera celui de la lèpre en général (v. c. m.), et celui des névrites douloureuses en particulier. j A SICARD

Névrites périodiques. — V. Grossesse (Pathologie).

NÉVRITES (TRAITEMENT ÉLECTRIQUE). - A part le traitement causal qui est variable suivant la nature de la névrite, le traitement de la paralysie et de l'atrophie musculaire est le même, quels que soient le nerf atteint et la cause de la névrite. Le traitement électrique doit [répondre à deux indications primordiales : 1° agir sur le nerf pour hâter. sa restauration ; 2° exciter les muscles pour empêcher leur atrophie, de telle façon que le nerf une fois régénéré puisse transmettre l'influx nerveux à des muscles capables d'y répondre .

Dès le début des accidents, après la période pyrexique quand. elle existe, il faut instituer le traitement électrique qui ne présente aucun danger si Ton a soin de se conformer aux principes que nous allons formuler. On appliquera d'abord le courant galvanique stable ; une plaque large de 100 à 150c. q. de surface reliée au pôle positif sera placée dans la partie supérieure du dos ou dans la région lombaire suivant que la névrite siège à la partie supérieure ou à la partie inférieure du corps, le pôle négatif sera soit une électrode ordinaire de forme convenable très humide, soit, quand ce sera possible, un bain électrode dans lequel on plongera le membre malade de telle façon que le nerf et les muscles de son territoire soient parcourus par un courant descendant, On amènera progressivement l'intensité à 10 ou 15 et même 20 milliampères suivant la région, pendant 15 à 20 minutes. Si l'atrophie musculaire est très prononcée on remplacera le courant galvanique stable par le courant alternatif sinusoïdal appliqué dans les mêmes conditions.

• __ Névrodermite.

On complétera la séance par une application locale sur les points moteurs des nerfs et des muscles. C'est dans cette application qu'il faut être prudent et se laisser guider par le résultat de l'exploration électrique qui devra toujours précéder un traitement de névrite. - Nous avons montré dans le chapitre électro-diagnostic l'importance de l'exploration électrique pour le diagnostic et le pronostic; nous avons aussi signalé les ressources que ces renseignements peuvent fournir dans le choix du courant thérapeutique.

Si le syndrome de dégénérescence est complet avec réaction longitudinale (réaction à distance), on place l'électrode active à la partie inférieure des muscles et l'on excite avec le pôle qui produit le mieux la contraction en faisant des interruptions rythmées au métronome. Si les muscles ont conservé leur excitabilité galvanique au point moteur ou lorsqu'elle revient en cours de traitement, on placera l'électrode active pendant 5 ou i minutes sur chaque muscle, en produisant des interruptions rythmées avec, comme pôle actif celui qui à l'examen électrique avait montré une action prédominante. Enfin, si les muscles répondent encore à l'excitation faradique ou lorsque cette excitabilité apparaît au cours du traitement, on se servira d'une bobine induite à gros fil et avec des interruptions lentes on produira la contraction musculaire pendant 5 minutes sur chaque muscle, en ayant soin de laisser une période de repos égale à la période de contraction.

On s'est bien trouvé aussi dans certains cas de névrites des applications directes de courant de haute fréquence. On se sert du petit solénoïde dont une des extrémités est reliée à une plaque d'étain appliquée sur le groupe de muscles paralysés. Intensité 400 à 500 ma.; durée 10 minutes.

Les séances d'électrisation doivent être faites tous les jours au début, puis tous les deux jours. Dans les cas graves de polynévrites où le traitement doit être continué pendant une ou plusieurs années, on donnera 10 jours de repos complet tous les deux mois.

Le pronostic dépend de la nature de la névrite et du résultat de 1 exploration électrique. Les névrites toxiques guérissent en général assez facilement après disparition de la cause et à la suite d'un traitement électrique institue de bonne heure et bien conduit.

Les résultats sont d'autant plus favorables que le traitement a été commencé plus tôt, de suite après la période de pyrexie, quand elle s'est produite. — Il ne faut jamais désespérer du résultat et continuer le traitement, des années s'il le faut; on est toujours largement récompensé de sa persévérance. F.ALLAIW.

NÉVRODERMITE. — Brocq a séparé du groupe confus des lichens le processus morbide général de la lichénifi cation.

La lichénification consiste dans une infiltration plus ou moins accentuée de la peau, avec exagération de ses plis naturels qui forment une sorte de quadrillage. C'est une lésion banale qui se développe, dans le cours d une dermatose quelconque ou sans dermatose antérieure, aux points qui sont soumis à d'incessants traumatismes chez des individus prédisposés.

La lichénification, quand elle est secondaire à d'autres lésions cutanées, doit être décrite avec elles.

Névrodermite. 7IG

Primitive ou pure, elle mérite une étude spéciale. Brocq et L. Jacquet Font dénommée Névrodermite. On peut en distinguer, au point de vue objectif et évolutif, deux variétés, selon qu'elle est circonscrite ou diffuse.

I. Névrodermite chronique circonscrite. — Lichen simplex chronique de Vidal.

La névrodermite chronique circonscrite débute par un prurit limité en un point quelconque du corps presque toujours intermittent. Tout d'abord, aucune lésion cutanée n'est visible. Peu à peu, les téguments s'altèrent sous l'influence des grattages; ils prennent une teinte à la fois bistre et rosée, un aspect finement grenu et chagriné; déjà apparaissent par places des minuscules pseudo-papules aplaties, mal délimitées, légèrement brillantes. Ces lésions s'accentuent progressivement.

A la période d'état, la névrodermite chronique circonscrite a la forme générale d'une plaque plus ou moins étendue, de dimensions très variables, où l'on peut distinguer trois zones :

La zone externe est rosée ou brun jaunâtre; à son niveau, les papilles du derme ont subi une hypertrophie notable, ce qui lui donne un aspect velvétique; l'on y voit un quadrillage fin et serré constitué par deux séries de sillons parallèles qui se croisent à angle droit ou aigu de façon à limiter des carrés ou des losanges minuscules. Cette zone se confond en dehors avec la peau saine. Elle peut manquer.

La zone moyenne est garnie de petits éléments papuleux irréguliers, le plus souvent arrondis, et hérissés de toutes petites saillies correspondant au sommet des papilles du derme hypertrophiées et accolées. Ils sont acuminés ou brillants et aplatis comme des éléments de lichen plan, ou encore recouverts de squames grisâtres, ou d'une croûtelle due au grattage. Roses ou brunâtres, grosses tout au plus comme des têtes d'épingles, ces papules sont disséminées ou confluent pour former une plaque d'infiltration.

La zone interne montre le plus haut degré de la lésion. Caractérisée par une infiltration et un épaisissement marqués des téguments, elle est rouge ou pigmentée, marquée d'un quadrillage et recouverte d'excoriations ou de squames blanchâtres et adhérentes.

Ces plaques, uniques ou multiples, se développent en un point quelconque du corps, mais surtout sur le cou, la partie supérieure et interne des cuisses, les coudes, le pli interfessier, la partie supérieure et interne de la jambe, le scrotum, les grandes lèvres, la ceinture, etc.

Le caractère majeur de ces lésions est un prurit intense, parfois incessant, plus souvent intermittent, qui préexiste toujours à l'éruption et la provoque par l'intermédiaire du grattage. Cette influence du grattage, suite du prurit, sur la production de l'éruption est telle qu'il suffit, comme l'a montré L. Jacquet, d'envelopper la partie malade et de la soustraire pendant quelque temps à toute action des agents extérieurs, pour voir les lésions s'affaisser rapidement.

Quand la plaque disparaît spontanément, le prurit s'atténue, puis cesse, les tissus redeviennent minces et souples.

Les névrodermites chroniques circonscrites durent au moins plusieurs

Névr oder mite

mois, souvent plusieurs années. Elles procèdent par poussées successives. Les récidives sont fréquentes.

Telles sont les névrodermites pures, caractérisées par un prurit circonscrit avec lichénifîcation. Mais souvent les névrodermites se compliquent, grâce aux grattages, de diverses pyodermites, impétigo, ecthyma, folliculites, furoncles, abcès profonds, etc.

D'autres fois, les névrodermites se développent secondairement sur

Fig. 150. — Névrodermite chronique symétrique des faces supérieures et internes des cuisses, datant de dix-huit ans. — Spécimen de lichénifications pures sans la moindre complication. (Photographie sans retouches, prise par Sottas, service de L. Brocq, à l'hôpital Broca.)

d'autres dermatoses : impétigo, eczéma vrai et surtout séborrhéide pityriasique ou psoriasi forme.

Elles coexistent assez souvent avec le vitiligo. Elle peuvent enfin affecter une disposition zoni forme.

II. Névrodermite diffuse. — Il s'agit toujours bien de la même maladie que le type précédent. Mais le prurit prééruptif, occupant des segments entiers du corps, parfois même presque toute l'étendue des téguments, détermine une éruption diffuse. En outre, le prurit semble perdre en durée et en ténacité ce qu'il gagne en étendue et en violence.

Les lésions culanées, qui se manifestent comme dans les névrodermites circonscrites, consistent en placards de lichénifîcation assez peu accentués, très étendus, à limites peu précises; çà et là sont disséminées des pseudopapules bistrées ou brunâtres, brillantes, assez semblables à celles du lichen plan, qui marquent le début du processus lichénifianl. Les téguments ne sont que très légèrement épaissis.

Névrodermite. *.„

D'ordinaire, les lésions siègent sur les bras, les avant-bras, les cuisses, la partie supérieure du thorax; mais les parties latérales du tronc, du basventre, le dos et les jambes peuvent aussi être envahis.

Cette névrodermite diffuse, presque toujours aiguë ou subaiguë beaucoup plus rarement chronique, se produit soit chez des sujets indemnes de toute autre dermatose, soit chez des sujets déjà atteints de névrodermite chronique circonscrite.

Étiologie. — Les névrodermites, où Ton ne rencontre que de simples lésions d'inflammation banale, se développent surtout chez des névropathes ayant des professions sédentaires, sous l'influence de violentes perturbations du système nerveux, de chagrins, d'émotions, de fraveurs, des changements de saisons, des fortes chaleurs, d'intoxications diverses, etc. Elles peuvent coïncider avec des névroses bien définies telles que l'hystérie.

Les sujets qui en sont atteints présentent le plus souvent un tempérament arthritique; on constate même parfois des alternances entre les lésions cutanées et certaines déterminations viscérales, névralgies, bronchites, accès d'asthme, etc.

Diagnostic. - Ainsi, les névrodermites qui apparaissent chez des neuro-arthritiques sont de simples dermites sèches, en placards plus ou moins étendus, évoluant par crises successives.

Elles diffèrent de l'eczéma vulgaire par leur mode d'apparition, par la priorité du prurit, la sécheresse absolue de l'éruption; du lichen plan, par le peu de netteté de leurs papules, qui ne sont pas polygonales, peu ou pas brillantes et nullement localisées; du prurigo d'Hebra, par la fixité de leurs plaques, l'absence de papules pseudo-urticariennes et par leur localisation

Les névrodermites diffuses ont des rapports étroits avec le prurit sentie, qui s'en distingue par l'absence de réaction cutanée: mais, au bout de plusieurs années, le prurit sénile peut se compliquer de lésions de lichénification diffuse pure.

Traitement. — Les indications du traitement général des névrodermites peuvent, d'après Brocq, se résumer de la manière suivante :

1" Éviter tout ce qui, dans le genre de vie ou l'alimentation du malade, peut exciter le système nerveux;

2" Calmer l'excitabilité du système nerveux par des moyens appropriés;

3- Interdire aux malades atteints de névrodermite l'usage du café, du thé, du vin, des liqueurs, de la charcuterie, des poissons conservés,' des crustacés, etc. Il est souvent nécessaire d'imposer pendant assez longtemps le régime lacté absolu.

Le malade évitera les émotions, les secousses nerveuses et gardera autant que possible le repos intellectuel. Souvent le séjour à la campagne ou mieux encore dans la montagne à de hautes altitudes suffira pour amender la névrodermite.

Quand le malade ne peut pas changer d'existence ni de milieu, Brocq conseille de le soumettre à un traitement électrique, consistant en bains statiques secs, bains à courants sinusoïdaux et surtout effluves de haute fréquence, ou à un traitement hydrothérapique, douches sédatives selon la méthode de L. Jacquet.

71q Névrodermite.

Les médicaments internes ne donnent pas d'ordinaire de bons résultats. Dans certains cas cependant, d'après Brocq, des préparations de valériane et les divers valévianates amènent, surtout chez les femmes, une. certaine sédation du système nerveux. Les polybromures sont parfois nécessaires en

temps de crise.

Dans les cas de névrodermite chronique circonscrite, sans indications précises, Brocq conseille Y arsenic, administré pendant fort longtemps sous forme de liqueur de Fowler ou de solution d'arséniate de soude :

Arséniate de soude 10 grammes.

Teinture de belladone . .- L gouttes.

Eau distillée de laurier-cerise 5U grammes.

Eau distillée i0°

On atténue le prurit par les moyens habituels (V. Prurit).

Enfin, un traitement général de l'arthritisme, de l'hygiène et les médicaments appropriés, est, dans beaucoup de cas, logique et efficace.

Si l'état de nervosité des malades est vraiment fort accentué, il faut les envoyer aux eaux faiblement alcalines ou à peine minéralisées : Néris, Bagnères-de-Bigorre, Luxeuil, Plombières, etc. Les arthritiques seront soignés à Évian, Contrexéville, Vittel, Martigny, etc. En cas de tendance marquée à des accidents d'eczématisation brusque à type inflammatoire, Saint-Gervais doit être conseillé.

Traitement local. — Pour les névrodermites, les meilleurs topiques sont ceux qui, tout en exerçant sur les parties malades une action médicamenteuse, les couvrent hermétiquement et évitent toute excitation venue de

l'extérieur (Brocq).

Ouand les surfaces malades sont enflammées, suintantes, croûteuses, il faut les nettoyer et calmer l'irritation soit par des cataplasmes de fécule de pomme de terre, faits à chaud, appliqués froids, soit par des enveloppements humides à l'eau bouillie.

Quand la névrodermite est pure, on prescrit des emplâtres à l'huile de foie de morue appliqués exactement sur les régions malades en bandelettes imbriquées et changés plus ou moins souvent selon que la peau est peu ou pas irritée. On peut incorporer à ces emplâtres 1/10 ou 1/20 de naphtol ou d'ichtyol, ou 1/40 ou 1/60 d'acide phénique.

Si ces emplâtres sont irritants, il faut, après avoir calmé les téguments par les pansements humides ou les cataplasmes, recourir aux emplâtres à l'oxyde de zinc pur, ou salicylés au 1/50, ou ichtyolés au 1/10, etc.

Si, au contraire, ils sont inefficaces, on les remplacera par l'emplâtre rouge de Vidal, des emplâtres à la résorcine au 1/20, à l'huile de cade, à l'acide pyrogallique.

On substitue avantageusement aux emplâtres les colles à la gélatine et a l'oxyde de zinc, dans lesquelles on peut incorporer des substances actives contre le prurit, ou d'épaisses pommades adhérentes par-dessus lesquelles on poudre avec de la poudre d'amidon et, dans les plis, avec du lycopode, du talc ou du sous-nitrate de bismuth.

On peut encore prescrire le glycérolé tartrique de Vidal ou la pommade aux trois acides de Brocq :

Névroses traumatiques. 720

Acide tartrique 3 grammes.

Acide salicylique '2 —

Acide phénique 7 —

Glycérolé d'amidon à la glycérine neutre pure (de Price). 74 —

Si ces topiques restent inertes, on peut avec précaution employer les diverses pommades mercurielles à base de calomel ou d'oxyde jaune, les préparations d'huile de cade, d'acide pyrogallique, etc.

Sur les plaques de névrodermite circonscrite, L. Jacquet a essayé avec succès les scarifications linéaires quadrillées pratiquées régulièrement. Lorsque ces plaques se fissurent, on les badigeonne avec des solutions de nitrate d'argent au 1/20, puis on les enduit de lanoline.

Par la radiothérapie, Scholtz a procuré à quelques malades atteints de prurit avec lichénification un réel soulagement.

Les courants de haute fréquence calment aussi beaucoup le prurit.

Dans les névrodermites diffuses, ce qui réussit souvent le mieux, ce sont des onctions simples avec l'axonge fraîche, du cold-cream frais, du cérat sans eau, ou de la vaseline extrêmement pure, suivant les susceptibilités cutanées individuelles. FERNAND TRÉMOLIÈRÈS.

NÉVROMES. — V. Tumeurs en général et les différents organes.

NÉVROSES TRAUMATIQUES — Les névroses traumatiques deviennent très fréquentes depuis la loi de 1898 sur la réparation pécuniaire des accidents. Elles donnent lieu à des expertises souvent fort délicates. On sait aujourd'hui que l'hystérie, la neurasthénie et l'hystéro-neurasthénie dites traumatiques ne sont que de l'hystérie ou de la neurasthénie vraies, provoquées, révélées ou aggravées, soit par un traumatisme physique, soit, comme dans les accidents de chemins de fer, les explosions, les effondrements de construction, par le choc moral, l'angoisse, la peur du danger. Quelquefois, les symptômes n'apparaissent qu'après une période de « méditation », huit, dix, vingt jours et même davantage (V. Hystérie), alors que tout danger a disparu et que le sujet n'a pas été blessé.

Exemple : un maçon, huit jours après une luxation de l'épaule réduite immédiatement, fait une monoplégie hystérique persistant pendant dix mois et disparaissant trois jours après la fin du procès qui lui accorde 2000 francs d'indemnité. Autre exemple d'hystéro-neurasthénie : ce chauffeur qui, dans un déraillement, projeté de sa locomotive dans un champ fraîchement labouré, se relève sans aucun mal et sans avoir perdu connaissance, porte secours aux voyageurs, aide à les transporter à la gare voisine, rentre se coucher, reprend son service, et, trois jours après, se réveille en proie à des hallucinations professionnelles où il se voit ensanglanté sur le lieu de l'accident, éprouve une céphalalgie et une rachialgie violentes et devient rapidement un hystéro-neurasthénique incapable de tout travail.

En somme, le facteur traumatmne corporel ou psychique peut déterminer, même rétrospectivement, une perturbation nerveuse et psychique qui aboutira soit à un accident hystérique local, soit à une neurasthénie (à prédominance myélasthénique ou cérébrasthénique), soit à une hystéro-neurasthénie, de durée impossible à prévoir. Mais il ne faut pas oublier que, parmi

Névroses traumatiques.

les névroses trauma tiques, on range souvent des malades atteints de troubles dus à des lésions cle commotion cérébrale ou médullaires, lésions qui peuvent guérir spontanément ou amorcer une maladie du système nerveux, comme le tabès, une myélite, la paralysie générale, la maladie de Parkinson, etc. Et Brissaud insiste sur cette distinction qui n'est pas suffisamment établie dans les recueils de faits publiés par Vibertet Blum : « Les grands traumatismes sont capables de produire à la fois des troubles liés aux lésions matérielles de la commotion et des phénomènes de pure névrose relevant de la neurasthénie simple ou de l'hystéro-neurasthénie. » De sorte que, dans une expertise, il y a trois questions à résoudre pour permettre une solution équitable du procès : l°le sinistré est-il atteint de névrose pure ou d'une affection hystéro-organique? 2° quel rôle a joué l'accident dans la production de cette névrose? 3° l'affection doit-elle être considérée comme une incapacité temporaire susceptible de guérir complètement, ou doit-on l'assimiler à une infirmité, sous la réserve de reviser le procès et de supprimer la rente en cas de guérison?

1° Diagnostic différentiel des névroses traumatiques avec les affections organiques. — Avant de porter le diagnostic de névrose traumatique il faut éliminer : 1° la simulation; 2° une affection organique. La simulation (v. c. m.) ne peut souvent être dépistée qu'après plusieurs examens minutieux et la mise en observation du sinistré dans un service d'hôpital.

Quant aux maladies organiques, on les éliminera après l'examen complet et méthodique du malade, en insistant sur la recherche des symptômes qui sont presque toujours pathognomoniques d'une lésion et que la volonté est impuissante à reproduire, en particulier : l'œdème de la papille, l'abolition du réflexe pupillaire à la lumière, l'enophtalmie, l'exophtalmie, les réflexes cutanés, les troubles trophiques (circulatoires et secrétaires), les modifications de l'excitabilité galvanique et faradique des nerfs et des muscles (réaction de dégénérescence).

Les cas d'hystéro-traumatisme donnent lieu aux expertises les plus difficiles (V. Hystérie, Neurasthénie) : voici schémaliquement résumés les caractères différentiels des accidents hystéro-traumatiques les plus fréquents (paralysie, contracture, arthropathie) et des mêmes syndromes d'origine organique.

Paralysie par lésion d'un nerf.

Produite par névrite, section ou compression d'un nerf.

Suit immédiatement la lésion.

Paralysie hystéro-traumatique.

Apparaît après une période de méditation à la suite d'un trauma léger et quelquefois superficiel, distant d'un tronc nerveux.

Paralysie flasque des muscles innervés par le nerf intéressé. Déviation du segment de membre paralysé par action des muscles antagonistes (griffes, etc.).

Paralysie flasque ne groupant pas tous les muscles innervés par un nerf, mais limitée à un segment de membre (bras, avant-bras), ou à tous les muscles associés pour certains mouvements d'une articulation (paralysie d'une fonction et non d'un territoire).

Pas de contractures, sauf pour le nerf facial.

Contractures précoces, intermittentes ou permanentes.

Névroses traumatiques.

Paralysie par lésion dun nerf (Suite).

Abolition des ré/lexes, des mouvements associés et des mouvements automatiques (paralysie du phrènique suivie de l'impotence du diaphragme).

Paralysie hystéro-traumatique (Suite).

Réflexes conservés ou exagérés.

Anesthésie et surtout hy pères thés ie dans le territoire cutané d'un nerf mixte, moins étendue que sa zone de distribution. Disparait souvent très vite ou peut manquer dès le début.

Anesthésie à tous les modes et de tous les tissus. Anesthésie segmentaire, c'està-dire indépendante de la topographie nerveuse : elle est limitée par des lignes circulaires d'amputation. Anesthésie en maillot, en gigot, en brodequin, en manchette, en gant.

Troubles trophiques : peau violacée, cyanosée par places. Glossy-Skin.

Pas de troubles trophiques.

Atrophie musculaire rapide.

Réaction de dégénérescence.

Fixité ou disparition progressive.

Pas de D. R.

Mobilité, disparition

subite. Transfert.

Paralysie radiculaire totale du plexus brachial.

Suit immédiatement un brusque abaissement ou une hyperélévation forcée du bras (luxation de l'épaule, chute sur la main, le bras en abduction, etc.).

Monoplégie brachiale hystéro-traumatique.

Apparaît seulementplusieurs jours après un trauma léger, quelquefois avec peur intense (contusion du bras ou de l'épaule, contusion de l'aisselle, etc.).

Paralysie motrice de tout le membre supérieur, y compris les muscles de la ceinture scapulo-thoracique. Le seul mouvement possible est l'élévation du moignon de l'omoplate par le trapèze (spinal) et l'angulaire de l'omoplate.

Paralysie flasque de tout le membre qui pend inerte le long du tronc.

Réflexes conservés

Réflexes normaux ou exagérés.

Anesthésie à tous les modes du membre supérieur, sauf de la partie supérieure du moignon de l'épaule (domaine innervé par la branche acromiale du plexus cervical) et de la face interne du bras qui est innervée par des rameaux sensitifs des 2e et 5° paires dorsales.

Douleurs irradiées le long des troncs nerveux ou exagérées par une pression exercée sur les racines malades.

Anesthésie à tous les modes limitée pat' une ligne d'amputation à la partie supérieure du bras (anesthésie en gigot). Transfert possible.

Troubles oculo-pupillaires : myosis, rétrécissement de la fente palpébrale, rétraction du globe oculaire, dus à la lésion de la première racine dorsale avant le point où elle donne un rameau pour le grand sympathique.

Manquent.

Troubles trophiques très marqués : atrophie musculaire et réaction de dégénérescence.

Exceptionnels. Pas de réaction de dégénérescence. Disparition possible de l'anesthésie par l'application d'aimant.

Restauration de la motilité par l'exercice méthodique au dynamomètre qui évoque l'image du mouvement.

Névroses traumatiques.

Hémiplégie organique par lésion cérébrale en foyer.

Chez des vieillards, par hémorragie cérébrale ou ramollissement (syphilis, cardiopathies).

Hémiplégie hystéro-traumatique.

A tout âge, quelquefois après un coup sur la tète. L'hémiplégie survient du côté contusionné, après quelques jours de méditation.

Ictus apoplectique ou non. Ictus annoncé parfois à l'avance par des vertiges, des parésies, troubles de la mémoire, etc.

Deux périodes : première phase de paralysie flasque qui peut guérir ou passer progressivement à la phase de contractures.

Ictus apoplectique rare. L'hémiplégie survient au réveil, ou progressivement à l'état de veille.

Ces deux phases ne se succèdent pas comme dans les hémiplégies organiques.

La contracture apparaît dès le début ou n'apparaît jamais. Il y a quelquefois alternative d'un jour à l'autre de flaccidité et de spasme.

Paralysie flasque de tous les muscles du côté du corps opposé à la lésion, avec intégrité des muscles à mouvements latéraux synergiques (yeux, larynx, thorax, viscères). Paralysie du facial inférieur : le malade ne peut ni siffler, ni souffler. La langue tirée hors de la bouche est attirée du côté paralysé par l'action du génioglosse sain.

Pas de paralysie du facial inférieur (important). La déviation de la face et de la langue est due à l'hémispasme glossolabié.

Le membre inférieur est moins frappé que le supérieur.

Le membre inférieur est plus frappé que le membre supérieur.

La phase de contracture est annoncée par l'exagération des réflexes, et s'accompagne de trépidation épileptoïde.

Tout hémiplégique arrivé à la phase de contractures peut marcher. Il marche en fauchant, le pied rasant le sol par son bord interne et sa pointe, comme un amputé de cuisse muni d'un appareil (Dejerine).

Le malade marche en draguant (Charcot ). Le malade traîne son pied après lui, la pointe du pied et le clos des orteils frottant sur le sol.

Hémi-anesthésie sensitivo - sensorielle complète rare. Elle diminue progressivement d'intensité en remontant de l'extrémité des membres vers leur racine.

Souvent complète. Diminue par segments de membre.

Pas de troubles visuels.

Troubles visuels. OEil hystéro-traum; tique.

Aphasie dans l'hémiplégie droite.

Pas d'aphasie dans l'hémiplégie droite.

Troubles trophiques, quelquefois à apparition très rapide : escarres fessières ou sacrées, arthropathies, etc.

Signe de Babinski : en chatouillant le bord interne du pied, on détermine l'extension du gros orteil (signe de lésion organique).

Manque.

Signe iVHœsslin. Si l'on soulève le bras d'un hémiplégique organique et qu'on l'abandonne brusquement, le bras retombe immédiatement.

Si l'on fait la même manœuvre chez un. hystérique, surtout en détournant son attention, le bras reste en l'air et ne tombe que lentement.

Névroses traumatiques.

Hémiplégie organique par lésion cérébrale du foyer (Suite).

Flexion combinée de la cuisse et du tronc (phénomène de Babinski). Si l'on fait placer un hémiplégique organique dans le décubitus dorsal sur un plan horizontal, les bras croisés sur la poitrine, et qu'on lui ordonne de se lever, il se soulève plus on moins, et le pied du côté paralysé quitte le plan du lit et s'élève plus haut que le pied du côté sain .

Hémiplégie hystéro-traumatique (Suite.) L'hémiplégique hystérique exécutant le même mouvement ou bien se met sur son séant, et ses deux jambes restent dans le même plan, ou bien fait exécuter à ses membres inférieurs divers mouvements dans tous les sens.

Paraplégie par lésion médullaire.

Fracture de la colonne vertébrale.

Paraplégie hystéro-traumatique .

Trauma léger sur le dos ou chute sur les pieds ou le siège.

Début immédiat, par paraplégie complète.

Début tardif, plusieurs jours ou plusieurs semaines après, par symptômes

isolés.

Paraplégie flasque des deux membres inférieurs.

Double monoplégie crurale et non paraplégie à proprement parler.

Anesthésie complète remontant plus ou moins haut sur le tronc.

Anesthésie en double gigot.

Paralysie des sphincters vésical et anal. I Pas de troubles des sphincters.

Escarres sacrées à marche rapide. I Pas d'escarres.

Réflexes exagérés ou supprimés suivant 1 Réflexes normaux, le siège de la lésion médullaire.

Troubles génitaux. ! Manquent.

Coxalgie organique.

Début lent, insidieux, par douleur dans le genou, et claudication (signe du maquignon).

Coxalgie hystérique.

Début immédiat après le traumatisme, ou après plusieurs jours ou semaines de « méditation ». L'affection s'établit alors brusquement le matin au réveil, ou progressivement en plusieurs jours.

État.

Douleur spontanée, intermittente, cessant par le repos, limitée à la jointure. Pied et genou normaux.

État.

Douleur très vive empêchant le moindre mouvement de la hanche et même de tout le membre inférieur.

Pas de douleurs musculaires ou cutanées. Le malade crie avant qu'on le touche. La douleur réveille souvent le malade pendant son sommeil.

La douleur occupe toute la cuisse, la fesse, et remonte jusqu'à la crête iliaque. Elle occupe la peau et les tissus profonds. Il y a hyperesthésie cutanée (signe de Brodie). Mais la douleur ne réveille jamais les malades.

Contracture surtout limitée aux adducteurs. L'abduction est le premier mouvement limité et douloureux.

Contracture diffuse, étendue à tous les muscles péri-articulaires, quelquefois à tout le membre. Mouvements actifs et passifs impossibles.

Altitude vicieuse : abduction et rotation en dehors. Adduction et rotation en dedans ensuite.

Attitude vicieuse variant suivant l'étendue de la contracture. Le membre est rigide comme une « jambe de bois », si tous les muscles sont contractures.

Névroses traumatiques.

Coxalgie organique (Suite).

Atrophie musculaire précoce et très mai quée prédominant sur les extenseurs.

Coxalgie hystérique (Suite).

Atrophie musculaire rare, quelquefois étendue à tout le membre ou localisée seulement aux muscles du pied.

Exploration sous le chloroforme : la réduction est difficile; la contracture et la rétraction persistent. (Dans une coxalgie organique au début, l'examen sous le chloroforme est souvent négatif.)

La contracture disparait, l'articulation est mobile dans tous les sens; pas de craquements.

Pas de stigmates hystériques.

I Existence de stigmates hystériques.

État général souvent mauvais.

Conservation parfaite de la santé générale.

2° Applications médico-légales. — Les névroses traumatiques doivent-elles être considérées comme des incapacités temporaires ou comme des incapacités permanentes? — Lorsque, comme pour les voyageurs de chemin de fer, il s'agit d'accidents soumis à la juridiction du droit commun, le médecin-expert peut demander un long délai avant de fournir un pronostic d'après lequel on indemnisera la victime selon sa situation sociale et les circonstances de l'accident. Il n'y a pas de règles fixes.

Pour les sinistrés couverts par la loi de 1898, la question se complique. La loi n'a prévu que les incapacités temporaires et les incapacités perma. nentes(V. Accidents du travail, Expertise médico-légale, Incapacités). Or, si les névroses traumatiques doivent rentrer dans la catégorie des incapacités temporaires, il ne serait guère avantageux, dans le double intérêt du patron et du blessé, d'attendre le jour de la guéri son, en payant le dimisalaire à la victime. Il s'agit, en effet, de maladies psychiques qui « se fixent » et s'aggravent sous l'influence du retard apporté à la solution de l'affaire. Tous ces blessés, consciemment ou non, convoitent une indemnité pécuniaire qu'ils considèrent comme de légitimes dommages-intérêts; et plus on les fait attendre, plus leurs troubles s'accentuent et plus la neurasthénie inhibe leur intelligence et leur volonté; les hésitations du médecin ne font que confirmer la certitude qu'ils ont de ne jamais guérir. La multiplicité des enquêtes, des examens, des consultations, des expertises développe et entretient chez eux la conviction que leur mal déroute et déconcerte les savants les plus avisés. Si, par malheur, ils sont l'objet d'une démonstration clinique, ils se considèrent, par surcroît, comme des « cas extraordinaires », et cette singulière vanité, qui complique leur névrose, les rend encore plus réfractaires à la psychothérapie de simple bon sens qui doit être la base du traitement (V. Hystérie, Psychothérapie).

Le médecin qui commet la faute de présenter à un public d'étudiants un accidenté du travail rend à celui-ci le pire service. Il pratique sur lui et à ses dépens Y « hystériculture ». C'est ainsi qu'à une époque, encore peu lointaine, où les problèmes de l'hystérie traumaiique étaient à l'étude, on avait poussé l'hystériculture à ce point que tous les blessés atteints de cette névrose pouvaient passer à juste titre pour frappés d'incapacité permanente absolue. Au lieu d'affecter, en leur présence, l'espoir, la confiance et la sécurité qu'il convenait et qu'il importait de leur faire partager, on insistait

Névroses traumatiques, 72 (>

sur la persistance et la gravité de leurs troubles fonctionnels; on s'appliquait à prouver que la paralysie hystérique du bras droit, par exemple, équivalait, au point de vue de la réduction de capacité ouvrière, à la désarticulation de l'épaule droite; on donnait, en un mot, une prime à l'hystérie. El les sinistrés, victimes du médecin plus que de l'accident, faisaient douter l'expert lui-même de son propre diagnostic; ils tombaient finalement dans un tel état de déchéance physique et morale, qu'on avait beaucoup de peine à ne pas les confondre avec des malades atteints d'une affection organique. Au contraire, comme le dit Brissaud, et cela est surtout vrai de la neurasthénie traumatique, ces névroses guérissent « comme par enchantement, dans le plus grand nombre des cas, lorsque les sinistrés touchent l'indemnité que le tribunal leur alloue sur le certificat d'incurabilité délivré par le médecin expert ». Car les renies inférieures à 100 francs sont rachelables moyennant le capilal correspondant, et le blessé préférera recevoir 1000 ou 2000 francs en une seule fois, qu'une pension trimestrielle de '20 ou 50 francs (V. Rentes aux blessés assujettis a la loi de 1898).

Pour que le blessé ait plus de chances de guérir complètement et rapidement, il faut donc le considérer comme atteint d'incapacité permanente, dès que le diagnostic est confirmé. Le médecin expert n'hésitera donc pas à évaluer la réduction de capacité ouvrière à 2, 5, 4, 0, 10 pour 100, et très exceptionnellement davantage suivant les cas; et il fixera le jour de la « consolidation » (v. c. m.) de la blessure au jour où son examen lui a permis de considérer l'affeclion comme médicalement incurable. Mais l'expert fera bien d'émettre une restriction dans le paragraphe de son rapport où le diagnostic sera discuté et de la rappeler dans les conclusions. Afin que celle explication soit intelligible pour les juges et les hommes d'affaires, on pourra s'exprimer ainsi : « Laffeetion présentée par le blessé nest pas eaasée par une altération anatomique, mais par un trouble de fonctionnement du système nerveux dont il est impossible de prévoir les suites, mais qui peut disparaître spontanément; en effet, la guérison du trouble dont il s'agit est subordonnée à la bonne volonté et aux efforts du patient. Tout traitement médical ou chirurgical est devenu inutile. Le seul traitement efficace est la reprise du travail qui doit être progressive, méthodique, patiente et soutenue. Dans ces conditions le blessé peut espérer la guérison complète et définitive. Mais il ne saurait l'attendre que de lui-même. »

L'affaire ainsi réglée, comme la revision du procès est ouverte pendant un délai de 5 ans (V. la loi de 1898 à l'article Accidents du travail), de trois choses l'une : le blessé guérit, son état demeure stationnaire ou s'aggrave. Ces deux dernières éventualités, tout à fait exceptionnelles, ne sont à prévoir que pour les sujets âgés.

Dans ce dernier cas, le sinistré peut demander et obtenir une augmentation de pension. Mais s'il guérit quelque temps après la solution du litige, l'assureur doit-il demander la re vision? Nous pensons que non, parce que, à la nouvelle qu'il va soutenir un nouveau procès, le sinistré retombera fatalement malade et l'assureur en sera pour ses frais de procédure. Cependant lorsqu'une paralysie ou une contracture hystéro -traumatique guérit spontanément après obtention d'une rente viagère, le responsable a tout intérêt à

Nez (Examen),

demander la revision, car la récidive ne se produira pas fatalement avant l'expiration du délai légal des trois ans.

La jurisprudence française a accepté cette interprétation de la loi de 1898 sur ce point délicat des « incapacités qu'on ne peut affirmer ni temporaires, ni permanentes », et les neurologistes, dont l'avis devait guider les médecins et les juges dans cette question, sont unanimes : Brissaud, Grasset, Babinski, et bien d'autres, ont insisté sur la nécessité de régler ces litiges rapidement et de considérer les névroses traumatiques comme des incapacités permanentes, sauf à reviser ensuite le procès, si la guérison survient complète dans le délai prévu par la loi (V. Sinistrose).

F ORGUE et JEANBRAU.

NEZ (EXAMEN). — L'exploration des parties externes du nez se fait comme celle de toutes les parties apparentes du corps. Celle des parties internes constitue la rhinoscopie soit antérieure, soit postérieure. Elle exige un fort

éclairage qu'on réalise au moyen du miroir concave fixé au front par un bandeau ou par un ressort (fig. 151).

Fig. loi. — Miroir à bandeau frontal.

Fig. 152. — Spéculum de Duplay.

La rhinoscopie antérieure exige l'écartement de l'orifice nasal par un spéculum spécial (fig. 152).

L'appareil doit être introduit doucement, d'abord pour ne pas offenser la muqueuse, souvent très susceptible, et aussi pour que rien n'échappe à l'examen des parties externes de la muqueuse, qui sont les plus exposées à l'irritation de cause extérieure, et par suite souvent la cause de phénomènes pénibles dont se plaint le malade.

Le spéculum introduit doit être dilaté lentement et progressivement; le regard explore ainsi la cloison et ses différents aspects, les cornets, les méats, et, dans certains cas, les parties profondes des fosses nasales et le cavum.

La rhinoscopie postérieure se pratique comme l'examen laryngien. Un miroir laryngoscopique, légèrement incurvé, est introduit derrière la luette, glace en haut, la langue étant abaissée par une cuiller ou un abaisse-langue; puis le patient est prié d'émettre le son an, qui abaisse le côté du palais et découvre l'orifice postérieur des fosses nasales ou choanes. On aperçoit le dos du voile du palais, le bord postérieur du vomer, les queues des cornets, la partie postérieure des méats, la base du crâne, la région sphénoïdienne, l'amygdale pharyngée et les orifices des trompes (fig. 155, 151).

Nez (Examen).

Le toucher digital du pharynx nasal est assez pénible; il exige une entière asepsie de l'ongle, car la muqueuse pharyngée supérieure est presque inévitablement excoriée, certaines de ses parties étant très tendres et friables Les parties qu'il importe d'explorer, dans les cas de végétations adénoïdes, sont précisément celles qui entrent en contact avec l'ongle, la moins sensible et la plus dure partie du doigt. Cet examen trompe sou-

Fig. 153. Fig. 154.

Mg. 155. — Orifice postérieur des fosses nasales : CS, CM, CI, Cornets supérieur, moyen, inférieur: V, Vomer; TE, Orifice de la trompe d'Eustache; VP, Voile du palais; L, Luette.

vent quand on n'en a pas une grande habitude, car rien n'est plus variable que le calibre du pharynx nasal et la résistance de ses parois. Examen des sinus. (V. Sinusites.)

Nez (Réflexes). — Les diverses irritations de la muqueuse nasale peuvent produire, par voie réflexe, l'hydrorrhée, c'est-à-dire la sursécrétion fluide, très abondante, de toute la muqueuse nasale, et même de la muqueuse bronchique, comme dans l'asthme nasal, le rhume des foins, ou inversement une dessiccation très sensible de ces muqueuses, avec tendance aux picotements, à la toux, à l'aphonie, et, par viciation des sécrétions, de l'ozène.

De même, le larmoiement et la congestion de l'œil sont souvent produits par l'irritation nasale.

La toux réflexe est fréquemment provoquée par la moindre excitation des parties antérieures du nez.

On a signalé également des troubles dyspeptiques et des troubles utérins, des dysménorrhées purement réflexes d'origine nasale, et inversement (V. Epistasies).

Toux nasale. — L'irritation ou l'attouchement de certains points antérieurs du septum nasal, au niveau du méat moyen, provoquent une toux réflexe, très fréquente dans la rhino-bronchite spasmodique, qui ne cède qu'au traitement (cautérisation sous cocaïne) des points tussigènes et qui est rebelle à tout autre traitement (V. Asthme). PIERRE BON NIER.

729 Nez (Corps étrangers).

NEZ (CAUTÉRISATIONS NASALES). — Le nerf trijumeau traverse le bulbe dans toute sa hauteur et se trouve en rapport avec laplupart des centres nerveux régulateurs de la vie végétative.

La muqueuse nasale est donc le lieu d'élection pour l'application de cautères, ou mieux de galvanocautérisations destinées à actionner de façon ou d'autre ces centres bulbaires. Mais les grandes cautérisations nasales, l'expérience le montre, irritent localement le nez et restent sans action sur les régulateurs bulbaires. Au contraire, les petites, superficielles et légères cautérisations peuvent produire, l'expérience l'a également montré, des effets durables et considérables sur l'activité de ces centres. On peut voir ainsi se modifier profondément ou disparaître presque subitement des affections chroniques (V. Epistasie) comme les entérites, métrites, gastrites, catarrhes bronchiques, nasaux, pharyngiens, migraines, anxiétés, palpitations, rougeurs, troubles cardiaques, hépatiques, urinaires, diabète, albuminurie, œdème, asthmes, troubles cutanés, incontinence d'urine, dysménorrhées, épilepsie, etc. ; les troubles moraux et mentaux associés à certains troubles viscéraux, souvent beaucoup moins apparents, disparaissent avec eux; beaucoup de neurasthénies sont dans ce cas.

L'important est que la cautérisation soit très légère ; il en faut souvent plusieurs consécutivement. D'une façon générale, plus le centre bulbaire visé est situé bas dans le bulbe, plus la cautérisation doit se faire dans les régions antérieures du nez. PIERRE BON NIER.