LARYNX ET TRACHÉE (PLAIES
Étiologie. — Les plaies pénétrantes du larynx et de la trachée, les seules intéressantes, sont produites le plus souvent par des instruments tranchants, quelquefois piquants, très rarement par des armes à feu.
Lésions. — Les plaies par armes blanches sont généralement obliques en bas et à droite dans le cas de suicide, en bas et à gauche dans le cas de meurtre.
Elles peuvent siéger sur la membrane thyrohyoïdienne, intéressant alors l'épiglotte, sur le thyroïde, la membrane cricothyroïdienne, la trachée.
Elles sont partielles ou totales, c'est-à-dire portant sur toute la circonférence. L'œsophage lui-même peut être sectionné,
La section du paquet vasculo-nerveux du cou est exceptionnelle, le blessé portant instinctivement la trachée en avant.
83 Larynx et trachée (Plaies).
Symptômes. — Les plaies du conduit laryngotrachéal sont caractérisées par le passage bruyant de Vair à travers la plaie à chaque inspiration ou expiration. Si la plaie cutanée est étroite, l'air s'échappe plus difficilement, se répand dans le tissu cellulaire, donne lieu à de Y emphysème, qui peut atteindre en quelques instants des proportions considérables.
La pénétration du sang dans la trachée détermine une toux violente avec hémoptysie, et parfois peut causer Y asphyxie en quelques minutes. La dyspnée peut être en outre accrue : par la présence d'un lambeau de muqueuse ou de cartilage flottant dans la lumière du conduit; dans les plaies transversales, par l'abaissement comme un clapet de la lèvre inférieure de la plaie à chaque inspiration; dans les sections totales de la trachée, par la rétraction du segment inférieur sous les téguments.
La phonation est supprimée dans les plaies sous-glottiques, modifiée dans les sus-glottiques.
Évolution. — Si l'asphyxie n'est pas immédiate, l'hémostase et la cicatrisation peuvent se faire spontanément. Mais le malade reste exposé aux dangers de l'œdème secondaire de la glotte, très fréquent, de l'infection propagée d'une part aux espaces celluleux du cou, et d'autre part aux poumons et aux bronches, enfin des rétrécissements cicatriciels ultérieurs du conduit.
Traitement. — 1° Toute plaie cutanée étroite sera immédiatement transformée en plaie large, de façon à pouvoir faire une hémostase parfaite, éviter l'emphysème, faciliter le drainage.
2° La trachéotomie, dans la plaie ou mieux à une certaine distance audessous de la plaie, sera faite dans le cas d'asphyxie imminente. Il faut parfois la compléter par l'aspiration à l'aide d'une sonde molle et d'une seringue, du sang épanché dans la trachée. La trachéotomie préventive est indiquée dans le cas de plaie irrégulière, par arme à feu, ou encore si le malade ne peut être soumis à une surveillance constante. En dehors de ces cas, il vaut mieux se contenter de se tenir prêt à intervenir, s'il y a lieu.
5° Dans les sections totales de la trachée, il faut de suite attirer le segment inférieur dans la plaie, l'y maintenir provisoirement par deux anses de fil. La suture à points séparés des deux segments doit toujours être pratiquée.
4° Dans les plaies du larynx et de ses membranes, certains chirurgiens se contentent d'incliner la tête du malade en avant, sans rien suturer. Cette méthode est de rigueur, si l'on voit le malade un certain temps après l'accident.
Mais dans une plaie récente, que l'on a soigneusement désinfectée, il vaut mieux faire une suture des cartilages ou des membranes. On évite ainsi les lambeaux flottants dans la lumière du conduit, l'hémorragie; on obtient une cicatrisation plus rapide; on diminue les chances d'infection et de rétrécissement ultérieur. Cette suture peut être faite sans anesthésie.
Dans le cas de plaie avec perte de substance on a recours à des greffes cartilagineuses, ou plus simplement à un treillis de catgut (Mesnard).
5° La suture des parties molles ne doit jamais être pratiquée sans celle des parties profondes. Même dans ce cas, il vaut mieux drainer largement.
GUIMBELLOT.
Larynx (Tumeurs). 84
LARYNX (TUMEURS). — Nous étudierons successivement les tumeurs bénignes, et les tumeurs malignes du larynx.
TUMEURS BÉNIGNES. — Les tumeurs bénignes sont souvent désignées sous le nom de polypes du larynx, à tort d'ailleurs, car ce mot entraine l'idée de pédiculisation de la tumeur, et celle-ci est loin d'être constante.
Ces tumeurs sont caractérisées par leur évolution lente, leur absence de tendance à l'envahissement des parties voisines, leur peu de retentissement sur l'état général, l'absence de récidive sur la cicatrice consécutive à l'ablation.
Étiologie. — Elles surviennent plus souvent chez l'homme et surtout de r>0 à 50 ans. Cependant on les a observées aussi chez l'enfant et le vieillard.
Les efforts de voix continuels, nécessités par certaines professions (crieurs publics, chanteurs), les inflammations aiguës ou chroniques du larynx, favoriseraient leur apparition.
Lésions. — Au point de vue histologique il s'agit de papillomes dans les 2/5 des cas, de fibromes dans 1/4. Le reste est représenté par des kystes, des myxomes, enchondromes, angiomes, etc....
Symptômes. — L'attention du malade est presque toujours attirée au début par des troubles de la voix. Ces troubles varient depuis la raucité jusqu'à l'aphonie complète, qui est exceptionnelle. Le plus souvent la voix est seulement assourdie, étouffée.
L'intensité de la dysphonie est plutôt en rapport avec le siège de la tumeur, qu'avec son volume. Plus celle-ci se rapproche du bord libre des cordes, et plus les troubles sont accentués.
La dyspnée est assez fréquente chez l'enfant, rare chez l'adulte, à larynx plus large.
Elle peut survenir brusquement, dans certains cas de polypes pédicules, qui viennent à pénétrer dans l'orifice glottique. Parfois le malade garde une attitude particulière pour éviter cette pénétration.
La dyspnée peut être due encore à des poussées inflammatoires, favorisées par la présence de la tumeur.
La douleur, la dysphagie sont exceptionnelles.
Évolution. Pronostic. — Abandonnée à elle-même, la tumeur bénigne ne s'accroît que très lentement.
Exceptionnellement elle peut déterminer des accidents d'asphyxie assez graves pour déterminer une trachéotomie d'urgence.
En dehors de ces cas, elle reste grave au point de vue fonctionnel, chez les sujets dont la profession exige l'intégrité de la voix. L'ablation ellemême ne permet pas, dans tous les cas, le retour ad integrum des fonctions.
Diagnostic. — Le diagnostic ne peut se faire que par l'examen laryngoscopique. Celui-ci permet d'affirmer l'existence de la tumeur, et souvent sa nature. Mais pour cela il devra porter sur toute l'étendue du larynx : on peut répartir en effet les tumeurs en sus-glottiques, intra-glottiques, sousglottiques.
Dans le cas de papillome, on verra une tumeur blanc rosé, ou rouge,
Larynx (Tumeurs).
Fig. 21. — Fibromes symétriques
des cordes vocales (Nodule des chanteurs).
(Bourgeois, in Précis Palh. Chir.).
dont la surface mùriforme a été comparée à celle d'une langue de veau cuite. Le volume varie d'une tête d'épingle à une noisette et plus. La consistance est molle. Le siège le plus fréquent est la moitié antérieure des cordes vocales. — Les papillomes peuvent d'ailleurs être multiples.
Les fibromes sont arrondis, réguliers, sessiles ou pédicules, blancs, roses ou rouges. Ils siègent surtout à la partie moyenne de la corde vocale. Ils sont le plus souvent uniques. Leur consistance est dure. A leur degré le plus minime ils constituent, sur le bord libre de la corde, une petite saillie triangulaire, du volume d'un grain de mil, souvent symétrique :
c'est le nodule des chanteurs qui, soigné au début, disparaît par mise au repos de l'organe (fig. 21).
Les kystes sont arrondis, ont un aspect transparent. Ils siègent surtout sur les cordes.
Toutes les tumeurs bénignes ont pour caractère de ne diminuer en rien la mobilité du côté correspondant du larynx.
L'examen sera complété par l'exploration au stylet après cocaïnisation. On se rendra compte ainsi du point exact d'implantation, de la mobilité, et par conséquent des difficultés opératoires.
Pour le diagnostic différentiel (V. Tumeurs malignes).
Traitement. — L'ablation doit toujours être pratiquée et par voie endolavyngée, à moins qu'il ne s'agisse d'une tumeur très volumineuse.
Le malade est habitué par plusieurs séances antérieures de laryngoscopie. Après anesthésie locale, et sous le contrôle de la vue à l'aide du laryngoscope, la tumeur sera saisie, autant que possible entièrement, et enlevée avec une pince spéciale (pince de Fauvel, de Ruault, de Moritz Schmidt, etc.). Le galvanocautère est déconseillé en raison de l'œdème consécutif à son emploi. — Si la tumeur est sous-glottique elle sera saisie pendant la phonation.
L'hémorragie consécutive est insignifiante et s'arrête spontanément. Le malade sera mis à l'abri des poussières et du froid, et au repos vocal absolu pendant 5 à f> jours.
La tumeur enlevée devra toujours être examinée histologiquement, de façon à pratiquer une intervention plus large si l'examen révélait sa malignité.
Il est très important de surveiller ultérieurement le larynx. Il peut apparaître, en effet, de nouvelles tumeurs en un autre point de la cavité laryngée (papillome récidivant).
