TUMEURS MALIGNES

Étiologie. — Les tumeurs malignes du larynx s'observent plus souvent chez l'homme, de 50 à 60 ans. On a voulu faire jouer un rôle prédisposant

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à l'abus de la voix, au tabac, à la syphilis, qui est notée assez fréquemment dans les antécédents.

Lésions. — Nous laisserons de côté les tumeurs nées dans les régions voisines et envahissant secondairement le larynx. Les tumeurs primitives se divisent suivant leur siège en : 1° tumeurs intrinsèques ou cavitaires, les plus fréquentes, siégeant surtout sur les cordes vocales, puis les bandes ventriculaires, le vestibule, la région sous-glottique ; 2° tumeurs extrinsèques ou marginales, nées sur l'épiglotte, les replis aryténo-épiglottiques, les aryténoïdes.

Cette différence de siège entraîne une différence d'évolution. Tandis que les tumeurs intrinsèques restent longtemps localisées à un côté, les tumeurs extrinsèques envahissent beaucoup plus rapidement les parties voisines, et s'accompagnent d'une adénopathie plus précoce.

Histo logiquement les tumeurs malignes sont, dans 85 pour 400 des cas environ, des tumeurs épithéliales, affectant la forme d'épithéliomas pavimenteux lobules, ou d'épithéliomas alvéolaires ou carcinomes. Beaucoup plus rarement il s'agira de sarcomes.

Symptômes. — Les symptômes du début sont différents suivant le siège de la tumeur.

Les tumeurs intrinsèques ont une phase de début caractérisée le plus souvent, en raison de leur siège au voisinage de la glotte, par des troubles vocaux. — Progressivement, ou parfois brusquement à la suite d'un rhume, la voix devient rauque, dure, boisée, puis de plus en plus voilée. Il peut y avoir des périodes de rémission : mais la dysphonie ne disparaît jamais complètement. En même temps le malade a une sensation de chatouillement, de corps étranger, qui le pousse à « racler sa gorge », et -provoque des quintes de toux.

A la période d'état, la dysphonie s'accentue. La respiration est gênée, bruyante, surtout pendant les efforts; et parfois le malade est brusquement réveillé la nuit par une crise de suffocation. La toux est fréquente, tenace. Le malade se plaint souvent de douleurs vives, d'élancements irradiés vers l'oreille ou la nuque.

Dans les tumeurs extrinsèques, le siège éloigné de la glotte explique l'absence ordinaire de dysphonie, comme phénomène de début. La tumeur reste plus longtemps latente, ne donnant lieu qu'à un peu de toux sèche et quinteuse.

La phase d'état est surtout caractérisée par la dysphagie, d'abord pour les solides, puis aussi pour les liquides. La douleur, spontanée, est augmentée par la déglutition. Pour l'éviter, le malade rejette continuellement sa salive. La toux est fréquente. La dysphonie, la dyspnée sont peu marquées.

A la période terminale la progression en surface des tumeurs ne permet plus de les différencier suivant leur siège.

Tous les symptômes étudiés s'accroissent. L'haleine devient fétide. La salive rejetée peut contenir du sang, des débris cancéreux. L'état général, intact jusqu'alors, s'altère par suite de la difficulté de l'alimentation, et de la résorption des produits septiques. On voit survenir l'amaigrissement, la teinte jaune paille, la cachexie de tout cancer.

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Terminaison. — Non traités, les cancéreux du larynx meurent en 12 à 15 mois par asphyxie progressive, due à l'obstruction des voies respiratoires, ou par asphyxie brusque, due à la paralysie des dilatateurs.

La trachéotomie précoce prolonge la vie de 16 à 18 mois. — Le malade meurt alors de cachexie, ou encore de complications : infection bronchopulmonaire, hémorragie, etc....

Pronostic. — Sera donc toujours très grave.

Diagnostic. — 11 importe de faire le diagnostic dès le début, pour pratiquer une intervention plus simple, et diminuer les chances de récidive. Ce diagnostic n'est possible que par la constatation des signes objectifs de la tumeur.

L'examen extérieur ne donne de résultats qu'à une période tardive. La palpation peut montrer alors une déformation du thyroïde, parfois augmenté de volume en totalité (carapace de homard d'Isambert). En cherchant à déplacer latéralement le larynx, on note, dans le cas de néoplasme de la face postérieure, la perte de la crépitation laryngée normale. — La recherche des ganglions les montre pris seulement à une période avancée, et du côté correspondant à la lésion. Dans les cancers sus-glottiques ils siègent dans la région sterno-mastoïdienne ; dans les cancers glottiques etsous-glottiques ils sont plus rares, et siègent d'abord dans les groupes prélaryngotrachéaux et récurrentiels. D'abord isolés, mobiles, les ganglions s'agglomèrent, forment des masses énormes qui peuvent ulcérer la peau, parfois après infection secondaire et suppuration. Ils sont rares dans le cas de sarcome.

L'examen laryngoscopique doit toujours être pratiqué chez tout individu de plus de 55 ans, présentant une affection rebelle du larynx. C'est lui seul qui permettra un diagnostic précoce.

Si la lésion siège sur la corde, elle se traduit au début par une coloration rouge, mal limitée, mais tranchant sur la coloration blanche habituelle de cette région. D'autres fois, c'est une tache opaque, brune. Elle est accompagnée d'un léger renflement de la corde.

Dans le reste du larynx, la rougeur se différencie moins de la coloration rouge de la muqueuse environnante. Ce- ^-^«??*w

pendant sur l'épiglotte, les aryténoïdes, x^ ^ ^h

il se produit assez rapidement un bour- . ^^-\

soufflement. /

Bientôt d'ailleurs, la tumeur va prendre fun aspect plus caractéristique (fig. ^ï). /

Elle forme une masse volumineuse, gé- / /

néralement unique, à surface irrégulière, \., Sapr/

végétante. Sa coloration est rouge, parfois ^^^^^^T*5^^^

avec des amas crayeux. Sa base d'implan-

. ,• ,i i i,i. .,, y-., . ! Fig. 22. — Tumeur maligne du larynx.

ta Lion est large, mal délimitée. Plus tard (d'après Coupard.)

il peut se produire des ulcérations peu

profondes, recouvertes de pseudo-membranes grisâtres ou de mucosités visqueuses. Le sarcome a une surface plus régulière, moins végétante que l'épi thélioma.

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D'une façon précoce dans l'épithélioma on observe l'immobilisation de la corde vocale correspondante.

Le toucher digital ne fournit de renseignements que dans quelques tumeurs extrinsèques.

Le diagnostic différentiel est difficile au début. Les diverses laryngites ont des lésions plus diffuses dans tout le larynx. — Les lésions tuberculeuses siègent plus fréquemment à la région interaryténoïdienne ; les ulcérations sont plus précoces, moins végétantes; les muqueuses avoisinantes sont décolorées ; il y a d'autres localisations bacillaires. — Dans la syphilis, la gomme siège surtout à l'épiglotte ; elle donne une ulcération profonde, taillée à pic; elle s'améliore très rapidement par le traitement antisyphilitique, qu'il faut toujours essayer pendant une huitaine de jours.

Les tumeurs bénignes ont un aspect différent, peuvent être multiples, avec des intervalles de tissu sain, n'entravent pas la mobilité du larynx.

En tout cas, dans le doute, on devra enlever par voie endolaryngée, soit la totalité de la tumeur, soit un fragment, si elle est trop volumineuse, et faire un examen histologique qui permettra le diagnostic.

Traitement. — Le traitement rationnel consiste dans l'ablation de la tumeur.

La voie endolaryngée, bien que préconisée encore par Frœnkel, est considérée par la majorité des chirurgiens comme insuffisante.

La voie exolaryngée comprend elle-même plusieurs méthodes : 1° La pharyngotomie sous-hyoïdienne sera réservée aux tumeurs limitées à l'orifice supérieur du larynx;

2° La thyrotomie, ou laryngo-fissure, consiste dans la section du thyroïde sur la ligne médiane, suivie d'ablation de la tumeur, puis suture du cartilage. Elle est toujours indiquée quand il s'agira de tumeurs intrinsèques, nettement circonscrites en surface et en profondeur, comme le montrera la persistance de la mobilité de la corde, l'absence de déformation du cartilage. Elle est à rejeter dans tous les autres cas;

5° L'hémilaryngectomie sera pratiquée dans les lésions plus avancées, mais ne franchissant pas la ligne médiane. Bien moins grave que la laryngectomie totale, elle permet en outre dans une certaine mesure la conservation de la parole ;

4° La laryngectomie totale a une mortalité opératoire s'élevant encore à 15 pour 100. Elle entraîne la suppression de la phonation; on peut y suppléer par le port d'appareils prothétiques, dont le meilleur semble être l'appareil de Delair.

L'ablation des ganglions susceptibles d'être envahis devra être pratiquée en même temps que l'extirpation de la tumeur.

La gravité des interventions, la fréquence des récidives font que certains chirurgiens se contentent encore de pratiquer la trachéotomie basse et précoce. Mais, bien que peu nombreuses, les guérisons définitives constatées après ablation de la tumeur, doivent faire préférer cette méthode.

La trachéotomie restera donc limitée aux cas d'urgence, c'est-à-dire d'asphyxie brusque, et aux cas où le malade est vu à une période trop tardive. A ce moment on cherchera en outre à calmer les douleurs par les

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fumigations, les pulvérisations, les badigeonnâmes avec l'huile mentholée au !/w20, Ks solutions cocaïnées, etc.... GUIMBELLOT.

LATHYRISME. — L'intoxication par l'ingestion des grains de plusieurs variétés de gesses (lathyrus) provoque un certain nombre de manifestations nerveuses que l'on comprend sous le nom de lathyrisme.

Tableau clinique. — Souvent, c'est à la suite d'un refroidissement occasionnel que les symptômes se déclarent : le sujet constate au réveil l'affaiblissement ou même l'impotence fonctionnelle de ses membres inférieurs; il est incapable de les mouvoir. En même temps que s'installe cette paraplégie, il éprouve des douleurs en ceinture, bientôt accompagnées de douleurs irradiées dans les jambes, de troubles sensitifs variés : anesthésie, hyperesthésie, fourmillements, etc. Parfois, on note des troubles sphinctéricns

Si l'atteinte est bénigne, au bout de peu de jours le malade peut se lever, mais la démarche est caractérisée par des troubles accentués; la démarche est spasmodique. A cette période, en effet, on constate des contractures, de l'exagération du réflexe rotulien, de la trépidation épileptoïde. Les troubles sensitifs ont disparu, ainsi que les troubles des sphincters. L'amyotrophie est rare. Pas de dystrophie tégumentaire, pas d'escarres. L'intelligence reste intacte.

L'évolution clinique du lathyrisme prend habituellement une allure chronique ; l'affection, sans entraîner la mort, est grave par le fait des lésions elles-mêmes qui assurent une impotence fonctionnelle de longue durée.

Diagnostic. — Le diagnostic estaisé pour peu que l'on pense à la cause étiologique actuellement admise. Sinon, surtout dans les premiers jours de l'affection, on peut faire la confusion avec le béribéri, dont les symptômes cadrent assez bien avec ceux du lathyrisme au début. Plus tard, le doute n'est plus permis, surtout devant l'état spasmodique présenté par les malades.

Il existe plus d'analogie avec les myélites syphilitiques, surtout les méningomyélites de cette nature. L'absence d'antécédents et de stigmates syphilitiques permet, dans une certaine mesure, d'établir le diagnostic; mais le lathyrisme peut évoluer avec ses lésions propres chez un syphilitique et le diagnostic devient parfois très épineux; le lathyrisme sévit souvent sous forme épidémique ; ce caractère aide à éclairer le praticien et contribue à faire écarter la nature syphilitique de l'affection qu'il est appelé à observer.

Étiologie. — Au point de vue étiologvjue, c'est la gesse, la jarosse, que l'on incrimine dans la pathogénie du lathyrisme. Est-ce la farine, sont-ce des moisissures qui présentent le pouvoir toxique ? C'est ce qu'on ignore encore.

La cuisson de la farine de gesse met à l'abri des accidents en détruisant la lathyrine qui en serait le principe dangereux. Aussi peut-on la recommander comme mesure prophylactique. Mieux vaut encore supprimer ce produit de l'alimentation pour éviter le lathyrisme.

Traitement. — Il n'existe pas de traitement qui soit spécifique du lathy-

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risme. Les diverses thérapeutiques employées, la révulsion sur la colonne vertébrale par l'huile de croton ou les pointes de feu, l'administration de bromure de potassium, sont restées jusqu'ici sans résultat bien certain. La strychnine doit être proscrite, elle ne ferait qu'exagérer la spasticité dont les membres atteints sont le siège. DOPTER.

LAUDANUM DE SYDENHAM. — Dans la nouvelle pharmacopée française, la formule et le titre du laudanum de Sydenham ont été modifiés.

I gr. de laudanum du Codex de 1908 correspond à 10 centigr. de poudre d'opium ou à 5 centigr. d'extrait; il doit contenir 1 centigr. de morphine.

Comparativement à l'ancien laudanum de Sydenham, la teneur en poids d'opium est diminuée d'un quart. Le nouveau laudanum donne XLI1I gouttes au gramme, alors que l'ancien n'en donnait que XXXIII; pour ces deux raisons, les prescriptions en gouttes du nouveau laudanum par rapport aux prescriptions de l'ancien comportent une augmentation du tiers.

Les chiffres maxima pour l'administration du laudanum de Sydenham (nouveau Codex) sont de 2 gr. par dose et de 6 gr. par jour. (Pour l'intoxication par le laudanum, v. Opium.)

Le laudanum de Rousseau a disparu de la pharmacopée. e. F.

LAURIER-CERISE (EAU DE). — V. Cyanhydrique (Acide).

LAVEMENT. — Médication dont on a largement abusé sous toutes ses formes au cours des siècles passés aussi bien que dans ces toutes récentes années, le lavement demeure cependant un procédé thérapeutique indispensable à notre pratique journalière. Toutefois, sans inconvénient lorsqu'on sait le prescrire à propos et avec une technique correcte, il peut entretenir au contraire et même provoquer en certains cas les désordres que l'on veut lui faire combattre. — Un certain nombre des indications à suivre dérivent de l'enseignement de mon maître, le Dr A. Mathieu.

II existe une assez grande variété de lavements. On leur demande couramment d'exonérer l'intestin, de combattre la constipation; mais pure ou additionnée de principes médicamenteux, l'eau de l'injection rectale peut présenter des propriétés hémostatiques, antithermiques, diurétiques, décongestionnantes, etc. Enfin, les lavements peuvent être vecteurs soit des principes médicamenteux les plus divers, soit de substances nutritives. Il en résulte trois grandes catégories de lavements ; simples ou évacuateurs, médicamenteux, alimentaires. Comme toutes les divisions, celle-ci est forcément un peu schématique ; elle répondra néanmoins aux nécessités d'un exposé pratique.

Technique et difficultés. — L'irrigateur du type Eguisier doit être actuellement complètement abandonné. On se sert ordinairement du bock, soit du bock à injections vaginales ordinaire, soit d'un bock à pression constante. Ce modèle est destiné à maintenir une pression égale pendant toute la durée de l'écoulement, de façon à compenser la diminution en hauteur de la colonne liquide. Un récipient de 1 litre de capacité est rigoureusement suffisant. On peut également se servir d'un vide-bouteilles. Ce