MARCEL LABBÉ
NYCTALOPIE. — Y. Héméralopie.
NYSTAGMUS. — Mouvemenls rythmiques du globe oculaire, indépendants de la volonté, inconscients pour le malade. C'est une sorte de tremblement rythmique de petite amplilude, tremblement associé, conjugué des yeux. Les mouvements sont courts, rapides, ne varient pas. Lorsque les oscillations ont lieu dans le sens horizontal, le nystagmus est dit horizontal, alors qu'il est vertical lorsque le mouvement oscillatoire a lieu de haut en bas, et oblique lorsqu'il se fait dans le sens intermédiaire; enfin, le nystagmus est dit rotatoire lorsque le globe oculaire subit des mouvemenls de rotation autour d'un axe anléro-postérieur (dexlrorsum ou sinislrorsum).
Nystagmus. 806
Le plus souvent bilatéral, il est parfois unilatéral ou plus accentué sur l'un des yeux.
Lorsqu'il est lié à des lésions oculaires (rétinite pigmentaire, aniridie, colobome, opacités cornéennes, cataracte) ou à une forte amétropie, on le dit congénital, mais il n'est pas prouvé qu'il soit en ce cas d'origine oculaire, les lésions de l'œil pouvant être au nystagmus ce que l'amétropie est au strabisme, une simple cause prédisposante.
Les lésions oculaires peuvent faire défaut et l'on a le nystagmus d'origine ci' ri'-l traie proprement dite, avec siège de la lésion dans les tubercules quadri jumeaux, les couches optiques, les corps restiformes, le cervelet et les centres labyrinthiques. Bonnier a appelé l'attention sur le nystagmus, avec spasme abducteur du côté de l'oreille atteinte, dans l'insuffisance et surtout l'irritation labyrinthique. On l'observe notamment dans la méningite aiguë, la sclérose en plaques, la maladie de Friedreich, la syringomyélie, le syndrome pédonculaire supérieur, les irritations dans le domaine du trijumeau, l'hémianesthésie alterne avec ptosis, la maladie de Parkinson, la maladie de Little et en général dans toutes les lésions qui atteignent le centre coordinateur des mouvements oculaires qui est situé dans la protubérance, que ce centre soit atteint directement ou tardivement par lésions (hémorragie, tumeur, du VIe ventricule).
On a observé un nystagmus spécial chez les bouilleurs qui travaillent dans les fosses à charbon, surtout chez les abatteurs (nystagmus des mineurs). La palhogénie de ce nystagmus est obscure. En tous cas, il est intéressant d'observer avec Ru lien et Ioteyko que les mineurs atteints sont parfois déchus au point de vue physique et psychique et que le trouble oculo-moteur revêt les caractères des tics et des crampes professionnelles. Mais celte théorie comporte des réserves. Les mineurs nystagmiques peuvent, en effet, devenir des névrosés ; la névrose est ainsi postérieure aux accidents oculaires, elle en est la conséquence, mais non la cause. Les objets paraissent être sans cesse en mouvement parce que le malade attribue les déplacements des images rétiniennes aux mouvements des objets eux-mêmes. Ce phénomène, qu'on ne trouve pas dans les autres formes de nystagmus, détermine d.u vertige.
Le nystagmus des mineurs peut guérir à condition de cesser le travail. On s'attachera à faire la rééducation motrice et psychique, à développer l'hygiène du mineur, à alterner son travail et à ne pas le confiner clans une nuit perpétuelle aux prises avec un travail monotone. PÉCHIN.
OBÉSITÉ. — Il est bien difficile de définir l'obésité, quel que soil, du reste, le point de vue auquel on se place, étymologique, social ou scientifique.
L'obésité (de ob et edere, manger) est, pour Littré, un excès d'embonpoint, et l'embonpoint, pour Littré encore, représenterait « le bon état du corps; se disant surtout des personnes un peu grasses » (en bon point, xvie siècle, c'est-à-dire en excellent état général).
Dans la définition commune, l'obésité est un état de conformation disgracieux du corps, dysharmonie des formes esthétiques, caractérisé par un embonpoint poussé à l'extrême.
Enfin, au point de vue scientifique, on ne se compromet pas en disant que l'obésité est un trouble de nutrition, s'affirmant non seulement par l'accumulation de graisse dans l'organisme, mais surtout par Y hypertrophie généralisée du tissu cellulo-adipeux (Javal, Th., Paris, 1900).
Pour Maurel (Congrès de médecine, 1905), l'obésité serait un des moyens employés par l'organisme pour éviter les inconvénients de la surnutrition. Ce terme de surnutrition est différent de celui de suralimentation . Il signifie état de l'organisme dans lequel les aliments absorbés dépassent les besoins, la suralimentation, étant, au contraire, fonction de l'état des organes digestifs, de la puissance fonctionnelle de ces organes vis-à-vis des aliments ingérés. Le mot de polysarcie (de crxpxoç, chair) doit être abandonné. Quant à celui cYadipose (àoe;, graisse), il s'applique plutôt aux adiposes partielles (lipomes, certains nœvi, adipose douloureuse de Dercum) (v. c. m.).
Considérations générales. — L'étude de l'obésité est liée, pour une part, à celle de la diathèse arthritique (V. Arthritisme), et tous les classiques signalent l'affinité de parenté entre l'obésité, la goutte, le diabète (Bouchard). Il est curieux, en tous cas, de voir les trois principes fondamentaux de l'alimentation courante, les albuminoïdes, les hydrates de carbone, les graisses, viciés dans leur assimilation, au cours de cette série morbide : goutte (albuminoïdes), diabète (hydrate de carbone), obésité (graisses). Il est curieux, encore, de voir ces maladies multiples se prolonger ou se succéder, au travers des lignées héréditaires directes ou collatérales, ou même se superposer chez le même individu; l'âge moyen de la vie restant le plus propice à leurs atteintes. Mêmes similitudes ou incertitudes au point de vue de la discussion nosologique du seuil différentiel de de l'état uricémique simple et de la goutte, de l'état glycosurique et du diabète, de l'état d'embonpoint et de l'obésité.
Obésité. 808
Pathogénie et Étiologie. — Pourquoi, sous quelles influences, la graisse va-t-elle s'accumuler, en excès, chez les obèses?
État physiologique. — Voyons ce qui se passe à l'état normal physiologique. Les graisses (beurre, margarine, huile, saindoux, etc.) pénètrent dans l'organisme à l'état alimentaire. Pour être assimilées, elles subissent, au contact des sucs digestifs, certaines transformations de liquéfaction, à'émulsion et de saponification, qui les dédoublent, en glycérine d'une part, et, d'autre part, en acides gras et en savons.
Une partie de ces produits de dédoublement sera utilisée immédiatement et directement. Elle fournira à l'organisme l'énergie et la chaleur nécessaires à la vie, l'autre sera transformée de nouveau en graisse et emmagasinée à titre de dépôt temporaire, de réserve momentanée, dans certaines cellules : les leucocytes, les cellules du foie, et surtout les vésicules adipeuses.
C'est sur ces réserves graisseuses, en les oxydant et en les brûlant au fur et à mesure des besoins de l'organisme, que viendront agir certains ferments lipasiques, lipoiy tiques, encore mal connus (Hanriol, Clerc, Doyon), avec l'aide des globules rouges, convoyeurs d'oxygène.
L'équilibre s'établit aisément à l'état normal, et h' mécanisme régulateur de l'évolution des graisses, placé sous la dépendance du système nerveux, est assuré par la subordination des dépenses au bilan des recettes, quelle que soit du reste l'origine des recettes. Car nous savons que l'organisme ne fait pas seulement de la graisse avec de la graisse, mois avec des albuminoïdes (viandes) et des hydrates de carbone (féculents, sucre).
État pathologique. — Partant de ces données physiologiques, il est possible d'expliquer l'état pathologique qui provoque l'obésité.
Que le laboratoire d'origine (sucs digestifs) soit troublé dans son bon fonctionnement, que les ferments lipolytiques destructeurs de graisse soient entravés dans leur élaboration, que les globules sanguins convoyeurs d'oxygène soient au-dessous de leur tâche de facteurs oxydants, que les matériaux graisseux soient absorbés en trop grande surabondance pour être en temps utile dédoublés et brûlés, et voilà que les réserves graisseuses vont s'accumuler, voilà que les cellules adipeuses vont s'hypertrophier ; l'état de surcharge est créé, parfois même le protoplasma de certains éléments cellulaires, surchargés de graisse, sera lui-même frappé par un processus de dégénérescence graisseuse (distinct de celui de la surcharge). Suivant la mise au premier plan de telle ou telle de ces hypothèses, on a formulé les théories suivantes :
Théorie digestive. — Toute obésité est fonction d'un état dyspeptique. (Leven a été plus radical dans celte conception que Bouchard.)
Théorie par excès de recettes. — Elle se définit d'elle-même.
Théorie par ralentissement de la nutrition. — Par diminution des dépenses (défendue par Bouchard).
Théorie poly-glandulo-vasculaire sanguine. — D'après laquelle les glandes vasculaires sanguines, et principalement la thyroïde, le testicule, l'ovaire seraient inférieures à leur rôle de glandes oxydantes.
Théorie anhoxémique. — La destruction de la graisse dans l'économie est
Obésité.
entravée par le manque d'oxygène. A celle catégorie appartiendraient les anémies, la chlorose, les hémorragies, les saignées, qui ont toutes pour effet de diminuer le nombre des globules ou de les priver d'hémoglobine.
Théorie trophonévrotique. — Elle met en cause la perturbation des centres nerveux bulbaires ou autres, présidant au mécanisme régulateur de l'évolution des graisses. 11 n'était pas inutile de rapporter ces théories, qui, chacune à leur tour, et suivant la prépondérance du moment, ont sanctionné et asservi maints systèmes thérapeutiques.
Les facteurs étiologiques prédisposants. — Ce sont Vhérédité, la sédentarité, et surtout le régime alimentaire riche en corps gras et en alcool, et, chez la femme, la gestation et Y allaitement.
Types cliniques. — La grande obésité. — La surcharge graisseuse est ici généralisée au tissu cellulo-adipeux sous-cutané et profond, ainsi qu'à certains viscères (foie, cœur). Le grand obèse de l'âge adulte, entre 55 et 45 ans, pèse de 120 à 150 kg. On a cité (Frank) un obèse de 55 ans pesant L240 kg., et on a pu voir chez Barnum un obèse de 520 kg. et âgé de 59 ans. L'aspect de tels obèses est monstrueux.
La face est lunaire, par l'élargissement des joues, et par la disparition de tout relief osseux ; les yeux sont cachés derrière les saillies sous et périorbitaires, quoique les paupières ne participent pas à la surcharge graisseuse, le menton informe à double et triple saillie se confond avec un cou « proconsulaire » et la nuque se plisse en bourrelets superposés.
Les séparations articulaires des segments des membres ont disparu, à peine marquées par des sillons linéaires, tout méplat, toute fosselte font défaut, les seins sont hypertrophiés, retombant en amas graisseux le long du thorax par leur propre poids aussi bien chez la femme que chez l'homme, l'abdomen se présente sous la forme d'un tablier panniculaire, masquant le trou ombilical, voilant parfois les organes génitaux, eux-mêmes recouverts par la graisse de la face interne des cuisses.
Le grand obèse marche les bras écartés du corps, les jambes également écartées l'une de l'autre, d'une démarche lente et dandinante. Bientôt impotent, il ne peut plus se mettre debout sans aide, ni s'asseoir quand il est couché.
La plupart des actes de la vie, manger à table, uriner ou aller à la garderobe, deviennent successivement difficiles ou impossibles, sans l'aide de l'entourage (Le Gendre). Un tel obèse, essouf/lé, dyspnêique< à visage anémié
Fig. 156. — Grande obésité non compliquée.
Age : 44 ans. Taille : 1 m. 80. Poids : 170 kilogrammes.
(Collection du Dr Sicard.)
Obésité.
ou au contraire vultueux, cyanose, à intelligence engourdie, à narcolepsie presque constante, est condamné à la mort subite, ou à la mort progressive par asystolie eardio-hépato- rénale. Ces grands obèses voient leur maladie survenir dans l'adolescence et pro-
Fie. 157.
Fig. 158.
Fig. 157.
Obésité. Poches graisseuses mammaires et abdominales. (Collection du Prof. P. Marie. Fig. 158. — Infantilisme et dégénérescence psychique.
gresser jusqu'à l'âge adulte. Ils gagnent de 5 à 10 kg par année et meurent avant leur 40° année.
L'obésité moyenne. — Il est admis qu'à partir et au-dessus de 1 m. 50 de taille, tout sujet doit peser en kg le nombre de centimètres au-dessus du
mèlre. L'obésité moyenne serait constituée par l'augmentation des cinq dixièmes du poids total, soit 105 kg environ pour un homme d'une taille de 1 m. 70. La gène physique résultant de l'exagération du tissu adipeux est moindre, les troubles fonctionnels moindres aussi.
La petite obésité. — Elle serait créée par l'augmentation des 3 dixièmes du poids total; soit 91 kg. pour un sujet de 1 m. 70.
L'obésité congénitale. — On a cité des cas d'obésité congénitale et intra-utérine pouvant môme être une cause de dystocie, mais de tels faits peuvent avoir été dus à des erreurs d'interprétation.
L'obésité de l'enfant. — C'est après la naissance que l'obésité infantile se développe. La véritable obésité de l'enfant est celle qui se déclare après le sevrage vers l'âge de 12, 18 mois (Comby).
L'obésité infantile est assez souvent combinée avec de la tuberculose
Fig. 159. — Adipose infantile.
(Goulet et Pyle.)
811 Obésité.
latente. Au « concours des bébés », les plus beaux nourrissons primés sont parfois des obèses à prédisposition bacillaire, qui succomberont plus tard à la tuberculose.
Vers l'adolescence, l'obésité peut apparaître, et évoluer ainsi progressivement d'année en année, jusqu'à l'âge adulte.
L'obésité associée ou compliquée. — 11 n'est pas rare de constater l'obésité associée à la goutte, au diabète, à la lithiase, à Y albuminurie, aux maladies cardiaques (Marcel Labbé). Chacune de ces obésités compliquées réclamera une thérapeutique un peu spéciale. Il n'est pas rare encore de la trouver associée au gigantisme, à Y infantilisme (Brissaud et Meige).
Les obèses pléthoriques. — Ils ont le visage congestionné; les lèvres, les ailes du nez et les joues sont violacées. Il existe de la polyglobulie sanguine.
Les obèses anémiques. — Leur peau est blafarde, leurs muqueuses sont exsangues. Ils présentent de la tendance aux syncopes (chlorose des géants de Bouchard). Chez eux la proportion des hématies et de l'hémoglobine peut être normale, l'exubérance du tissu adipeux étant seule en cause pour comprimer et rendre exsangues les vaisseaux périphériques.
Types pathogéniques. — A côté de ce grand facteur de l'obésité, la suralimentation, d'autres causes peuvent peut-être suffire à elles seules pour créer de toutes pièces certains types pathogéniques bien établis; je fais allusion aux obésités glandulaires (obésités endogènes par opposition aux obésités exogènes d'origine alimentaire). On pourrait ainsi distinguer l'obésité par dystrophie thyroïdienne, et l'obésité génitale par dystrophie testiculaire ou ovarienne. Carnot distingue parmi les obésités génitales de la femme, l'obésité de la puberté, l'obésité post-nuptiale, l'obésité maternelle, l'obésité de la ménopause, l'obésité des ovariotomisées. Avec Roussy, nous avons montré dans certains cas l'analogie de cette obésité post-opératoire avec la maladie de Dercum.
Lésions. — L'autopsie d'un sujet obèse est caractéristique par la présence de masses plus ou moins considérables de tissu adipeux dans l'hypoderme et les cavités splanchniques, ainsi que dans les espaces intermusculaires. La recherche des organes est laborieuse, perdus qu'ils sont dans les masses adipeuses. Les épiploons, les replis mésentériques sont surchargés de graisse. Le tissu conjonctif du cerveau,, du foie, du poumon, de la rate, ne participent pas à cette exubérance d'adiposité. Le tissu cellulaire du cœur peut, au contraire, présenter une surcharge considérable.
Les cellules propres du foie et du cœur peuvent en outre être le siège de localisations directes de la graisse, surcharge graisseuse d'abord qui peut provoquer consécutivement l'altération de la cellule, la dégénérescence graisseuse et la nécrobiose (d'où fréquence de l'insuffisance hépatique et cardiaque).
Diagnostic. — Le diagnostic s'impose dans la majorité des cas, et certes on ne confondra pas les adiposes partielles, par exemple les adênolipomatoses de la région cervicale, les lipomes, les adiposités consécutives aux arthropathies, à la paralysie infantile, les éléphantiasis filariennes, le trophœdètne de Meige, les œdèmes segrnentaires, avec l'obésité proprement dite (v. c. m.).
Obésité. 812
Uadipose douloureuse de Dercum (v. c. m.) peut prêter à confusion. Dercum a isolé cette affection en se basant sur l'existence d'une lipomatose s'affîrmant le plus souvent nodulaire , respectant la face et les extrémités des membres (c'est là le point nosologique différentiel essentiel), s'accompagnanl de douleurs spontanées ou provoquées, d'asthénie musculaire et de troubles psychiques divers.
Mais celte affection ne mérite peut-être pas, à notre sens, d'être si nettement individualisée, et on a signalé des termes de passage entre le syndrome de Dercum et l'obésité proprement dite. Nous-même avec Roussy avons signalé (1905, Soc. méd. hop.) l'apparition de l'adipose douloureuse chez deux femmes à la suite d'une castration totale. Or, l'une d'elles a vu ultérieurement (1905) sa face s'infiltrer de graisse et ses douleurs diminuer. Chez elle, le tableau clinique de la maladie de Dercum a fait place, à peu de chose près, à celui de l'obésité.
Le myxœdémateux a pour lui l'aspect particulier, vieillot, bouffi du visage, la sécheresse des téguments, la consistance du cheveu, l'absence- de corps thyroïde, l'efficacité de la thérapeutique thyroïdienne, etc.
Traitement. — L'obésité est-elle curable? — L'obésité vraie, de l'âge adulte, qui s'est installée progressivement, dans sa forme sévère, n'est pas curable, pas plus du reste que ne le sont le diabète légitime ou la goutte chronique. Entendons-nous. Il est vrai qu'à l'aide des régimes on pourra faire maigrir le plus souvent l'obèse, mais livré de nouveau à lui-même et à son alimentation primitive, le poids ne tardera pas à augmenter de nouveau. Lorsque l'obésité ne dépasse pas certaines limites, on peut, à l'aide d'un régime éternellement prolongé, la faire rétrocéder ou la maintenir stationnaire à titre de simple infirmité plus ou moins gênante. Aucune méthode thérapeutique de l'obésité ne peut être considérée comme infaillible, et il faut avouer que bien peu d'obèses traités arrivent à des résultats définitifs.
Certains obèses, les obèses goutteux, diabétiques, albuminuriques, cardiaques, présentent des indications thérapeutiques spéciales.
Mais il est cependant certaines règles générales que l'on peut formuler dans la cure de l'obésité commune.
Règles générales dans la cure de l'obésité commune. — Tout obèse qui veut maigrir doit s arme)- de patience et de volonté. Il prendra ses repas chez lui ou dans un sanatorium approprié. Il mangera seul ou avec des obèses s'associant au même régime. Une balance sera placée à sa proximité, de préférence dans sa chambre même. Les courbes de poids seront soigneusement relevées.
La cure doit être à peu près exclusivement diététique, accessoirement doublée d'agents thérapeutiques physiques (exercices divers, marche, escrime, massage, bains de vapeur, de lumière, électrothérapie, etc.).
On a proposé des régimes multiples : système Banting, Ebstein, G. Sée, A. Robin, Schwenninger, Debove, Javal, etc. Tous ou a peu près tous ont pu à l'occasion faire merveille, car ils reposent, dans leur ensemble, sur un principe fondamental : la réduction du régime alimentaire.
Il est certain que Y alimentation exagérée, pour le seul plaisir de la bonne chère et de la table, devient presque la règle dans le plus grand nombre des
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familles aisées el citadines. C'est là un abus contre lequel l'hygiène doit réagir. La ration alimentaire apte à entretenir un adulte au repos, en état de santé et sans perte de poids doit contenir, en effet (au minimum il est vrai), par2i heures (Gautier) : albuminoïdes 80 gr., graisses 60 gr., hydrates de carbone 500 gr., et puisqu'il s'agit d'un traité pratique, je tiens à traduire en langage culinaire : par 24 heures, deux biftecks de moyenne grosseur, 2 cuillerées d'huile, ou 2 cuillerées de beurre, deux petits pains (les plus petits pains dits de luxe), deux à trois pommes de terre de moyenne grosseur, de l'eau comme boisson.
Un tel régime est à la limite des besoins quotidiens de l'économie. Il représente, très juste, en énergie calorique, les 2800 unités qu'un sujet adulte doit fournir en 24 heures, puisque 1 gr. de substance azotée donne 5 calories, 1 gr. de graisse 9 calories, 1 gr. d'hydrate de carbone, 4 calories (la calorie étant, en physiologie, l'unité de la chaleur dégagée dans l'organisme vivant à la suite de l'apport de telle ou telle substance alimentaire, chaleur mesurée au calorimètre). Dès que les quantités de chacun des principes alimentaires tombent au-dessous des chiffres ci-dessus, l'individu dépérit.
Il détruit d'abord ses réserves de graisse. Les 70 kg. d'un adulte en bonne santé se décomposent schématiquement en 5 kg. de graisse, en 15 kg. d'albumine et 52 kg. eau. L'obèse augmente sa proportion de substances graisseuses au détriment de l'albumine, et ce sont ces réserves graisseuses que la réduction des aliments l'obligera à brûler et à détruire.
Enfin, puisque grâce aux travaux de Widal et Javal nous avons appris à reconnaître l'influence de la chloruration sur l'augmentation du poids du corps, même chez l'individu normal, supprimons, autant que possible, te sel de V alimentation de V obèse. Il existerait même pour H. Labbé et Furet une véritable dystrophie de ta fonction d' 'élimination cJdorurée chez l'obèse.
Avant de donner quelques exemples de régimes diététiques, il me semble utile de transcrire la valeur en calories d'une portion moyenne des aliments, tout préparés, tels qu'on les sert à table. Ces chiffres sont empruntés à Pascault.
100 gr. de pain égalent 260 calories.
500 gr. de lait non sucré 210 —
— sucré avec 18 gr. de sucre 280 —
— avec chocolat (35 gr.) 5G0 —
Légumes :
5 cuillerées d'épinards ou de salades cuites (180 gr. et
beurre 18 gr.) 180 —
5 cuillerées de haricots verts (120 gr., beurre 12 gr.). . 135 —
12 belles asperges (250 gr. et sauce blanche) 135 —
3 cuillerées de carottes, navets, salsifis (150 gr. et beurre
12 gr.) 165 —
Salade crue (40 gr. et huile 8 gr.) 75 —
Aliments azoté* :
2 œufs à la coque 160 —
80 gr. de viande (la valeur d'un bifteck moyen) 115 —
Farineux :
5 cuillerées de légumes secs en purée (140 gr., beurre
10 gr.) 545 —
Obésité. 81 i
3 cuillerées de haricots frais ou petits pois avec beurre
10 gr 515 calories.
5 cuillerées de riz ou céréales (40 gr. avec beurre 10 gr.). 215 —
3 cuillerées de macaroni (40 gr. et beurre 10 gr., fromage 20 gr.) 290 —
3 cuillerées de purée de pommes de terre (100 gr.,
beurre 10 gr., lait 50 gr.) 200
Châtaignes de grosseur moyenne 180 —
Aliments sucrés et desserts :
250 gr. dé fraises et sucre 20 gr 170 —
— de cerises, de prunes 120 —
— de raisins 160 —
— de poires, de pommes 100 —
2 bananes (200 gr.) 100 —
8 pruneaux cuits avec sucre 10 gr 145 —
4 petites cuillerées de confitures (70 gr.) 140 —
2 grandes cuillerées de crème à la vanille 105 —
Omelette soufflée (œuf 70 gr., beurre 10 gr., sucre k20 gr. 265 —
150 gr. de gâteau de riz 320 —
1 madeleine de 40 gr 140 —
1 petit suisse (70 gr.) ' 325 —
1 morceau de brie ou de gruyère (25 gr.) 90 —
4 grandes cuillerées de fromage à la crème (100 gr.). . 220 —
Potages :
Potages purées de légumes secs (100 gr. et beurre 10 gr.). 410 —
Purée de carottes, navets (beurre 20 gr.) 255 —
Soupe maigre à la laitue, à l'oseille (20 gr. de beurre et 20 gr. de pain) 205 —
Condiments :
50 gr. de beurre 385 —
3 cuillerées de sauce blanche 115 —
1 cuillerée de mayonnaise (huile 30 gr. et 1 jaune d'œuf). 330 —
1 grande cuillerée d'huile 105 —
2 morceaux de sucre (15 gr.) 60 —
Vins :
100 gr. de vin 60 —
100 gr. de bière 46 —
100 gr. de cognac moyen 29 i —
100 gr. de chartreuse jaune 381 —
Exemples de Régimes diététiques.
1° Chez le grand obèse, de 120 kg environ pour une taille de 1 m. 70.
Première semaine. — Prendre o à 4 litres de lait par jour. Un à 2 œufs en plus, suivant l'état général. Repos au lit.
Deuxième semaine. — Trois litres de lait par jour. Un œuf. Repos au lit.
Troisième semaine. — Trois litres de lait. Lever de l'obèse.
Quatrième semaine. — Deux litres de lait. Quelques exercices de marche, suivant l'état de résistance musculaire ou de faiblesse du malade.
Durant ce premier mois, un obèse de 120 à 130 kg aura pu maigrir de 0 à 8 kg environ. Le régime de réduction sera continué longtemps, mais avec de la viande et des légumes, suivant le système suivant :
2° Chez l'obèse moyen, d'une centaine de kg pour une taille de 1 m. 70.
Premier déejuner. — Tasse de thé tiède additionnée de jus de citron.
A midi. — Bifteck grillé ou œuf. Salade assaisonnée de peu d'huile, de vinaigre et de jus de citron, ou épinards ou chicorée. Un fruit. Une tranche de pain grillé..
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Le soir. — Poulet ou pigeon, ou gibier rôti- ou viande grillée, el en petite quantité. Salade. Un fruit. Une tranche de pain grillé.
S'abstenir de vin et à plus forte raison de bière, de liqueurs. On pourra boire à sa soif soit pendant les repas, soit en dehors des repas (Debove); il sera préférable d'avoir recours à du thé léger tiède ou chaud, additionné de jus de citron. Le café noir est permis après les repas.
Également, il faudra s abstenir de sel autant que possible, et bannir absolument le sucre, les gâteaux. Toutes les viandes, poulets, gibiers, etc. (sans sauces) sont permises ainsi que le poisson, les légumes verts, les œufs el même les pommes de terre cuites à l'eau, mais tous ces aliments devront être sagement mesurés, avec parcimonie.
L'obèse qui conserve pénible et harcelante la sensation de faim peut calmer ce besoin par l'ingestion de quantité plus ou moins grande de salade (romaine, laitue, cresson), ingestion qui n'entravera nullement la cure d'amaigrissement .
Un tel régime doit être longtemps continué, avec quelques écarts possibles, mais toujours contrôlé sévèrement par la balance. La perte de poids, plus accusée le premier mois, est de 4 à 6 kg environ, puis de 3 kg le second mois, de 2 les mois suivants, si bien qu'un obèse de 100 kg et d'une taille de 1 m. 70, peut perdre, par un régime de réduction approprié, 20 à 25 kg en 8 à 10 mois de traitement.
Agents physiques. — La cure diététique pourra être utilement associée aux exercices physiques (marche, escrime, équitation, natation) ; à l'hydrothérapie froide, aux massages, aux bains de lumière et hydro-électriques (Allard). Mais il faut se souvenir que, chez l'obèse, tout exercice trop violent ou trop prolongé doit être prohibé, et que les bains de vapeur sont interdits. Le cœur de ces malades en état de surcharge ou même de dégénérescence graisseuse les prédispose, en effet, à la syncope.
Médicaments. — Ils serviront à lutter contre la constipation : cascarine, séné, rhubarbe, magnésie, podophylle, etc. Certains malades se trouvent très bien de l'absorption tous les 2 jours le matin à jeun de 40 gr. de sulfate de soude ou de magnésie. Il faut se méfier de la thyroïdine et la proscrire absolument chez l'adulte. Mais elle peut rendre des services, à condition de la manier prudemment, citez V enfant ou l'adolescent obèse, même sans apparence de myxœdème.
Les obèses dyspeptiques, goutteux, diabétiques, albuminuriques, syphilitiques, anémiques, réclament d'autres indications thérapeutiques spéciales à côté de la cure de réduction. C'est au bicarbonate de soude (dyspepsie), au colchique ou au salicylate de soude (goutte), à l'antipyrine (diabète), au régime strictement déchloruré (albuminurie), à l'iodure (syphilis), au fer (anémie), que l'on s'adressera; mais c'est avec grande prudence qu'il faudra manier le colchique et l'antipyrine chez les obèses goutteux ou diabétiques; c'est également par tâtonnements chez de tels malades aussi bien que c/tez les obèses âgés qu'il faudra instituer la cure de réduction, sans l'exiger trop sévère dans les débuts du traitement.
Cures thermales. — Le traitement hydro-minéral consiste en l'emploi des eaux sulfatées mixtes. On envoie nombre d'obèses aux eaux de Brides,
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Châlel-Guyon, Vichy, Carlsbad, Marienbad, Hambourg-, Kissingen. Les obèses anémiques supportent mal la cure thermale.
Ainsi, le malade obèse sera souvent récompensé de ses efforts persévérants, il se sentira moins apathique physiquement et intellectuellement, et peu à peu il recouvrera son activité première. On obtiendra surtout un tel résultat chez les sujets devenus obèses à la suite d'excès alimentaires et de boissons alcooliques, de manque d'exercice, et de sommeil prolongé. Mais il faut avouer que quelques obèses mangent peu, et peuvent avoir une recette alimentaire normale ou même inférieure à la normale. Chez ceux-ci les résultais thérapeutiques seront moins brillants et moins constants. j.-A. SICARD.
OBSESSIONS. — L'obsession est un phénomène morbide caractérisé par « l'apparition involontaire et anxieuse dans la conscience de sentiments ou de pensées parasites qui tendent à s'imposer au moi, évoluent à côté de lui malgré ses efforts pour les repousser et créent ainsi une variété de dissociation psychique dont le dernier terme est le dédoublement conscient de la personnalité » (Pitres et Régis).
Rangées autrefois dans ces groupes morbides mal définis, décrits sous les noms de manie sans délire, monomanie, folie lucide, folie avec conscience, etc., considérées ensuite comme un des stigmates les plus nets de la dégénérescence mentale (syndromes épisodiques de la dégénérescence, Magnan), les obsessions sont rattachées par d'autres à la neurasthénie. Elles relèveraient tantôt de la neurasthénie congénitale ou dégénérative, et ce serait le cas le plus fréquent, tantôt de la neurasthénie accidentelle ou acquise. Quelques auteurs les font dépendre de névroses spéciales (névrose d'angoisse de Freud, psychasthénie de Janet) : l'existence de ces névroses en tant qu'entités est discutée, mais très acceptable.
Enfin, d'après une autre conception, l'obsession, état mixte neuro-psychopat hique, ne serait qu'un syndrome susceptible de se présenter à des degrés ou sous des formes variables dans diverses psychoses et névroses; il y aurait donc des obsessions de dégénérés, d'alcooliques, d'épileptiques, d'hystériques, de neurasthéniques, etc. (v. c. m.), ces dernières étant toutefois les plus fréquentes (Pitres et Régis).
Les obsessions présentent, comme caractères généraux, de survenir le plus souvent, chez des sujets prédisposés, à l'occasion de circonstances qui, d'habitude, chez les sujets sains, ne déterminent pas d'émotions profondes; d'être toujours accompagnées d'anxiété et souvent des manifestations physiologiques de l'angoisse ; d'être involontaires et incoercibles, les malades ne pouvant ni les provoquer, ni les chasser volontairement. Elles n'altèrent pas le mécanisme général de l'intelligence, le malade pouvant se montrer fort intelligent pour tout ce qui n'est pas du domaine de son obsession; néanmoins, il n'est pas rare de trouver par un examen attentif chez ces sujets, souvent en apparence supérieurs, certaines lacunes qui ont leur importance pour expliquer le développement des troubles dont ils sont atteints. Enfin, il est classique de dire que les obsessions sont toutes accompagnées de la conscience de l'état de maladie; cette conservation de la
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conscience n'est parfois que très relative, du moins au moment des paroxysmes.
Au point de vue pathogénique, ces phénomènes ont donné lieu à deux conceptions opposées, pour les uns (Westphal) l'obsession n'étant que la conséquence d'un trouble intellectuel, pour les autres (Morel) l'idée obsédante n'étant que la suite logique d'une émotion morbide (qui, d'après la théorie souvent citée de James et Lange et difficilement applicable à bien des cas d'anxiété, ne serait elle-même que la conscience des variations neuro-vasculaires péri phériques) .
Il est certain que l'obsession apparaît surtout comme un trouble morbide à base émotive, mais on peut se demander s'il n'y a pas plus, et si ce n'est pas dans des troubles plus profonds de l'activité cérébrale [(Insuffisance mentale par lésion de la volonté (Arnaud). — Théorie psychasthénique de l'abaissement du niveau mental ou de l'abaissement de la tension psychologique (Janet)], préexistant à l'obsession elle-même, qu'il faudrait chercher la cause réelle de ces phénomènes.
Plus fréquentes chez les femmes, les obsessions s'observent surtout de 20 à 45 ans. L'hérédité, souvent similaire, est notée dans les 4/5 des cas; elles naissent donc généralement, bien que les stigmates physiques de la dégénérescence manquent fréquemment, sur un terrain prédisposé. Souvent on relève au début un événement accidentel qui joue le rôle de cause déterminante : émotions dépressives, excès, surmenage intellectuel, fatigue cérébrale résultant de responsabilités imprévues, traumatismes, etc. L'étiologie sexuelle (satisfaction incomplète de l'excitation génésique) est parfois signalée, mais elle ne paraît pas avoir l'importance que lui attribuait Freud.
Variétés. — Suivant que l'anxiété se manifeste plus spécialement par une crainte ou par une idée, on peut diviser les états obsédants en états obsédants phobiques ou phobies proprement dites et en états obsédants idéatifs ou obsessions proprement dites (Pitres et Régis).
Phobies. — Tantôt la crainte anxieuse demeure imprécise ou ne se fixe que passagèrement sur un objet (phobies diffuses ou panophobies); tantôt, au contraire, elle se systématise et ne se manifeste qu'à l'occasion de certaines provocations, toujours les mêmes pour les mêmes malades (phobies systématisées ou monophobies).
Phobies diffuses ou panophobies. — Le symptôme principal est 1' « attente anxieuse » (V. Anxiété paroxystique, Angoisse, Névrose), le malade vivant dans un état permanent d'anxiété, avec paroxysmes éclatant sans motif ou provoqués par une cause souvent futile. Les crises peuvent débuter brusquement, la crainte anxieuse ne se fixe que pour un instant, se portant au hasard des circonstances sur une infinité de sujets et d'objets, et s'accompagne des symptômes physiques habituels de l'angoisse.
La prédominance de certains de ces symptômes a permis à Freud de décrire des « équivalents de l'attaque d'angoisse », analogues aux états larvés d'ANGOissE (v. c. m.) de Hecker : attaques avec troubles cardiaques (pseudo-angine de poitrine), avec troubles respiratoires (dyspnée nerveuse, asthme), avec sueurs nocturnes, avec secousses et tremblements, avec boulimie et vertige, avec diarrhée ou polyurie, avec troubles vaso-moteurs, avec N"« p. m. c. — v. 52
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paresthésies. Les attaques de terreurs nocturnes avec réveil angoissant, les attaques de vertige de locomotion ou de coordination sont également signalées.
Phobies systématisées. Monophobies. — La crainte anxieuse ne se manifeste qu'à l'occasion d'une sensation, d'une idée, toujours la même chez le même malade. L'excitation sensorielle la plus banale peut être le point de départ d'une phobie, que réveillera chaque fois son renouvellement ou son simple souvenir.
Les variétés de phobies sont naturellement innombrables; on peut, d'une façon d'ailleurs très arbitraire, les diviser en :
1° Phobies du corps : phobies des anomalies du corps et du visage ou morphophobies (phobie des poils, etc.) — des fonctions, des actes physiologiques ou physiophobies (phobie de la rougeur émotive ou éreuthophobie, Régis) (v. c. m.), phobie de la station debout et de la marche ou stasophobie et basopliobie (V. Astasie, Abasie, etc.) — de la douleur ou algopliobie — du tremblement ou trémophobie (H. Meige) (v. c. m.) des maladies ou nosopliobies (sy philophobie) et de la mort ou thanato phobie .
2° Phobies des objets (phobie de la malpropreté ou misophobie, phobie des objets pointus, épingles, ou aichmophobie) (V. Folie du toucher) — des êtres vivants (phobie des animaux ou zoophobie, de la femme ou gynéphobie, etc.).
5° Phobies des lieux ou topophobies (phobie des grands espaces ou agoraphobie, des espaces étroits ou fermés ou claustrophobie, etc.) (v. c. m.) des éléments (phobie du vent, des orages, de la nuit, etc.).
4° Phobies des idées, portant surtout sur des idées morales ou religieuses.
Ces classifications ne sont que d'un intérêt très secondaire; beaucoup plus importante est la division des phobies systématisées en constitutionnelles et accidentelles (Pitres et Régis).
A. — Les phobies systématisées constitutionnelles peuvent se rencontrer chez des sujets de haute culture intellectuelle; il n'est pas rare d'en voir, signalées à titre de singularités isolées, dans des biographies d'hommes célèbres (phobie des chats de Napoléon Ier, de Wellington, par ex.). D'après Pitres et Régis, la phobie systématisée constitutionnelle présente les caractères suivants :
« 1° Elle s'allie à une hérédité chargée, souvent similaire, à un tempérament névropathique, hystérique ou hystéro-neurasthénique, et peut, dans le milieu de la famille ou de l'intimité, se présenter sous la forme de phobie à deux et familiale (V. Folie a deux) ;
« u2° Son début, très précoce, a lieu dans l'enfance ou à la puberté;
« 5° Elle peut, mais cela n'a guère lieu que lorsqu'elle constitue un stigmate indélébile de déséquilibration émotive, demeurer unique et persister indéfiniment sous la même forme, avec des alternatives de paroxysme et d'accalmie;
« 4° Le plus souvent, plusieurs phobies systématisées se succèdent dans la vie du sujet, au hasard d'événements, même sans importance, ou bien il existe une phobie primitive et permanente, prédominante au milieu d'un certain nombre d'autres phobies accessoires. »
819 Obsessions,
B. — La phobie systématisée accidentelle apparaît surtout entre 50 et 50 ans, chez des sujets à prédisposition héréditaire moins marquée, à l'occasion d'un ébranlement émotif intense, d'un choc moral, d'un accident, etc. (phobie traumatique, Freud). Dans les paroxysmes angoissants, la reproduction de la sensation première est toutefois si intense, qu'elle en arrive à être reconstituée intégralement comme en une sorte d'hallucination (hallucination du sentiment). Quelquefois, la phobie systématisée succède à une phobie diffuse qui se fixe sur un objet à l'occasion d'un choc émotif quelconque.
Obsessions. — L'obsession peut exister d'emblée, mais elle n'est souvent qu'une « forme aggravée ou, pour mieux dire, intellectualisée de la phobie. » D'ailleurs, il n'est pas rare de voir dans cette dernière la crainte subsister entre les paroxysmes sous forme de pensée plus ou moins obsédante : on trouve tous les intermédiaires entre la phobie pure réduite à l'attaque anxieuse et l'obsession intellectualisée (Pitres et Régis). On dislingue généralement, bien que cette division soit sans fondement au point de vue psychologique, les obsessions idéatives (avec idée fixe simple) et les obsessions impulsives (avec idée impulsive), les obsessions inhibitoires pouvant être considérées comme une variété de ces dernières.
1° Obsessions idéatives. — L'idée obsédante est une idée parasite, involontaire et automatique, étrangère au cours normal des idées et parfois en contradiction avec lui.
Néanmoins, d'après Janet, la permanence de l'idée ne serait pas chez les psychasthéniques un fait aussi involontaire et aussi automatique que chez les hystériques, mais proviendrait d'un effort permanent du sujet pour maintenir son attention sur la même idée. Evoquée par d'innombrables phénomènes en apparence sans rapports avec elle (association de contiguïté dans le temps ou le lieu, consonances, associations indirectes, etc.), son apparition ne serait pas la conséquence d'une association automatique, précise, invariable, résultant de liaisons d'idées anciennement établies comme dans l'hystérie, mais d'une association cherchée et construite actuellement par le malade (manie de la fixité et manie de l'association).
Les variétés d'obsessions sont innombrables : obsession du sacrilège, du crime (dont le remords, portant soit sur un acte isolé, soit sur tous les actes de la vie sans exception, est une des manifestations les plus importantes), de la honte de soi, honte morale ou honte du corps, obsessions hypocondriaques, etc. Toutes les idées peuvent devenir obsédantes, mais principalement celles relatives à la morale, à la métaphysique, à la religion; elles portent souvent sur des actions mauvaises ou tout au moins paraissant odieuses ou ridicules au sujet, et il s'agit alors généralement d'actes extrêmes, les plus odieux ou les plus sacrilèges que le sujet puisse concevoir. Quelquefois, elles présentent le caractère particulier dit « de contraste », le malade étant obsédé par exemple au moment d'une prière par une idée impie ou grossière ou étant poussé à dire le contraire de ce qu'il pense ou de ce qu'il voudrait.
D'après Freud, l'idée obsédante ne serait qu'une idée substituée, dérivant par un mécanisme variable d'une idée-mère primitive, toujours relative à la
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vie sexuelle de l'individu. Ce dernier point est exagéré, mais la transformation de l'idée obsédante par une série dévolutions est fréquemment observée. Plusieurs idées peuvent coexister, une restant prédominante.
L'obsession est généralement paroxystique; la lutte contre l'idée parasite augmente les phénomènes d'émotivité, et à l'anxiété accompagnant l'idée obsédante, se joint celle de ne pouvoir la chasser. Enfin on peut, comme pour la phobie, distinguer un type constitutionnel de l'obsession (précocité, chronicité, prédominance d'emblée de l'élément intellectuel) et un type accidentel (succède à une phase phobique; évolution paroxystique).
Souvent ce ne sont plus seulement des idées déterminées, mais des opérations d'ordre intellectuel, des réflexions, des comparaisons, des recherches qui s'imposent à l'esprit du sujet d'une façon irrésistible. « Il s'agit toujours d'opérations intellectuelles interminables à propos de très petites choses qui occupent dans l'esprit du sujet une place tout à fait disproportionnée avec leur importance réelle (agitations mentales, Janet). » Quand elles sont systématisées, elles constituent les différentes manies mentales : manie de l'interrogation, de l'hésitation (V. Folie du doute), de la délibération, des présages, de la répétition, de la perfection, onomatomanie (besoin de répéter mentalement un mot), arithmomanie (besoin de compter les objets, par exemple les fenêtres des maisons), etc. Quand elles constituent le phénomène connu sous le nom du rumination mentale [v. c. m. (Legrand du Saulle)] dans lequel, de questions en questions ou par des associations d'idées interminables, l'esprit travaille inutilement pendant des heures, tantôt tournant en cercle et revenant au point de départ, aux questions du début, tantôt se lançant dans des séries d'idées différentes, sans jamais aboutir à une conclusion.
En réalité, il ne s'agit toujours que de simples variétés d'une même maladie, et même, « lorsqu'on examine les choses de près, on s'aperçoit que la plupart des idées qu'on observe dans les obsessions ne sont, avec toutes les variantes que comporte la pensée humaine, que des idées d'hésitation, de perplexité, pour tout dire en un mot, de doute; si bien qu'on peut dire, sans crainte de se tromper, que le doute anxieux est à la base de la plupart, sinon de toute les obsessions (Pitres et Régis).
2° Obsessions impulsives. — L'idée obsédante d'accomplir un acte ne se différencie en rien des idées obsédantes précédentes (V. Impulsion). Dans le cas d'impulsion banale concernant un acte bizarre ou ridicule et quand l'anxiété est trop vive, les malades cèdent en se dissimulant plus ou moins. Dans les obsessions dites criminelles, obsessions génitales, (certains pervertis et invertis) obsessions impulsives à la boisson (dipsomanie), au jeu, au vol (kleptomanie), à Yincendie, au suicide, à Yhomicide, etc. (v. c. m.), les malades arrivent généralement à résister. Quand une obsession aboutit au crime ou au délit, il s'y adjoint habituellement un autre facteur tel que : dégénérescence marquée, affaiblissement intellectuel, intoxication alcoolique ou morphinique, idée délirante, contagion par l'exemple ou les journaux, attraction trop forte de l'étalage, etc. (Pitres et Régis). Le suicide est quelquefois signalé, mais le plus souvent le malade se lue parce que sa maladie lui rend la vie insupportable et non parce qu'il y est poussé par une véri-
821 Obsessions.
table impulsion. L'exécution d'une obsession est toujours précédée d'idée et de lutte; elle est suivie d'une détente physique et morale (et non comme on le dit quelquefois d'une véritable satisfaction) d'ailleurs incomplète et momentanée. Enfin, il est intéressant de noter que la phobie d'un acte présente les plus grands rapports avec l'impulsion correspondante, et que, plus un malade a la crainte anxieuse de commettre un acte, plus il se sent poussé à l'accomplir.
5° Dans Yobsession aboulique ou inhibitoire, le malade est dans l'impossibilité d'exécuter un acte quelconque (inhibition urinaire, génitale, verbale, etc.), et cette impuissance s'accompagne d'une anxiété plus ou moins vive. Quelquefois l'acte est encore possible, mais il est pénible, précédé de mouvements inutiles et sans aucun rapport avec lui, comme si le malade avait besoin de s'entraîner.
Évolution des obsessions en général. — On décrit une forme aiguë (débutant brusquement à la suite d'un choc moral, d'une infection ou d'une intoxication, se présentant généralement sous l'aspect d'une phobie diffuse ou systématisée et guérissant au bout de quelques semaines ou quelques mois) et une forme chronique intermittente (surtout phobies systématisées constitutionnelles), rémittente (variété la plus fréquente : l'obsession ne diparaîl jamais complètement entre les paroxysmes) ou continue.
La nature des idées obsédantes est habituellement commandée, au moins pendant un certain temps, par la nature des émotions qui les ont provoquées. Quelquefois elles conservent leur caractère primitif, mais plus souvent elles se transforment soit par analogie, soit par contraste, ou s'étendent par des raisonnements successifs à des objets qui, si on ne connaissait les intermédiaires, paraîtraient n'avoir plus aucun rapport avec elles.
Plusieurs obsessions ou phobies peuvent se succéder ou s'ajouter chez le même malade : telle une malade qui, atteinte de folie du doute avec interrogations anxieuses sur tout les sujets, avait de la mysophobie, de l'aïchmophobie, de la pyrophobie, de l'agoraphobie, de l'arithmomanie, etc.
Toute obsession s'accompagne de lutte et c'est ce qui différencie l'idée obsédante de l'idée délirante que le malade accepte sans révolte. Ces efforts pour chasser l'idée parasite redoublent l'anxiété, mais n'aboutissent généralement à aucun résultat ; souvent même ils ne paraissent que la renforcer, car « toute idée que l'on discute tend, par ce fait même, à devenir plus nette dans la conscience » (Séglas) ; aussi les malades ont-ils recours à une série d'artifices, autres que la lutte directe, pour prévenir les accès ou pour en atténuer les effets. Ils recherchent par exemple le témoignage d'autrui, s'efforcent de détourner leur attention en poursuivant un ouvrage ou en exécutant un acte inutile; beaucoup des lies (v. c. m.), que l'on rencontre si fréquemment chez les obsédés, ont eu pour origine un mouvement de défense (signes de croix chez les obsédés du sacrilège, clignements d'yeux, claquements des doigts, etc.). Ces moyens sont surtout employés par les obsédés impulsifs, mais il est à remarquer que, dans la majorité des cas, ces malades, qui se disent poussés au crime par un besoin irrésistible, n'exécutent rien du tout ou n'ont besoin pour résister que d'un appui en somme bien minime (cas souvent cité d'un malade qui se faisait lier les
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pouces avec un ruban pour résister à une impulsion à l'homicide).
On admet assez généralement que les obsessions sont conscientes. Séglas a montré que, du moins pendant les paroxysmes, la conservation de la conscience n'était que relative et que l'obsession impliquait un commencement de désagrégation du moi. Il existe des variations à cet égard, et, si beaucoup de malades paraissent garder une notion exacte de ce qui se passe pendant leurs accès, on en trouve parfois qui, ayant la crainte anxieuse d'un acte, finissent à certains moments par ne plus savoir s'ils l'ont exécuté réellement ou non.
Les obsessions, contrairement à ce qu'on croyait autrefois, peuvent s'accompagner d'hallucinations (v. c. m.). Mais ces hallucinations (qu'il ne faut pas confondre avec les hallucinations obsédantes) sont en somme assez rares chez les psychasthéniques; elles sont généralement incomplètes, mal extériorisées et manquent souvent de réalité. Elles sont symboliques, surtout constituées par l'évocation d'un signe qui matérialise en quelque sorte les pensées qui sont l'objet de l'obsession (hallucination représentative). Ce sont plutôt des hallucinations visuelles.
L'étude de ces malades est difficile, car ils cachent les idées qui les tourmentent et évitent d'en parler même à leurs proches, soit par une sorte de honte, soit par impuissance à exprimer clairement ce qu'ils éprouvent. Presque toujours on retrouve, même pendant les périodes de rémission, des troubles plus ou moins marqués de l'activité cérébrale (diminution de la volonté, irrésolution continuelle, diminution de l'attention, impossibilité d'un effort intellectuel et même parfois physique, découragement et mécontentement de soi-même, sentiments de mélancolie et d'ennui perpétuel, émotivité exagérée pour des choses sans importance, etc.), troubles qui, antérieurs à l'obsession elle-même, jouent certainement un rôle dans son développement. On retrouve également des symptômes physiques, céphalalgie, névralgies, troubles digestifs, etc. : ce sont ceux que l'on observe dans tous les états neurasthéniques.
Terminaison. Pronostic. — Les obsessions peuvent guérir définitivement (durée moyenne : 8 à 12 mois), guérir et récidiver (5/4 des cas) soit sous le même type, soit sous des types différents, passer à l'état chronique (1/10 des cas), et enfin, dans quelques cas, verser dans l'aliénation mentale.
Le pronostic, toujours réservé, dépendra du terrain, les obsessions accidentelles étant plus curables que les constitutionnelles, et de la variété d'obsession, les obsessions idéatives étant plus tenaces que les phobies systématisées, plus graves elles-mêmes que les phobies diffuses qui guérissent assez généralement.
Quelquefois l'obsession persiste indéfiniment; certains malades finissent par accomplir automatiquement certains actes, presque sans accompagnement émotionnel ; d'autres tombent dans une sorte de misanthropie et vivent dans un état de séquestration volontaire. L'affection paraît fréquemment s'atténuer avec l'âge, à partir de la cinquantaine.
Le passage à la folie a été longtemps discuté; la possibilité est maintenant admise, les phobies ayant plutôt tendance à aboutir à la mélancolie anxieuse, les obsessions idéatives à la paranoia rudimentaire. Sur 400 cas
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d'obsessions, Pitres et Régis citent 8 cas de psychose avérée et 11 cas de transition ; sur 300 cas, Janet en signale 23 ayant versé clans l'aliénation ou dans des états très approchants.
Allant plus loin, certains auteurs ont considéré que des états obsédants sont à la base des délires systématisés dont la période d'incubation est due à la rumination mentale, au doute anxieux qui, s'il s'applique à un objet moins bien défini que dans l'obsession proprement dite et avec un caractère plus égocentrique, n'en est pas moins un phénomène psychologique très voisin de celle-ci. La même théorie a été appliquée à la genèse de la mélancolie.
Diagnostic. — Le diagnostic peut se poser avec certains étals physiologiques (idées fixes, passions), les idées fixes hystériques (stigmates, suggeslibilité et subconscience, moindre intensité des phénomènes émotionnels, pas de sentiment de doute, exécution des idées impulsives), les idées fixes neurasthéniques (n'ont pas le même caractère d'idée parasite en contradiction avec le cours régulier des pensées, ne s'accompagnent ni d'efforts, ni de lutte), Yépilepsie (impulsion soudaine, non précédée d'idée ni de lutte, inconsciente et suivie d'amnésie), les états mélancoliques (idées délirantes, désir et non peur du suicide, diagnostic d'autant plus difficile qu'il existe des états mixtes), la paranoïa rudimentaire (idées délirantes, sans paroxysme anxieux), la paralysie générale (seulement au début), les idées fixes délirantes, notamment dans les infections et les intoxications comme Yalcoolisme (l'idée délirante est acceptée comme réelle par l'esprit du malade) (v. c. m.).
Traitement. — On s'occupera d'abord de l'hygiène du malade en surveillant son alimentation (supprimer le vin et l'alcool, les sauces, les graisses, les viandes faisandées; réduire la proportion des viandes et conseiller surtout le lait, les œufs, les farines et les légumes verts), ses fonctions intestinales et son sommeil.
Le traitement médicamenteux comprendra l'emploi — très réservé car il faut craindre l'accoutumance — des calmants et des hypnotiques (bromures contre l'agitation; trional, véronal, etc., contre l'insomnie; opium contre l'anxiété et l'angoisse) et l'emploi des toniques (glycérophosphales, acide phosphorique, sérum de Chéron, etc.). Dans quelques cas, les médications thyroïdienne et ovarienne ont paru rendre des services.
L'hydrothérapie sera utilisée surtout sous formes de douches tièdes, de bains et d'affusions. L'hydrothérapie froide est généralement trop excitante pour ces malades, néanmoins il serait exagéré de la proscrire complètement et, chez les malades jeunes et vigoureux, déjà un peu calmés, la douche froide amène souvent une amélioration rapide. Enfin l'électricité (électricité statique, courants de haute fréquence) sera parfois un bon adjuvant.
Mais il est incontestable que le traitement moral est de la plus grande importance. L'internement est inutile et même nuisible dans la plupart des cas; le traitement rigoureux de Weir Mitchell ne paraît pas toujours donner de bien bons résultats. En revanche l'isolement relatif, c'est-à-dire la séparation pour un temps du milieu familial, est souvent indispensable. La suggestion à l'état de veille peut produire des améliorations; par contre,
Odontalgie. 824
il est à remarquer que, dans la majorité des cas, les vrais obsédés, non hystériques, ne sont pas hypnotisables.
Ces malades sentent le besoin d'un appui moral et une direction un peu autoritaire n'est pas pour leur déplaire. Seulement il ne faut pas oublier qu'il s'agit de sujets intelligents et aimant à être traités comme tels, auxquels par conséquent on ne doit pas servir des affirmations quelconques, sous peine de perdre immédiatement leur confiance. On montrera qu'on s'intéresse à eux, qu'on connaît leur maladie et, dans la conversation, on s'efforcera de leur faire voir l'inanité de leurs préoccupations et de leurs craintes. Plutôt que de les pousser à lutter directement contre l'idée obsédante, il est préférable de les amener à faire des efforts physiques ou intellectuels quelconques en dehors du sujet habituel de leurs préoccupations; les exercices physiques et le travail professionnel sont surtout recommandâmes. On arrive ainsi, tout en détournant leur attention de l'objet de leur obsession, à une véritable rééducation de l'attention et de la volonté. Enfin il est indispensable, pour achever leur guérison et la maintenir, de leur trouver une situation, un genre de vie en rapport avec l'effort dont leur cerveau est capable.
Le traitement des obsédés, comparable par plus d'un point à celui des tiqueurs (V. Tics, Discipline psycho-motrice, Psychothérapie), est long et demande beaucoup de patience de la part du médecin, qui d'ailleurs doit s'attendre, au bout d'un certain temps, à voir son influence s'user et son malade chercher un autre directeur de conscience.
BRÉCY et TBÉNEL.
OCCLUSION INTESTINALE. — V. Intestinale (Occlusion).
ODONTALGIE. — Ce terme très vague désigne toutes les douleurs ayant ou semblant avoir pour siège une ou plusieurs dents. La détermination de la cause est parfois extrêmement délicate, et pourtant le traitement ne peut être qu'un traitement causal; d'où l'importance d'un diagnostic très précis. Il importe d'éliminer tout d'abord les affections douloureuses des autres régions, notamment la névralgie faciale ou prosopalgie, dont la forme la plus redoutable est le tic douloureux de la face (V. Trijumeau). Nous ne nous occuperons ici que de l'odontalgie véritable, de la douleur d'origine dentaire. La carie peut provoquer cette douleur à tous ses stades. Le plus souvent le malade indique lui-même le siège de la souffrance; mais ses indications doivent être contrôlées avec le plus grand soin, car le patient peut se tromper et localiser sa douleur au niveau d'un organe, alors que celleci est provoquée par l'organe voisin. Au 2e degré, l'odontalgie est provoquée par l'action mécanique; le traitement en découle naturellement : mettre un pansement occlusif; un simple tampon d'ouate suffit pour éviter le retour des douleurs; mais il est préférable de faire un peu d'antisepsie en le trempant dans une solution d'acide phénique, dans une essence comme l'essence de girofle, ou simplement dans une solution alcoolique. Ce pansement protège la dent contre la mastication et favorise la création physiologique de la zone de défense de la dentine. En effet, la dent se défend contre l'infection; il y a rétraction des fibrilles du tomes, tandis qu'il se produit une
825 Odontalgie.
zone de calcification qui retarde quelque peu la marche de la carie. C'est de la formation de cette zone que dépend la progression plus ou moins rapide de l'affection. Quand le pansement est resté en place quelques jours, il peut être enlevé ; la dent n'est généralement plus sensible dans ses couches superficielles à l'action des agents mécaniques. Une simple obturation à la gutta permet d'obtenir le même résultat. Ceci ne constitue évidemment qu'un traitement d'urgence de la douleur : il faut ensuite traiter la dent et l'obturer définitivement.
L'odontalgie due à la carie du 5e degré est plus inlense; elle est spontanée, et les douleurs reviennent par crises paroxystiques plus ou moins prolongées et violentes. Il s'agit de pulpite : nous en avons indiqué le traitement (V. Carie dentairk). Pour calmer la douleur elle-même, on emploie des antiseptiques, des analgésiques ou des vaso-conslricteurs luttant contre la congestion. Voici quelques formules qui répondent à cette indication :
Chlorhydrate de cocaïne. . . . /
— de morphine. . . \ Essence de girofle q. s. pour une pâte épaisse (Roy).
ou encore :
Chlorhydrate de cocaïne 1 gramme.
Adrénaline à 1/1000 q. s. (Roy).
OU
Teinture d'opium ) 0
^U1 « r aa 2 grammes.
Chloroforme S
Teinture de benjoin Codex 6 —
Le point important est de combler la cavité de façon à ce que le malade ne puisse y atteindre, car c'est souvent un simple mouvement de succion qui réveille les douleurs et les crises. En outre, le pansement ne doit pas être compressif, et le tampon porteur de la mixture placé exactement sur la partie dénudée de la pulpe.
Dans le cas où l'odontalgie est provoquée par une carie du 5e degré avancée, le traitement de la douleur est le même; mais il est insuffisant et n'est pas aussi effectif, l'altération étant plus profonde. On ouvrira la cavité pulpaire si possible : en tout cas, la guérison ne peut survenir qu'après traitement de la dent.
La thérapeutique est la même lorsqu'il s'agit de carie au 4e degré : désinfection de la dent et mixture calmante. Dans ce cas et dans le précédent, ne pas laisser la dent obturée très longtemps (24 à 48 heures au maximum); il est nécessaire, pour éviter des accidents infectieux, que la cavité communique avec l'extérieur. Badigeonner la gencive avec de la teinture d'iode au niveau de la dent malade. En cas d'abcès, appliquer le traitement d'usage (V. Abcès dentaire). A l'intérieur, anlipyrine en cachets, à la dose de 0 gr.25 à 2 gr. en 24 heures, par petites doses de 0 gr. 25 à 0 gr. 50, pyramidon, elc.
Si l'odontalgie est due à de l'arthrite, traumatique ou secondaire, révulsion au niveau de la gencive, bains de bouche tièdes, badigeonnages calmants sur la gencive.
On peut se trouver en présence d'un plus ou moins grand nombre de caries douloureuses : on peut, comme traitement d'urgence, prescrire des
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bains de bouche calmants. La formule suivante convient à cet usage :
Teinture d'arnica 20 grammes.
Laudanum de Sydenham 1 gramme.
Eau distillée 300 grammes.
Pour garder dans la bouche pendant quelques minutes (Magitot).
Enfin, quand l'odontalgie est d'origine extra-dentaire, il faut en chercher la cause sur le trajet des différents rameaux des nerfs maxillaires et s'adresser à la cause directement. Quelquefois il s'agit de névralgie des édentés. On peut également songer à une osléile de cause rhumatismale, à une production syphilitique tertiaire, à une tumeur, agissant par compression nerveuse. Le traitement symplomatique est à peu près de nul effet. Il faut s'adresser à la cause directement. e. SAUVEZ.
ŒDÈME. — L'œdème est l'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané et du tissu cellulaire des organes. Quand l'œdème est généralisé, on le désigne encore sous le nom d'anasarr/ue.
Symptomatologie. — L'œdème peut apparaître lentement, progressivement ou par poussées fugaces; il peul au contraire débuter brusquement, et être intense et généralisé d'emblée.
Quand il est constitué, il se présente avec un certain nombre de caractères objectifs : il détermine une tuméfaction qui modifie la morphologie de la région qu'il occupe et dont l'intensité varie suivant la région (énorme au scrotum, aux paupières, presque nulle au front et à la région palmaire). La coloration est variable : la peau est luisante, la teinte est blanche (œdème rénal), bleutée (œdème cardiaque), rosée (œdèmes in(lammatoires). La consistance de l'œdème est caractéristique : le doigt y détermine le phénomène du godet : la pression y provoque une dépression cupuliforme, une compression forle et prolongée par un vêtement ou par une attitude y marque un sillon. La température locale est abaissée, on peut observer aussi des anesthésies ou des sensations subjectives de fourmillements, de picotements, de tension.
Les urines subissent le contre-coup de l'apparition de l'œdème : il y a une véritable spoliation séreuse (Lœper et Laubry), la quantité des urines est diminuée, la quantité des substances organiques (urée) et inorganiques (NaCl, phosphates, etc.), est diminuée, ou bien la quantité des substances inorganiques est normale. Le chlorure de sodium est diminué : il y a rétention des chlorures. Il y a insuffisance de l'élimina lion provoquée du bleu de méthylène (Achard, Lœper, Laubry) ou de chlorure de sodium.
La composition du sang est modifiée : il y a une véritable saignée sére//se : il y a augmentation' de la densité de sérum, élévation du taux de l'albumine fixe et<lu nombre des hématies.
Enfin l'œdème peut être viscéral; Y œdème du poumon aigu ou suraigu en est une modalité et peut survenir en dehors de toute localisation d'œdème aux membres.
L'évolution de l'œdème est variable : il peut disparaître brusquement au milieu de phénomènes critiques et cette disparition annonce comme eux la guérison. Ces phénomènes existeraient sans l'œdème, mais l'œdème les
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accentue : ce sont la polyurie avec décharge des substances organiques et inorganiques, la dilution sanguine qui s'accompagne des trois signes : diminution de la densité du sérum, diminution du taux de l'albumine fixe et du nombre des hématies, phénomènes inverses de ceux indiqués plus haut à propos de la saignée séreuse.
Cette résorption des œdèmes est suivie quelquefois d'accidents cérébraux (torpeur ou convulsions), de congestion œdémateuse des poumons.
Mais l'œdème n'a pas toujours cette même évolution : il peut régresser plus lentement ou même persister indéfiniment et passer à l'état chronique : la peau s'épaissit, le derme devient dur; la peau est écailleuse et pigmentée.
Cette évolution peut être modifiée par des complications : dermatoses : érythèmes avec lichénification et eczématisation secondaire, ou infections : ecthyma, acné, impétigo, érysipèle, phlegmons, abcès, ou troubles trophiques.
Caractères du liquide d'œdème. — On peut recueillir du liquide d'œdème par une moucheture ou par aspiration avec une seringue à aiguille capillaire. Le liquide est transparent ou citrin, sa densité varie de 100*2 à 1010. Le point cryoscopique varie entre 0°,50 et — 0°,56. La réaction est alcaline. Le chlorure de sodium s'y trouve dans la proportion du 6 à 8 gr. par litre; les phosphates de 0,34 à 0,55, les matières albuminoïdes au-dessus de 7 gr., l'urée entre 1 et 5 gr., le glycose entre 0,00 et 0,70 (Lœper, Laubry). Ces chiffres sont sujets à des variations suivant les états pathologiques (diabète). L'œdème est peu toxique (Lesi«ié); sa virulence est nulle.
Valeur séméiologique de l'œdème. — L'œdème est un symptôme révélateur d'un grand nombre de maladies que nous pouvons, à l'exemple de Lœper et Laubry, ranger en trois grands groupes : maladies viscérales, générales, locales. On peut enfin décrire un œdème essentiel.
1° Œdèmes dans les maladies viscérales.
A) Maladies du cœur. — L'œdème dans les maladies du cœur est le signe révélateur de l'asystolie. Il appartient particulièrement aux lésions mitrales, aux lésions du cœur droit, aux myocardites (v. c. m.). Les maladies aortiques le provoquent rarement et les péricardites ne le provoquent que par retentissement sur le myocarde (V. Coeur, Aortique, etc.).
L'œdème cardiaque est insidieux et progressif : sa coloration est rosée, bleutée ou violacée; il est dur. Il se résorbe brusquement par crise ou incomplètement et est sujet à des rechutes avec évolution chronique.
B) Maladies de l'appareil ur inaire. — L'œdème apparaît le plus souvent accompagné d'albuminurie toutes les fois que la fonction rénale est compromise (V. Albuminurie, Néphrites).
Dans les néphrites aiguës ou subaiguës, l'œdème est précoce, abondant, pouvant aller jusqu'à l'anasarque, son apparition est brusque et son évolution variable. Dans les néphrites atrophiques, l'œdème est léger et inconstant, il passe facilement inaperçu et s'efface facilement.
Les dégénérescences amyloïde, tuberculeuse, cancéreuse, kystique, et la lithiase du rein provoqueront également l'œdème.
Les maladies de l'appareil cardiaque et de l'appareil urinaire sont celles qui causent le plus souvent l'œdème : ce sont celles auxquelles il faut songer tout d'abord en clinique. Viennent ensuite :
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C) Les maladies des vaisseaux : affections des artères (oblitérations par ligature, thrombose ou embolie, compression), affections veineuses (compressions par une tumeur, phlébites), affections des vaisseaux lymphatiques (compression ou oblitération par des embolies cancéreuses et parasitaires, microbes, filaires), l'œdème prend alors l'aspect de Véléphantiasis.
D) Les maladies de 1 appareil digestif peuvent comme les cachexies provoquer l'œdème par l'entrave apportée aux fonctions de nutrition.
E) Dans les maladies du foie, l'œdème peut survenir par lésion rénale ou par compression ascitique. Mais il est aussi un des signes de la période préasci tique de Hanoi, un des signes de la précirrhose (V. Cirrhoses).
F) Dans les maladies du système nerveux, l'œdème peut survenir dans les névrites périphériques et dans certaines affections médullaires (tabès, main succulente de la syringomyélie) (v. c. m.). Mais il s'agit bien souvent de pseudo-œdèmes Irophiques ne présentant pas le phénomène du godet.
Dans les lésions cérébrales en foyer, on l'observe également du côté de l'hémiplégie. Il ne faut pas oublier que les œdèmes hémiplégiques sont le plus souvent des œdèmes cardiaques ou rénaux à distribution hémiplégique (P. Marie et Crouzon, Lœper et Crouzon). h'épilepsie, la maladie de Parkinsôn, le goitre exophtalmique provoquent aussi des œdèmes nerveux (v. c. m.). On admet aujourd'hui, depuis les recherches cliniques de Babinski et d'autres auteurs, que l'œdème hystérique et en particulier l'œdème bleu sont le fait de la simulation (V. Hystérie).
2° Œdèmes dans les maladies générales. — Le rhumatisme (v. c. m.) peut provoquer des poussées œdémateuses mobiles fugaces à la face, aux membres au scrotum, aux paupières, un œdème pseudophlegmoneux, les pseudolipomes, sus-claviculaires de Verneuil et Potain, les nodosités sous-cutanées.
On peut observer aussi des œdèmes dans quelques maladies infectieuses : rougeole, scarlatine, érysipèle, variole, fièvre typhoïde, diphtérie, fièvre intermittente, syphilis.
Les intoxications par l'arsenic, par la belladone, les intoxications alimentaires peuvent aussi provoquer les œdèmes.
De même les maladies par auto-intoxication, la goutte, peuvent provoquer l'œdème.
Enfin l'œdème est un symptôme des cac/iexies, de la dernière période de la tuberculose, du cancer.
5° Œdèmes de cause locale. — C'est l'œdème traumatique qui survient après des fractures, des luxations, des compressions, ou Yœdème dur traumatiuue qui survient après un traumatisme léger sans lésion du squelette et qui peut persister des mois : les œdèmes infectieux locaux des abcès et phlegmons, les œdèmes toxiques locaux par injection médicamenteuse ou par piqûre d'insecte, par morsure de serpent ou par piqûre de plante vénéneuse.
4° Œdème essentiel. — On décrit sous ce nom :
a) Un œdème aigu ou œdème angioneurotique (maladie deQuincke) caractérisé par l'apparition subite aux extrémités d'oedèmes accompagnés d'oedèmes des muqueuses; quelquefois cette affection est localisée aux paupières (œdème essentiel des paupières); cette affection est en général héréditaire et familiale.
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b) Un œdème chronique. L'œdème essentiel peut passer à l'état chronique : on l'a rattaché dans ces cas à l'arthritisme.
c) On peut rapprocher de ces cas les œdèmes segmentaires, le trophœdème de Meige (v. c. m.).
Traitement. — Le traitement local de l'œdème consiste à immobiliser les membres œdématiés, à les préserver contre les traumatismes et les infections. Dans les cas de tension exagérée, on peut pratiquer des mouchetures à l'aide d'un bistouri ou d'un trocart stérilisé, à condition de faire suivre cette intervention as pansements rigoureusement aseptiques et d'éviter toute complication infectieuse.
Le traitement général sera celui de la cause. Nous renverrons au traitement des deux principales causes : affections du cœur, affections rénales.
Les règles générales du traitement de l'œdème seront : 1° l'augmentation de la sécrétion par les diurétiques (lactose, scille, théobromine), par les purgatifs énergiques (eau-de-vie allemande) ; 2° la diminution de l'apport des matériaux pouvant provoquer la rétention des liquides dans le tissu cellulaire et en particulier la diminution du chlorure de sodium, d'où la nécessité d'instituer un régime lacté et la déchloruration (v. c. m.).
