P EL II IN

ŒIL (BLENNORRAGIE). — V. Blennorragie oculaire.

ŒIL (BRÛLURES, CAUTÉRISATIONS). - Les brûlures et cautérisations du globe oculaire, de la conjonctive et des paupières sont assez fréquentes chez les ouvriers exposés aux projections de vapeurs, aux explosions de gaz, aux flammes, aux températures élevées dont l'action peut se faire sentir à distance, à la projection de métaux, de charbon en fusion ou en ignition. Le phosphore qui saute d'une allumette enflammée, la projection de liquides chauds, eau, huile, graisse, sont des causes fréquentes de brûlures. Y sonl très exposés aussi ceux qui manipulent les solutions caustiques de potasse, de soude, d'ammoniaque, l'acide nitrique, la chaux. On connaît les affreuses brûlures dues au criminel attentat par l'acide sulfurique (vitriol). Les enfants, les vieillards, les épileptiques sont souvent victimes d'une chute sur un fourneau, un poêle, un brasier. Les brûlures peuvent encore provenir de solutions de nitrate d'argent fortes ou de nitrate d'argent en crayon, de déflagration de poudre. On a exceptionnellement observé des brûlures à la suite d'explosions d'appareils (chaufferettes, réchauds) basés sur l'emploi de l'acétate de soude ou de l'acétate de baryte.

Les brûlures de la cornée sont superficielles ou profondes. Dans le premier cas, la teinte maie trouble, grise ou blanchâlre qui existe aussitôt

851 Œil (Phototraumatisme, Fulguration).

après l'accident, ne tarde pas à disparaître, et après la réparation épithéliale la cornée conserve sa transparence. Au contraire, si la cornée est atteinte dans ses lames profondes, l'opacité persiste. Les dégâts peuvent être encore plus graves si l'escarre qui s'élimine amène la perforation du segment antérieur de l'œil.

La brûlure de la cornée s'accompagne presque toujours de brûlure de la paupière et de la conjonctive. La brûlure des annexes est au contraire rarement compliquée de brûlure de la cornée.

La douleur est très vive.

La brûlure de la conjonctive apparaît sous l'aspect de taches grises, blanchâtres. Le cul-de-sac est généralement plus atteint que le supérieur s'il s'agit de caustiques liquides. Les tissus nécrosés s'éliminent et la réparation cicatricielle se poursuit avec toutes ses conséquences.

Les brûlures des paupières font partie de celles de la face. On observe tous les degrés depuis l'éry thème jusqu'à l'escarre profonde.

Pronostic. — Le pronostic de la brûlure de la cornée dépend de l'étendue et de la profondeur des lésions. Les surprises sont fréquentes. Du plomb fondu pourra laisser une cornée intacte alors que dans d'autres cas une cornée qui paraissait presque indemne au moment de l'accident, se trouble, se ramollit et se perfore même plus tard. On se méfiera des cas qui paraissent bénins, surtout lorsqu'il s'agit de vapeurs d'ammoniaque ou de sodium métallique.

Les brûlures profondes de la conjonctive et des paupières sont très graves parce que la cicatrisation entraîne des adhérences, des rétractions fibreuses, du symblépharon et de l'ectropion cicatriciels.

Traitement. — On se hâtera d'intervenir aussitôt après l'accident. La première chose à faire est de bien laver l'œil et de le débarrasser de ce qui peut rester du corps liquide ou solide et de veiller ensuite à une asepsie parfaite. Les douleurs seront combattues par la cocaïne.

On s'opposera aux adhérences de la conjonctive par des pansements fréquemment renouvelés. Sur les brûlures des Ie', 2e, 5e degré des paupières on appliquera des compresses froides imbibées de solutions picriquées (12 p. iOOO) recouvertes d'ouate hydrophile. Au delà du troisième degré, il s'agit dune plaie banale.

S'il existe des phlyctères on doit les ouvrir, mais non détruire l'épiderme. Si les paupières risquent de se réparer par du tissu cicatriciel, on fera une larsorraphie, et au besoin plus tard une blépharoplastie.

On recommandera le port de lunettes protectrices aux ouvriers qui travaillent les métaux en fusion, aux chimistes lorsqu'ils manipulent des corps dangereux. PÉCH1N.

ŒIL (PHOTOTRAUMATISME, FULGURATION). — La lumière trop vive (éclipse de soleil vue sans interposition de verre fumé, courts-circuits, lumière voltaïque, éblouissement par la neige, éclair), détermine des troubles visuels et des lésions conjonctivales.

Les troubles visuels consistent dans des phénomènes d'éblouissement passagers ou par une sensation de tache de coloration sombre ou violacée qui s'étend sur les objets. Ce scotome peut être éphémère, durer quelques

Œil (Corps étrangers). 852

heures, mais on l'a vu persister des mois et même des années. Cette persistance exceptionnelle mérite d'être signalée au point de vue médico-légal. En pareil cas, on se servira de la méthode de Haitz pour mettre le scotome en évidence. On a signalé l'érythropsie très accusée et prolongée. L'acuité visuelle peut être un peu réduite temporairement. Habituellement, l'examen ophtalmoscopique est négatif; cependant on a noté soit une tache rouge au niveau de la macula, soit un trouble laiteux avec taches blanc-jaunâtre sur le contour de la macula.

Si l'action de la lumière a été très intense, on observe en outre une hyperémie conjonclivale parfois compliquée de contraction pupillaire, d'opacités et d'érosions cornéennes. Ces phénomènes irritatifs et ces légères lésions, comme aussi les troubles visuels disparaissent habituellemeut en quelques jours et spontanément.

Fulguration. — A la suile de fulguration on a observé la cataracte, l'atrophie optique. PÉCHIN.

ŒIL (CORPS ÉTRANGERS). — On peut diviser les corps étrangers intraoculaires en deux catégories, suivant qu'ils siègent dans la chambre antérieure, iHris et le cristallin (V. Cristallin), ou dans les parties profondes.

Parmi les corps étrangers de la chambre antérieure, une remarque est à faire pour les cils qui y pénètrent à la suite d'une blessure de la cornée, ces cils peuvent séjourner dans la chambre antérieure sans y déterminer la moindre réaction; parfois ils s'enkystent dans une exsudation plastique de l'iris (kystes épithéliaux).

En général, le diagnostic des corps du segment antérieur n'est pas difficile; les divers éclairages oblique ou avec miroir et surtout la loupe binoculaire les rendent bien apparents. Il n'en est plus de même dans certains traumatismes où le corps étranger très petit (pierre, éclat métallique) franchit obliquement la cornée et l'iris pour se loger clans le corps ciliaire où des phénomènes sympathiques révéleront sa présence.

Les corps étrangers des ptirties profondes sont d'un pronostic très grave, car ils déterminent le plus souvent la perte de la vision par irido-choroïdite, glaucome, panophtalmie, décollement rétinien, et la plupart du temps l'œil traumatisé doit être énucléé, à une époque variable, suivant la tolérance de l'organe. Si même le corps étranger peut être enlevé, la vision reste diminuée. Il est rare que l'œil puisse conserver un corps étranger sans qu'à la longue des phénomènes d'inflammation apparaissent. La tolérance a des limites, même si le corps étranger est enkysté.

Diagnostic. — La sensation de choc oculaire, la douleur, les troubles visuels ne suffisent pas pour affirmer la présence d'un corps étranger; d'ailleurs le blessé peut ignorer la nature du traumatisme et attendre pour réclamer des soins que des phénomènes inflammatoires apparaissent. En général, il est très difficile et même impossible de savoir où est le corps étranger. Le moment opportun pour le découvrir est celui qui suit immédiatement l'accident. Plus tard, les milieux s'opacifient, des exsudats se forment. Si l'œil est inéclairable on aura recours à la radiographie. L'enquête sur l'accident renseignera sur la nature du corps étranger.

853 Œil (Corps étrangers).

Complications. — Le corps étranger peut donner lieu à un scotome correspondant à son point de fixation, au décollement rétinien, à des phénomènes inflammatoires (irido-cyclite, panophtalmie), à l'ophtalmie sympathique, à des hémorragies intra-oculaires, et à des lésions traumatiques des membranes. Les corps étrangers tels que le plomb et le zinc, le cuivre, l'acier, le fer déterminent par action chimique des altérations des tissus de l'œil qu'on n'aura pas à craindre avec la pierre, le verre, l'or et l'argent qui sont des corps indifférents susceptibles d'être tolérés s'ils sont aseptiques. Les complications septiques sont d'autant moins à craindre qu'il s'agit de petits copeaux métalliques détachés au tour et par conséquent échauffés et stérilisés.

Traitement. — Les corps étrangers de l'iris seront enlevés avec la partie de l'iris qui les retient. Pour ceux de la chambre antérieure la manœuvre est délicate et souvent présente de grandes difficultés. Lorsqu'ils sont magnétiques, on les retirera en introduisant dans la chambre antérieure la pointe d'un petit électro-aimant. S'ils ne sont pas magnétiques on pratique une incision de la cornée au niveau du limbe, à proximité du corps étranger et après la disparition de la chambre antérieure par évacuation de l'humeur aqueuse, on se sert de pinces ad /toc qui ont d'autant plus de chances de le saisir que le corps étranger est immobilisé.

Le pronostic opératoire des corps étrangers du segment antérieur de l'œil est relativement favorable.

Dans le cas de corps étrangers des parties profondes, l'œil est généralement perdu pour la vision, et le plus souvent les complications nécessiteront l'énucléation. Suivant les cas et suivant la perfection de l'instrumentation, on pourra tenter l'extraction, mais on ne saurait vraiment recommander toujours cette extraction parce qu'elle est le plus souvent vaine et expose l'œil à une réaction. Aussi la temporisation, prolongée autant que le permet la tolérance de l'œil, est-elle permise jusqu'à ce que l'énucléation s'impose.

Lorsqu'il s'agit d'un corps étranger, non localisé, ce qui est le cas le plus fréquent, la question d'intervention est délicate ; mais d'une façon générale on peut donner la ligne de conduite suivante. Si des accidents infectieux apparaissent, il faut énucléer; mais tant que ces accidents feront défaut et surtout si l'œil possède une assez bonne acuité visuelle, on se bornera aux soins d'asepsie et à la surveillance de l'œil, et l'on interviendrait au premier trouble. Si le blessé ne peut être surveillé, et si l'œil a peu ou pas d'acuité, visuelle mieux vaut enlever l'œil.

S'il s'agit de corps non magnétique, visible, bien localisé, on fera l'extraction en se servant de pince à mors creux, arrondis, mousses; mais il ne faut pas s'illusionner, cette extraction est très délicate et exige beaucoup d'habileté et d'expérience.

Corps étrangers magnétiques (fer, acier). — Cette classe de corps étrangers est particulièrement importante au point de vue du diagnostic et du traitement et d'une complication particulière appelée sidérose. La sidérose du globe oculaire est caractérisée par une pigmentation rouille de l'iris, du cristallin et en général par l'imprégnation des tissus par le fer. C'est le N'" p. m. c. — v. 53

Œil (Corps étrangers),

résultat de la dissolution et de l'oxydation du fer. La pigmentation du tissu irien est due au sesquioxyde de fer. Il y a intoxication lente des tissus oculaires par les sels solubles de fer résultant de l'oxydation. La sidérose de la rétine entraîne son atrophie.

Diagnostic. — Des appareils tels que sidéroscopes, magnétomètres et ceux particulièrement d'Asmus et de Gérard servent à révéler la présence dans l'œil des corps él rangers magnétiques. Le principe de ces appareils est le suivant : lorsqu'on approche d'une des extrémités de l'aiguille aimantée une masse de fer, l'aiguille se dévie et la déviation est d'autant plus accentuée qiie la masse est plus rapprochée.

L'éleclro-aimant, aiguille de Coppez, sert à savoir si le corps étranger est du cuivre ou de l'acier.

L'électro-aimant géant révèle la présence d'un corps magnétique en provoquant une sensibilité plus ou moins vive.

Pronostic. — Lorsque les complications immédiates ne se sont pas produites, le pronostic de ces corps étrangers est moins grave que celui des corps étrangers non magnétiques, car ils peuvent être retirés presque sûrement. Il faut faire toutefois la part d'une certaine diminution de la vision.

Traitement. - - L'extraction se fait à l'aide d'un petit électro-aimant (modèle d'Hirschberg) (fig. 100) ou d'un grand électro-aimant dont les principaux modèles sont ceux de Volkmann (fig. 161), Schloesser, Haab et de Rollet (fig. 162). Dans l'extraction des corps étrangers de la partie antérieure du globe, là où le

Fig. 160.

Electro-aimant de Hirschberg.

Fig. 161.

Electro-aimant de Volkmann.

petit électro-aimant aura été insuffisant, le grand électro-aimant réussira. Mais pour les corps étrangers profonds il y a parfois danger à se servir du gros aimant qui, en attirant avec force le corps étranger, risque de déterminer des accidents (déchirures de membranes, décollement rétinien, hémorra-

Œil (Examen clinique).

gies). On devra donc être prudent pour les corps étrangers profonds lorsqu'on se servira du gros aimant. Une fois le corps étranger profond amené

Fig. 162. — Electro-aimant géant du Prof. Rollet.

dans le segment antérieur, dans la chambre profonde, on se servira du petit

électro-aimant après avoir fait une kératomie

PÉCIIIN.

ŒIL (EXAMEN CLINIQUE). — Comme celui de tous les organes, l'examen de l'œil doit être pratiqué d'une façon systématique et avec méthode. C'est le meilleur moyen d'arriver vite et sûrement à un diagnostic précis. On retirera tout d'abord de précieux indices de l'examen général du malade portant de préférence sur la forme du crâne et de la face, sur l'attitude de la tête. Un coup d'œil jeté sur la peau nous fera reconnaître de suite une affection cutanée qui sera bien utile pour nous renseigner sur la nature d'une affection oculaire concomitante. La forme du crâne et de la face, les défauts de symétrie faciale renseigneront sur la réfraction (emmétropie, myopie, hypermétropie, astigmatisme); l'hémicraniose (type particulier d'hyperostose) fera penser à une lésion du nerf optique ; un crâne élevé en « forme de tour » coïncide souvent avec une atrophie optique (V. Oxygéphalie).

La conformation du nez peut être d'une utile observation pour les lésions oculaires qui dépendent d'une malformation des voies lacrymales. On sait de quelle importance diagnostique est l'examen des dents, la malformation hutchinsonnienne nous mettant sur la voie de la syphilis comme les stries horizontales nous mettent sur celles du rachitisme et nous inviteront à

Œil (Examen clinique). 836

rechercher soit une kératite parenchymaleuse, soit une cataracte zonulaire. L'attitude de la tête, une sorte de torticolis, est un élément du diagnostic important dans les paralysies oculaires.

On observe ensuite les deux yeux à la fois, on les compare l'un à l'autre et Ton a plus de chance ainsi d'apercevoir dans cet examen comparatif une lésion ou un trouble qui échapperait si l'attention portait sur chaque œil séparément. On reconnaîtra ainsi la position des yeux, leur écarlement, la forme et les dimensions de la pupille. L'écartement des yeux a une grande importance dans le fonctionnement de la vision binoculaire et rapprochée, lorsqu'il esl trop grand, il explique les troubles oculaires et la fatigue éprouvée pendant le travail, troubles qu'on désigne sous le nom d'asthénopie dans la convergence ou d'insuffisance des muscles droits internes. Un déplacement vertical ou horizontal du globe oculaire nous indiquera un strabisme ou une paralysie, comme aussi un mouvement oscillatoire, si léger fût-il, fera reconnaître le nystagmus [V. Strabisme et OEil (Paralysies)]. Le déplacement direct ou oblique du globe dans le sens antéro-postérieur est un signe d'une grande valeur.

Dans Yexoplttalmie (excepté dans les cas d'ophtalmoplégie externe où elle est légère), on recherchera des lésions orbitaires. Unilatérale, elle est due le plus souvent à des périoslites, des exostoses, des tumeurs, des kystes, etc., et souvent elle est compliquée par des lésions des membranes du fond de l'œil el du nerf optique. Presque toujours bilatérale, exceptionnellement unilatérale dans le goilre exophtalmique, elle s'accompagne fréquemment d'un élargissement de la fente palpébrale par rétraction du releveur de la paupière supérieure et de la rareté du clignement (signe de Stellwag von Carion) ; en ou Ire lorsque le malade regarde en bas, le mouvement synergique normal de haut en bas de la paupière et du globe ne s'exécute plus, il y a dissociation, la paupière n'accompagne plus le globe oculaire, elle reste relevée ou reste en retard dans son mouvement d'abaissement (signe de de Graefe). Au lieu de s'avancer dans le sens antéro-postérieur, l'œil peut se déplacer dans le sens contraire, il y a alors énophtalmie. Celte rétraction peut être le fait du traumatisme, ou d'une paralysie des deux obliques. Lorsque l'œil paraît plus petit, rétracté et que la pupille est étroite, il s'agit d'une lésion du rameau sympathique communicant du premier nerf dorsal (V. Exophtalmie et Enophtalmie).

Pour le diagnostic de la présence et de la localisation d'un corps étranger (balle de revolver, grain de plomb) dans l'orbite il y aura lieu de faire ultérieurement une radiographie [V. OEil (Traumatismes)].

Cette inspection faite, on examine les yeux, mais non pas, comme ont tendance à le faire les débutants, tout de suite avec l'ophtalmoscope qui doit être" employé en dernier lieu. L'examen doit porter tout d'abord sur la région des sourcils, des paupières et des régions orbitaires et péri-orbitaires. On observera avec attention l'écartement de la fente palpébrale, la hauteur des paupières. Si une paupière est plus basse que l'autre, on aura à rechercher s'il s'agit d'un ptosis paralytique ou pseudo-paralytique, ou d'un faux ptosis par épaississement de la paupière, par conjonctivite, par granulation ou par toute autre cause mécanique. Dans le ptosis vrai la paupière est abaissée,

Œil (Examen clinique).

Fig. 165. — Retournement de la paupière supérieure. L'index déprime la paupière supérieure et lui fait dépasser légèrement le bord de la paupière inférieure (1er temps).

mais le doigt la relève facilement, sans effort ; on sent que l'occlusion est purement passive, l'orbiculaire n'intervient pas; le sourcil est relevé, et au-dessus de lui le front offre des plis horizontaux qui témoignent des efforts de suppléance du muscle frontal. Au contraire le sourcil est-il abaissé, entraîné par l'orbiculaire qui se contracte, la paupière offre-t-elle de la résistance à être soulevée, est-elle le siège de trépidations, de frémissements légers et de contractions fîbrillaires, on aura affaire au blépharospasme (v. c. m.). Dans le premier cas, il s'agit d'une paralysie partielle de la

IIIe paire; dans le second, la psychonévrose ou une irritation quelconque sur un point de l'arc facial ou une excitation périphérique sera probablement en cause et l'examen sera dirigé de ce côté. L'occlusion palpébrale ne

se fail-elle qu'incomplètement ou pas du tout; elle s'accompagne alors de larmoiement, il y a lagophtalmie; c'est la VIIe paire qui est atteinte.

Après s'être assuré que les paupières ne sont le siège d'aucune tumeur, que les bords sont intacts, que les cils n'ont pas une implantai ion vicieuse, qu'il n'y a par conséquent ni blépharite, ni trichiasis, ni distichiasis, on exercera une pression de bas en haut dans le but de s'assurer de l'état du sac lacrymal et de la perméabilité des voies lacryma-

Fig. 164. — Retournement de la paupière. Le bord de la . Avfln1 î v : i nnth*

paupière supérieure est saisi entre l'index et le pouce. On wt>- Avant ue idiie le wuie

fait basculer la paupière. Le bord supérieur du tarse est térisme des voies lacrymales amené en bas pendant qu'on élève son bord inférieur . , . . .

(2* temps). ou une simple injection, on

Œil (Examen clinique).

Fig. lf>;>. — Retournement de la paupière. La paupière supérieure a basculé. Le bord palpébral est maintenu contre le rebord orbitaire (3e temps).

se guidera sur l'absence ou la présence du larmoiement el sur l'état de la

conjonctive pour faire le diagnostic du rétrécissement de ces voies lacrymales.

On abaissera la paupière inférieure, on retournera la paupière supérieure en étalant en bas et surtout en haut les culs-de-sac, et Ton se rendra ainsi compte de ïétat de la conjonctive palpébrale (granulations, tumeurs, corps étrangers) (fig. 165, 164, 165, 166).

Et s'il y a de la sécrétion on en fera l'examen microscopique et bactériologique.

L'examen de la cornée a une très grande importance, car il doit nous renseigner sur sa forme et sa grandeur, sa courbure, son éclat, son poli, l'état de sa surface, sa transparence et sa sensibilité.

Cet examen se fait au moyen de 1 éclairage oblique, latéral, focal (fig. 167), en concentrant des rayons lumineux sur un point déterminé de la cornée, au moyen d'une lentille convexe, ou encore en se servant de la loupe de Berger ou de Hartnack ou d'une lampe comme celle de Pries tley Smith, ou un photophore électrique (fig. 168 et 169).

Le microscope cornéen (fig. 1 70) permet d'examiner des lésions cornéennes dans leurs moindres détails. Le simple miroitement qui fera passer successivement sur les diverses régions cornéennes renseignera à la fois sur les défauts de courbure et les inégalités de surface.

Les défauts de courbure sont bien mis en évidence par "le kératoscope de Placido et de de Wecker

Fig. 166. — Examen du cul-de-sac inférieur. L'index abaisse la paupière pendant que le malade élève le regard.

Œil (Examen clinique).

et Masselon et l'ophtalmomètre (V. Astigmie). Dans les cas d'exulcérations légères, à peine visibles, on se servira de Fins ti 11alion d'un collyre à la fluorescéine, mais il est rare que ces exulcérations si légères fussent-elles, ainsi que les corps étrangers ténus de la cornée échappent à l'examen avec le miroir plan ou concave (fig. 171).

C'est ce dernier mode d'examen (avec le miroir) qu'on emploiera pour s'assurer si le cristallin et le corps vitré ont conservé leur transparence et leur limpidité. Ces diverses méthodes servent également à l'examen de la chambre antérieure et de l'iris.

La sensibilité peut être étudiée avec un bout de fd, l'extrémité d'un stylet mousse ou un appareil spécial tel que l'esthésiomètre

de Cerise. On constatera le degré de profondeur de la chambre antérieure et l'aspect de son contenu (hypohéma,

Fig. 167. — Examen de la cornée et de l'iris à l'éclairage oblique (latéral, focal) et à la loupe.

hypopyon, corps étrangers).

Les enfants, en raison de leur indocilité examinés d'une façon spéciale (fig. 172).

doivent être

Fig. 108. Fig. 169.

Fig. 108. — Photophore de Morax, avec lampe électrique à réflecteur et manche ù contact à ressort, allant sur le courant de la ville pour l'éclairage des yeux des opérés dans leur lit. Fig. 161». — Photophore avec lampe électrique à bas voltage, 6, 8 et 12 volts pour éclairage

pendant les opérations.

En arrivant à Yexamen de la pupille, nous louchons à un signe d'une valeur séméiologique des plus importantes en ophtalmologie, comme en neu-

Œil (Examen clinique).

Fig. 170. — Microscope cornéen.

rologie, décrit dans un arlicle spécial (V. Pupille). Voici la technique de cet

examen. Pour la recherche du réflexe lumineux, le sujet sera placé en face d'une fenêtre bien éclairée, on évitera le soleil et la réverbération sur un mur blanc; puis chaque œil sera examiné séparément, l'autre étant couvert par la main ou un bandeau, en passant la main devant l'autre œil ouvert, et le malade regardant au loin. L'éclairage au miroir dans une chambre obscure est encore un excellent procédé. Pour la recherche du réflexe consensuel les deux yeux étant masqués avec les mains et le malade regardant toujours au loin, on observera la pupille de l'œil masqué pendant qu'on recouvrira ou découvrira alternativement l'autre œil. Pour l'étude de la réaction à l'accommodation, on n'aura qu'à faire regarder le malade sur un objet rapproché en comparant l'état de l'ouverture pupillaire dans la vision éloignée et dans la vision rapprochée.

L'inégalité pupillaire sera mise en évidence non plus à la clarté du jour, mais dans une demi-obscurilé, dans un éclairage aussi diminué qu'on le pourra afin de relâcher le sphincter irien.

L'instillation de cocaïne rend apparentes des inégalités latentes. Une fois l'inégalité constatée, il restera à rechercher quelle est la pupille dilatée, quelle est celle

qui est rétrécie, recherche délicate et difficile qui per-

Fig. 171. — Examen de la cornée, du cristallin

et des milieux transparents

à l'éclairage avec le miroir plan ou concave.

Œil (Examen clinique).

mettra de savoir si une pupille rétrécie est en myosis par paralysie du muscle dilatateur (sympathique) ou par spasme du sphincter (IIIe p.) et si une pupille élargie, dilatée est en mydriase par paralysie du sphincter, du constricteur, ou bien par excitation du dilatateur. Pour cette recherche on met à profit l'action de la cocaïne et de l'atropine sur les muscles iriens. La cocaïne excite les fibres dilatatrices tandis que l'atropine paralyse les fibres du sphincter. On conçoit alors quelle sera l'épreuve des collyres. Une pupille estelle rétrécie, instillons de l'atropine. Si l'atropine qui paralyse le sphincter, provoque une forte dilatation, c'est qu'il s'agit d'un myosis par spasme du sphincter, spasme qui a disparu. Si la dilatation est faible, on a affaire à une paralysie du dilatateur. La pupille est-elle dilatée, instillons de la cocaïne, et si la mydriase reste telle, c'est qu'elle est due à l'excitation des fibres dilatatrices (mydriase spasmodique) ; au contraire la mydriase augmente-t-elle, c'est qu'il y a paralysie du constricteur et la mydriase n'a augmenté que parce qu'à la dilatation par paralysie du constricteur la cocaïne a ajouté son action excitatrice sur les fibres du dilatateur.

Fig. 172.

Examen de la conjonctive et de la cornée chez les enfants.

Fig. 173.

Fig. 173. — Eclaireur par contact de Rochon-Duvignaud.

Fig. 171. — Photophore électrique de Sachs, avec lentille pour courant de ville, à manche à contact

à ressort pour éclairage pendant les opérations, et servant également d eclaireur par contact.

La diaphanoscopie au moyen des divers éclaireurs (fig. 173 et 174) par con-

Œil (Examen clinique).

tact permettra d'apprécier l'état de la sclérotique et de la pupille. Cette méthode d'examen est très utile pour le diagnostic au début des tumeurs du corps ciliaire.

Avant d'examiner Y acuité visuelle on vérifiera le tonus des yeux en pressant doucement ou plutôt en palpant les globes oculaires par les 2 index introduits entre l'œil et l'arcade orbitaire supérieure pendant que le malade regarde en bas. La tonomélrie donne d'utiles renseignements, dans les affections glaucomateuses, la perforation et la phtisie du globe, la cyclite, les tumeurs oculaires, le décollement de la rétine.

Arrivés à cette étape de l'examen visuel nous avons

pu

faire le diagnostic des maladies externes et de^

Fig. 175. — Miroir concave de l'ophtalmoscope, percé d'un trou au centre.

annexes, car avant de faire l'examen ophtalmoscopique, L'examen à l'éclairage et à la loupe complétera l'examen que nous aurons déjà fait à l'œil nu de la cornée et de l'iris. Et, en l'absence des lésions trouvées jusqu'à ce moment, le cercle des recherches se resserre et le diagnostic se précise de plus en plus. La lecture des échelles typographiques, avec ou sans verres, renseignera sur le degré d'acuité visuelle et les vices de réfraction.

On complétera cet examen de la vision par la mesure du champ visuel pour le blanc et les couleurs. L'étude de la région périphérique est pleine (renseignement ; nous trouvons dans les rétrécissements concentriques, dans les rétrécissements irréguliers en encoches et en secteurs, dans l'hémianopsie, dans le scolome central, dans les scotomes périphériques de précieux éléments de diagnostic pour les affections du système cérébrospinal, les névroses et les rétino-choroïdiles. Enfin, on terminera par l'examen ophtalmoscopique (V. Vision).

Ophtalmoscopie . — Lophtalmoscopie est une méthode d'exploration du fond de l'œil (papille etchorio-rétine). Elle sert aussi à mesurer les amétropies.

Fig. 176. — Position de l'observateur et de l'observé pour l'examen ophtalmoscopique à l'image renversée.

Œil (Examen clinique).

L'ophlalmoscope se compose essentiellement d'un miroir qui projette de la lumière dans l'œil observé. Ce miroir est habituellement concave (fig. 175) ; il est plan lorsqu'on préfère un éclairage faible. Supposons que l'œil examiné soit myope (V. Myopie). La rétine éclairée va former son image renversée au punctum remotum, à condition que l'œil n'accommode pas. Ce phéno mène se produit par le retour inverse des rayons qui est le principe fonda mental de l'ophtalmoscopie. L'œil de l'observateur se place à la distance voulue pour regarder cette image, accommode par conséquent sur cette image et suivant l'âge de l'observateur une lentille convexe placée derrière le trou, et la réfraction du miroir sera ou non nécessaire pour faciliter cette accommodation et la vision distincte.

Tout œil, quelle que soit sa réfraction,

Fig. 177. — Position de l'observateur et de l'observé pour l'examen ophtalmoscopique à l'image droile.

Fig. 178. — Ophtalmoscope

pour l'examen à l'image droile

(modèle Morton).

pourra toujours être ramené à la réfraction myopique par une forte lentille convexe (-h 15d).

L'examen ophtalmoscopique à l'image renversée se fait comme l'indique la figure 176.

L'examen à l'image droite est encore basé sur le principe du retour inverse des rayons. Ces rayons qui viennent du fond de l'œil ou divergent, ou sont parallèles ou convergent suivant que l'œil est hypermétrope, emmétrope ou myope. En faisant passer devant l'œil examiné des verres convexes ou concaves on modifiera la marche de ces rayons sortants pour les adapter à la marche, à la direction des rayons sortant de l'œil de l'observateur. Les

Œil (Pansements). 844

rayons de l'œil examine et ceux de l'œil examinateur étant dans le prolongement des uns des autres, ils iront former sur les deux rétines deux foyers conjugués.

Le verre qui permet d'obtenir le foyer conjugué, étant donné la réfraction de l'observateur, donne la réfraclion de l'œil observé. PÉCHIN.

ŒIL (PANSEMENTS). — La méthode antiseptique doit être à la base de tous les actes opératoires, depuis la préparation du malade jusqu'au dernier pansement; on ne doit rien négliger pour appliquer une asepsie rigoureuse, asepsie des instruments, asepsie du matériel, asepsie des collyres et des pansements.

Préparation du malade. — L'opéré doit être exempt de toute infection générale ou locale. La veille d'une opération, notamment de celle de la cataracte, il est bien de le purger et de lui faire prendre un grand bain de propreté. On n'opérera pas un œil atteint de conjonctivite, même légère ou dont les voies lacrymales ne seraient pas en bon état. Il serait assurément utile de s'assurer par un examen bactériologique, de l'état microbien des culs-de-sac, mais cet examen complet avec ensemencement n'est pas à la portée de tous les opérateurs. Un examen simplement microscopique de l'exsudat recueilli au niveau de la caroncule, est très utile et facile à pratiquer. Si l'on ne constate pas d'agents infectieux, on a de grandes chances d'opérer sur un champ aseptique. La toilette des régions périoculaires sera faite avec une solution stérilisée de savon; avec ménagement on passera ensuite du coton stérilisé imbibé d'alcool ou d'éther. Le bord des paupières sera l'objet de soins particuliers. Le globe oculaire sera largement irrigué avec une solution stérilisée isotonique (V. Collyres) et non avec des solutions de sublimé ou de cyanure d'hydrargyre dont on a abusé. Un pansement occlusif sec et stérilisé recouvre l'œil et n'est enlevé que le lendemain au moment d'opérer. A ce moment le pansement témoin renseigne sur l'état oculaire. Immédiatement avant l'opération, on procède à une seconde toilette et l'on place un champ stérile.

L'opérateur et les aides doivent assurer l'asepsie de leurs mains, bien que l'œil échappe généralement à leur contact.

Stérilisation des instruments, des collyres et des pièces de pansement. — Un excellent mode de stérilisation des instruments est l'ébullition dans l'eau additionnée de borate ou de carbonate ou de bicarbonate de soude. Cette addition évite la rouille.

Le coupant des instruments risque d'être un peu altéré, aussi réserve-t-on l'ébullition pour les instruments non tranchants, les sondes pour voies lacrymales, les baguettes de verre pour pommades et les instruments à manche d'ivoire que certains opérateurs préfèrent parce qu'ils tiennent bien en main et que l'étuve sèche détériore en séparant le manche de la lame.

Au lieu d'eau on peut se servir d'huile ou de glycérine qui donnent des températures de 140° à ISCC.

Les bains d'alcool absolu, de chloroforme, de solution de formol à 20 pour 100 additionné de 2 à 5 pour 100 de borax, de cyanure de mercure de 1 à 5 pour 1000, de biiodure de mercure à 1 pour 2000 sont d'excellentes

Œil (Pansements).

solutions, mais les stérilisateurs à gaz, au pétrole ou à l'électricité sont généralement employés parce qu'ils assurent une asepsie absolue et sont pratiques. On doit atteindre 150° et ne pas dépasser 170° ou 180° C. La température sèche est réservée aux instruments coupants. Pour les pièces de pansement (ouate, compresses, champs opératoires, fds de soie, collyres, pommades, on se sert de la vapeur d'eau sous pression (autoclaves). La stérilisation se fait à environ 120° et dure de 20 à 50 minutes comme pour la stérilisation à la vapeur sèche.

Le type du pansement aseptique oculaire est composé d'une rondelle d'ouate revêtue de mousseline sur ses deux faces et maintenue avec une bande de toile ou

Fig. 180.

Pansement monocle

Fig. 179.

Pansement oculaire aseptique.

de tissu élastique genre crêpe Velpeau. Dans le premier et le deuxième tour (fig. 179), la bande va du front à l'occiput; dans le troisième, elle passe sous l'oreille et devant l'œil (fig. 180) (monocle). Si le pansement est appliqué sur les deux yeux, on fait un 5e tour de bande sur l'autre œil (binocle). Le pansement monoculaire se fait également avec un bandeau triangulaire (fig. 181).

Complications des opérations oculaires. — Elles surviennent presqu'aussitôt après l'opération, ou bien elles sont tardives. Elles relèvent toutes de l'infection exogène ou endogène. Dans les accidents tardifs l'infection peut remonter à l'opération et provenir d'agents microbiens sur la nature desquels on est peu renseigné

Œil (Pansements).

actuellement et dont l'évolution est lente, ou bien être la conséquence d'une coaplation défectueuse, d'une réouverture, d'une fîstulisalion de la cicatrice. La hernie de l'iris et la perte du vitré favorisent l'infection.

Les complications consistent quelquefois en de légères irritations sans précipité, et avec lésions de l'endothélium, et le plus souvent en suppuration du lambeau, iritis, infiltration du vitré, hémorragies. Fréquemment il s'agil d'irido-cycliles tardives. Les complications du début, immédiates, sont habituellement graves, à évolution aiguë et pouvant aller jusqu'à la panophtalmie. Il n'est pas rare que ces complications immédiates ou tardives se compliquent elles-mêmes d'accidents sympathiques.

Anesthésie. — L'anesthésie locale se fait avec des instillations ou des injections sous-conjonclivales de cocaïne à 5 pour 100. Pour les opérations sur les paupières, l'injection est souscutanée (à 2 pour 100).

Les instillations agissent sur la conjonctive et la cornée, elles sont sans effet sur l'iris.

L'anesthésie locale suffit pour la plupart des opérations qui se pratiquent sur les paupières et le globe oculaire, et même pour l'énucléalion.

On peut l'associer à l'anesthésie au bromure d'éthyle, pour des interventions sur un globe oculaire très douloureux.

L'analgésie régionale pour les opérations sur les paupières et l'appareil lacrymal porte, non sur le champ opératoire, mais sur les troncs nerveux qui l'innervent, les nerfs frontaux interne et externe pour le territoire frontal, le nerf lacrymal, pour le territoire lacrymal, le nerf sous-orbi taire pour le territoire du même nom et le nerf nasal externe pour le territoire nasal.

L'injection est faite avec des liquides variables (novococaïne 1 pour 100; stovaïne 1 pour 100 additionnée d'adrénaline à 1 pour 100). On la pratique au-dessus de la poulie du grand oblique pour l'anesthésie du territoire frontal, au niveau de la commissure externe, au contact du rebord orbi taire pour l'anesthésie du territoire lacrymal, au niveau du tronc sous-orbi taire pour l'anesthésie du territoire de même nom et en dessous et en dedans de la poulie du grand oblique pour l'anesthésie du territoire nasal.

Pour les opérations de courte durée, on aura avantage à remplacer le chloroforme, par le chlorure d'éthyle, par exemple dans l'iridectomie sur

Pansement avec bandeau triangulaire.

847 Œil (Paralysies).

un œil glaucomateuxet douloureux. L'aneslhésie générale est indiquée chez les enfants et en général dans les opérations longues et douloureuses, dans certaines cataractes traumatiques et dans les blépharoplasties.