ŒIL (PARALYSIES

Description. — La diplopie est le symptôme capital et son étude comprend la recherche de l'œil malade et du muscle paralysé.

1° Recherche de l'oeil malade. — Si la paralysie est très accentuée, complète, on la reconnaît dans la diminution ou l'absence de mouvement du globe dans le sens d'action du muscle intéressé. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et la paralysie partielle doit être mise en évidence et recherchée autrement. On place le sujet observé dans une chambre noire en face d'une bougie et l'on couvre un œil avec un verre rouge. Une ligne lumineuse est préférable à la bougie. La lumière reste fixe, seule la tête est déplacée.

Quand la diplopie augmente dans la direction de l'image d'un œil, c'est cet œil qui est malade.

Exemple : diplopie homonyme de l'image de l'œil gauche. La diplopie augmente lorsque le malade regarde à gauche. C'est l'œil gauche qui est paralysé. Il en sera de même s'il s'agit de diplopie croisée et, en ce cas, l'image de l'œil gauche est à droite et l'image de l'œil droit est à gauche. Le malade regarde à gauche et les images s'écartent l'une de l'autre. Donc l'œil droit est atteint. Soit maintenant une diplopie verticale. Le verre rouge est devant l'œil gauche; l'image de cet œil est en bas. Lorsque le malade regarde en haut la diplopie augmente; donc l'œil droit est en cause, et si la diplopie diminue, il s'agira d'une paralysie de l'œil gauche. Si le malade au lieu de regarder en haut regarde en bas et si la diplopie augmente, c'est encore l'œil gauche qui sera intéressé.

2° Recherche du muscle paralysé. — Le muscle paralysé est celui qui aurait donné à Vœil la position et la direction de l'image fausse.

Paralysie du droit supérieur. — Ce muscle est élévateur, adducteur, rotateur en dedans. L'image fausse sera plus haute, croisée, inclinée en dedans.

Paralysie du droit inférieur. — Ce muscle est abaisseur, adducteur, rotateur en dehors. L'image fausse sera plus basse, croisée, inclinée en dehors.

Paralysie du droit externe. — Ce muscle est abducteur. L'image fausse sera homonyme.

Paralysie du droit interne. — Ce muscle est adducteur. L'image fausse sera croisée.

Paralysie du grand obliqice. — Ce muscle est abaisseur, abducteur, rotateur en dedans. L'image fausse sera plus basse, homonyme, inclinée en dedans.

Paralysie du petit oblique. — Ce muscle est élévateur, abducteur, rotateur en dehors. L'image fausse sera plus haute, homonyme, inclinée en dehors.

Le diagnostic de la paralysie des abaisseurs (droit inférieur, grand oblique) et des élévateurs (droit supérieur et petit oblique), peut présenter des difficultés, soit parce qu'il y a une paralysie simultanée d'un abducteur, soit

CE il (Paralysies). 848

parce que ces muscles ne donnent pas chez tous les sujets un mouvement d'adduction et d'abduction identique, et surtout parce que les réponses de la plupart des malades manquent de précision. Dans ces cas, le mieux est d'étudier la rotation compensatrice des globes oculaires autour de l'axe optique dans les mouvements de latéralité de la tête. On sait que dans ces mouvements les méridiens verticaux des yeux restent verticaux et parallèles grâce à cette rotation. Si la tête s'incline à droite, le grand oblique et le droit supérieur (rotateur en dedans) font tourner l'axe vertical de l'œil en dedans; les muscles petit oblique et droit inférieur (rotateurs en dehors) font tourner l'axe vertical de l'œil gauche en dehors, et inversement si la tête s'incline à gauche. La paralysie d'un de ces muscles sera mise facilement en évidence par le dispositif suivant : A l'extrémité d'une planchelte de 20 c. m. de longueur sur 2 c. m. de largeur on fixe perpendiculairement une lame de carton blanc de 20 c. m. Le milieu du carton porte un trait vertical noir. L'observé tient entre les dents la planchette. L'inclinaison de la tête à droite et à gauche éloignera les images ou les rapprochera. On en conclut que, dans la position où les images se rapprochent ou se fusionnent, le muscle paralysé ne se contracte pas ou peu. Ainsi, l'inclinaison de la tète à droite rapproche-t-elle ou fusionne-t-elle les images alors que l'inclinaison à gauche les éloigne, il s'agit d'une paralysie du petit oblique droit ou du droit inférieur (Hofmann et Bielschowsky).

Le plus souvent il suffit, pour déterminer la paralysie d'un releveur ou d'un abaisseur, de déterminer quelle est la différence de hauteur des images dans la direction à droite ou à gauche du regard.

Lorsque, par un procédé quelconque, on sait qu'il s'agit de la paralysie d'un élévateur ou d'un abaisseur on pourra par le rapprochement ou l'écartement des images reconnaître si la paralysie atteint un muscle oblique ou droit. Les muscles droits sont placés dans un plan vertical qui est dirigé vers la tempe, alors que le plan vertical dans lequel sont placés les obliques est dirigé vers le nez. L'action verticale de ces muscles se manifestera d'autant plus que le regard sera dirigé vers leur plan réciproque. Si donc le regard est tourné vers la droite, la diplopie augmente s'il s'agit de la paralysie d'un oblique gauche de l'œil gauche ou d'un droit de l'œil droit. Et inversement pour le regard tourné à gauche.

La diplopie est dite homonyme lorsque l'image fausse se trouve du côté de l'œil paralysé; elle est dite croisée lorsque l'image fausse est reportée du côté sain.

Le strabisme fonctionnel se manifeste dans toutes les positions du regard. Dans le strabisme paralytique, la déviation oculaire apparaît surtout lorsque les yeux sont dirigés du côté du muscle paralysé. L'arc d'excursion est toujours diminué du côté du muscle paralysé. Cette déviation de l'œil paralysé est désignée sous le nom de déviation primaire, le terme de déviation secondaire étant réservé à la déviation que subit l'œil sain pendant que l'œil paralysé fixe un objet. La déviation secondaire est égale à la déviation primaire dans le strabisme fonctionnel; elle est plus accentuée dans le strabisme paralytique. Dans le premier cas, il y a simplement insuffisance du mouvement de l'œil; dans le second il y a contraction musculaire.

Œil (Paralysies).

Diminution du champ du regard dans le sens de l'action du muscle parésié.

On ne doit jamais omettre de prendre le champ du regard binoculaire, car une parésie légère se traduit toujours par l'amoindri ssement de ce champ.

Fausse orientation. — Les objets ne sont pas vus dans leur situation réelle, parce que le malade se trompe sur la position de son œil. Ils sont vus trop loin, du côté du muscle paralysé.

Pour étudier cette fausse orientation on peut se servir de la division

Fi". 182. — Division murale.

murale de Landolt (fig. 182). Le malade est assis face au mur d'une chambre, à une distance connue. On construit autour de sa tête 0, comme au centre, une sphère idéale. Au point où le rayon horizontal perpendiculaire au mur rencontre celui-ci, on placera l'objet de fixation. On marque les points où les rayons de 5 en 5 degrés, émanés du centre de la sphère, viennent couper le mur. C'est sur cette figure que le malade muni d'un verre rouge projette sa fausse image. L'écart entre celle-ci et l'objet donne l'angle du strabisme. A l'aide du tableau (fig. 183) on fixe bien les caractères de la diplopie cl on peut en suivre l'évolution ou constater un état stationnaire.

Œil (Paralysies).

Vertige. — Conséquence de la fausse orientation cl de la diplopie. Attitude. — Pour faire disparaître la diplopie, le malade incline diversement la tête, suivant le muscle paralysé, cherchant par celle inclinaison

à suppléer l'insuffisance du muscle.

Ophtalmoplégies. — N'importe quelle paralysie motrice de l'œil, quels que soient son siège ou le nombre des branches nerveuses atteintes, que la paralysie soit uni ou bilatérale, peut être désignée explicitement par le terme de paralysie suivi d'un énoncé complet des symptômes. Cependant Brunner (1850) a cru devoir employer le mol ophtalmoplégie pour désigner les paralysies multiples des muscles des yeux, et depuis, ce mot a été conservé avec une acception qui a varié selon le caprice des auteurs.

Toutefois, depuis Maulhner, le sens semble en avoir été fixé, et bien que celle définition soit arbitraire, il est convenu d'entendre sous le nom d'ophtalmoplégie la paralysie de deux nerfs au moins, à condition que la troisième paire soit l'un de ces nerfs. Cet usage a prévalu.

L'ophtalmoplégie est dite extrinsèque ou externe lorsque la paralysie ne porte que sur la musculature externe; et intrinsèque ou interne lorsque le muscle ciliaire et le sphincter de la pupille (musculature interne) sont seuls atteints. Lorsque tous les muscles sont paralysés el complètement paralysés, l'ophtalmoplégie est totale et complète; totale et incomplète (fig. 184) si tous les muscles étant paralysés ne le sont qu'incomplètement.

Elle est partielle et complète lorsqu'une partie des muselés est complètement paralysée; partielle et incomplète lorsqu'une partie des muscles est incomplètement paralysée (Brissaud). Enfin elle est uni ou bilatérale.

Paralysie du moteur oculaire commun (IIIe paire). — Lorsqu'elle est complète elle se traduit par les symptômes suivants : ptosis, immobilité presque absolue de l'œil qui esl dirigé en bas el en dehors, fixé qu'il est dans cette position parles muscles droit externe (VIe paire) -et grand oblique (IVe paire) (v.c.m.); diplopie: mydriase par paralysie des fibres qui innervent le muscle

Fig. 183. — Tableau pour la transcription graphique de la diplopie. — Tableau divisé en 9 carrés d'un mètre de côté. Chaque carré est subdivisé en 25 carrés de 20 centimètres. La mesure de l'éeartement des images sera indiquée au moyen de ces carrés. Dans des examens successifs, on aura des mesures différentes qui permettront de suivre la marche de la diplopie. On invitera le sujet examiné à regarder dans le plan horizontal ; puis dans le plan vertical en haut et en bas. On transcrira la position des images sur des graphiques analogues à ce tableau.

■alysie totale incomplète de la III* p. gauche. (Péchin.)

851 Œil (Paralysies).

constricteur de l'iris, le dilata leur continuant à recevoir son innervation du grand sympathique : et enfin paralysie de l'accommodation (paralysie du muscle ciliaire). Et dans ce cas la lésion est située entre les noyaux d'origine et le sommet de l'orbite.

Partielle, dissociée, elle donne lieu à des troubles qui varient suivant la branche nerveuse intéressée, et alors il s'agit d'une lésion située avant la réunion des racines (cause cérébrale) ou située au delà de la réunion de ses branches (cause orbitaire), ou enfin à une lésion basilaire.

La recherche de la branche nerveuse lésée se fera par l'étude de la diplopie.

Lorsqu'une lésion pédonculaire intéresse à la fois le nerf moteur oculaire et le pédoncule avant l'entrecroisement, la paralysie est alterne. Si la lésion est interpédonculaire, la paralysie sera double.

La paralysie de la paupière supérieure peut être d'origine corlicale. (V. Ptosis.)

Paralysie du grand oblique (IVe paire). — Le sujet tient la tête baissée, inclinée en bas et du côté paralysé, à moins que le tendon du grand oblique ne soit compris dans une fracture ou un foyer inflammatoire. La fausse image est dans le regard en bas, abaissée, homonyme et inclinée en dedans. Dans un cas de Demicheri, elle était d'origine trauma tique et bilatérale, ce qui est doublement exceptionnel.

Paralysie du moteur oculaire externe (VIe paire). — Se traduit par du strabisme convergent ; la diplopie est homonyme. Le malade tourne la tête du côté paralysé. On évitera de confondre la paralysie de la VIe paire avec une diplopie causée par l'excès de convergence, par effort accommodai if lié à la paralysie de l'accommodation.

Étiologie. — Les paralysies oculaires sont congénilales ou acquises.

Les premières sont dues à l'absence ou à l'arrêt de développement des cellules motrices, ou à l'arrêt de développement des muscles. On a même constaté l'absence de muscles oculo-moteurs.

Les paralysies acquises reconnaissent pour causes les maladies du système nerveux : méningites aiguës et chroniques, paralysie générale, labes, tabès dorsal spasmodique, maladie de Little, ramollissement cérébral, paralysies bulbaires, poliencéphalite inférieure, maladie de Gerlier, sclérose en plaques, syringomyélie, hérédo-ataxie eérébelleuse (maladie de P. Marie) hémiplégie organique de l'adulte, néoplasmes cérébraux, maladie de Friedreich, paralysie infantile, neurasthénie, psychonévrose, migraine ophtalmoplégique.

On les observe dans la myopathie progressive, l'acromégalie, le goilre exophtalmique, le diabète, la sclérodermie généralisée.

Elles peuvent compliquer les affections de l'oreille et des sinus, la périoslite du canal optique et des parois de la fente sphénoïdàle, ainsi que le phlegmon orbitaire.

Il s'agit souvent d'affections des vaisseaux : endartérite (irrigation insuffisante), anévrisme des artères de la base (compression des troncs nerveux), Ihrombose des sinus caverneux, compression des nerfs dans le sinus caverneux par dilatation anévrisma tique de la carotide interne, cardiopathies, hémorragies sous-arachnoïdiennes avec infiltration de sang autour d'un tronc nerveux.

Œil (Paralysies).

Puis vient le groupe important des paralysies dues aux maladies infectieuses : rougeole, variole, coqueluche, oreillons, grippe, état puerpéral, létanos, diphtérie, érysipèle, fièvre typhoïde, dysenterie, lèpre, tuberculoser syphilis, maladies infectieuses des appareils digestif, respiratoire et urogé-