III. Rel palp

ULdroit

Œil (Paralysies).

Fig. 202. — Ophtalmoplégie unilatérale partielle et complète ; traumatisme par balle de revolver. (Brissaud.)

prend sa fonction. L'épanchement sanguin se fait dans le domaine des artères des noyaux bulbo-protubérantiels, dans le sinus caverneux par rupture de la carotide, ou au niveau des sinus pétreux. La paralysie de la VIe paire peut être double comme la fracture qui lui donne naissance, isolée ou associée à la paralysie de la IIIe paire, de la IVe paire, de la VIIe paire et de la VIIIe paire, ou encore compliquée de troubles hémiplégiques.

On a signalé des paralysies oculaires consécutives à des troubles du labyrinthe à la suite de traumatismcs crâniens ou d'opération sur l'oreille.

Les paralysies consécutives à des blessures par balles de revolver méritent une mention spéciale, les symptômes paralytiques indiquant avec une précision expérimentale le trajet suivi par la balle. Dans un cas de Brissaud, l'ophtalmoplégie était unilatérale, totale, complète et s'accompagnait de cécité (fîg. 200 et 201). Dans un autre du même auteur, l'ophtalmoplégie élait encore unilatérale, mais cette fois partielle et complète, avec impossibilité de porter l'œil droit en dehors en

hautetàdroite(fig.202).

On voit sur la figure 205 que le projectile P a divisé la branche inférieure de la IIIe paire (muscle droit interne, droit inférieur, petit oblique). Il a respecté le nerf optique, la branche supérieure de la IIIe paire, la IVe paire et la VIe paire. On pourrait multiplier les exemples (fig. 204 et 205).

En passant contre le globe oculaire, la balle est capable de déterminer des ruptures de la sclérotique, de la choroïde et la section du nerf optique.

La balle de revolver peut être la cause de troubles paralytiques par lésion du pédoncule (syndrome de Weber traumatique).

ffl.Rel

Fig. 203. — Lésions causées par le projectile P chez le malade de la figure précédente. Il a sectionné la branche inférieure (III inf.) de la IIP paire (droit interne, droit inférieur, petit oblique). Il a respecté le nerf optique, la branche supérieure de la IIP paire (III sup.) la IVe et laVP paire. (Brissaud.)

Œil (Paralysies). 8?8

U, paralysie obstétricale des muscles oculo-moteurs est rare. La paralysie faciale de môme origine l'est moins. La pathogénie de ces paralysies est

discutée en l'absence de preuves anatomo-pathologiques. La fracture du crâne n'a pas été constatée, mais elle est bien probable lorsque la paralysie de la VIe paire se complique dune atrophie optique du même cô té. En ce cas, la fracture doit siéger au niveau du canal optique. Toutefois les fractures de la base du crâne chez l'enfant sont critiquables en raison de la conformation même du crâne à cet âge et aussi du résultat négatif des expériences, aussi admeton plutôt qu'il s'agit d'apoplexies méningées, d'hématomes orbilo-cra-

*ig.2(h. - Ophtalmoplégie partielle et complète dans un cas de traumatisme de l'orbite par balle de revolver (schéma) Le projectile pénétrant de bas en haut a divisé toutes les' branches de la IIP paire en respectant la IV» et la VP paire (Cas de Goldsmidt,)(Brissaud.) '

niens que rendent vraisemblables les hémorragies rétiniennes constatée~s

après les accouchements

laborieux.

La VIe paire est le plus fréquemment atteinte, soit seule, soit avec d'autres nerfs, IIIe paire, IVe et VIIe paires.

La paralysie de la VIIe paire s'explique par la compression du tronc du facial à sa sortie du trou stylo-mastoïdien par une branche du forceps ou par la branche horizontale du pubis.

La compression par le forceps au niveau du ganglion cervical supérieur peut déterminer des phénomènes oculo-pupillai-

res analogues à ceux qui compliquent les paralysies radiculaires du plexus brachial. l

FI?'T2vê'p7iLevrJeCtile p,''n<Hrant (p) de ^s en haut divise la IV et la VP paire sans toucher au tronc de la IIP paire (Brissaud.) i«nC.

879 CE il (Traumatismes).

Diagnostic. — Le diagnostic des paralysies trâumatiques n'offre en général aucune difficulté. Il n'en est pas de même pour le diagnostic topographique de la lésion. On se basera sur les conditions dans lesquelles l'accident s'est produit et sur les phénomènes concomitants.

Les paralysies obstétricales doivent être recherchées, car elles peuvent facilement échapper à l'observation et être confondues avec un strabisme; d'ailleurs les paralysies infantiles ne doivent pas être négligées dans l'étiologie du strabisme. Le diagnostic différentiel sera à faire également avec les paralysies congénitales, mais il sera parfois bien difficile, sinon impossible de savoir s'il s'agit d'un arrêt de développement ou d'un traumatisme obstétrical. S'il y a double paralysie de la VIe paire, on pourra plutôt admettre l'arrêt de développement.

Traitement. — Lorsque la paralysie reste stationnaire et que la guérison spontanée est rendue impossible par la nature même des lésions, il y a indication à guérir le malade de son infirmité et de sa difformité en intervenant chirurgicalement par un avancement musculaire simple ou combiné avec une ténotomie.

Traitement des paralysies oculaires. — Dans les paralysies congénitales il y a peu de chose à faire en général, et les indications opératoires sont très limitées. En cas de ptosis on relèvera les paupières.

Pour les autres paralysies, lorsque la période d'évolution de la maladie est terminée, qu'il n'y a plus rien à attendre du traitement médical et que la paralysie est définitive, on interviendra par la méthode de l'avancement musculaire afin de renforcer le muscle paralysé.

Dans la paralysie du droit externe, on fera l'avancement de ce muscle, et, au besoin, la ténotomie du droit interne. S'il y a paralysie des deux droits externes on fera un double avancement, avec résection si c'est nécessaire.

Dans la paralysie de la IIIe paire, ce qui gène le plus est la diplopie croisée. On fera l'avancement du droit interne, et comme l'œil paralysé est un peu abaissé, on fusionnera les images superposées avec un prisme.

L'avancement du droit supérieur est indiqué dans la paralysie de ce muscle, et l'avancement du droit inférieur dans la paralysie du grand oblique (V. Strabisme). PÊCH1N.

ŒIL (TRAUMATISMES). — La commotion cérébrale^ directe ou indirecte, peut déterminer des troubles cornéens (rupture ou kératite), une rupture sclérochoroïdienne, la luxation du cristallin.

Avec la contusion nous observons les ecchymoses, les plaies contuses de la région sourcilière, des paupières et de la conjonctive, l'emphysème palpébral, les névralgies des nerfs frontal et sus-orbi taire, les troubles de transparence de la cornée, l'injection de la sclérotique, la rupture du globe (rupture de la sclérotique seulement ou combinée avec la rupture de la choroïde), les troubles de motilité de l'iris, la mydriase, le changement de profondeur de la chambre antérieure, l'hypohéma, l'iridocyclite, l'iridodialyse, les ruptures, déchirures et hernies de l'iris, les lésions du cristallin (cataracte, subluxation, luxation, expulsion), les hémorragies du vitré, les lésions du nerf

Œil (Traumatismes). 880

optique cl de la rétine (rupture rétinienne, rétinite proliférante, décollement rétinien, anévrismes artério-veineux des vaisseaux rétiniens, névrite optique), des paralysies oculaires, des modifications du tonus, l'hypotonie avec ou sans perforation, l'hypertonie avec accidents glaucomateux, l'exophlalmie, l'énophtalmie, la luxation et l'avulsion du globe, l'emphysème orbitaire, la fracture du rebord orbilaire, des lésions du sinus frontal et des troubles de la réfraction.

Dans certains cas, la contusion a paru être la cause du développement de tumeurs malignes intra-oculaires.

A cette seule énumération, on comprend combien le pronostic d'une contusion oculaire doit être réservé, et quelle est son importance en médecine légale.

Nous aurons à étudier les plaies de la région péri-oculaire, des paupières, de la conjonctive, de la cornée et de la sclérotique et celles de l'orbite avec ses complications (lésions du sinus caverneux, du sphénoïde, kératite neuroparalytique, anévrisme artério-veineux du sinus et des vaisseaux orbitaires, lésions du nerf optique, luxation et avulsion du globe).

Dans le chapitre très important des traumatismes crâniens nous observons l'hématome de la base, l'atrophie optique, les hémorragies chorio-rétiniennes, l'hémianopsie, la cécité corticale, les tumeurs pulsatiles de l'orbite, les paralysies oculaires, la migraine ophtalmoplégique, la kératite neuro-paralytique, les ecchymoses conjonctivo-palpébralcs, les troubles de l'ouïe avec nystagmus.

Des paralysies oculaires peuvent compliquer des opérations sur ï oreille ou le sinus frontal.

Des lésions traumatiques oculaires d'origine obstétricale comprennent les œdèmes et les ecchymoses conjonctivo-palpébraux, les lésions optiques et rétiniennes, les lésions cornéennes, les paralysies oculaires, le strabisme, l'exophlalmie, la microphtalmie et les lésions orbitaires (contusion, fracture, hématome, emphysème, plaies de la région du sourcil).

Les efforts de vomissements, de toux, les efforts pour éternuer, soulever un fardeau, accouc/ter, sonner de la trompe, du piston, etc., donnent parfois lieu à des accidents oculaires graves : hémorragie du nerf optique, du vitré, exophtalmie pulsalile.

Avec la compression du thorax et du cou on peut observer l'ecchymose conjonctivo-palpébrale, l'hématome orbitaire, l'atrophie optique, l'œdème rétinien, l'hémorragie rétinienne.

Pour les traumatismes et corps étrangers de la région sourcilière, des paupières et de la conjonctive, de la cornée, de la sclérotique, de Viris, de la choroïde, du cristallin (v. c. m.). [V. aussi OEil (Corps étrangers)].

Traumatismes du vitré. — U hémorragie traumatique du vitré se produit à la suite de contusion du globe, de plaie perforante des enveloppes, d'efforts de vomissements, de toux, dans tous les actes en général qui nécessitent de profondes inspirations suivies d'occlusion de la glotte, et dans les compressions du cou et du thorax. L'évolution de cette hémorragie traumatique est en général la même que celle de l'hémorragie spontanée. La radiographie renseignera sur la présence ou non d'un corps étranger qu'on ne pourrait

881 Œil (Traumatismes).

voir à l'ophtalmoscope, puisque l'œil est inéclairable. Le pronostic sera bénin s'il n'y a pas cle lésions vasculaires choroïdiennes ou rétiniennes. La résorption se fait en 2-5 semaines. Des flocons du vitré peuvent persister un lemps assez long. Dans des cas graves de rupture du globe compliquée d'expulsion du cristallin, il n'est pas rare de constater, au bout de quelques semaines, la résorption complète de l'hémorragie et le rétablissement d'une vision parfaite avec un verre sphérique qui corrige l'aphakie.

Le traitement consiste dans des instillations de pilocarpine au début afin de combattre l'hypertonie qui peut exister dans les premiers jours et dans le repos visuel.

Le traumatisme opératoire ou accidentel peut se compliquer d'une infection du corps, vitré qui est un excellent terrain de culture pour les différentes espèces microbiennes. C'est le phlegmon de l'œil, la choroïdite suppurative.

L'évolution des accidents varie suivant la nature des agents infectieux. L'examen bactériologique a démontré la présence notamment du staphylocoque, du streptocoque, du pneumocoque, du bacillus perfringens, du bacillus subtilis et du bacille sporulé. L'infection est exogène.

Les accidents débutent habituellement dans les 2i heures qui suivent une plaie pénétrante. Ils s'annoncent par des douleurs oculaires et périoculaires, crâniennes, occipitales et aussi par de la fièvre, de l'insomnie, des symptômes gastriques, de la photophobie. Les milieux oculaires deviennent troubles, la conjonctive et les paupières sont œdémaliées, la plaie non coaplée; du pus ne tarde pas à apparaître dans la chambre antérieure (hypopyon), l'œil devient dure, exophtalme. Le phlegmon oculaire se complique rarement d'ophtalmie sympathique ou de phlegmon orbitaire; l'infection générale est exceptionnelle. L'œil devient phtisique ou atrophique.

Diagnostic. — L'affection elle-même est facile à reconnaître; sa cause peut donner lieu à des difficultés. Il y aura à distinguer l'origine exogène de l'origine endogène de l'infection. Le diagnostic différentiel entre une ophtalmie métastatique et un phlegmon par infection exogène aura une grande importance au point de vue de la médecine légale.

Traitement. — Une fois le phlegmon déclaré, nulle intervention ne saurait en arrêter la marche. Si les douleurs sont supportables on laissera l'œi s'atrophier; si l'état général devient mauvais et les douleurs trop pénibles, on fera l'énucléation.

Lésions par armes à feu. — Ces lésions sont dues à la déflagration de la poudre, aux grains de plomb, aux balles, aux éclats de capsules.

Les grains de poudre peuvent s'incruster dans la peau, la conjonctive, la cornée; celle-ci peut être traversée et les grains pénètrent dans l'intérieur de l'œil, y déterminant de graves désordres et notamment des lésions de l'iris et du cristallin.

Les grains de plomb restent dans la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le tissu musculaire, et s'ils sont aseptiques peuvent séjourner indéfiniment sans déterminer d'accidents.

Lorsqu'ils frappent le globe de l'œil, sans y pénétrer, on peut observer tous les accidents dus à la contusion (v. c. m.).

Parfois ils entament la sclérotique sans la dépasser.

Œsophage (Brûlures). 882

Si les grains de plomb pénètrent au delà de la sclérotique et de la cornée, on observera des accidents variables selon le nombre des grains de plomb et l'étendue du traumatisme et les tissus lésés. Dans un cas de Gosselin, l'œil complètement désorganisé suppura; la suppuration envahit l'orbite, et le blessé succomba à une méningite suppurée.

Le diagnostic de pénétration d'un grain de plomb dans l'œil peut présenter des difficultés sérieuses si l'œil est inéclairable et peu ou pas hypotone ; en ce cas, c'est à la radiographie qu'il appartiendra de fixer le diagnostic.

Traitement. — Les mêmes hésitations, pour des motifs variés, peuvent se produire au sujet de l'intervention. Si l'œil est perdu pour la vision et douloureux, nul doute qu'il faille s'en débarrasser, et surtout s'il y a menace d'ophtalmie sympathique. En face d'un œil aveugle, non douloureux, la temporisation est permise à condition de surveiller le blessé.

Balles. — Les lésions oculaires produites par les balles varient suivant qu'elles effleurent la coque oculaire en la contusionnant seulement ou en la pénétrant.

Dans l'orbite on observera des lésions musculaires nerveuses, vasculaires [V. Orbite (Traumatisme)].

Lorsque la balle pénètre dans le cerveau, les lésions des voies optiques centrales et de la protubérance peuvent se traduire par l'hémianopsie et le syndrome de Weber. La balle peut encore léser le sinus caverneux (paralysies oculaires, anévrisme artério-veineux).

Brûlures. Cautérisations.

Phototraumatisme. Fulguration. [V. OEil (Phototraumatisme. Fulguration)]. ■*

Corps étrangers. [V. OEil (Corps étrangers)]. PÊCIIIN.

ŒIL (TUBERCULOSES — V. Turerculose oculaire.

ŒIL (SYPHILIS). — V. Syphilis oculaire.

ŒIL. — V. Amrlyopie, Blépharites, Conjonctivites, Cornée, Cristallin, Glaucome, Héméralopie, Hémianopie, Iris et Choroïde, Iritis, Kératectasies, Kératites, Lacrymales, Oculaires (Blennorragie, Syphilis), Optiques (Névrites et Atrophies), Orrite, Paupières, Pupille, Rétine, Vitré, Vision, Vue.

ŒSOPHAGE (BRÛLURES). — Étiologie. — Les brûlures de l'œsophage par des liquides ou des aliments trop chauds sont exceptionnelles et toujours très superficielles : elles ne laissent aucune trace.

Dans la très grande majorité des cas, les brûlures de l'œsophage sont dues à l'absorption d'un liquide caustique-, le plus souvent, il s'agit d'un liquide d'usage courant, tel que les acides sulfurique, chlorhydrique, azotique, la potasse, la soude, l'eau de Javel; plus rarement, le liquide absorbé est une solution de sublimé, d'acide phénique, de bichromate de potasse, etc.

Les conditions éliologïques dans lesquelles se produisent ces intoxications sont de deux ordres. Tantôt il s'agit d'une erreur et le malade a absorbé le caustique en croyant boire du vin, du cidre ou de la bière. Tantôt au contraire, c'est dans un but de suicide qu'il a avalé un des liquides énumérés plus haut; ce mode de suicide est deux fois plus fréquent chez la femme

885 Œsophage (Brûlures).

que chez l'homme. Celle distinction a une certaine importance pratique : s'agil-il d'une erreur, le malade s'en aperçoit dès la première gorgée de liquide et la quantité avalée est toujours assez faible; au contraire, les individus qui se suicident absorbent une grande quantité de caustique et présentent habituellement des brûlures plus étendues et plus profondes.

Lésions. — L'œsophage n'est pas seul atteint, et il y a toujours, en même temps, des brûlures plus ou moins graves de la bouche, du pharynx et souvent de l'estomac.

Dans l'œsophage lui-même, les lésions sont plus ou moins étendues; les points normalement rétrécis sont ceux qui souffrent le plus, spécialement la région inférieure, immédiatement sus-cardiaque, de l'œsophage : on sait en effet que les liquides, avalés d'un trait, traversent rapidement toute l'étendue du conduit et sont comme projetés jusqu'à son extrémité inférieure, où ils s'arrêtent un instant avant que l'ouverture du cardia ne leur permette d'entrer dans l'estomac; il est facile de comprendre que, dans ces conditions, un liquide caustique produira une brûlure superficielle dans toute la hauteur de l'œsophage et des lésions profondes au-dessus du cardia.

Les escarres, produites par les caustiques, sont noirâtres (acide sulfurique) ou jaunes (acide azotique), sèches ou molles (alcalis); elles intéressent la muqueuse seule ou toute l'épaisseur de la paroi œsophagienne. Au bout de quelque temps, l'escarre tombe et laisse une perforation, si toute l'épaisseur de la paroi a été détruite; ou une plaie bourgeonnante, si la destruction n'a été que partielle. Cette plaie se cicatrise peu à peu, mais la cicatrice elle-même est rétractile : toute brûlure de l'œsophage, qui n'est pas mortelle, est suivie d'un rétrécissement cicatriciel (v. c. m.) plus ou moins serré, et la plupart des rétrécissements ont pour cause une brûlure par caustique.

Symptômes. — Immédiatement après l'ingestion du toxique, le malade est pris de douleurs atroces, tout le long de l'œsophage ; il est pâle et anxieux, vomit un peu de sang; la dysphagie est absolue : malgré une soif intense, pas une goutte de liquide ne peut être avalée. L'état général est grave et un certain nombre de malades succombent dans les premières heures.

Ceux qui résistent ont, après un jour ou deux, une amélioration; les douleurs diminuent, mais la déglutition reste à peu près impossible. Bientôt les escarres s'éliminent, et cette élimination se manifeste par le rejet de sang et de lambeaux de muqueuse, quelquefois par des selles sanglantes. C'est à cette époque que peut se produire une perforation avec ses conséquences habituelles : suppurations péri-œsophagiennes, médiastinite septiquo, fistules œso-trachéales ou œso-bronchiques, etc.; un certain nombre de malades sont emportés par ces accidents infectieux.

Pronostic. — Les brûlures de l'œsophage par liquide caustique sont des lésions très graves. La mortalité globale est de 50 pour 100 ; elle est plus élevée dans l'intoxication par l'acide sulfurique (55 pour 100) que dans l'intoxication par les alcalis (26 pour 100); elle est deux fois plus considérable dans les tentatives de suicide que dans les cas d'absorption par erreur (von Hacker .

Les malades qui survivent aux accidents immédiats sont, je l'ai dit, fatalement voués au rétrécissement qui, dans plus de la moi lié des cas. est

Œsophage (Cancer). 884

constitué moins d'un an après la brûlure; quelques-uns de ces rétrécissements ne sont pas très graves, mais la plupart sont étendus et serrés; leur traitement est long et difficile.

Traitement. — Au moment même de l'accident, le médecin s'efforcera de neutraliser le caustique par des boissons alcalines ou acides, suivant le cas; il évacuera l'estomac pour éviter les brûlures de cet organe; en même lemps il emploiera les moyens habituels pour relever les forces du malade et diminuer ses douleurs.

Les phénomènes immédiats une fois apaisés, je crois, avec Maydl, qu'il est formellement indiqué de faire la gastrostomie ou, s'il y a en même temps des brûlures graves de l'estomac, la jêjunostomie (Hahn) ; c'est le seul moyen d'assurer sans danger l'alimentation du malade et de mettre l'œsophage au repos.

On attendra ainsi la formation de la cicatrice et la disparition de tout phénomène inflammatoire; c'est seulement alors, c'est-à-dire au bout d'un, deux, quelquefois trois mois, qu'on commencera un cathétérisme méthodique et prudent, dans le but de s'opposer, autant que possible, à la formation d'un rétrécissement. CH. LENORMANT.

ŒSOPHAGE (CANCER). — Le cancer primitif de l'œsophage est la plus fréquente des tumeurs de cet organe; il est d'observation courante, alors que le sarcome et les tumeurs bénignes [V. Œsophage (Polypes)] sont des raretés. L'œsophage peut être envahi secondairement par l'extension d'un cancer voisin (larynx, pharynx, corps thyroïde, etc.), mais ces faits sont sans intérêt pratique.

Étiologie. — Le cancer de l'œsophage est plus fréquent chez l'homme que chez la femme (70 à 80 pour 100 des cas, chez l'homme); c'est une maladie de l'âge mûr, et c'est à peine si 5 pour 100 des cas sont observés avant 40 ans (von Hacker).

Les causes du cancer sont inconnues. L'influence de l'hérédité, de l'alcoolisme, du tabagisme, quelquefois accusés de favoriser le développement du cancer, n'est pas démontrée. Il est plus certain qu'une lésion inflammatoire chronique peut dégénérer secondairement en épithéliome, et l'on a vu, à l'œsophage, un cancer se greffer sur une cicatrice de corps étranger (Heller), un rétrécissement cicatriciel (Fagge), un diverticule, une ulcération tuberculeuse (Zenker).

Peut-être aussi y a-t-il, dans l'œsophage comme dans la bouche, une véritable leucoplasie qui peut dégénérer en cancer; c'est ce qu'affirment von Hacker et Knaut, Guisez.

Lésions. — 1° Caractères macroscopiques. — Le cancer est toujours constitué par un foyer unique, mais ce foyer peut être très étendu et l'on a vu des cas de cancer envahissant la presque totalité de l'œsophage.

Toute l'étendue du canal peut être le point de départ du cancer, mais certaines régions constituent pour lui un siège d'élection : toutes les statistiques sont d'accord sur la rareté relative du cancer de la portion cervicale de l'œsophage, qui représente à peine 10 à 12 pour 100 des cas; c'est le tiers inférieur du canal qui est le plus souvent atteint (70 pour 100 des cas,

Œsophage (Cancer),

Saucrbruch); vient ensuite la région de la bifurcation trachéale, où se localisent fréquemment, au dire de von Hacker, les tumeurs malignes.

Les pièces d'autopsie ne montrent qu'un stade avancé du cancer œsophagien : la tumeur est déjà étendue et, le plus souvent, ulcérée ; c'est l'œsophagoscopie qui nous a fait connaître les premiers aspects du mal (Gottstein, von Hacker) : il y a d'abord une infiltration et une induration de la muqueuse qui est pâle, blanchâtre, sillonnée de vaisseaux dilatés, rigide : cette infiltration forme une saillie plus ou moins considérable qui déforme la lumière œsophagienne, dont elle fait une fente aplatie ou en croissant.

Puis le néoplasme s'étend, à la fois en hauteur et en largeur; il tend à faire le tour de l'œsophage et à devenir annulaire et sténosant; il respecte néanmoins, pendant un temps plus ou moins long, une bande de muqueuse saine qui laisse quelque souplesse au canal. Déjà la tumeur est ulcérée ; elle végète en chou-fleur ou, par suite de la destruction partielle du néoplasme, se creuse en entonnoir.

Au-dessus du cancer, l'œsophage présente, presque toujours, une dilatation qui est souvent considérable; cette dilatation est habituellement circonférentielle; quelquefois elle est limitée à un point de la paroi et constitue une sorte de diverticule. La muqueuse de la partie dilatée présente des altérations d'œsophagile chronique, souvent accompagnée d'ulcérations; la paroi y est très friable, et c'est de là que partent habituellement les fausses routes résultant d'un cathétérisme force.

2° Extension du cancer. — Le cancer de l'œsophage ne tarde pas à envahir par contiguïté les organes voisins : en première ligne les voies respiratoires, trachée et bronche gauche surtout ; il peut en résulter une perforation de ces organes et une fistule œsctrachéale ou œso-bronchique (fig. 206). La tumeur peut se propager également au corps thyroïde, au larynx, à la plèvre, aux vertèbres, etc. — Par elle-même ou par les ganglions qui l'accompagnent, elle comprime les nerfs du voisinage, pneumogastrique et surtout récurrent.

La propagation du cancer aux ganglions lymphatiques est précoce. Le cancer de la région cervicale et thoracique supérieure infecte les ganglions carotidiens et sus-claviculaires; celui de la région thoracique moyenne, les ganglions médiastinaux postérieurs et péri-bronchiques; celui de la région thoracique inférieure et de la portion abdominale, les ganglions voisins du cardia.

La généralisation viscérale est exceptionnelle, si même elle existe ; en effet, elle ne semble se produire que quand un cancer du segment terminal

Fig. 206. — Cancer de l'œsophage ayant perforé la trachée. (Musée Dupuylren.)

Œsophage (Cancer). 88C>

de l'œsophage s'est étendu aux parties voisines de l'estomac (noyaux secondaires dans le foie, Hampeln). On ne saurait regarder comme des métastases véritables quelques cas de tumeurs secondaires de l'œsophage ou de l'estomac, dues à la greffe de parcelles détachées du néoplasme primitif.

5° Caractères histologiques. — Le cancer de l'œsophage est toujours un épithéliome pavimenteux, tubulé ou lobule.

Étude clinique. — 1° Troubles fonctionnels. — Il est exceptionnel de voir le cancer de l'œsophage évoluer d'une façon latente et ne se manifester que tardivement par l'apparition de la cachexie ou d'une complication, telle qu'une phlébite. En règle générale, le cancer est sténosant, diminue progressivement le calibre de l'œsophage et se traduit par des symptômes qui ressemblent beaucoup à ceux du rétrécissement.

Le signe capital et, d'ordinaire, le premier en date est une dysphagie progressive, se manifestant d'abord pour les aliments solides, puis pour les liquides et finissant par devenir absolue. Cette dysphagie est moins constante et moins régulière que celle des sténoses cicatricielles, car, à côté de l'élément mécanique, le spasme y joue un rôle important et qui varie d'un jour à l'autre. Quelquefois, la dysphagie diminue ou disparaît à la période ultime du cancer, la destruction partielle du néoplasme ayant rétabli la perméabilité du canal; c'est là un fait exceptionnel.

La dysphagie du cancer est douloureuse; outre les douleurs réveillées par les tentatives de déglutition, il y a souvent des douleurs spontanées, surtout nocturnes (Ziemssen), à localisation vague, rétroslernale ou épigastrique, et sans rapport avec le siège anatomique de la tumeur.

La dysphagie s'accompagne de régurgitation, soit immédiate, soit retardée (cancer bas situé avec notable dilatation sus-jacente) ; les aliments sont rejetés, sans avoir été digérés, mais mélangés de salive, de mucosités sanglantes, parfois de débris grisâtres et sphacélés de la tumeur. Souvent, au réveil, les malades ont une sorte de vomique de mucosités qui se sont accumulées au-dessus du cancer pendant la nuit (Dieulafoy). Les grandes hémorragies sont rares. L'haleine est très fétide.

En même temps que ces symptômes de sténose œsophagienne, il est habituel d'observer des symptômes de compression et d'envahissement des organes voisins, soit par la tumeur, soit par les ganglions. La compression du larynx ou de la trachée détermine de la dyspnée et des troubles phonatoires; la compression d'une bronche se traduit, à l'auscultation, par un souffle rude. S'il y a une communication fistuleuse entre l'œsophage et les voies aériennes, la déglutition s'accompagne de dyspnée et de toux quinteuse, l'expectoration est fétide et il y a souvent de la gangrène pulmonaire.

La compression du récurrent est assez fréquente (7,5 pour 100 d'après Mikulicz); dans un quart des cas, elle est bilatérale; la compression unilatérale est beaucoup plus fréquente à gauche qu'à droite (10 cas à gauche pour 5 à droite, Mikulicz) ; la paralysie qui en résulte se traduit par la raucité de la voix, qui devient bilonale, et par des crises de dyspnée avec cornage, crises quelquefois assez graves pour nécessiter la trachéotomie d'urgence; au laryngoscope, la corde vocale paralysée (ordinairement la gauche) est immobile, en position cadavérique.

887 Œsophage (Cancer).

La compression du pneumogastrique, avec dyspnée el ralentissement du pouls, celle du grand sympathique, avec myosis, rétrécissement de la fente palpébrale et rétraction du globe de l'œil, sont plus rares et ont moins d'intérêt clinique que la compression du récurrent.

2° Exploration de l'œsophage. — Elle se fait par la sonde et l'œsophagoscopie. Parfois, cependant, la palpation du cou peut fournir quelques renseignements : elle permet de sentir une tumeur volumineuse et haut située, ou la poche sus-jacente distendue par les aliments (Rokitansky). Ce sont là des cas exceptionnels. Plus souvent, la palpation montre l'existence d'un ganglion sus-claviculaire ou carotidien induré; cette induration n'indique pas fatalement la dégénérescence cancéreuse du ganglion, qui peut n'être qu'enflammé chroniquement.

Le cathétérisme est le moyen d'exploration le plus employé. Il faut savoir cependant que l'introduction d'une sonde dans un œsophage cancéreux esl une manœuvre qui n'est pas exempte de danger et dont il ne faut pas abuser. Le cathétérisme, même prudent, peut provoquer une hémorragie grave ou une fausse route. Bien souvent, la clinique seule, sans le secours de la sonde, permet d'affirmer l'existence du cancer; il est alors presque inutile de faire une exploration directe ; tout au plus en fcra-t-on une seule pour déterminer le siège du néoplasme : on s'arrêtera dès qu'on sentira un obstacle, sans essayer de le forcer. Le rétrécissement cancéreux imprime à la sonde un ressaut moins brusque que le rétrécissement cicatriciel ; il est plus mou, moins rigide. L'instrument ramène un peu de sang et quelquefois des débris de tumeur qu'on peut examiner au microscope.

L'œsophagoscopie, moins dangereuse que le cathétérisme, car elle esl moins aveugle et l'instrument n'est pas amené jusqu'au contact du néoplasme, est surtout précieuse au début du mal. Elle a permis de surprendre les premiers slades du développement du cancer, alors que les troubles fonctionnels sont encore assez vagues et que la sonde ne donne que des renseignements insuffisants. A cette époque, l'œsophagoscopie montre la saillie, blanchâtre ou violacée, que forme la muqueuse infiltrée, la diminution de la lumière œsophagienne transformée en une fente transversale ou semi-lunaire, l'immobilité et la rigidité de la paroi de l'œsophage, qui paraît « comme figée », parfois aussi la présence, au voisinage du néoplasme, de traînées leucoplasiques blanchâtres (von

rr 1 r* ■ \ Fig. 237 et 208. — Aspects œsophagoscopiques

Hacker, (jUlsez). <ju cancer de l'œsophage (d'après Gottstein).

Plus tard, l'œsophagoscopie est moins utile, le diagnostic devenant évident sans son concours; on verrait alors, en la pratiquant, la tumeur ulcérée, creusée en entonnoir ou végétant en chou-fleur (fïg. 207 et 208).

Dans les cas douteux, l'œsophagoscopie a le très grand avantage de permettre d'enlever d'un coup de pince un petit fragment des tissus suspects et d'en faire l'examen histologique (Gottstein).

Œsophage (Cancer). 888

5° Symptômes généraux et évolution. — La marche du cancer de l'œsophage est rapide et bientôt l'état général du malade commence à fléchir. La cachexie est d'autant plus précoce et plus profonde qu'elle relève à la fois de Irois facteurs : l'inanition, l'intoxication cancéreuse et l'infection, qui est habituelle lorsque le cancer est ulcéré. L'amaigrissement atteint un degré extraordinaire; la pâleur jaune ou terreuse de la face, l'œdème des malléoles, la fièvre, la phlébite sont fréquents à cette période.

La mort survient, d'ordinaire avant la fin de la première année, causée par les progrès de l'inanition ou, plus rarement, par une complication infectieuse : fausse route, phlegmon péri-œsophagien, gangrène pulmonaire. Quelquefois, comme dans le rétrécissement cicatriciel, la tuberculose pulmonaire éclate à la période ultime de l'affection.

Le pronostic est absolument fatal, et l'intervention chirurgicale n'a pas, jusqu'à présent, modifié cette incurabililé du cancer de l'œsophage.

Diagnostic. — Sauf quelques cas rares, où le cancer se manifeste surtout par des signes de compression médiastinale et pourrait être confondu avec un anévrisme aortique, une tumeur du médiastin, une adénopathie trachéo-broncliique (v.c. m.), le diagnostic du cancer de l'œsophage est celui de la dysphagie. C'est dire qu'on risquera surtout de le confondre avec le pasme œsophagien, les rétrécissements cicatriciels, les diverlicules; je ne puis reprendre ici la description de chacune de ces maladies, qui toutes font le sujet d'un article spécial auquel nous renvoyons le lecteur. Je répéterai seulement que, bien souvent, l'âge du sujet, l'absence d'antécédents traumatiques (corps étranger ou brûlure), l'irrégularité de la dysphagie, les hémorragies, la fétidité extrême de l'haleine et des régurgitations, les douleurs spontanées, les signes de compression trachéale ou récurrentielle, l'apparition d'un ganglion sus-claviculaire constituent un ensemble assez caractéristique pour qu'on puisse affirmer l'existence d'un cancer de l'œsophage, sans môme recourir au cathétérisme. Dans les cas douteux, on fera le diagnostic par la sonde, l'œsophagoscope et, au besoin, une biopsie.

Traitement. — 1° Traitement radical. — Le seul traitement qui puisse avoir rationnellement la prétention de guérir le cancer de l'œsophage est la résection large de cet organe, ou œsop/tagectomie, exécutée pour la première fois par Czerny, en 1877. Encore cette opération ne peut-elle s'adresser qu'aux cancers récents, peu étendus et n'ayant pas envahi les ganglions; ses indications sont d'autant plus rares que, jusqu'à ces dernières années, l'œsophagectomie n'a été appliquée qu'aux cancers de la portion cervicale qui, je l'ai dit, sont les plus rares. Récemment, on a tenté d'élargir les limites de la résection œsophagienne et de l'étendre aux cancers, beaucoup plus nombreux, de la portion thoracique, en abordant ces tumeurs soit par la voie médiastinale (Rehn, J.-L. Faure, Tuffier), soit par la voie transpleurale (Sauerbruch, Wendel, Kuttner) ; les résultats n'ont pas répondu aux efforts des chirurgiens.

Le bilan de l'œsophageclomie pour cancer est d'ailleurs désastreux, comme l'indiquent les chiffres que voici :

a) Uœsophagectomie cervicale a été pratiquée 14 fois (de Quervain) ; 5 malades sont morts des suites de l'opération (57,5 'pour 100); tous les

889 Œsophage (Cancer).

autres ont récidivé rapidement, les plus longues survies ayant été de un an et 15 mois; seul Hildebrand a publié récemment un succès relatif (survie de 2 ans et 9 mois).

b) \J œsopliagectomie thoracique a été tentée 40 fois; 4 fois seulement elle a pu être exécutée ; dans tous les autres cas, l'ablation de la tumeur a été impossible. Tous les opérés ont succombé en quelques heures.

c) La résection de la portion abdominale de l'œsophage a été exécutée par Mikulicz et par Wendel, au prix de difficultés extrêmes; les opérés ont succombé rapidement.

2° Traitement palliatif. — Devant cette faillite à peu près complète des tentatives de guérison radicale, le traitement palliatif garde un champ d'action très étendu : en pratique on n'a guère recours qu'à lui. Il doit répondre à un certain nombre d'indications symptomatiques que je vais examiner.

a) Douleurs : traitement habituel par les injections de morphine à haute dose.

b) Dyspnée : les crises asphyxiques, causées par la compression du larynx, de la trachée ou des nerfs récurrents, sont parfois assez menaçantes pour nécessiter une trachéotomie immédiate.

c) Dyspkagie. — C'est l'indication principale, celle qu'il faut remplir dans presque tous les cas; il faut, comme on l'a dit, laisser le malade mourir de son cancer et l'empêcher de mourir de faim.

On peut alimenter de deux manières un individu porteur d'un rétrécissement cancéreux de l'œsophage : soit en créant une bouche artificielle audessous de l'obstacle, — soit en maintenant, à demeure dans le rétrécissement, une sonde œsophagienne ordinaire sortant par la narine (Krishaber, Verneuil, Kirmisson) ou un tube court attachée la bouche par des fils solides qui en permettent l'extraction (œsophago-tubage de Leroy d'Etiolles, Mackenzie, Leyden, Gangolphe, etc.).

Autrefois, alors que la gastrostomie, faite toujours trop tard, était une opération grave et chargée d'une lourde mortalité, on a pu discuter la valeur respective de la méthode sanglante et du cathétérisme permanent et les comparer. La question est définitivement jugée aujourd'hui : la sonde à demeure et l'œsophago-tubage, qui sont mal supportés, irritent le néoplasme et en accélèrent l'évolution, exposent aux perforations et aux hémorragies, sont complètement abandonnés et n'ont plus qu'un intérêt historique.

La gastrostomie seule doit être employée. Elle est le meilleur traitement que nous possédions actuellement dans la majorité des cancers de l'œsophage. Non seulement elle assure l'alimentation facile et régulière du malade, dont le poids se relève et la faiblesse diminue, mais encore elle supprime l'irritation du néoplasme par les tentatives de déglutition: sous son influence, les hémorragies cessent, les douleurs s'atténuent et la marche du mal est, jusqu'à un certain point, ralentie. Elle donne aux malades une survie de plusieurs mois, dans des conditions tolérables.

La gastrostomie (v. c. m.) est une opération simple, d'exécution facile; elle est bénigne, à condition d'être précoce. Il faut rejeter formellement l'ancienne habitude d'attendre, pour faire la gaslrostomie, que les liquides ne passent plus qu'avec difficulté et que le malade soit en pleine inanition.

Œsophage (Corps étrangers). 890

Une fois posé le diagnostic de cancer, on se tiendra prêt à opérer dès cpie te poids du malade commencera à diminuer, sans attendre qu'il s'affaiblisse.

La technique de la gastrostomie, que tout praticien doit connaître, esl d'écrite dans un article spécial. cil. LE NORMAN! .

ŒSOPHAGE (CORPS ÉTRANGERS). — Les corps étrangers les plus variés peuvent traverser l'œsophage sans déterminer aucun accident. Leur présence ne devient vraiment dangereuse que quand ils s'arrêtent et se fixent : ils obstruent alors partiellement la lumière de l'œsophage, en même temps que, par leur contact prolongé, ils provoquent des altérations de la paroi dont le dernier terme est la perforation œsophagienne. C'est dans ce cas de corps étranger arrêté dans sa migration qu'on dit, dans le langage courant, qu'il y a corps étranger de V œsophage.

Étiologie. — On peut distinguer, parmi les corps étrangers de l'œsophage, un certain nombre de variétés : 1° les corps étrangers introduits avec les aliments] ce sont les plus fréquents; un fragment d'os, une arête de poisson, un noyau de fruit, parfois un morceau de viande dure et insuffisammenl mastiquée (chez les vieillards qui n'ont plus de dents), tels sont les corps étrangers de celle espèce qu'il est le plus habituel d'observer.

2° Les corps étrangers avalés accidentellement : une pièce de monnaie, un clou, une épingle, tenus entre les dénis, sont entraînés par un mouvement brusque et involontaire de déglutition; celte variété de corps étrangers esl très fréquente chez les enfants qui, en jouant, avalent des sous, des haricots, des billes, des embouchures de trompelte, etc.; la déglutition accidentelle du corps étranger se produit facilement pendant le sommeil naturel ou artificiel (c/iloroforme) : les individus qui s'endorment ou que l'on aneslhésie, en conservant un râtelier dans la bouche, sont 1res exposés à avaler ce corps étranger; c'est un fait important en pratique.

5° Les corps étrangers introduits volontairement, cas beaucoup plus rare et qui ne se rencontre que chez des aliénés ou des hystériques; les corps étrangers les plus inattendus peuvent être rencontrés chez ces malades.

4° Les corps étrangers venant de V organisme', il s'agit ici de faits très exceptionnels; les corps étrangers, d'origine pathologique, peuvent venir de l'estomac et s'arrêter dans l'œsophage pendant un vomissement (paquet de lombrics, Laprade), ou venir des fosses nasales et avoir été avalés (os du nez nécrosés, Langenbeck).

Lésions. — 1° Le corps étranger. — L'énumération, qui vient d'être faite, des circonstances dans lesquelles un corps étranger peut être introduit dans l'œsophage, permet de comprendre l'extrême variété de ces corps: « Il n'y a pas un seul objet, dit Peyrol, qui ne puisse devenir un corps étranger de l'œsophage. » Une classification, qui voudrait être complète, serait démesurément étendue. En pratique, il suffit de distinguer deux grandes classes de corps étrangers : les corps à surface lisse et régulière, dont les pièces de monnaie sont le type, — et les corps irréguliers, munis de pointes et d'aspérités, comme les fragments d'os ou les pièces de prothèse dentaire.

2° Point d'arrêt du corps étranger. — Les corps étrangers très volumi-

Œsophage (Corps étrangers).

ig. 209. — Pièce de monnaie arrêtée dans l'œsophage. (Schéma d'après une radiographie.)

lieux ne peuvent franchir l'entrée de l'œsophage et s'arrêtent au-dessus; ce sont, en réalité, des corps étrangers du pharynx. Les corps étrangers étroits et pointus, tels qu'une arête ou une épingle, se fixent en un point quelconque du canal alimentaire.

Sauf ces deux cas, les corps étrangers s'arrêtent toujours au niveau des rétrécissements normaux de l'œsophage, c'est-à-dire en arrière du cricoïde, à la partie supérieure du thorax, ou au niveau de l'orifice œsophagien du diaphragme. Bien entendu, un rétrécissement pathologique (cancer, slénose cicatricielle, compression par une fumeur du voisinage) peut agir comme l'un des rétrécissements normaux et localiser le corps étranger.

Dans l'œsophage, la position du corps étranger est très variable ; cependant les radiographies montrent que constamment les pièces de monnaie se placent en travers, répondant par leur tranche aux bords latéraux du canal (fîg. 209).

3° Lésions pariétales produites par les corps étrangers. — Les corps étrangers pointus déterminent des lésions de la muqueuse par leurs aspérités; les corps mousses, en comprimant les tissus, en amènent la nécrose; dans l'un et l'autre cas, si le séjour du corps étranger se prolonge, une ulcération plus ou moins profonde en résulte. Elle se cicatrise après l'ablation ou la mobilisation du corps, mais cette cicatrice est souvent la cause d'un rétrécissement de V œsophage (v. c. m.). Lorsque le corps reste fixé, l'ulcération détruit peu à peu toute l'épaisseur de la paroi œsophagienne et il en résulte une perforation. Cette perforation a des conséquences toujours extrêmement graves : tantôt elle détermine un phlegmon sep tique périœsophagien, — tantôt elle intéresse, en même temps que l'œsophage, les voies aériennes (trachée ou bronche gauche) et il en résulte une fistule œsotrachéale ou œso-bronchique, qui devient le point de départ d'une infection pulmonaire descendante (broncho-pneumonie, gangrène pulmonaire), • — tantôt il y a hémorragie mortelle par ouverture d'un gros vaisseau du médiastin (aorte, artère pulmonaire, veine cave) ou du cou (carotide, sousclavière, artère thyroïdienne inférieure); — plus rarement la perforation œsophagienne se fait dans une des grandes cavités séreuses du thorax, plèvre ou péricarde, et l'infecte.

Étude clinique. — I. Troubles fonctionnels. — Les symptômes immédiats, qui accompagnent l'introduction dans l'œsophage d'un corps étranger, sont variables avec le volume et le point d'arrêt de ce corps. Les corps très gros, qui s'arrêtent à l'entrée du canal, l'obstruent, d'où dysphagie complète, en même temps qu'ils compriment les voies aériennes : il y a une crise de suffocation avec cyanose, efforts de toux et de vomissement; d'ordinaire cette crise se termine bientôt par l'expulsion du corps étranger.

Œsophage (Corps étrangers). 892

Dans le cas contraire, l'asphyxie persiste et la situation devient grave : l'ablation immédiate du corps ou la trachéotomie permettent seules d'éviter une terminaison fatale.

Les corps proprement œsophagiens, qui s'engagent dans le canal alimentaire, ont une symptomatologie moins dramatique; après la disparition de la douleur et delà sensation d'étranglement qui se produisent au moment où ils franchissent le défilé cricoïdien, tout paraît rentrer dans l'ordre. Un peu plus tard, quand le corps est fixé, il manifeste sa présence par une douleur plus ou moins vive, généralement rétro-sternale, quel que soit le siège réel du corps étranger; les tentatives de déglutition réveillent cette douleur. Néanmoins le malade peut avaler, avec plus ou moins de peine, les liquides et les aliments pâteux; la dysphagie, dépendant surtout de la douleur et du spasme, n'est pas très accentuée; les cas où le corps est assez volumineux pour obturer mécaniquement la lumière de l'œsophage, sont beaucoup plus rares. Souvent aussi le malade rejette quelques mucosités sanglantes et son haleine est fétide; ces symptômes sont l'indice du début de l'ulcération œsophagienne.

Quelquefois, le corps étranger a pu comprimer les nerfs voisins de l'œsophage, le pneumogastrique (dyspnée, ralentissement du pouls) et surtout le récurrent gauche (raucité de la voix, cornage); les paralysies qui en résultent sont presque toujours passagères et disparaissent après l'ablation du corps étranger.

Plus tard, si l'on n'est pas intervenu, apparaissent des symptômes secondaires qui sont la conséquence de la perforation œsophagienne; ces symptômes varient avec les cas, mais toujours il y a de la fièvre et un état général grave (V. Médiastin, Gangrène pulmonaire, Pleurésies).

Les fistules œso- trachéales ou œso-bronc laques se traduisent par des quintes de toux et des crises dyspnéiques survenant au moment de l'introduction des aliments, par une expectoration fétide et par l'apparition d'une bronchopneumonie. La perforation de Vaorte et des gros vaisseaux du cou ou du médiastin n'entraîne pas fatalement une hémorragie foudroyante immédiate; il y a parfois de petits saignements, répétés pendant plusieurs jours, avant l'hémorragie terminale.

II. Exploration de l'œsophage. — Les signes fonctionnnels ne permettent d'affirmer ni le siège du corps étranger, ni même son existence, car le corps peut s'être déplacé spontanément, être tombé dans l'eslomac, alors qu'il persiste encore de la douleur, du spasme, des hémorragies.

Le diagnostic certain et complet ne peut être fait que par une exploration attentive de l'œsophage et c'est en se basant sur les résultats de cette exploration qu'on prendra une détermination thérapeutique.

La palpation du cou et l'exploration par le pharynx ne donnent de résultats qui si le corps, très volumineux, obstrue l'entrée de l'œsophage sans s'y engager. Pour tous les autres cas, c'est-à-dire pour les corps qui ont pénétré dans l'œsophage et s'y sont arrêtés, le seul mode d'exploration était jusqu'à ces dernières années, le cathétérisme. On le pratique avec une sonde ou une bougie œsophagienne ordinaire, ou avec un des instruments qui servent à l'ablation des corps étrangers, panier de de Gra?fe (fig. 210) ou crochet de

Œsophage (Corps étrangers).

Kirmisson; ces instruments ne doivent être employés que lorsqu'on a la certitude que le corps étranger est régulier et mousse (pièce de monnaie) et ils sont alors très recommandables : on a chance, en effet, d'enlever le corps en même temps qu'on le reconnaît, de faire du même coup le diagnostic et le traitement. Mais le cathétérisme est un moyen assez infidèle, surtout si le corps étranger est peu volumineux : la sonde peut glisser à côté de lui sans marquer le moindre ressaut; d'autre part, le cathétérisme doit être toujours très prudent, en particulier lorsqu'on a affaire à un corps irrégulier et pointu séjournant depuis quelque temps déjà clans l'œsophage.

Aussi l'introduction dans la pratique de deux procédés nouveaux, la radiographie et l'œsophagoscopie, a-t-elle réalisé un grand progrès au point de vue du diagnostic et par suite du traitement des corps étrangers de l'œsophage. La radiographie ou la radioscopie donnent des résultats d'une netteté et d'une précision parfaites toutes les fois que le corps étranger est métallique (pièce de monnaie, bouton, râtelier) (fîg. 209 et 211); elle révèle d'une façon encore très suffisante la présence d'un fragment d'os ; pour les autres variétés de corps étrangers, ses résultats sont nuls ou obscurs. Mais, si l'on tient compte de ce fait que la majorité des corps étrangers de l'œsophage sont métal

liques ou osseux, on appréciera la valeur de ce moyen d'exploration qui permet, le plus souvent, de faire un diagnostic rigoureusement exact, sans aucun danger pour le malade.

L'œsophagoscopie (v. c. m.), imaginée préconisée d'abord par von Hacker et Kilian, a vu son emploi se généraliser dans ces dernières années ; elle le mérite, bien qu'elle nécessite un outillage et un apprentissage spécial. Le praticien doit savoir se passer de ce moyen d'exploration qu'on ne peut toujours avoir sous la main; mais il doit en connaître la valeur, car il réussit là où les autres procédés ont échoué : l'œsophagoscopie permet de voir le corps étranger, la façon dont il est fixé, les lésions qu'il a déterminées; elle permet aussi d'en faire l'ablation, au moyen de pinces spéciales, sous le contrôle de la vue (v. plus loin).

Pronostic. — La longue série de complications que nous avons énumérées plus haut, montre les dangers qui résultent de la présence d'un corps étranger dans l'œsophage; les accidents, dont l'aboutissant est la perfo-

Fig. 210.

Panier de de Grœfe.

par Mikulicz et

Fig. 211. — Râtelier arrêté dans l'œsophage. (Schéma d'après une radiographie.)

Œsophage (Corps étrangers). 894

ration œsophagienne el presque toujours la mort, peuvent se produire quel que soit le corps étranger, mais ils sont particulièrement fréquents quand ce corps est irrégulier, pointu : c'est ce qui fait que les râteliers sont les plus dangereux des corps étrangers de l'œsophage.

Il ne faut pas cependant assombrir à l'excès le pronostic. Il est indiscutable qu'un assez grand nombre de corps étrangers sont expulsés spontanément, sans avoir déterminé d'accidents sérieux; mais on n'est jamais certain, en présence d'un cas donné, de cette heureuse issue; on doit toujours craindre la perforation, et c'est pour cela qu'il faut conclure, avec Terrier, qu'il n'est pas plus permis au médecin d'abandonner un malade, sans lui avoir extrait son corps étranger, que de l'abandonner avec une hernie étranglée sans l'avoir opéré.

En dehors de celle gravité immédiate, on tiendra compte, dans l'appréciation du pronostic, de la possibilité d'un rétrécissement ultérieur, conséquence de l'ulcération causée par le séjour prolongé du corps étranger.

Traitement. — L'indication absolue de l'ablation immédiate du corps étranger étant ainsi posée, restent à étudier les moyens dont le chirurgien dispose pour faire celle ablation. Ces moyens sont de deux ordres, extraction par les voies naturelles et intervention sanglante-, tous ont leurs indications el, dans cet ouvrage de pratique, je crois préférable, au lieu d'énumérer successivement les inslrumenls d'extraction et les procédés opératoires, d'envisager la conduile à tenir en présence des diiférenles éventualités cliniques.

1° Corps volumineux arrêtés à l'entrée de l'œsophage. — Ces corps étrangers du pharynx, et non de l'œsophage, sont faciles à enlever par les voies naturelles, au moyen du doigl ou d'une pince quelconque; il est exceptionnel que celte ablalion n'ait pas été possible et qu'il ait fallu recourir à la pharyngolomie.

Dans quelques cas d'asphyxie menaçante par compression du larynx, la trachéotomie a dû être pratiquée d'urgence.

2° Corps de volume moyen, réguliers et mousses, arrêtés dans l'œsophage depuis quelques heures seulement. — C'est le cas des pièces de monnaies, des boutons, des fragments d'aliments insuffisamment mâchés. Lorsque le corps étranger est de petit volume, on peut essayer de le remettre en mouvement et de lui faire continuer sa route à travers le tube digestif : cette propulsion dans l'esto)nac peut se faire au moyen d'une sonde œsophagienne qui refoule le corps étranger, ou, d'une façon détournée, en enrobant ce corps dans une masse alimentaire pâteuse (purée de pommes de terres) qui l'entraîne.

Mais ces procédés ne s'appliquent qu'aux corps peu volumineux et souvent ils sont inefficaces. La règle est que les corps étrangers, appartenant à la variété dont je parle en ce moment, sont justiciables de ^extraction par les voies naturelles. Le panier de de Graefe est l'instrument généralement employé pour celle extraction cl, malgré les méfaits dont il a été quelquefois accusé, c'est un instrument très recommandable; il est cependant un peu gros pour l'œsophage des enfants très jeunes el, dans ce cas, le crochet de Kirmisson est préférable, parce que moins volumineux. La

895 Œsophage (Corps étrangers).

manœuvre des deux instruments est la même : le panier ou le crochet est introduit jusqu'au-dessous du corps étranger, puis ramené ; c'est en remontant qu'il accroche le corps étranger et l'entraîne. L'extraction avec le panier demande une certaine habileté et beaucoup de patience; elle doit être faite avec une grande douceur et jamais il n'est besoin de déployer de force; il faut surveiller particulièrement la fin de l'opération, pour éviter d'accrocher, avec le panier, le rebord du cricoïde. Manié avec ces précautions et employé uniquement pour les corps étrangers auxquels il s'adresse, c'est-à-dire les corps réguliers, lisses et aplatis (pièces de monnaie), le panier de de Grsefe est un moyen précieux qui a permis d'enlever, d'une manière très simple et sans accident, un grand nombre de corps étrangers de l'œsophage.

L'extraction par les voies naturelles peut être contrôlée par la radioscopie ou l'œsophagoscopie. On peut enlever une pièce de monnaie au moyen du panier, devant l'écran radioscopique qui permet de suivre la prise du corps étranger, son déplacement jusqu'à son arrivée dans la bouche.

L'œsophagoscopie permet l'ablation du corps sous le contrôle direct de la vue : elle se fait alors au moyen de longues pinces spéciales. Les résultats de cette méthode sont remarquables; elle a permis, comme on le verra dans un instant, d'élargir considérablement les indications de l'extraction par les voies naturelles et de l'appliquer à des corps étrangers irréguliers qui étaient, jusqu'à présent, regardés comme relevant uniquement d'une opération sanglante. Grâce à elle, von Hacker n'a pas fait une seule œsophagotomie pour corps étranger depuis 1887. Il est donc à souhaiter que l'usage s'en généralise; toutes les fois que cela lui sera possible, le chirurgien devra y recourir après échec des tentatives d'extraction par le panier.

3° Corps étrangers irréguliers et munis d'aspérités qui menacent de blesser la paroi œsophagienne. — Corps étrangers, même réguliers et mousses, séjournant depuis quelque temps déjà dans l'œsophage ou ayant résisté à des tentatives prudentes d'extraction par les voies naturelles.

L'extraction sous le contrôle de l'œsophagoscopie peut être essayée dans ces cas; elle sera faite, bien entendu, avec de grandes précautions; on peut en attendre de bons résultats et espérer diminuer ainsi le nombre des cas où il est indispensable de prendre le bistouri : sur 24 corps étrangers enlevés avec succès grâce à l'œsophagoscope, Gottstein relève 11 râteliers qui auraient évidemment nécessité une œsophagotomie ; sur 46 corps étrangers extraits par Guisez, il y a 9 dentiers et 14 fragments dos.

Lorsqu'on ne peut pas recourir à l'œsophagoscopie ou lorsque celle-ci a échoué, il faut, en présence d'un corps irrégulier et pointu ou d'un corps enclavé depuis plusieurs jours dans l'œsophage, recourir à X extraction immédiate par une opération sanglante. Le choix du procédé opératoire dépendra du siège du corps: il faut donc avoir tout d'abord un diagnostic lopographique précis.

a) Corps étrangers de laportion cervicale et tlioracique supérieure de Vœsop/tage (jusqu'à 25 ou 26 centimètres des dents, jusqu'à la hauteur de la 4e ou 5e vertèbre dorsale) : il faut faire l'œsophagotomie cervicale (fig. 212 à 216).

Œsophage (Corps étrangers).

Technique. — L'incision est faite du côté gauche, à moins que le corps étranger ne fasse une très forte saillie à droite. Elle suit le bord antérieur du sterno-mastoïdien, depuis le bord supérieur du cartilage thyroïde jusque vers la clavicule; on coupe successivement la peau, l'aponévrose superficielle, puis l'aponévrose cervicale moyenne et le tendon de l'omo-hyoïdien.

On récline alors, en dehors, le paquet vasculo-nerveux caroticlien et le sternomastoïdien, en dedans, le corps thyroïde et les muscles sous-hyoïdiens, et l'on s'enfonce entre les deux pour chercher l'œsophage. Autant que possible, on pénètre entre les deux artères thyroïdiennes supé-

1/ •■■• ^^-^r^ rieure et inférieure qui croisent le champ

/ , ~>v opératoire ; mais il est souvent utile de cou-

per l'artère inférieure entre deux ligatures. La saillie du corps étranger permet de trouver facilement l'œsophage qu'on recon-

Fig. 212. — Tracé de 1 incision.

naît d'ailleurs à sa coloration rougeâlre et

à ses fibres longitudinales. Il est incisé sur le corps étranger, au niveau de son bord latéral, presque sur sa face postérieure, de façon à ménager le récurrent gauche qui repose sur sa face antérieure.

Les bords de l'ouverture œsophagienne sont repérés avec des pinces et Ton procède à l'extraction du corps étranger, au moyen du doigt ou de pinces.

Le traitement de la plaie différera suivant les cas ; on ne tentera la suture de l'œsophage (à 2 plans, au calgut) que si les parois de l'organe sont peu altérées; même dans ce cas, on se rappellera que la suture ne réussit que très rarement et qu'il faut, par conséquent, laisser la plaie cutanée largement ouverte.

Résultats. — L'œsophagotomie cervicale pour corps étranger est une opération d'une certaine gravité et dont la mortalité, même à l'époque contemporaine, reste de 12 à 18 pour 100 (Balacesco et Colin); elle doit cette gravité au danger d'infection.

b) Corps étrangers de V extrémité terminale de V œsophage (du cardia jus-

Fig. 213. — 2e temps, découverte des muscles sous-hyoïdiens.

Œsophage (Corps étrangers).

Corps thyroïde

■•■Art. Ihijr. inf ...\. th'jr. mofi.

Fig. 214. —5e temps.

qu'à la hauteur de la 7e ou 8e vertèbre dorsale). Il faut enlever ces corps étrangers au moyen d'une incision gastrique, qui permet d'introduire le doigt ou une pince à travers le cardia, de saisir et de mobiliser le corps. Depuis Richardson, qui l'a pratiquée pour la première fois, cette extraction des corps étrangers de la partie inférieure de l'œsophage par gastrotomie a été employée dans une vingtaine de cas (dont 14 râteliers) et les résultats en ont été très encourageants, puisque l'extraction a presque toujours été possible et que l'opération n'a causé qu'une seule mort.

c) L'œsophagotomie cervicale permettant d'atteindre le niveau de la 4e ou 5e vertèbre dorsale et la gastrotomie celui de la 7e ou 8e, le segment intermédiaire, inaccessible à ces opérations, est bien court; c'est d'ailleurs un point où les corps étrangers ne s'arrêtent qu'exceptionnellement, puisque l'incision cervicale permet d'atteindre ceux des rétrécissements supérieur et moyen, et l'incision gastrique ceux du rétrécissement inférieur. La situation serait extrêmement grave dans le cas de corps é t ranger arrêté au milieu de la portion thoracique de l'œsophage et ne pouvant ê tre enlevé par les voies naturelles ; la seule ressource serait dans l'œsophagotomie thoracique, par voie médias tinale ou transpleurale, opération des plus difficiles et des plus dangereuses, sur laquelle je n'ai pas à insister ici; il me suffira de dire que cette intervention n'a été faite que trois fois pour corps étranger et qu'elle a donné une mort , un échec (impossibili té d'enlever le corps) et un succès (Enderlen). Les cas qui en seraient j usl iciables sont, je le répète, tout à fait exceptionnels. CIL LKNORMANT. N"« p. m. c. - V «7

Fig. 215. — Fin du 3e temps; le lobe thyroïdien est soulevé pour découvrir l'œsophage.

Fig. 216. — Ouverture de l'œsophage; la musculeuse est déjà incisée et laisse voir la muqueuse qui fait hernie et que le bistouri va ponctionner.

Œsophage (Dilatation).

ŒSOPHAGE (DILATATION). — La dilatation essentielle ou idiopathiqtte de l'œsophage est une affection rare. Observée parfois chez des sujets très jeunes el même chez des nouveau-nés (Zenker), elle se rencontre plus habituellement chez l'adulte.

Lésions. — La dilatation idiopathique porte sur toute la circonférence de l'œsophage, ce qui la dis lingue des diverticules (y. c. m.), dans lesquels l'ectasie n'occupe qu'un point de celle circonférence, le reste étant normal. La dilatation s'étend au tiers inférieur seulement ou à la totalité de l'œsophage; le segment dilaté est fusiforme (fig. 217) et la circonférence de

l'œsophage peut atteindre, au point de largeur maxima, 50 centimètres (Luschka). La dilatation s'accompagne souvent d'allongement de l'œsophage qui s'incurve en S italique, en exagérant ses courbures (Maas).

Les lésions de la paroi œsophagienne, dans la dilatation idiopathique, sont encore mal connues : Klebs aurait vu l'atrophie et la dégénérescence de la musculeuse, que d'autres ont trouvée hypertrophiée.

Pathogénie. — La dilatation des nouveau-nés el des sujets très jeunes est vraisemblablement sous la dépendance d'un rétrécissement congénital du cardia.

Chez l'adulte, deux théories ont été proposées pour expliquer la dilatation idiopathique. Pour les uns (Klebs, Mackenzie, Neller), c'est une dilatalion atonique, ayant pour cause un affaiblissement, congénital ou acquis, de la musculeuse œsopha-

Fig. 217.

Dilatation de l'œsophage.

(Gottstein.)

Pour d'autres (Rolleston, Leichtenstern, Mikulicz et ses élèves), la dilatation est secondaire à un spasme du cardia: le cardiospasme lui-même est regardé, soit comme un trouble purement nerveux, soit comme un spasme réflexe provoqué par un catarrhe aigu du cardia : on trouve quelquefois, au niveau de cet orifice, une petite ulcération qui jouerait, vis-à-vis du cardio-spasme, le même rôle que la fissure anale vis-à-vis de la contracture sphinctérienne (Martin).

Symptômes. — Les signes de la dilatation idiopathique de l'œsophage sont des troubles digestifs assez vagues pour que le diagnostic exact ne soit fait que rarement et pour que la plupart des cas n'aient été reconnus qu'à l'autopsie.

La déglutition est pénible et les malades ont des régurgitations qui se produisent, sans nausée et sans effort, immédiatement après le repas ou quelquefois au bout d'un certain temps. Ces troubles sont très irréguliers et il arrive que les solides passent mieux que les liquides. Le malade se plaint, en outre, d'une sensation de pesanteur et de gêne qui apparaît avec l'introduction des aliments et cesse avec leur régurgitation.

L'haleine est fétide, par suite des fermentations qui se produisent dans

Œsophage (Diverticules),

l'œsophage dilaté. Il y a une abondante sécrétion salivai re ou muqueuse. Le cathétérisme ne révèle aucun obstacle : la sonde pénètre sans difficulté, parfois même à une profondeur anormale (53 centimètres dans le cas de Ilôlder), par suite de rallongement de l'œsophage; elle y est libre, très mobile. Quelquefois cependant le spasme du cardia arrête la sonde, mais il se laisse en général forcer, si l'on insiste.

Dans les cas douteux, le meilleur mode d'exploration est la radiographie (ou radioscopie), après absorption d'un mélange de bismuth et de purée de

pommes de terre (Lossen) :

on voit se dessiner avec une netteté parfaite les contours de l'œsophage dilaté (fig. 218). Vœsop/iagoscopie montre l'élargissement de l'œsophage dans la portion dilatée, tandis que le cardia apparaît punctiforme, avec une lumière étoilée, immobilisée par le spasme (fig. 219).

Fig. 218. — Dilatation de l'œsophage.

^Schéma d'après une radiographie de Lossen).

Fig. 219. — Spasme du cardia, vu à l'œsophagoscope. (Gross et Sencerl

Diagnostic. — Il suffit de passer une sonde pour éviter de confondre la dilatation avec un rétrécissement.

La seule difficulté peut être de distinguer la dilatation d'avec un diverticule profondément situé, mais ces diverticules sont fort rares; en cas de doute, la radiographie est le meilleur moyen de diagnostic.

Traitement. — Dans les cas légers ne compromettant pas la santé générale, on nourrira le malade à la sonde et on fera des lavages fréquents de l'œsophage dilaté, pour éviter la stagnation et la décomposition des aliments; en même temps, on essaiera les calmants et les anesthésiques locaux contre le spasme du cardia. Grâce à l'œsophagoscopie, on tentera en même temps la dilatation progressive du cardia contracture.

En cas d'échec et dans les cas graves, quand le malade maigrit et se cachectise, il faut faire la gastrostomie (v. c. m.) et la dilatation rétrograde du cardia (Mikulicz) qui a donné 7 succès sur 8 tentatives.

CH. LE NORMAL T

ŒSOPHAGE (DIVERTICULES). — On désigne, sous le nom de diverticule de C œsophage, une dépression partielle de la paroi œsophagienne, en forme de

Œsophage (Diverticules).

sac fermé, tapissée de muqueuse et communiquant avec le canal alimentaire par un orifice plus ou moius étroit.

Depuis Rokitansky et Zenker, on distingue deux variétés de diverticules, les diverticules de pulsion et les diverticules de traction ; ces deux variétés diffèrent, non seulement par le mécanisme qui leur donne naissance, mais aussi par leurs sièges et leurs caractères cliniques : les diverticules de pulsion, qui sont les plus rares, sont en général assez volumineux et déterminent des troubles graves de la déglutition; ils siègent toujours à la région cervicale; — les diverticules de traction, plus fréquents, presque toujours situés dans le thorax, ne se manifestent par aucun symptôme et n'ont qu'un intérêt purement anatomique.

I. — Diverticules de pulsion. — Lésions anatomiques. — Les diverticules de pulsion occupent l'extrémité toute supérieure de l'œsophage et se détachent habituellement de la paroi postérieure de ce canal, à la hauteur du cricoïde, sur la ligne médiane ou un peu en dehors d'elle, le plus souvent à gauche. On a publié, dans ces dernières années, quelques cas de grands diverticules, semblables aux diverticules de pulsion, siégeant très bas dans le thorax; mais aucun de ces faits n'est basé sur un examen anatomique, et il est fort possible qu'il se soit agi tout simplement de dilatation circonférentielle idiopathique; en tout cas, les symptômes étaient les mêmes que dans la dilatation de l'œsophage (v. c. m.)..

Les diverticules de pulsion de la région cervicale ont des dimensions qui varient de celle d'une noix à celle d'une tête d'enfant. Les diverticules grands et moyens pendent le long de l'œsophage qu'ils compriment; ils se présentent comme un sac piriforme, dont la grosse extrémité descend plus ou moins bas (fig. 220) et quelquefois s'enfonce dans île thorax, et dont le collet plus ou moins étroit se rattache à l'œsophage. Leur cavité communique avec celle de l'œsophage par un orifice, qu'entoure un bord mince qui fait valvule et s'accole à la paroi œsophagienne antérieure, de telle sorte que les aliments ou une sonde pénètrent directement dans le diverticule, et non dans l'œsophage.

La paroi du diverticule est épaisse et adhère parfois au muscle sternomastoïdien. Elle est formée par la muqueuse, d'ordinaire chroniquemenl enflammée et parfois ulcérée, par la sous-muqueuse et par une couche conjonctive condensée et aponévrotiforme ; la musculeuse fait défaut, au moins dans les grands diverticules (Zenker, Wendel) ; quelquefois cependant on trouve des fibres musculaires autour du collet du diverticule.

Étiologie et pathogénie. — Les diverticules de pulsion sont rares : Bartell, en 1898, en connaissait 47 cas, et le nombre des faits publiés depuis n'est pas très considérable.

L'homme est atteint dans la proportion de 85. pour 100 des cas; les premiers symptômes n'apparaissent d'ordinaire que vers 40 ou 45 ans ; mais il

Diverticule de pulsion.

(Kônig.)

90 1 Œsophage (Diverticules).

esl probable que le diverlicule existait depuis longtemps déjà, sous forme de petite dépression de la paroi œsophagienne.

Les causes des diverticules de pulsion sont mal connues. Il est bien certain que les poussées répétées, qu'exerce le bol alimentaire au moment de la déglutition, jouent un rôle important dans leur accroissement; la toux, les vomissements fréquents (Kocher) agissent de la même façon. Mais la « pulsion » seule ne suffit pas à expliquer la production, en un point toujours le même, de celte hernie œsophagienne; il faut qu'il y ait un affaiblissement de la paroi.

Pour les uns, cet affaiblissement est acquis, : il résulte du séjour d'un corps étranger, de la compression de l'œsophage par le cricoïde ossifié, un goitre ou même un col trop serré, de la dégénérescence de la musculeuse à la suite d'un catarrhe chronique.

D'autres (Kônig, Bergmann, Albrechl) font des diverticules cervicaux une malformation congénitale, une sorte de fistule interne.

Peut-être aussi la cause de la localisation, toujours la même, du diverticule réside-t-elle simplement dans ce fait anatomique qu'il existe sur la paroi postérieure de l'œsophage, en face du cricoïde, une petite surface triangulaire au niveau de laquelle la musculeuse fait normalement défaut, par suite de l'écartement des fibres longitudinales (Bartelt, Wendel, Delamare et Descazals).

Symptômes. — Les diverticules restent latents jusqu'à ce qu'ils aient acquis un certain volume; aussi existent-ils, en réalité, depuis longtemps quand le malade vient consulter. En effet, tant que la poche est petite, les premières bouchées la remplissent et le reste du repas passe sans difficulté ; parfois cependant, le malade se plaint d'une sensation de pesanteur après qu'il a mangé, et régurgite, de temps en temps, une petite quantité d'aliments ou de mucosités.

Les troubles sérieux apparaissent quand le diverticule est devenu plus volumineux, et le plus important est la dysphagie : les aliments pénètrent dans la poche, s'y accumulent, la distendent, et la poche distendue comprime l'œsophage au point de l'oblitérer tout à fait. La dysphagie finit par devenir aussi grave que dans le rétrécissement, et elle aboutit, en fin de compte, à l'inanition. Quelquefois, cependant, une attitude plus ou moins bizarre peut permettre la déglutition : c'est ainsi que Neukirch a rapporté l'histoire d'un malade qui avalait sans difficulté, lorsqu'il était couché sur le côté droit, position qui amenait l'accolement des parois du diverticule.

Parfois à la dysphagie s'ajoute de la dyspnée, le diverticule comprimant la trachée en même temps que l'œsophage.

Après un séjour plus ou moins prolongé des aliments dans la poche, survient une régurgitation, spontanée ou volontairement provoquée par une contraction des muscles du cou; la quantité de matières rejetées esl telle que l'on croirait à un vomissement gastrique, n'était l'absence d'acide chlorhydrique.

La décomposition des débris alimentaires, qui stagnent dans le diverticule, a pour conséquences la fétidité de l'haleine, souvent de l'infection gastro-

Œsophage (Diverticules).

départ de complications

intestinale; quelquefois aussi elle est le point pulmonaires (pneumonie de déglutition).

Le diverticule, lorsqu'il est plein, forme, dans iO pour 100 des cas, une tumeur appréciable à la base du cou; cette tumeur est assez mal limitée, molle, pâteuse; elle disparaît quand la poche se vide (fig. 221 et 222).

221 et 222.

Diverticule de pulsion : malade avant et après l'ingestion d'aliments. (Billrotli.)

Le càthétérisme donne des résultats variables. D'ordinaire, la sonde s'engage dans le diverticule, au fond duquel elle vient buter, s'arrêtant à 20 ou 25 "centimètres; quoique arrêtée, elle est mobile et non fixée comme dans un rétrécissement; quelquefois, on sent son extrémité à travers les parties molles du cou. Il peut arriver aussi, de temps à autre, que la sonde pénètre librement jusque dans l'estomac, et ce fait de passer un jour sans difficulté, alors qu'on est arrêté habituellement, est très caractéristique d'un diverticule. Quelquefois aussi, une première sonde étant arrêtée dans le diverticule. il est possible d'en glisser une seconde, à côté d'elle, jusqu'à l'estomac.

Dans les cas douteux, la radiograp/tie, après absorption d'aliments mélangés de bismuth, est un excellent moyen d'exploration.

Pronostic. — Les diverticules de pulsion sont une maladie grave. Abandonnés à eux-mêmes, ils conduisent presque fatalement à la mort, par inanition ou par une complication, telle que perforation, spontanée ou provoquée par un corps étranger, pneumonie de déglutition, tuberculose pulmonaire.

Mais les résultats du traitement chirurgical modifient heureusement ce pronostic.

Diagnostic. — La dysphagie étant le symptôme capital des diverticules. on risque surtout de les confondre avec les sténoses de l'œsophage dont les symptômes sont décrits dans des articles auxquels je renvoie le lecteur [V. Œsophage (Rétrécissements cicatriciels) et Cancer].

Traitement. — Le seul traitement des diverticules de pulsion est leur extirpation, toujours possible, puisque la poche siège toujours au cou. Le diverticule, préalablement vidé et lavé, car il peut être déchiré au cours de l'opération, sera découvert par une incision analogue à celle de l'œsophagolomie externe; la poche sera isolée des parties voisines, ce qui peut être assez pénible à cause des adhérences; son collet sera lié el sectionné, puis.

905 Œsophage (Imperforation).

à son niveau, on fera une sulure soignée, à deux plans, de la paroi œsophagienne; la plaie cutanée sera laissée partiellement ouverte et tamponnée, parce que la sulure œsophagienne lâche souvent. Cette opération reste, à l'heure actuelle, assez sérieuse, à cause des dangers d'infection : en 1906, Zesas en réunissait 42 cas avec 8 morts.

II. — Diverticules de traction. — Les diverticules de traction sont de petites dépressions infundibuliformes de la paroi œsophagienne, causées par une adhérence qui attire un point de cette paroi. C'est une lésion fréquente, mais dont l'intérêt est presque exclusivement ahatomique : on la constate à l'autopsie, sans qu'aucun symptôme ait permis d'en soupçonner l'existence : aussi serai-je très bref à son sujet.

Dans la grande majorité des cas, ces diverticules ont pour cause l'adhérence à l'œsophage d'un ganglion chroniquement enflammé (anthracose ou tuberculose), et ceci explique leur siège habituel, sur la paroi antérieure de l'œsophage, au niveau de la bifurcation de la trachée, en face du principal amas ganglionnaire du médiastin. D'autres lésions de voisinage, ayanl déterminé une adhérence œsophagienne, peuvent agir comme les adénites chroniques et amener la formation de diverticules de traction : tuberculose vertébrale, pleurésie chronique, goitre, etc.

Les diverticules de traction sont uniques ou assez souvent multiples; ils restent toujours très petits, et les plus gros atteignent à peine le volume d'une noisette ; leur forme est celle d'un entonnoir, dont le sommet donne insertion à l'adhérence qui a entraîné la paroi œsophagienne.

Clinique ment, les diverticules de traction n'ont pas de symptôme. La poche est trop petite pour gêner, de quelque façon que ce soit, la déglutition et pour être appréciable au cathétérisme. L'œsophagoscopie permeltrait seule de voir le diverlicule, mais, faute de signes fonctionnels, on ne la pratique pas.

Pratiquement, deux points seulement sont à retenir : un corps étranger pointu, tel qu'une arête de poisson, peut s'engager dans le diverticule et en déterminer la perforation avec ses conséquences habituelles (phlegmon du médiastin, fistule crso-bronchique, etc.); — d'autre part, la greffe du cancer sur un diverticule de traction a été observée, et même ne sérail pas très rare, si l'on en croit Cari Ri f ter.

Il ne saurait être question du traitement d'une lésion dont le diagnostic clinique est impossible le plus souvent. CH. LENORMANT.

ŒSOPHAGE (IMPERFORATION). — L imperforation est la plus fréquente des malformations congénitales de l'œsophage; c'est la seule qui présente quelque intérêt pratique.

Lésions anatomiques. — On distingue deux variétés d'imperforation de l'œsophage. Dans la première, qui est exceptionnelle (2 cas), l'œsophage, d'ailleurs normalement conformé, a sa lumière interrompue par une cloison en diaphragme plus ou moins épais (imperforation vraie).

La seconde variété est une véritable absence partielle de l'œsophage (fig. 223), qui se trouve divisé en deux bouts complètement distincts, réunis ou non par un cordon fibreux plein; le bout supérieur, long de "2 à \ centi-

Œsophage (Imperforation).

Langue.

ifice du larynx.

Haut supérieur

Haut inférieur.

Diaphragme.. .mmÈ

mètres, finit en cul-de-sac; le bout inférieur s'ouvre presque eonslammenl (46 fois sur 50, d'après Legrand), par une fissure plus ou moins large dans les voies aériennes, le plus souvent la trachée à sa bifurcation, rarement la bronche droite.

Symptômes. — L'enfant atteint d'imperforalion œsophagienne telle avec avidité; puis, immédiatement, au bout de quelques secondes ou d'une minute, rejette le lait, tantôt non modifié, tantôt spumeux et mêlé de mucosilés bronchiques. Dans ce dernier cas, on peut affirmer l'existence d'une

communication entre l'œsophage et les voies aériennes:

celle-ci se manifeste encore par des accès de suffocation avec cyanose, chaque fois que l'enfant prend le sein, par du gargouillement à l'inspiration el quelquefois par le rejet, à la suite de quintes de toux, de mucosités venues de l'estomac.

L'enfant n'a pas de selles. Il s'affaiblit rapidement et succombe en général du 2e au 5e jour; les survies les plus longues ont atteint le 12e et le 13e jour; la mort résulte de l'inanition ou parfois d'une broncho-pneumonie.

Diagnostic. — On ne confondra pas l'imperforation de l'œsophage avec une sténose congénitale du pylore, car, dans ce dernier cas, le liquide n'est vomi qu'après avoir séjourné un certain temps dans l'estomac. Il peut arriver que, comme dans une observation de Polaillon, un nouveau-né présente à la fois une imperforation de l'œsophage el une imperforalion ano-reclale; on méconnaîtra presque toujours la première de ces malformations et on attribuera tous les accidents à l'imperfection anale.

Le diagnostic d'imperforalion œsophagienne ne pourra être posé avec certitude que si l'on pratique le cathétérisme du bout supérieur, ce qu'il esl facile de faire avec une sonde urétrale.

Traitement. — On peut se demander tout d'abord s'il est utile de lenter quelque chose contre une telle malformation et si, comme l'a dil Aug. Broca, la mort n'est pas, pour ces sujets, la meilleure solution. En lout cas, on s'abstiendra si l'enfant présente d'autres malformations.

Si l'on admet le principe de l'intervention, la seule opération logique est la gastrostomie. Elle a été faite 4 fois (Steel, Robineau, Villemin, Kirmisson) el n'a pas empêché les opérés de mourir d'inanition, car le lait introduit par la bouche gastrique a toujours été immédiatement rejeté. Demoulin a proposé, en raison de ces échecs, de faire la jéjunostomie, mais celle opération n'a pas élé jusqu'ici employée dans des cas de ce génie. en. LENORMANT.

Fig. 2:23. — Absence partielle de L'œsophage. (Périer).

1)05 Œsophage (Plaies).

ŒSOPHAGE (INFLAMMATIONS). — V. OEsophagites.

ŒSOPHAGE (OPÉRATIONS). — V. OEsophage (Cancer, Corps étrangers. Rétrécissement, ETC.).

ŒSOPHAGE (PERFORATIONS). — Les perforations de l'œsophage sont traumatiques ou pathologiques. Les premières ont pour caractéristique de se produire dans un œsophage sain; leur cause la plus fréquente est la présence d'un corps étrange)- (y. c. m.) qui ulcère peu à peu la paroi œsophagienne jusqu'à la traverser complètement. On a signalé aussi quelques cas de perforations traumaliques brusques, véritables plaies de l'œsophage de dedans en dehors, observées chez des avaleurs de sabre ou chez des aliénés, à la suite de l'introduction forcée d'une tige rigide.

Les perforations pat/tologiques surviennent dans un œsophage préalablement altéré : le cancer, le sarcome, les rétrécissements cicatriciels, les diverticules, l'ulcère de l'œsophage sont les affections dans lesquelles on voit le plus souvent celte complication; je renvoie, à ce sujet, aux différents articles qui leur sont consacrés. La perforation peut être l'aboulissant spontané de la lésion primitive elle-même : ainsi dans l'ulcère simple. Plus souvent, elle est provoquée par un traumatisme minime : c'est parfois un petit corps étranger alimentaire (fragment d'os, arête, pépin de fruit) qui cause l'effraction de la paroi œsophagienne allérée et amincie. D'autres fois, c'est un cathétérisme. même prudent, qui détermine une fausse route.

Toutes les perforations, traumaliques ou pathologiques, de l'œsophage sont des lésions dune extrême gravité, presque toujours mortelles, par suite de l'infection septique péri-œsophagienne qui les accompagne fatalement, souvent aussi par suite de la blessure simultanée d'un viscère (plèvre, poumon, péricarde) ou d'un gros vaisseau du voisinage.

De telles lésions sont au-dessus des ressources de la chirurgie.

CH. LENORMANT

ŒSOPHAGE (PLAIES). — L'œsophage est trop profondément situé pour qu'il soit possible de rencontrer des plaies de cet organe sans blessure concomitante des vaisseaux ou des viscères voisins. La lésion de l'œsophage est donc un accident particulier des plaies du cou et des plaies de poitrine (v. c. m.).

Les organes le plus souvent atteints en même temps que l'œsophage sont : au cou, la trachée, le nerf récurrent (surtout à gauche) et les vaisseaux carotidiens : — dans le thorax, le poumon et la plèvre, le péricarde et le cœur, l'aorte.

Les agents qui causent les plaies de l'œsophage ne présentent rien de particulier; il faut savoir seulement que les plaies par armes à feu sont deux fois plus graves que les plaies par instrument tranchant ou piquant (Wolzendorf).

Symptômes. — 1° Plaies de la portion cervicale de l'œsophage. — Les symptômes immédiats qui, en présence d'une plaie profonde du cou, feront reconnaître que l'œsophage est intéressé sont : le réveil de la douleur par les tentatives de déglutition, et surtout l'issue des aliments et de la salive

Œsophage (Plaies). 900

par la plaie. Lorsqu'il y a une blessure simultanée de l'œsophage el de la hachée, la déglutition provoque une crise dyspnéique avec quinte de toux violente; parfois aussi, on constate de l'aphonie el de la gène respiratoire par lésion du récurrent.

Au bout de 24 ou 48 heures, apparaissent les symptômes secondaires dus à l'infection du tissu cellulaire péri-œsophagien : fièvre, écoulement de sérosité louche et fétide par la plaie, gonflement, douleurs assez vives.

Si le phlegmon péri-œsophagien n'est pas trop grave et s'il n'y a pas d'autre lésion viscérale ou vasculaire dangereuse, la plaie œsophagienne se cicatrise en 10 ou 15 jours; on pourrait craindre que la cicatrice ne détermine un rétrécissement de l'œsophage, mais le fait n'a jamais été observé en clinique; au contraire, la persistance d'une fistule œsophagienne n'esl pas rare.

La mortalité des plaies de la portion cervicale de l'œsophage esl d'environ 16 pour 100 (Schuller).

2° Plaies de la portion thoracique de l'œsophage. — Ces plaies sonl presque constamment mortelles. On est en présence d'un sujet présentant une plaie pénétrante de poitrine, le plus souvent avec des signes de lésion de la plèvre et du poumon, quelquefois du cœur ou d'un gros vaisseau du médiastin. On soupçonnera qu'à ces lésions s'ajoute une blessure de l'œsophage, quand la déglutition des liquides provoque une douleur très vive, lorsqu'il y a du hoquet, une soif intense, lorsqu'au bout de quelques heures on voit survenir un emphysème considérable, d'abord sus-claviculaire, puis généralisé; l'issue d'aliments par la plaie est exceptionnelle, en raison de la profondeur de l'œsophage. La mort survient rapidement : les blessés, qui oui survécu aux accidents primitifs relevant des lésions viscérales concomitantes, sont emportés en quelques jours par une médiastinite septique.

Traitement. — 1° L'intervention immédiate s'impose lorsqu'on soupçonne une plaie de la portion cervicale de l'œsophage ; elle seule permet de désinfecter le foyer et de s'opposer à l'apparilion du phlegmon péri-œsophagien. Il faut donc découvrir l'œsophage, en agrandissant au besoin la plaie cutanée, constater s'il y a ou non une blessure de l'organe. Si les bords de la plaie œsophagienne sont nets, on peut tenter de la fermer par un double plan de sutures au catgut; on ne comptera pas trop sur la réunion par première intention, qui est bien rare, et l'on ne fermera pas la plaie cutanée, qui sera simplement tamponnée. Lorsque la plaie est contuse, déchiquetée, il est inutile d'en essayer la suture : le foyer sera nettoyé et tamponné; on assurera l'alimentation par une sonde œsophagienne à demeure et l'on attendra que la cicatrisation par granulation se produise.

!2° Les plaies de la portion thoracique sont au-dessus des ressources chirurgicales et toute intervention directe serait impossible. Von Hacker croit cependant que, si le diagnostic de plaie de l'œsophage est certain, et si le blessé a échappé aux accidents primitifs, il est indiqué de faire la gastroslomic, pour noûrririe malade et éviter l'infection de In plaie et du médiastin par les aliments déglutis.