IL LENORMANT

907 Œsophage (Polypes).

ŒSOPHAGE (POLYPES). — Les tumeur* bénignes de l'œsophage, dont la plupart sont des fibromes, provenant de la sous-muqueuse, ou des myomes, provenant de la musculeuse, prennent habituellement, comme les tumeurs bénignes du pharynx et pour la même cause (déglutitions répétées), la forme pédiculée : ce sont les polypes de l'œsophage. Ces tumeurs sont rares, bien qu'on en connaisse une quarantaine d'observations; elles sont (rois fois plus fréquentes chez l'homme que chez la femme (Minski).

Siège des polypes. — Le point d'implantation de ces polypes esl variable. Les plus fréquents se détachent de la paroi antérieure de l'œsophage, au niveau du cricoïde, sur la ligne médiane ou à son voisinage immédiat; ce sont des tumeurs piriformes, parfois volumineuses, très allongées (jusqu'à 14 centimètres, Koch).

Un variété moins fréquente est constituée par des polypes implantés au niveau de la bifurcation trachéale, le plus souvent sur la paroi antérieure de l'œsophage, ne dépassant guère le volume d'une noix ou d'une amande (Minski). Enfin les polypes les plus rares sont ceux de la moitié inférieure de l'œsophage, d'ordinaire voisins du cardia (Virchow, Eberth).

Symptômes. — Un polype de l'œsophage peut être absolument latent et ne déterminer aucune espèce de trouble : un certain nombre des cas publiés ont été des trouvailles d'autopsie.

D'autres fois, la tumeur se manifeste par une sensation vague et désagréable de corps étranger, que le malade localise dans le thorax ou à la partie profonde du cou, — et par des troubles de la déglutition : les aliments solides, puis plus lard, les liquides sont régurgités aussitôt après avoir été avalés; cette dysphagie, malgré des périodes d'amélioration, suit une marche progressive jusqu'à amener une véritable inanition: il n'y a ni douleur, ni fétidité de l'haleine.

Ce sont là les seuls symptômes des polypes bas situés. Au contraire, les polypes à insertion cricoïdienne, comme les polypes du pharynx auxquels ils ressemblent beaucoup, peuvent être expulsés dans un effort (toux, vomissement) et apparaître dans le pharynx, la bouche, ou même à l'extérieur, entre les dents (Koch). Ils sont dès lors accessibles et le diagnostic devient facile; aussi a-t-on proposé, lorsqu'on soupçonne l'existence d'un polype, d'en provoquer l'expulsion dans le pharynx par l'administration d'un vomitif. Les polypes œsophagiens, ainsi déplacés, viennent parfois coiffer le larynx et provoquent de la dyspnée et de l'aphonie.

Le cathétérisme est un moyen d'exploration infidèle : très souvent la sonde glisse à côté du polype, sans marquer le moindre ressaut; d'autres fois, elle passe un jour et est arrêtée le lendemain (Middeldorpf).

La laryngoscojne permet quelquefois d'apercevoir le pédicule et le poinl d'implantation d'un polype à insertion haute, h' œsopliagoseopie serait certainement un moyen d'investigation parfait, qui donnerait tous les renseignements nécessaires; la rareté des polypes fait (pie l'occasion de l'employer ne s'est pas encore présentée.

Pronostic. — Il est difficile à établir, car un assez grand nombre de polypes ne déterminent aucun accident et restent inconnus, étant parfaitement tolérés; mais, lorsque la tumeur se manifeste par de la dysphagie

Œsophage (Rétrécissement cicatriciel). 908

habituelle, le pronostic devient mauvais : la plupart des cas de ce genre oui •abouti à la mort par inanition, lorsqu'on n'est pas intervenu.

La guérison spontanée, par rupture du pédicule et expulsion du polype a été observée; mais elle est trop exceptionnelle pour entrer en ligne de compte dans l'appréciation du pronostic.

Traitement. — Il faut donc conclure de ce qui précède que tout polype de l'œsophage qui gêne la déglutition est un danger et doit être traité par Yablation (ligature et section, ou torsion du pédicule).

Cette opération est facile pour les polypes à insertion cricoïdienne, qui sont les plus fréquents; on l'exécutera soit par les voies naturelles, soit en se créant un accès artificiel sur la tumeur par une pharyngotomie inférieure ou une œsophagolomie externe.

L'œsophagotomie, faite le plus bas possible, permet d'aborder également le pédicule des polypes de la région thoracique supérieure (jusqu'à la ¥ vertèbre dorsale).

Les polypes plus profondément situés sont d'ordinaire regardés comme inaccessibles, et l'on se contente, s'ils déterminent des troubles sérieux, de nourrir le malade parla sonde ou, au besoin, par une gastrostomie (Ogle). Peut-être cependant, comme le pense von Hacker, l'cesophagoscopie permettra-l-elle d'enlever ces polypes, comme ceux de la partie supérieure de l'œsophage. • CH. LENORMANT.

ŒSOPHAGE (RÉTRÉCISSEMENT CICATRICIEL). — Les ouvrages classiques réunissent, sous la dénomination de rétrécissements de l'œsophage, toutes les affections qui s'accompagnent de diminution de calibre de l'œsophage : on arrive ainsi à rapprocher des maladies qui n'ont qu'un symptôme commun, la dysphagie, mais dont les causes et le traitement sont essentiellement différents. On dislingue alors des rétrécissements extrinsèques ou par compression due à une tumeur du voisinage (goitre, tumeur du médiaslin, anévrisme de l'aorte), des rétrécissements spasmodiques (V. OEsophagisme), des rétrécissements néoplasiques [Y. OEsophage (Cancer et Sarcome)], des rétrécissements cicatriciels et des rétrécissements congénitaux.

Les maladies qui causent les rétrécissements spasmodique et néoplasique font l'objet d'articles spéciaux auxquels je renvoie le lecteur; le rétrécissement congénital est une malformation fort rare et dont l'existence même n'est pas absolument démontrée, car il ne se manifeste que longtemps après la naissance ; on décrit comme tels des rétrécissements siégeant au-dessus du cardia, s'accompagnant parfois de dilatation sus-jacente et au niveau desquels on ne trouve pas de tissu cicatriciel.

Je n'étudierai ici que le rétrécissement cicatriciel : toutes les plaies et toutes les ulcérations de l'œsophage peuvent aboutir à la production d'une cicatrice rétractile et inextensible, qui diminue le calibre du conduit et lui fait perdre sa souplesse et sa dilatabilité, créant ainsi une sténose caractérisée par la disparition de la muqueuse et son remplacement par du tissu libreux.

Étiologie. — Le plus grand nombre des rétrécissements cicatriciels de l'œsophage est consécutif à l'absorption, volontaire (suicide) ou involontaire,

009 Œsophage (Rétrécissement cicatriciel).

d'un liquide caustique [V. OEsopiiage (Brûlures)]; j'aurai surtout en vue <lans la description qui va suivre, cette variété de rétrécissements, qui sont les plus fréquents et les plus graves.

Les corps étrangers de l'œsophage sont, après les brûlures, la cause la plus habituelle de rétrécissement cicatriciel : l'ulcération, qui résulte de leur séjour prolongé, donne naissance à une cicatrice rélractile. Les plaies accidentelles ou chirurgicales sont très exceptionnellement le point de départ d'un rétrécissement : c'est ainsi que Balacesco et Cohn ne trouvent que deux cas de sténose sur plus de 300 œsophagotomies externes.

Parmi les affections non traumaliques de l'œsophage qui peuvent amener la formation d'une sténose cicatricielle, il faut placer en première ligne la syphilis et Y ulcère simple; Il a été publié une quinzaine de cas indiscutables de rétrécissements syphilitiques (Hermann) : ils sont dus à la cicatrisation d'une gomme ouverte dans la lumière de l'œsophage ; peut-être y a-t-il aussi, à l'œsophage comme au pharynx et au rectum, des rétrécissements causés par une infiltration sous-muqueuse diffuse sans ulcération préalable. L'ulcère simple de l'œsophage peut évoluer vers la cicatrisation; dans ce cas, si l'ulcération est tant soit peu étendue et circonférentielle, le résultat fatal est une sténose plus ou moins serrée, siégeant toujours, comme l'ulcère lui-même, dans le segment terminal de l'œsophage (cas de Quincke, Debove, Relier). — La tuberculose est une cause exceptionnelle de rétrécissement de l'œsophage, dont il n'a été publié que 3 observations; on ne connaît pas de cas de sténose actinomycosique. — L'œsophagite aiguë, primitive ou secondaire à une fièvre éruptive ou à la fièvre typhoïde, la diphtérie œsophagienne ne déterminent, en général, que des lésions très superficielles de la muqueuse; elles ne sont donc que très exceptionnellement la cause de rétrécissements, toujours peu étendus et peu serrés.

Lésions. — 1° Le rétrécissement. — Son aspect varie avec la cause qui lui a donné naissance. Les rétrécissements par ingestion de caustiques sont habituellement multiples et étendus à une grande partie de l'œsophage : le plus souvent il y a, dans toute la hauteur du conduit, des bandes cicatricielles longitudinales et des rétrécissements peu serrés et superficiels et, immédiatement au-dessus du cardia, une sténose profonde et grave; cette disposition résulte de ce que les caustiques agissent avec plus d'intensité sur le segment terminal de l'œsophage [V. OEsophage (Brûlures)].

Les autres rétrécissements (corps étrangers, ulcères, syphilis) sont uniques et peu étendus.

Quand il y a. plusieurs rétrécissements superposés, les plus inférieurs sont habituellement les plus étroits.

On distingue des rétrécissements superficiels et profonds, suivant que la muqueuse seule est intéressée, ou que toute l'épaisseur de la paroi œsophagienne, et parfois même le tissu cellulaire environnant, sont transformés en un tube scléreux, rigide et inextensible.

D'après la longueur du rétrécissement, on distingue des sténoses valvulaires et tubulaires, ces dernières plus fréquentes. La lumière du rétrécissement peut être très étroite, excentrique et tortueuse, ce qui en rend le cathétérisme très difficile, mais il n'y a jamais oblitération complète de

Œsophage (Rétrécissement cicatriciel),

Rétrécissement valvuloire.

Rétrécissement tubulaire

Dilatation w-strictvrale

- -Rétrécissement

l'œsophage. Il y a des cas où il est plus facile de faire pénétrer une sonde de bas en haut (cathétérisme rétrograde) que de haut en bas (calhétérisme

direct), à travers la virole ci" catricielle, celle-ci ayant la forme d'un entonnoir renversé à ouverture inférieure (von Hacker).

Le siège du rétrécissement est en rapport avec le siège des lésions causales. Or, c'est au niveau des points normalement rétrécis de l'œsophage (cricoïde, bifurcation trachéale, diaphragme) que s'arrêtent les corps étrangers et que les caustiques agissent le plus profondément; on comprend donc que ces points constituent le siège d'élection des rétrécissements cicatriciels; c'est là qu'on rencontre les rétrécissements peu étendus et là aussi qu'est le centre des grands rétrécissements.

2° Lésions de voisinage.

— L'œsophage, au-dessous du rétrécissement, parfois aussi l'estomac, sont rétractés et réduits de volume. Au-dessus du rétrécissement, le calibre de l'œsophage reste habituellement normal; il est rare d'observer une dilatation, circonférentielle ou latérale, et celle-ci reste toujours modérée; parfois on noie, au-dessus de l'obstacle, des altéralions chroniques de la muqueuse qui peut s'ulcérer, de l'hypertrophie de la musculeuse.

Le processus de sclérose, qui caractérise le rétrécissement cicatriciel, s'étend assez souvent au tissu cellulaire péri-œsopha g ien; il en résulte des callosités, des adhérences aux organes voisins, une coudure à l'union du rétrécissement et de la portion sus-jacente; celte coudure est importante à connaître en pratique : elle explique qu'une sonde, poussée dans l'axe de la partie supérieure de l'œsophage, puisse perforer la paroi et faire une fausse route, au lieu de s'engager dans le rétrécissement.

Étude clinique. — 1° Troubles fonctionnels. — La dysphagie mécanique, proportionnelle à Fétroitesse du point rétréci, est le signe caractéristique des sténoses cicatricielles de l'œsophage. Cette dysphagie est graduelle et progressive; elle est invariable et constante, parce que le spasme n'y joue aucun rôle. Les aliments solides sont d'abord arrêtés, puis les bouillies et les pâtes : enfin les liquides et la salive elle-même ne passent plus.

Fig. 224 et 225. — Rétrécissements cicatriciels de l'œsophage. (Von Hacker.)

91 1 Œsophage (Rétrécissement cicatriciel).

Toute tentative de déglutition est suivie d'une régurgitation immédiate et les aliments, solides et liquides, sont rejetés sans avoir été aucunement modifiés.

La dysphàgie des sténoses cicatricielles n'est pas douloureuse; parfois cependant les efforts de déglutition provoquent une certaine douleur, mais celle-ci est toujours vague, peu intense, et le point où le malade la localise n'a aucun rapport avec le siège exact de l'obstacle.

Bientôt la gêne mécanique de l'alimentation réagit sur Y état général : le malade maigrit, perd son poids et ses forces; une fois que les liquides ne passent plus qu'en petite quantité, l'inanition commence ; la faim et surtout la soif sont intenses, la dépression et la faiblesse extrêmes.

2° Exploration de l'œsophage. — C'est par le cathétérisme qu'on fait le diagnostic des rétrécissements cicatriciels de l'œsophage : la sonde est indispensable pour déterminer l'existence et le siège de la sténose.

On emploie, pour cette exploration, des sondes ou des bougies graduées ou des olives d'ivoire montées sur une tige de baleine. Le cathétérisme sera pratiqué de la manière habituelle, avec beaucoup de douceur et de prudence, de façon à éviter les fausses routes. On essaie d'abord de passer les explorateurs les plus volumineux : la distance à laquelle ils sont arrêtés (mesurée à partir des incisives) indique le point où commence le premier rétrécissement; on tente alors de franchir l'obstacle avec des instruments de moins en moins gros, jusqu'à ce qu'on parvienne enfin à passer; le calibre de la bougie mesure la lumière du rétrécissement; en la poussant lentement, on apprécie, autant que possible, la longueur du défilé.

Il arrive assez souvent, surtout chez les sujets qui ont avalé des caustiques, qu'après avoir franchi un premier rétrécissement, on en rencontre un ou plusieurs autres, de plus en plus serrés, et enfin un dernier, absolument imperméable.

Quand le rétrécissement est serré ou quand sa lumière est excentrique, le cathétérisme ordinaire peut n'indiquer que la limite supérieure de l'obstacle ; pour franchir celui-ci, on emploiera des bougies filiformes en gomme et, à l'exemple de ce qu'on fait dans le cathétérisme de l'urètre rétréci, on tortillera la bougie en spirale ou en baïonnette — ou bien on poussera une sonde ordinaire jusqu'au contact du rétrécissement, on introduira un faisceau de bougies filiformes dans la lumière de la sonde et on tâchera de faire pénétrer l'une de ces bougies à travers le défilé (von Hacker).

On pourrait essayer aussi, dans ces cas difficiles, si l'on avait à sa disposition l'outillage nécessaire, de faire le cathétérisme du rétrécissement sous le contrôle de Yœsophagoscopie. — Lorsqu'on examine avec l'œsophagoscope un œsophage atteint de sténose cicatricielle. Fig. 2-26. — Rétrécisse-

*, i i i' i . i i i i • ment cicatriciel à lu-

on reconnaît, au-dessus de 1 obstacle, des bandes cica- mière excentrique, vu Iricielles blanchâtres, puis le rétrécissement lui-même, à l'œsophagoscope dont l'aspect rappelle, suivant les cas, celui d'un entonnoir ou celui du museau de tanche saillant dans le vagin (von Hacker); on voit la lumière du canal rétréci (fig. 226) et on peut y introduire directement une bougie filiforme.

Œsophage (Rétrécissement cicatriciel). 9IU2

5° Évolution et pronostic. — Le rétrécissement cicatriciel de l'œsophage est une affection rebelle et grave. Une fois constitué, il n'a aucune tendance à la guérison spontanée; il ne peut être amélioré que par un traitement prolongé et persévérant, et quelquefois au prix d'interventions chirurgicales sérieuses; même guéri en apparence, le malade reste exposé aux récidives, le tissu cicatriciel conservant toujours sa rétractilité.

Par l'inanition qu'ils provoquent, les rétrécissements serrés menacent directement l'existence et, d'après les statistiques de von Hacker, 40 à 50 pour 100 des malades qui en sont atteints succombent plus ou moins rapidement. La cachexie d'inanition, la gangrène pulmonaire, la tuberculose qui est fréquente chez ces malades (Peter), sont les causes habituelles de la mort. Plus rarement, celle-ci résulte d'une perforation de l'œsophage, provoquée par l'arrêt d'un corps étranger dans le rétrécissement ou par une fausse route du cathétérisme.

Diagnostic. — La dysphagie attire l'attention sur l'œsophage; l'étude des antécédents et l'exploration à la sonde complètent le diagnostic.

Il n'y a pas à s'arrêter longtemps au diagnostic différentiel entre le rétrécissement cicatriciel et la compression de l'œsophage par une tumeur voisine ou son obturation par un corps él ranger. Le rétrécissement congénital est trop rare et trop peu connu pour qu'on ait à en tenir grand compte.

Le spasme de Vœsop/iage, surtout fréquent chez les nerveux, se produit par crises, dans l'intervalle desquelles la déglutition est normale; au cathétérisme, l'obstacle siège à la partie supérieure de l'œsophage et se laisse forcer par le contact prolongé d'une grosse sonde.

Les signes du cancer de Vœsophage (v. c. m.) sont presque toujours assez caractéristiques pour que toute confusion avec une sténose cicatricielle soit évitée : les douleurs, les hémorragies, la compression récurrentielle, etc., indiquent une tumeur maligne. Dans les cas douteux, qui sont exceptionnels, on aura recours, si possible, à l'œsophagoscopie, qui permet de voir l'aspect, très différent dans les deux cas, du rétrécissement et de prélever, pour l'examen histologique, un fragment des tissus suspects (Gottstein).

Les diverticules de Vœsophage (v. c. m.) déterminent, comme le rétrécissement, de la dysphagie et de la régurgitation; mais ils ont des symptômes spéciaux qui les feront reconnaître (tumeur à la base du cou, exploration à la sonde).

Le rétrécissement cicatriciel étant admis, il reste à en déterminer la cause. On pensera d'abord à l'ingestion de caustiques ou à un corps étranger; si les anlécédents du malade sont négatifs sur ce point, on cherchera les stigmates de syphilis ou les signes d'ulcère œsophagien (douleur épigastrique ou rétro-sternale, hémorragie); les autres causes de sténose de l'œsophage sont exceptionnelles.

Traitement. — Si l'on soupçonne la syphilis, on commencera par prescrire l'iodure pendant quelque temps; ce traitement aurait donné des succès à Vallelte, Luton, Lublinski; ce que nous savons des résultats de la médication spécifique dans les rétrécissements syphilitiques du rectum, ne permet pas d'en espérer grand'chose ici; il est bon cependant de ressayer,à condition que l'état général du malade soit encore salisfaisanl.

913 Œsophage (Rétrécissement cicatriciel).

Ceci dit, le médecin a le choix entre deux méthodes dans le traitement des rétrécissements cicatriciels de l'œsophage ; ces deux méthodes sont la dilatation progressive et Y incision ou résection du rétrécissement.

1° Dilatation progressive. — Il faut, dans l'application de cette méthode, distinguer un certain nombre d'éventualités cliniques.

a) Rétrécissements perméables au cathétérisme ordinaire. — La dilatation est ici très facile. On la pratique au moyen des sondes et bougies qui servent à l'exploration de l'œsophage. Il faut, au moins au début, faire une séance quotidienne; plus lard, on n'en fait que tous les deux jours. On commence chaque séance par l'introduction d'une sonde assez fine pour pénétrer sans effort et on laisse celle sonde en place pendant cinq à dix minutes; on la remplace par le numéro immédiatement supérieur, et ainsi de suite; il ne faut pas monter de plus de trois ou quatre numéros dans une même séance. Si la dilatation provoque des douleurs, de la fièvre, il faut l'interrompre immédiatement.

Celle méthode exige beaucoup de patience et de persévérance de la part du malade et du chirurgien; mais ses résultais sont, le plus souvenl, bons : la dysphagie diminue et le calibre normal de l'œsophage se rétablit. On cesse la dilatation, lorsqu'on arrive à passer sans effort des sondes de 20 à 22 millimètres chez l'adulte, de 15 à 18 chez l'enfant; par précaution, et pour éviter les récidives, on passera, de temps à autre, quelques grosses sondes de façon à maintenir le résultat obtenu.

D'autres fois, la dilatation ordinaire n'est pas supportée, elle est douloureuse et fait saigner le rétrécissement, ou bien elle ne progresse pas et l'état reste indéfiniment stationnaire; dans ces cas, il faut recourir à d'autres procédés qui seront exposés plus loin.

b) Rétrécissements infranchissables aux sondes ordinaires. — Les rétrécissements très serrés ou à lumière excentrique et tortueuse ne laissent pas pénétrer une sonde ordinaire, même fine. On s'efforcera d'y introduire une bougie filiforme, en employant un des artifices indiqués à propos de l'exploration de l'œsophage (bougie tortillée, faisceaux de bougies), ou en se servant de l'œsophagoscope, qui permet de voir la lumière du rétrécissement et d'y diriger l'instrument. Si l'on parvient à faire passer une bougie filiforme à travers la sténose, on la laissera en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures; ce contact prolongé suffit parfois à assouplir et à dilater le rétrécissement, si bien qu'on peut ensuite introduire les bougies ordinaires et commencer la dilatation méthodique.

c) Rétrécissements absolument infranchissables ; rétrécissements ne supportant pas la dilatation ordinaire ou qui ne sont pas améliorés par elle. — Il faut, dans ces cas, faire la gastrostomie : souvent d'ailleurs l'inanition menaçante obligera à pratiquer celle opération pour alimenter le malade. Mais, en dehors de celle indication d'urgence, la gastrostomie est un adjuvant puissant du traitement des sténoses par la dilatation progressive. Elle met l'œsophage au repos, et cela suffit, dans certains cas, à rendre franchissable un rétrécissement qui ne l'était pas, alors qu'il était irrité par les tentatives de déglutition et de. cathétérisme. Elle permet d'essayer le cathétérisme rétrograde qui, pour des raisons analomiques indiquées plus

Nlle P. M. C. - V. 58

Œsophage (Rétrécissement cicatriciel). 914

haut, est quelquefois possible quand le cathétérisrae direct ne Test pas. Quelquefois même, quand la sténose est très voisine du cardia, l'incision gastrique permet d'y introduire le doigt ou un instrument pour le dilater (Lorela, Kendal Franks).

Enfin on a pu, dans un assez grand nombre de cas de rétrécissements très serrés, après avoir fait la gastrostomie, faire avaler au malade un fil dont le bout inférieur est retrouvé dans l'estomac; on obtient ainsi un conducteur qui va de la bouche à la plaie gastrique, en passant par le point rétréci ; grâce à ce conducteur, on peut pratiquer l'œsophagotomie à la ficelle ou le cathétérisme sans fin. L'œsophagotomie à la ficelle (Abbe) consiste à scier le rétrécissement au moyen du fil, auquel on imprime des mouvements alternatifs de va-et-vient; malgré quelques succès, je crois ce procédé peu recommandable, car il détermine fatalement des érosions de la muqueuse, qui peuvent ouvrir la porte à l'infection.

Dans le cathétérisme sans fin (von Hacker), on fait glisser sur le fil conducteur des bouts de sonde ou de drain, de calibre progressivement croissant; la certitude d'éviter toute fausse roule permet de faire une dilatation plus énergique et plus rapide que par les moyens ordinaires; von Hacker conseille de faire tous les jours une dilatation prolongée pendant une demiheure à deux heures, et d'augmenter lentement le calibre des drains; le fil conducteur reste en place dans l'intervalle des séances. Le procédé adonné des résultats remarquables : en trois à cinq semaines, des rétrécissements, rebelles à tous les autres moyens, ont été dilatés au point de recevoir facilement les plus grosses bougies.

Ce traitement, basé sur l'association de la gastrostomie et de la dilatation progressive du rétrécissement, est d'un emploi relativement récent. Il a considérablement amélioré le pronostic des sténoses cicatricielles graves et semble très supérieur aux procédés d'attaque directe du rétrécissement par une opération sanglante.

2° Incision et résection du rétrécissement. — a) L'œsophagotomie interne (Maisonneuve, Trélat, Le Dentu), calquée sur l'urétrotomie interne, consiste à sectionner le rétrécissement de dedans en dehors, au moyen d'une lame mobile glissant sur un conducteur, puis à introduire une grosse sonde. Cette opération, aveugle et dangereuse, grevée d'une mortalité de près de 25 pour 100, est abandonnée sous sa forme primitive. Mais elle a été reprise et rajeunie dans ces dernières années grâce à l'œsophagoscopie : sous le contrôle de la vue, on pratique une ou plusieurs sections étroites et peu profondes du rétrécissement, qui est ensuite soumis à la dilatation immédiate ; Guisez a publié de très beaux succès obtenus par cette méthode.

b) L'œsophagotomie externe, ou section du rétrécissement de dehors en dedans, suivie de dilatation régulière, n'a donné que des résultats peu encourageants; elle n'assure pas une guérison certaine, et l'on a vu un assez grand nombre de récidives. L'opération en elle-même est grave : l'œsophagotomie cervicale pour rétrécissement a donné à Grosso morts sur 6 cas et à von Hacker 0 morts sur 10. Quant à l'œsophagotomie thoracique, son bilan actuel est de 5 morts sur 5 cas (Rehn, Llobet, Tuffier).

c) La résection du rétrécissement n'est possible que dans le cas, tout à fait

915 Œsophage (Ruptures).

exceptionnel, de rétrécissement cervical unique et très peu étendu. Elle a été faite 4 fois (Kendal Franks, Escher, Sandelin, Braiïn), toujours avec succès.

Les résultats des opérations sanglantes sont donc, en somme, médiocres et leurs indications exceptionnelles. La dilatation méthodique par la bouche ou, dans les cas de rétrécissement infranchissable, la gastrostomie combinée à la dilatation, en particulier le vatliétérisme sans fin, la dilatation sous le contrôle de Vœsophagoscope semblent être, à l'heure actuelle, les moyens de traitement les plus recommandables des sténoses cicatricielles de l'œsophage (').

5° Traitement palliatif. — Il y a des cas où l'inanition du malade est telle qu'il faut, avant toute autre chose, pratiquer la gastrostomie qui devient une opération d'urgence. Mais le chirurgien ne doit jamais s'en tenir à ce traitement palliatif : dès que les forces du patient seront revenues, il entreprendra la dilatation du rétrécissement par les moyens précédemment indiqués, et son but sera le rétablissement de l'alimentation normale et la fermeture de la bouche gastrique. cil. LEXORMANT.

ŒSOPHAGE (RUPTURES). — Abstraction faite des perforations pathologiques causées par un corps étranger ou se produisant au niveau d'un rétrécissement ou d'un cancer (v. c. m.), on distingue, d'après les conditions écologiques dans lesquelles elles se produisent, des ruptures traumatiques et spontanées; les unes et les autres sont rares.

On connaît environ 25 cas de ruptures traumatiques (Petren), pour la plupart consécutives à un écrasement du thorax, à un tamponnement, à une chute d'un lieu élevé. Le cas de Petren est intéressant par son mécanisme : il s'agissait d'un homme qui, en train de nettoyer des freins à air comprimé, plaça entre ses dents l'extrémité libre du tuyau amenant l'air, en même temps qu'avec ses mains il le coudait pour le fermer; à un moment donné, il lâcha le tuyau et l'air pénétra dans la bouche sous une pression de 7 atmosphères, déterminant une rupture de l'œsophage, longue de (3 centimètres, immédiatement au-dessous de la bifurcation bronchique.

Les ruptures spontanées sont encore plus rares (22 cas, Cohn), et beaucoup d'observations en sont anciennes et incomplètes. Elles se produisent, le plus souvent, à l'occasion d'un effort de vomissement. Elles seraient particulièrement fréquentes chez les alcooliques et dépendraient, dans ce cas, d'un ramollissement des parois de l'organe (Zenker et Ziemssen); mais on en a vu survenir également chez des sujets dont l'œsophage était parfaitement sain (Mariau). Ces ruptures spontanées siègent presque toujours au-dessus du cardia, dans le tiers inférieur de l'œsophage ; leur étendue est variable ; elles intéressent toute l'épaisseur de la paroi œsophagienne et s'accom-

1. Dans les rétrécissements absolument infranchissables, on a cherché, clans ces dernières années, à créer un nouveau conduit unissant le pharynx à l'estomac, soit au moyen de lambeaux cutanés empruntés à la région présternale, soit au moyen d'une anse intestinale exclue (œsophago-jéjuno-gastrostomie de Roux); ces opérations, très complexes, difficiles et graves, sont encore à l'étude et ne sauraient trouver place ici. Quel que soit leur avenir, leurs indications resteront toujours exceptionnelles.

Œsophage (Sarcome). 9 1 6

pagnent souvent de déchirure de la plèvre, dans laquelle se déverse le contenu gastrique.

Les symptômes des ruptures de l'œsophage sont : une douleur atroce, survenant au moment du traumatisme ou à l'occasion d'un vomissement, accompagnée de collapsus et souvent de syncope; l'arrêt des vomissements; puis bientôt un emphysème à extension extraordinairement rapide, qui apparaît d'abord à la base du cou, puis se généralise. Le malade est pâle, anxieux, dyspnéique, profondément choqué, avec un pouls misérable. Il succombe en 24 à 36 heures. A l'autopsie, on trouve constamment une infiltration septique du tissu cellulaire du médiastin.

Le pronostic est absolument fatal et une telle lésion est au-dessus de toutes les ressources thérapeutiques. CH. LUNORMANT.

ŒSOPHAGE (SARCOME). — Le sarcome de l'œsophage est d'une extrême rareté. Von Hacker, qui a réuni toutes les observations publiées, arrive à un total de 21 cas seulement.

Comme le cancer, le sarcome de l'œsophage se rencontre à peu près exclusivement chez des sujets âgés (40 à 70 ans) ; un seul cas concerne un enfant (Stephan). Les trois quarts des cas ont été observés chez l'homme.

Au point de vue de son siège, la tumeur n'occupait que 4 fois la région cervicale; les 17 autres cas concernent la portion thoracique; parfois le néoplasme s'étend sur une grande hauteur (jusqu'à 17 centimètres). Il est tantôt circonscrit, et alors souvent pédicule (5 cas), tantôt diffus et infiltré (14 cas). Il s'implante d'ordinaire sur la paroi antérieure ; parfois il envahit toute la circonférence de l'œsophage ; mais, en général, il respecte une bande de tissu sain, d'où sténose moins accentuée que dans le cancer. Y? ulcération est de règle et manquait dans 5 cas seulement; la perforation n'est pas rare (4 cas de perforation dans les voies aériennes).

Histologiquement, on rencontre toutes les variétés du sarcome ; les sar cornes globo- et fuso-cellulaires sont les plus fréquents. Les métastases dans les ganglions, les viscères, le squelette sont constantes et précoces, sauf le cas de tumeur circonscrite bien limitée.

Les symptômes du sarcome de l'œsophage sont d'autant plus mal connus que beaucoup des cas publiés sont des trouvailles d'autopsie, sans histoire clinique. Comme dans le cancer, ce sont des signes de rétrécissement à marche progressive, aboutissant à l'inanition, et il n'existe aucun caractère constant qui permette de différencier ces deux variétés de néoplasme. Tout au plus, pourra-t-on penser au sarcome lorsqu'il existe une certaine discordance entre les troubles subjectifs de la déglutition (dysphagie, douleurs, régurgitations) et les résultats du cathétérisme (passage relativement facile de la sonde, obstacle mou qui se laisse forcer), lorsqu'il y a de très vives douleurs paroxystiques, survenant en dehors de la déglutition et spécialement la nuit, lorsque l'aggravation des symptômes est rapide et que la cachexie ne paraît pas en rapport avec l'insuffisance de l'alimentation ; enfin, dans le cas de métastases multiples, particulièrement de métastases osseuses. Le diagnostic précis ne peut être affirmé que par une biopsie (examen microscopique d'un fragment de la tumeur prélevé au moyen

!M7 Œsophagisme (Spasmes de l'œsophage).

de l'œsophagoscope) : c'est de cette façon que von Hacker a agi dans le seul cas où la nature exacte du néoplasme ait été reconnue avant l'opération ou l'autopsie.

Le pronostic est aussi grave, sinon plus, que dans le cancer : la mort est toujours survenue dans l'année qui a suivi l'apparition des premiers symptômes.

Les indications et les méthodes de traitement sont les mêmes que dans le cancer de V œsophage (v. c. m.). Dans le seul cas qui ait été, jusqu'ici, traité chirurgicalement (von Hacker), l'ablation de la tumeur fut bien supportée, mais la récidive survint au bout d'un mois.

G H. LE NORMAN T

ŒSOPHAGE (SPASMES). — V. OEsophagisme.

ŒSOPHAGE (ULCÈRE SIMPLE). — De même que l'estomac, l'œsophage peut être le. siège d'un ulcère simple (V. Estomac, Ulcère). La lésion occupe presque toujours le voisinage du cardia; elle présente les caractères de l'ulcus gastrique.

Symptômes. — La maladie a généralement un début très obscur et souvent elle reste obscure pendant toute sa durée.

Les symptômes fondamentaux sont : la douleur, la dysphagie, les vomissements et les hématémèses.

La douleur occupe le creux épigastrique ou la région xiphoïdienne, irradiant vers les épaules, les mamelons, les hypocondres et le rachis. Elle a les qualités de la douleur de l'ulcus gastrique, mais les crises surviennent tout de suite après l'ingestion des aliments, au moment même de la déglutition du bol alimentaire.

La dysphagie empêche l'ingestion des solides, puis des liquides et provoque des efforts incessants de régurgitation. Rapidement elle a pour conséquence l'amaigrissement et Y inanition.

Les régurgitations s'accompagnent de vomissements très douloureux, souvent sanguinolents. De véritables hématémèses peuvent se produire : le sang est rouge s'il est immédiatement rejeté, il est noir s'il a séjourné dans l'estomac. On a vu ces hématémèses assez abondantes pour causer la mort. Parfois la mort survient après perforation de l'œsophage ; la perforation mettant en communication l'œsophage avec les plèvres, le péricarde ou le médiastin. Quand l'ulcère guérit, le malade reste encore exposé à une grave complication : le rétrécissement de Vœsophage (v. c. m.). L'œsophagoscopie peut rendre de grands services pour le diagnostic et le traitement de certains ulcères.

Traitement. — Le traitement est celui de l'ulcère de l'estomac (v. c. m.).