A. BAUER

ŒSOPHAGISME (SPASMES DE L'ŒSOPHAGE). — L'œsophage se montre remarquablement apte à se spasmer, dans tous les étals pathologiques dont luimême ou les organes voisins peuvent être le siège. La fréquence relative de l'œsophagisme s'explique par trois ordres de faits : tout d'abord les rapports nombreux et étroits que l'œsophage affecte avec des troncs nerveux et des organes importants du cou et du thorax; en second lieu, la richesse et les

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connexions périphériques et bulbaires de son appareil d'innervation; enfin et surtout par sa constitution anatomique. A ce dernier point de vue, on sait en effet actuellement que l'œsophage peut être considéré comme un long conduit à portion moyenne ampullaire et dont les orifices supérieur et inférieur sont de véritables canaux musculaires munis d'une musculature puis' santé, toujours prête à se spasmer.

C'est aux contractions spasmodiques de l'œsophage, passagères ou permanentes, sous l'influence d'une cause inorganique, dynamique, que l'on donne le nom d'œsophagisme.

Étiologie. Divisions. — Étiologiquemenl, on peut considérer trois ordres de spasmes de l'œsophage, suivant que le spasme est : 1° évidemment secondaire à une cause connue, et fait parlie d'un com plexus symptomatique-, 2° sous la dépendance d'une lésion d'un organe voisin ou éloigné, spasme réflexe; 5° symptôme isolé, indépendant, en apparence, de toute affection autre, spasme dit essentiel, idiopathique des anciens.

Spasme symptomatique. — Dans un certain nombre de cas, l'œsophagisme ne présente cliniquement qu'une importance secondaire, perdant en intérêt devant les autres manifestations spécifiques et graves des états morbides dans lesquels on le rencontre; il en est ainsi du spasme œsophagien dans la rage dont il constitue un des symptômes cardinaux, dans le tétanos forme céphalique hydrophobique) ; clans les intoxications (strychnine, belladone, arsenic).

Dans la plupart des cas d'œsophagisme symptomatique, le spasme relève d'une lésion de l'œsophage (œsophagite, ulcération, néoplasme). Ici, comme d'ailleurs au niveau de tous les conduits musculo-membraneux, l'œsophage irrité se contracte spasmodiquement soit au niveau, soit au-dessus ou audessous de la lésion. Pour Gollz, il y aurait dans ce cas, comme dans tous les cas d'œsophagisme symptomatique, lésion de l'appareil nerveux de l'œsophage, le bulbe exerçant normalement sur l'œsophage une action modératrice, le spasme serait sous la dépendance d'une abolition de cette fonction. Dans cette catégorie de faits, le spasme présente un intérêt capital, car c'est lui qui le plus souvent attire l'attention à une époque où la lésion organique est minime, inappréciable, et en même temps susceptible d'être traitée avec succès. Cette association du spasme à la cause organique qui le provoque, est d'ailleurs souvent, on ne saurait trop y insister, un des problèmes cliniques les plus difficiles à résoudre, surtout quand l'exploration méthodique de l'organe semble contre-indiquée par l'état anatomique de la paroi œsophagienne.

Nommons enfin comme causes d'œsophagisme, les compressions du pneumogastrique (adénopathies, anévrysmes de l'aorte); ou les lésions des centres (tabès) dont le spasme de l'œsophage peut être un des premiers symptômes.

Spasmes réflexes. — Dans cette variété de spasmes il faut faire rentrer tous les cas d'œsophagisme sous la dépendance d'une lésion à distance de l'œsophage, siégeant, suivant le cas, tantôt dans le voisinage immédiat (pharynx, cardia, estomac, larynx), tantôt beaucoup plus loin : utérus (grossesse, métrite, déviations), urètre (blennorragie), intestin (helminthiase). Il s'agit alors d'un réflexe dont le point de départ est en dehors de l'organe

'.)]!> Œsophagisme (Spasmes de l'œsophage).

contracture : c'est le spasme dit sympathique, tout comme l'épilepsie sympathique réalisée dans des conditions analogues.

L'œsophagisme essentiel constitue une variété qui, par sa fréquence et la gravité que souvent elle comporte, est des plus intéressantes à connaître. On le rencontre chez des névropathes (hystérie, névrose). Il peut être la première ou la seule manifestation nerveuse; être associé soit aux grandes formes convulsives de la maladie, soit simplement aux stigmates permanents sensitivo-sensoriels, qui permettent de la dépister en clinique. Mais, dans certains cas, l'œsophagisme survient chez des personnes, surtout des femmes, indemnes en apparence de toute manifestation hystérique; s'agitil, dans ce cas, d'une forme monosymptomatique de l'hystérie, ou doit-on réserver à cette forme l'étiquette ancienne d'œsophagisme idiopathique? c'est là une simple question de doctrine qui ne présente pas grand intérêt pratique.

Rappelons que, chez certains hypochondriaques, la crise de spasme œsophagien s'accompagne parfois d'hydrophobie, au point de simuler entièrement la crise rabique. Cette forme toute spéciale a été observée plusieurs fois chez des personnes mordues par des chiens, que les malades croyaient atteints de rage, mais que l'autopsie a reconnus formellement indemnes de toute infection rabique. On ne peut pas, dans ces conditions, ne pas la rattacher à l'hystérie.

L'œsophagisme est beaucoup plus fréquent chez la femme, surtout chez la femme jeune : certaines causes d'ordre moral ou affectif (émotions violentes, colère, chagrin), ou d'ordre physique (déglutition d'un liquide trop froid), sont les causes occasionnelles les plus fréquentes de son apparition clinique.

Le spasme essentiel atteint également les deux extrémités de l'œsophage; on rencontre dans ces régions toutes les conditions favorables à sa production : conduits tubulaires, sphinctériens. Les spasmes de la partie moyenne, dilatée, ampullaire de l'œsophage sont au contraire tout à fait exceptionnels. C'est cette variété de spasme, œsophagisme essentiel, que nous aurons presque exclusivement en vue dans la description clinique que nous donnons. 11 convient de dire que le spasme symptomatique d'un néoplasme au début peut être pris tout d'abord pour un spasme essentiel, et que c'est seulement dans le cours de l'évolution qu'on peut différencier les deux causes.

Clinique. — La dysphagie est le symptôme majeur qui caractérise le spasme œsophagien; mais, suivant les cas, cette dysphagie est variable dans son apparition, dans son intensité, dans sa durée.

C'est en général brusquement au cours d'un repas que le spasme œsophagien s'installe : aussitôt les aliments solides et liquides qui, quelques instants auparavant, étaient parfaitement déglutis, se trouvent arrêtés dans le canal œsophagien dans un point plus ou moins haut, et qui correspond en général au tiers supérieur. Et c'est en raison même de cette brusquerie du début, que souvent les malades sont enclins à croire à l'existence d'un corps étranger qui manque en réalité.

La dysphagie peut être complète, absolue; mais, en général, les liquides

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seuls continuent à passer, alors que les solides sont arrêtés au passage, malgré les efforts pénibles et répétés de mastication, d' 'insalivation et de déglutition; parfois môme, les malades essayent simplement d'aider au passage du bol alimentaire en portant les doigts sur la région où les aliments lui semblent arrêtés; bientôt une régurgitation plus ou moins précoce, suivant le siège du spasme, vient mettre un terme aux efforts du malade.

Plus souvent la dysphagie est incomplète : il s'agit d'un simple arrêt momentané du bol alimentaire, qui finit par descendre sous l'influence d'efforts de déglutition : il n'est pas rare, d'ailleurs, que la sensation subjective de constriclion persiste encore quelque temps, même après le passage.

Quand la dysphagie est complète, la déglutition des liquides peut être aussi absolue que celle des aliments solides, mais, dans tous les cas, quel que soit le degré de spasme, il est un fait sur lequel on ne saurait trop insister au point de vue pratique, c'est le degré de température des liquides ingérés : tout liquide ayant une température extrême, trop froid ou trop chaud, provoque et accentue le spasme, d'où la conclusion thérapeutique de conseiller toujours en pareille circonstance des boissons tiède».

Au spasme œsophagien s'ajoute parfois la contracture des muscles du pharynx, du larynx, et même du thorax, et, chez les névropathes, la sensation subjective de la déglutition douloureuse s'accompagne d'autres troubles fonctionnels tels que : angoisse, douleur précordiale, palpitations, hoquet, dyspnée, etc.

Marche. — L'évolution du spasme œsophagien est soumise aux variations brusques qui caractérisent la plupart des troubles fonctionnels qui sont sous la dépendance du dynamisme nerveux : c'est dire que si le début en est brusque, le plus souvent, la marche est sujette, elle, à des intermittences : l'œsophagisme se manifeste par des séries d'accès, séparées par des périodes d'accalmies, en un mot par des paroxysmes, qui s'éveillent sous l'influence des causes occasionnelles les plus banales.

Mais la durée est essentiellement variable : le spasme peut être transitoire avec des crises d'œsophagisme de 24 heures; ou permanent de durée plus ou moins longue, 1 an, 5 ans, 50 ans même. C'est dans ces derniers cas que l'on peut voir survenir les grands accidents des sténoses organiques : poche de dilatation de l'œsophage, cachexie et inanition.

La terminaison peut être brusque, plus souvent elle est progressive. Il va de soi que dans les cas d'œsophagisme symplomalique, la marche et la durée du spasme sont subordonnées à l'évolution de la lésion; dans ces cas, les paroxysmes peuvent se prolonger, se répéter, de façon à aggraver encore la difficulté d'alimentation du malade, facilitant ainsi l'inanition progressive, à laquelle ce dernier ne tarde pas à succomber.

Pronostic. — Le pronostic du spasme de l'œsophage reste donc entièrement subordonné non seulement à la marche et à la répétition des paroxysmes, mais surtout à la cause qui l'a provoqué. Grave quand il est symptomatique d'une lésion organique ou d'une compression médiastine, l'œsophagisme est au contraire d'un pronostic le plus généralement favo-

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rable, quand il est sous la dépendance de l'hystérie : quelle que soit la durée plus ou moins longue de l'affection, l'état général est peu modifié, l'amaigrissement ne se produit pas. Il existe cependant un certain nombre de cas dans lesquels le spasme devenant permanent avait amené la contracture spasmodique, avec tous les accidents inhérents aux sténoses organiques les mieux caractérisées.

Diagnostic. — Le diagnostic des spasmes de l'œsophage comporte trois points : 1° établir son existence; 2° déterminer son siège; 5° préciser sa nature.

Les moyens cliniques ordinaires permettent d'affirmer seulement qu'il y a un obstacle à la libre circulation des aliments dans l'œsophage. Le siège de la douleur soit cervicale, soit rétro-sternale peut donner une présomption dans la localisation dudit obstacle. Les notions étiologiques permettent souvent de déterminer à la fois la nature dir spasme, et parfois conséquemment son siège. Mais dans trop de cas on n'arrive qu'à une approximation insuffisante, si l'on songe que dans toutes les sténoses de l'œsophage, qu'elles soient organiques ou spasmodiques, on peut retrouver quelques grands symptômes, à peu près au même titre : dysphagie progressive, vomissements et régurgitations, cachexie consécutive à l'impossibilité d'alimentation.

Le cathétérisme a constitué un progrès, qui ne laisse pas que d'être parfois dangereux si l'on pense aux perforations de l'œsophage soit dans les cas de cancer de ce conduit, soit dans les cas danévrisme de l'aorte. Le cathétérisme ne doit donc être que le corollaire de l'examen clinique ; il est élémentaire de rappeler que toute présomption d'anévrisme aortique contreindique d'une façon absolue l'usage de la sonde.

L'exploration de l'œsophage peut se faire, soit au moyen de sondes ou de bougies, analogues aux sondes ou aux bougies urétrales, soit au moyen d'olives en métal, en ivoire ou en gutla-percha, de dimensions variables, vissées sur une longue tige de baleine. Nous préférons de beaucoup les sondes dYnnurigaro, demi-molles, souples à extrémité mousse, d'un emploi plus facile et sans danger. Sans doute on ne peut avoir avec ces sondes les sensations de dureté des détroits sténoses, la sensation de ressaut que l'on a en retirant le cathéter à olives (sensation de ressaut qui manquerait dans les cas de spasme simple), mais la valeur de ces renseignements n'est pas suffisante pour légitimer l'emploi toujours un peu brutal des olives.

Notons que quelquefois la contracture ne peut être vaincue que par l'emploi local ou l'ingestion d'un antispasmodique. Ce qui différencie le spasme du rétrécissement organique, c'est le caractère cliangeant et variable à quelques minutes près du résultat fourni par l'exploration. Enfin, dans le cas de spasme essentiel de l'œsophage, comme d'ailleurs dans les spasmes de l'urètre, une sonde de forte dimension passe plus facilement qu'une autre de calibre beaucoup plus petit.

Quelle que soit l'insuffisance des moyens cliniques et du cathétérisme dans un certain nombre de cas difficiles à élucider quant à la nature de l'agent de spasme, c'est cependant avec ces moyens que le plus souvent on doit faire le diagnostic de nature et de siège.

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Nous avons vu quels sont les caractères des spasmes essentiels: ajoutons que dans ces cas le terrain domine toute l'histoire pathologique de Fœsophagisme : généralement, femmes jeunes présentant les stigmates de l'hystérie; la notion du début subit; la variabilité de la marche des accidents; la conservation d'un bon état général malgré l'apparente gravité de la maladie permet lent de porter un diagnostic différentiel avec les rétrécissements organiques, ou môme avec des spasmes symptomatiques.

L'évolution progressive et la permanence des symptômes, l'altération de l'état général font pencher en faveur des spasmes symptomatiques et surtout des sténoses organiques. L'anévrisme de l'aorte, l'adénopathie, les tumeurs médiastines s'accompagnent, en général, de symptômes fonctionnels et physiques assez nombreux pour que le diagnostic puisse être facilement établi.

Etant donnée l'association si fréquente du spasme de l'œsophage et d'une lésion de ce conduit (ulcus, ulcération, cancer), il est d'un grand intérêt de dépister ces spasmes symptomatiques. L'analyse des symptômes fonctionnels, l'évolution ultérieure de la maladie, permettent le plus souvent d'arriver à dépister la lésion organique.

Quant aux spasmes réflexes, dits symptomatiques, ils constituent l'objet d'un diagnostic d'exclusion, ou quand les moyens thérapeutiques employés localement ont échoué.

Il existe deux méthodes d'exploration qui simplifient beaucoup les recherches, méthodes d'usage encore récent : l'examen radioscopique et l'œsophagoscopie.

L'examen radioscopique permet, en effet, par l'usage de lait de bismuth ou de cachet, de pilule de bismuth, de « voir » le siège de la sténose, sans aucun danger pour le malade, et sans fatigue — c'est aussi un des plus sûrs moyens de diagnostiquer l'existence d'une dilatation, ou de différencier le diverticule œsophagien d'avec la sténose. — Cette méthode permet d'emblée d'éliminer l'anévrisme de la crosse de l'aorte, de diagnostiquer l'adénopathie; jointe à l'emploi d'un cathéter souple et creux rempli de bismuth, elle est aussi un sûr moyen de suivre l'exploration de l'œsophage. Chaque fois donc qu'on pourra l'employer, il faudra la préférer à tous les autres moyens, incertains.

Il est vrai d'ajouter que les rayons X ne sauraient donner de renseignements sur la nature de l'agent de spasme, encore qu'on puisse tirer certains enseignements de la durée d'arrêt de la pilule de bismuth au niveau du point spasme, quant à la nature organique ou dynamique du spasme.

L' œsophagoscopie est au contraire une méthode d'une précision et d'une sûreté indiscutables, elle permet d'établir l'existence, le siège, la nature de l'obstacle tout à la fois; elle permet, en outre, de traiter sous le contrôle de l'œil la lésion causale du spasme; elle représente donc la méthode idéale. Très employée en Allemagne, elle a été vulgarisée en France ces dernières années. Mais il s'en faut qu'elle constitue une méthode d'un usage facile, courant, sans aucun danger, et l'on a déjà accusé plusieurs cas de mort depuis son importation en France. Il s'agit donc là d'un moyen d'investigation d'une valeur exceptionnelle mais demandant une longue expérience,

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ou une instrumentation d'une souplesse excluant la possibilité d'accidents semblables.

Traitement. — Le traitement doit répondre à une triple indication : vaincre le spasme, prévenir le retour, s'opposera l'inanition.

1° Vaincre le spasme. — On emploiera d'abord les moyens médicaux : à l'extérieur, les applications chaudes en permanence autour du cou; à l'intérieur, on administrera les antispasmodiques : bromure, valériane, belladone, tout en rassurant le malade et en lui promettant une guérison rapide.

Si ces moyens échouent, on pratiquera le cathétérisme dilatateur ; il est rare que le spasme lui résiste longtemps. Cette intervention devra être conduite avec prudence et méthode : on usera pour ce cathétérisme des sondes demi-molles d'Innurigaro, en commençant par introduire les sondes de calibre inférieur, qu'on aura soin de retirer aussitôt que l'obstacle sera franchi, puis progressivement on introduira les sondes plus volumineuses, qu'on laissera plus longtemps en contact avec le conduit. Pendant toute la durée de la dilatation, on ne devra pas négliger d'agir par suggestion sur le malade, puisque, en définitive, il s'agit d'un phénomène purement nerveux.

2° Prévenir le retour. — Pour prévenir le retour du spasme, il faut, avant tout, s'attaquer, si on le peut, à la cause qui l'a produit, et nous avons rappelé combien cette cause est variable d'un cas à l'autre, nous n'y reviendrons pas. Nous mentionnerons cependant, au point de vue pratique, la possibilité des spasmes œsophagiens réflexes à l'helminthiase, et qu'un traitement dirigé dans ce sens fait disparaître rapidement. D'ailleurs, pour prévenir le retour, on aura soin également d'agir sur l'état général du sujet par l'hydrothérapie tiède ou chaude, et par les antispasmodiques.

5° S'opposer à l'inanition, peut être parfois une indication urgente : si les aliments liquides ne peuvent plus passer, il faudra, de toute nécessité, nourrir le malade, soit par des lavements alimentaires, soit, mieux encore, au moyen de la sonde. ED. ENR1QUEZ et GASTON DURAND.

ŒSOPHAGITES. — Les inflammations de la muqueuse œsophagienne sont en général mal connues en clinique : elles sont cependant loin d'être rares, et peuvent être provoquées par des causes multiples.

Étiologie. — Ce sont tout d'abord les corps étrangers, notamment ceux pourvus d'aspérités, arête de poison, fragment d'os, épingle, etc., qui, parfois, en piquant la muqueuse et s'y brisant, peuvent y déterminer une véritable inoculation des germes sepliques dont ils se sont chargés au passage de la cavité buccale.

Ce sont ensuite les agents physiques : en première ligne les brûlures étendues, provoquées par le passage de liquides bouillants; plus rarement l'inflammation est provoquée par le contact répété de liquides glacés. Ce sont encore, et cela avec une assez grande fréquence, les agents chimique*, acides, alcalis, médicaments (acide nitrique, sulfurique, ammoniaque, potasse, mercure, iode, arsenic, tartre stibié), introduits dans l'œsophage soit d'une façon volontaire, soit d'une façon accidentelle.

Enfin Yinfection soit locale, soit générale peut provoquer l'inflammation de l'œsophage et cela par des mécanismes très différents. L'infection peut

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se propager directement par contiguïté, de la muqueuse pharyngée ou gastrique à la muqueuse œsophagienne. C'est le cas pour le muguet, la diphtérie, l'érysipèle, certaines gastrites, mais en réalité ces propagations sont rares, exceptionnelles peut-on dire. Plus souvent l'infection de l'œsophage, se faisant de dehors en dedans, est consécutive à une inflammation de voisinage : tous les organes en rapport avec l'œsophage, aussi bien au cou que dans la région thoracique, peuvent la déterminer : il faut citer les lésions des vertèbres, le mal de Pott, les adénopalhies suppurées, surtout inlra-thoraciques, les laryngites, les suppurations intra-pleurales, péricardiques et médiastines. Une mention toute particulière doit être réservée à l'anévrisme de l'aorte qui, par sa tendance toute particulière à la destruction des tissus avec lesquels il se trouve en contact, provoque, en dehors des symptômes de compression dont nous n'avons pas à nous occuper ici, une inflammation chronique de la paroi œsophagienne, qui se termine plus d'une fois par la rupture de la poche anévrismale dans l'intérieur de l'œsophage. Enfin l'infection œsophagienne peut être secondaire à une maladie générale telle que la scarlatine, la fièvre typhoïde, le choléra, et surtout la fièvre typhoïde; il s'agit là de localisations anatomiques sans grand intérêt clinique, et qui sont le plus souvent des trouvailles d'autopsie. Plus intéressantes au point de vue pratique sont les déterminations de la tuberculose et de la syphilis sur la muqueuse œsophagienne, et celles, plus rares à la vérité mais néanmoins constatées, de l'actinomycose.

Lésions. — Les lésions constatées sur l'œsophage varient avec la cause qui les a déterminées, et suivant que l'œsophagite est aiguë ou chronique.

Le siège des lésions est, d'une façon générale, plus souvent localisé aux deux extrémités du tube œsophagien, plus rarement à la partie moyenne. Nous n'insisterons pas sur les lésions banales de congestion, de catarrhe, de desquamation, de fausses membranes : elles sont ici ce qu'elles sont partout ailleurs. Par contre, nous rappellerons que parfois l'œsophagite aiguë peut, comme la gastrite aiguë, se terminer par suppuration : infiltration de la muqueuse, infiltration profonde de la couche sous-muqueuse, épaississement et gonflement de la muqueuse qui, suivant la localisation ou la diffusion de la suppuration, peut donner issue au pus en un ou plusieurs points : la réparation est d'ailleurs possible avec des cicatrices qui prédisposent à la fois aux rétrécissements et à la formation de diverticules. La suppuration peut d'ailleurs gagner le tissu cellulaire péri-œsophagien, et s'ouvrir dans les organes voisins en provoquant des fistules persistantes : médiastin, plèvre, voies aériennes. C'est la contre-partie des suppurations d'origine médiastine, pleurale, ganglionnaire, etc., qui perforent l'œsophage de dehors en dedans.

Quand l'œsophagite a été provoquée par l'ingestion accidentelle ou volontaire d'un acide fort (acide sulfurique, nitrique, phénique), ou d'une lessive de potasse ou de soude, le contact du produit toxique avec la muqueuse détermine la formation rapide d'une ou plusieurs escarres longitudinales, dont l'étendue et la couleur varient avec la quantité et la qualité du poison, — jaune pour l'acide nitrique, noire pour l'acide sulfurique. — Si les malades survivent, ces escarres s'éliminent à la suite de phénomènes inflammatoires violents, tantôt par petits débris et tantôt par lambeaux plus ou moins

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étendus, qui reproduisent parfois le moule d'une grande partie de l'œsophage (Laboulbène). — Les ulcérations qui leur succèdent se réparent comme d'ordinaire par le développement de bourgeons charnus, — il n'y a là rien de spécial; — mais ce qu'il imporle de souligner au point de vue pratique, c'est que de l'étendue et de l'intensité de cette réparation, dépend la formation plus ou moins abondante d'un tissu de cicatrice inextensible qui préside à la formation des rétrécissements consécutifs. [V. Œsophage (Rétrécissements).] Parmi ces ulcérations consécutives aux agents toxiques et qui peuvent produire des rétrécissements, il faut signaler celles provoquées par le tartre stibié, souvent ordonné dans la pneumonie (Andral, Behier, Laboulbène). Enfin rappelons, pour terminer cette énumération rapide des lésions, qu'en dehors des perforations localisées de l'œsophage qui, suivant l'origine et la direction des lésions suppuratives, peuvent se produire dans les deux sens (de dehors en dedans ou de dedans en dehors), on a signalé également quelques cas exceptionnels de ruptures de l'œsophage, les unes longitudinales, les autres transversales.

A ces lésions banales d'œsophagite il faut ajouter, suivant les cas, les lésions spécifiques; citons parmi les plus fréquentes : les plaques de muguet (oidium albicans), qui peuvent prendre sur la muqueuse œsophagienne un développement excessif (Parrot); les lésions tuberculeuses, très souvent secondaires aux lésions de voisinage (larynx-trachée, plèvres et par-dessus tout ganglions bronchiques) : elles se manifestent surtout sous forme d'infiltration épaisse de la paroi œsophagienne avec ulcérations multiples à bords épaissis et irréguliers, provoquant souvent, en dernière analyse, des fistules trachéo-œsophagiennes et adéno-œsophagiennes. Beaucoup plus rarement l'œsophagite tuberculeuse est primitive, et cette résistance particulière de l'œsophage à l'infection tuberculeuse primitive tiendrait à l'épithélium œsophagien d'une part, et surtout à la rapidité du passage des éléments bacillifères : résistance qui disparaît d'ailleurs, aussitôt que la déglutition est plus ou moins entravée par un rétrécissement simple ou néoplasique (Zeyker.)

L'œsophagite syphilitique, niée par beaucoup d'auteurs, a été surtout décrite par West : quelques observations semblent mettre hors de toute contestation l'existence de la syphilis tertiaire de l'œsophage, aboutissant à la sténose du conduit; mais les faits de ce genre sont cependant rares.

Clinique. — Les symptômes de l'œsophagite sont souvent mal caractérisés et l'affection reste latente. Ceci se produit surtout, soit quand elle est très légère, et que ses symptômes propres se confondent avec ceux de l'angine qui l'accompagne, soit quand il s'agit, au contraire, d'un cas grave où les symptômes d'une toxémie générale et les troubles gastriques appellent d'emblée toute l'attention du clinicien.

Quand elle est cliniquement bien caractérisée, l'œsophagite se manifeste par des phénomènes douloureux intimement liés à l'acte de la déglutition. Très rarement la douleur ressentie par le malade est spontanée. Au contraire, provoquée par la déglutition, cette douleur siège, ou pour mieux dire, est rapportée par le malade, tantôt à l'extrémité supérieure de l'œsophage, dans la région cervicale, tantôt beaucoup plus bas, soit au niveau du creux

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épigastrique ou même dans le dos. Mais il faut savoir que les localisations douloureuses subjectives ne répondent pas toujours aux localisations réelles des lésions anatomiques, elles sont secondaires à des irradiations analogues de tout point à celles qui, dans les affectations douloureuses des voies urinaires, localisent de préférence la douleur aux extrémités du canal, col de la vessie ou méat.

Quand elle est peu intense, cette douleur se manifeste sous la forme d'une brûlure plus ou moins vive, qui se renouvelle au passage des aliments et des boissons. Et, si on analyse d'un peu plus près cetle dysphagie douloureuse, il n'est pas rare que le malade inclique lui-même que sa souffrance ne s'éveille qu'à la fin de la déglutition : la dysphagie coïncide alors tantôt avec le début, tantôt avec la fin du 5e temps de la déglutition. En plus, les malades accusent souvent la sensation d'un lemps d'arrêt subi par le bol alimentaire dans sa descente œsophagienne : ces arrêts spasmodiques sont surtout provoqués par les boissons trop froides ou trop chaudes (V. OEsopiiagisme). Il en résulte parfois une intolérance absolue de l'œsophage, qui rejette par régurgitation tout ce qui pénètre dans sa cavité. Il s'agit, en effet, le plus souvent, de simples régurgitai ions causées par un mouvement ascensionnel antipérislaltique, et non de vomissements, puisqu'il n'y a ni contractions violentes et spasmodiques des muscles abdominaux, ni efforts d'expulsion. Ces régurgitations, improprement appelées vomissements œsophagiens, amènent le rejet par la bouche non seulement des aliments et surtout des boissons ingérées, mais également de mucosités glaireuses, filantes, parfois striées de sang, plus rarement muco-purulenles.

En dehors de ces symptômes essentiels, on peut observer, dans l'œsophagite, du hoquet, plus rarement des phénomènes nerveux, tels que la dyspnée, l'angoisse accompagnant les efforts de régurgitation.

Marche. — On conçoit que l'évolution de l'œsophagite soit très variable suivant la cause qui l'a provoquée.

Vœsopfiagite suraiguë, consécutive aux grands empoisonnements, est marquée à son début, avons-nous dit, par les symptômes généraux et gastriques de l'empoisonnement; si le malade ne succombe pas à cette première période, la guérison s'obtient au prix d'une perte de substance, qui entraîne à sa suite tous les symptômes des rétrécissements cicatriciels de l'œsophage. Les symptômes de l'œsophagite aiguë, 1res accusés pendant une période fébrile de quelques jours, ne tardent pas à s'atténuer et à disparaître. Quand, par exception, elle se termine par suppuration, les symptômes fonctionnels revêtent une acuité plus grande : la dysphagie est complète et absolue, la fièvre s'accentue et s'accompagne de frissons, jusqu'à ce que l'ouverture de l'abcès dans la cavité œsophagienne amène une brusque détente; le pus est, suivant les cas, rejeté par la bouche ou par les selles. Dans d'autres circonstances, les plus graves encore, la suppuration, au lieu de s'ouvrir dans la cavité œsophagienne, s'étend autour de l'œsophage, peut gagner le cou, le larynx, la glotte, le médiastin, etc., exposant le malade aux accidents les plus redoutables.

L'œsophagite subaiguë, secondaire à l'ingestion d'un corps étranger ou à une brûlure très superficielle, dure à peine quelques jours, mais il faut rap-

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peler que le spasme vient compliquer souvent l'œsophagite secondaire à un corps étranger (V. OEsophaoisme).

Complications. — En dehors du spasme, il faut signaler, parmi les complications de l'œsophagite aiguë, Yulcération, qui se caractérise par la persistance des phénomènes douloureux, mais avec cette particularité que la douleur se fait sentir toujours en un point fixe, surtout au passage de certains liquides alcooliques ou acidulés. L'ulcération peut occasionner la perforation, accident des plus graves et amenant la mort à bref délai. Enfin est-il besoin de rappeler que la cicatrisation des lésions expose le malade, suivant l'étendue et l'intensité de la réparation, à lous les signes de rétrécissements cicatriciels de l'œsophage. [V. OEsophages (Rétrécissements).]

Diagnostic. — La difficulté du diagnostic réside dans la rareté même de l'affection, à laquelle on ne songe pas d'ordinaire. L'œsophagite peut être confondue soit avec une angine pharyngée, soit avec une pharyngite inférieure, mais dans ces deux cas il y a plutôt une gêne de déglutition que des régurgitations alimentaires : au besoin d'ailleurs, l'examen avec le miroir et le toucher avec le doigt permettront de préciser la localisation inflammatoire. Il en est de même des abcès pharyngiens.

Les ulcérations de Vépig lotte et de la partie supérieure du larynx, qui provoquent de la dysphagie et une exagération de la douleur au moment du passage des aliments, peuvent faire croire à l'œsophagite; mais dans ces cas il existe des troubles de la respiration, de la phonation, de la toux, symptômes qui manquent dans l'œsophagite.

L'œsophagite peut être confondue avec Yœsop/iagisme, c'est-à-dire avec le spasme œsophagien qui la complique d'ailleurs assez souvent, ainsi qu'avec les diminutions de calibre du tube œsophagien consécutives, soit à des lésions organiques (Cancer et Rétrécissements), soit à une simple compression par une tumeur solide ou liquide du médiastin : anévrisme de l'aorte, adénopathies, kystes hydatiques, etc. On trouvera, aux chapitres consacrés à ces différentes affections, les signes qui les caractérisent, mais il faut bien savoir, en pratique, que si la nosographie est obligée d'établir des chapilres distincts, on assiste par contre souvent en clinique à l'association ou à la succession de ces différentes modalités; c'est ainsi que le rétrécissement est souvent l'aboutissant fatal d'une œsophagite étendue; c'est ainsi que, non moins souvent, le spasme vient s'associer aux symptômes très légers d'une œsophagite causée par l'introduction d'un corps étranger; c'est ainsi encore qu'une œsophagite perforante vient souvent terminer la compression de l'œsophage par une tumeur externe (anévrisme de l'aorte, abcès, etc.).

En réalité le diagnostic de l'œsophagite, en dehors des signes de dysphagie douloureuse avec régurgitations alimentaires, se fait surtout parla recherche des conditions éliologiques et, dans l'immense majorité des cas, ingestion de liquides bouillants ou corrosifs, ou d'un corps étranger.

Pronostic. — L'œsophagite ne peut comporter un pronostic univoque : la gravité de chaque cas particulier dépend surtout de l'étendue et de l'évolution des lésions, ainsi que de l'intensité des symptômes fonctionnels que celles-ci provoquent. •

L'existence d'une ulcération, caractérisée par la constance et la fixité

Oïdiomycose. 928

d'une douleur siégeant toujours au même point, ainsi que par des régurgitations alimentaires plus ou moins teintées de sang, peut faire craindre la perforation : aussi est-il de règle dans ces cas d'éviter, d'une façon absolue, toute exploration de l'œsophage par la sonde, — tant que les phénomènes aigus ne sont pas complètement dissipés. — Plus tard, au contraire, l'exploration méthodique de l'œsophage permettra souvent de constater l'existence d'un rétrécissement cicatriciel consécutif à l'œsophagite (V. Rétrécissements).

Traitement. — Aussitôt que la cause de l'œsophagite est connue, il importe d'en atténuer les effets, soit en essayant d'entraîner le corps étranger, soit en neutralisant la substance caustique (administration d'alcalins, eaux de chaux ou carbonate de soude, s'il s'agit d'acides minéraux; administration d'eau acidulée, limonade sulfurique s'il s'agit de bases. caustiques). Mais il est rare que celle thérapeutique, aussi hâtive qu'elle soit, empêche les symptômes de se développer. Une fois l'œsophagite constituée, on alimentera le malade avec des boissons de préférence tièdes qui auront le grand avantage de ne pas provoquer de spasme.

On calmera la douleur soit par des applications froides ou chaudes au niveau du cou, soit par une solution de cocaïne étendue, donnée par cuillerées à café à intervalles peu éloignés, soit, au besoin, par la morphine. Enfin, étant donnée la fréquence du rétrécissement à la suite de l'œsophagite, plus tard, quand les symptômes aigus seront entièrement calmés, il sera prudent de pratiquer de temps en temps le cathétérisme de l'organe dans un but à la fois d'exploration et de traitement. ED. ENRJQUEZ.

ŒSOPHAGOSCOPIE, ŒSOPHAGOTOM1E. — V. Œsophage (Corps étrangers).

OÏDIOMYCOSE. — On ne doit appeler de ce nom que les mycoses dues à des parasites du genre Oïdium Link, dont Guéguen donne la diagnose suivante : « Mycélium rampant cloisonné, à filaments isolés. Conidiophores simples, dressés, cloisonnés, se dissociant en conidies caténulées ovoïdes ou cylindroïdes ». C'est par erreur que l'on appelle le muguet une oïdiomycose, car cette affection, due à YEndomyces albicans Vuillemin, est une endomycose. C'est sans preuve que l'on appelle oïdiomycose les anciennes « blastomycoses des Américains » ou zymonématoses de Gilchrist, car leurs parasites Zymonema Gilchristi,elc.,ne répondent pas à la définition de Link et ne sont pas des Oïdiums.

Malgré la fréquence des Oïdiums dans le monde extérieur, les oïdiomycoses semblent rares. On ne connaît que deux observations démontrées d'oïdiomycose humaine. L'une, de Babès, due à YOidium subtile cutis, était une éruption pustuleuse (dermatomycosis discoidea exulcerans) ; le parasite formait des plaques blanches sur les ulcères. L'autre, de de Beurmann, Gougerot et Vaucher (Revue de Médecine, 1910), due à un parasite nouveau, YOidium cutaneum, était une éruption gommeuse hypodermodermique ulcéreuse disséminée, ressemblant à la syphilis ou à une sporotrichose.

Le diagnostic d'oïdiomycose est fait par l'examen direct, par la culture à froid sur gélose Sabouraud suivant la technique des sporotrichoses. Les

Omoplate (Fractures).

cultures sont blanches, deviennent plus ou moins duveteuses et poudreuses; leur aspect macroscopique n'est pas caractéristique, et il faut faire l'identification microscopique des parasites. Rappelons que Y Oïdium cutaneum se présenta d'abord avec l'aspect macroscopique et microscopique des « levures » il a pris l'aspect typique du genre Oïdium qu'après plusieurs repiquages. On doit donc éviter de confondre une oïdiomycose avec une saccharomycose (ancienne blastomycose). — La sporoagglutination de Widal et Abrami, positive à 1/60 dans notre cas, pourra donner de précieuses indications. Le pronostic est bénin. Le traitement est le traitement iodo-ioduré général et local de la sporotrichose (v. c. m.). h. GOUGE ROT.

OLEOCRANE (FRACTURES»

OLIGURIE. — V. Anurie.