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temenl guéris. (>r. lanl que la Langue n'es! pas redevenue normale, L'évolu lion morbide n'est point achevée et les malades restenl sujets ;> des recrudescenceS) que l'on appelle à tort des rechutes.

« La Langue grippale se montre absolument rebelle aux purgatifs, aux vomitifs et aux éméto-cathartiques. Quand il y a coïncidence de Langue grippale et de langue gastrique, la médication évacuatrice fait disparaître souvent l'enduit saburral, mais ne modifie pas la teinte opaline. »

Le foie ne présente que rarement une augmentation de volume, non plus que la rate, sauf dans les formes graves ou compliquées.

Les traits ne sont pas à proprement parler altérés et L'expression « face grippée », justifiée quelquefois dans la grippe, se rapporte plutôt à des complications intestino-péritonéales graves qu'à L'influenza elle-même.

Tels sont les phénomènes généraux propres à la grippe moyenne, sans localisation bien marquée; ils peuvent se modifier selon les complications et les formes dont l'étude va nous permettre de passer en revue les localisations sur les divers systèmes et appareils.

Formes. — On a coutume, en dehors de la forme commune, d'en décrire trois : la forme nerveuse, la forme thoracique et la forme gastrointestinale. En réalité, ces modalités cliniques sont de véritables syndromes qui n'altèrent en rien l'unité de la grippe, pas plus que ne se trouve compromise l'unité de la fièvre typhoïde ou de la tuberculose par les aspects fort disparates qu'elles peuvent revêtir. C'est dire que la grippe n'est pas, plus qu'une autre maladie, capricieuse, polymorphe, insaisissable. Elle garde toujours sa personnalité, ses traits caractéristiques, qu'elle soit atténuée ou maligne, défigurée ou pervertie, accompagnée ou compliquée. Tout est dans le terrain pathologique, et si, chez tous, elle s'attaque d'abord au système nerveux, elle se fixe ensuite sur tel ou tel organe qui présente plus de faiblesse qu'un autre, sur le locus minoris résistent iœ. En cela elle est grandement aidée par les microbes secondaires, et l'on peut même dire que, gardant pour elle, en général, l'occupation du système nerveux dans son ensemble, position capitale d'où elle domine tout l'organisme, elle abandonne à ses satellites le soin d'attaquer telle ou telle région. Là est le secret des diverses modalités cliniques et c'est ainsi que la grippe reste une dans son essence et garde intacte sa spécificité.

Il est à noter cependant que telle ou telle forme a caractérisé plutôt telle ou telle épidémie. C'est ainsi qu'en 1837, par exemple, c'est surtout le système respiratoire qui a fait les frais de la grippe (coryza, bronchites, broncho-pneumonies), laissant à cette génération cette idée que le catarrhe des muqueuses en était la vraie signature, tandis qu'en L889, les formes nerveuses ont d'abord et surtout été observées. Mais au cours d'une même épidémie d'autres formes se montrent, et il est rare que le cycle entier des types morbides ne soit pas complet.

I. Formes nerveuses. — Elles sont multiples, car la grippe imprégnant le système nerveux dans son ensemble, peut léser plus spécialement telle de ses parties et réaliser les symptômes ou les combinaisons de symptômes dont elles sont le substratum.

La grippe nerveuse générale se traduit par la prédominance et l'exagé-

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ration de presque tous les symptômes signalés plus haut; mais il est rare qu'elle ne se cantonne pas surtout dans un département.

Grippe cérébrale. — La céphalalgie peut être telle que les patients la comparent à la plus violente migraine et qu'elle s'accompagne de photophobie, de vomissements et d'une somnolence voisine du coma. Cet état peut durer plusieurs jours ou seulement quelques heures, faisant place alors à une excitation vive, survenant surtout le soir, avec un malaise inexprimable, un état d'angoisse qui se prolonge jusqu'au malin.

Le délire est souvent observé : il peut se montrer sous les formes les plus variées et à toutes les périodes de la maladie : simple rêvasserie nocturne, délire bruyant, stupeur mélancolique, mélancolie passagère, délire de persécution durant toute la maladie, délire avec agitation maniaque, hallucination, manie aiguë, etc.

Le méningisme (ou pseudo-méningite) se voit surtout chez les enfants : céphalalgie, cris, vomissements, irrégularité et ralentissement du pouls, convulsions, raideur de la nuque, ventre en bateau, raie méningitique; puis phénomènes d'apathie et de somnolence, aphasie, paralysies diverses, etc. La guérison est la règle.

La méningo-eneéphalite vraie, toujours grave, souvent mortelle, avec exsudât fibrineux ou suppuré, peut se manifester par l'apoplexie ou par les symptômes propres à toute méningite infectieuse (').

Grippe bulbaire. — Les deux syndromes va go-par 'algtique et vayo-liyperkinétique se rencontrent indifféremment : tachycardie avec hypotension artérielle, inégalité et petitesse du pouls qu'on qualifie de bas, enfoncé, mou, fuyant sous le doigt (Huchard a compté jusqu'à 500 pulsations), ou au contraire bradycardie (jusqu'à 44), coïncidant avec des lésions pulmonaires graves que nous retrouverons plus loin. L'arythmie s'observe dans les deux cas et se prolonge souvent d'ailleurs jusque dans la convalescence.

L'angine de poitrine revêt la forme de simple angoisse précordiale, ou de douleur rétro-sternale aiguë, sans irradiation brachiale cependant, mais avec la sensation d'arrêt vital et quelquefois syncope.

La dyspnée sans catarrhe ni lésion pulmonaire, comparable à celle de l'urémie, n'est pas un des moins curieux de ces phénomènes bulbaires. Le t m>e de Cheyne-Htoke* peut s'observer, avec accélération ou ralentissement du pouls, en dehors de toute complication, rénale ou autre.

La syncope es! fréquente dans cette forme: elle peut môme être mortelle -;i!i^ lésion préalable du myocarde. Le col lapsus cardiaque, tel qu'on le \<>il dans 1;« lièvre typhoïde, se produil au déclin de la maladie, alors que la convalescence semblail commencer. On doil le redouter dans toute grippe prolongée, avec ou suis Lésion pulmonaire, même légère, Lorsque le pouls garde de L'irrégularité, de L'instabilité, de la lenteur, Lorsque des Lipothymies se sonl déjà produites ci que persistent un peu de dyspnée et quelques \erli^<--.

Grippe médullaire. Dansée groupe trouvent place la rachialgie ><>n vent h intense, La faiblesse des membres inférieurs, La paraplégie passagère

I. Voir : .1. Marty. Contribution à l'étude des accidents cérébro-spinaux dans la grippe, \rchives générales de médecine, nov. 1898, |». 513.

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ou durable, la myélite ascendante aiguë, l;i méningite spinale ou cérébrospinale, Mais ces derniers symptômes soni plutôl des complications.

Grippe périphérique. Les névralgies, les myalgies el les arthralgies soni monnaie courante dans la grippe; elles peuvenl acquérir un degré d'acuité remarquable, mais cèdent bientôt à la médication. Pourtanl la névralgie sus-orbitaire présente parfois une rare ténacité jusqu'à la fin <!<• la convalescence el même au delà. Quant aux névrites périphériques isolées ou associées, elles ne se montrent que plus tard, comme conséquences de la maladie.

IL Forme thoracique. - - « Si la grippe lue, c'est qu'elle frappe au thorax » (Galliard). Cet aphorisme montre, en sa concision, <le quelle gravité soni le plus souvent les déterminations broncho-pulmonaires <le l'influenza. Mais graves ou bénignes, elles empruntent au « génie » de la maladie des allures spéciales qui les distinguent cliniquement des rhumes, bronchites et pneumonies non grippales auxquels on a tenté, à diverses reprises, de les identifier.

Le mouvement lluxionnairc sur les organes respiratoires est soudain. violent et rapidement extensif.

Le coryza diffère du coryza commun par l'abondance souvent extrême de l'écoulement séreux et parfois sanguinolent, par sa propagation immédiate aux sinus frontaux et maxillaires, aux voies lacrymales, à la conjonctive, par la céphalalgie intense qui raccompagne (différente de la céphalalgie proprement dite de l'influenza sans catarrhe), céphalalgie surtout susorbitaire, s'étendant quelquefois au vertex. avec sentiment de plénitude et de tension, d'autres fois avec sentiment de déchirement et d'éclatement. Uanosmie est la règle et persiste longtemps après la guérison du coryza: de même pour Vagueusie. Cette perte prolongée du goût et de l'odorat est très remarquable dans la grippe, tandis qu'elle est insignifiante et tout à fait passagère dans le rhume ordinaire. La généralisation à l'arrière-gorge, aux trompes d'Eustache et à la caisse, au larynx, à la trachée, aux bronches, se fait en un temps très court.

La laryngite se révèle par la raucilé de la voix, l'aphonie, la chaleur locale, la douleur à la pression externe du larynx. Le malade éprouve une sensation presque incessante de chatouillement el de picotement qui provoque une toux quinleuse, répétée, fatigante.

Celle laryngite peut même revêtir, surtout chez les enfants, la forme striduleuse (v. e. m.) et constitue une forme de début. D'autres fois, mais exceptionnellement, il y a de la laryngite œdémateuse, du véritable œdème de la glotte (v. c. m.). Mais la guérison esl ici habituelle.

L'inspection au miroir laryngé permet, dans les cas ordinaires, de con" stater la rougeur de l'espace inter-aryténoïdien, le gonflement des cordes vocales, etc. On a signalé des exulcéralions sur la muqueuse el les cordes. avec paralysie passagère. Des abcès peuvent en être la conséquence.

La trachée esl bientôt prise à son tour el provoque la douleur rétrosternale particulière à la trachéite, mais avec une sensation de sécheresse brûlante accompagnée de spasme trachéal toul à l'ail désagréable.

La toux esl alors à son acmé el nous devons insister sur son caractère

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éminemment spasmodique, quinteux, coqueluchoïde, sans reprises cependant. « Elle est opiniâtre, déchirante, irrégulière, parfois suffocante, revenant par quintes comme dans la coqueluche, ébranlant douloureusement toute l'économie, provoquant un spasme fatigant des bronches et augmentant les douleurs sternales ou pleurodyniques, et cette névralgie si remarquable des attaches du diaphragme qui entoure la poitrine comme d'une ceinture de douleur. » (Pétrequin, 1857). Chaque quinte exaspère aussi la céphalalgie et ébranle si péniblement toute la tête que le malade a la sensation qu'elle va éclater.

L'expectoration est nulle, ou à peu près, à celte période.

L'invasion descendante peut s'arrêter là et tout au plus intéresser les grosses bronches en même temps que la trachée. A la toux sèche du début succède alors une toux moins douloureuse, avec expectoration mousseuse, aérée, avec des mucosités pelotonnées ou nummulaires.

Mais le plus souvent l'arbre bronchique participe au processus inflammatoire et la Bronc/ute fait partie presque constamment du tableau clinique de la grippe avec plus ou moins de prédominance.

Elle peut revêtir trois formes : bronchite aiguë simple, bronchite fibrineuse à fausses membranes, bronchite capillaire.

La bronchite aiguë simple intéresse les bronches de gros et de moyen calibre. Les signes stélhoscopiques sont ceux de la bronchite ordinaire dite a frigore. Mais outre les caractères de la toux déjà signalés, l'expectoration prend rapidement le caractère muco-purulenl ou purulent, comme s'il s'agissait d'une bronchite ancienne. Les crachats sont opaques, gris jaunâtres, compacts, privés de bulles d'air (Graves), nummulaires (Huchard). D'autre part, un signe qui n'appartiendrait qu'à la grippe, serait : la diminution du murmure vésiculaire aux deux bases apparaissant avant tout signe stéthoscopique de bronchite (Woillez, Ferrand, Rendu.)

La bronchite fibrineuse à fausses membranes (y. c. m.), signalée dans la grippe par Nonat (1837), offre dans celle maladie <\v^ moules bronchiques de couleur jaune ambré, comme certains caillots agoniques, non canaliculés, avec des bulles d'air emprisonnées cl de structure leucocyto-fibrineuse au microscope ('). Les signes physiques et fonctionnels sont ceux de ce genre de bronchite avec, en plus, les phénomènes généraux propres à la grippe ef une tendance plus marquée à la bronchoplégie.

La bronchite capillaire (v. c. m.) s'observe surtout chez les enfants, les adultes affaiblis et les vieillards. Elle a d'autant plus dans la grippe le caractère asphyxique que L'affaiblissement pulmonaire diminue encore l'accès de l'air. Le pronostic esl toujours grave; cl chez le vieillard et

les débilités, toutes les réactions étant amoindries, la morl est ;> peu pic- fatale.

NOUS avons déjà parlé d'un état particulier des bronches cl i\c> poumons,

bronchoplégie , affaissement pulmonaire, précédant cl accompagnant les

I. Dana la diphtérie bronchique, 1<-- moule- -«ml blancs, opaques h souvent eanali culés, non aérés; au microscope, structure flbrino-épithéliale. Dans la bronchite pieudo-membraneuie chronique, il- -oui blancs, transparents, souvent canaliculés, <ii histologiquement muco-albumineux, on (lbrineux, ou graisseux.

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déterminations thoraciques de linfluenza, el comparable à Vatélectasie.

Ferrand le décril ainsi : « Une diminution <l<- perméabilité du pareil" chyme pulmonaire, avec augmentation de densité de ce parenchyme, s'étendanl à un ou plusieurs lobes ou même à un poumon toul entier; cel état, que je crois être congestif ri peut-être sous la dépendance d'une con gestion nerveuse, m'a paru pouvoir entrer en résolution sans se caractériser davantage, tandis que, dans d'autres circonstances, il .1 manifestemenl précédé une altération véritablemenl pneumonique. »

Huchard, revenanl sur la paralysie du poumon suivie de morl signalée par Graves en 1837, a observé, pendant l'épidémie 1889-90, celle paralysie bronchique ou pulmonaire qu'il appelle forme bronchoplégique de la grippe. Elle peul venir compliquer une localisation pulmonaire constituée, bronchoplégie secondaire par conséquent, le plus souvent mortelle. M;ii> le poison grippal peut frapper d'emblée les muscles bronchiques et donner lieu ainsi aux accidents les plus graves, bronchoplégie primitive, dont voici le tableau : dyspnée intense, respiration embarrassée, gros raies trachéo-bronchiques perceptibles à distance, aucun signe de bronchite ou de congestion pulmonaire à l'auscultation, pas de fièvre ; asphyxie rapidement progressive, cyanose des extrémités, toux incessante et inefficace pour l'expulsion des mucosités bronchiques, asphyxie au bout d'une semaine.

Cet état de broncho et de pneumoplégie dominant souvent les déterminalions thoraciques de la grippe et leur donnant une note caractéristique, il était nécessaire de les mettre ici en relief.

La congestion pulmonaire (v. c. m.) est, dans la grippe, presque aussi fréquente que la bronchite.

On en dislingue plusieurs modalités, actives ou passives. Elle peut aus>i revêtir une forme hémoptoïrjue, caractérisée par le rejet d'une plus ou moins grande quantité de sang rouge, rutilant ou noirâtre, le plus souvent privé de bulles d'air.

La congestion active grippale esl parfois bilatérale et. caraclère clinique important, elle est souvent centrale, ce qui explique en grande partie ce désaccord entre l'intensité de la dyspnée et l'absence ou la bénignité apparente des lésions. Cette hyperhémie pulmonaire reste ainsi centrale pendant quelques jours et quand elle a fini par s'étendre jusqu'aux parties superficielles du poumon (c. corticale), on constate sa présence sur une petite étendue. On peut faire alors une erreur de pronostic en la jugeant sans aucune gravité et restreinte, quand au contraire elle a pu envahir en bloc tout le centre du poumon (Huchard).

Elle peut être erratique, passant successivement de la base du poumon gauche à la partie moyenne du poumon droit, el de nouveau du poumon droit au sommet du poumon gauche (Gaucher).

Ces congestions actives se compliquent parfois d'œdème pulmonaire qui -c traduit par : des raies extrêmement fins, surtout dans les grandes inspirations, qui commencent souvent à la base de la poitrine et qui envahissent rapidement de bas en haut la totalité du poumon: une expectoration abondante, mousseuse, le plus souvent sanguinolente, dont la signification pronostique est grave; l'existence d'un souffle lointain accompagné

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de râles très fins, souffle crépitant, sorte de bruit de taffetas (Huchard).

Les congestions passives évoluent sournoisement, sans point de côté, sans réaction inflammatoire, peu de fièvre et souvent ralentissement du pouls. Plus ou moins étendues, elles se prolongent plusieurs semaines, traînantes, tenaces, même en dehors de toute maladie du cœur ou des reins (Gaucher). Elles se réclament de la pneumoplégie propre à Tinfluenza.

On a observé aussi la splénisation pulmonaire grippale. C'est tantôt la forme classique de Grancher, avec allures un peu spéciales; elle survient au cours de la grippe et se manifeste par un point de côté et des symptômes généraux graves. Tantôt elle complique la congestion passive : obscurité respiratoire ordinairement sans râles, souffle avec submatité et augmentation des vibrations thoraciques, fièvre et dyspnée intense et souvent crachats hémoptoïques. Elle persiste quelquefois indéfiniment et, si elle siège au sommet, peut simuler la tuberculose (Lemoine).

La broncho-pneumonie prend si souvent, dans la grippe, la forme pseudolobaire qu'il est ordinairement difficile de la distinguer de la pneumonie. Cependant elle peut garder sa personnalité clinique. Le début est moins brutal que dans la pneumonie, les signes sléthoscopiques indiquent des lésions moins massives et permettent de reconnaître les signes de la bronchite en même temps que les foyers d'induration. Les lésions sont moins fixes et l'on constate ces déplacements qui caractérisent la pneumonie dite migratrice ou érysipélateuse. L'asphyxie est plus marquée. Au lieu de crachats rouilles ou sucre d'orge, il y a une expectoration aérée, simplement striée de sang, quelquefois purulente. La température présente d'ordinaire des oscillations beaucoup plus grandes (Net 1er).

Les déterminations pneumoniques de la grippe sont de deux ordres, et il convient de les distinguer nettement :

a) Une pneumonie lobaire franche, type classique, peut éclater avec son imposant cortège soit au début, soit plus souvent au cours d'un état grippal où n existait pas encore de localisation sur l'appareil broncho-pulmonaire. On retrouve d'ailleurs, soit dans les crachats, soit à l'autopsie, l'agent habituel, le pneumocoque. Celte pneumonie n'a donc rien de spécifique (Ménétrier, Netter), mais elle emprunte au terrain sur lequel elle évolue certaines particularités d'allure : elle est le plus souvent dès grave; elle s'accompagne plus fréquemment de localisations extra-pulmonaires (pleure sic, péricardite, endocardite, méningite, otite, etc. pneumococciques): sa durée est ordinairement plus longue el elle se termine plus volontiers par suppuration nu gangrène. La résolution peut se faire avec une lenteur extrême, el on a vu des eas d'induration persistante.

l>) Voici maintenant la l'orme à laquelle on peut vraiment réserver le nom de pneumonie grippale el qui n'esl en réalité qu'une broncho-pneumonie ii firme pseudo-lobaire, donnant les signes physiques de la pneumonie lobaire, tout au plus avec quelques nuances, mais dont l'évolution esi toute différente cl trahit l'allure «le la broncho-pneumonie, C'est elle

qu'onl en vue presque Ions les auteurs qui ont parlé de la pneumonie

grippale.

Elle présente une série de caractères que nous résumerons ainsi :

Grippe. I(M

I" Elle n < * s l jamais primitive, au sens absolu «lu mol, ou plulôl au sens anatomique, car elle esl toujours précédée d'Une localisation bronchique plus ou moins légère de l'influenza. C'est en somme une propagation aux alvéoles de l'inflammation des bronches. C'est la marche descendante propre à la grippe, c'est la marche des broncho-pneumonies :

2° Elle n'est donc jamais pure, car clic s'accompagne <lc râles de bronchite plus ou moins persistants, et, quelquefois, plus ou moins loin de son foyer, de petits foyers de broncho-pneumonie;

3° Elle est souvent bilatérale, rarement d'emblée, quelquefois à un ou deux jours de dislance, le plus souvent par foyers successifs, le second survenant quatre ou cinq jours après le premier, ou seulement au moment où le premier entre en résolution;

4° Elle a uhdébut insidieux, sans frisson initial, quelquefois sans point de côté. La grippe générale durai! déjà depuis huit ou dix jours quand une dyspnée plus ou moins forte ou un point de côté léger attire l'attention et fait découvrir le foyer pneumonique;

5° Pas de crachats rouilles, visqueux, adhérents, mais liquide muqueux, filant, aéré, médiocrement adhérent aux parois du vase, généralement peu abondant et ressemblant beaucoup plus aux crachais de la bronchite qu'à ceux de la pneumonie; parfois striés de sang;

0° Irrégularité du tracé thermique, fréquence de rémissions et poussées fébriles, en rapport avec le caractère suivant;

7° Pas démarche cyclique; elle procède par poussées, comme la bronchopneumonie;

8° Désaccord entre le pouls et la température (Valleix). Le pouls est mou, sans résistance, souvent ralenti (Landau), au contraire du pouls large et plein de la pneumonie franche. Apyrexie possible;

9° Elle s'accompagne de sueurs, non seulement à la fin, mais pendant toute la durée : sueurs abondantes, parfois profuses, venant par accès; dans quelques cas, le malade est constamment en transpiration;

10° Prolongation considérable de la maladie, avec persistance de signes physiques. Elle dure dans tous les cas toujours plus de 3 semaines avec, au déclin, sueurs nocturnes abondantes, troubles nerveux variés, céphalée, rachialgic, insomnie, lassitude extrême ;

Ji° Fréquence, multiplicité et gravité des complications:

J2° Fréquence des abcès et de la gangrène du poumon (secondaire).

La plèvre n'échappe pas à la grippe, qui peut y déterminer soit des épanchements séro-fîbrineux et purulents, soit de la pleurite sèche.

Les pleurésies séreuses, qui se produisent en même temps que la congestion pulmonaire ou à son déclin, comme une crise, n'ont rien de particulier cliniquement.

Les pleurésies purulentes, rares d'emblée, sont le plus souvent consécutives à des phénomènes de broncho-pneumonie, et empruntent à l'agent secondaire qui les a produites (pneumocoque ou streptocoque) leur allure clinique. Elles sont assez souvenl interlobaires, diaphragmatiques, bref parlielles et enkystées. Aussi les vomiques ne sont-elle> pas rares; mai- les vomiques peuvent provenir d'abcès du poumon.

105 Grippe.

Les pleurésies sèches, primitives ou secondaires, sont ordinairement unilatérales, quelquefois bilatérales. Elle peuvent occuper le premier plan de la scène à l'exclusion des manifestations pulmonaires. Laurent les décrit ainsi : début par point de côté brusque, lancinant, des deux côtés de la poitrine et au foyer d'élection diaphragmatique sous-mammaire, rétromammaire, rétro-sternal supérieur, interscapulaire, cervico-claviculaire, augmentés par la pression d'un seul doigt. Au cinquième jour, frottements pleuraux très légers, comparables à des râles sous-crépilanls fins, mais à timbre doux. Intégrité du poumon : le murmure demeure d'une pureté remarquable. Quoique se produisant sur la surface entière des deux poumons, ces frottements ont une zone d'élection triangulaire, à sommet axillairc, à base costo-diaphragmatique. Leur intensité semble diminuer de haut en bas. Ils peuvent persister de trois à dix semaines, jusqu'à une année. Ils peuvent disparaître pour reparaître plus tard. Ils ne s'accompagnent jamais de fièvre.

III. Forme gastro-intestinale. — Fréquemment font partie de l'attaque d'influenza ces phénomènes gastro-intestinaux communs à bien des infections, et on serait tenté de porter le diagnostic d'embarras gastrique simple, n'était l'état général de courbature et de prostration inséparable de toute forme, quelle qu'elle soit, de la grippe, n'était aussi la langue grippale (Faisans) dont nous avons donné les caractères et qu'on retrouve sous la saburre plus ou moins épaisse. Mais quelquefois les symptômes digestifs prédominent en se manifestant au maximum et constituent une véritable forme abdominale.

L'inappétence est absolue, la soif très vive. La langue, très chargée, peul même être sèche dans les cas graves.

Les phénomènes d'intolérance gastrique apparaissent dès le début. Les vomissements se montrent à la suite de l'ingestion des médicaments, de la moindre cuillerée de liquide et même spontanément, vomissements bilieux qui laissent de pénibles nausées; même quand l'estomac ne contient plus rien, le malade continue à faire des efforts : « il vomit à vide ».

En même temps s'accuse au nivenu de l'estomac une douleur soit simplement gravative, soit aiguë, souvent sous forme d'accès de gastralgie avec irradiations dans tout l'abdomen el la région dorsale (douleur en broche); l'épigastre est très douloureux à la palpai ion.

La constipation, habituelle au début, fait bientôl place à une diarrhée plus ou moins intense, coliques intestinales violentes, ténesme incessant, crampes de l'abdomen el des membres, refroidissement des extrémités. Le faciès se grippe el on a véritablement sous les yeux le tableau du choléra. En effet, l'influenza peul simuler le choléra ou V intoxication stibiée.

Elle peul aussi affecter quelquefois nue ressemblance avec la dysenterie : on a signalé le melaena, la diarrhée sanguinolente, la redite dysentériforme, la gastro-entérite ulcéreuse hémorragique.

Enfin les symptômes abdominaux peuvenl être tels que, joints à la stupeur, n l'insomnie, à l'agitation el au délire, ils peuvenl en imposer pour une fièvre typhoïde. D'autanl qu'au ballonnement du ventre, à la diarrhée, ;*i la douleur dans la fosse iliaque droite, ;'i la congestion <lu foie, ;» l'hyper

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trophie douloureuse <l<' la rate, viennenl s'ajouter les épistaxis, la bronchite, l'urine albumineuse et les taches rosées lenticulaires. On fail bien ressortir la brusquerie du début, mais elle n'esl pas toujours évidente. De sorte que bien souvent le diagnostic reste en suspens. Bien plus, on a \\\ <le véritables diothiénentéries succéder à une grippe abdominale du 8e au 15e jour (Moissenet, Hérard, Brochin, Potain) ('), et j'ai moi-même assisté à une série de cas donl on ne pouvait dire s'il s' agissait de grippe à forme typhoïde ou de dothiénentérie légitime, la grippe sévissant à ce momenl en même temps que la fièvre typhoïde. C'était, selon toute apparence, une combinaison des deux, des « fièvres typhoïdes mâtinées d'influenza » (Hanot). Ces formes étaient particulièrement graves, el l'autopsie montrait les lésions de la dothiénentérie; quelques-unes cependant guérirent après une cour le durée, véritables grippes typhoïdes, celles-là.

Un pareil diagnostic serait singulièrement facilité aujourd'hui par le sérodiagnostic de Widal. Mais, dans certains cas, fût-il positif, on n'aurait peut-être pas le droit, tout en reconnaissant la réalité de la fièvre typhoïde, de rejeter toute participation de la grippe au processus si la clinique avait nettement parlé en sa faveur.

On a décrit encore une forme de grippe abdominale d'une très grande gravité qui s'accompagne de météorisme avec constipation, due sans doute à une paralysie du système nerveux de l'intestin (Lemoine).

IV. Association et dissociation des diverses formes. — Les formes précédentes peuvent se combiner diversement, l'une ou l'autre étant toujours prédominante. Mais les phénomènes de dissociation morbide sont aussi très fréquents dans la grippe :

1° L'influenza multiplie ses formes cliniques en dissociant entre eux les symptômes du syndrome ordinaire. — 2° La dissociation se fait souvent aux dépens de la fièvre qui peut diminuer plus ou moins et même disparaître, pendant que un ou plusieurs symptômes particuliers prennent de la prépondérance: la forme clinique, ayant perdu son caractère d'affection générale, simule une affection localisée. — 5° Parfois le caractère d'infection générale est conservé, mais il n'est plus représenté par l'hyperthermie, mais bien par la consomption fébrile et la forme clinique prend l'allure d'une véritable cachexie. — 4° Parfois la dissociation a pour effet la disposition en série des symptômes ou groupes de symptômes qui ordinairement se présentent en tableaux, et la forme clinique prend une marche prolongée. — 5° Ces trois formes : localisée, cachectique, prolongée peuvent se combiner et on a ainsi les formes dissociées mixtes. — 6° Enfin l'influenza dissocie aussi les syndromes qu'elle emprunte à d'autres maladies; elle altère l'ordre et la portée des symplômes; on a ainsi les formes dissociées à syndrome étranger (Arena).

1. « Il n'est pas rare, surtout si ces deux affections régnent simultanément à l'étal épidémique, de les voir succéder l'une à l'autre, soit que la fièvre typhoïde vienne à se développer intercurremment en pleine évolution de la grippe, connue si celle-ci lui avait en quelque sorte préparé et ouvert les voies, à titre de prédisposition, soil que, les deux maladies ayant été contractées en même temps, la période d'incubation de la fièvre typhoïde étant beaucoup plus longue généralement que celle de la grippe, la première de ces affections n'accuse sa présence que lorsque l'autre a déjà parcouru une partie de son cycle. » Brochin, 1>. 1>.

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Épiphénomènes et complications. — Il nous reste à passer en revue quelques déterminations de la grippe susceptibles d'apparaître en une quelconque des formes et qui ne sont que des symptômes surajoutés ou des complications.

Appareil circulatoire. — L'endocardite et la péricardite sont rares et relèvent sans doute des infections secondaires. La rnyocardite parenchymateuse a été parfois constatée à l'autopsie.

Uartérite n'est pas exceptionnelle et on l'a vue produire la gangrène des membres inférieurs. Elle peut frapper l'aorte, l'artère centrale de la rétine, les artères cérébrales.

La phlébite a été signalée par plusieurs ailleurs, sans pneumonie antérieure (Troisier, Rendu), ou consécutivement à la pleuro-pneumonie(Ferrand, Bucquoy, Rendu, Galliard, Anlony).

Les hémorragies (épistaxis, hémoptysies, hématémèses, entérorragies, hématuries, métrorragies), sont fréquentes, parfois si abondantes, si répétées qu'on pourrait penser à une forme hémorragique de la grippe. En général, cependant, elles ne sont pas graves comme dans les autres maladies infectieuses; elles semblent plutôt être sous la dépendance du molimen congestif caractéristique de l'influenza.

Exanthèmes. — Nous avons déjà signalé les tac/tes rosées lenticulaire* dans la forme typhoïde; on peut les retrouver, à titre de simple éruption, dans des cas où les symptômes abdominaux ne sonl pas prédominants. Mais ce sont surtout des rashs qu'on observe dans les premiers jours de la maladie, avec ou sans angine, et avec une fréquence variable selon les observateurs, surtout chez les enfants et les adolescents; ils peuvent être scar latinif ormes , ou morbilli formes, ou mixtes; ils ne sont que rarement suivis de desquamation. On a signalé aussi Vérythème polymorphe, avec ou sans arthropathics, Vérythème papuleux, les exanthèmes pityriasiformes et vésiculeux, Yurticaire, le ras/i purpurique, le purpura, les sudamina, V herpès, le zona. Uérysipèle et la furonculose ont pu quelquefois survenir comme complications pendant la convalescence.

Articulations. — Le pseudo-rhumatisme infectieux a été vu dans la grippe par J. Teissier, Ollivier, Huchard, sous forme d'arthralgies, de monoarthrites, de polyarthrites subaiguës, pouvant s'accompagner de trou blés cardiaques. Il guérit vite en général par les salicylates et leurs succédanés. Hanoi a rapporté un cas d'arthrite suppurée ;i streptocoques.

Appareil digestif. — La bouche et tes dents peuvenl présenter des Lésions variées : stomatites aphteuse, ulcéro-membraneuse, périostite alvéolodentaire, glossite phlegmoneuse, pharyngite érythémateuse simple, amygdalite, enfin angines de diverse nature, même herpétique, mais eu général bénignes ei d<> courte durée.

On sail le rôle qu'on a voulu, dans ces dernières années, faire jouera la grippe, comme cause déterminante ou provocatrice de V appendicite. Quelques arguments qu'on ail apportés, ilesl permis deresterdansledouteàcel égard.

V hépatite ou Victère catarrhal ne se montrenl qu'exceptionnellement et chez des sujets dont le foie est tout désigné aux diverses infections par (\r> intoxications <»u dc> atteintes antérieures.

Grippe. lus

La péritonite suppuréc a quelquefois accompagné la pleurésie purulente, ou quelque streptococcie endocardique, péricardique, splénique même, ou une lésion pulmonaire.

Appareil respiratoire. Nous n'avons à signaler, comme complication de la forme Lhoracique. que la gangrène pulmonaire, la pleurésie putride el le pyo-pneumothorax, conséquence de Ja gangrène, complications rares d'ailleurs. Mais il l*;uil insister sur les rhinites aiguës ou chroniques, suppuratives, ulcératives, avec ou sans participation des sinus frontaux el maxillaires.

Appareil génito-urinaire. — La néphrite grippale n'esl pas une rareté, au moins dans ses Tonnes légères, cl elle peul compter comme facteur d'un mal de Bright ultérieur. Mais elle peul se montrer parfois avec une telle intensité que, des le début, on constate l'anurie, l'urémie convulsive ou comateuse (J. Teissier). Il sera toujours prudent de s'assurer de la parfaite perméabilité rénale non seulement pendant, mais après la grippe.

La cystite est assez fréquente.

h'orchite a pu être signalée. Ouanl aux métrorragies el fausses couches, elles sonl une conséquence connue de l'influcnza qui, d'ailleurs, ouvre facilement la porte à l'infection puerpérale. LabadieJLagrave admel l'existence d'une endométrite aiguë grippale.

Organes des sens. — L'oreille est, un des organes de prédilection de la grippe, à ce point que Lermoyez fait de V otite une signature de cette maladie. Elle est frappée presque aussi souvent que le poumon (Galliard). De fait, on observe en grand nombre, soit de simples bourdonnements, de l'otalgie, de la surdité passagère, de l'otorragie, soit l'otite moyenne, survenant à la période d'état ou à la convalescence. Cette otite s'ouvre spontanément au dehors et suppure abondamment; mais elle peut se compliquer d'abcès intra-mastoïdiens et de méningite. L'oreille interne est généralement respectée.

Les douleurs rétro-oculaires si pénibles, sonl, dans quelques cas. un phénomène capital du début. Gomme lésions plus tardives, on peul rencontrer la conjonctivite simple, purulente ou hémorragique, la kératite serpigineuse ou herpétique, la blépharite, simples orgelets ou abcès orbilaires el péri-orbilaires très graves, l'irido-cyclite, l'amblyopie, la xanthopsie, la dyschromafopsie, la migraine ophtalmique, l'amaurose passagère, la cécité, la thrombose rétinienne, l'atrophie tardive du nerf optique: enfin les paralysies de l'accommodation el les paralysies motrices incomplètes ou systématisées.

Glandes. — La parotidite, congestive ou suppurative, toujours bilatérale, est souvent accompagnée ou suivie de pneumonie (Roland).

On a publié un cas de thyroïdite aiguë d'origine grippale terminée par la résolution (Galliard).

Marche. Durée. Terminaison. — La marche cl la durée sonl éminemment variables. L'évolution des diverses formes décrites, plus courte peut-èlre pour la forme nerveuse suis complication, esl liée, non seulement à l'infection grippale elle-même, mais encore aux infections secondaires el à leur localisai ion sur les divers organes.

J09 Grippe.

Telle grippe, même à début violent, peut se terminer en 2 ou 5 jours, telle autre, quel qu'ait été le début, peut se prolonger 2, 5 semaines, quelquefois davantage. Le déclin est presque toujours plus ou moins lent el progressif.

La chute de la fièvre marque en général la fin de la maladie et s'accompagne d'un syndrome critique caractérisé par des sueurs, de la diarrhée, de la polyurie, de l'herpès.

Mais ce qu'il ne faut pas oublier, c'est que la grippe est une maladie à rechutes, et les rechutes, extrêmement fréquentes, se produisent avec la plus grande facilité : une sortie prématurée, une imprudence alimentaire, un courant d'air, suffisent à les provoquer quand elles ne se font pas d'ellesmêmes, sans cause apparente. Les reprises peuvent affecter des formes différentes, une grippe abdominale ou thoracique pouvant succéder à une grippe nerveuse.

La grippe est enfin une maladie à récidives. Une première atteinte, loin de conférer l'immunité, prédisposerait plutôt à contracter la maladie dans une épidémie ultérieure, même très atténuée.

Il y a plus. Certains malades — et ils sont nombreux — voient depuis ISS!), tous les ans, dans la saison froide, renaître en quelque sorte leur grippe, le plus souvent sous la même forme et toujours avec l'affaissement nerveux caractéristique, même alors qu'il n'existe pas d'influence épidéinique proprement dite. C'est ce qui a fait dire que l'influenza était devenue endémique. Mais pour qu'une maladie soit endémique, il faut que le coulage trouve, pendant les mois peu propices à sa virulence, un refuge en quelque élément : eau, terre ou air. C'est le fait de la plupart des maladies infectieuses exogènes. La retraite du microbe de l'influenza n'est pas connue, mais il est à présumer que ce sont les malades eux-mêmes qui le conservent, réalisant ainsi le microbisme latent démontré pour certains contages, le streptocoque par exemple; et l'on comprend comment, sous les influences climatériques, la maladie se réveille facilement chez eux. Tels individus font des récidives d'influenza comme d'autres font des récidives d'érysipèle, victimes d'une sorte dé grippe chronique à répétition (l), les attaques ultérieures étant moins fortes que la première.

Convalescence. -- On peut dire de la convalescence de la grippe ce qu'on a dit de celle de la fièvre typhoïde, qu' « (die est une seconde maladie ». Cela est vrai, même pour une attaque courte cl bénigne. Elle se caractérise d'un mol : asthénie, qui résume bien la dominante de la maladie tout entière, s;i caractéristique, le fond sur lequel se détachent boutes les autres déterminations. A supposer que toute lésion d'organes ail disparu. l'affaissement cérébro-spinal persiste cl pendant longtemps, jusqu'à 3 moi6 (Huchard).

« On voit persister, après la cessation <\c> principaux symptômes d'état, une toux fatigante, un reste de courbature, une grande impressionnabilité nu froid cl aux variations de la température, une disposition facile au fris

1 . C'est une vue toute personnelle que j'émets ici, mais elle c-i basée sur une obser ration <!<• vingt années el n'est pas Bans quelque apparence «I»' logique. Néanmoins, cil»' reste discutable jusqu'au! notions définitives sur l'agent <!<• l'influenza.

Grippe. 1 1 0

sonne ment, de l'anorexie, quelquefois ;«\<'<- persistance de dérangemenl <I<is fonctions digestives, et quelques douleurs vagues dans les membres, enfin de la faiblesse allanl jusqu'à l'abattement à l'occasion du moindre exercice. » (Brochin. )

« La grippe entraîne après elle un étal remarquable de dépression physique, intellectuelle H morale (Huchard). Des hommes robustes qui paraissent complètement guéris, ont l'horreur des mouvements (Ferrand). Indifférence absolue, paresse des facultés, <l<i la mémoire, de l'attention el surtout de la volonté (Séglas).

« L'asthénie vaso-motrice se traduit par les sueurs abondantes, intermittentes, non périodiques; l'asthénie gastrique par l'anorexie invincible, malgré l'état normal de la langue; l'asthénie intestinale par la constipation parfois assez difficile à vaincre pour simuler l'obstruction mécanique de l'intestin. Parmi les asthénies viscérales, la plus saisissante est la cardiaque : faiblesse des eonlraclions du cœur, ralentissement du pouls, qui est dépressible el instable, arythmie persistante, syncope même. » (Galliard.)

Les névralgies sont une des manifestations les plus pénibles de la convalescence : scialique, intercostale, diaphragmalique, crurale, eervico-occipitale, crânienne, scapulo-liumérale. La plus fréquente est la névralgie susorbitaire, le plus souvent unilatérale, intermittente, venant tous les jours à heure fixe. Elle peut dégénérer en tic douloureux de la face. L'amaigrissement est toujours plus ou moins prononcé. Séquelles et conséquences de la grippe. — A plus ou moins longue échéance, la grippe provoque, réveille ou active les affections les plus diverses.

Système nerveux. — La neurasthénie, l'hystérie, la chorée, le basedow, l'aliénation mentale, sous diverses formes, la myélite aiguë, subaiguë ou chronique, la polynévrite, des paralysies comparables aux paralysies postdiphtériques, etc.

Appareil respiratoire. - Bronchites chroniques, sclérose pulmonaire, dilatation bronchique, adhérences pleurales, adénopathie trachéobronchique.

Appareil circulatoire. — Cardiopathies, artériles el phlébites chroniques. Des hémorragies post-grippales (épistaxis, hématémèses, hémorragies cérébrales) ont été signalées (Gheinisse).

Rein. — Mal de Bright.

Tuberculose. — La grippe frappe volontiers les tuberculeux, elle est plus grave chez eux, et la mortalité des tuberculeux est très marquée4 en temps de grippe. Mais toujours, si elle ne crée pas la tuberculose, elle donne un coup de fouet aux lésions préexistantes, soit que ces lésions fussent très manifestes avant la grippe, soit qu'elles ne deviennent bien évidentes qu'à la suite. On a vu la granulie succéder à l'influenza.

Diagnostic. — Pronostic. — La description des diverses formes rend inutile un diagnostic détaillé. Mais certains points doivent être précisés.

On a largement abusé du mol grippe, et on a souvent décrit sous ce nom le simple rhume saisonnier, isolé et surtout plus ou moins épidémique. Mais toujours le catarrhe oculo-nasal et la larvngo-lrachéo-bronchite vrai-

1H Grippe.

ment dus à l'influenza, sont marqués, en plus de leur intensité plus grande, des caractères spasmodiques que nous avons fait ressortir. La notion d'épidémicité, la coexistence d'autres formes de l'influenza, les phénomènes généraux, l'asthénie nerveuse en particulier effaceront le doute du début. Je ne m'arrête pas sur les nombreuses affections que peut simuler la grippe en raison de la multiplicité de ses manifestations et de ses formes. Il faut insister cependant sur la tuberculose.

a) Il existe une grippe à forme pseudo-tuberculeuse, localisée plus ou moins longtemps au sommet.

b) La grippe peut aussi simuler la pneumonie tuberculeuse du sommet.

c) Elle peut donner lieu à une bronchite unilatérale.

(J) Elle peut enfin aboutir à une dilatation bronchique avec signes de caverne.

Dans tous les cas, la recherche du bacille de Koch tranchera la question.

Le pronostic de la grippe est plus dans le terrain que dans les organes sur lesquels elle évolue. Bénigne en elle-même, rinfluenza peut déterminer des localisations mortelles chez des individus déjà malades ou affaiblis par quelque tare organique ou par l'âge.

Traitement de la grippe. — Légère, l'influenza guérit seule, « les pieds sur les chenets » ; grave, elle déroute souvent tous les efforts, et quand elle guérit, laisse pour longtemps le malade affaibli, à la merci de toute contamination. Mais comme on ne sait jamais ce qu'une attaque de grippe, même d'apparence bénigne au début, portera avec elle, il faut la combattre énergiquement dès le premier jour.

Prophylaxie. — La prophylaxie régionale n'existera probablement jamais (Galliard), car la propagation de peuple à peuple est trop rapide pour qu'on ait le temps d'instituer les mesures d'usage contre le choléra ou la pesle. La prophylaxie locale ne peut être que l'effet d'un heureux hasard pour les établissements fermés (couvents, prisons). Seule la prophylaxie individuellepeut être mise en œuvre avec quelque chance de succès.

En temps d'épidémie, si un ou plusieurs cas éclatent dans une commu nauté (écoles, pensionnats, casernes, etc.), isoler immédiatement le ou les sujets atteints, et au besoin licencier sans relard l'établissement. Dans les familles, pratiquer l'isolement le plus rigoureux possible el organiser le service du malade comme pour loute maladie contagieuse ('). Pratiquer dans la chambre et l'appartemenl des raporisations d'essences antiseptiques (thymol, eucalyptol. etc.). Ne pas épousseter, ni balayer à sec. mais essuyer avec un linge humide d'une solution au millième. Désinfecter les selles et l'urine du malade dès leur émission. Tant dans l'intérêl du malade que dans celui du visiteur, interdire l'entrée de la chambre à loute personne souffrante susceptible d'apporter des germes pathogènes ou d'aggraver par l'influenza s;» propre maladie. Après la maladie, désinfecter la pièce el môme l'appartemenl au formol; passer à l'étuve la literie el le linge du malade préalablement mis ;i part.

Individuellement, fuir, si possible, le contact des grippés, éviter les excès

1. La grippe ne figure pas dana la li-n* »l«'> maladies pour lesquelles, aux termes '!«' la loi «1*1 I") février 1902, la déclaration par l<' médecin el la désinfection sont obliga* toires. La déclaration est simplement facultative.

Grippe. \ 1 2

de toute sorte, les fatigues, les refroidissements, Le brouillard, les salles de spectacle, les grands magasins, tous les lieux de réunion en général, qui son! aussi des milieux à poussières.

Le germe grippal pénétrani habituellement par les voies respiratoires, faire vaporiser chez soi des essences antiseptiques el observer l'antisepsie minutieuse du nez el de la bouche : pulvériser dans le nez, plusieurs fois par jour, avec un « atomizer », de V huile de vaseline mentholée à 2 pour 100. Ces mêmes précautions s'appliquent à toute grippe au début, même >;m- ca tarrhe des premières voies, pour prévenir au moins toute infection secondaire.

Médication générale dite « spécifique ». - - Il n'en existe pas à proprement parler, bien qu'on ait vanté comme tels de nombreux médicaments. Seuls les sels de quinine semblent donner d'excellents résultats contre l'infection en général (Gellie, Mossé, Teissier). 'On les donne dès le début, sous l'orme de sulfate ou de chlorhydrate, à la dose de 1 gr. par jour. La seule contre-indication pourrait être la trop grande faiblesse cardiaque, car, à doses trop fortes ou prolongées, ce médicament stimulant, tonique el antiseptique devient un dépresseur du cœur.

Le tanin est également un excellent médicament de l'influenza (Alison) ; outre ses propriétés toniques, il diminue les fluxions des muqueuses et tarit leurs sécrétions, il calme les douleurs et la surexcitation cérébrale et est un véritable antiseptique et antitoxique intestinal. Il faut l'administrer aux doses de 1 gr. 50 à 2 gr. 50 par jour, en cachets, chez l'adulte ; chez reniant, en lavements, aux doses de 40 à 60 centigr. à partir de quatre à cinq ans, de 20 centigr. aux enfants d'un an.

Une indication générale est de favoriser par tous les moyens l'élimination de la toxine grippale et de n'apporter par les aliments que le minimum de poison. A ce double point de vue le régime lacté s'impose, sinon absolu, au moins prédominant. Les laxatifs et les diurétiques seront des adjuvants. Parmi ces derniers il convient de placer en première ligne Yiodure de caféine, doublement diurétique par ses composants, et à la fois dépuratif et tonique. On ne peut le prescrire qu'en solution dans du café, à la dose de 50 centigr. à 2 gr. par jour.

Traitement abortif. — Dès qu'on se sent atteint d'influenza, il importe de recourir à la purç/ation classique (calomel ou huile de ricin, de préférence aux purgatifs salins) et d'absorber, en attendant ou peu après, 1 gr. de sulfate ou de chlorhydrate de quinine et 1 gr. 50 de tanin.

On a vanté le calomel comme abortif dans l'influenza. (i. Freudenlhal l'emploie systématiquement : il administre, avant le troisième jour à partir du début de la grippe, 20 centigr. en deux prises; chez l'enfant, autant de centigrammes que le petit malade compte d'années. Ce traitement aboutirait à laguérison en deux ou trois jours. Mais l'emploi du calomel proscrit tout autre médicament, même et surtout les analgésiques. On peut le donner associé à la poudre de Dower :

Poudre de Dower 0 err. f>0

Calomel à La vapeur 0 gr. 18

Bicarbonate de soude 0 gr. 19

M. s. a. pour un cachel unique par jour. (O'Neill).

115 Grippe.

Le grand bain tiède, administré dès l'apparition des premiers malaises, selon la méthode russe, peut faire avorter la grippe (Manasseïne, Teissier).

Traitement des symptômes et des formes. — 1° Système nerveux. — La douleur d'abord, courbature, céphalalgie ou névralgie, demande un traitement immédiat. Il vaut mieux renoncer à Vantipyrine, tant employée en 1889-90, parce que c'est un dépresseur du système nerveux et qu'elle diminue la sécrétion urinaire : « elle bouche le rein ». On lui préférera Y aspirine, à la dose de 1 à 3 gr. par jour, associée ou non à la quinine, ou le pyrarnidon, de 50 centigr. à 1 gr. 50. Les sueurs qui suivent l'administration de ces deux médicaments ne diminuent pas sensiblement la diurèse et soulagent beaucoup le malade. Si les névralgies étaient trop violentes, on pourrait recourir à Yaconitine cristallisée qu'on donnera par quart de milligramme toutes les six heures (').

Contre l'hyperexcitabilité générale, l'agitation, le délire, on emploiera les valérianates, ou la racine de valériane en tisane ou en lavements, de petites doses de bromure de sodium; on évitera les opiacés. Le grand bain tiède, donné accidentellement ou systématiquement, rendra les plus grands services. On pourra aussi recourir au drap mouillé, aux lotions vinaigrées ou à l'enveloppement froid permanent s'il y avait en même temps hyperthermie.

L'insomnie est justiciable des hypnotiques habituels : de préférence chloral et véronal.

La neuroplégie grippale réclame une médication tonique, soutenue ou d'urgence. La première sera réalisée par les sels de quinine à petite dose (30 à 50 centigr. par jour) et par les boissons alcooliques (potion de Todd, Champagne), le thé, le café, Yalcoolature de noix de kola fraîche (une cuillerée à café dans une Lasse de thé chaud). La seconde par la caféine (*) en potion ou en injections sous-cutanées, les injections (ïéther et d'huile camphrée^). Mais Le vrai médicament de l'asthénie grippale, à toutes les périodes de la maladie, est certainement la strycltnine, qui se donne soil en pilules, soit en injections sous-cutanées. On prescrira donc :

Arséniate de strychnine 1 milligramme.

Excipient Q. S.

Pour une pilule très molle.

1 à 4 pilules par "l'i- heures.

Ou la solution suivante :

Sulfate de strychnine 0 gr. 01

Eau distillée stérilisée K) grammes.

F. s. A. Solution pour injections hypodermiques.

Injecter ~> ou '♦ demi-seringues dans les 24 heures,

1. \c jamais prescrire les granules dits <• dosimétriques « qu'on trouve dans le commerce; leur dosage <--i éminemmenl suspect. Les pilule- classiques <l<" Moussette -oui plus rigoureusement titrées.

2. Se méfier de la caféine -i i<" malade ;i tendance ;'i délirer ci. en général, dans !<•- Tonnes cérébrales de la maladie.

~>. Dont la formule est :

Camphre 25 grammes.

Huile d'olives stérilisée nui —

i ne seringue de Pravaz entière toutes les - ou '» heures, dans i«'< cas graves. \ • p m <. i\.

Grippe. 1 1 '»

Les accidents encéphaliques, bulbaires, myélitiques ou méningés ne laissent guère de prise au traitement. Ces derniers cependani pourront être justiciables de la ponction lombaire h surtout <!<■* bains chauds dans la forme spinale.

2° Tube digestif. On pratiquera l'antisepsie minutieuse de ht bouche. Contre la stomatite, Lemoïne recommande des lavages avec 1;» liqueur de Lcibarraque à *> pour 100, i'ails au moyen «lu bock ordinaire deux lois par jour.

Ces irrigations donnent aussi d'excellents résultats dans l'amygdalite e( la pharyngite; on peut encore ><i servir de la solution suivante :

Acide lactique '2 gr. 50

Essence de menthe X gouttes.

Eau distillée '250 grammes.

L'otite, complication de la pharyngite, se traitera en versant dans le conduit auditif externe, 5 fois par jour, une petite cuillerée à café de la solution suivante tiédie (Lemoine) :

Résorcine 0 gr. 50

Hydrate de chloral 0 gr. 50

Glycérine 0 gr. 20

Eau distillée 50 grammes.

La douleur, souvent très vive, sera calmée par la préparation ci-après dont on verse quelques gouttes dans l'oreille plusieurs fois par jour (Noquet) :

Tètes de pavol n° 5

Faire bouillir dans 500 grammes d'eau jusqu'à réduction à 50 grammes, puis ajouter :

Chlorhydrate de morphine 0 gr. 20

Hydrate de chloral 0 gr. 50

Acide borique 1 gramme.

Dès que la suppuration sera établie, ce que dénoncera la diminution de la douleur, on pratiquera la paracentèse du tympan en ponctionnant à la partie la plus déclive.

Lemoine injecte directement dans la caisse, par la trompe, de Y 'huile <l< vaseline iodo formée. On fait le cathétérisme de la trompe et, quand la sonde est en place, on introduit à son extrémité une seringue graduée; on injecte très peu de liquide. D'après Lemoine, ce traitement serait rapide et sûr.

Le traitement de la forme gastro-intestinale de la grippe esl celui de l'embarras gastrique simple iv. c. m.), fébrile ou non : purgatif (calomel de préférence) antiseptiques intestinaux (calomel, 2 centigr. par jour; tanin,

1 gr. 50 par jour), lavcnje du gros intestin à l'eau bouillie ou boriquée à

2 pour 100, une ou deux fois par jour, quinine en injections hypodermiques, régime lacté absolu ou diète hydrique (tisanes diurétiques, eaux légèrement alcalines, surtout l'eau an ti toxique de La Preste), ou alimentation rectale s'il existe de l'intolérance gastrique. Dans ce dernier cas, les vomissements réclameront la potion de Rivière, les boissons et le Champagne glacés, celui-ci coupé d'eau.

On appliquera à la grippe dysentériforme et cholériforme la médication de la dysenterie et du choléra.

115 Grippe.

Quant à la grippe typhoïde, c'est aussi le traitement de la dothiénentérie qui sera mis en œuvre, y compris les bains tièdes. Lemoine vante Yacide lactique (2 gr. 50 en potion) contre la diarrhée.

La forme de grippe abdominale asthénique (Lemoine) sera combattue par les injections de strychnine, les grands lavements froids, la glace sur le ventre, au besoin les courants continus (un pôle à l'anus, l'autre sur l'abdomen) et les lavements électriques, enfin calomel à doses fractionnées, comme antiseptique et laxatif.

Pour les complications telles que : appendicite, hépatite, ictère (v. c. m.) se reporter aux traitements correspondants;

5° Appareil respiratoire. — Contre le catarrhe des premières voies, les traitements habituels seront employés, surtout les pulvérisations nasales d'huile de vaseline mentholée (v. plus haut). On a préconisé Veau iodée (w2 c. c. de teinture d'iode dans 10 gr. d'eau chaude) pour ces pulvérisations naso-pharyngées .

Les manifestations bronchitiques, simples, fibreuses ou capillaires, ne comportent pas de traitement autre que celui de ces localisations en dehors de la grippe.

De même pour les diverses congestions pulmonaires. Contre les crachats hémoptoïques, les injections d'ergotinine et surtout celles de chlorhydrate dliydrastinine (10 cenligr. pour 1 c. c. une fois par jour).

La bronchoplégie et le collapsus pulmonaire trouveront d'excellents remèdes dans la caféine, la strychnine, Yergotinine, Yhydrastinine, Yéther et Y huile camphrée en injection: au besoin, inhalation d'oxygène, électrisation du sympathique au cou, révulsifs sur la région bulbaire.

Dans la broncho-pneumonie grippale, dont le traitement est le même que celui de la broncho-pneumonie en général, les grands bains à 55° ou 56° et, • liez les enfants, Y enveloppement permanent du t/toraxdL\ec la serviette froide. Les pneumonies grippales pourront être traitées comme les pneumonies vulgaires. La digitaline cristallisée (1 milligr. en une seule dose et un seul jour, 50 gouttes de la solution au millième) donne d'excellents résultats. Meilleurs encore sont ceux de Yiodure de caféine à 2 gr. par jour. Ce médicament sera toujours prescrit avec succès dans toutes les formes thoraciques de l'influcnza.

Dans tous ces cas, le cœur, si facilement défaillant, sera journellemenl surveillé el soutenu. Les injections de sérum artificiel seront pratiquées de bonne heure.

Les grippes qui simulenl la tuberculose seront rapidement améliorées par Yacide salicylique (*><> centigr. matin et soir, associés à 50 centigr. de benzoate de soude) qu'on donnera avec du lait, ou en suppositoires si L'estomac était rebelle.

Pour les dilatations bronchiques avec expectoration catarrhale <>u purulente, etc., Lemoine emploie l<* salol (2 à 3 gr. par jour), à moins que le rein m» soil malade.

L<- traitement de- pleurésies grippales ne présente rien de particulier. De môme pour toutes tes autres déterminations H complications «le la grippe dont la thérapeutique rentre dans le cadre habituel.

Grossesse. 1 1 6

Traitement de la convalescence. — Avant lout, il importe de ne laisser sortir le malade que quelque t <*m ps après la complète terminaison des accidents aigus, pour éviter les rechutes H les complications toujours menaçantes.

On tonifiera, par tous les moyens, d'une façon prolongée, le système nerveux déprimé : quinquina (extrail mon de Grand val, <» ;'i 10 uv. dans une potion ou dans l'eau glycérinée à 5 pour 100 , arsenicaux, quinine 25centigr. par jour), kola, coca, café, /'rie/ions sèches, hydrothérapie liède el prudente, etc.

Le changement d'air s'impose. Souvent le malade, toul <m reprenant ses occupations, traîne malgré tous les moyens employés jusqu'à ce qu'il puisse se déplacer el se reposer assez longuement, <le préférence dans une station thermale de montagne ou au bord de la nier. EMILE H01X.

GRIPPE ET GROSSESSE. —Il ne semble pas que la grossesse ail une action sur la grippe ; celle-ci a au contraire sur la grossesse une action qui a été signalée par divers observateurs et qui se manifeste par l'expulsion prématurée du fœtus.

Cette expulsion prématurée est-elle fréquente? Non; la grande majorité des cas évolue sans incidents. Du reste, il est impossible de fixer la proportion des accouchements prématurés qui varie beaucoup suivant les auteurs. c'est-à-dire suivant les épidémies. — Cette action de la grippe serait surtout à craindre à la fin de la grossesse ; elle reconnaîtrait pour causes lhvperthermie, l'hyperhémie de la muqueuse utérine (donnant lieu à «les hémorragies même en dehors de la grossesse) et enfin l'intensité de la toux.

Le diagnostic de grippe est surtout intéressant pendant les suites de couches où il faut la distinguer de l'infection puerpérale, de la fièvre typhoïde, de la tuberculose.

Nous ne nous arrêterons que sur le diagnostic différentiel avec l'infection puerpérale ; il est exceptionnel que la grippe ne s'accompagne pas de symptômes pulmonaires, il faut donc ausculter les malades avec soin : en l'absence de signes stéthoscopiques, la notion d'épidémicité, la prostration des malades, la marche capricieuse de la température, atteignant souvent 40° et 41°, avec, d'autre part, des lochies normales comme quantité, aspect et odeur, tels sont les éléments qui servent de base au diagnostic. Il va sans dire que, ici comme dans la fièvre typhoïde, grippe et infection puerpérale peuvent coexister, il ne faut donc pas se laisser distraire de l'observation de l'utérus par l'existence d'une grippe confirmée.

Conduite à tenir. — Combattre i'hyperthermie et la toux, causes principales de l'expulsion du fœtus et surveiller la grossesse. Lorsqu'une femme est atteinte de grippe fébrile au moment où elle accouche, il est bon de l'isoler de son enfant, celui-ci pouvant être contaminé d'une manière dangereuse. G. LEPAGE.

GROSSESSE. — La grossesse est l'état fonctionnel particulier dans lequel se trouve la femme pendant toute la durée du développement de l'œuf humain. Cette définition, donnée il y a quelques années par Pinard, indique (pie.

HT Grossesse.

pour qu'il y ail grossesse, il faut qu'il y ait un œuf en voie de développement; aussi, d'après Pinard, la grossesse cesse lorsque l'œuf cesse de se développer. La femme n'est plus, à proprement parler, en état de grossesse, elle est en état de rétention fœtale, c'est-à-dire que le fœtus mort est retenu dans la cavité utérine.

Pinard a défini d'une manière plus générale la gestation « Vétat fonctionnel particulier que présentent les femelles des mammifères qui, après avoir été fécondées, portent et nourrissent le ou les produits de conception ». Il ajoute que la « femelle véritablement gestante est celle qui donne en même temps le logement et la nourriture ».

Nombre de questions relatives au début de la grossesse (c'est-à-dire au moment où commence à se développer l'ovule fécondé), à la durée de la grossesse, etc., sont encore à l'étude: l'exposé, basé sur ce qui s'observe, non seulement chez la femme, mais aussi dans la série animale, en a été fait d'une manière très détaillée par A. Pinard dans le Dictionnaire de physiologie de Cli. Richet. Nous renvoyons le lecteur à cet article Gestation pour ce qui concerne l'étude des modifications apportées à l'organisme maternel par la grossesse ; nous ne nous occupons ici que de la symptomatologie, du diagnostic et de l'hygiène de la grossesse.

Symptomatologie. — Les symptômes observés chez la femme enceinte sont trop connus pour qu'il soit nécessaire de les décrire en détail. On rangeait autrefois, parmi les signes de la grossesse, les nausées, les vomissements bilieux ou alimentaires, etc.; nous ferons remarquer que ces signes sont des signes pathologiques et n'ont rien à voir avec la symptomatologie de la grossesse.

En réalité, la suppression des règles, qui est constante, est un symptôme dont la signification est réellement importante. Pajot insistait sur ce que les écoulements sanguins qui surviennent chez les femmes enceintes diffèrent des règles par leur durée, leur quantité, leur qualité. Pinard affirme qu'il n'a pas encore observé une seule fois la persistance des règles chez une femme enceinte : la suppression des règles est donc un signe de grande valeur en faveur de la grossesse, de môme qu'inversement leur persistance est incompatible avec l'existence d'une grossesse.

Les autres signes de la grossesse sont nombreux. Localement, la femme conslale une augmentation du volume du ventre liée elle-même nu développement de l'utérus; puis plus tard, l'apparition de vergetures sur la paroi abdominale et d'une ligne pigmentée sur la ligne médiane.

A une époque de la grossesse un peu variable, la femme perçoit les mou vements actifs du fœtus : chez les femmes qui s'observent el surtout chez celles qui connaissent bien ces sensations pour les avoir déjà ressenties, les mouvements actifs peuvent être perçus \<m-s trois mois <>i demi. Par contre, d'autres femmes ne sentent remuer qu'à une époque avancée de la grossesse. Les sensations qu'éprouve la Ici mue enceinte ont été comparées au chatouillemenl produit par la patte d'une araignée sur la peau, ou bien à une sorte de pincement, de choc. Le mouvements du fœtus perçus par la femme son i des mouvements partiels ou de totalité : ces derniers sont ceux que le fœtus exécute lorsqu'il se déplace en masse, lorsqu'il se retourne dans la

Grossesse. \ \x

cavité utérine ; les mouvements partiels sont ceux des membres qui viennent frapper contre la paroi utérine.

Quelquefois les mouvements du fœtus sont rythmés, c'est-à-dire qu'ils se reproduisent au même endroit d'une manière régulière: ces mouvements, sur la uature desquels on n'est pas fixé, n'ont aucune signification fâcheuse.

Durée de la grossesse. — Il est pour ainsi dire impossible de préciser la durée de la grossesse, puisqu'on ne sait pas à quel moment exact elle commence, c'est-à-dire à quel momenl se fail la rencontre de l'ovule et du spermatozoïde.

La durée «le la grossesse est calculée sur les moyennes observées chez un certain nombre de femmes, c'est-à-dire en comptant le nombre de jours écoulés depuis le coït fécondant (s'il n'y a eu qu'un seul rapport), depuis la date des dernières règles, et depuis l'apparition des mouvements actifs.

En réalité, alors môme que l'on connaît — sans qu'il puisse y avoir de cause d'erreur — la date du coït fécondant, on n'est pas fixé sur le moment où l'ovule fécondé commence à se développer, si l'on s'en rapporte aux expériences de Lataste.

1° Date du coït fécondant. — De nombreuses statistiques ont été faites chez les animaux pour étudier le laps de temps qui s'écoule entre le coït fécondant et la parturition; chez la vache, sur 1505 observations réunies par Tessier et Spencer, on a noté que la parturition avait eu lieu :

Du 253e au 259e jour .... 18. fois.

— 260e au 266e — . . . . 12 —

— 267e au 273e — . . . . 75 —

— 274e au 280» — .... 287 —

Du '-'XIe au 287e jour .... 574 foi*

— 288e au 294e — .... 280 —

— 295e au 501e — . . . . 45 -

— 302e au 521e — . . . . 44 -

Chez la femme, la moyenne du nombre de jours écoulés entre le coït fécondant et l'accouchement est, suivant les statistiques, de 268 à 277 jours. Le chiffre le plus élevé est 294 (jours: ce qui donne raison à l'article 515 du Code civil d'après lequel « la légitimité de l'enfant né 500 jours après la dissolution du mariage pourra être contestée ».

2° Date de la dernière menstruation. — Plus nombreuses sont les statistiques indiquant le nombre de jours qui s'écoulent entre le dernier jour des dernières règles et la date de l'accouchement : ce nombre est de 275 à 280 jours, 277 jours, si l'on veut prendre un chiffre moyen. Il ne faut pas oublier que ce chiffre n'est qu'une moyenne et qu'il est presque impossible, sauf erreur variant de 20 à 25 jours, d'évaluer la durée probable d'une grossesse dans un cas déterminé. L'erreur peut même être plus considérable chez les femmes qui sont mal réglées ou dont les règles ne viennent qu'avec des retards de deux ou trois semaines.

5° Date d'apparition des mouvements actifs. — C'est un point de repère qui ne peut guère servir à évaluer d'une manière un peu précise l'âge de la grossesse ; nous avons vu que souvent c'est à la fin du 4e mois ou 15 jours après qu'apparaissent les mouvements actifs du fœtus. Il y a, à ce point de vue, des différences individuelles très marquées : certaines femmes sentent remuer un mois avant d'autres. De plus, quelques femmes n'indiquent pas la date à laquelle elles ont pour la première fois perçu les mouvements actifs, mais, se basant sur des calculs très approximatifs, elles disent

119 Grossesse.

qu'elles ont senti remuer à quatre mois et demi. En réalité, ce renseignement de la date des mouvements actifs est un renseignement qui ne peut permettre d'évaluer l'âge de la grossesse.

Du reste, ce qui gêne pour préciser la durée normale d'une grossesse, c'est qu'un certain nombre de causes peuvent la modifier ; c'est ainsi que la grossesse dure plus ou moins longtemps suivant que la femme se repose ou non dans les derniers temps de la grossesse. Les statistiques de Pinard, faites sur des femmes ayant séjourné au refuge-ouvroir ou au dortoir de la clinique Baudelocque et sur des femmes ayant travaillé jusqu'au moment de l'accouchement, démontrent le fait d'une manière évidente. Le poids moyen des enfants nés de femmes ayant travaillé jusqu'au moment de leur accouchement est de 5000 grammes alors qu'il est de 5290 grammes et de 5366 grammes chez les femmes ayant séjourné au moins dix jours au refugeouvroir ou au dortoir de la clinique Baudelocque. De même, certaines dispositions de l'œuf, telles que l'insertion basse du placenta peuvent également diminuer la durée de la grossesse [V. Placenta (Insertion vicieuse)], en amenant l'expulsion prématurée du produit de conception.

Certaines causes (durée des règles, âge des procréateurs, sexe du fœtus) ont été signalées comme ayant une influence sur la durée de la grossesse : en réalité, elles ne semblent pas agir d'une manière indiscutable. Quant à la parité, Pinard et Gaston pensent que la grossesse dure plus longtemps chez les multipares que chez les primipares : ce fait a été observé depuis longtemps par les éleveurs. Ce qui rend très difficile l'appréciation de l'âge d'une grossesse, c'est que même en connaissant la date du coït fécondant, on n'est pas renseigné sur l'époque à laquelle a lieu la rencontre de l'ovule et du spermatozoïde. Certaines causes peuvent retarder le début de la grossesse ; c'est ainsi qu'expérimentalement il semble démontré que chez une femelle qui allaite le début de la grossesse peut être retardé.

EXAMEN DE LA FEMME ENCEINTE. — Lorsqu'on examine une femme enceinte, on a recours, outre l'interrogatoire, à différents procédés d'exploration dont les plus importants sont : A) le palper ; D) l'auscultation.

A) Palper abdominal. — La femme doit être couchée sur le dos, débarrassée de tous ses vêtements, sauf la chemise : la tête ne doit pas être trop •lovée et repose sur un oreiller ou sur un traversin. Les membres supérieurs sont allongés le long du corps sur le plan du lit, les membres inférieurs sont allongés el modérément rapprochés l'un de l'autre (Pinard).

Il est utile qu'il y ail eu assez récemment une garde-robe, la replétion de l'intestin pouvant, surtout dans les premiers temps de la grossesse, sou lever l'utérus H le faire paraître plus volumineux qu'il ne l'est en réalité. Il est en outre nécessaire que la vessie -<>ii vide: volumineuse elle peul masquer l'utérus gravide repoussé en arrière, ou bien, à la lin de la grossesse, elle peut gêner l'exploration de la partie fœtale qui se trouve en bas.

Les doigts de la personne qui pratique l<" palper ne doivent pas être froids: car, s'ils m" sont pas à une température à peu près égale à celle de la paroi abdominale, leur contact est désagréable à la femme cl produit une contraction réflexe des muscles abdominaux qui gêne l'exploration. En hiver il

Grossesse. 120

est donc utile, avant de pratiquer le palper, de se laveries mains à l'eau tiède. Les renseignements recueillis à l'aide du palper seront d'autant plus nets qu'on aura soin d'explorer avec la face palmaire des doigts réunis et non pas avec l'extrémité des doigts. Le palper ne doil jamais produire de sensation douloureuse ; il renseignera d'autant mieux que la femme ne contractera pas instinctivement ses muscles abdominaux.

Pinard donne le conseil, avant d'explorer le globe utérin, oV se rendre compte d'abord de l'épaisseur et de la sensibilité de la paroi abdominale; on en saisi! de chaque côté do la ligne médiane la peau et le pannicule adipeux entre le pouce et l'index.

L'utérus n'est guère accessible au palper abdominal (|iie lorsqu'il est gravide de pins d'un mois; si Ton examine une" femme enceinte d'un mois et demi à deux mois — à la condition qu'il n'y ail pas de rétroversion — on sent au-dessus de la symphyse, remontant à denx on trois travers de doigt, une tumeur arrondie dont le fond est plus élevé que les parties latérales. Il est souvent nécessaire, pour bien s'assurer qu'il s'agit de l'utérus gravide, de pratiquer le palper et le loucher combinés.

Lorsque la femme est enceinte de trois mois, l'utérus est déjà devenu davantage organe abdominal; son fond est plus rapproché de l'ombilic que de la symphyse, ses dimensions transversales ont notablement augmenté. En explorant avec la face palmaire des doigts cette tumeur, on a une sensation de résistance molle qui est partout la même ; assez souvent survient une contraction qui modifie en entier la consistance de la tumeur et donne la sensation d'une tumeur quasi solide. Ce durcissement intermittent du muscle utérin est un signe précieux de la grossesse; du moins c'est un signe qui permet d'affirmer que la tumeur qu'on a sous la main est l'utérus augmenté de volume. De plus, pendant la contraction, on peut se rendre un compte assez exact du volume et de la forme de la tumeur utérine.

A partir de trois mois et demi et surtout à partir de quatre mois, le palper méthodiquement pratiqué permet de constater: 1° les mouvements passifs du fœtus ; 2° les mouvements actifs.

1° Perception des mouvements passifs. — Pour produire ces mouvements on explore le fond de l'utérus, lorsqu'il n'est pas en état de contraction. En déprimant doucement la paroi utérine, on sent qu'elle est comme doublée par une partie solide en contact avec elle ; avec la pulpe de deux ou trois doigts réunis (index, médius, annulaire), on déprime légèrement, mais d'une manière assez brusque, la paroi utérine : la partie fœtale s'éloigne, plonge dans le liquide et au bout de deux ou trois secondes vient se mettre en contact à nouveau avec la paroi utérine, donnant aux doigts qui sont restés en place la sensation dite de choc en retour.

C'est à l'ensemble de ces diverses sensations (pion donne le nom de ballottement abdominal. C'est dans la région péri-ombilicale qu'on trouve habituellement ces mouvements passifs : chez certaines femmes, le ballottement abdominal peut être perçu en d'autres points, par exemple un peu au-dessus <\r± éminences ilio-pectinées ; chez la même femme, par suite de la mobilité même du fœtus, le ballottement peut ne pas être trouvé à l'endroit où on l'avait perçu quelques instants auparavant.

t2i Grossesse.

2° Perception des mouvements actifs. — C'est un signe relativement tardif de l'existence du fœtus, on peut le percevoir dès le quatrième ou cinquième mois, mais c'est surtout pendant les trois derniers mois de la grossesse que la main appliquée sur l'utérus sent les mouvements partiels des membres ou les mouvements du fœtus qui se déplace en totalité.

B) Auscultation. — Lorsqu'on a pratiqué le palper, si la femme est vraisemblablement enceinte de trois mois et demi à quatre mois, on pratique chez elle l'auscultai ion.

Pour bien ausculter, il faut avoir un stéthoscope à large ouverture doni les bords sont arrondis, et ayant de dix à quinze centimètres de hauteur.

Lorsqu'on applique le stéthoscope sur l'utérus d'une femme enceinte, on peut entendre des bruits de voisinage tels que les borborygmes intestinaux, les pulsations des gros vaisseaux de l'abdomen et même les bruits du cœur de la femme qui peuvent être transmis dans la cavité abdominale, mais ce qu'on entend surtout, ce sont: A, le bruit de souffle maternel : B, les briïits du cœur fœtal.

a) Bruit de souffle maternel. — Le caractère principal de ce bruit de souille est d'être isochrone avec le pouls maternel, ce bruit de souffle est d'un timbre doux, on l'a comparé au bruit qui est fait lorsqu'on prononce la syllabe vous. « Tantôt sibilant, il ressemble assez bien au bruit qui est produit par l'air s'échappant à travers une porte mal close; tantôt ronflant, il est comparable à la note grave que donne sous l'archet une corde de basse ; dans certains cas, il ressemble à une plainte ou à un piaulement ». Son rythme est variable, il est plus souvent intermittent, quelquefois il est continu, il varie d'intensité suivant les causes qui font varier le calibre des \ aisseaux utérins, telles que la pression du stéthoscope, les pressions exercées par les membres du fœtus sur la paroi utérine. , Sous l'influence de la contraction utérine, le bruit de souffle est d'abord plus fort, plus intense; puis il diminue progressivement au fur cl à mesure que la contraction augmente d'intensité et reprend peu à peu son timbre normal lorsque la contraction tend à disparaître.

C'est vers le troisième ou quatrième mois qu'on commence à le percevoir aux alentours de la ligne médiane au-dessus du pubis; à une époque plus avancée de la grossesse c'est sur les parties latérales de l'utérus qu'on l'entend !<■ mieux. Tantôt ou ne l'entend que dans une zone assez restreinte, tantôt il esi perçu au contraire sur presque toute la surface antérieure de l'utérus ci gêne pour l'auscultation (\o> bruits du cœur fœtal. Chez la même l'ein me cebruil peul se déplacera quelques minutes d'intervalle. Nombreuses oui été les théories émises par les auteurs pour expliquer le mécanisme de ce bruil de souffle : les uns oui localisé ce bruit dans les vaisseaux du placenta, d'autres au niveau des gros troncs artériels (aorte, artères iliaques . d'autres enfin au niveau de l'artère épigastrique.

La théorie la plu- généralement acceptée est celle d'après laquelle le bruil de souffle se produirait dans les vaisseaux utérins; si cette théorie est la plus vraisemblable, elle ne saurait être admis. « seule à l'exclusion des autres. Ce qu'il importe de savoir, c'esl que ce bruil de souffle esl d'origine maternelle h ne constitue pas un signe de certitude de la grossesse.

Grossesse. i22

l>) Bruits fœtaux. - Plus Importants sonl l<i- bruits provenanl du fœtus qui peuvent être perçus à l'aide <l<i l'auscultation. Ce sont: 1° le bruit du choc fœtal; 2° lés bruits du cœur fœtal\ 5° les bruits de souffle fœtal.

I" Le bruit de choc fœtal est produit par le choc d'une partie fœtale contre la paroi utérine au voisinage de l'endroit où es! appliqué le stéthoscope. « Sons la pression du stéthoscope, <lii Pajot, on éprouve en même temps, à l'instant où le mouvement se produit, une double sensation de choc et de bruit brusque, mais d'une extrême légèreté, et l'oreille frappée simultanément dans sa sensibilité générale et dans sa sensibilité spéciale reçoit à la fois une impression tactile et auditive. »

Tanner a comparé ce bruit à celui produit par la pulpe du doigt frappant sur une étoffe tendue. Pinard l'a plus heureusement rapproché du bruit qu'on entend avec l'oreille sur laquelle est appliquée une main que l'on percute avec un doigt. Ce signe est important parce qu'il permet de reconnaître l'existence d'un fœtus vivant dans la cavité utérine, alors qu'on ne perçoit pas encore nettement les bruits du cœur.

2° Bruits du cœur fœtal. — Comme les bruits du cœur de l'adulte, ceux du fœlus in utero soid doubles : ils sont constitués par deux bruits séparés l'un de l'autre par un court intervalle; un intervalle plus long sépare un bruit double du suivant. Le nombre moyen des battements du cœur fœtal est le plus souvent de 140 par minute; leur intensité varie suivant les-fœtus et pour le même fœtus augmente au furet à mesure que la grossesse avance en âge. Les bruits du cœur fœtal sont perçus vers la fin du quatrième mois, quelquefois seulement à quatre mois et demi, rarement plus tard. Cette perception est rendue quelquefois difficile par certaines conditions anatomiques (épaisseur de la paroi abdominale, insertion du placenta sur la face antérieure de l'utérus, exagération du liquide amniotique). Du 4e au 6e mois, c'est généralement au voisinage de l'ombilic que les battements du cœur sont le plus facilement perçus ; plus tard, comme nous le verrons à propos du diagnostic des présentations, l'endroit maximum où l'on entend les bruits du cœur, c'est-â-dire le foyer d'auscultation, varie suivant l'attitude du fœtus.

Dans la majorité des cas, il est facile de distinguer les bruits du cœur fœtal des pulsations de l'aorte maternelle transmises à l'utérus ou des bruits du cœur maternel entendus jusque dans la cavité abdominale. 11 suffit de prendre le pouls radial de la mère pour constater qu'il y a synchronisme entre les bruits entendus et les battements de la radiale; le diagnostic peut cependant être embarrassant lorsque, sous l'influence d'une maladie fébrile, les battements du cœur maternel dépassent 120.

Nombre de médecins ont cherché à diagnostiquer le sexe du fœtus d'après la fréquence des bruits de cœur fœtal : des recherches nombreuses ont montré qu'il était impossible de se baser sur la fréquence des bruits du œur du fœtus pour savoir s'il s'agit d'un garçon ou d'une fille.

Bruits de souffle fœtal. — Ces bruits sont isochrones aux battements du cœur fœtal. On distingue : a) le souffle funiculaire', fi) le souffle cardiaque.

a) Souffle funiculaire. - 11 s'entend à une distance variable du foyer

125 Grossesse.

d'auscultation, il peut être temporaire et dû à une compression passagère du cordon; dans d'autres cas (Pinard), ce souffle serait produit par une diminution de calibre des vaisseaux ombilicaux dus à des replis existant à l'intérieur des vaisseaux. Le bruit de souffle serait simple quand il n'y aurait d'oblitération partielle que dans la lumière d'un vaisseau; il serait double quand ces lésions existeraient sur deux vaisseaux.

P) Souffle cardiaque. — Dans certains cas exceptionnels, il existe au niveau du foyer d'auscultation un bruit de souffle accompagnant le premier bruit; ce bruit de souffle, qui s'entend surtout au niveau de la région où l'on perçoit le mieux les bruits du cœur fœtal et qui est permanent, est dû à une altération de l'endocarde fœtal.

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE. -- Le diagnostic de la grossesse doit être divisé en deux chapitres distincts suivant qu'on examine la femme avant ou après l'apparition des signes de certitude. Dans le premier cas, c'est un diagnostic de probabilité ; dans le second, c'est un diagnostic de certitude. Dans les deux cas, il faut procéder à l'interrogatoire minutieux de la femme et lui faire préciser quel est l'état habituel de sa menstruation. La suppression des règles est un signe important lorsqu'elle a lieu chez une femme jeune, habituellement bien réglée, chez laquelle on ne trouve aucune cause d'aménorrhée ; par contre, la persistance des règles avec leurs caractères habituels est un signe qui permet presque a priori d'affirmer qu'il n'y a pas de grossesse. Bien entendu, tous ces renseignements fournis par la femme sur l'état de sa menstruation, sur l'augmentation du volume du ventre et des seins, sur les troubles digestifs, sur la perception des mouvements actifs, etc., doivent être enregistrés avec soin, mais ils ne peuvent être acceptés que sous bénéfice d'inventaire et ils n'ont d'imporlance qu'autant qu'ils concordent avec les résultats donnés par l'examen direct de la femme.

Diagnostic de probabilité. — En dehors des renseignements qui sont fournis par la femme sur le retard de ses règles, sur les symptômes habituels de la grossesse (nausées, vomissements, etc.), le diagnostic csl basé sur l'examen direct de l'organe fait à l'aide du loucher et du palper combinés : il va de soi que ce diagnostic est d'autant plus facile que la grossesse est de date plus ancienne. Nous avons vu, au chapitre du palper, que chez une femme enceinte de 1 mois 1/2 à 2 mois, s'il n'y a pas de rétroversion, le fond de l'utérus est accessible au-dessus de la symphyse pubienne. C'est en pratiquant le palper et le toucher combinés, en introduisant deux doigts dans le vagin, en les portant dans le cul-de-sac antérieur en avant du col (pie Ton peut apprécier l'augmentation de l'organe utérin dans ses différents diamètres antéro-postérieur et vertical; s"il y a doute au point de vue de l'existence de la grossesse, on réserve son diagnostic en examinant la femme 3 semaines après.

Il esl possible, dans la pluralité des cas. de constater si lulénis a aug-

menté de volume ; à ce point de vue, le diagnostic esl généralement plus facile chez les primipares que chez les multipares donl l'utérus reste sou- \eni un peu gros dans l'intervalle des grossesses. Il esl ainsi possible, chez ,l|1(' femme enceinte de deux mois, *\r dire qu'il \ a probablement gros

Grossesse. 124

sesse : ce diagnostic peut être porté avec assez d'assurance pour constituer une sorte de diagnostic de certitude clinique qui permel d'affirmer pratiquement, sinon au point de vue médico-légal, que la femme esl enceinte. Chez quelques femmes à paroi abdominale épaisse ou résistante, à paroi utérine un peu flasque, il esl moins facile de sentir le globe utérin el ce uVsi parfois qu'à une période beaucoup plus avancée de la gestation qu'on peul être lixô sur l'existence de la grossesse. Lorsque l'utérus esl en rétroversion, il suffît le plus habituellement de le réduire, de le remettre en situation normale pour mieux en apprécier le volume el pour reconnaître qu'il est gravide. Quelquefois, surtoul chez les primipares, la réduction n'est pas toujours facile et Ton peut cependant reconnaître que l'organe est augmenté de volume. Plus la grossesse est avancée, plus il est important de rechercher avec soin si l'organe volumineux qui occupe la région hypogastrique se contracte; celle contraction signifie qu'il s'agit bien de l'utérus.

Diagnostic de certitude médico-légale. — 11 peut être établi <U'> qu'existe un signe de certitude trahissant l'existence du fœlus. Le signe qui généralement peut être constaté le premier est le ballottement senti, soit à travers la paroi abdominale par la main qui palpe, soit par le toucher explorant le cul-de-sac antérieur. Ce ballottement ne permel d'affirmer qu'il s'agit d'un fœtus flottant dans l'utérus qu'à la condition de voir ou de sentir sous la main l'utérus se contracter et le ballottement disparaître à ce moment. Quelquefois le ballottement n'est perçu qu'assez tard, vers quatre mois et demi ou cinq mois; c'est l'auscultation qui permet, lorsque le fœtus est vivant, d'affirmer l'existence de la grossesse. Nous avons vu qu'assez souvent la perception des mouvements actifs à l'aide du stéthoscope permet de dire que la femme est enceinte; lorsque l'oreille de l'observateur n'est pas suffisamment éduquée pour bien apprécier celte sensation, la perception des battements du cœur du fœtus peut être nécessaire pour éclairer le diagnostic. Inutile de rappeler que l'audition d'un bruit de souffle maternel ne peut aucunement servir le diagnostic à faire, puisqu'on le rencontre avec les mômes caractères, dans les cas de tumeur.

Le médecin ne peut affirmer, surtoul au point de vue médico-légal, l'existence de la grossesse qu'autant qu'il a nettement constaté un signe de certitude; s'il y a doute, il doit réserver son diagnostic. Par contre, ce diagnostic devient d'une netteté parfaite lorsque, chez la même femme, les différents procédés permettent de reconnaître plusieurs signes de certitude.

Dans la seconde moitié de la grossesse, lorsque tout est normal, c'est-àdire lorsqu'il n'y a pas d'anomalies du côté de l'œuf ou de l'utérus, le diagnostic est généralement très facile. Pendant les cinquième et sixième mois, le ballottement peut être perçu, les bruits du cœur entendus: pendant les derniers mois il suffit le plus habituellement de mettre la main sur l'organe dépassant l'ombilic pour le sentir se contracter el pour constater, dans l'intervalle des contractions, l'existence de parties fœtales et de mouvements actifs. Les difficultés du diagnostic créées par la présence d'une tumeur de l'utérus (fibrome) ou de voisinage (kyste de l'ovaire), par l'exis-

125 Grossesse.

terice d'hydramnios (avec ou sans grossesse double), par la mort du l'œtus, etc., seront étudiées dans chacun de ces chapitres.

Si dans la majorité des cas, l'interrogatoire minutieux de la femme el l'examen méthodique, répété s'il est nécessaire, permettent d'éviter les erreurs de diagnostic, il faut cependant savoir que parfois des erreurs peuvent être commises, soit parce que la femme fournit volontairement ou non des renseignements erronés sur l'état de sa menstruation, soil parce que le médecin commet une erreur d'interprétation des signes qu'il constate, prend par exemple pour des bruits du cœur fœtal les propres battements de ses vaisseaux, ou les battements des vaisseaux maternels. Voyons les principales de ces erreurs qui peuvent être rangées en deux catégories suivant qu'elles font : 1° Croire à V existence (Tune grossesse qui n existe pas; 2° Méconnaître V existence d'une grossesse qui est réelle.

1° Croire à tort à l'existence d'une grossesse. — L'erreur la plus classique est celle qui consiste à croire enceinte une femme chez laquelle il existe ce qu'on appelle une grossesse nerveuse ou par illusion pure : l'expression est impropre puisqu'en réalité il n'y a pas de grossesse. 11 s'agit généralement dune femme mariée depuis un certain temps, plus ou moins mal réglée, tourmentée du désir très vif d'avoir des enfants. Des modifications des règles plus ou moins marquées, qui peuvent aller jusqu'à l'aménorrhée, se produisent; la femme se croit enceinte et désireuse de mener à bien cette grossesse, elle mène une vie très sédentaire, garde au besoin le repos à la chambre ou au lit. Sous cette influence, l'embonpoint survient, l'adipose se localise au niveau de la paroi abdominale et rend l'abdomen plus volumineux. Les règles qui, au début, étaient retardées, peu abondantes, cessent complètement, ce qui confirme la femme dans l'espoir quelle est enceinte: elle éprouve les différents symptômes de la grossesse y compris l'augmentation de volume des seins, bientôt même elle prend pour des mouvements actifs du fœtus le déplacement de sa paroi abdominale surchargée de sa graisse. Dans certains cas, l'idée qu'elle est enceinte s'ancre d'autant plus dans son esprit qu'elle a consulté un médecin ou une sage-femme qui se sont contentés des renseignements fournis par la femme et n'ont basé leur diagnostic de grossesse que sur les modifications <le la menstruation et sur L'augmentation du volume du ventre. On a même vu quelques-unes de ces femmes, à l'époque présumée dû terme, accuser des douleurs abdominales, perdre un peu de sang par les organes génitaux el faire appeler la personne chargée de les assister. En réalité, il suffit «l'un peu d'attention pour s'assurer qu'il n'y a pas de grossesse. 11 faut interroger les femmes avec soin : la plupart du lemps. ou apprendra qu'il n'y a pas suppression complète des règles, mais que chaque mois il y a un très léger écoulement sanguin. De plus, si la paroi abdominale n'esl pas trop épaisse, surtout dans la région sus pubienne, il est possible d'amener, avec deux doigts introduits dans le vagin, l'utérus au voisinage de la symphyse, pour constater qu'il esl anormalemenl petit dans toutes ses dimensions.

Lorsque l'adipose abdominale est très accentuée, l<' diagnostic «le vacuité peut ne pas être l'ail dès le premier examen ; <>n soumet la femme à une curé d'amaigrissement, au bout de 15 jours à 3 semaines <!<■ traitement la

Grossesse. 1 26

paroi abdominale a un peu diminué d'épaisseur, il esl possible <l<- constater que l'utérus esl petit. Ces faits de pseudo-grossesse montrent qu'il esl nécessaire, pour la femme <jui se croil enceinte, de se faire examiner au moins une lois par une personne de l'art, pour que l'existence de la gros* sesse puisse être constatée.

Ces considérations de diagnostic différentiel peuvent s'appliquer à la femme d'un certain âge qui, au voisinage de la ménopause, voit ses règles se supprimer en même temps que son ventre augmente el que surviennent des troubles généraux de la santé; ici encore c'est l'exploration méthodique de l'utérus qui permet de reconnaître qu'il n'est pas gravide; il esl souvent gros, mais il n'a pas les caractères de l'utérus contenant un produit de conception.

Nous laissons de côté le diagnostic avec la tympanite abdominale cl Yascite, que la percussion, méthodiquement pratiquée, permet toujours de reconnaître; une vessie distendue par l'urine ne peut être prise pour un utérus gravide, si l'on a soin, suivant les règles du palper méthodique, de veiller à ce que la femme ail uriné avant d'être examinée. Le cathétérisme, en cas de difficulté, suffit à enlever toute espèce de doute.

Des tumeurs de V ovaire ont été prises pour un utérus gravide : la persistance des règles, les caractères de tumeur liquide, la constatation d'un utérus petit situé à côté de la tumeur permet habituellement d'éviter Terreur. Dans certains cas cependant où les règles sont supprimées (il s'agit généralement de tumeurs bilatérales), où la tumeur est composée de parties solides et liquides, le diagnostic peut être un peu plus difficile, surtout si le corps de l'utérus est masqué par la tumeur. La consistance de la tumeur kystique, qui diffère de celle de l'utérus gravide, l'absence de contraction empêchent la confusion; cependant, les conditions analomiques rendent parfois le diagnostic assez difficile pour qu'on ne puisse le faire qu'à l'aide d'un examen pratiqué sous le chloroforme.

La péritonite tuberculeuse, qui s'accompagne d'aménorrhée, parfois d'épanchement liquide enkysté, d'augmentation de volume du ventre, a pu faire croire à l'existence d'une grossesse; elle peut donc rendre le diagnostic hésitant, gêner l'exploration de l'utérus, mais comme elle n'en augmente pas le volume, elle ne fera faire d'erreur de diagnostic qu'à ceux qui, imprudemment, disent grossesse sans avoir constaté que l'utérus présente les caractères de la gravidité.

Un diagnostic plus délicat — rare il est vrai — est celui qui consiste à distinguer un utérus gravide d'un utérus qui contient simplement du sang dû à de la rétention par alrésie congénitale ou par oblitération de l'orifice utérin. Ici pas d'apparition des règles, utérus augmenté de volume, deux signes importants en faveur de la grossesse, mais si l'on pratique avec soin le toucher, on constate des caractères anormaux du col (qu'on peut d'ailleurs ne pas trouver) et même une imperforation du vagin.

Le diagnostic de grossesse peut être porté à tort lorsque chez une femme niai réglée on constate un utérus augmenté de volume soit par congestion. soit par suite de mclrite chronique; en réalité, ces utérus diffèrent par leurs caractères <lc l'utérus gravide, ils sont plus durs, plus résistants. 11

127 Grossesse.

suffit de pratiquer un second examen au bout de 3 semaines pour constater que le volume de l'utérus n'a pas augmenté. Ce sont surtout les fibromes utérins qui ont causé le plus grand nombre d'erreurs de diagnostic : des observateurs superficiels ont pu prendre pour des parties fœtales, soit par le toucher, soit par le palper, des tumeurs fibreuses plus ou moins irrégulières. En réalité cette erreur ne peut être commise que lorsqu'on n'a pas l'habitude de sentir des parties fœtales contenues dans l'utérus. Un peu* d'attention montrerait que dans l'utérus fibromateux, qui peut se contracter, les tumeurs prises pour des parties fœtales deviennent plus saillantes lorsque l'utérus se contracte; on sait qu'au contraire, lorsqu'il s'agit de parties fœtales, elles ne sont plus perceptibles au moment où survient la contraction.

2° Erreur qui consiste à ne pas reconnaître la grossesse. — Le médecin doit d'autant plus s'attacher à ne pas tomber dans cette erreur, qu'à notre époque d'intervention chirurgicale facile, elle peut conduire à une opération chirurgicale pour le moins inutile. Ce sont surtout les utérus fibromateux, dans lesquels l'existence de l'œuf a été méconnue. Si, dans certains cas — où l'œuf est pour ainsi dire masse infime au milieu de blocs volumineux — le diagnostic est presque impossible à poser, il n'en est pas moins vrai qu'il est presque toujours possible de reconnaître qu'un utérus fibromateux est devenu gravide en ayant soin de ne pas prendre pour des règles des écoulements sanguins qui en diffèrent notablement; en explorant avec soin la tumeur utérine, on peut même dans les premiers mois, faire le diagnostic de grossesse avec assez de probabilité pour suspendre l'emploi du bistouri. À plus forte raison, le diagnostic utérus fibromateux gravide peut-il être porté d'une manière certaine lorsqu'on a constaté les signes de certitude. Si souvent le diagnostic de grossesse n'a pas été fait, c'est qu'on a suivi plus ou moins la conduite de ce chirurgien provincial qui, pensant enlever un utérus simplement fibromateux, fut surpris d'y trouver un fœtus de 2 kg 800, vivant, et qui vécut! Ce n'est qu'après l'opération que par l'interrogatoire le chirurgien apprit que les règles avaient cessé depuis 8 mois; l'absence de ce renseignement lui avait fait négliger de pratiquer l'auscultation!

Sans doute chez une femme obèse, chez une nourrice qui n'est pas menstruée, chez une femme au voisinage de la ménopause qui croit simplement à la disparition physiologique de ses règles, la grossesse peut ne pas être reconnue lorsque l'examen est fait un peu superficiellement, mais si l'on emploie avec méthode les différents procédés d'exploration, il sera bien exceptionnel qu'on n'arrive pas à reconnaître l'existence d'un utérus gravide.

Les renseignements fournis par l'examen sont habituellemenl assez précis pour permettre d'affirmer la grossesse chez une tille qui se dil vierge ou chez une femme qui nie toul rapport sexuel récent.

Diagnostic de 1 âge de la grossesse. — Le médecin esl souvent consulté à différentes époques de la grossesse pour donner son avis sur l'âge de la grossesse H, comme corollaire, pour dire à quelle époque se fera L'accouchement. \<>u^ a\<>n^ vu, au chapitre de la durée de la gros-

Grossesse.

sesse (v. ci-dessus), combien elle pouvail varier, suivant différentes conditions Lènanl à l'étal de La femme, ef combien il étail difficile, alors même qu'il n \ ;i\;iil eu qu'un seul rapport sexuel, de préciser l'époque 'I*- l'accouchement. Cependant, toul «-n spécifianl bien qu'il est impossible, à 15 jours <Mi 7) semaines près, de prévoir La date de L'accouchement, on peut cependant indiquer une date plus ou moins approximative. Lors donc qu'on esl consulté par une femme enceinte « j 1 1 i désire savoir de combien elle esl enceinte, <>n se hase sur l<'s renseignements fournis par elle el sur les constatations cliniques que l'on fait soi-même.

A) Renseignements fournis par la femme sur : I La date de la dernière menstruation, — C'esl un renseignemenl important, surtout chez Les femmes qui sont habituellemenl bien réglées : L'accouchemenl a Lieu en

Nombre de jours après les dernières règles 280 285 290 295 300 305

ffafft vt^i je?.

Fig. 50.

Tableau graphique règles

de la durée de la ; résumé de 1000

grossesse comptée à partir de la fiu des d( observations (H. Varnier).

moyenne de 275 à 280 jours après la fin des dernières règles. Comme ces chiffres n'indiquent qu'une moyenne, on ne peut dire (prime chose, c'est que l'accouchement se fera clans le mois qui suit la neuvième suppression des règles. C'est ce que montre bien le graphique ci-dessus dressé par H. yaxmevXObstétriqxie journalière, p. 64).

Si ce graphique démontre que l'accouchement a lieu le plus souvent du 275e au 285e jour après les dernières règles, il montre aussi que L'accouchement peut avoir lieu à n'importe quelle époque du dixième mois qui suit les dernières règles.

129 Grossesse.

2 " Date de la perception des mouvements actifs du fœtus. — C'est habituellement dans la première moitié du cinquième mois que les femmes perçoivent nettement les premiers mouvements actifs, mais il existe à cel égard de grandes différences. Certaines femmes perçoivent les mouvements actifs de bonne heure, au début de la seconde moitié du quatrième mois, d'autres ne se rendent compte de ces sensations qu'à une époque plus avancer de la grossesse, à la fin du cinquième mois, dans le courant du sixième; d'aucunes, à sensibilité particulièrement obtuse, déclarent ne jamais percevoir les mouvements de l'enfant. Enfin la même femme percevra d'autant plus tôt les mouvements qu'elle a déjà éprouvé et analysé cette sensation lors de grossesses antérieures. Plus exceptionnellement une femme, grande multipare, ne percevra que tard les mouvements actifs en raison des dispositions particulières de l'œuf, telles que l'insertion du placenta sur la face antérieure de l'utérus. Quoi qu'il en soit, la date d'apparition des mouvements actifs, même lorsque la femme peut la préciser, ne peut permettre de préciser d'une manière certaine l'âge de la grossesse.

5° Date du coït fécondant. — Lorsqu'il n'y a eu qu'un rapport sexuel et que la femme peut en indiquer la date exacte, c'est là un renseignement utile, puisque nous avons vu que dans 45 pour 100 des cas environ, l'accouchement a lieu du 27 ¥ au 280e jour, mais il ne faut pas oublier qu'on a vu des femmes n'accoucher que 288, 290 et même 294 jours après le coït fécondant. B) Examen direct. — Lorsque le développement de l'utérus est normal, l'examen pratiqué par le médecin peut permettre de reconnaître, avec une précision très relative, l'âge de la grossesse. La hauteur du fond de l'utérus au-dessus de la symphyse donne des renseignements surtout utiles dans les derniers temps de la grossesse; on sait, en effet, que chez une femme près du terme, ayant un fœtus de poids moyen, le fond de l'utérus remonte à 34 centimètres environ (Pinard). Si donc l'utérus ne mesure que 27 ou 28 centimètres, on en peut inférer, le fœtus étant en position longitudinale, que la grossesse n'est guère que de 7 mois 1/2 à 8 mois; mais liés nombreuses sont les causes (volume du fœtus, engagement ou non engagement de la présentation, tonicité de la paroi utérine et de la paroi abdominale, etc.) qui l'ont varier la distance qui sépare le fond de l'utérus de la symphyse.

Pinard attache une certaine importance à la situation du fond de l'utérus par rapport à l'ombilic : pour lui, lorsque la grossesse esl de \ mois, le fond de l'utérus avoisine l'ombilic, lorsque la grossesse esl de \ mois I 2. il est i-are que le fond de l'utérus ne dépasse pas l'ombilic. Si, dans nombre de cas. ces mensurations donnent des renseignements exacts, assez souvenl il arrive qu'il sonl erronés: l'ombilic n'esl pas toujours à la même distance du pubis, l'utérus peut être plus ou moins développé transversalement, il peu! contenir plus ou moins de liquide; l'étal de réplétion ou de vacuité du re ■lum l<- faii plus ou moins remonter dans la cavité abdominale.

Nous pouvons conclure qu'il esl impossible d'affirmer, sauf erreur de 20 ou 25 jours, l'âge d'une grossesse et, par conséquent, la «laie certaine de l'accouchemenl . il faul donc être très réservé dans le^ appréciations que l'on

donne à ee sujet el savoir résisler aux sollicitations «le la femme enceinte

qui désire èlre fixée sur l'âge de sa grossesse.

Grossesse. 1 ~»( '

Diagaostic de 1 attitude du fœtus par le palper. Pour que L'exploration à l'aide du palper donne des renseignements utiles, il faul que le 1*4 1*1 us ail déjà acquis un certain volume. Chez certaines femmes dont les parois abdominale el utérine sonl a mincie- et permettent facilemenl l'exploration, ce n'esl donc guère que dans les trois derniers mois de la grossesse que l'on pourra, par l'exploration abdominale, reconnaître quelle est la situation du fœtus. Les sensations ainsi obtenues seront d'autant plus nettes que la grossesse sera plus avancée; de plus, il est nécessaire de connaître les raisons anatomiques <|ui forcent pour ainsi dire le fœtus à occuper presque toujours la même situation à la fin de la grossesse.

Dans les premiers mois de la grossesse, le fœtus est liés mobile dan- la cavité utérine et se déplace d'une minute à l'autre suivant les lois de la pesanteur et d'après les mouvements qui lui sont imprimés du dehors el surtout d'après les mouvements qu'il exécute spontanément. Quand le fœtus a acquis un certain développement, il est obligé d'occuper dans la cavité utérine la situation le plus en rapport avec ses propres dimensions. D'une manière générale, on sait qu'au fur et à mesure que l'utérus gravide se développe, il présente la forme d'un ovoïde à grosse extrémité supérieure; or, jusqu'à la fin du sixième mois, la partie la plus large du fœtus est l'extrémité céphalique, le fœtus aura donc jusqu'à ce moment, la plupart du temps, le siège en bas et la tête en haut; mais bientôt à l'étroit dans la cavité utérine, il est obligé de se ramasser pour ainsi dire sur lui-même, de se pelotonner : la tête se fléchit, les membres supérieurs sonl croisés en avant du thorax, les avant-bras fléchis sur les bras; de même les membres inférieurs se mettent dans l'attitude de flexion, les cuisses fléchies sur le bassin, les jambes croisées l'une sur l'autre et les pieds fléchis sur les jambes. Par suite de cette attitude, c'est le siège qui est devenu la partie volumineuse du fœtus, c'est lui qui, sous l'influence des contractionutérines, va se glisser et s'élever pour occuper le fond de l'utérus.

Cazeaux a insisté sur ce que l'attitude du fœtus était régie par la forme de l'utérus et son mode de développement aux diverses époques de la grossesse : « Le fœtus, dit-il, renfermé dans un vase clos, sans cesse agité par des mouvements, doit, non pas instinctivement, mais mécaniquement, être placé dans la position où les parties les plus volumineuses correspondent aux points les plus spacieux de l'organe. » Tarnier fait jouer un rôle plus considérable aux mouvements actifs du fœtus : « Le fœtus, dit-il. placé obli quement ou transversalement dans un utérus de forme ovale, se trouve pressé par les parois utérines; il réagit contre cette pression qui le gène et cherche une position plus commode, où il ne soit plus soumis qu'à une pression moyenne, et par ses mouvements inconscients relativement au but qu'ils doivent atteindre, il adapte la forme de l'ovoïde qu'il représente à celle de l'ovoïde utérin. La cavité utérine est une sorte de moule dans lequel le fœtus évolue jusqu'à ce que sa forme soit adaptée à celle de sa cavité ».

Pajot a résumé dans une formule la loi de raccommodai ion. « Quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant est le siège d'alternatives de mouvements et de repos, si les surfaces sonl glissantes cl peu angu-

1 3 1 Grossesse ectopique.

leuses, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. »

Pinard a montré que cette loi s'appliquait non seulement aux phénomènes d'accommodation du fœtus pendant le travail, mais aussi et surtout aux phénomènes d'accommodation pendant la grossesse. a. LEPAGE.

GROSSESSE (PRÉPARATIFS POUR L ACCOUCHEMENT) — Dès la fin du septième mois, le médecin ou la sage-femme doivent conseiller à leurs clientes de tenir préparé tout ce qui est utile pour l'accouchement. Nous ne pouvons indiquer ici que l'indispensable.

1° Le lit. — Lit quelconque, assez haut pour que l'accoucheur n'ait pas à se plier en deux, matelas suffisamment résistant pour que l'accouchée n'enfonce pas par son propre poids dans un véritable trou. Le matelas sera protégé contre les liquides (liquide amniotique, sang) par une large toile caoutchoutée interposée entre le drap et le matelas. Un drap plié en alèse, et séparé du drap de lit par une toile imperméable, sera placé sous le siège de la parturiente. Enfin, pour la période d'expulsion, un ou deux draps plies seront tenus en réserve pour soulever le siège de la parturiente;

2° Matériel de lavages : bassin en tôle émaillée destiné à être placé sous le siège de la parturiente pour recevoir les liquides du savonnage vulvopérinéal et des lavages vaginaux ; bock en tôle émaillée avec tube de caoutchouc et canule vaginale en verre à trous exclusivement latéraux ; 5 cuvettes en tôle émaillée pour le lavage des mains (1 pour le savonnage, 1 pour le rinçage dans la solution antiseptique) et la préparation des toilettes. Le tout sera bouilli avant d'être employé.

Une dizaine de litres d'eau bouillie froide seront tenus en réserve et dès le début de l'accouchement plusieurs litres d'eau bouillante seront préparés pour être mélangés à l'eau bouillie froide dans la proportion nécessaire suivant les besoins.

3° Matériel de pansements : ouate hydrophile stérile:

1° Solutions antiseptiques : pour les mains de l'accoucheur cl le vagin de la parturiente :

a) Biiodure «le mercure 0,50 centigrammes.

A) [odure <l<' potassium (KM) —

mettre dans un litre d'eau bouillie chaude. On obtienl un litre de solution de biiodure à I pour 2000, qui scia étendue d'un litre d'eau bouillie :

5° Pour le nouveau-né : un fil de soie ou de Bretagne qui, stérilisé ou simplement bouilli, servira à la ligature du cordon (V. Cordon) ; une solution de nitrate d'argenl à 2 pour 100, pour les veux (V. Nouveau-nés (Ophtalmie).

0" L'accoucheur doil avoir à sa disposition des crins de Florence pour l'éventuelle réfection du périnée, du sérum artificiel pour les cas d'anémie aiguë post-hémorragique, une canule à injection intra-utérine, une flûte de Ribemont. coi \ i i AIRE.

GROSSESSE ECTOPIQUE II \ ;i grossesse ectopique <>u extra utérine lorsque l'œuf fécondé se greffe ei se développe en dehors de la cavité utérine normale.

Grossesse ectopique. 1 52

Étiologie. Elle était jadis considérée comme une rareté. Sa fréquence réelle a été démontrée par les interventions chirurgicales h L'examen microscopique des hématosalpinx dont un grand nombre esl d'origine gravidique (V. Hématocèle pelvienne). S;i pathogénie esl obscure. On ;i incriminé toutes les causes <ju i peuvent s'opposera La migration de L'ovule fécondé (lésions de la trompe, coudures par adhérences, etc.). In l'ail étio- 1 < > 14 i < 1 1 1 < ' intéressant, mis en Lumière par Varnier, esl la fréquence de la récidive de la greffe ectopique; récidive qui tend à évoluer dans la trompe opposée suivant Le même type que la première grossesse extra-utérine. Quand une grossesse survient consécutive menl à la grossesse extra-utérine, elle esl d'ailleurs plus fréquemment utérine qu'ectopique.

Notions anatomiques sur la greffe ectopique de l'œuf Le siège primitif de l'œuf esl le plus souvent la trompe, exceptionnellement l'ovaire. La grossesse abdominale primitive, très raie esl encore contestée.

La greffe de l'œuf se fait dans des conditions anormales. L'œuf ne trouve ni dans la trompe, ni dans l'ovaire, une muqueuse capable de l'encapsuler, de réglementer l'apport sanguin dans les espaces intervilleux et de limiter l'extension des tissus ovulaires dans l'organisme maternel.

La paroi tubaire est envahie par les villosités choriales qui effondrent ses vaisseaux. Il en résulte, d'une part, un amincissement progressif de la paroi qui prédispose à la rupture de la trompe, el des hémorragies qui décollent l'œuf. Ces deux accidents anatomiques : rupture du sac et hémorragie intratubaire décollant l'œuf (hématosalpinx), constituent les modes de terminaison les plus fréquents des grossesses ectopiques. Rares sont les grossesses ectopiques dont l'évolution, plus ou moins accidentée, se poursuit au delà des premiers mois.

Le développement ectopique de l'œuf détermine du côté de l'utérus des modifications importantes : la matrice s'hypertrophie et sa muqueuse se transforme en caduque.

Évolution clinique. Diagnostic. — La grossesse extra-utérine se présente au clinicien sous des aspects très divers. Suivant son âge, suivant son évolution, suivant les complications dont elle est l'origine, suivant que le fœtus est vivant ou mort, l'aspect clinique change. Aussi est-il indispensable de décrire, non pas une évolution clinique, univoque et schématique de la grossesse extra-utérine, mais les principales modalités cliniques de l'évolution des kystes fœtaux ectopiques.

1° Grossesses ectopiques pendant les premiers mois, avant que l'existence du fœtus puisse être constatée avec certitude. — Pendant les premiers mois, la grossesse ectopique se présente à l'examen gynécologique (palper abdominal et toucher vaginal combinés comme une tumeur annexielle se développant à côté d'un utérus augmenté de volume chez une femme présentant les symptômes habituels du début de la grossesse, symptômes dont le seul constant est la suppression des règles.

La tumeur anneodelle ne présente aucune particularité pathognomonique. Ainsi s'explique qu'elle puisse parfois, et souvent faute d'un examen complet de la malade, être prise pour une salpingo-ovarite, un kyste de l'ovaire, un

1 55 Grossesse ectopique.

fibrome, voire même le corps utérin gravide, latérofléchi ou rétrofléchi et incarcéré.

L'utérus est repoussé le plus souvent en avant, parfois latéralement, quelquefois il garde sa situation habituelle. Le col est et reste ramolli tant (pie l'oeuf est vivant, mais ce ramollissement est moins accentué que dans la grossesse utérine de même âge. Le corps est hypertrophié et sa cavité (qu'il faut se garder d'aller explorer) est agrandie.

Au cours de l'évolution de la grossesse ectopique, la tumeur annexielle se développe plus rapidement que l'utérus.

Habituellement, l'examen gynécologique est imposé par des troubles fonctionnels en rapport avec les modifications anatomiques presque constantes qui se produisent au niveau de l'utérus et du sac fœtal.

a) Au niveau de l'utérus, ce sont des écoulements sanguins plus ou moins abondants, rouges ou noirs, poisseux, intermittents, accompagnés de douleurs pelviennes. Parfois des débris membraneux, quelquefois même un sac membraneux complet, moule de la cavité utérine, sont expulsés. Ces membranes lomenteuses, criblées de petits orifices, ressemblent absolument à la caduque pariétale de la grossesse utérine. Elles sont, en effet, constituées par la muqueuse utérine hypertrophiée et caduque.

Ces écoulements sanguins, lorsqu'ils constituent le symptôme prédominant, peuvent être la cause d'erreurs de diagnostic.

Les symptômes de grossesse, la suppression d'une époque menstruelle, conduisent la malade et le médecin au diagnostic de grossesse; les écoulements sanguins, l'expulsion d'une caduque au diagnostic d'avortcment. Faute d'examen complet, rendu d'ailleurs souvent difficile par la sensibilité douloureuse du ventre, le siège ectopique de l'œuf est méconnu.

Dans d'autres cas, une analyse superficielle du symptôme métrorragie a fait méconnaître la suppression des règles et partant la grossesse.

Ces erreurs, lorsqu'elles entraînent la mise en jeu d'une thérapeutique intra-utérine active, ont les conséquences les plus graves. L'introduction «lu doigt, de laminaires, de la curette dans l'utérus, ont maintes fois entraîné la rupture cataclysmique du sac.

b) Vvxpansion du sac fœtal détermine habituellement «les douleurs pelviennes avec irradiations variables H des troubles fonctionnels du côté de la vessie et du rectum.

Les perturbations qui, presque fatalement, se produisent dès les premiers mois dans le sac fœtal, déterminent «les accidents qui se présentent sous deux formes principales.

Tantôt c'est une hémorragie intra-tubaire décollant l'œuf, tantôt une mpture du sac fœtal.

v) L' hémorragie intra-tubaire aboutit à la formation d'un hématosalpinx. Elle s'accompagne de symptômes douloureux accompagnés parfois d'élat syncopal passager et de réaction péritonéale. Ces crises douloureuses se reproduisent d'ailleurs à intervalles plus ou moins éloignés, tandis que se constitue dans le petit bassin une hématocèle enkystée (V. Hématocèli pei

VII wi ).

L'évolution anatomique de l'hématosalpinx rend compte <lc celle évolution

Grossesse ectopique.

Fig. 51. — Grossesse lubaire isthmique (Couvelaire). Trompe enlevée cinquante jours après la fin des dernières règles. Hémorragie intrapéritonéale cataclysmiqne. L'orilice de rupture R est ponctiforme. /, section de la trompe au niveau de la corne utérine; 6'S, sac fœtal; P, pavillon; hh, hile de l'ovaire Ov.

clinique. En effet, l<is hémorragies intra-lubaires <pii décollent L'œuf oui comme caractère essentiel la répétition. La résorption du caillot esl exceptionnelle. La trompe distendue, adhérente aux organes voisins, se fissure,

donnant lieu ;i des *s>» hémorragies intra-

péritonéales limitées et bientôt enkystées. D'autre part, le pavillon tubaire resté perméable |M'iii permettre ;i l'hémorragie intra-tubaire de trouver issue vers la cavité périlonéale. L'œuf peut même, dans les grossesses ampullaires, s'insinuer dans l'ostium abdominal (fig. 51), et être expulsé par le pavillon (âvortement tubp-abdominal). Cette évolution par hémorragies successives, rapidement enkystées, n'a pas le caractère cataclys-

mique, ni la gravité . • --■ \

immédiate de la rupture franche du sacfœtal.

p) La rupture qui se produit au niveau de l'insertion placentaire détermine une hémorragie intra-péritonéale considérable (elle peut être de plusieurs litres), rapidement mortelle si l'on n'intervient pas.

Elle est habituellement précoce (fig. 32). La déchirure peut être de dimensions très pel il es :

une solution de continuité de quelques millimètres suffit à hier la femme.

La soudaineté des accidents n'a d'égale que leur intensité : douleur brusque à caractère syncopal, signes d'hémorragie interne pâleur, accélération du pouls, refroidissement des extrémités, collapsus, etc.).

ig. 52. — Grossesse Lubaire avec âvortement lubo-abdominal Couvelaire). F, portion istbmique; S, sac fœtal ampullaire ; Qp, orifice du pavillon largement ouverl faisan! communiquer le sac tubaire .i\ ce une poche abdominale secondaire Su à la surface de laquelle esl accolé l'o\ aire, 0«», el à la surface de laquelle on \ oil les franges du pavillon /•'/• et la frange tubo-ovarique F.

1 55 Grossesse ectopique.

L'examen par le palper el le toucher combinés ne permettent pas toujours, dans les heures qui suivent la rupture, de faire des constatations bien nettes, car la trompe gravide est souvent trop peu volumineuse pour être perçue. Seule l'histoire de la malade (suppression des règles), le point de déparf pelvien des douleurs, la constatation d'un léger écoulement sanguin, fera l'aire le diagnostic.

Lorsque la rupture se produit alors que la grossesse est un peu plus avancée, la tumeur annexielle que forme le sac fœtal sur les côtés de l'utérus hypertrophié est facilement perçue. On hésitera peut-être sur sa nature et on pourra penser à l'existence d'une tumeur annexielle à pédicule tordu compliquant une grossessse utérine au début.

Peu importe d'ailleurs, car l'état de la malade commande l'intervention chirurgicale immédiate (V. Hématocèle pelvienne).

c2û Grossesses ectopiques ayant dépassé le 4e mois, le fœtus étant vivant et accessible à l'exploration. — A la vérité, les cas de ce genre sont rares. Peu de grossesses ectopiques échappent aux accidents qui, d'une façon brutale ou insidieuse, arrêtent le développement de l'œuf, et continuent leur évolution au delà des premiers mois.

L'expansion du sac fœtal s'est faite soit vers le ligament large, soit Vers la cavité abdominale. Le sac ne reste plus exclusivement tubaire; le fait est du moins exceptionnel. L'expansion abdominale se fait soit par l'ostium abdominal, soit par effraction de la paroi tubaire. Le placenta reste en son point d'implantation primitive, doublé d'une coque néo-membraneuse qui le fait adhérer aux organes voisins, intestin, ovaire, etc. L'œuf membraneux et le fœtus font hernie dans la cavité abdominale, enveloppés de néo-membranes adhérentes aux organes voisins, en particulier à l'intestin. 11 est plus rarement inclus dans un sac libre d'adhérences.

L'hypertrophie de l'utérus continue, mais ne dépasse pas le volume d'un utérus gravide de 3 mois.

Dans les cas où l'évolution de la grossesse dépasse le Ie mois, il est presque constant que les premiers mois aient été troublés par des douleurs, des écoulements sanguins, même par l'expulsion d'une caduque (expulsion qui n'implique pas In mort du produit de conception). Tics exceptionnellement, ces symptômes anormaux peuvent manquer, la grossesse ectopique évoluant cliniquement comme une grossesse utérine normale.

Habituellement, c'est à l'occasion de douleurs pelviennes cl abdominales, d'écoulements sanguins, de symptômes de péritonite ou d'occlusion inlesliniilc etc., «pie In femme se présente à l'examen. La grossesse ne fait pas de doute, h' palper des parties fœtales, l;i perception des mouvements actifs cl des bruits du cœur fœtal confirment aisément son existence. Ce qu'il faut déterminer, c'esl le siège extra-utérin du fœtus.

('.<• diagnostic ne peul cire établi que si on reconnaît nettement Vindépen dante de Vutérus hypertrophié.

Le palper méthodiquement pratiqué permet en généra) de délimiter deux tumeurs : l'une petite, d'origine pelvienne, plus ou moins repoussée eu ;i\;uii par If kyste fœtal. Elle est contractile^ ci la perception d'une contrac tion vient apporter au diagnostic un élément précieux.

Grossesse ectopique. 156

L'autre lumeur, plus volumineuse, irrégulière, s'élève dans la <;i\iié abdominale. Elle n'est pas. comme l'utérus gravide normal, mobilisable, mais pour ainsi «lire maçonnée dans I»' ventre. En I explorant doucement, la main perçoit des parties fœtales. Suivant l'abondance du liquide amniotique, ces parties seront plus ou moins mobilisées: en général, elles le sonl peu.

Par le toucher, le doigt explorateur rencontre le col utérin ramolli, presque toujours déplacé; le plus souvenl il est repoussé en avant, derrière le pubis, par la partie pelvienne <lu sac fœtal <pii occupe le cul-de-sac d<> Douglas. Le ramollissemenl <lu col, dans le cas de grossesse ectopique à terme, est aussi accusé dans le cas de grossesse utérine (Pinard).

Par le toucher combiné au palper, l'indépendance de l'utérus -cm affirmée. Des lors le diagnostic est fait.

3° Grossesses ectopiques au voisinage du terme. — L'évolution des grossesses ectopiques ayant dépassé le 5e mois est souvenl exemple des accidents graves, si redoutables pendant les premiers mois.

Lorsqu'arrive le ternie de la grossesse, l'enfant meurt. Il se produit alors un ensemble de manifestations auxquelles on a donné le nom de faux irarail. La femme ressent des douleurs revenant par intervalles et ayant les caractères des contractions utérines douloureuses du travail. C'est en eflfel l'utérus qui se contracte.

Ce faux travail peut donner lieu, dans le cas où le siège ectopique de l'œuf est méconnu, à des erreurs de diagnostic. Ces erreurs sont fatales lorsque, croyant à une dystocie d'origine cervicale, l'accoucheur entreprend l'extraction artificielle du fœtus par les voies naturelles.

•4° Rétentions fœtales. — A partir du moment où le fœtus meurt, un nouveau cycle évolutif commence. Il n'y a plus grossesse, mais rétention fœtale. Le fœtus subit alors des modifications diverses : momification, macération. Le liquide amniotique se résorbe. On peut cependant assister à une augmentation du liquide pendant les premiers mois qui suivent la mort du fœtus et surtout au moment de la réapparition des règles, cinq à six semaines après la mort du fœtus (Pinard). Les parois du sac se rétractent. Le placenta s'atrophie, mais lentement: il faut attendre deux mois avant que la circulation placentaire soit suffisamment arrêtée pour que le risque d'hémorragie, lors du décollement placentaire, ait disparu.

Cette rétention s'accompagne habituellement d'accidents. Tandis que le fœtus mort in utero ne se putréfie pas tant que l'œuf est intact, le fœtus mort dans un sac ectopique ne tarde pas à s'infecter. Celle infection est, peut-être, d'origine intestinale

La fièvre s'allume, des phénomènes inflammatoires se produisent au niveau du sac. Si le foyer infecté n'est pas ouvert, la femme cachectique meurt d'infection ou de péritonite.

Le kyste fœtal infecté a tendance à s'ouvrir, soit au niveau tic la paroi abdominale (aux environs de V ombilic), soitdans Vintestin, soit dans le vagin ou la vessie. Le fœtus peut être ainsi éliminé par fragments. Habituellement l'ouverture est insuffisante et le kyste s'infecte secondairement.

ir>7 Grossesse ectopique.

Exceptionnellement, il y a rétention sans infection. Le fœtus et le sac se calcifient, formant un lithopœdion. Ces lithopœdions sont souvent retenus indéfiniment sans accident. Cependant ils peuvent, comme toute tumeur abdominale, déterminer des troubles de compression et même l'obstruction intestinale. Leur diagnostic ne peut être fait qu'en reconstituant l'histoire clinique d'une ancienne grossesse ectopique. Ils doivent être traités chirurgicalemenl. a. cou VELAI RE.

Traitement. — Le traitement de la grossesse ectopique en évolution régulière diffère profondément de celui de la grossesse rompue. Celui-ci est étudié ailleurs (V. Hématocèle pelvienne).

La grossesse ectopique est une affection des plus sérieuses. Les cas d'interruption de la grossesse par rupture ou avortement tubaire et par résorption progressive du sang épanché dans le péritoine ne sont pas très rares. Mais on n'a pas le droit de compter sur eux ; car les cas où la grossesse se termine par des accidents graves sont beaucoup plus communs. Aussi devons-nous accepter comme une loi le précepte formel de Pinard : « Toute grossesse extra-utérine diagnostiquée commande l'intervention chirurgicale. » Mais à quel moment cette intervention devra-t-elle être exécutée et comment faudra-t-il la conduire? Pinard et Segond ont mieux que personne formulé les règles de ce traitement difficile. La conduite du chirurgien doit changer du tout au tout suivant que la grossesse ectopique est reconnue avant ou, au contraire, après le cinquième mois. C'est qu'en effet, après le cinquième mois, les chances de rupture sont considérables, et d'autre part, le moment ou le fœtus sera viable est encore trop éloigné pour qu'on ail le droit de faire courir à la mère les risques par trop redoutables d'une grossesse semblable. Après le cinquième mois, au contraire, les chances de rupture sont beaucoup moins grandes, parce (pie révolution même de la grossesse jusqu'à ce terme relativement très avancé montre (pic le fœtus n'est probablement pas contenu dans une trompe ou dans un sac susceptible de se rompre, et qui se serait déjà rompu. 11 est sans doute dans la cavité abdominale, cl, dans ces conditions, il peut se développer presque aussi bien (pic Lorsqu'il esl dans l'utérus, sans faire courir à la mère de dangers trop sérieux : car une opération au huitième mois ne diffère pas beaucoup d'une opération au sixième.

Avant li' cinquième mois, la grossesse ectopique doit être opérée aussitôt qu'elle esl reconnue. Et il n'a y a qu'une façon de l'opérer, c'esi de pratiquer la laparotomie comme une tumeur pelvienne commune cl de conduire ensuite son opération suivant les circonstances.

La tumeur fœtale peut être enfermée dans une trompe lisse, régulière, sans adhérences aux parties voisines. Dansées conditions, l'opération sera conduite comme l'extirpation d'un kyste de l'ovaire ou d'une tumeur annexi elle quelconque. La pédiculisation peut être difficile, la vascularisalion plus abondante : mais la physionomie de l'opération demeure la même. Parfois, cependant, il peut \ avoir *\r^ adhérences très étendues ;i\<'«' l'utérus cl les organes \oisins. Dans la grossesse tubo interstitielle, l'utérus peut même être accolé si intimement à la tumeur qu'il en l'ail pour ainsi

Grossesse ectopique. ir»K

dire partie, <!<■ sorte que l'on peu! être conduit, ne fût-ce que pour faciliter l'opération, à pratiquer l'hystérectomie, qu'il faudra faire par un procédé adapté aux lésions existantes. Si le sac fœtal esl inclus dans le ligamenl large, ce qui esl rare, il peul y avoir de très grosses difficultés opératoires. Il en esl de même si, comme il arrive dans la grossesse abdominale, le placenta se trouve inséré sur les intestins el sur les viscères pelviens, avec celle différence qu'avanl le cinquième mois l'œuf esl encore relativement petit, que l'hémorragie qui résulte de son décollemenl esl moins redoutable el que l'opération esl en somme moins difficile el moins émouvante que plus tard.

Après le cinquième mois, la conduite à tenir n'est plus aussi simple. Kt d'abord il n'est plus indiqué d'opérer immédiatement. Lorsque la grossesse s'est poursuivie sans encombre jusqu'à celle époque relativement avancée, il y a des chances sérieuses pour que le fœtus ne soit pas contenu dans la trompe, qui ne peut guère se distendre à ce point sans se rompre. 11 esl alors généralement libre dans la cavité abdominale, séparé seulement des intestins et des viscères par ses enveloppes propres el par de fausses membranes non organisées dues à la réaction péritonéale. Le placenta est fixé sur les organes voisins, presque toujours, en tout ou en partie, sur les anses intestinales. Dans ces conditions le fœtus, repoussant devant lui les viscères abdominaux, se développe, en général, sans qu'il y ait pour la mère de très grands dangers. Il y a donc avantage à ne pas trop précipiter les événements et à attendre que le fœtus soit dans de bonnes conditions de vitalité. Pinard conseille d'attendre, en surveillant, bien entendu, la femme de très près, que le huitième mois soit accompli. Mais il ne faut pas dépasser sensiblement ce terme, de peur d'être surpris par un faux travail invariablement suivi de la mort du fœtus.

Ainsi donc, au huitième mois on opérera. Mais lorsque le fœtus est vivant, c'est là une opération difficile et émouvante, à cause de l'hémorragie formidable qui peut survenir du fait du placenta.

L'extraction du fœtus est en général très simple, et dès l'incision de la paroi abdominale, l'œuf se présente presque toujours de lui-même, à moins que le placenta ne soit inséré précisément derrière la paroi, au niveau de l'incision, ce qui est très exceptionnel. Il suffit d'ouvrir les membranes et d'extraire l'enfant. Mais c'est ici que les difficultés commencent, el elles tiennent à la présence du placenta.

Le décollement du placenta inséré en des points en général mal déterminés, mais presque toujours, au moins en partie, sur des anses intestinales, donne lieu à une hémorragie qui peut devenir terrible, el que le chirurgien n'est pas toujours sûr de pouvoir maîtriser. Aussi est-il plus sage, suivant l'avis de Pinard et de Segond, d'abandonner le placenta el <lc marsupialiser la poche en la tamponnant pendant un certain temps. La guérison esl plus longue, mais elle est plus sûre. L'arrêt de la circulation fœtale amène rapidement une atrophie du placenta maternel, el le placenta fœtal s'élimine peu à peu, en faisant courirà la femme moins de risques par l'infection qui accompagne fatalement l'élimination lente du placenta, qu'elle n'en court par l'hémorragie immédiate qui accompagne son extirpa-

159 Grossesse gémellaire.

lion. Pinard, en suivant celle conduite, sur dix-sept malades n'en a perdu qu'une, — encore avait-elle été opérée in extremis.

Il esl cependant des cas, par exemple lorsque le placenta est en partie

décollé et que l'hémorragie est abondante, dans lesquels on peut être obligé

de l'enlever immédiatement. Il faut avoir sous la main une grande quantité

. de compresses stérilisées qui permettent de tamponner la surface saignante,

el faire appel à tout son calme et à toute sa présence d'esprit.

Il esl évident qu'il n'y a, en cette matière, rien d'absolu. Dans certains cas. le placenta peut paraître facile à décoller, et l'être en réalité. L'extirpation immédiate a été faite assez souvent et a donné de très beaux succès. Lorsqu'elle réussit, elle est évidemment beaucoup plus satisfaisante. Mais il ne faut la tenter que lorsqu'elle paraît devoir être facile ; en tous cas, il ne faut pas trop insister et se souvenir des conseils de prudence donnés par Pinard el Segond.

Lorsque le fœtus esl mort depuis un certain temps, il n'en est pas de même. Le cas n'esl pas rare et l'opération esl beaucoup plus simple. Le placenta est atrophié, les villosités maternelles le sont également ; dans ces conditions, le décollement est beaucoup plus facile : il ne s'accompagne que d'une hémorragie relativement légère.

Si le fœtus meurt, comme il est en général bien toléré, on aura avantage à attendre quelque temps, six semaines environ d'après Pinard, afin que le placenta maternel se soit suffisamment atrophié pour qu'il n'y ait plus de gros risques d'hémorragie.

Dans ces conditions, l'opération sera indentiquement conduite comme lorsque le fœtus est vivant. Mais le déplacement du placenta étant beaucoup moins dangereux, j'estime qu'on devra le tenter sans insister outre mesure, autant pour éviter des déchirures intestinales que par crainte d'hémorragie, el en se souvenant qu'ici, comme lorsque le fœtus esl vivant, il peut être plu- sage de l'abandonner en marsupialisanl la poche et de le laisser s'éliminer peu à peu. j.a. fauhe.

GROSSESSE GÉMELLAIRE. — La grossesse gémellaire esl plus ou moins fréquente suivant les pays, en moyenne I sur 90 accouchements, ^hérédité maternelle est incontestable el la fréquence esl plus grande chez les multipares; l'hérédité paternelle plus que probable.

Signes. Autrefois, ayant la découverte du palper, on prétendait l'aire le diagnostic de In grossesse gémellaire par l'habi tus extérieur de la femme : la gr°sseur énorme de l'abdomen sans qu'il y ail en elle aucun soupçon d'hydropisie, surtout s'il existai! deux saillies latérales séparées par un sillon; l'œdème sous-pubien el l'enflure des membres inférieurs.

Nous ne retenons de ces signes (communs à toute femme affligée d'un gros ventre, par tumeur ou autre cause) que le volume exagéré «le l'abdomen, qui doii faire pensera In grossesse gémellaire, surtout >i. comme dit Pajot, le point importanl esl de se douter de la chose. Donc, chaque fois (pie l'utérus esl plus volumineux que ne le comporte l'âge de In grossesse, doit surgir l'hypothèse d'une grossesse multiple. Dans ce cas ou recherchera l«'- signes suh anls :

Grossesse gémellaire. 140

Interrogatoire. \ a-t-il concordance entre le volume <ln ventre et les réponses <lr la femme pour les dernières règles? Y ;i I il hérédité?

Les phénomènes d'intoxication oui pu se manifester plus rapidement <-i d'une manière plus intense. Les phénomènes de compression ^<»iii plus hâtifs H importants, œdème, dyspnée, etc., mais peuvent manquer surtout si la femme est grande cl multipare.

Examen. Le développement de l'utérus est exagéré pour l'âge de la grossesse; s;i forme peut être anormale avec une dépression médiane.

Palper. - Examen de ht paroi et de la tension. Il existe souvent une tension permanente de la paroi (pic l'on seul très nettement <'u appliquant simplement les mains sur l'abdomen, ('elle tension peut même être inégale pour les <I<mi\ côtés du ventre (Pinard), si les deux œufs sonl inégalement remplis de liquide, si par exemple il y a hydramnios d'un seul œuf. Cette tension inégale peut être un bon signe de grossesse double quand l'examen esl difficile. Quoi qu'il en soit, on emploiera pour palper la méthode générale de recherche du ou des fœtus. On recherchera d'abord l'existence d un pôle inférieur qui est dans l'excavation, au-dessus ou sur l'un des côtés. Quand celui-ci aura été nettement senti, on recherchera à l'extrémité opposée du diamètre utérin dans lequel se trouve ce premier pôle, le second pôle ou pôle supérieur. Partant de celui-ci on recherchera le plan latéral résistant qui doit le réunir au pôle inférieur: si on sent nettement ce plan terminé par un pôle à chacune de ses extrémités, on a la perception nette d'un fœtus complet, et on passe à l'exploration de la seconde moitié de l'utérus dans laquelle on ne devrait trouver que des petites extrémités, si le fœtus est unique. On reconnaît ainsi l'existence d'un troisième pôle, qui lui-même se continue dans quelques cas avec un plan résistant terminé luimême par un pôle, le quatrième senti. Cela est ainsi dans les cas où les deux fœtus sont à côté l'un de l'autre en présentation longitudinale tous les deux et leurs quatre pôles accessibles. Parfois le palper est différent : le pôle que l'on avait d'abord senti en bas n'appartient pas au même fœtus que le pôle accessible en haut et que le premier plan résistant exploré. Dans ce cas, la recherche du plan résistant se termine par la reconnaissant* d'un pôle situé sur le côté du premier pôle inférieur et l'examen revient au même.

Souvent aussi les quatre pôles ne sont pas accessibles, on ne peut en trouver que trois; le second plan résistant et le quatrième pôle restent inaccessibles au palper à cause de la situation oblique du second bel us dans un œuf plus ou moins hydramniotique. Dans ces cas, la reconnaissance indiscutable de trois pôles fœtaux permet d'affirmer l'existence de deux fœtus. Les caractères ordinaires de ces pôles permettent le diagnostic des présentations respectives des deux enfants.

Par le palper on pourra aussi reconnaître approximativement le volume d'un entant, peu en rapport avec la grosseur du ventre, surtout si l'enfant paraît petit cl que la dislance qui sépare deux pôles parait considérable.

En résumé, le palper permettra de reconnaître trois pôles fœtaux ou quatre, ou deux plans résistants. Ces signes ne seront pas toujours perçus

1 4 1 Grossesse gémellaire.

au premier examen, mais quelquefois seulement après des expériences répétées et prolongées.

La reconnaissance de nombreuses petites extrémités en des endroits divers esl un signe 1res relatif.

Auscultation. — Il est certain qu'on entendra deux foyers d'auscultation, là où se trouvent les deux cœurs. Mais pour que la reconnaissance de ces deux foyers fût la preuve de l'existence de deux fœtus, il faudrait que deux observateurs, auscultant en même temps, partant exactement du même moment, pussent compter ensemble un nombre différent de bruits, pendant le même temps, car l'existence de deux foyers différents d'auscultation ne prouve rien, puisque le même fœtus peut les fournir dans certaines conditions (Dubois, Pinard).

Toucher. — Pendant la grossesse, il servira seulement à reconnaître et affirmer bien exactement la présence d'un pôle déterminé dans le bassin ou au-dessus de lui. Pendant le travail, on peut sentir deux poches des eaux très nettes engagées ensemble dans l'orifice cervical.

Diagnostic. — Les signes énoncés par les anciens accoucheurs, qui ne sont en somme que des signes de compression causés par l'énorme dilatalion de l'abdomen, ne nous apprendront donc rien que ce que nous savons; c'est que l'utérus est dilaté plus qu'il ne l'est normalement. Du reste ces symptômes ne surviennent qu'à la fin de la grossesse, ils manquent souvent et il faut pouvoir faire le diagnostic auparavant.

L élément de diagnostic le seul exact sera le palper abdominal ; pour l'exercer avec fruit, il faut être renseigné exactement sur la situation que peuvent occuper les deux fœtus.

11 faut savoir que, de même que dans la grossesse simple, les fœtus sont assujettis à la loi de l'accommodation et aux lois générales de l'équilibre. « Lentement, dit Pinard, deux facteurs nouveaux entrent en jeu : la duplicité du fœtus et le plus souvent la présence d'une cloison élastique mobile cl dont la situation est très variable. D'où l'accommodation spéciale est plus variable. » Il faut donc admettre comme premier principe que les deux fœtus ne peuvent se placer l'un directement devant l'autre. Comment accepter que l'un des fœtus se tienne en équilibre sur la colonne vertébrale et le second en équilibre sur le premier? ce sont là des positions acrobatiques, en lutte perpétuelle avec l'équilibre, et par conséquent instables au premier chef. Les deux fœtus sont le plus souvent l'un en avant et d'un côté de la colonne vertébrale, l'autre en arrière et de l'autre Côté, se regardant par la face ventrale. L'un des fœtus (Yarnier) est toujours plus superficiel, plus directement accessible que son congénère. Les <|<>u\ pôles inférieurs peuvent être au même niveau, ou bien l'un se présente au détroit supérieur et l'autre esl dans une fosse iliaque (signe excellent «pu n'existe jamais dans la grossesse simple). Les deux pôles supérieurs, au contraire, tendent à diverger; à la rigueur m)me, l'un des pôles pourra se cacher dans La conca vite ventrale du second fœtus ou être inaccessible au palper. Chez certaines multipares, les deux fœtus peuvent se placer transversalement l'un audessus de l'autre, mais pas l'un devant L'autre.

Le palper permettra donc de reconnaître L'existence des quatre pôles

Grossesse gémellaire. I Vi

dans la plupart i\r> cas, de trois pôles dans Loua les cas <-i souvent des deux plans résistants. Il permettra donc seul d'affirmer !<■ diagnostic dans les cas

simples.

On ;i vu le secours que pouvaienl offrir l'auscultation el l<i toucher, pendant la grossesse. Le palper permettra donc <le reconnaître la situation res pective de deux jumeaux, élémenl très important à déterminer pour la conduite à tenir plus tard. Ce diagnostic sera l'ail par les caractères particnliers à chaque pôle.

Difficultés du diagnostic. - Extrême tension de I" paroi par suite du volume exagéré de l'utérus, soit par volume exagéré des enfants, ou par abondance énorme du liquide. Hydramnios des deux œufs ou de l'un d'eux. La différence de tension dans des endroits différents du ventre pourra renseigner sur la mort de Vun <lrs fœtus. Dans ce cas, l'auscultation ne peut rien apprendre naturellement, et le palper ne peut cire net si le fœtus est mort depuis quelque temps. Existence d'une tumeur à la partie inférieure.

Diagnostic différentiel. — Gros œuf dans lequel sont contenus un petit fœtus, un gros placenta et beaucoup de liquide. Hydramnios considérable. Dans ce cas, le diagnostic est presque impossible et les fœtus peuvent -«• soustraire presque complètement à l'exploration extérieure el même à l'auscultation. Existence d'une tumeur qui simule un pôle fœtal, et l'on croit constater avec les deux pôles fœtaux l'existence de troLs pôles. Tumeur presque toujours fibreuse et siégeant au segment inférieur, au-dessu- ou a côté du détroit supérieur.

Évolution delà grossesse gémellaire. — Tout ce que nous savons des conditions dans lesquelles se produisent souvent les accouchements prématurés nous apprend pourquoi la grossesse gémellaire peut aller rarement à terme. L'accouchement prématuré a lieu très fréquemment, surtout chez les primipares et chez les femmes petites (Pinard). On comprend que ces dernières en particulier subissent plus rapidement l'impotence fonctionnelle et les accidents de compression inévitables, surtout quand il y aura hydramnios concomitante ou que la femme continuera à travailler.

Cependant on voit des exemples de fœtus ayant achevé complètement leur développement. On a observé des fœtus pesant ensemble entre 7 cl S kilogrammes. Mais cela ne se produit guère que chez des femmes gran< les, multipares et qui se sont reposées pendant leur grossesse.

Conduite à tenir pendant la grossesse. — La femme devra donc se reposer plus particulièrement, dès que le diagnostic de grossesse multiple aura été fait.

Si la femme avorte, on croit généralement que la rétention placentaire est plus fréquente. Il n'y a pas de règle spéciale pour ces cas. On ne connail pas de cas bien établi dans lequel un œuf puisse être expulsé, le second œuf restant dans l'utérus et continuant à s'y développer.

Faire tout ce que l'on pourra pour éviter l'accouchement trop prématuré. Lutter par le repos, le séjour au lit, etc.

On pourra observer dans ce genre de grossesse des troubles de compression graves du côté des poumons, du cœur et de l'intestin. On y remédiera par les moyens ordinaires. Mais il peut arriver que, dans certains cas parti-

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culiers, chez certaines cardiaques, pulmonaires ou intoxiquées (car les toxémies gravidiques sont plus fréquentes et plus graves), on pourra se trouver acculé à la provocation de l'accouchement. Cette intervention reconnaîtra les indications générales qui la régissent dans les autres cas (V. Avortement et Accouchement prématuré).

Quand le diagnostic sera fait pendant la grossesse, on reconnaîtra également la situation respective des deux jumeaux et celle des deux pôles inférieurs. Quel que soit le nom du pôle qui se présente, on ne cherchera jamais à transformer par exemple une présentation du siège en présentation du sommet par des manœuvres externes. Cependant si la présentation était transversale, on ferait tous ses efforts pour que l'un des fœtus présente une de ses extrémités.

On a publié des cas dans lesquels l'un des fœtus mort a été expulsé, puis la grossesse a continué pour le second fœtus, qui aurait été expulsé à terme. Cela est dans tous les cas très rare. Mais on peut voir le fœtus mort s'aplatir, se momifier et être expulsé en même temps que l'œuf vivant, ou bien, ce qui est plus fréquent, l'expulsion du fœtus mort entraîne celle du contenu complet de l'utérus, soit en un, soit en deux temps.

Pendant le travail de l'accouchement. — Si l'un des fœtus se présente par l'une de ses extrémités, aucune règle particulière pendant le Iravail; quand la dilatation sera complète et si la femme présente des signes évidents de surmenage, on pourra trouver là une indication d'intervenir. Dans l'accouchement double (Tarnier), le premier a, au point de vue des phénomènes physiologiques du mécanisme et de la durée, les allures d'un accouchement simple, et le deuxième peut sans inconvénient, et par conséquent doit suivre presque immédiatement le premier.

Donc rien de particulier pour le premier accouchement, à moins d'indications précises.

Si les fœtus se présentent transversalement, on fera tous ses efforts pour ramener une extrémité en bas, même au début du travail, et on ouvrira la poche des eaux pour fixer la présentation.

Que se passe-t-il d'ordinaire quand le premier fœtus a été expulsé? Eh bien! il faut savoir que même dans les cas ou les deux fœtus ont une extrémité placée en bas. le second fœtus, après l'expulsion du premier, ne présente pas toujours à l'ouverture du bassin celle extrémité qu'il avait en bas. Très fréquemment, de suite après l'expulsion du premier enfant, l'utérus fatigué ne se contracte pas pendant quelques instants; le second fœtus, n'étant pas sollicité à conserver ><m accommodation longitudinale, tombe sur le côté, son pôle inférieur restant dans la fosse iliaque où il était, et ainsi se trouve constituée une présentation de l'épaule secondaire qui, si on

n \ met ordre immédiatement, nécessitera une version interne, qui elle-même deviendra plus difficile à mesure qu'on attendra. Voici le moyen d'éviter celle complication :

Dè^ que le premier enfant sera sorti, avant même de lier le cordon, on cherchera, par une exploration abdominale externe, à reconnaître comment Be présente le second fœtus. S'il ne présente pas le siège <»u la tête, on ramènera immédiatement au-dessus du détroil supérieur le pôle le plus rap-

Grossesse gémellaire. I i'i

proche; «•clic manœuvre est toujours 1res facile, si on la pratique immédia- Leraenl après l'accouchement, pendanl cette période de relâchement qui dure toujours quelques instants. Puis, après avoir pris les précautions antiseptiques habituelles à l'aide du perce-membranes, on ouvrira immédiatement la seconde poche des eaux qui fera hernie dans l'orifice, <-n faisanl fixer le pôle fœtal au-dessus «lu bassin pour que le liquide en s'écoulant n'entraîne pas le coi-don, el ensuite pour que la poche étanl vide d'eau, le muscle utérin puisse se contracter sur le second fœtus, qui ii<- sera plus mobile, el puisse L'engager et l'expulser quand il aura retrouvé sa force contractile. Inutile de discuter ici toutes les différentes conduites conseillées depuis les anciens, el même de nos jours, à ce moment de l'accouchemenl gémellaire. Ce procédé empêchera la présentation de l'épaule, coupable dans ce cas, de nombreuses ruptures utérines. 11 hâtera l'accouchemenl du second fœtus qui suivra presque toujours immédiatement, et par conséquent diminuera les risques, pour la mère et pour l'enfant, presque toujours prématuré et par là plus fragile.

Ligature du cordon du premier enfant. — Il est classique et prudent de faire une double ligature sur le cordon du premier enfant.

Dès que l'utérus aura recouvré sa contractilité, il ne tardera pas à expulser aussi le second enfant, surtout si celui-ci est peu volumineux; on surveillera celle expulsion de la façon ordinaire, prêt à intervenir pour l'extraction si le fœtus ou la femme présentent quelques signes de fatigue.

Cependant, si la période de seconde activité utérine tardait à revenir, ce qui est très rare, et si l'orifice montrait une tendance à se resserrer sur luimême, et l'utérus à se refermer, il serait absolument indiqué de ne pas laisser l'accouchement se terminer seul : on interviendrait immédiatement. Dystocie dans l'accouchement gémellaire. — 1° Si l'un des fœtus présente la tête et l'autre le siège, celui-ci étant expulsé le premier, il peut arriver qu'au moment de l'engagement de la tête dernière, celle-ci en soit empêchée par la tête du second fœtus qui est engagée la première (Lachapelle-Couvelaire); on essayera avec la main de désenclaver la tête du premier, et presque toujours celui-ci succombera. S'il est mort on pourra, en sectionnant le cou, libérer ainsi la tête du second fœtus que l'on pourra extraire immédiatement par le forceps (Couvelaire).

2° Accouchement simultané. — Les deux pôles inférieurs peuvent chercher à pénétrer ensemble dans l'excavation. Ils ne peuvent y pénétrer ensemble que s'ils sont remarquablement petits ou le bassin très grand (V. Besson, Th. Pari*, 1877)

Les deux fœtus se présentent par le sommet et s'accrochent par le menton, ou bien le premier fœtus se présente par le siège et le second parle sommet et on peut avoir le cas de dystocie relaté plus haut. Quand il existe deux présentations du siège, l'engagement des deux fœtus peut se faire plus profondément, ou bien encore il peut y avoir une présentation de la tête pour le premier fœtus et du tronc pour le second. — Toutes les combinaisons de présentation peuvent se rencontrer.

Diagnostic. — Quand l'expulsion du premier enfant se fera attendre trop longtemps, et surtout quand le diagnostic de grossesse gémellaire aura élé

145 Grossesse gémellaire.

bien établi, il faudra pratiquer le toucher digital et même le toucher manuel, si celui-là ne renseigne pas suffisamment. On sera ainsi très vite instruit du cas de dystocie et on appliquera le traitement. Il faut bien savoir que, dans ce cas, la vie des enfants est très compromise et que, avant toul, il faudra protéger la parturiente, car, dans ces cas, on a toujours affaire à des prématurés d'un petit volume et souvent d'une viabilité très amoindrie. Si, donc, il n'est pas possible de remonter très facilement la partie la moins engagée, n'oublions pas que cette manœuvre est très délicate et peut s'accompagner facilement de rupture utérine ; on aura recours aux opéralions mutilatrices, variables suivant les cas, à l'éviscéralion, à l'embryotomie cervicale, etc....

5° Grossesse gémellaire dans un utérus bicorne (Gein). — Un fœtus dans chaque corne utérine.

4° Fœtus adhérents. — Adhérence au niveau de la tête, du siège ou du tronc. — Si la membrane unissante est assez simple, on a vu des cas où le dégagement du premier fœtus pouvait se faire complètement, sans être gêné par le second fœtus.

S'il y a un engagement simultané, ce cas rentre dans la précédente.

Conduite à tenir pendant la délivrance. — 11 peut y avoir une seule masse placentaire. Il peut aussi y en avoir deux, séparées par un espace membraneux quand il n'y a qu'un seul placenta. Rien n'est plus simple et la délivrance est semblable à celle que l'on pratique dans la grossesse simple; mais le placenta est énorme et souvent il faut surveiller et guider son engagement, surtout quand il se présente par sa face.

Quand il y a deux masses séparées, il faut attendre avec beaucoup de patience pour ne pas déchirer les membranes, mais il peut arriver que la première masse se décolle et veuille s'engager avant rengagement du second enfant. La surveillance du second œuf, de l'engagement du pôle inférieur facilité par la rupture immédiate de la poche des eaux, empêcherait cette complication.

Dans tous les cas, il ne faudra jamais chercher à faire la première délivrance avant que le second enfant soit sorti. S'il y a une indication quelconque, il faut d'abord extraire le second enfant, puis pratiquer alors seulement la délivrance artificielle.

Dans la délivrance par tractions et expression, sur quel cordon faut-il tirer? Il paraît rationnel de faire des tractions sur le cordon du placenta qui est engagé ou qui tend à s'engager quel qu'il soit. ^ Ne jamais tirer sur les deux cordons.

Les hémorragies peuvent s'observer à la suite de laccouchemeul gémellaire, ;i <;iiisc du volume énorme de l'utérus et de sa fatigue musculaire. Il m- faudra donc pas tardera intervenir, soit pour une délivrance artificielle, soit pour vider L'utérus de ses caillots.

Enfin, surveiller très attentivement la contractilité utérine pendanl plusieurs heures.

Pronostic. — Moins favorable que dans la grossesse simple. Plus d'accidents d'intoxication, plus de compression, plus d'œdème, plus de surmenage. Accouchement plus difficile et plus long. Délivrance délicate,

Grossesse (Hygiène). I M

souvent compliquée d'hémorragie. Enfin, on constate plus souvent de L'albuminurie pendant la grossesse.

Pour les enfants, pronostic moins hou également, à cause de l'accouchement prématuré très fréquent, surtout chez la primipare petite.

Il faudra faire tous ses efforts pour que la femme enceinte se repose. C'est une condition sine qua non de prolongation de grossesse.

On va même jusqu'à conseiller le repos au lit : le but Lien déterminé étant d'obtenir deux enfants aussi près du terme que possible.

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GROSSESSE MOLAIRE. — V. Mole.

GROSSESSE MULTIPLE. — Trois enfants. — 1 sur G à 8000 accouchements chez les grandes multipares et dans les familles très fécondes, surtout quand il existe une hérédité maternelle ou paternelle. Pour la délivrance, très souvent, il n'existe qu'un seul placenta, rarement trois. De même il peut n'y avoir qu'une ou deux poches.

Diagnostic. — Développement énorme du ventre dès le cinquième mois, sans qu'on puisse l'attribuer à de l'hydramnios. Le palper a permis à Pinard de faire pour la première fois le diagnostic de grossesse triple, en 1875. L'auscultation aurait servi deux fois à faire le diagnostic. Les règles données pour l'accouchement gémellaire sont applicables à toutes les grossesses multiples.- Le pronostic pour les enfants est plus grave que dans la grossesse double, les enfants étant ordinairement expulsés très prématurément.

Quatre enfants. — Le diagnostic n'a jamais été fait.

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GROSSESSE (HYGIÈNE). — Nombreuses sont les questions qui sont posées au médecin par la femme enceinte, ou par son entourage, sur les précautions à prendre pendant la grossesse, pour éviter les complications, et sur les changements que doit apporter la femme à ses habitudes journalières. Il est évident qu'à cet égard, on ne peut que formuler des règles générales.

Hygiène alimentaire. — Si la femme enceinte se porte très bien, si elle ne présente aucun signe d'auto-intoxication, elle peut continuer son régime alimentaire habituel; mais assez nombreuses sont les femmes chez lesquelles, surtout dans les premiers mois, il existe des signes d'insuffisance hépatique. A ces femmes, il faut prescrire un régime alimentaire qui produise peu de ptomaïnes et qui se compose surtout de lait, de viandes blanches, d'oeufs, de purées, de pâtes; il faut leur interdire les viandes rouges et surtout les viandes de conserves. Le lait est un aliment de premier ordre, lorsqu'il est toléré : non seulement il entretient les forces, mais il favorise la diurèse et contribue au développement du fœtus.

Comme boisson, la femme enceinte s'abstiendra le plus possible de boissons alcooliques; elle peut prendre un peu de vin coupé fortement avec de l'eau, de la bière non alcoolisée, du thé léger, un peu de café, mais elle doit renoncer aux liqueurs fortes et aux vins trop généreux.

Hygiène générale. — Sauf contre-indication particulière, la femme peut et doit continuer pendant sa grossesse les soins d'hygiène corporelle dont

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elle a l'habitude; elle peut donc faire des lotions froides ou tièdes sur tout le corps, elle peut, même dès les premiers mois de la grossesse, prendre des bains entiers à la condition qu'ils ne soient pas trop longs (10 min. environ) et que leur température soit inférieure à 55°; certaines femmes supportent cependant, parce qu'elles y sont habituées, des bains de température plus élevée et de durée plus longue. Bien entendu, si les bains causent des malaises (céphalée, bouffées de chaleur, etc.), la femme doit s'en abstenir. Les douches froides, tièdes ou chaudes peuvent être continuées, cependant il faut éviter qu'un jet violent, portant sur l'utérus saillant ou sur la colonne vertébrale, puisse éveiller trop tôt la contraction utérine.

Exercices. — La femme peut continuer à vaquer aux soins du ménage, il est même utile qu'elle fasse un peu d'exercice au grand air, en évitant les exercices violents. L'usage de la bicyclette est mauvais. Les promenades en automobile ont moins d'inconvénient, à la condition de n'être pas trop prolongées, d'éviter les ressauts brusques; elles ont l'avantage, surtout pour les citadines, de les aérer et d'exciter les fonctions digestives.

Voyages. — La femme enceinte peut circuler en chemin de fer, à la condition cependant de ne pas répéter trop fréquemment les voyages et surtout de ne pas rester trop longtemps dans un compartiment surchauffé et mal aéré. Certaines femmes éprouvent à chaque époque correspondant aux règles qui manquent des sensations de pesanteur, de douleurs dans la région lombaire, des phénomènes congestifs pouvant aller jusqu'à des sui> tements sanguins; les femmes qui présentent ces particularités doiven, éviter toute fatigue à cette époque et s'abstenir de voyager.

Vêtements. — Les vêlements de la femme enceinte doivent être amples et ne gêner ni la circulation abdominale ni la circulation des membres; les jarretières sont proscrites et doivent être remplacées par des jarretelles qui fixent les bas au corset. Le corset ordinaire doit être supprimé de bonne heure et remplacé par un corset dépourvu de buse ou en ayant un extrêmement souple et muni sur les parties latérales d'entre-deux de tissu élastique.

Chez les femmes bien musclées, la sangle abdominale suffit à maintenir l'utérus augmenté de volume; chez d'autres femmes, l'utérus gravide ne s'élève que lentement dans la cavité abdominale et, lorsqu'il est devenu volumineux, il existe un écartement plus ou moins large entre les muscles droits : par suite de ces déformations, l'utérus a tendance à être projeté en avant, la femme conserve difficilement son centre de gravité el éprouve des malaises dus à celte anléversion exagérée. Chez ces femmes, il est bon de conseiller le port d'une ceinture abdominale en tissu élastique, qui, dans certains cas, sera maintenue avec avantage par des bretelles passant sur les épaules.

Les chaussures doivent être confortables et avoir des talons bas et larges, de manière à ce que la femme ait une base de sustentation solide.

Professions et repos. — On sait quelle influence a le repos sur la marche ,!<> la grossesse ou plutôt combien les fatigues physiques produisent souvent l'accouchement prématuré (V. Accouchement, Grossesse). Il résulte de ces données que, pendant toute la grossesse, la femme ne doil pas se livrera des travaux pénibles, el que de plus, pendant les trois derniers mois de la

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gestation, <-l 1<' doit se reposer ou du moins éviter la fatigue, le IravaH debout. Cependanl les nécessités «le l'existence font que le plus souvent les femmes continuent à travailler de leur métier pendant leur grossesse; il est certaines professions, telles que celles de cuisinière, de blanchisseuse, qui sonl particulièrement Insalubres, ;< cause <les émanations d'oxyde <!<■ carbone auxquelles sont exposées les femmes. D'une manière générale, il est mauvais que la femme enceinte vive et travaille dans une atmosphère où l'aération ne se fait que très imparfaitement et où la ventilation n'est pas suffisante.

Quelle que soit la profession de la femme, il importe qu'elle ne se surmène à aucune époque de sa grossesse et surtout qu'elle se repose pendant les trois derniers mois. Nous avons vu quelle était l'importance de ce repos, au point de vue du développement des enfants. « Si les enfants, dit Pinard, sont plus volumineux chez les reposées que chez les surmenées, c'est tout simplement parce que leur vie intra-utérine n'a pas été troublée, leur incubation a été parfaite. Ils sont sortis parce qu'ils étaient mûrs pour la vie extra utérine. Chez les autres, expulsés prématurément, le surmenage est le coup de vent qui fait tomber les fruits verts..., la femme, pendant la gestation, ne doit pas être surmenée. »

Hygiène génitale. — La femme enceinte doit faire, matin et soir, des lavages à l'eau savonneuse des organes génitaux externes; dans le dernier mois de la grossesse on peut ajouter à l'eau un antiseptique à faible dose. Une question très controversée est celle de l'utilité des injections vaginales pendant la grossesse. Il est évident que nombre de femmes accouchent sans avoir fait aucune injection vaginale antiseptique ou non et ne présentent aucun incident immédiat ou tardif pendant les suites de couches. D'autre part, il est certain que, chez quelques femmes, il existe des vaginites qui nécessitent des lavages pendant la grossesse, si l'on veut éviter les affections oculaires chez le nouveau-né, des accidents fébriles et des complications locales chez la femme. Chez les femmes qui ont des écoulements vulvaires pendant la grossesse, l'usage des injections vaginales antiseptiques est utile, mais il est nécessaire qu'elles soient faites avec certaines précautions, de manière à ne pas traumatiser le col et à ne pas être une cause d'infection.

Rapports sexuels. — C'est une question délicate à trancher — et souvent posée par les intéressés — que celle des rapports sexuels pour la femme enceinte. Il est évident qu'au point de vue idéal de l'évolution normale et jusqu'à terme de la grossesse, l'abstention complète — que Pinard préconise actuellement — est préférable. Les rapports sexuels doivent être interdits dans les derniers mois de la grossesse, surtout chez les primipares; la tête étant engagée, il peut y avoir traumatisme du col et éveil avant l'heure des contractions utérines. L'abstention complète sera conseillée chez les femmes dont les grossesses antérieures n'ont pu être menées jusqu'à terme sans qu'aucune cause bien nette ait pu expliquer cet incident, et surtout lorsque, très nettement, l'avorlement ou l'accouchement prématuré auront été causé par un coït intempestif.

Soins à donner aux mamelons. — Les femmes, qui ont le vif désir d allaiter, demandent souvent conseil, pendant leur grossesse, pour savoir

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s'il est utile de faire des lotions des mamelons avec des liquides astringents ou autres, afin d'éviter les crevasses; l'expérience semble montrer que les lotions faites avec des liquides antiseptiques astringents n'empêchent pas le développement des crevasses. Il est donc inutile de conseiller ces lotions. Si cependant la femme y tient absolument, on peut lui prescrire des onctions au glycérolé de tanin, ou des lotions avec un liquide alcoolisé.

Certaines femmes, ayant le mamelon peu développé, cherchent pendant la grossesse à le rendre saillant à l'aide de succions faites avec une pipe, avec une ventouse ou avec une pompe; ces manœuvres doivent être proscrites, d'abord parce qu'elles sont inutiles, mais surtout parce qu'elles peuvent produire l'accouchement prématuré en provoquant des contractions utérines.

Conduite à tenir pendant la grossesse. — Nous venons d'envisager les questions les plus fréquentes qui sont posées au médecin pendant le cours d'une grossesse; il doit se garder de donner, tant au point de vue du régime alimentaire que des précautions à prendre, des conseils trop rigoureux qui risquent de ne pas être suivis, c'est de sa part affaire de tact et de mesure. Il faut, du reste, chez les multipares, tenir grand compte de ce qui s'est passé lors des grossesses antérieures; c'est ainsi que le repos devra être imposé d'une manière assez rigoureuse aux femmes qui ont accouché plus ou moins prématurément.

Il est une recommandation capitale à faire, c'est Y examen des urines au point de vue de la présence de l'albumine; le médecin doit insister sur la nécessité absolue de cet examen pratiqué tous les mois pendant les 5 premiers mois, tous les 15 jours pendant les 6e et 7e, tous les 8 jours pendant les 8P et 9e; il doit faire comprendre à la femme les dangers qu'elle pourrait courir et qu'elle ferait courir à son enfant, en omettant de répéter cet examen. Il doit insister sur ce que cet examen est surtout nécessaire dans les dernières semaines de la grossesse.

Il est bon, au cours de la "grossesse, de pratiquer à 2 ou 3 reprises un examen médical au point de "vue de l'état des principaux viscères (cœur, poumons).

Le toucher vaginal, dont s'abstiennent à tort certains accoucheurs, doit être pratiqué au moins deux fois : une première fois dans les premiers mois de la grossesse pour s'assurer qu'il n'y a pas d'anomalie du côté des organes génitaux internes et surtout pour être certain qu'il s'agit bien d'une grossesse utérine et non pas d'une grossesse ectopique; le second examen, fail dans les 2 derniers mois de la grossesse, a pour but de rechercher si le bassin est normal et s'il n'y a pas de tumeur faisanl saillie dans le vagin. Le palper peul être fait beaucoup plus souvent; il permel de se rendre compte de L'augmentation progressive du volume de l'utérus, de diagnostiquer en temps utile la grossesse gémellaire, de reconnaître l'existence d'une complication i<'ll<' que l'hydramnios et, ;i une époque avancée de la grossesse, de diagnostiquer l'attitude du fœtus dans la cavité utérine.

L'accommodation du fœtus doil être surveillée de près, à laid»- du palper, pendant les deux derniers mois de la grossesse. Chez la primipare, lorsque la tête es 1 bien engagée, on peul être tranquille puisque l'accommodation

Grossesse (Médecine légale). I .M i

peul être considérée comme définitive. Chez la multipare, rengagement n'a soirvenl lieu qu'au moment de l'accouchemenl : il faut donc surveiller si la présentation esl longitudinale dans les dernières semaines de la grossesse.